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CONTROLE MEDICAL

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Dr J Pancrazi – Contrôle Dentaire CAFAT – 31.12.13

Ce guide s’adresse à la profession de chirurgie dentaire et d’orthodontie. Il constitue une aide à la cotation des actes dentaires et ne saurait en aucune manière se substituer à la NGAP1 en vigueur en Nouvelle-Calédonie qui demeure le référentiel officiel en la matière. Les cotations indiquées dans le guide étant par ailleurs sujettes à modification. Arrêté n° 2006-3313/GNC du 31 août 2006 : le Gouvernement de la Nouvelle-Calédonie définit la nomenclature des actes professionnels applicables aux docteurs en médecine, docteurs en chirurgie dentaire, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux en Nouvelle-Calédonie. Modifié par l’arrêté n° 2007-2565/GNC du 7 juin 2007. Cette nomenclature correspond à la NGAP en vigueur en France métropolitaine au 30 mars 2005 à laquelle sont ajoutées de dispositions et lettres-clés spécifiques à la Nouvelle-Calédonie.

Accès à la NGAP par le site Internet CAFAT : http://www.cafat.nc/web/professionnels/nomenclature

1 Nomenclature Générale des Actes Professionnels

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SOMMAIRE

GRILLE RECAPITULATIVE (Extrait des codifications de s actes) ..................... 4 FOCUS SUR LA CONSULTATION ....................................................................... 7 FOCUS SUR LA PROTHESE ................................................................................ 8

COURONNE.......................................................................................... 8 PROTHESE CONJOINTE ..................................................................... 8 PROTHESE IMPLANTO-PORTEE........................................................ 8

FOCUS SUR LA RADIOGRAPHIE (ACTES EN Z) ............................................... 9

RADIOGRAPHIE ARGENTIQUE........................................................... 9 RADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE A IMAGES NUMERISEES........... 9 RADIOGRAPPHIE EXTRA-ORALE A IMAGES NUMERISEES............ 9

ACTES LES PLUS COURANTS PARMI LES ASSIMILATIONS AUT ORISEES .. 10

SOINS CONSERVATEURS .................................................................. 10 CHIRURGIE........................................................................................... 10 DIVERS ................................................................................................. 10

ORTHESE D’AVANCEE MANDIBULAIRE DANS LE CADRE D’UN S AOS ........ 11

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE ................................................ 11 ROLE DU CHIRURGIEN DENTISTE .................................................... 12 CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT ............................................... 12 MONTANT DE LA PRISE EN CHARGE................................................ 12

VALEURS DES LETTRES-CLES ET TARIFS DE RESPONSABILIT E DES CHIRURGIENS DENTISTES ET MEDECINS STOMATOLOGUES ...................... 13

REFERENTIELS REGLEMENTAIRES .................................................................. 14

ANNEXE : REFERENTIELS NGAP ....................................................................... 15

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GRILLE RECAPITULATIVE (Extrait des codifications de s actes) Cette grille tient compte des actes les plus courants pratiqués par la profession. Elle se présente de la façon suivante :

- Les catégories par types de soins :

o Les soins conservateurs o Les soins gingivaux chirurgicaux o Les soins d’orthodontie dento faciale o Les soins de prothèses o Les radiographies

- Les actes des différents types de soins :

o La dénomination de l’acte o La lettre clé de l’acte o Le coefficient multiplicateur de l’acte o La formalité de l’entente préalable (EP) o La formalité de l’autorisation préalable (AP2)

- Les lettres clé rencontrées sont les suivantes lorsque les actes sont pratiqués :

o par un chirurgien dentiste ou un orthodontiste :

� SC : soins conservateurs � DC : actes de chirurgie (extractions, …) � TO : traitements d’orthopédie dentofaciale � SPR : actes de prothèse dentaire � Z : actes utilisant les radiations ionisantes

o par un médecin spécialiste stomatologue :

� SCM : soins conservateurs � KC : actes de chirurgie (extractions, …) � ORT : traitements d’orthopédie dentofaciale � PRO : actes de prothèse dentaire � Z : actes utilisant les radiations ionisantes

2 La prise en charge de certaines prestations peut être subordonnée à l’autorisation préalable des organismes de protection sociale. La liste de ces prestations fait l’objet d’une annexe à la convention dentaire de Nouvelle-Calédonie. La demande écrite est adressée à l’organisme qui dispose d’un délai de 15 jours pour faire connaître sa décision. Passé ce délai, le silence de l’organisme vaut accord tacite.

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FOCUS SUR LA CONSULTATION Référentiels : Nomenclature Générale des Actes Professionnels Articles 11A et 15 des dispositions générales (Comité dentaire national : séance du 2 juin 1995)

► Il y a nécessité réglementaire d'un interrogatoire et d'un examen clinique (article 15 de la NGAP). ► La consultation ne concerne pas l'examen d'une dent, mais celui de l'ensemble de la sphère oro-faciale. ► La cotation de la consultation ne peut être cumulée avec celle d'un autre acte exécuté au cours de la même séance (article 11 A de la NGAP).

Il ne peut pas y avoir plusieurs consultations dans une même séquence de soins, sauf pathologie intercurrente im prévisible

Une prescription seule ne justifie pas la cotation d'une consultation

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FOCUS SUR LA PROTHESE

Référentiels : Nomenclature Générale des Actes Professionnels 2ème partie – Titre III – Chapitre VII – Section III – Articles 1, 2 et 3

COURONNES Les clichés radiographiques, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient.

Sont toujours exclues du remboursement :

- les couronnes provisoires - les couronnes à recouvrement partiel - les couronnes sur dent non délabrée - les couronnes à infrastructure céramique non unitaires (piliers de bridge…)

PROTHESE CONJOINTE (INTERMEDIAIRE DE BRIDGE)

Si les dents absentes sont remplacées par une ou plusieurs prothèses conjointes, chaque prothèse conjointe peut donner lieu à la cotation correspondant à l'édentement qu’elle corrige.

PROTHESE IMPLANTO-PORTEE (PROTHESE SUR IMPLANT)

Un élément unitaire implanto-porté peut donner lieu à la cotation SPR30. Plusieurs éléments implanto-portés solidarisés peuvent donner lieu à la cotation correspondant à l’édentement qu’ils corrigent. La cotation appliquée est celle relative à un appareil sur plaque base en matière plastique à l'exclusion de tout supplément.

Exemples : - les intermédiaires d’un bridge remplaçant les den ts n°14 et 16 donnent lieu à la cotation SPR 30 - les intermédiaires de 2 bridges remplaçant les de nts n°15 et 25 donnent lieu à la cotation SPR 30 x 2

Les couronnes unitaires à infrastructure céramique sont prises en charge de la même façon que les couronnes à infrastructure métallique

2 éléments implanto-portés non solidaires peuvent d onner lieu à la cotation de 2 SPR30

3 éléments implanto-portés solidaires peuvent donne r lieu à la cotation d’1 seul SPR30

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FOCUS SUR LA RADIOGRAPHIE (ACTES EN Z) Référentiels : Nomenclature Générale des Actes Professionnels 2ème partie – Titre III – Chapitre VII – Section III – Article 2 3ème partie – Titre I – Chapitre I – Articles 1, 2 et 4 – Chapitre II – Article 3

RADIOGRAPHIE ARGENTIQUE

L'examen radiographique intra-buccal rétro alvéolaire est coté :

RADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE A IMAGES NUMERISEES L'examen radiographique intra-buccal à images numérisées par capteur est coté :

RADIOGRAPHIE EXTRA-ORALE A IMAGES NUMERISEES (PANORAMIQUE, TELERADIOGRAPHIE DE FACE OU DE PROFIL ETC.)

Ce type d'examen entraîne un supplément de Z5 par séance. Ce supplément ne peut être compté qu'une fois par vingt-quatre heures et par patient. Il ne s'applique que si l'examen est réalisé avec une technique numérique de première intention. Il doit apparaître sur la feuille de soins de façon distincte de l’acte auquel il s’applique.

Le cliché radiographique doit être tenu à la disposition du Contrôle Dentaire soit sur film radiologique soit sur support numérique (CD Rom ou autre)

Traitements endodontiques. Les clichés préopératoires et postopératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient.

• Z4 par examen intéressant une dent ou un groupe de deux ou trois dents contiguës, pour le premier cliché au cours d'une même séance

• Z1 pour chacun des suivants au cours de la même séance • Z56 pour un bilan complet en téléradiographie intra-buccale (status) au cours d'une

même séance, quel que soit le nombre de clichés rétro alvéolaires ou rétro coronaires réalisés

• Z6 par examen intéressant une dent ou un groupe de deux ou trois dents contiguës, indépendamment du nombre d'images numérisées effectuées au cours de la même séance

Exemples : • Z16 + Z5 pour une radiographie panoramique à images numérisées • Z16 + Z15 + Z5 pour une radiographie panoramique et une téléradiographie de

profil, toutes deux à images numérisées, dans la même séance

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ACTES LES PLUS COURANTS PARMI LES ASSIMILATIONS AUT ORISEES Référentiels : Nomenclature Générale des Actes Professionnels 2ème partie – Titre III – Directives nationales d’assimilations dentaires

SOINS CONSERVATEURS

CHIRURGIE

DIVERS

Mise en place et contention d’une dent permanente e xpulsée par traumatisme : SC 40

Assimilation à Attelle métallique dans les parodontopathies La cotation globale comprend les soins post opératoires et la surveillance

Frénectomie, excision du frein labial : DC 10 Assimilation à excision et suture d'une bride fibreuse ou du frein hypertrophié de la langue

Pose d'une ligature sur une dent haute située sous- muqueuse (incisive ou canine) en vue d'un traitement d'O.D.F. : DC 20 Assimilation à extraction d'une dent en désinclusion non enclavée dont la couronne est sous-muqueuse Cette assimilation n'est applicable que si l'intervention est faite par un praticien autre que celui qui pratique - ou pratiquera - le traitement d'O.D.F.

Gouttières pour application de gel fluoré en préven tion des accidents radiothérapiques : D30 par arcade L'assimilation n'est acceptable que dans le cas d'une radiothérapie de la sphère oro-pharyngée

Traitement symptomatique du syndrome algo-dysfoncti onnel de l'articulation temporomandibulaire : D 60 Assimilation à prothèse de recouvrement pour correction de l'articulé Un diagnostic complet associé à un plan de traitement doit être joint à la demande d'assimilation

Ces assimilations sont toujours soumises à la forma lité de l’entente préalable

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ORTHESE D’AVANCEE MANDIBULAIRE DANS LE CADRE D’UN S AOS3

Référentiels : Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR)- Chapitre IV – Section 6F Prévue par l’article L165-1 –du Code de la Sécurité Sociale Version du 27 décembre 2011 applicable en Nouvelle-Calédonie

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE

3 Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil

Orthèses pouvant être prises en charge : Code LPPR : 2451474 - Désignation : Orthèse d’avancée mandibulaire, orthosom, AMO Code LPPR : 2497884 - Désignation : Orthèse d’avancée mandibulaire, RESMED, NARVAL, ORM

Code LPPR : 2455325 - Désignation : Orthèse d’avancée mandibulaire, TALI SAS, TALI

SAOS sévère :

IAH > 30 ou 5 ≤≤≤≤ IAH ≤≤≤≤ 30 associé à une somnolence diurne sévère

En 2ème intention : Après refus ou intolérance d’un traitement par pres sion positive continue (PPC)

Après entente préalable Etablie par un spécialiste du sommeil (qui assure d iagnostic, traitement et suivi), en collaboration avec un « praticien ayant des con naissances sur le sommeil et sur l’appareil manducateur »

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ROLE DU CHIRURGIEN DENTISTE

CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT

MONTANT DE LA PRISE EN CHARGE Le taux de prise en charge par la CAFAT est de 50% lorsque l’assuré bénéficie d’une prise en charge en MLC (Maladie Longue et Coûteuse).

L’efficacité de l’orthèse doit être contrôlée par une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie dans un délai maximal de 3 mois Un suivi rigoureux au long cours

Suivi tous les 6 mois de l’appareil manducateur

Par le spécialiste du sommeil

Examen dentaire, avant la prescription par le spéc ialiste du sommeil, pour éliminer toute contre indication dentaire ou a rticulaire

Prise d’empreintes

Ajustements et réglages :

Par le chirurgien dentiste ou le médecin

stomatologue

2 ans minimum après l’appareillage précédent Et Si appareillage précédent efficace, c’est-à-dire :

Amélioration des symptômes

Diminution d’au moins 50% de l’IAH sur la polysomno graphie de contrôle

Respect du suivi odontologique

L’orthèse d’avancée mandibulaire est prise en charg e au tarif LPPR de 394 € au 1er octobre 2013, soit après conversion et application du coefficient multiplicateur de 184 : 62 376 francs C FP.

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VALEUR DES LETTRES-CLES / TARIFS DE RESPONSABILITE DES

CHIRURGIENS DENTISTES ET MEDECINS STOMATOLOGUES

Actes Libellés Tarifs 4 Convention Autorité C Consultation chirurgien dentiste 3 550 1 420 CS (*) Consultation spécialiste 3 800 1 520 V Visite généraliste 3 300 1 320 VS (*) Visite spécialiste 4 400 1 760 DC Actes de chirurgie bucco-dentaire 450 180 SC Soins conservateurs 520 208 SPR Actes de prothèses dentaires 460 184 TO Traitements d’orthopédie dento-faciale 510 204 Z Actes utilisant les radiations ionisantes 290 116 D Autres actes dentaires 410 164 C Consultation médecin généraliste 4 150 1 660 CS Consultation médecin spécialiste 4 630 1 852 VS Visite médecin spécialiste 4 680 1 872 KC (**) Actes de chirurgie buco dentaire 510 500 SCM (**) Soins conservateurs 500 200 PRO (**) Actes de prothèses dentaires 500 200 ORT (**) Traitements d’orthopédie dento faciale 500 200 Z (**) Actes utilisant les radiations ionisantes 310 124

(*) lettres-clés applicables aux chirurgiens-dentistes spécialistes qualifiés en orthopédie dento-faciale exerçant exclusivement cette spécialité. (**) lettres-clés applicables aux médecins stomatologues Rappel : Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient : - La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les

conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés. Sa valeur est fixée par voie conventionnelle.

- Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

professionnel.

4 Tarifs en vigueur au 31.12.13

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REFERENTIELS REGLEMENTAIRES

✔✔✔✔ Arrêté n° 2006-3313/GNC du 31 août 2006 portant création de la nomenclature de Nouvelle-Calédonie en application de l’article Lp71 de la loi du pays modifiée relative à la sécurité sociale en Nouvelle-Calédonie

✔✔✔✔ Arrêté n° 2007-2565/GNC du 7 juin 2007

✔✔✔✔ Extraits NGAP (ANNEXE)

✔✔✔✔ Convention Dentaire du 20 août 2001

✔✔✔✔ Avenant n° 1 du 20 janvier 2004 à la Convention Dentaire

✔✔✔✔ Avenant n° 2 du 27 juin 2007 à la Convention Dentaire

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ANNEXE : EXTRAITS NGAP

En référence à la NGAP en vigueur en métropole au 30 mars 2005 modifiée

conformément aux arrêtés des 31/08/2006 et 7/06/200 7

DEUXIEME PARTIE : NOMENCLATURE DES ACTES MEDICAUX N’UTILISANT PAS LES RADIATIONS

IONISANTES

TITRE III : ACTES PORTANT SUR LA TETE CHAPITRE VI - MAXILLAIRES

Article 5 - Orthopédie dento-faciale ...............................................p 113 CHAPITRE VII - DENTS, GENCIVES Section I – Soins conservateurs

Article 1er - Obturations dentaires définitives..................................p 114 Article 2 - Hygiène bucco-dentaire et soins parodontiques............p 115

Section II – Soins chirurgicaux

Article 1er – Extractions .................................................................p 117 Article 2 - Traitement des lésions osseuses et gingivales Article 3 - Chirurgie préprothétique

Section III – Prothèse dentaire

Article 1er - Conditions générales d’attribution ...............................p 118 Article 2 - Prothèse dentaire conjointe Article 3 - Prothèse dentaire adjointe ............................................p 119

CHAPITRE VIII - PROTHESE RESTAURATRICE MAXILLO-FACI ALE .............p 120

TROISIEME PARTIE : NOMENCLATURE DES ACTES MEDICAUX UTILISANT LES RADIA TIONS IONISANTES

TITRE I : ACTES DE RADIODIAGNOSTIC

CHAPITRE I - DISPOSITIONS GENERALES

Article 1er - Conditions générales de prise en charge ....................p 227 Article 2 - Cotation des actes Article 4 - Circonstances particulières

CHAPITRE II - ACTES DE RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR LE SQUELETTE

Article 3 – Tête..............................................................................p 231

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