Guías para tratar el TDAH: del arte a la ciencia

Profesor Pedro Manuel Ruiz-Lázaro

(MD, PhD)

Jefe Sección Psiquiatría Infanto-juvenil H.C.U.

Zaragoza. Universidad Zaragoza. I+CS.

Evolución de la atención

Escocés Alexander Crichton, 1798

Encontramos los primeros registros escritos en 1798, en el libro

“Una investigación sobre la naturaleza y el origen de la enajenación mental”, de Sir Alexander Crichton.

Este médico escocés describió las características de lo que entendemos actualmente como TDAH predominantemente inatento, denominándolo “Mental Restlessness” (Agitación o Inquietud Mental), haciendo referencia a un estado inquieto y a la incapacidad para atender con constancia.

Escocés Alexander Crichton, 1798Un capítulo de la atención y sus

necesidades

Escocés Alexander Crichton, 1798Un capítulo de la atención y sus

necesidades

Primeras descripciones

Der Struwwelpeter, H. Hoffman. 1845

LA HISTORIA DE FELIPE EL INQUIETOHeinrich Hoffmann (1844)

LA HISTORIA DE JUANITO “MIRANDO AL AIRE”Heinrich Hoffmann (1844)

Escocés Thomas Clouston, 1899

Hiperexcitabilidad y explosividad mental en niños con problemas de aprendizaje.

El modo de tratarles es con dieta, intervenciones sociales y bromuro de potasio.

G.F.Still: “Algunos estados psíquicos anormales en niños”. Lancet, 1902

• “Defecto del control moral” … “sin alteración general del intelecto y sin evidencia de afectación cerebral ni de cualquier otra enfermedad física”.

• “Realmente se da esta afectación del control moral aislada”

• “Ausencia de correspondencia con el entrenamiento del niño y el ambiente”

• Refiere su experiencia con 20 casos (15 chicos y 5 chicas). Entre 4,8 y 13,5 años.

• Síntomas destacados: apasionamiento e inquietud motora.

• Las distracciones, ensimismamientos, atrofias del juicio y del raciocinio, valga la frase, amnesias, exacerbaciones de la imaginación, debilidad volitiva, etc, son cosas consideradas como de poca importancia y a las cuales se dedica poca atención, sin ver las consecuencias que tales descuidos pueden acarrear... Se les trata de una manera poco conveniente ya que no se tiene en cuenta que lo que motiva el correctivo dimana de una enfermedad que se desconoce. La escala de psicoanormalidades es considerable, pues desde la leve perturbación que ocasiona por ejemplo la distracción, a la idiocia hay una distancia enorme.

• Citando a Binet recuerda: “Pero muchos de estos niños son inestables, tienen el carácter irritable, el cuerpo siempre en movimiento, son refractarios a la disciplina ordinaria. Llegan a ser una causa incesante de trastorno y molestias para el maestro y los compañeros. La vigilancia de uno de ellos es más enojosa que la atención a veinte alumnos normales”.

AugustoVidal Parera Compendio de Psiquiatría Infantil

1ª edición de 1907

• Define la “debilidad de la atención”proponiendo que: “Tiene una forma bien determinada; es asaz frecuente en los niños; el niño asemeja la mariposa que de flor en flor, todo es nuevo para él y todo quiere abarcarlo; incesantemente se ve reclamada su débil atención en múltiples sentidos por lo que no se forma un claro concepto de las cosas; tal situación da lugar más tarde al atolondramiento, morbosidad consistente en la poca fuerza de la atención para posarse sobre una idea u orden de ideas el tiempo necesario para que la mente se las apropie”.

Augusto Vidal Parera Tratado de Psiquiatría Infantil

2ª edición de 1908

Inestables: son niños mentalmente normales, pero que no pueden fijar su atención ni para oír, ni para comprender, ni para responder. Su espíritu salta constantemente de una cosa a otra. No pueden dominar sus reacciones; de aquí la desproporción de sus actos.

Son niños llamados “nerviosos” por sus padres e indisciplinados por los maestros. Su movilidad física, paralela a la psíquica, no resiste ninguna dirección. Se levantan constantemente del pupitre, juegan con todo, se distraen por una mosca que se mueva, pinchan los compañeros, se burlan de todo y están en constante actividad.

Inestables: Un autor los ha descrito bajo la designación de

“corea mental”, término que induce a confusión.

Entre estos escolares hay algunos que, en ciertas materias, revelan una inteligencia brillante(prodigios parciales), en tanto que en otrasson incapaces, sobre todo por falta de interés.

Se les ha llamado “diletantes de la vida”.Ensayan numerosas carreras y oficios, sus aventuras amorosas son efímeras; compran, venden y cambian los objetos de su pertenencia en rápida sucesión, adquieren y abandonan amistades y en todo aparece la inconstancia y la inconsecuencia.

• A finales de los 60 Daño o Disfunción cerebral mínima (DCM) en adultos.

• En 1960 Stella Chess introduce idea del síndrome del niño hiperactivo con un enfoque evolutivo con razonable buen pronóstico y resuelto en mayoría casos al final de adolescencia.

TDAH EN ADULTOS

Acrónimo ESSENCE (trastornos del neurodesarrollo)

• Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clínical Examination (Gillberg, 2010)

• Niños antes de los 5 ó 6 años con problemas en desarrollo general, comunicación y lenguaje, interrelaciones sociales, coordinación motora, escucha/atención, actividad, conducta, humor y/o sueño.

(Gillberg, 2014)

Acrónimo ESSENCE (trastornos del neurodesarrollo)

• TDAH 5%• TDCM (coordinación motora, dispraxia) 5%• DAMP (déficit atención, control motor y

percepción: TDAH+TCM)• TOD/disregulación emocional 4%• Tic/Tourette 1%• TEA 1%• Trastorno Lenguaje 4%• DI 1,5%• Síndromes fenotipo conductual 0,7%• Epilepsia 0,01-0,4%• Trastorno aprendizaje no verbal; PANDAS

(Gillberg, 2014)

TDAH

• DSM-V: dentro de Trastornos del desarrollo neurológico.

• Patrón persistente interfiere en funcionamiento o desarrollo.

• Algunos síntomas presentes antes de 12 años.

• 17 o más años: sólo cinco síntomas.• 6 de 9 síntomas de inatención y/o 6 de

9 de hiperactividad/impulsividad• Pruebas claras de interferencia en el

funcionamiento social, académico o laboral o reducen su calidad.

TDAH

• La más importante revisión del DSM-V en el TDAH es la edad de inicio más tardía.

(Paris, 2013)

Críticas al DSM-5

• Allan Frances

¿Es una enfermedad inventada?

Marino Pérez (“Volviendo a la normalidad” 2014)

• El TDAH no existe, y la medicación no es un tratamiento, sino un dopaje”

Café (Xantinas)

Historia• Los estimulantes o psicotónicos fueron el

punto de partida para una psicofarmacología específica de la infancia y la adolescencia.

• En los años 30 médicos del Hogar Emma Pendleton Bradley, con niños y adolescentes de CI normal y diversos tr. psíquicos, administran 20 mgr benzedrina para combatir efectos secundarios de punciones lumbares.

• De 45 niños 30 presentan mejoría espectacular rendimiento escolar, relaciones sociales y estado emocional, que desaparece al suspender el tto.

Historia• En los 50 se investigan nuevos compuestos, similares a las

anfetaminas en sus efectos favorables pero sin dar dependencia.

• El metilfenidato (MFD) fue uno de ellos, sintetizado en 1954.

• Litton GJ y Knobel M (1959) fueron los primeros en

reflejar la mejoría de niños hipercinéticos con MFD. Litton GJ, Knobel M. Diagnosis and treatment of behabior disorders in children. Dis NenSyst, 1959; 20: 334.

• La eficacia de anfetamina se contrastó con MFD.

• Resultados similares o superiores con MFD (Millichap y Fowler, 1967; Conners, 1971).

Heal D et al. J Psychopharmacol 2013; // Pubchem. Methylphenidate - Compound Summary.

URL http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=4158&loc=ec_rcs.

Noradrenalina

D-anfetamina Dopamina

Metilfenidato

Formulación

Guanfacina atomoxetina

Cafeína

TDAHProtocolos AEPNYA

Guía de práctica clínica• Por encima de las Guías y protocolos

autonómicos, en 2010 el Ministerio de Sanidad y Política Social publico la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes.

• Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica, en este caso el TDAH.

Lasa A, Jorquera C (2010)

• Un grupo internacional de expertos en evaluación sanitaria vio la necesidad de desarrollar una metodología para la evaluación de la calidad de las GPC, creando el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation), que valora seis áreas:

• 1. Alcance y objetivo• 2. Participación de los implicados• 3. Rigor en la elaboración• 4. Claridad y presentación• 5. Aplicabilidad• 6. Independencia editorial

Instrumento AGREE

• Alcance y objetivo: trata sólo de describir los objetivos principales de la guía y a qué población se dirige.

• Participación de los implicados: valora la inclusión en la elaboración de la guía de las personas relacionadas con la misma, es decir, la población afectada y los usuarios diana susceptibles de aplicar las recomendaciones.

Instrumento AGREE

• Rigor en la elaboración. La siguiente área es una de las más relevantes, puesto que recoge el rigor en la elaboración de la guía, el proceso de selección y síntesis de la evidencia y la metodología empleada para la formulación de las recomendaciones, revisión y actualización de la guía.

• Claridad y presentación: formato de las guías. Ya que el objetivo primordial de éstas es ayudar a los clínicos a tomar mejores decisiones con sus pacientes, se precisan guías simples, que se ajusten a sus pacientes, fáciles de usar y de entender, con información clara sobre las opciones de intervención y las consecuencias que acarrea cada una de ellas.

Instrumento AGREE

• Aplicabilidad: se debe tener en cuenta que estamos manejando guías de otros países y por tanto enmarcadas en sistemas y organizaciones sanitaria distintas a la nuestra.

• La aplicabilidad que valora el AGREE es la de las guías en su contexto de elaboración y aplicación, valorando asuntos tales como si se han contemplado las implicaciones económicas y organizativas de aplicar las recomendaciones, su viabilidad en el contexto de las organizaciones en las que aplicarlas y su ajuste a la práctica, incluyendo criterios para su monitorización y auditoría.

Instrumento AGREE

• Independencia editorial: tiene que ver con la objetividad de las recomendaciones y la declaración de posibles conflictos de intereses del grupo de elaboración de la guía.

AGREE

AGREE

AGREE

AGREE

Lasa A, Jorquera C (2010)

• Tan sólo 3 de las 9 GPC respecto al TDAH evaluadas resultan “muy recomendables” según la valoración mediante el instrumento AGREE.

Lasa A, Jorquera C (2010)

• SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2001, CCHMC (Cincinnati Children`s Hospial Medical Center) 2004 y NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2008

NICE

Guías de práctica clínica

• Actualmente en guiasalud están publicadas 28 GPC.

• En elaboración 14 GPC.

• Tras cinco años necesidad de actualización.

Guías de práctica clínica

• Identificación y valoración de nuevas evidencias relevantes

• Opinión de expertos y elaboradores de la GPC

• Percepción de los usuarios

• Análisis del contexto

Guías de práctica clínica• Shekelle et al evaluaron la caducidad de la

información para un subgrupo de 17 GPC.

• Este estudio, el único realizado en su campo hasta el momento, muestra que las guías se desactualizan rápidamente: aproximadamente la mitad de ellas lo hacían en 5,8 años (IC95% 5,0-6,6 años).

• Por otro lado, el punto en el que el 10% o más de las guías se encontraban desactualizadas fue de 3,6 años (IC95% 2,6-4,6 años).

• Aunque se trata de un plazo orientativo, los autores y elaboradores de guías recomiendan, o llevan a cabo, actualizaciones al menos cada tres años y en cualquier caso no sobrepasar nunca los cinco años .

Guía de práctica clínica

• Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria en el ámbito del SNS español.

• No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario.

Guía de práctica clínica

• La GPC dispone de algoritmos de detección y diagnóstico, y de tratamiento, que deben seguirse ante el reconocimiento de las sucesivas situaciones clínicas que se producen.

• La estructura de la GPC, es similar a los documentos autonómicos abordando el Alcance y objetivos, y Metodología, respectivamente.

• El capítulo 4, trata sobre el TDAH. • Todos estos capítulos son descriptivos

y, por consiguiente, no se han formulado recomendaciones para la práctica clínica.

PROYECTOS 2014 ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

GRUPO DE TRABAJO: OPTIMIZACIÓN ABORDAJE TDAH

Guía de práctica clínica

• Solo a partir del 5º capítulo cuando se aborda el Diagnóstico, los instrumentos de evaluación y tratamiento se ofrecen recomendaciones.

• Esta GPC, también aborda planteamientos preventivos, así como éticos y legales.

• Está disponible online (http://www.guiasalud.es/egpc/TDAH/completa/index.html).

PROYECTOS 2014 ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

GRUPO DE TRABAJO: OPTIMIZACIÓN ABORDAJE TDAH

Guía de práctica clínica

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

Guía de práctica clínica

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

Guía de práctica clínica

Guía de práctica clínica• Se incluyen 8 GPC de ámbito internacional sobre

TDAH.

• Se recomiendan: como recomendadas SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2005, AAP (American Academy of Pediatrics) 2005 y como muy recomendada la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2009 con una puntuación superior a 60 en el área de rigor en la elaboración.

• Gráfica de calidad de las seis dimensiones del instrumento AGREE de las 8 GPC.

PROYECTOS 2014 ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

GRUPO TRABAJO: OPTIMIZACIÓN ABORDAJE TDAHPUNTOS CRÍTICOS PRINCIPALES COMENTARIOS PROPUESTAS DE

INTERVENCIÓN

Variabilidad asistencial CCAA Se ha detectado variabilidad entre las CCAA en TDAH

Elaboración Protocolo

Proceso Asistencial

Integrado.

Promover aplicación de

Guía del Ministerio

Variabilidad diagnostica Los datos no abalan la idea

sobrediagnóstico, sino más

bien variabilidad diagnosticaentre y dentro de las CCAA

Infradiagnóstico de pacientes

no tratados

farmacológicamente,

Promover aplicación de

Guía del Ministerio

Retraso diagnostico Circuitos asistenciales poco

claros, y variables inter/intra

CCAA.

Promover aplicación de

Guía del Ministerio

Perdida seguimiento en

adolescencia

La transición de edades, lleva a

la perdida seguimiento de

muchos pacientes.

Las necesidades de los

adolescentes son diferentes, y

muchos recursos enfocados al

TDAH en la infancia.

Promover aplicación de la

Guía del Ministerio

Variabilidad opiniones entre

profesionales encargados

atención TDAH

El debate sobre si el TDAH

existe, se esta trasladando al

adulto.

Promover aplicación de

Guía del Ministerio

Nueva Guía de práctica clínica

• Esta GPC inicia en 2015 un proceso de actualización, dentro del marco de las Guíasalud GPC del SNS, recayendo en esta ocasión en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud IACS la responsabilidad de llevarla a cabo.

• Objetivo Guía: valorar las pruebas existentes (evidence/pruebas) y elaborar las recomendaciones oportunas sobre la efectividad de las diferentes intervenciones terapéuticas y educativas en las personas que sufren TDAH.

Nueva Guía de práctica clínica

• Población incluida: personas con diagnóstico de TDAH según criterios DSM-V y CIE-10

• Profesionales a los que va dirigida:equipos de pediatría de atención primaria, salud mental de servicios asistenciales, dispositivos comunitarios y ambulatorios, y profesionales de centros educativosque atienden personas con TDAH.

• También podría ser útil para determinadas áreas de AP y hospitalaria, servicios sociales, laborales, penitenciarios y sector voluntario (asociaciones, ONGs) en contacto con personas con TDAH.

• También a personas con responsabilidad en planificación y aseguramiento de servicios sociosanitarios y educativos.

Nueva Guía de práctica clínica

• Alcance de la guía: se centra en tres tipos de intervenciones:

• -Psicológicas: terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en habilidades sociales e intervención familiar.

• -Psicopedagógicas.• -Farmacológicas.• -Combinación de

intervenciones.

Nueva Guía de práctica clínica

• Equipo coordinador: • Líder clínico con experiencia y

conocimiento sobre diseño de GPC basadas en evidencia

• Dos técnic@s y una documentalistadel IACS para apoyo metodológico y documental (rigor en la elaboración, evaluación de calidad instrumento AGREE).

Guía de práctica clínica• Equipo elaborador (GEG):

interdisciplinar: enfermería, psicología clínica, trabajo social, psiquiatría del niño y adolescente, psiquiatría, educadores, pediatría AP, neuropediatría, entre otros, todos con experiencia en TDAH.

• Además participarán familiares o usuarios con TDAH en la elaboración de preguntas o recomendaciones (participación de implicados, población afectada, evaluación de calidad instrumento AGREE).

• Se contará asimismo con colaboradores expertos en la elaboración de preguntas o recomendaciones.

• Se contará con revisores externos en la fase final como revisores del borrador provisional de la GPC.

Nueva Guía de práctica clínica• Cronograma:• En 2014 constitución del Grupo

Elaborador de la Guía (GEG) de miembros del GEG y colaboradores externos y revisores, mejora de la independencia editorial (evaluación de calidad instrumento AGREE) con declaración de conflicto de intereses (DI), alcance y objetivos, preguntas clínicas, búsqueda bibliográfica,

• En 2015 búsqueda bibliográfica, lectura crítica, elaboración tablas síntesis, evaluación formal y elaboración de recomendaciones, borrador 1 GPC con MSSSI, .colaboración experta, revisión externa, exposición pública y edición en 2016 (finalmente 2017).

Nueva Guía de práctica clínica

• Revisión y actualización tras > 5 años.

• En fase de revisión externa.

• Incorpora novedades terapéuticas como guanfacina y lisdexanfetamina.

2017

Nueva Guía de práctica clínica10 Preguntas para responder

Formación académica, habilidades sociales e incorporación al mercado laboral

• A lo largo de las etapas formativas, en personas con TDAH, ¿qué pautas son adecuadas para que mejoren la organización y gestión del tiempodedicado a tareas escolares y rendimiento académico?

• Durante las etapas educativas de personas con TDAH, e independientemente de la modalidad o combinación de tratamientos, ¿qué tipo de procedimiento o modelo de coordinación entre la institución académica, el sistema sanitario y el entorno familiar, mejora los resultados educativos?

• ¿Son eficaces y seguras, en personas con TDAH, e independientemente de las comorbilidades asociadas que presenten, intervenciones de formación y entrenamiento de habilidades sociales para incorporar a estas personas al mercado laboral, o estando incorporadas al mercado laboral, permitirles mantener relaciones adecuadas en el entorno de trabajo?

2017

Nueva Guía de práctica clínica10 Preguntas para responder

• En personas con TDAH ¿cuál es la efectividad y seguridad de los programas de intervenciones escolares/educativas?

Intervenciones farmacológicas• La indicación de tratamiento farmacológico en

personas con TDAH, ¿hasta qué punto es eficaz y seguro?

• Interrumpir el tratamiento farmacológico, ¿en qué medida afecta a la persona con TDAH, en los siguientes aspectos?: visitas a urgencias, variaciones de la incidencia de accidentes en bicicleta, conducción, laborales, etc.; alteraciones de las relaciones en el entorno laboral, académico; complicaciones legales.

2017

Nueva Guía de práctica clínica

10 Preguntas para responder

Intervenciones terapéuticas y combinaciones• Ante el diagnóstico inicial de TDAH ¿Qué

modalidad o modalidades de tratamiento se muestran más eficaces y seguras a largo plazo?

• De entre las siguientes terapias; cognitivo-conductual, sistémica y psicodinámica o combinaciones entre ellas, ¿cuál o qué combinación es más eficaz y segura para el tratamiento del TDAH?

• Intervenciones dirigidas al entorno de la personacon TDAH

• Ante una persona con TDAH, ¿cuál es la efectividad y seguridad de los programas de entrenamiento y educación dirigidos a padres y madres, familiares, cuidadores y otras personas del entorno o de referencia?

2017

Nueva Guía de práctica clínica• Otros• ¿Qué datos epidemiológicos existen sobre el

TDAH en cuanto a la evolución en el tiempode las personas y de la propia afección?, es decir, ¿qué estimaciones existen sobre el volumen de personas que con TDAH diagnosticado en la infancia, el TDAH se ha agravado con la edad o se ha asociado con otras comorbilidades?, o estabilizado, ¿la persona afectada y su entorno han conseguido mantener una trayectoria socio-laboralaceptada por la Sociedad?, ¿o la evolución del TDAH ha hecho que dejara de ser considerado en el entorno familiar, social y sanitario un proceso relevante, asociado con una incorporación, por parte de la persona antiguamente afectada, al medio socio-laboral dentro de los márgenes de normalidadaceptados en el medio en que vive?

2017

Resumen de la evidencia

La indicación de tratamiento farmacológicoen personas con TDAH, ¿hasta qué punto es

eficaz y seguro?

1++, 4 En otros contextos internacionales se concluye que en

niños y niñas en edad pre-escolar no se utilice el

tratamiento farmacológico.

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes si

puede utilizarse el tratamiento farmacológico si el

psicológico no ha dado resultados o en aquellos con

afectación grave.

En adultos el tratamiento de primera línea es el

farmacológico.

Resumen de la evidencia1++ El MPH (con cualquier formulación) parece mejorar la sintomatología y

el comportamiento general del niño con TDAH pero la calidad de la

evidencia dificulta estimar la magnitud del efecto.

1+ El MPH de liberación prolongada produce una mejoría significativa de

síntomas en niños y niñas (6-12). con TDAH

1++, 1+ En adultos, el MPH de liberación inmediata mejora los síntomas de

TDAH sin presentar reacciones adversas graves.

1++ A pesar de la mejoría de síntomas, el MPH no supone una ventaja en

cuanto a la tasa de abandono por lo que no está claro que deba

recomendarse en adultos.

1+ El MPH de liberación osmótica (OROS) fue eficaz y bien tolerado en

adultos sin que ningún factor como la edad de diagnóstico o el

grado de TDAH interaccionen con la eficacia

1+ El MPH de liberación prolongada se asocia con la disminución de

síntomas de TDAH con buena tolerancia en adultos a excepción de

pequeños efectos sobre la frecuencia cardiaca.

1++ La LDX es eficaz y segura en niños y niñas aunque puede producir

pequeñas alteraciones de la frecuencia cardiaca.

1+ La LDX mejora la calidad de vida relacionada con la enfermedad y la

funcionalidad de niños y niñas con TDAH

Resumen de la evidencia

1++ La LDX es eficaz en el tratamiento del TDAH en el adulto y mejora la función

ejecutiva con tolerancia similar a la del placebo

1+ La LDX mejora la calidad de vida de adultos con TDAH

1++ La guanfacina tiene un efecto entre pequeño y moderado en el

comportamiento oposicionista de jóvenes con TDAH

1+ El perfil de riesgo-beneficio de la guanfacina en niños y niñas es favorable.

Existen algunos eventos adversos pero normalmente son

autolimitados.

1+ La monoterapia con guanfacina ha demostrado ser eficaz en la reducción

de síntomas de TDAH en niños y niñas a lo largo del día

independientemente del momento en que se administre

1++ La atomoxetina es eficaz y relativamente bien tolerada en niños y niñas y

jóvenes

1+ Los dominios de calidad de vida más afectados en niños y niñas con TDAH

mejoran significativamente con la atomoxetina

RecomendacionesB Las intervenciones escolares/educativas deben incluirse dentro del programa de

tratamiento de personas con TDAH.

- Para mejorar el rendimiento escolar se utilizarían aquellas centradas en aspectos

académicos (entrenamiento de la memoria operativa, técnicas orales o visoespaciales,

técnicas de refuerzo, técnicas de elaboración de historias) o las combinadas con

intervenciones de manejo de contingencias (utilización de hojas de registro o seguimiento diario).

- Para mejorar aspectos de la conducta se utilizarían aquellas que incluyen terapia

cognitivo-conductual (intervenciones basadas en la conducta funcional) y programas de

actividad física continuada.

B Estas intervenciones deberían incluir formación para los padres y madres en estrategias

para afrontar el TDAH y sus déficits asociados; formación para el profesorado en

estrategias de gestión del aula; y entrenamiento para los niños y niñas en nuevas

habilidades sociales y en otras que fomenten su autonomía.

A Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda

utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan

entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas

parentales para implementar las habilidades adquiridas.

√ Se recomienda realizar adaptaciones de la colocación de los niños y niñas en el aula,

modificar las asignaciones del trabajo escolar y de las formas o tiempos de realización de

las pruebas y exámenes.

Resumen de la evidencia1++ Con la interrupción pautada de los tratamientos farmacológicos / con el descanso

vacacional de medicación las curvas de crecimiento de los niños y niñas

recuperan su normalidad.

2++ Hay evidencia que sugiere un posible efecto positivo en el desarrollo

antropométrico de los niños y niñas cuanto mayores sean los periodos de

descanso de la medicación. Y los periodos de descanso cortos pueden reducir

los problemas de sueño y mejorar el apetito. No está claro si los síntomas de

TDAH se intensifican o no durante los periodos de descanso.

1+,2+,

2+

Los niños y niñas y adolescentes que permanecen en tratamiento farmacológico

continuo tienen menor tasa de recaída que los que abandonan el tratamiento. Los

individuos con mejor adherencia (fisiológicamente medida) logran mayores

mejorías. No se demuestra una asociación significativa con la calidad de vida.

2+ Parece que la adherencia al tratamiento farmacológico produce pequeños pero

significativos beneficios económicos en cuanto al uso de recursos sanitarios

y que una estrategia basada solamente en aumentar la tasa de individuos tratados

sin preocuparse por su cumplimiento es poco probable que reduzca los costes

sanitarios

2+ La adherencia a la medicación parece estar asociada con resultados académicos

mejores aunque no parece una mejoría académicamente significativa

Recomendaciones

D

Se recomienda no interrumpir el tratamiento farmacológico de

niños y niñas y adolescentes para evitar las recaídas, lograr una

mayor mejoría de los síntomas y una posible mejoría en los

resultados académicos.

B-D

√

Conviene plantearse la opción de pautar un descanso del

fármaco durante las vacaciones escolares si el desarrollo

antropométrico de los niños y niñas o adolescentes se ve

afectado por el tratamiento farmacológico.

√

Se recomienda utilizar estrategias de mejora de adherencia al

tratamiento, dirigidas tanto al menor como a la familia.