guías de anafilaxia

Guías de AnafilaxiaDr. Daniel Cantú Moreno

Dr. Alfredo Arias Cruz

IntroducciónWAO 2011

• Primera guía global de anafilaxia publicada

• Objetivos

• Aumentar la conciencia global de los conceptos

en la valoración y tratamiento de anafilaxia

• Prevenir o reducir los episodios de anafilaxia en la

comunidad

• Proponer una agenda de investigación para

contribuir a la educación y asignación de

recursos

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Antecedentes históricosAnafilaxia

• Del griego

• ana – sin o en contra

• phylaxis – protección

• Charles Robert Richet (1850 – 1935)

• Fisiólogo francés

• Premio Nobel de Medicina 1913

• Paul Portier (1866 – 1962)

• Medico y biólogo francés

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DefiniciónAnafilaxia

• Reacción grave de hipersensibilidad sistémica o

generalizada - WAO

• Reacción alérgica grave de inicio abrupto y que

puede causar la muerte - ACAAI

• Reacción de hipersensibilidad sistémica grave que

amenaza la vida – EAACI

• Reacción alérgica grave de instauración rápida y

potencialmente mortal - GALAXIA

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EpidemiologíaAnafilaxia

• Subreconocida

• Subdiagnosticada y subreportada

• Prevalencia 0.05 – 2% a lo largo de la vida

• En aumento desde las ultimas décadas

• Incidencia en Europa

• 1.5 – 7.9 casos por 100,000 personas

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• España – expediente electrónico

• Incidencia 103 episodios/100,000 personas/año

• Niños de 0 a 4 años - 314 episodios por 100,000

personas/año

• Reino Unido

• 0.1% de admisión en servicios de pediatría

• 0.3% de admisión en servicios de adultos

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• Tasa de letalidad 0.01% - 1-5/millón de personas/año

• Incremento de 5 a 7 veces en admisión por

anafilaxia en los últimos 10 – 15 años

• La mortalidad ha permanecido estable

• Aumenta en grupos de mayor edad por

comorbilidades o complicaciones

• Recurrencia de anafilaxia en 26.5 a 54%

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• Alimentos, medicamentos y picadura de insectos

• 20 % no se identifica el inductor

• En niños la causa más frecuente es por alimentos

• En adultos las causas más comunes son

medicamentos e himenópteros

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Valoración del paciente con anafilaxiaImportancia del diagnostico clínico

• El diagnóstico se basa principalmente en la historia

detallada del episodio

• Investigar exposiciones y eventos previos

• La clave del diagnóstico es reconocer el patrón

• Inicio repentino de síntomas característicos

• Minutos a horas posterior a exposición a un

desencadenante potencial

• Progresión rápida de síntomas

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Valoración del paciente con anafilaxiaImportancia del diagnóstico clínico

• El involucro de órganos es variable

• Típicamente se presenta en 2 o más sistemas

• Piel y mucosas

• Tracto respiratorio superior e inferior

• Tracto gastrointestinal

• Sistema cardiovascular

• Sistema nervioso central

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Signo o síntoma Porcentaje

Cutáneos

- Urticaria y angioedema 85-90%

- Eritema generalizado 45-55%

- Prurito sin exantema 2-5%

Respiratorios

- Disnea y sibilancias 45-50%

- Angioedema de VRS 50-60%

- Rinitis 15-20%

Hipotensión y sincope 30-35%

Diarrea, vomito, cólico abdominal 25-30%

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• Criterios clínicos

• Validados con un estudio retrospectivo de

cohorte

• Sensibilidad 96.7%

• Especificidad 82.4%

• Útiles para propósitos epidemiológicos

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• Inicio súbito de síntomas con involucro cutáneo y de mucosas y al

menos uno de los siguientes:

• Síntomas respiratorios

• Disminución de presión arterial

Valoración del paciente con anafilaxiaCriterios clínicos

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• Involucro de dos o más sistemas minutos a horas tras la exposición a

un alérgeno u otro desencadenante conocido del paciente


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• Disminución de presión arterial tras exposición a un alérgeno

conocido

• Niños

• 1 mes a 1 año - < 70 mmHg

• 1 año a 10 años < (70 mmHg + [2 x edad]

• 11 a 17 años - < 90 mmHg


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FisiopatologíaMecanismo IgE

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Beaven M. Our perception of the mast cell from Paul Ehrlich to now Eur. J. Immunol. 2009. 39: 11–25

Receptores

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Desencadenantes de anafilaxia

Mecanismo inmunológico mediado por IgE

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• Alimentos – más común en niños y adolescentes

• Leche, huevo, cacahuate, pescado, mariscos,

soya, trigo, frutos secos

• Insectos y medicamentos – más común en adultos

• Veneno de himenópteros

• Antibióticos beta lactámicos, AINE,

quimioterapéuticos, biológicos, anestésicos


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• Anafilaxia durante proceso anestésico

• Bloqueadores neuromusculares 58%

• Látex 20%

• Antibióticos 9%

• En niños

• Látex 42%

• Bloqueadores neuromusculares 32%

• Antibióticos 9%


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• Procedimientos diagnósticos

• Contraste iodado

• Pruebas cutáneas de alergia

• Pruebas de provocación

• Inmunoterapia

• Látex


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• Global

Mecanismo inmunológico no mediado por IgE

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• Global

Mecanismo no inmunológico

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Factores de riesgo para anafilaxia grave

o fatal

• Global

Factores asociados a la edad

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o fatal

• Niños

• Poco reconocimiento de las manifestaciones

• Adolescentes

• Factores endógenos

• Asma no controlada

• Factores exógenos

• Falta de apego al tratamiento preventivo

• Ejercicio, negación de los síntomas, retraso en

buscar ayuda


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o fatal

• Embarazadas

• Riesgo alto de encefalopatía hipóxico isquémica

tanto para la madre como el producto

• Evitar pruebas cutáneas o pruebas de reto

• Adultos mayores

• Enfermedad cardiovascular, EPOC

• Beta bloqueadores, IECA


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o fatal

Enfermedades concomitantes

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o fatal

• 72 % de los niños con asma tuvieron síntomas

respiratorios comparado con 49% sin asma

• Mastocitosis cutánea extensa y niveles basales de

triptasa predijeron anafilaxia grave en niños

Enfermedades concomitantes

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o fatal

Medicamentos o drogas recreativas

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o fatal

Medicamentos o drogas recreativas

• IECA y bloqueadores beta disminuyen la acción de

la epinefrina

• Alcohol y drogas que alteran el estado de

conciencia afecta el reconocimiento de los

síntomas

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Co factores que amplifican anafilaxia

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Co factores que amplifican anafilaxia

• Hasta en 20 % de los pacientes de población

adolescente

• Disminuyen el umbral de exposición a alérgeno

necesario para desencadenar anafilaxia, aun con

sensibilización débil

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Exámenes de laboratorio

• No existen exámenes de laboratorio específicos

para anafilaxia

• Triptasa sérica

• 15 minutos a 3 horas del inicio de los síntomas

• Mediciones seriadas durante el episodio y

muestra basal tras la recuperación

• Comúnmente positiva por picadura de insectos o

medicamentos IV

• Histamina sérica

• 15 a 60 minutos del inicio de los síntomas

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Tratamiento

• Los principios de tratamiento aplican para todos los

pacientes con anafilaxia, independientemente de

la edad, el desencadenante o el tiempo de inicio

• Se enfatiza el uso de epinefrina tan pronto como se

reconozca la anafilaxia

Enfoque sistemático

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Tratamiento

• Pasos preliminares

• Protocolo de emergencia escrito

• Remover exposición al desencadenante

• Valorar circulación, vía aérea, respiración, estado

mental, piel y peso

• Pronta y simultáneamente

• Llamar para pedir ayuda

• ADMINISTRAR EPINEFRINA• Posicionar al paciente

• Cuando el episodio lo amerite

• Oxígeno con mascarilla

• Línea IV y cristaloides en bolo

• Maniobras de resucitación cardiopulmonar

Tratamiento inicial básico

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Tratamiento

• La OMS clasifica la epinefrina como medicamento

esencial para el tratamiento de la anafilaxia

• Múltiples publicaciones enfatizan el uso inmediato

de epinefrina como primera línea de tratamiento

• No existe contraindicación absoluta para el uso de

epinefrina en un episodio de anafilaxia

Epinefrina

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Tratamiento

• Receptor alfa 1 adrenérgico – vasoconstricción y

aumento de resistencia vascular, aumenta la presión

arterial y disminuye edema de mucosa de la vía

aérea

• Receptor beta-1 adrenérgico – inotrópico y

cronotrópico, aumenta la frecuencia cardiaca y la

fuerza de las contracciones

• Receptor beta-2 adrenérgico – disminuye la

liberación de mediadores, broncodilatador, alivio de

urticaria

Epinefrina

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Tratamiento

• Vía intramuscular – cara anterolateral del tercio

medio del muslo

• 0.01 mg/kg de solución 1:1000 (1 mg/ml) (dosis

máxima 0.5 mg en adultos y 0.3 mg en niños)

• Repetir dosis de epinefrina cada 5 a 15 minutos si los

síntomas persisten

Epinefrina

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Tratamiento

• Efectos farmacológicos transitorios con dosis

recomendadas

• Palidez Palpitaciones

• Temblor Mareo

• Ansiedad Cefalea

• Arritmias ventriculares, crisis hipertensiva, edema

pulmonar son mas comunes en sobredosis

• No se contraindica en pacientes con sospecha o

diagnostico de cardiopatía o en adultos mayores

Efectos adversos de epinefrina

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Tratamiento

• Evitar sentarse, pararse o erguirse

• Acostar al paciente en decúbito supino y elevar las

extremidades inferiores

• Preservación del volumen circulatorio

• Prevención del síndrome de vena cava/

ventrículo vacío

• Adoptar una posición cómoda si presenta dificultad

respiratoria o vomito

Posicionar al paciente

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Tratamiento

• Oxigeno suplementario con mascarilla a 6-8 L/min si

presenta dificultad respiratoria o dosis repetidas de

epinefrina

• Infusión en bolo con soluciones isotónicas (solución

salina 0.9%)

• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca,

diuresis.

• Evitar sobrecarga de líquidos

Enfoque sistemático

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Tratamiento

• El uso de uno o mas medicamentos de segunda

línea puede retrasar el uso de epinefrina

• Antihistamínicos H1

• Disminuyen el prurito, eritema, urticaria,

angioedema y los síntomas nasales y oculares

• No previenen ni alivian la obstrucción de la vía

aérea, la hipotensión o el choque

• Inicio de acción lento

Medicamentos de segunda línea

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Tratamiento

• Glucocorticoides

• Desactivan la transcripción de múltiples genes

que codifican proteínas pro inflamatorias

• Inicio de acción tarda horas

• Potencialmente alivian los síntomas prolongados

de anafilaxia y la respuesta bifásica

• Agonista Beta 2 adrenérgico

• Mínimo efecto alfa 1; no previene edema

laríngeo, obstrucción, hipotensión o choque

• Alivia sibilancias, tos y disnea

Medicamentos de segunda línea

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Tratamiento

• Evitar reacción bifásica – síntomas recurren de 1 a 72

horas (8 a 10 horas) después de haber resuelto sin

nueva exposición

• 23% de adultos y 11% de niños

• Mantener al paciente en observación por al menos

6 a 8 horas tras la resolución de los síntomas

• 12 a 24 horas en caso de síntomas refractarios o

reacción grave

Periodo de observación

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Tratamiento

• Plan de acción en caso de emergencia

• Reconocimiento de síntomas

• Autoinyector de epinefrina

• Identificador médico

• Brazalete o tarjeta de identificación

• Seguimiento por alergólogo

Egreso y seguimiento

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Tratamiento

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Tratamiento


$$$ 600 US

$$$ 200 US

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Confirmación del desencadenante de anafilaxia

• Historia clínica

• Antecedente detallado del episodio

• Confirmación con pruebas cutáneas o medición

sérica de IgE especifica

• Se recomienda realizar pruebas de 3 a 4 semanas

posterior al episodio de anafilaxia

• Pacientes con antecedente convincente y

pruebas negativas debe repetir en semanas a

meses

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Confirmación del desencadenante de anafilaxia

• “En los casos que así lo requieran realizar pruebas de

provocación/reto en un centro de atención medica

adecuadamente equipado y medicamente

supervisado con profesionales de la salud

capacitados y con experiencia para determinar el

riesgo de recurrencia de anafilaxia”

• Anafilaxia a alimento sin evidencia de sensibilización

o de reacción cruzada

• Anafilaxia a quimioterapéuticos o agentes

biológicos

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Prevención de recurrencias

• Evitación estricta del desencadenante especifico

• Inmunomodulación

• Instrucciones personalizadas escritas e información

relevante para la evitación del desencadenante


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Prevención de recurrencias

• Alimentos – La WAO no recomienda la

inmunoterapia oral para prevenir anafilaxia

• Picadura de insectos – Inmunoterapia subcutánea

con el veneno relevante estandarizado por al

menos 3 a 5 años – Protección 90%

• Medicamentos – Desensibilización con un protocolo

establecido en un centro adecuado

Inmunoterapia

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Conclusiones

• La importancia del diagnóstico clínico

• No retrasar el uso de EPINEFRINA!

• Procurar identificar el desencadenante

• Evitación

• Impartir información a todos nuestros pacientes

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Bibliografía• Lieberman P, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice

parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):1104.• Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and

Management of Anaphylaxis J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587–93. e1-e20.

• Simons et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for theassessment and management of anaphylaxis

• Simons et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Updateof the Evidence Base Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193–204

• Simons et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organizationanaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal (2015) 8:32

• Muraro A. et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergyand Clinical Immunology. Allergy 69 (2014) 1026–1045

• Guía de actuación en anafilaxia: Galaxia 2016. Sociedades y AsociacionesEspañolas de Alergia

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“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)

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