PROTOCOLOS1. Introduccin 2. Manejo de lquidos corporales 3. Hiponatremia 4. Hipernatremia 5. Hipokalemia 6. Hiperkalemia 7. Shock Septico 8. Neumona Intrahospitalaria 9. Neumona Adquirida en la Comunidad 10.Meningoencefalitis 11. Diarrea Aguda 12. Insuficiencia Renal Aguda 13. Insufiencia Renal Crnica 14. Pancreatitis Aguda 15. Accidente Cerebro vascular 16. COMA 17. Epilepsia 18. Infarto Agudo de Miodardio 19. Insuficiencia Cardiaca Congestiva 20. Tomboembolismo Pulmonar 21. Insuficiencia Respiratoria Aguda 22. Asma Bronquial 23. Derrame Pleural 24. Hemoptisis 25. TBC pulmonar 26. Hemorragia Digestiva Alta 27. Esofgitis castica 28. Dispepsia 29. Intoxicacin por Agentes Inhibidores de la Acetil colinesterasa 30. Crisis de Pnico 31. Alcoholismo

NEUMONIA ITRAHOSPITALARIACIE: J189 Definicin Es la Neumona que se presenta despus de 48 horas de haber ingresado a una Institucin asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en perodo de incubacin; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cunto tiempo despus de egresado el paciente, debe considerarse como tal. Factores de riesgo o Posicin supina o Ventilacin mecnica o Resucitacin cardiopulmonar, o Sedacin contnua, o Inmunosupresin, o Co-morbilidad, o edades extremas de la vida

Los Predictores independientes, de severidad Neumonas severas son: o Quemaduras, o Trauma, o Enfermedades del SNC o Enfermedades respiratorias, cardacas. o Ventilacin mecnica, o Aspiracin o Uso de agentes de accin paraltica

y

mortalidad,

en

Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio o o o o o Albmina srica < 2,2 G/dl PEEP mxima > 7,5 cmH2O Colonizacin TRS por grmenes Gram (-)s Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfuncin heptica Otros: * Fumadores> 50 paquetes/ao duracin de VM> 14 das

Microbiologa o Bacteriana % 80-90

o o o o o o o

Gram(-) entricos y no fermentadores S. aur eus Anaerobios H. influenzae S. pneumoniae Viral Fngica

50-70 15-30 10-30 10-20 10-20 5-10 10 mg de prednisona por da) - Antibiticos de amplio espectro durante 7 das en el ltimo mes - Malnutricin Mtodos de ayuda Diagnostica Estudio microbiolgico Gasometra Radiografa de trax Tincin Gram Cultivo de esputo Hemocultivo Cultivo de lquido pleural Serologa, test de deteccin rpida de antgenos

Criterios de Hospitalizacin - Edad mayor de 65 aos - Enfermedad concomitante: EPOC, bronquiectasia, neoplasia, D.M., IRC, ICC, hepatopata crnica, alcoholismo crnico, malnutricin, DCV. Antecedente hospitalizacin en el ltimo ao - FR.>30, P.A. Diastlica < 60 mm Hg. P.A. Sistlica < 90 mm Hg. F.C. > 125, T< 35 o >39C, trastornos de sensorio, signos de infeccin extrapulmonar. - Leucocitos < 4,000 o >30,000, neutrfilos < 1000, PaO2 < 60 mm Hg, o PaCO2 > 50 mm Hg, creatinina > 1.2 %, BUN > 20 mg/dl, hematocrito < 30%, hemoglobina < 9 mg/dl, pH < 7.35. - Radiografa afectacin ms de un lbulo con presencia de cavidad, diseminacin radiogrfica rpida, derrame pleural. - Signos de sepsis o disfuncin orgnica Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos - Criterios Mayores (1 de 2) o Necesidad de Ventilacin Mecnica o Shock sptico o Insuficiencia renal aguda mayor de 4 horas - Criterios Menores (2 De 3) o Frecuencia Respiratoria > 30. o Pa/Fi < 250 o PA < 90/60

Tratamiento 1.- Medidas No Farmacolgicas 2.- Tratamiento Farmacolgico Eleccin Macrolido (Generacin Avanzada: Azitromicina, Claritromicina) Alternativa Doxiciclina

GRUPO I: Pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificadores GRUPO II: Pacientes ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar u otros factores modificadores

Betalactamico Oral (Cefpodoxime, Cefuroxime, Amoxicilina en altas dosis, Amoxicilina /Clavulnico) Parenteral (Ceftriaxona) ms Macrlido o Doxiciclina Betalactamico Parenteral GRUPO IIIa: Pacientes hospitalizados (Ceftriaxona, Cefotaxime, Amoxicilina/Sulbactam) ms no ingresados a UTI Macrolido EV VO Con enfermedad Doxiciclina cardiopulmonar y factores modificadores Azitromicina EV GRUPO III b: Pacientes hospitalizados Doxiciclina ms no ingresados a UTI Betalactamico SIN enfermedad cardiopulmonar NI factores modificadores Betalactamico EV GRUPO IV a: (Ceftriaxona, Cefotaxime) Paciente hospitalizado ms en UTI Macrolido EV Sin riesgo para Pseudomona auriginosa Betalactamico EV GRUPO IV b: Pacientes hospitalizados Antipseudomona (Cefepime, Imipenem, en UTI Meropenem, Con riesgo para Pseudomona auriginosa Piperacilina/Tazobactam) ms Fluorquinolona Antipseudomona EV (Ciprofloxacina) Bibliografa:

Fluorquinolona Antineumococica en Monoterapia

Fluorquinolona EV Antineumococica en Monoterapia

Fluorquinolona EV Antineumococica en Monoterapia

Fluorquinolona EV Antineumococica en Monoterapia Betalactamico EV ms Aminoglucosido ms Macrolido EV (Azitromicina ) Fluorquinolona EV no Antipseudomona

-

Clinic In Chest Medicine, June 1998 Vol. 6 322 American Thoracic Society (ATS): Guas de prctica para el tratamiento de adultos con neumona adquirida en la comunidad. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730 1757, 2001 Manual latinoamericano para el diagnstico y tratamiento de infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad. INFECTOBOARD LA 2003

MENINGOENCEFALITIS (MEC)CIE-10: DefinicinCompromiso del nivel de conciencia y presencia de irritacin menngea causada por una infeccin (aguda)

Grmenes ms Frecuentes: Por edad: Menores de 1 mes: S. Agalactiae, Escherichia Coli y Listeria Mayores de 3 meses: Neumococo, Meningococo y Hemofilus Influenza. Entre 1 y 3 meses: los 6 anteriores. Por situacin especial: - Neurociruga (TCE, Vlvulas derivacin): Estafilococo epidermidis, aureo, Neumococo y Bacilos Gram - Inmunodeprimidos: Listeria, Bacilos Gramnegativos y Pseudomona aeruginosa. Criterios diagnsticos 1- Clnico 2- Cifras Normales En LCR: - Menos de 10 clulas (predominio mononucleares), - Glucorraquia (>60% de la glucemia) - Proteinorraquia menor de 45 mg/dl 3- Por neuroimagen Clasificacin - Meningitis aguda - Meningitis subaguda - Meningitis crnica Factores de riesgo : Hasta 7 das : 8-21 das : Ms de 21 das

- Inmunosuprimidos - Neurociruga Cuadro Clnico - Inicio insidioso - Signos de focalizacin o slo meningismo - Trastorno de conciencia - Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad. Mtodos de ayuda diagnostica: Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) mediante puncin lumbar (PL): Ante sospecha de MEC, lo ms pronto. Tomar glucosa srica cercana a la muestra del LCR Situaciones que contraindican u obligan a posponer la PL: 1- Signos de aumento de presin intracraneal. 2- Inestabilidad hemodinmica 3- Plaquetopenia grave 4- Infeccin en la zona de puncin. Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de coagulacin. Tomografa axial computarizada (TAC) no aporta cambio en la conducta Criterios de Hospitalizacin Siempre Tratamiento:1- Medidas Generales: Constantes vitales cada 30 minutos hasta la estabilizacin (horarias las primeras 24 horas). Germen Meningococo Tto Eleccin Penicilina G Na 300.000-500.000u/k/da c4-6h Cefotaxima 300mg/k/da c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/da c24h Si sensible a Peni: Penicilina G Na 400.000-500.000u/k/da c4-6h (o continuar con cefotaxima) Alternativa Cefotaxima 300 mg/k/da c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/da c24h Cloramfenicol 100 mg/k/da c6h.

Hemofilus

Neumococo

Si parcialm.resist. a Peni. (sensible a cefotaxima): Cefotaxima: 300-400 mg/k/d Si altament.resist. a Peni. (resistente a cefotaxima): Vancomicina y Cefotaxima. Posible aadir Rifampicina Azlocilina + Aminoglucsido o Aztreonam Azlocilina + Aminoglucosido o Aztreonam o Imipenem

Enterobacterias Pseudomona

Cefotaxima + Aminoglucsido Ceftazidima 150-300mg/k/da cada 6-8 horas +

Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h Estaf. ureo Estaf. Epiderm. Listeria Vancomicina + Aminoglucsido Vancomicina + Rifampicina Ampicilina 200 mg/k/da c6h + Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h TMP-SMX TMP-SMX o Quinolonas

Duracin del Tratamiento: - Meningococo - Hemofilus y neumococo - Estreptococo y Listeria - Enterobacterias

: 7 das. : 10 -14 das. : 21 das. : mnimo 21 das.

Siempre se debe individualizar el tratamiento y prolongarlo si hay: - Desarrollo de complicaciones. - Retraso en la esterilizacin del LCR. - Fiebre prolongada. - Desarrollo de infecciones nosocomiales. Criterios para repetir la Puncin Lumbar: 1- Si en 48 horas no hay mejora. 2- En neumococo repetir siempre a las 24-48 horas, sobre todo si resistente a penicilina o se ha instaurado dexametasona. 3- En fiebre prolongada (ms de 10 das) o fiebre secundaria (reaparicin de fiebre despus de 24 horas afebrilCriterios De Alta :

De acuerdo a la evolucin clnica. Bibliografia: Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999 Deza L, Aldave R, Barrera J. Historia natural de la Enfermedad cerebrovascular en el Per. Revista de Neuropsiquiatra 2001. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al: Acute bacterial meningitis in adults: A review of 493 episodes. N Engl J Med 328:21-28, 1993 Roos KL: Pearls and Pitfalls in the diagnosis and management of central nervous system infectious diseases. Semin Neurol 18:185-196, 1998 Rotbart HA: Viral meningitis and the aseptic meningitis syndrome. In Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (eds): Infections of the Central Nervous System, ed 2. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp 23-46

DIARREA AGUDACIE 10: A09 Definicin Se define mejor como un aumento de la liquidez de las heces o una disminucin de su consistencia. Clasificacin: - Diarrea Osmtica - Diarrea Secretora - Diarrea Exudativa - Diarrea Motora Diarrea Osmtica: Es causada por la presencia de cantidades grandes de solutos osmticamente activos en la luz intestinal que se absorben en forma escasa. La diarrea se detiene cuando el paciente ayuna o deja de ingerir el soluto. Causas: - Ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles: Lactulosa, fructosa, sorbitol, manitol. - Ingestin de anticidos, laxantes. - Malabsorcin de Hidratos de carbono. Diarrea Secretora: Se produce por inhibicin de la absorcin o por un estmulo de la secrecin intestinal de lquidos y electrolitos. Causas: - Enfermedad Intestinal Difusa: Esprue Celiaco, EII, Gastroenteritis eosinfila. - Reseccin intestinal: Debido a malabsorcin de cidos biliares, grasas, hidratos de carbono. - Factores Humorales: Endocrino o Paracrino. - Sustancias que actuan desde la luz intestinal: Enterotoxinas bacterianas, cidos grasos, sales biliares. Diarrea Exudativa: La desorganizacin de la integridad de la mucosa intestinal como resultado de la inflamacin o una ulceracin puede dar como resultado la secrecin de moco, protenas sricas y sangre hacia la luz intestinal. Causas: - Enfermedad Inflamatoria intestinal Crnica: Colitis ulcerativa, Enf. Crohn. - Infecciones por microorganismos invasivos: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, E. Histolytica, Clostridium diffcile. - Colitis isqumica. Enteritis actinica.

Diarrea Motora: Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, se entiende que esta mediada por un trastorno de motilidad. Causas: - Aumento Del Peristaltismo Intestinal: determina una reduccin del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal de manera que el colon recibe mas lquido del que pude absorber. - Reduccin Del Peristaltismo Intestinal: Condiciona sobrecrecimiento bacteriano Estudios en la evaluacin del paciente con diarrea aguda Muestra de materia fecal para: - Leucocitos. - Huevos y parsitos. - Cultivo. - Toxina de Clostridium difficile. Analisis de sangre para: - Hemograma completo. - Electroltos. - Creatinina. - Cultivo. Sigmoidoscopia. Radiografia de abdomen. Tratamiento Hidratacin El tratamiento con lquidos y electrolitos debe ser manejada en forma apropiada en cualquier enfermedad diarreica, independientemente de la etiologa. Las indicaciones para la reposicin de lquidos por va parenteral son diarrea marcada que lleven a la deshidratacin y vmitos severos que impiden la reposicin por va oral. Dieta La alimentacin oral no debe suprimirse durante una diarrea, sin embargo cierta modificacin de la dieta pude mejorar los sntomas y reducir la diarrea. Es prudente evitar la leche y los productos lcteos durante el episodio agudo porque la ingestin de estos alimentos en esta situacin podra potenciar la secrecin de lquido y aumentar el volumen fecal.

Derivados De Opiceos

Estas sustancias retrasan el vaciamiento gstrico, inhiben la secrecin gstrica, pancretica y biliar, estimulan la absorcin intestinal de agua y electroltos y reducen el peristaltismo intestinal. - Loperamida - Lomotil. * No deben administrarse en pacientes con diarrea sanguinolenta, fiebre o toxicidad sistmica.

Agentes Anticolinergicos No estan indicados el Tto de diarrea dado que la dosis necesaria para los efecto antidiarreico producen efectos secundarios (sequedad de boca, visin borrosa, taquicardia). Tratamiento Antimicrobiano Shigella: Clostridium difficile: Diarrea del viajero: V. Cholerae: Ampicilina 500 mg VO c/6horas TPM-SMX 10 mg/Kg/da de TMP. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 horas. Metronidazol 500 mg VO c/horas x 10 das Vancomicina 125-500 mg c/6 horas x 10 das. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 horas x 3 das. TPM-SMX. Tetraciclina 2 gr o doxiciclina 300 mg (dosis nica en adultos). Eritromicina 40 mg/Kg/da en nios. TMP-SMX, norfloxacino, furazolidona. Enteropatgeno EPEC: TMP-SMX x 3 das Enteroinvasivo EICC: TMP-SMX x 5 das ampicilina, fluorquinolona. Cloranfenicol 500 VO 0 IV c/6 h x 14 das. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h x 10 das. Ceftriaxona x 7 das. Fluorquinolona o TMP-SMX x 3 das. Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h x 7 das. Fluorquinolona, TMP-SMX, cloramfenicol. Metronidazol 500- -750 mg VO c/8h x 10 das. Paramomicina 500 mg VO c/8 h x 7 das. Dehidroemetina 0.5-0.75 mg/Kg c/12 h x 5 das. Metronidazol 250 mg VO c/8h x 5 das. Furazolidona, Paromomicina.

E. Coli: Salmonella typhi: Salmonella spp. Campilobacter jeyuni: Yersinia: Amebiasis: Giardiasis:

Subsalicilato de bismuto: bloquea los efectos secretores de agentes infecciosos como vibrio cholerae, E. Coli enterotxica, Salmonella, Shigella. Se ha utilizado con xito en pacientes con diarrea del viajero.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDACIE 10: Definicin: Disminucin de la funcin renal en forma brusca, potencialmente reversible, manifestada por una disminucin del filtrado glomerular con retencin de sustancias nitrogenadas (creatinina, urea). De acuerdo al volumen urinario se clasifica en: IRA oligrica : Diuresis < 0.5mL/kg/hr o < 450 mL/24 hr IRA no oligrica : Diuresis > 0.5mL/kg/hr o > 450 mL/24 hr Etiologa 1. Azoemia Pre-renal: Originada por la disminucin de la filtracin glomerular debido a la reduccin del flujo plasmtico renal, vasoconstriccin renal intensa o ambos. No se asocia a dao renal estructural y se resuelve al restablecer el flujo sanguneo. 1a. Deplecin de volumen: Diuresis excesiva Hemorragia Prdidas gastrointestinales Tercer espacio: Quemaduras, traumatismos, peritonitis, pancreatitis, etc. 1b. Alteraciones cardiacas y vasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva Infarto de miocardio Taponamiento cardiaco Embolia pulmonar Obstruccin de arteria renal: Embolia, trombosis, estenosis 1c. Vasodilatacin perifrica: Sepsis Medicacin hipotensora 1d. Incremento de la resistencia vascular renal: Ciruga Anestesia Sndrome hepatorrenal Inhibidores de prostaglandinas (AINES) 2. IRA Establecida 2a. Isquemia: Necrosis tubular aguda Complicaciones de ciruga Hemorragia Trauma Rabdomiolisis con hemoglobinuria Sepsis Hemorragia post-parto Pancreatitis 2b. Nefrotxicos: Antibiticos: Aminoglucsidos, cefalosporinas, anfotericin B, etc.

Sustancias de contraste Metales pesados: Arsnico, cadmio, mercurio, bismuto, uranio, etc. Solventes orgnicos Etilenglicol Anestsicos: Fenfluorane 2c. Nefritis tubulointersticial aguda Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, etc. AINES y diurticos Infecciones Desrdenes inmunolgicos: LES, Sjgren, crioglobulinemia 2d. Glomerulonefritis GN Post-infecciosa GN rpidamente progresiva Sndrome de Goodpasture LES Endocarditis bacteriana Vasculitis renal 3. Azoemia post-renal 3a. Obstruccin vesical Obstruccin uretral Obstruccin de cuello vesical: Hipertrofia o cncer de prstata, cncer de cervix. Vejiga neurognica 3b. Obstruccin ureteral (bilateral o monorreno) Litiasis, cogulos Necrosis papilar Fibrosis retroperitoneal Ligadura quirrgica de urteresPlan de Trabajo

Ante la presencia de azoemia (elevacin de urea o creatinina por encima de sus valores normales) se sugiere: Historia clnica y examen fsico exhaustivo incluyendo tacto rectal y examen ginecolgico. Evaluar el estado de hidratacin, presencia de ortostatismo, signos de hipersensibilidad (rash, vasculitis cutnea, fiebre, etc.). Antecedente de uso de frmacos o txicos, traumatismos, quemaduras y datos de enfermedades sistmicas. Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, perfil de coagulacin, grupo sanguneo Creatinina, urea, cido rico, calcio y fsforo AGA y electrolitos Examen completo de orina y urocultivo Perfil lipdico y heptico Otros exmenes orientados hacia la probable etiologa

Imgenes: No hacer urografa excretoria. Los estudios contrastados de la va urinaria deben ser retrgrados. Ecografa renal, Radiografa simple de abdomen, radiografa de trax. Biopsia renal: IRA sin etiologa aparente Sospecha de lesin glomerular o vasculitis (enfermedad potencialmente tratable) IRA es prolongada El primer diagnstico diferencial es entre Insuficiencia Renal Aguda o Crnica, algunas de las variables a analizar pueden ser muy subjetivas. VARIABLES Tolerancia a la uremia Aspecto (fascies) Anemia IRA No No caracterstico No1,2 IRC Si Palidez terrosa Si3 Disminuido4 Aumentada

Tamao renal (ecografa) Normal o aumentado Hemoglobina carbamilada1 2

Normal

Excepto en IRA por hemorragia o enfermedades que ocasionen hemlisis. Das despus del establecimiento de la IRA disminuye la eritropoyetina y hay anemia si la IRA es lo suficientemente prolongada. 3 Excepto en algunos casos de poliquistosis renal o tumores renales. 4 Excepto en algunos casos de LES, amiloidosis, mieloma mltiple, diabetes, TBC, poliquistosis renal UPO y glomerulonefritis primarias. El segundo punto es diferenciar entre azoemia pre-renal o IRA establecida de acuerdo a la clnica y mediante el uso de los ndices urinarios, teniendo siempre en cuenta que el paciente aun no haya recibido diurticos.

INDICE Na urinario (mmol/L) Osmolalidad urinaria (mOsm/kg H2O) U/P de urea U/P de creatinina

AZOEMIA PRE-RENAL IRA ESTABLECIDA (NTA) 500 >8 >40 >40 500 cc/ 24 horas) Fisiolgico: Criterios de APACHE II : 8 mas puntos Bioquimico: Criterios de Ranson : 3 mas criterios Tomografico: Criterios de Baltasar

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Leve: - Manejo en sala general - Administracin de lquidos EV. - Analgsicos: Meperidina - No antibiticos Pancreatitis Aguda Severa: - Manejo multidisciplinario en la UCI. - Administracin de lquidos EV. - Analgsicos - Antibiticos - Inotrpicos - Oxigeno y soporte ventilatorio - Prevencin de ulcera de stress - Soporte renal - Soporte nutricional. *Pancreatitis biliar severa que no mejora en 48 horas , si aparece ictericia o colangitis se realiza PCRE urgente con esfinterotoma. Parmetros para monitorizar severidad: - Clnico: Presencia de insuficiencia orgnica - Bioqumico: Protena C reactiva > 120 mg/dl (se eleva a partir de las 48 horas). - Elastasa de leucocitos mayor de 250 ug. - Tomogrfico: Inicialmente se debe realizar entre las 48 72 horas y se debe monitorizar cada 7 a 10 das (cuantificar necrosis pancretica). Deteccin de la infeccin pancretica: - TAC contrastada dinmico con puncin aspiracin. - Si el Gram o cultivo es positivo se realiza ciruga de inmediato. Prevencin de la infeccin en necrosis pancretica - Profilaxis antibitica EV: Imipenen, ciprofloxacino. - Descontaminacin selectiva del tracto digestivo. Indicaciones tratamiento quirrgico: - Necrosis pancretica infectada. - Paciente grave que no mejora con tratamiento mdico intensivo, - Inestabilidad hemodinmica.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCIE-10: I60 a I69, G46 Definiciones: Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas enceflicas debido a fallas de la circulacin cerebral. Criterios diagnsticos Clnico Por neuroimagen Clasificacin: 1- Ataque isqumico transitorio(AIT): Duracin de hasta 24 horas. 2- Accidente cerebrovascular de tipo isqumico (ACV-I) o Infarto cerebral: llamado tambin Desorden o Enfermedad de tipo isqumica. Causado por fenmenos trombticos y emblicos. Incluye el infarto cerebral emblico (Cdigo CIE-10= I63). 3- Accidente cerebrovascular de tipo hemorrgico (ACV-H) (Cdigo CIE-10= I61) Factores de riesgo -Hipertensin arterial aumenta el riesgo en 9% por cada 10 mmHg por encima de la presin diastlica. -Dislipidemia -Diabetes Mellitus aumenta tres veces el riesgo de ACV -Fibrilacin auricular que aumenta cinco veces el riesgo de ACV -Infarto del miocardio -Insuficiencia cardiaca congestiva -Valvulopata -Ataque isqumico transitorio -Enfermedad de arteria cartida asintomtica aumenta el riesgo en 3% si la estenosis es mayor del 75% Cuadro Clnico -Inicio brusco -Signos de focalizacin -Puede haber trastorno de conciencia -Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad. Mtodos de ayuda diagnostica 1- Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de coagulacin. 2- Neuroimagen -Tomografa axial computada (TAC) -Resonancia magntica nuclear (RMN) 3- Eco Doppler carotdeo y transcraneal 4- Otros: Electrocardiograma, Ecocardiograma

Criterios de hospitalizacin - Presencia de dficit neurolgico de curso sobreagudo y agudo - Compromiso del nivel de conciencia Tratamiento 1- Medidas No Farmacolgicas Mantenimiento De La Va Area 2- Medidas FarmacolgicasEn ACV Isqumico

Trombolticos: En caso de presentar hasta 6 horas de evolucin: Factor del plasmingeno tisular (Alteplase) a dosis de 0.9 mg/Kg endovenoso, el 10% en bolo y el resto en 1 hora. El medicamento debe darse a las 3 horas de iniciado los sntomas. Se contraindica en casos de infartos cerebrales extensos. Anticoagulantes Warfarina a dosis 2-15 mg/da Heparina no fraccionada, en infusin continua: 1000 unidades/hora. O bolo inicial endovenoso de 5000 unidades repitiendo 5000 unidades cada 4 horas. Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina): 30 mg subcutneo Antiagregantes plaquetarios: como prevencin Aspirina (Ecotrin) a dosis de 325 mg/da Efectos secundarios: irritacicin gstrica Ticlopidina (Ticlid) a dosis de 250 mg cada 12 horas Efectos secundarios: diarrea, neutropenia y anemia aplsica Clopidogrel (Plavix) a dosis de 75 mg/da Efecto secundario: rash drmico.En ACV-Hemorrgico

- Uso de manitol :0.5-1.5 g/Kg endovenoso - Es controversial el uso de esteroides - Anticonvulsivantes: de existir crisis convulsivas Criterios de Alta - De acuerdo a la evolucin clnica. - No presencia de infarto hemorrgico en TAC cerebral - Evaluacin por Medicina Fsica y Rehabilitacin Bibliografa Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999 Deza L, Aldave R, Barrera J. Historia natural de la Enfermedad cerebrovascular en el Per. Revista de Neuropsiquiatra 2001.

COMACIE-10: Definicin Criterios diagnsticos Clnico : Escala de coma de Glasgow Por neuroimagen : Lesin de tronco cerebral o supratentorial Cuadro Clnico -Inicio brusco o insidioso -Signos de focalizacin o su ausencia -Trastorno de conciencia leve (somnolencia hasta coma profundo) Mtodos de ayuda diagnostica - Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de coagulacin. - Neuroimagen -Tomografa axial computada (TAC) -Resonancia magntica nuclear (RMN) Criterios De Hospitalizacin Siempre Tratamiento - Oxgeno - Va area adecuada - Aplicar glucosa 33%, 4 ampollas EV - En caso de intoxicacin por diazepam: flumacenil - En caso de intoxicacin por opiceos: naloxona - Tiamina (EV) en caso de sospecha de desnutricinCriterios de Alta

De acuerdo a la evolucin clnica.BIBLIOGRAFIA

Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999

EPILEPSIACIE-10: G40 Definicin Trastorno paroxstico con movimientos involuntarios con trastorno de conciencia o actividad psquica alterada Criterios diagnsticos Clnico Clasificacion - Epilepsia Idioptica : 80 % - Epilepsia Sintomtica : 20 % Factores de riesgo En epilepsia idiomtica : Herencia En epilepsia sintomtica : enfermedad de fondo (ejemplo: neurocisticercosis) Cuadro Clnico -Inicio brusco, duracin corta (2-3 minutos, lo usual) -Signos de focalizacin post ictal -Puede haber trastorno de conciencia -Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad: motoras, sensitivas, sensoriales psquicas Mtodos de ayuda diagnostica - Neuroimagen -Tomografa Axial Computarizada (TAC) - Resonancia Magntica Nuclear (RMN) - Electroencefalograma - Serologa para cisticercosis Criterios de Hospitalizacin - Presencia de crisis reiterativas - Compromiso del nivel de conciencia post ictal que no recupera. Tratamiento - Medidas Farmacolgicas - Antiepilpticos - Fenitona: crisis tnico-clnico generalizadas - Valproato de sodio: crisis tnico-clnico generalizadas - Carbamazepina: crisis psicomotoras o focales Criterios de Alta - De acuerdo a la evolucin clnica. - Sin convulsin durante ms de 48 horas - Si se inicia antiepilptico recordar que el efecto teraputico se alcanza en promedio luego de 2 semanasBibliografa

Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999

INFARTO DE MIOCARDIOCIE 10: Definicin: Es el desenvolvimiento de necrosis miocrdica decurrente de isquemia severa. Resulta generalmente de una placa de ateroma y formacin de un trombo oclusivo, que interrumpe el flujo sanguneo en una arteria coronaria Diagnostico A) Cuadro Clnico Dolor torcico intenso, tipo opresivo, con irradiacin a brazo izquierdo, mandbula, hombros o dorso, acompaado de nauseas, vmitos y sudoracin fra. B) Examen Fsico: - Distensin vena yugular - Taquicardia - Presencia de 3 ruido - Presencia de estertores crepitantes C) Exmenes Auxiliares - Hipotensin arterial - Desdoblamiento de 2 ruido - Soplo de regurgitacin mitral

Electrocardiograma: - Elevacin de ST > 1mm en dos o ms derivaciones contiguas , generalmente asociada a depresin de ST en derivaciones contralaterales - La presencia de bloqueo de rama izquierda nuevo en presncia de sntomas sugestivos es fuerte indicador de IMA anterior extenso. - La depresin de ST y/o inversin de onda T puede considerarse como angina inestable o IMA sin supradesnivel ST. Marcadores Bioqumicas de Lesin Miocrdica - Confirma el diagnstico de IMA. - Existe una demora de 3-6 horas para evidenciar aumento de niveles sricos. - Son tiles en la cuantificacin del tamao del infarto a travs de dosajes seriados (CK. CKMB) o para discriminar el riesgo cardiaco (troponina I o T) Ecocardiograma (Tiene poco valor prctico) til en determinacin de repercusin de IMA sobre la funcin ventricular (deteccin de complicaciones mecnicas y localizacin de infartos previos) Cineangiocoronariografia Evidencia la arteria agudamente ocluda con trombo en su interior Clasificacin

A) Clasificacin De KILLIP CLASE I II III IV CARACTERISTICA AUSENCIA DE ICC ESTERTORES BIBASALES TERCER RUIDO EDEMA PULMONAR CHOQUE CARDIOGENICO MORTALIDAD 6% 17% 38% 61%

B) Clasificacin EKG (GUSTO I) CATEGORIA I II III IV ANATOMIA ADA PROXIMAL ADA despues 1 Ramo septal ADA despus Ramo diagonal ACD o ACx Proximal ECG(SUPRA ST) V1-V6,D1,Avl y BRI V1-V6,D1,Avl V1-V4 o D1, aVL, V5-V6 II, III a VF y uno de sgts: a) V1,V3R,V4R b) V5-V6 c) R>S en V1-V2 II,III,aVF MORTALIDAD 19.6% 9.2% 6.8% 6.4%

V

ACD distal o Ramo de Acx

4.5%

D) Escore De Riesgo TIMI Para IMA Con Supradesnivel ST HISTORICO EDAD > 75 aos 65-74 aos DM o HAS o Angina EXAMEN CLINICO PAS1001pm Killip II-IV Peso < 67 Kg PRESENTACION CLINICA Elevacin ST en pared Anterior o BRI Tiempo de presentacin > 4 horasPUNTOS ESCORE DE RIESGO MORTALIDAD HASTA EL 30 DIA

3 2 1 3 2 2 1

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0.8% 1.6% 2.2% 4.4% 7.3% 12% 16% 23% 27% 36%

1 1

>8

Diagnostico Diferencial - Diseccin artica - Esofagitis - Neumona - Pancreatitis aguda - Pericarditis - Miocarditis - Colecistitis - Embolia

A) Medidas Generales Garantizar inicialmente analgesia y comfort al paciente con: Nitrato sublingual Morfina : 2-4 mg EV Oxigeno: 2 l/min catter nasal Monitorizacin electrocardiogrfica B) Reperfusin.- Existen dos estrategias: Reperfusin Qumica: A travs de infusin EV de drogas capaces de lisar un trombo Estreptoquinasa Ventajas Su costo es inferior al de rt-PA. Produce estado ltico ms acentuado y prolongado que el rt-PA. No est asociada a mayor ndice de eventos hemorrgicos. Desventajas Reacciones alrgicas Altamente antignica, no puede ser reutilizada en un intervalo de dos aos. DOSIS: 1,5 millones de unidades infusin EV en 1 hora. rt-PA Ventajas -Su superioridad en reduccin de mortalidad. -Baja antigenicidad -Ausencia de reacciones alrgicas Desventajas -Costo Elevado Dosis: Se recomienda infusin acelerada que consiste de dosis en bolo seguida de infusiones sucesivas de 30 a 60 min. prefundiendo 100mg en 90 min. 15mg EV en bolo 0.75 mg/kg (hasta 50 mg) EV en 30min. 0.5 mg /kg (hasta 35mg) EV en 60 min. Contraindicaciones al uso de trombolticos Absolutas: ACV Hemorrgico previo ACV isqumico 100 1pm Fiebre: > 37.8C

B) Examen Fsico Galope del ventrculo derecho Insuficiencia tricuspdea Hiperfona Estasia yugular Signos de liberacin adrenrgica C) Exmenes Complementarios 1- Radiografa de trax: Zonas hipertransparentes de hipoperfusin (Signo de Westermark)

Prominencias de hilios pulmonares Elevacin de hemicpula diafragmtica Atelectasias segmentarias Derrame pleural 2- Electrocardiograma: Desvo del eje elctrico a la derecha (S en D1, Q en D3 y T negativa en D3) Disturbio de conduccin en ramo derecho Onda P Pulmonar T invertida en derivaciones precordiales Fibrilacin auricular aguda. : Hipoxemia Hiperventilacin y disminucin de CO2 : Elevacin de DHL, TGO y bilirrubinas Leucocitosis y aumento de VSG 5- Dmero D : Mayor de 500 ng/ml 6- Prueba de funcin pulmonar: presencia de reas hipoperfundidas asociadas a ventilacin Normal. 7- Cintilografa pulmonar: Presencia de reas hipoperfundidas asociadas a ventilacin Normal. 8- Tomografa helicoidal: Permite visualizar trombos proximales 9- Ecocardiografa: Estima la presin de Arteria Pulmonar Visualiza cmaras cardiacas y septo interventricular Detecta trombos intracavitarios y ramos proximales de AP 10- Doppler de Sistema Venoso: Visualiza trombos de Sistema venoso profundo, vasos ilacos y vena cava. 3- Gasometra 4- Bioqumica Diagnostico Diferencial - IMA - Neumona - Insuficiencia cardiaca - Asma bronquial - EPOC - Neoplasia torcica - Fractura costal - Neumotrax

Tratamiento A) Objetivo Principal: Promover lisis rpida de trombo, mejorar desempeo de VD, evitar recurrencia y disminuir riesgo de http crnica. B) Medidas Generales: Mantener SatO2 > 93% Drogas inotrpicas (PAM > 70mm Hg) Broncodilatadores Correccin de Distaros cido-bases Alivio de dolor torcico C) Terapia Adyuvante: Heparina Infundir 5,000-10,000 UI seguidas de 20,000 a 40,000 UIEv/24 horas Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina 1mg/kg, 2 x da Nadroparina 1,2ml, 2 x da Dalteparina 10,000UI, 2 x da Anticoagulantes Orales: Warfarina 5 mg. Trombolticos SK: 250,000UI EV rpido (+) 100.000UI EV/h por 1-5 das UK : 4.400 UI/Kg EV rpido (+) 4.400 UI/Kg por 12-24 horas Rt-PA : 100 mg EV en dos horas Caractersticas de Trombolticos: Peso molecular Vida Media (min) Fibrinoespecfico Antigenicidad Hipotensin Trombolticos en TEP: Concepto anterior Concepto actual Tiempo de TEP Hasta 7 das Hasta 30 das Diagnstico Arteriografa pulmonar Cintillografa Va de Administracin Arteriografa pulmonar EV perifrica SK 47,000 15-25 + Si 0.5 Rt-PA 70,000 5 +++ No No UK 54,000 16 ++ No No

D) Ventajas del Tratamiento: Restaura Precozmente la perfusin pulmonar Reduce la respuesta neurohumoral y la gravedad de http Puede revertir el SHOCK Cardiognico Mejora desempeo de VD Reduce secuelas de TVP y recurrencia de TEP Reduce la mortalidad en 30 das.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVADefinicin: Es un sndrome caracterizado por la presencia de sntomas y signos de hipertensin venosa pulmonar (disnea y/o congestin pulmonar) y/o sistemtica del corazn, objetivable mediante ecocardiografa u otro mtodo diagnstico por imgenes. Clasificacin: 1. Clasificacin fisiopatolgica 2. Clasificacin funcional 3. Clasificacin etiolgica Clasificacin funcional: a) ICC Crnica Clasificacin segn la NYHA (New Cork Herat Asociation). Grado I, II, III, IV b) ICC Aguda.- Presentacin extrema de falla cardiaca con riesgo de muerte inminente generalmente corresponde a un evento de descompensacin de ICC crnica pudiendo presentarse tambin como un episodio inicial aislado. Puede presentarse de las siguientes formas: 1. Edema agudo de Pulmn 2. SHOCK cardiognico 3. Cor pulmonar agudo 4. Taponamiento cardiaco Cuadro Clnico A) Diagnstico Provisional del ICC - Historia de disnea, fatiga y/o edema maleolar en reposo o al esfuerzo.

- Signos de hipertensin venosa pulmonar. Estertores bibasales en ms de un tercio de ambos hemitorax y/o signos de congestin venosa pulmonar en la radiografa de trax. - Signos de hipertensin venosa sistemtica: distensin de las venas del cuello, reflujo hepatoyugular y edema maleolar objetivable (compatible con cardiognico). - Evidencia clnica de cardiopata causal obstructiva. - Signos clnicos de disfuncin ventricular Sistlica: Cardiomegalia y/o galope R3 Diastlica: Galope R4 en ausencia de cardiomegalia - Exclusin de otras causas de disnea, fatiga o edemas: Neuropatas (Rx torax), enfermedad renal o heptica (Laboratorio), anemia (clnica y laboratorio) B) Diagnstico Definitivo de ICC: - Historia de disnea, fatiga y/o edema maleolar - Evidencia de disfuncin cardiaca sistlica (FE 3mg/dl o potasio mayor de 5,5meq/I (sin tto dialtico) o valores menores con evidencia de deterioro renal agudo. Estenosis renal bilateral, embarazo. PAS5 Angina pecho gr%) Insuficiencia Disnea cardiaca Taquipnea HTA, Hipotensin Uso m. Accesorios arterial Shock Arritmias Hipotensin Neurologicas Ansiedad Convulsiones Agitacin Incoordinacin motora Cambios personalidad Paro respiratorio Coma Confusin Sopor Asterixis Mioclonias Congestin conjuntival Convulsiones Coma

Hipercapnea

Metodos de ayuda diagnostica - AGA y electrolitos y/o oximetria de pulso - Hemograma completo - EKG - Radiografa trax o Grado de Hipoxemia Pa/Fi es un parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2 entre la fraccin inspirada de oxgeno) Normal :>300 Leve :225-299 Moderada :175-224 Severa :100-174 Muy severa :25% , DEL VOL. SANGUNEO NO HA SIDO VENTILADO

Tratamiento 1.Correccin de la Hipoxemia 2.Correccin de la Acidosis Respiratoria (debe ser lenta, por riesgo de convulsiones, coma o muerte. Se corrige mejorando la ventilacin) 3. Tratamiento postural - Patologa alveolar bilateral :dc supino - Patologa alveolar unilateral: dc lateral sobre el lado sano - SDRA: decbito prono 4. Hidratacin adecuada 5. Mantenimiento del gasto cardiaco 6. Tratamiento de la enfermedad de fondo

7. Tratamiento sintomtico 8. Prevencin de complicacionesFlujo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 Bigotera nasal 24 28 32 36 40 44 Masc.reservorio Mascara venturi

Correccin de hipoxemia -responde a oxgenoterapia: alt. V/q, hipoventilacin, trast.difusin, dismin.fio2 -no responde a o2 : shunt (requiere fio2 alto + peep cpap)

24 30 60 70 80 90 96 35 40

50

- Proposito o Corregir sat hb a >90% o Evitar fio2 >80% por ms de 24 hr o Mantener pao2 a >60 mmhg -tipos de oxgenoterapia no invasiva (fio2 de acuerdo al flujo de o2 administrado)

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA -APNEA -HIPOXEMIA GRAVE (PaO2 15% >200cc. *-- Test para determinar. Hiperreactividad Bronquial: disminucin de VEF1 15% ms,

disminucin FEF25-75 30% al ejercicio o despus de la inhalacin de metacolina

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE ASMA CRONICONivel de Severidad Caractersticas clnicas diurnas Sntomas intermitentes < 1 por semana Exacerbacin breve Sntomas > 1 por semana, pero 80% del previsto. Variabilidad de la Flujometra < 20%. Flujometra o VEF1 >80% del previsto. Variabilidad de la Flujometra 20 30 %. Flujometra o VEF1 >60% y 30 %. Flujometra o VEF1 30 %.

1.Asma Intermitente 2:Persistente Leve

Sntomas nocturnos > 2 por mes

3:Persistente Moderada

Sntomas nocturnos > 1 por semana Uso diario de -2.

4:Persistente Severa

Sntomas continuos Exacerbaciones limitan actividad

Sntomas nocturnos frecuentes

*La presencia de uno de los criterios es suficiente para catalogar al paciente en un determinado grado de severidad. Mtodos de ayuda diagnostica Flujometra y Espirometra Rx de Trax (signos de atrapamiento areo) AGA (Alcalosis respiratoria, luego a mayor severidad: Acidosis respiratoria+hipoxemia) Otros: hemograma (eosinofilia, revisar leucocitosis, desviacin izquierda, HbHto) Tratamiento del Asma Crnico Objetivos Teraputicos: 1.Sntomas crnicos mnimos( ausentes), incluyendo sntomas nocturnos. 2.Exacerbaciones mnimas. 3.Necesidad mnima de -2 agonista inhalatorio condicional, idealmente ninguna.

4.Ausencia de limitacin en actividades, incluyendo el ejercicio. 5.Variacin circadiana del PEF < 20%. 6.PEF Normal (cerca). 7.Efectos adversos de los medicamentos mnimos o ninguno.PERSISTENTE SEVERA

PASO 4PERSISTENTE MODERADA

PASO 3PERSISTENTE LEVE

PASO 2INTERMI

PASO1No necesariamente -2 Agonista de corta duracin a demanda

Corticoide aerosol Dosis baja Cromoglicato de Sodio c/6 h antileucotrieno + -2 Agonista de corta duracin a demanda. Otra terapia broncodilatadora

Corticoide aerosol Dosis media + -2 agonista de larga duracin (controlador) Opcional: -2 agonista de corta duracin c/8h o 6 h. Teofilina de duracin sostenida.

Corticoide aerosol Dosis alta: + -2 agonista de larga duracin (controlador) ms uno o ms de: Teofilina de duracin sostenida (controlador). -2 agonista de corta duracin c/8h o 6 h. VO Brumuro de Ipratropio c/8h o 6h. Corticoide oral antileucotrienos

Bromuro de Ipratropio c/8h o 6h.

Manejo del Asma Agudo (Crisis Asmtica) Objetivo: a.Aliviar la obstruccin de las vas areas tan pronto como sea posible mediante la administracin repetitiva de -2 agonistas inhalados y la temprana introduccin de corticoides. b.Aliviar la hipoxemia. c.Restaurar la funcin pulmonar a lo normal, tan pronto como sea posible. d.Evitar futuras exacerbaciones a travs de su manejo y seguimiento. e.Desarrollar un plan de accin individual, para el caso de una futura exacerbacin.

Escala de la Severidad del Asma Agudo (Crisis Asmtica)

Severidad Parametro Falta Aire

Leve Al Caminar Puede Acostarse Oraciones Puede Estar Agitado Aumentada Generalmente Ausente Moderado Solo Al Final Espiracin Menos 100 Ausente (Menos 10 Mmhg) MAYOR 80

Moderada Al Hablar, Llanto Acortado,Alimentaci n Dificultosa, Prefiere Sentarse Frases Usualmente Agitado Aumentada Generalmente Presente Fuertes 100-120 Puede Estar Presente ( 10 20 Mmhg) 60 80%

Severo Al Reposo, No Puede Alimentarse Palabras Agitado Mayor 30 Generalmente Presente Generalmente Fuertes Mayor 120 A Menudo Presente (Mayor 25 Mm Hg) MENOR 60% O 90% GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS

TRATAMIENTO INICIAL EXAMEN FISICO PEF VEF1 Sat Hb

REPETIR EVALUACION EPISODIO SEVERO PEF O VEF 70 SAT Hb >90

RESPUESTA INCOMPLETA -PEF 100 x - Ortostatismo - Evidencia de hipoperfusin: Palidez, sudoracin, frialdad, cianosis, trastorno del sensorio. Sin Repercusin Hemodinmica (Estable) - PAS > 100 mmHg - FC < 100 x - No ortostatismo - Piel seca, color normal, T normal. En ausencia de hematemesis, melena o hematoquezia, el sangrado puede detectarse mediante: a) intubacin y aspiracin/lavado gstricos, y/o b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante). Manejo Inicial: a) Valoracin del estado circulatorio y respiratorio 1) PA y frecuencia cardiaca en decbito: Cambios ortostticos: descenso en la presin arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una prdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguneo). Si hay hipotensin o taquicardia en reposo y en decbito (FC>PA sistlica) No conviene ejecutar maniobras ortostticas. En este caso se puede asumir una prdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%40% del volumen sanguneo). 2) Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min) 3) Estado mental: alerta, agitado, obnubilado 4) Va respiratoria libre y adecuada b) Estabilizacin hemodinmica y respiratoria. 1. 2. Coloque una o dos vas I.V. perifricas de gran calibre. Coloque un catter venoso central para monitorizar la presin venosa central, en pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca, coloque un catter de Swan-Ganz.

3.

Inicie resucitacin y reemplazo de volumen con solucin salina normal. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rpida entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua No es una solucin adecuada. Inicie transfusin de sangre total tan pronto como sea posible. Esta es una de las pocas situaciones clnicas en las cuales hay indicacin para sangre total. Si slo se dispone de concentrados de glbulos rojos, stos deben ser transfundidos junto con lactato de Ringer o solucin salina normal y No con dextrosa en agua destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si sto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada. Asegrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales. Realice intubacin endotraqueal cuando la va area se vea interferida por depresin mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiracin, o cuando el paciente presenta signos de falla respiratoria inminente. Coloque un catter vesical de Foley para monitoreo de la diuresis horaria.

4.

5.

6.

c) Informacin bsica 1. Historia clnica con especial atencin a episodios anteriores de hemorragia gastrointestinal o de otro tipo de hemorragia (epistaxis, hemoptisis, equimosis, petequias, etc.) que sugieran alteraciones de la coagulacin; ingesta de alcohol; historia de ciruga artica previa con implantacin de prtesis (posibilidad de fstula aorto-duodenal); anticoagulantes; drogas inhibidoras de la funcin plaquetaria (aspirina, fenilbutazona, indometacina, metotrexato, ibuprofeno, fenofreno, naproxeno, reserpina, etc.); en general todos los anti-inflamatorios no esteroideos. Examen fsico, con especial atencin a manifestaciones cutneas u otras indicativas de enfermedades sistmicas asociadas que se acompaen de ditesis hemorrgica, cicatrices de ciruga abdominal, evidencia de hemorragia de otros rganos. No omita los exmenes rectal y vaginal. Exmenes de laboratorio: hematocrito, grupo y factor sanguneo, TP, TTP, recuento de plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina; electrolitos; (BUN), creatinina; glicemia; gases sanguneos. Radiografa de trax.

2.

3.

4.

5.

Radiografa de abdomen simple. Rara vez especfica, pero puede dar informacin valiosa.

Mtodos Diagnsticos: La Endoscopia Digestiva Alta de urgencia es el procedimiento de eleccin. Criterios de Alto Riesgo: - Shock - Ulceras > 1 cm - Sangrado visible en la endoscopia - Enfermedad crnica asociada - Edad > 60 aos Tratamiento General: - Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias. - Solo se coloca un sonda nasogstrica para: lavado gstrico para determinar si la hemorragia contina y para limpiar el estmago en preparacin para endoscopia, aunque no para efecto hemosttico y en pacientes con riesgo de aspiracin. Tratamiento Mdico del Sangrado variceal:- Drogas Vasoconstrictoras:

Vasopresina Glypresin Somatostatina Octreotide - Drogas Vasodilatadoras: Mononitrato de Isosorbide - Antagonistas bloqueadores: Propranolol Atenolol - Sonda Sengstaken Blackemore. Tratamiento Endoscpico del Sangrado Variceal: - Endoligadura de varices - Esclerosis de varices.

Tratamiento Mdico del Sangrado No Variceal: - Inhibidor de Bomba de Protones: Omeprazol 40 mg EV c/12h - Bloqueadores H2. ningn estudio ha demostrado que los antagonistas de los receptores H2 tengan un claro efecto hemostsico en la lcera duodenal o gstrica. Indicaciones de Tratamiento Quirrgico:

- Pacientes con hemorragia ulcerosa severa en curso en quienes el tratamiento endoscpico ha fracasado.

ESOFAGITIS CAUSTICA CIE 10: K20 , X86 La severidad y la magnitud de dao depende de: - Propiedades corrosivas de la sustancia ingerida. - Cantidad y concentracin - Duracin de contacto con la mucosa. Agentes Custicos lcalis : produce necrosis por licuefaccin y saponificacin de la mucosa , la intensa reaccin inflamatoria conduce a la formacin de trombos vasculares, ulceras necrticas y perforacin. (hipoclorito sdico y calcico , carbonato sdico, fosfato sdico , carbonato sdico , hidrxido de amonio , hidrxido de potasio) cidos : produce fenmenos de necrosis coagulativa y forma una escara protectora que limita la penetracin .( cido clorhdrico , cido sulfrico , cido ntrico , peroxido de hidrgeno , cido actico , cido ferrico ) Evaluacin Clnica Anamnesis : determinar las caractersticas del agente custico ingerido, tipo cantidad, tiempo. Examen fsico . Cuadro Clnico Las seales tempranas y sntomas no pueden poner en correlacin con la severidad , magnitud de lesin del tejido. Dolor orofarngeo, retroesternal, epigastrico, disfagia , odinofagia , sialorrea, vmitos hematemesis , abdomen agudo. La ronquera, estridor , afona , dificultad respiratoria , son el resultado de la quemadura custica de la epiglotis y laringe. Diagnostico: Clnico : La ausencia de quemaduras de orofaringe no evita la presencia de lesin esofgica o gstrica. Endoscopico :

Realizar endoscopa alta durante las primeras 24-48 hrs despus de la ingestin para evaluar el dao , pronostico y terapia . Clasificacin Endoscpica: ZARGAR Grado 0 : ninguna lesin esofgica. Grado I : edema e hiperemia de la mucosa. El 100 % se recupera sin secuela. Grado IIa : exudados erosiones y lceras superficiales , hemorrgicas. Se recuperan el 100% sin secuela. Grado IIB: lceras circunscritas , profundas o circunferenciales. Solo el 50% se recueran sin secuela. Grado IIIa : pequeas reas aisladas de necrosis. El 100% desarrollan estenosis. Grado IIIb : extensas reas de necrosis. Todos desarrollan estenosis esofagogstricas . Contraindicacin para realizar endoscopa diagnstica: - Inestabilidad hemodinmica. - Evidencia de perforacin o dolor respiratorio severo. - Edema de glotis y necrosis. Radiolgico : Radiografa de trax, para descartar perforacin. Radiografa de abdomen simple y de pie. Tratamiento Nada por va oral, no lavado gstrico, evitar la induccin del vmito. Va perifrica o central si hay compromiso cardiovascular. Control del dolor con analgsico potente . Manejo de lquidos y electrolitos segn requerimiento del paciente. Administracin de antibiticos en presencia de zonas ulcero necrticas por el riesgo de incrementar el riesgo potencial de necrosis transmural y perforacin , utilizar antibiticos para gram negativos y anaerobios. Quirrgico : en signos de perforacin, hemorragia gastrointestinal masiva

Dispepsia

CIE 10: K30 Definicin: Conjunto de sntomas referidos a l tracto digestivo superior que incluye dolor o malestar abdominal, distensin, saciedad temprana, plenitud post prandial, nauseas, anorexia, pirosis, regurgitacin y eructos. Los sntomas se pueden clasificar en: - Tipo ulcerosa: episodios peridicos de dolor, bien localizados que a menudo calman con los alimentos o anticidos. - Tipo reflujo: dolor abdominal alto acompaado por pirosis o regurgitacin. - Tipo dismotilidad: dolor abdominal alto que se incrementa con las comidas. - Inespecfica: dispepsia que no puede ser categorizado de otro modo. Clasificacin de Dispepsia: Dispepsia Orgnica: Originada por algunos procesos estructurales, metablicos o determinados txicos que justifiquen los sntomas del paciente. Etiologa: Causa Digestiva: Enfermedad ulcerosa Enfermedad por reflujo gastroesofgico Neoplasia gstrica Pancreatitis crnica Neoplasia pancretica Neoplasia de colon Causa Extradigestiva Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus Toma crnoca de frmacos Alcoholismo crnico Dispepsia Funcional: conjunto de sntomas referidos al tracto digestivo superior, en la que se ha excluido una lesin orgnica. Etiologa: Se han implicado alteraciones en la percepcin visceral, anomalas de la secrecin gstrica, transtornos de motilidad, infeccin por Helicobacter pylori, y causas psicgenas. Metodos de Ayuda Diagnostica: - Endoscopia digestiva alta - Ph metria Tratamiento:

Dispepsia Orgnica: de acuerdo a la etiologa. Dispepsia Funcional: - Medidas generales: modificaciones del estilo de vida: dieta, hbitos nocivos (alcohol, tabaco), stress. - Farmacoterapia: En general debe tratarse sobre la base de los sntomas predominantes. . Antisecretores: No se ha demostrado la utilidad de estos medicamentos; tampoco se ha demostrado una clara superioridad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) respecto a los inhibidores H2. . Procinticos: en dispepsia por alteracin de la motilidad: metoclopramida, domperidona, mosaprida, levosulpiride. . Psicofrmacos: se puede utilizar en pacientes con cuadros ansiosos o depresivos asociados a su dispepsia.

DISPEPSIA Evaluacin clnica Anamnesis y examen fsico Prueba de deteccin de laboratorio

Si el paciente tiene cualquiera de los siguientes: Edad > 50 aos

Si el paciente tiene Edad < 50 aos y sin signos de una enfermedad orgnica o Sntomas crnicos leves

Sntomas agudos con episodios similares previos (considerar EUP)

Endoscopia Excluir SII y ERGE por medio de los

Dispepsia funcional

Dispepsia Orgnica EUP ERG cncer Tranquilizacin Cambios de estilo de vida

Excluir SII y ERGE Por los antecedentes

Tratar segn est indicado Tratamiento farmacolgico Emprico: Agentes promotilidad o antagonistas H2.

Tranquilizacin Cambios del estilo de id

Agentes promotilidad

Sntomas persistentes (> 7 a 10 das)

Los sntomas se resuelven: Suspender el tratamiento

Endoscopia Los sntomas se resuelven: Suspender el tratamiento Continuar el seguimiento Los sntomas persistentes: Considerar: Es correcto el Dx? Erradicacin de Hp Pruebas con antidepresivos Derivacin a un psiclogo

INTOXICACION POR CARBAMATOS Y ORGANOFOSFORADOSCIE 10: T600 Definicin: Los plaguicidas de tipo rgano fosforados y carbamatos, ampliamente utilizados como insecticidas y raticidas domsticos y en agricultura explican la causa ms frecuente de intoxicacin en nuestro medio ya sea de forma accidental o con intenciones suicidas convirtindose en una emergencia medica. Objetivos: Identificar las intoxicaciones por plaguicidas: rgano fosforados y carbamatos. Identificar las manifestaciones clinicas de intoxicacin aguda por rgano fosforado y carbamatos.

Identificar los efectos a largo plazo que pueden causar intoxicacin por rgano fosforado. Describir las bases para el diagnostico y el tratamiento correcto del paciente intoxicado por rgano fosforados y carbamatos.

Nivel De Atencin: A). Inicial: Tpico Shock Trauma Reposo: Damas Y/O Varones Observacin Emergencia

B)- Hospitalizacin: Medicina Unidad De Cuidados Intermedios Unidad De Cuidados Intensivos

Diagnostico: Intoxicacin Aguda O Primera Fase: 1. Historia Clnica Va de penetracin y tiempo de exposicin. Composicin qumica del plaguicida: rganos fosforados, carbamatos. Cantidad de producto a que ha sido expuesto el paciente. Antdotos caseros que se hayan ingerido. 2. Cuadro Clnico: Ojos Membrana Pulmones Tracto Digestivo Corazn Piel Msculo Esqueltico SNC : : : : : : : : Miosis, Visin Borrosa Rinorrea Broncorrea, Disnea, Cianosis Dolor Abdominal, Incontinencia Fecal Sialorrea, Vmitos. Bradicardia Diaforesis Calambres, Debilidad Generalizada, Fasciculaciones, Mialgias. Ansiedad, Confusin, Convulsiones, Cefalea, Coma.

3. Prueba De Laboratorio: Examen Toxicolgico para carbamatos en sangre, aspirado gstrico, orina. Otros estudios: Hemograma, glicemia, creatinina, TGO, TGP, AGA + electrolitos sricos EKG, RX Trax.

4. Sndrome Intermedio: Cuadro clnico desarrollado por el efecto neurotxico resultante de la exposicin a rganos fosforados. Inicio: 24 a 96 horas post exposicin. Cuadro clnico: debilidad y parlisis de nervios craneales, debilidad de los msculos: proximales de extremidades, flexores del cuello, msculos respiratorios. Pronostico: recuperacin 5-20 das y generalmente no deja secuelas. No responde a la atropina.

5. Polineuropata Retardada o Tercera Fase: Es neuropata mixta, simtrico distal sensitivo motora. Inicio de 1 a 3 semanas despus de la exposicin. Cuadro clnico: calambre, sensacin de quemadura y dolor punzante simtrico en pantorrillas, parntesis en miembros inferiores, debilidad de msculos peroneos con cada del pie, disminucin de la sensibilidad al tacto y a la temperatura. Atrofia muscular, perdida del reflejo aquiliano y parlisis. Pronostico: recuperacin entre 6 a 18 meses puede dejar secuelas.

Diagnostico Diferencial Sndrome convulsivo Coma hipoglicemico o hiperglicemico Neurosis conversiva Enfermedad diarreica aguda Edema agudo pulmonar no cardiognico Insuficiencia cardiaca congestiva Asma bronquial Intoxicacin por PBC Sndrome de Guillian Barr

Intoxicacin alcohlica

Tratamiento 1.- Mantener una adecuada ventilacin Y oxigenacin: Garantizar permeabilidad de vas respiratoria. Administrar oxigeno: catter nasal a un flujo de 3 6 lt /min., y/o ventilacin mecnica.

2.- Canalice Vena: cloruro de sodio 0.9%

3.- Descontaminacin: Retirar la ropa, lavado de piel y cabellos contaminados, con abundante aguay jabn. En caso de contacto ocular, lavar con abundante agua o con solucin salina isotnica, durante 15 minutos o mas. Lavado gstrico.- debe ser realizado lo ms pronto posible. Utilizar agua destilada o agua bicarbonatada 300 a 400 ml. Aspirar len lo posible la misma cantidad, hasta que el lquido salga claro, cambiar de posicin al paciente para lavar todas las paredes gstricas mnimo lavar con seis a acho litros de agua. Carbn activado es una absorbente eficaz, dosis 1 mg /Kg/P diluido en 300 ml agua destilada pasar por sonda nasogastrica. Utilice sonda nasogastrica gruesa de preferencia N0 16. Extraer el contenido gstrico y enviar una muestra a laboratorio. Medicacin Anticolinergica En intoxicacin por rganos fosforados: Atropina + Pralidoxima En intoxicacin por carbamatos: Atropina Administrar 2 a 5 mgr. Cada 2 a cinco minutos hasta alcanzar revertir el efecto colinergico. Despus de lograda la atropinizacin espaciar la dosis y mantener el tratamiento el tiempo que sea necesario

Consideraciones sobre la atropina: Antagoniza los efectos muscarinicos de las excesivas concentraciones de acetil colina Signos de atropinizacin: rubor facial, sequedad de mucosas, midriasis y taquicardia.

Signos de intoxicacin atropinica: Fiebre taquicardia, agitacin psicomotriz, delirio No reactiva la enzima colinesterasa No acta sobre efectos nicotnico No acelera la eliminacin de los rganos fosforados ni los carbamatos La terapia atropinica debe ser retirada lentamente para prevenir la recurrencia o el rebote de sntomas.

PRALIDOXIMA Adultos y nios mayores de 12 aos 1 2 gr. EV no exceder 200 mgr/min Administra diluido en ClNa 0.9 % y/o dextrosa 5% AD x 100ml EV pasar en 30 min 60 min. Puede repetirse despus de 1 a 2 horas de dosis inicial, luego cada 8-12 horas por 4-6 das. Dosis mxima: 12 gr/da Efectos adversos: taquicardia, hipertensin arterial, parestesias, rubor facial, hepatotoxicidad, depresin respiratoria. Vigilar durante su administracin : PA, FR No administrar atropina o pralidoxima con fines profilcticos a trabajadores expuestos a plaguicidas.

ALCOHOLISMO CIE 10: Definicin: El trmino Alcoholismo, acuado por Magnus Huss en 1849, se emplea como sinnimo de adiccin al alcohol. sta puede consistir en la dependencia o en el abuso de esta sustancia. La dependencia es el trastorno adictivo ms grave y mejor definido. El abuso es la categora diagnstica residual que se utiliza ante los pacientes que nicamente sufren alguna complicacin social, psicolgica o fsica.

I. Criterios para el diagnsticos de dependencia de alcohol, segn el CIE-10 / DSM-1V. Un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresados por 3 (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. El efecto de las mismas cantidades de alcohol disminuya claramente con su consumo continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: Criterios A y B del sndrome de abstinencia por el alcohol. Se toma alcohol (u otra sustancia muy parecida, por ejemplo ansiolticos o hipnticos) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que usualmente se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o deseos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin, el consumo o la recuperacin de los efectos del alcohol. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de alcohol. 7. Se continua tomando alcohol, a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de alcohol (por ejemplo, continuada ingesta de alcohol, a pesar de que empeora una lcera).

II. Criterios para el diagnsticos de abstinencia de alcohol, segn el CIE-10 / DSM-1V: a. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. b. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el criterio a.

i. Hiperactividad autonmica (por ejemplo, sudoracin o ms de 100 pulsaciones). ii. Temblor distal de las manos. iii. Insomnio. iv. Nuseas o vmitos. v. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o alucinaciones. vi. Agitacin psicomotriz. vii. Ansiedad. viii. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas). c. Los sntomas del criterio b. provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. d. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica, ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. III. Etiologa y Epidemiologa: En la gnesis del alcoholismo se entremezclan factores sociales, psicolgicos y biolgicos. Para que haya alcoholismo, primero es imprescindible que exista disponibilidad de esta sustancia. Luego el alcohol tiene que ejercer sus efectos reforzadores sobre una persona vulnerable a la adiccin. No todas las personas que consumen alcohol desarrollan alcoholismo. El alcoholismo afecta aproximadamente al 10% de la poblacin general. El abuso o dependencia al alcohol usualmente se desarrolla durante los primeros 5 aos de consumo regular de alcohol. En los hospitales generales el 21.5% de los pacientes ingresados son alcohlicos que ingresan por patologas relacionadas con el consumo de alcohol. Adems el 20 a 25% de las consultas ambulatorias y un elevado nmero de urgencias hospitalarias estn relacionadas con problemas de salud derivados del consumo de alcohol. Respecto a la distribucin por sexos, existen 3 4 varones alcohlicos por cada mujer afectada por este mismo trastorno. IV. Complicaciones psiquitricas, fsicas y sociales: a. Complicaciones Fsicas: Atrofia cerebral, encefalopata de Wernicke, psicosis de Korsakoff, encefalopata por dficit de acd. nicotnico, polineuropata, cardiomiopata, hipertensin, gastritis, lcera pptica, pancreatitis, cirrosis, impotencia, anemia. Teratogenicida: Sd. Alcohlico fetal, caracterizado por retardo mental, microcepalia, retardo de crecimiento, anormalidades faciales, puede presentarse si se consume desde moderada cantidad de alcohol durante el embarazo Accidentes: Casi la mitad de los accidentes fatales de trnsito involucran al alcohol.

b. Complicaciones psiquitricas: La mayor complicacin es el suicidio, ms del 80% de los individuos que se han suicidado son depresivos, alcohlicos o ambos. Son frecuentes la aparicin de demencia y psicosis por alcohol. Otra complicacin directa es la depresin, otras veces el alcoholismo es consecuencia del autotratamiento de la depresin, ansiedad, mana, psicosis o trastorno de estrs post traumtico donde el uso de alcohol se da para calmar los sntomas de estos trastornos. Existe una comorbilidad del alcoholismo con trastornos del humor (depresin, maniaco depresivo), trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, dependencia a otras drogas. c. Complicaciones Sociales: Ocurre con el uso de todas las sustancias psicoactivas. Los accidentes de trabajo se presentan de 3 a 4 veces en trabajadores que usan sustancias psicoactivas como el alcohol. Es causa de problemas legales, maritales sexuales, del tipo abuso o negligencia. V. Exmenes auxiliares: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Elevacin de la enzina gamma glutamil transpeptidasa (GGT). Volumen corpuscular medio (VCM). Hemograma, perfil heptico, ecografa abdominal. EKG (electrocardiograma). Glucosa, urea, creatinina, transaminasas. Cuestionario de CAGE para la deteccin del alcoholismo: Ha pensado que debera reducir su consumo de alcohol? Se ha enfadado porque la gente ha criticado su consumo de alcohol? Se ha sentido alguna vez culpable o mal por haber bebido? Alguna vez, al desaparecerse por la maana, ha bebido para aliviar la resaca o la tensin?

VI. Tratamiento: a. No farmacolgico: Psicoterapia Cognitivo Conductual, psicoterapia de apoyo, alcohlicos annimos, hogares intermedios. b. Farmacolgico: Disulfiran: Inhibe la enzima aldehdo deshidrogenasa, causando una reaccin txica ente la ingesta de alcohol, se administra despus de las 24 horas de haber consumido, requiere buen estado de salud del paciente y estar muy motivado para el tratamiento). Otros Psicofrmacos: o Benzodiacepinos, de preferencia Lorazepam en ancianos o en personas con deterioro heptico, puede tambin usarse clonazepam. o Antidepresivos: Como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

o Administracin de Tiamina, incluso parenteral. o Uso de Naltrexona. o El uso de frmacos se centra en reducir el craving (ansia por el alcohol), as como reducir la ansiedad de la abstinencia.

Bibliografa: S cully J. Psiquiatra. NMS. Williams y Wilkins 1996, USA. Kaplan J. Sinopsis de Psiquiatra 7ma Edicin Buenos Aires 1996, Panamericana Vallejo Ruiloba, J. Introduccin a la Psiquiatra y Psicopatologa 4ta Edicin, Madrid 2000. Masson S.A.

CRISIS DE PANICO(Crisis de angustia) Definicin: Son episodios de ansiedad intensa o miedo, que duran relativamente poco tiempo (normalmente menos de una hora) y que se acompaan de sntomas somticos como palpitaciones y taquiapnea. Los sntomas pueden ser malinterpretados o bien como una enfermedad grave (ejemplo un infarto de miocardio) o como un cuadro de los llamados histricos. La frecuencia con que estos pacientes experimentan la crisis de angustia (pnico) vara desde mltiples ataques en un solo da a uno o unos pocos atraques en el curso de un ao. Criterios para el diagnsticos de la crisis de pnico segn el CIE-10 / DSM-1V. Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaado de 4 (o ms), de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente, muchas veces sin un motivo aparente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: 8. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.

9. Sudoracin. 10. Temblores o sacudidas. 11. Sensacin de ahogo, o falta de aliento. 12. Sensacin de atragantarse. 13. Opresin o malestar torxico. 14. Nauseas o molestias abdominales. 15. Inestabilidad, mareo o desmayo. 16. Desrealizacin (sensacin que el mundo exterior no es el mismo, ha cambiado) o, despersonalizacin (sensacin de ser diferente, no es el mismo). 17. Miedo a perder el control, o volverse loco. 18. Miedo a morir. 19. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo). 20. Escalofros o sofocaciones Etimologa y Epidemiologa c. Factores Biolgicos: Los principales sistemas de neurotransmisores implicados, en relacin de una disfuncin, han sido la noradrelalina, la serotonina y GABA (acd. gamma aminobutrico). d. Existen sustancias que inducen crisis de angustia, especialmente en personas predispuestas (que han sufrido una crisis anteriormente): i. Cambio en el equilibrio cido-base, como producto de un estimulo respiratorio: dixido de carbono (mezclas entre 5% 35%), lactaco de sodio, bicarbonato de sodio. ii. La yohimbina, antagonista de receptor 2 adrenrgico. iii. Isoproterenol. e. Factores genticos: Existe un riesgo de 4 a 8 veces mayor en familiares de primer grado de pacientes con crisis de angustia, cuando se los compara con la poblacin general. f. Factores Psicosociales: Se postula que la ansiedad es una respuesta aprendida, bien por imitacin de las conductas o por condicionamiento clsico. En estudios realizados en la poblacin general, se han hallado prevalencias para la crisis de angustia, para la crisis de angustia, hasta un 5.6%. Las mujeres tienen una probabilidad de 2 3 veces mayor que los hombres de estar afectadas. Un factor social relevante es la historia reciente de divorcio o separacin. La edad media de aparicin es de 25 aos, pero pueden aparecer a cualquier edad. Diagnstico Diferencial. Los principales son:

g. Enfermedades Cardiovasculares: Anemia, angina, insuficiencia cardiaca congestiva, prolapso de la vlvula mitral, infarto miocardio. h. Enfermedades pulmonares: Asma, hiperventilacin, embolia pulmonar. i. Enfermedades neurolgicas: Epilepsia, enfermedad cerebrovascular, migraa, ataque isqumico transitorio. j. Enfermedades endocrinas: Enfermedad de Addison , Sd.carcinoide, Sd. De Cushing, diabetes, hipertiroidismo, transtorno de la menopausia, Sd. premestrual, Feocromocitoma. k. Intoxicacin por sustancias: Anfetamina, amilnitrito, anticolinergicos, cocaina, alucingenos, marihuana, nicotina, teofilina. l. Abstinencia de sustancias: Alcohol, antihipertensivos, Opiceos y opiodes, sedantes hipnticos. m. Trastornos mentales: Simulacin, transtorno facticio, hipocondra, transtorno de estrs post traumtico, depresin, esquizofrenia, fobias sociales y especficas. n. Otras patologas: Anafilaxis, deficiencia de B12, alteraciones electrolticas, envenenamiento por metales pesados, infecciones sistmicas, lupus eritema- toso, arteritis temporal, uremia. Exmenes auxiliares: Dependiendo de la sospecha diagnstica, pero en lneas generales, debe practicrsele al paciente un examen exhaustivo y recogerse una historia mdica completa. Las pruebas de laboratorio normales incluyen una analtica completa: estudio de electrolitos, sobrecarga de glucosa, concentracin de calcio, funcin heptica, urea, creatinina. Tiroides, anlisas de orina, prueba de txicos, EKG. Tratamiento: Es de tipo dual, y la duracin depende del tido de paciente, los resultados son excelentes. o. No farmacolgico: Incluyen la Psicoterapia, por lo general de tipo cognitivo y conductual, a su vez terapia de relajacin, entrenamiento en respiracin, terapia familiar. p. Farmacolgicas: Benzodiacepinas: El uso de diazepan EV, en dosis de 5mg 20mg. De uso oral Lorazepan 1 - 2mg, alprazolam 2 10mg / da, clonazepan 1 5mg / da. Las dosis altas de cualquier benzodiacepina parecen ser de efectividad semejante (dosis equivalente de diazepan 20 100mg) Inhibidores Selectivos de recaptacin de Serotonina. Debe de emplearse con dosis bajas, hasta llegar a fluoxetina 20mg / da, Paraxetina 20mg / da y sertralina 50mg / da, como dosis promedio. Bibliografa:

S cully J. Psiquiatra. NMS. Williams y Wilkins 1996, USA. Kaplan J. Sinopsis de Psiquiatra 7ma Edicin Buenos Aires 1996, Panamericana Vallejo Ruiloba, J. Introduccin a la Psiquiatra y Psicopatologa 4ta Edicin, Madrid 2000. Masson S.A.