Caso clínico:

E se não for um AVE?• Paciente que apresenta um defícit subito, até que se prova o

contrario, é um AVC. Contudo, não qualquer esse tipo de episódio é realmente um AVC• Crises epilepticas - por causa da paralisia de Todd pode ser

confundida com um AVC• Tumores - especialmente os tumores que sangram como e o caso da

melanoma metastatica no cérebro• Disturbios toxico-metabolicos BASICAMENTE hipo ou

hiperglicemia, DE VEZ EM QUANDO: uremia, hiponatremia, hipernatremia

E se não for um AVE?

Infecções sistêmicas - é o caso clássico do velhinho que chega no seu plantão, com

acompanhante, que relata que o paciente já teve 5 AVC-s e que agora está já tendo outro. Na hora, a primeira tendência e pedir central de vagas, mas antes de fazer isso, tenta ver um exame de urina I porque podemos ter

grandes surpresas!!

AVC ou AVELigantes: Hugo Belens e Rumy Katayose

LACM - FTC

Recordar é viver...• Vasos sanguíneos cerebrais

Regulação do fluxo sanguíneo cerebral• Fluxo sanguíneo de ≈ 750 mL/min• Capacidade de autorregulação• PAM de 60 a 140 mmHg*

Em hipertensos, a variação

autorregulatória muda para níveis mais elevados na

PAM!

Regulação do fluxo sanguíneo cerebral• Influenciam o fluxo sanguíneo cerebral: - Gás carbônico - Íon hidrogênio - [ ] de oxigênio

Acidente Vascular Encefálico (AVE)• Síndrome de déficit neurológico focal AGUDO decorrente de um

transtorno vascular que lesa o tecido cerebral

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

O álcool:

• Indução de arritmias cardíacas, indução de hipertensão, aumento de transtornos de coagulação sanguínea e redução do fluxo sanguíneo cerebral

A cocaína:• Provoca AVE isquêmico e hemorrágico por induzir vasoespasmo, aumentar a

atividade plaquetária, a PA, a pressão cardíaca, temperatura corporal e a taxa metabólica

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

Acidente vascular encefálico (AVE):• ISQUÊMICO: obstrução vascular encefálica por trombose ou êmbolos• Classificação: - Penumbra isquêmica em AVE em evolução - AIT - AVE de vaso de grosso calibre (Trombótico) - Derrame de pequeno vaso (Infarto lacunar) - AVE embólico cardiogênico

AVE ISQUÊMICO:• Penumbra isquêmica em AVE em evolução:- Núcleo central de células mortas ou em processo de morte- As células da penumbra recebem fluxo sanguíneo marginal- Atividades metabólicas comprometidas • Acidente isquêmico transitório:- Déficts neurológicos cerebrais isquêmicos que duram menos de 24h- O fluxo sanguíneo cerebral é revertido antes que ocorra o infarto - Pode evoluir para um AVE isquêmico

AVE ISQUÊMICO:• AVE de vaso de grosso calibre (Trombótico):- Causa mais comum de AVE isquêmico - Afetam com frequência o córtex cerebral- Afasia, alterações do campo visual ou cegueira monocular transitória

(amaurose fugaz)- Frequente em idosos

AVE ISQUÊMICO:• Derrame de pequeno vaso (infarto lacunar):- São infartos muito pequenos localizados nas partes não corticais do

cérebro ou tronco encefálico- Acometem mais comumente as artérias cerebral média e posterior- No processo de cura, os infartos lacunares deixam para trás

pequenas cavidades ou lacunas- “Síndromes lacunares”: hemiplegia motora ou sensorial e disartria

AVE ISQUÊMICO:• AVE embólico cardiogênico:- Movimentação de um coágulo sanguíneo desde sua origem até o

cérebro- Artéria cerebral média é a mais comumente afetada- Início repentino com déficit máximo imediato- Causas mais comuns: cardiopatia reumática, fibrilação atrial, IAM

recente e endocardite bacteriana

AVE HEMORRÁGICO:• Frequentemente o mais fatal• Ruptura do vaso sanguíneo > hemorragia para o tecido cerebral >

hematoma focal ou hemorragia intraventricular, edema, compressão do conteúdo cerebral ou espasmos dos vasos sanguíneos adjacentes• Principais causas: idade avançada, HAS, aneurismas, traumas,

malformações arteriovenosas e outros• Principais manifestações: cefaleia intensa, seguida de vômito e perda

de consciência

Manifestações do AVE agudo • São determinadas pela artéria cerebral afetada, pela área do tecido

cerebral suprida pelo vaso• Os sintomas de AVE/AIT são repentinos e focais• Em geral ocorrem em um lado

Manifestações do AVE agudo • As mais comuns: fraqueza de face e braço e/ou pernas• Dormência unilateral, amaurose fugaz ou hemianopia, afasia,

disartria e desequilíbrio inexplicável e repentino

• DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL: É a perda de movimento, sensação ou função em um local específico do corpo, como o lado esquerdo da face, braço esquerdo ou áreas menores,

como a língua. Complicações na visão, audição e fala também são.

Paciente chegou com déficit neurológico focal de mais de 15-20

minutos...O QUE DEVEMOS PENSAR ?

• Acidente Vascular Encefálico.

O QUE DEVEMOS FAZER ?

• TC de Crânio.

POR QUE ?

• Afastar AVE hemorrágico.

Hora de aprender pelas imagens do TC de Crânio...

Nas 12-24hrs

iniciais. Após 24-

72hrs.

Além da TC...

HemogramaEletrólitosUreia e CreatininaCoagulogramaGasometria ArterialGlicemia Plasmática

TC de Crânio RESSONÂNCIA MAGNÉTICA- Maior acurácia que TC.- AVE de Tronco Encefálico

DOPLLER TRANSCRANIANO- Artéria Intracraniana Obstruída

ETIOLÓGICO:- ECG (FA)- ECO- Duplex-Scan de Carótidas

Tratamento nos casos de AVE Isquêmico• a) FASE AGUDA:• a.1)Medidas de Suporte:

Ventilação Mecânica- Toporoso

- Instabilida

de respiratóri

a

Deitado -

cabeceira 0º a

15º/30º nas 24h iniciais.

Normoglicêmico- Insulina: >

140-185mg/dL.

Eletrólitos (sódio sérico)

- 135-145mEq/L- Respeitar

variação 12mEq/L/dia.

Febre

Hipertensão-

220x120mmHg

- Nitroprussi

ato de sódio

- Hipotensão

HIPERTENSÃO ARTERIAL:

- Não baixar a PA no 1º dia.- 220x120mHg- Dissecção Aórtica, IAM, Edema Aguda de Pulmão,

Encefalopatia Hipertensiva.- Não reduzir rapidamente! (Risco 140x90mmHg)- > 220x120mmHg -> Anti-Hipertensivo:

- a) Reduzir de 15-25%.- b) Nitroprussiato de Sódio = Pad > 140mmHg

(0,5mcg/kg/min)- c) Labetalol Venosa no Restante.

Tratamento nos casos de AVE Isquêmico• a) FASE AGUDA:• a.1) Medidas Específicas:

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO•Aspirina (325mg) – Dentro das 48hrs iniciais.•Redução da morbimortalidade.•Se a terapia trombolítica for utilizada, não deve-se administrar aspirina devendo-se aguardar 24 horas.

HEPARINA•Dose profilática.•Prevenção de TVP/TEP.•Heparina Fracionada (5.000UI/8-12h)•HBPM

TROMBOLÍTICO

•rtPA reduz sequelas de AVE, mas não a mortalidade.•Rt- PA 0,9 mg/kg de peso.•A terapia trombolítica só deve ser administrada se um médico com experiência no tratamento do AVCi e na interpretação da TC de crânio estiver presente.

Sobre o uso de trombolíticos...

a) AVEi em qualquer território vascular cerebral.b) Estabelecer o horário exato do início dos sintomas.c) Possibilidade de iniciar o rt-PA nas 3 horas iniciais dos sintomas.d) TC de crânio sem evidencia de hemorragia ou doença de risco.e) > 18 anos.f) Responsavel capaz de assinar termo de consentimento informado.

a) Uso de Anticoagulantes ou TP >15s.b) Uso de heparina nas ultimas 48h e PTTa elevado.c) AVC ou TCE grave nas últimos 3m.d) Historia pregressa de hemorragia cerebral.e) TC: AVEh ou edema cerebral.f) PAs > 185mmHg ou PAd > 110mmHg. g) Sintomas melhorando rapidamente.h) Déficits neurológicos leves e isolados.i) Comaj) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nas ultimas 2 semanas.l) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nas ultimas 3 semanas.m)Punção arterial ou biopsia na ultima semana.n) Coagulopatia com TP, PTTa elevados ou plaqueta < 100.000.o) Glicemia < 40mg/dL ou > 400mg/dL.p) Crise convulsiva precedente ou durante AVE.q) Abuso de álcool e drogas.

TRATAMENTO TROMBOEMBÓLICO EXIGE:

- Controle rigoroso da PA (PA < 180x105 mmHg)- Evitar punção venosa central ou arterial antes e 24hrs depois.

- Evitar sondagem vesical antes ou 30min depois.- Evitar sonda nasogástrica antes e 24hrs depois.

- Monitorização em UTI por 24 hrs.

Não se deve aplicar Heparina e Antiagregantes Plaquetários (AAS) nas primeiras 24hrs. -> Maior risco de sangramento!!!

Tratamento nos casos de AVE Isquêmico• a) FASE CRÔNICA:

AVE Cardioembólico

Anticoagulação plena permanente.

Síndromes Trombofílicas

A reabilitação (fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional) deve ser iniciada, de preferencia, nas primeiras 24hrs.

Tratamento nos casos de AVE Hemorrágico

Rebaixamento do Nível de Consciência

INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO MECÂNICA

CATETER DE PAM INVASIVA

CATETER DE PICNitroprussiato, Labetalol,

metoprolol, enalaprilato = PA > 180x105mmHg.- 160x100mmHg

Hipertensão Intracraniana...• Hiperventilação (PaCO² entre 25-

30mmHg)Desvio da Linha Média:

Manitol (1g/kg de ataque e 0,25 a 0,5g/kg a cada 6h.)

Coma Barbitúrico (sem melhora com manitol)

- PIC < 20cmH₂O- PIC – PAM > 60-70mmHg

Tratamento nos casos de AVE Hemorrágico• Neurocirurgia:

Drenagem de Hematoma • Hematoma Cerebelar > 3 cm ou 1-3cm com

repercussões neurológicas.• Hematoma lobar ou putaminal volumoso,

com extensão para periferia ou repercussões clínicas.

Complicações e Prognósticos...AVE Isquêmico:

• Letalidade de 10-20%.• Complicações são devido ao confinamento

no leito:a) Contraturas Muscularesb) Pneumoniac) Broncoaspiraçãod) Infeção Urináriae) Úlcera de Decúbitof) Desnutriçãog) TVP e Embolia Pulmonar

AVE Hemorrágico:• Letalidade de 50% -> HIC -> Herniação

Cerebral.• Prognóstico depende de:a) Tamanho do hematoma (> 30cm²).b) Hemoventriculo.c) Nível de consciência (Glasgow <8).d) Idade (> 80 anos).e) Localização (Infratentorial).f) Uso prévio de antigoaculante.

• VA

MO

S

RE

VI

SA

R.

..

!

REFERÊNCIAS:• Rotinas no AVC: Pré e Pós-Hospitalar

http://www.acaoavc.org.br/admin/wp-content/uploads/2015/10/6.3.7-rotinas_no_avc_abril_2009.pdf• http://

www.misodor.com/ACIDENTE%20VASCULAR%20CEREBRAL.php