guia tecnica de evidencias 2015-1

Secretara de Salud

Comisin Nacional contra las Adicciones

Centro Nacional para la Prevencin y el Control de las Adicciones

EVALUACIN DE CRITERIOS DE CALIDAD SEGN LA NOM-028-

SSA2-2009 PARA ESTABLECIMIENTOS RESIDENCIALES

RECONOCIMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS RESIDENCIALES QUE

BRINDAN SERVICIOS DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIN A

LAS ADICCIONES

Gua Tcnica de Evidencias para los Reactivos de la

Cdula de Criterios de Calidad segn la NOM-028-SSA2-

2009, Para la Prevencin y el Control de las Adicciones

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SECCIONES

I. EVIDENCIA DOCUMENTAL:

CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

1 Cuenta con aviso de funcionamiento.

Evidencia: Aviso de funcionamiento sellado por la autoridad legal competente.

Observaciones: Verificar la existencia del documento y enviar copia del documento que corresponda al establecimiento.

2 Cuenta con responsable sanitario mdico.

Evidencia: Aviso de responsable sanitario sellado por la autoridad legal competente.

Observaciones: Verificar la existencia del documento y enviar copia del documento que corresponda al establecimiento.

3 Cuenta con responsible legal.

Evidencia: Documento que constate el nombre del responsable legal del establecimiento.

Observaciones: El nombre del responsable legal se encuentra sealado en el acta constitutiva y/o en el aviso de funcionamiento.

En caso de haber quedado como incumplimiento este punto, enviar copia de la hoja donde est requisitado el nombre del Responsable Legal.

4 Cuenta con organigrama del establecimiento.

Evidencia: Organigrama actualizado por escrito.

Observaciones: El organigrama deber sealar nombre y cargo del personal. Verificar que ste se encuentre en un lugar visible y enviar copia del documento actualizado.

5 Cuenta con Clave nica de Organizaciones (CLUNI).

Evidencia: Documento oficial que concuerde con el nombre y direccin del establecimiento actual (excepto establecimientos pblicos).

Observaciones: Enviar copia de la CLUNI del establecimiento.

6 Cuenta con Registro Federal de Contribuyentes (RFC).

Evidencia: Registro que concuerde con el nombre y direccin del establecimiento actual.

Observaciones: En el caso de pertenecer a alguna agrupacin o red de organizaciones civiles (p.ej. Drogadictos annimos, CRREAD, CIDA, Perla de Occidente, etc.) se podr presentar el RFC de la agrupacin a la que el establecimiento pertenece.

Enviar copia del RFC del establecimiento o de la Red de Organizaciones Civiles a la que pertenece.

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Cuenta con un directorio de instituciones y servicios de salud para la referencia de los usuarios en casos de urgencia.

Evidencia: Documento actualizado de instituciones de atencin mdica (impreso o electrnico), que contenga nombre, direccin y telfono de instituciones de salud, validado (firmado y/o sellado) por el STCECA.

Observaciones: El documento debe hacer referencia a dependencias de salud, como: hospitales, centros de desintoxicacin, etc.

Enviar copia del documento validado por el STCECA.

8 Cuenta con plano arquitectnico.

Evidencia: Existencia del plano arquitectnico que concuerde con la distribucin actual del establecimiento.

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II. ORGANIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO:

Observaciones: Las instalaciones deben concordar con el documento presentado, slo se contarn planos actualizados. Obras en construccin todava no debern estar dibujadas como reas funcionales del inmueble.

Las instalaciones marcadas en el plano debern concordar con las caractersticas de la poblacin que atiende (sexo y grupo etario), por ejemplo sealar dormitorios para hombres y dormitorios para mujeres y stas instalaciones debern concordar como lo seale el plano.


9 Notifica mensualmente al SISVEA los casos atendidos.

Evidencia: Existencia de notificaciones al SISVEA enviadas y selladas o firmadas, de los ltimos dos meses.

Observaciones: Enviar copia del formato firmado de entrega de los reportes de casos al SISVEA u oficios dnde se notifique la entrega de dichos reportes. Ambos formatos debern presentar sello o firma de recibido por la instancia pertinente (jurisdiccin sanitaria, CAPA, STCECA, ETC.).

10 Cuenta gua operativa de referencia y contrarreferencia a otros establecimientos.

Evidencia: Gua operativa de referencia y contrarreferencia.

Observaciones: Enviar copia nicamente de la cartula del documento.

CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

11 Cuenta con descripcin del modelo de tratamiento (programa de trabajo).

Evidencia: Documento por escrito validado (sellado y /o firmado) por el STCECA.

Observaciones: Verificar el documento por escrito y aprobado por el STCECA que contenga la especificacin de los procedimientos de intervencin teraputica y de rehabilitacin, con la explicacin de cada una de las fases de tratamiento: introduccin o antecedentes, ingreso y valoracin/evaluacin del usuario, intervencin individual, grupal o familiar, manejo mdico, manejo especializado, cierre y/o egreso y valoracin de seguimiento.


12 Cuenta con reglamento interno.

12.1 Evidencia: Verificar la existencia del reglamento oficializado en un lugar visible.

Observaciones: En caso de que el reglamento presentado se haya encontrado sin oficializar deber enviarse copia del mismo donde se constate que est ha sido oficializado.

En caso de que la sugerencia haya sido colocar el reglamento en un lugar visible, se deber validar, en la copia del documento, que est se encuentre a la vista de los usuarios.

12.2, 12.3, 12.4, 12.5, 12.6 y 12.7 Observaciones: Enviar copia del reglamento con la especificacin correspondiente al incumplimiento descrito en el reporte de resultados.

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13.1 Manual de procedimientos.

Evidencia: Documento por escrito.

Observaciones: Verificar la existencia del manual de procedimientos que contenga elementos de identificacin y de contenido (introduccin, antecedentes, marco jurdico o administrativo, objetivo, funciones, organigrama, descripcin del procedimiento, materiales y anexos). Enviar copia del documento.

13.2 - 13.5 Funciones del personal

Evidencia: Comprobar que el responsable de psicologa que labore en el establecimiento, sabe cules son sus funciones y verificar si concuerdan con su perfil de referencia.

Observaciones: El personal de psicologa que labora en el establecimiento, deber describir al menos dos de sus funciones, en caso de no entrevistar al personal, se podrn verificar sus funciones en el manual de procedimientos.

En caso de entrevistar al personal, enviar documento oficial del STCECA dirigido al Director General del CENADIC, en donde se valida el conocimiento de las funciones.

En los casos donde se verifiquen las funciones con el manual de procedimientos, enviar copia de la cartula del manual y de las hojas con la descripcin correspondiente a este apartado.

13.2, 13.3, 13.4 y 13.5 Observaciones: Aplicar los mismos lineamientos para los reactivos referentes a las funciones del personal de consejera, responsable mdico y director o responsable del establecimiento.

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14.1. Cuenta con los criterios de exclusin sobre padecimientos que no pueden atender en lugar visible.

Evidencia: Cartel, cuadro, poster, etc. de los criterios de exclusin sobre padecimientos que no se pueden atender en un lugar visible.

Observaciones: Enviar copia del documento y aval del STCECA donde confirme que la informacin est colocada en un lugar visible.

14.2 Evaluacin de preseleccin

Evidencia: Verificar que el centro realiza una evaluacin de preseleccin para determinar si el usuario es candidato al tratamiento.

Observaciones: Verificar en diferentes expedientes, que el centro implementa una evaluacin para determinar si el usuario es candidato al tratamiento que brindan.

Enviar copia de al menos 3 documentos, que hayan sido empleados para las valoraciones, pueden ser: entrevista, hoja de ingreso, lista checable, instrumentos psicolgicos, etc. El STCECA deber enviar su aval en dichos formatos, validando que stos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

14.3 Cumplimiento de los criterios de exclusin

Evidencia: Comprobar si los criterios de exclusin del establecimiento concuerdan con lo observado al interior del establecimiento.

Observaciones: Observar durante diferentes visitas y en expedientes, que el establecimiento no alberga usuarios que cumplan alguno de los criterios de exclusin del establecimiento.

Enviar de manera oficial aval del STCECA donde se describa que el establecimiento no admite usuarios que cumplan sus criterios de exclusin.

14.4. Usuarios con condiciones psiquitricas

Evidencia: Comprobar que el establecimiento no admite usuarios con condiciones psiquitricas primarias al consumo de sustancias.

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III. RECURSOS HUMANOS: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

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Responsable del establecimiento (adicto en recuperacin) que tenga dos aos como mnimo de abstinencia en el consumo de sustancias psicoactivas y en su proceso de rehabilitacin.

(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA / MIXTOS).

Evidencia: Expediente o constancia de egreso de algn tratamiento, antidopings recientes y realizados de forma peridica durante los ltimos dos aos, medallas y/o placas que avalen dos aos como mnimo de abstinencia.

Observaciones: Enviar copia de al menos alguna de las evidencias mencionadas, donde se aprecie claramente el nombre del responsable del centro.

Las fotos de aniversarios o constancias emitidas por el mismo establecimiento al que pertenece el responsable, no son vlidas.

17 El personal que implementa el modelo de tratamiento ha recibido capacitacin.

Evidencia: Verificar que el personal involucrado en el proceso teraputico (terapeutas y consejeros que brinden al menos una sesin de consejera y/o terapia a la semana) ha recibido capacitacin en materia de tratamiento de adicciones.

Observaciones: Enviar copia de los documentos como constancias de talleres, cursos, seminarios, diplomados, especialidades y/o ttulos de posgrado que avalen estudios en materia de tratamiento de adicciones.

Se requieren mnimo dos documentos oficiales de al menos el 50% de los consejeros y/o terapeutas activos del establecimiento y que este documento no exceda una vigencia de ms de dos aos de anterioridad.

En caso de estar estudiando algn doctorado maestra, especialidad o diplomado relativo al tratamiento de adicciones, se podr enviar slo copia del comprobante de estudios. En caso de ser estudios terminados, deber enviarse copia de la constancia de estudios y/o ttulo o cdula de los mismos.

No sern vlidos cursos de temas bsicos como: prevencin, conceptos bsicos de drogas, etc. Ni asistencia a congresos, seminarios, foros, etc.

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18.1 y 18.2 El personal es suficiente para proporcionar intervencin individual a los usuarios de manera semanal

Evidencia: Se deber verificar con el cronograma de actividades, organigrama y manual de procedimientos que el nmero de profesionales/consejeros es suficiente para llevar a cabo al menos una intervencin individual a la semana con cada usuario.

Observaciones: El criterio que deber considerarse es que el personal que labora 7 horas diarias puede atender a un mximo de 30 usuarios a la semana (6 por da).

Observaciones: Observar durante diferentes visitas y en expedientes, que el establecimiento no alberga usuarios cuya condicin psiquitrica sea primaria a la enfermedad o enfermedades relacionadas con la adiccin.

Enviar de manera oficial aval del STCECA donde se describa que el establecimiento no admite usuarios con condiciones psiquitricas primarias al consumo de sustancias.

15 Existe en el rea de admisin un cartel con los derechos de los usuarios.

Evidencia: Cartel, cuadro, poster, etc. de los derechos del usuario en un lugar visible.

Observaciones: Enviar copia del documento y aval del STCECA donde confirme que la informacin est colocada en un lugar visible.

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Enviar listado de personal suficiente con horarios y das que labora en el centro a la semana, con el aval del STCECA que corrobora que el personal labora bajo el perfil descrito y en los horarios establecidos.

19 El establecimiento cuenta con cdigo de tica y conducta.

Evidencia: Existencia de un documento de cdigo de tica y conducta.

Observaciones: Que el documento corresponda a un cdigo de tica de conductas y valores con los que debe comportarse el personal del establecimiento.

Enviar copia del documento escrito y actualizado.

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20.1 y 20.2 El establecimiento cuenta con personal capacitado para atender casos de emergencias.

Evidencia: Verificar a travs de constancias, diplomas, certificaciones, que al menos un personal de la plantilla del establecimiento, se encuentre capacitado en primeros auxilios.

Observaciones: Enviar copia de los documentos (constancias, diplomas, certificaciones) del personal capacitado, avalado por el STCECA donde corrobora que el personal labora en el centro y que ste se encontr presente al momento de realizar diferentes visitas.

IV. PROCESO DE ATENCIN INGRESO, ADMISIN, DIAGNSTICO Y REFERENCIA:

CRITERIO DE EVALUACIN

EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS Y SUGERENCIAS

21 21.1 y 21.2 Registro de Ingresos

Evidencia: Verificar el registro de ingresos con los siguientes puntos:

Fecha de ingreso

Datos generales del usuario (nombre, edad, sexo)

Tipo de ingreso

Nombre del familiar

Tutor o representante legal que lo acompa y alguna direccin y telfono para avisos.

Observaciones: Enviar copia del registro de ingresos de al menos el ltimo mes, con todos los puntos sealados. Con el aval del STCECA donde corrobora que el registro de ingresos es coincidente con el nmero de usuarios internos en el centro.

No se aceptarn como vlidas copias de la portada de la libreta donde se registra o fotografas del formato donde est contenido dicho registro,

22 22.1 y 22.2 Ingreso voluntario: carta de consentimiento informado.

Evidencia: Verificar al azar en 3 expedientes las solicitudes, por escrito, de los usuarios donde se hace constar el motivo de la solicitud (consentimiento informado firmado por el usuario). El documento deber contener obligatoriamente:

Nombre del establecimiento

Fecha de emisin

Autorizacin del servicio brindado

Nombre y firma del usuario

Nombre y firma del responsable o encargado.

En el punto 22.2, menores de edad, deber contener adems nombre y firma del padre o tutor.

Observaciones: Enviar copia de al menos 3 cartas de consentimiento informado firmadas por usuarios adultos ingresados de manera voluntaria. El STCECA deber

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validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

22.3 Menores de edad en situacin de abandono: avisos al M.P. o autoridad legal competente.

Evidencia: En caso de que el menor se encuentre en situacin de abandono, verificar los avisos al Ministerio Pblico o a la autoridad legal competente, firmados y/o sellados de recibido. El documento deber contener los siguientes puntos: nombre del establecimiento, fecha de elaboracin, datos generales del usuario (nombre completo, edad, sexo), acto notificado, datos de la agencia del ministerio pblico a la que se notifica (o autoridad legal correspondiente), nombre completo y firma del mdico/responsable que realiza la notificacin, si fuese el caso, tambin deber describirse lesiones que presente el menor.

Observaciones: El aviso de internamiento involuntario de un menor en situacin de abandono a otra instancia que no fuere el M.P., se har vlido, siempre y cuando se trate de una autoridad legal competente y cuente con sello y/o firma. Instancias como Cruz Roja, DIF, SEDESOL, no se consideran vlidas para este punto.

Enviar copia de las notificaciones selladas y/o firmadas de recibido, donde se de aviso a la instancia legal pertinente sobre el ingreso del menor interno. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

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Ingreso Involuntario

23.1 El ingreso y permanencia en establecimiento de ayuda mutua es estrictamente voluntario.

(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA)

Evidencia: Los establecimientos de ayuda mutua, segn la NOM028-SSA2-2009, no debern realizar ingresos de tipo involuntario. El STCECA deber constatar que as suceda y oficializar su aval.

Observaciones: Enviar de manera oficial la descripcin de que el establecimiento de ayuda mutua no alberga usuarios de manera involuntaria, mencionando a travs de cuantas visitas, entrevistas y/o revisin de expedientes se valid la informacin.

23.2 Indicacin de un mdico.

Nota: Los establecimientos de ayuda mutua, segn la NOM028-SSA2-2009, no debern realizar ingresos de tipo involuntario. Cuando esto suceda se deber contar con la indicacin mdica, la solitud de ingreso y las notificaciones a la autoridad legal competente.

Evidencia: En el caso de los ingresos involuntarios, se deber contar con la indicacin de un mdico, ya sea el responsable sanitario del centro o un mdico externo, donde se haga explcito que es necesario el ingreso a un tratamiento residencial, pues la adiccin pone en riesgo su integridad fsica y/o la de terceras personas. El documento deber contener los siguientes puntos:

Lugar y fecha en la que se emiti

Nombre completo del usuario

Impresin diagnstica del mdico

Motivo por el que se requiere la atencin residencial

Nombre, firma y cdula profesional del mdico.

Observaciones: La indicacin de un mdico para el internamiento involuntario deber detallar el motivo por el cual es necesario el ingreso del usuario a un tratamiento residencial y no nicamente constatar su adiccin y contener todos los puntos descritos.

Enviar copia de al menos 3 indicaciones mdicas de ingresos involuntarios. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

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23.3 Solicitud de ingreso involuntario firmado por un familiar, representante legal o tutor.

Evidencia: Verificar la solicitud de ingreso involuntario firmado por el familiar responsable, tutor o representante legal. El documento deber contener los siguientes puntos: lugar y fecha en la que se emiti, nombre completo del usuario, consentimiento del familiar para que el usuario ingrese al establecimiento, responsable, tutor o representante legal, parentesco con el usuario y nombre completo y firma del responsable o encargado.

Observaciones: Documento escrito firmado por familiar y/o representante legal, con todos los puntos descritos.

Enviar copia de al menos tres formatos de ingresos involuntarios con la firma del familiar y/o representante legal del usuario. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

23.4 Notificaciones al M.P. o autoridad legal competente.

Evidencia: El establecimiento debe notificar la estancia involuntaria al Ministerio Pblico o autoridad legal competente. Las notificaciones deben realizarse en un plazo no mayor a 24 hrs posteriores a la admisin y deben estar firmadas y/o selladas de recibido. El documento deber contener los siguientes puntos: nombre del establecimiento, fecha de elaboracin, datos generales del usuario (nombre completo, edad, sexo), acto notificado, datos de la agencia del ministerio pblico a la que se notifica (o autoridad legal correspondiente), nombre completo y firma del mdico/responsable que realiza la notificacin, si fuese el caso, tambin deber describirse lesiones que presente el usuario.

Observaciones: Las notificaciones de ingreso involuntario a otra instancia que no fuere el M.P, sern tomadas como cumplimiento, siempre y cuando se trate de una autoridad legal competente (como: Procuraduras de Justicia, Policas Federales o Estatales, Jueces, etc.) y cuenten con sello y/o firma de recibido.

La evidencia de las notificaciones a la autoridad podr tomarse como vlida slo en caso de que la notificacin exceda las 24 horas pero no supere las 72 horas a partir de la fecha de ingreso.

Enviar copia de al menos tres notificaciones a la autoridad legal competente. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

24 Ingreso Obligatorio.

Evidencia: Verificar la solicitud de la autoridad legal competente.

Observaciones: Dichas solicitudes debern ser emitidas nicamente por autoridades legales competentes (Jueces, PGR, PGJ, Polica, M.P, etc.) Instancias como el DIF, Cruz Roja, etc. no sern consideradas para dicho fin, ya que ests son referencias.

Enviar copia de solicitudes de ingresos obligatorios emitidas por autoridades legales. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

25 Valoracin mdica.

Evidencia: Comprobar que el establecimiento lleva a cabo valoraciones mdicas, durante las primeras 48 horas, despus del ingreso del usuario. Las notas mdicas debern contener fecha de realizacin, datos generales del usuario y descripcin del estado de salud del usuario.

Observaciones: Se deber corroborar en el expediente del usuario y registro de ingreso, que el usuario fue valorado por un mdico a su ingreso, sern vlidas aquellas notas mdicas que coincidan con el ingreso y hasta 48 horas despus.

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Enviar copia de al menos 3 valoraciones mdicas elaboradas en las primeras 48 horas. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

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Servicio de desintoxicacin.

26.1 rea exclusiva para la desintoxicacin.

Evidencia: Espacio exclusivo para realizar procesos de desintoxicacin, que contenga, al menos el 80% del mobiliario y equipo adecuado:

Camilla

Porta suero

Anaquel de medicamentos

Asientos

Baumanmetro

Estetoscopio

Resucitador manual

Lmpara de haz

Bote de basura

Manejo de Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos (RPBI).

Observaciones: Corroborar si el establecimiento lleva a cabo procesos de desintoxicacin o slo es una etapa de observacin del sndrome de abstinencia.

Enviar fotografas donde se aprecia el espacio fsico completo del rea de desintoxicacin y del mobiliario, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio.

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26.2 Manual o protocolo para realizar el proceso de desintoxicacin.

Evidencia: Existencia de un manual, protocolo o gua para el servicio de desintoxicacin, que se apegue a procedimientos clnicamente probados.

Observaciones: Las guas o protocolos que se presenten debern estar apegados a estndares clnicos establecidos. Estos documentos generalmente se dividen por tipo de sustancias y contienen apartados para la descripcin de la farmacologa de la sustancia, mecanismos de accin, tratamiento del sndrome de abstinencia, dosis farmacolgicas recomendadas, evaluacin y diagnstico, entre otros aspectos. No se requieren libros sobre el tema de adicciones sino guas de protocolos establecidos para el procedimiento de desintoxicacin biolgica avalados por instancias de salud o relativas al tema de adicciones, como: CIJ, Hospitales, NIDA, NIAAA, OMS, CONADIC.

El documento utilizado como gua de desintoxicacin deber contener bibliografa de referencia y detallar los procedimientos por tipo de sustancia.

Enviar copia del documento avalado por el STCECA.

26.3 Datos del responsable mdico del proceso de desintoxicacin.

Evidencia: Datos y cdula profesional del mdico que apoya el proceso de desintoxicacin y/o personal capacitado (enfermera, tcnicos en urgencias mdicas, etc.).

Observaciones: El mdico que apoya el proceso de desintoxicacin puede ser el responsable sanitario o un mdico externo a la institucin.

Enviar copia de la cdula del mdico que apoya en el proceso de desintoxicacin con el aval del STCECA.

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Formato de transparencia de costos

27.1 Escrito donde se inform sobre los costos del tratamiento.

Evidencia: Documento escrito que haga constar que se inform cules sern los costos totales por los servicios ofertados, firmado por el usuario y/o familiar o representante legal.

Observaciones: El costo del tratamiento podr estar indicado en diversos formatos (consentimiento informado, nota de ingreso, registro, etc.), y deber estar forzosamente firmado por el familiar / responsable o por el usuario.

Enviar copia de al menos tres formatos que contengan el dato del costo del servicio firmado por el usuario o familiar. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

27.2 Verificar la existencia de un control de pagos por servicios.

Evidencia: Documento escrito firmado por el usuario y/o familiar o representante legal donde se detalle el monto pagado por los servicios que reciben. Sern vlidas notas o recibos de pagos, hojas de remisin, bitcora de pagos.

Observaciones: Documento firmado.

Enviar copia de al menos tres formatos que contengan el monto pagado del servicio firmado por el usuario o familiar. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

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Formatos de confidencialidad.

28.1 Carta compromiso de confidencialidad y secreto personal.

Evidencia: Verificar que el establecimiento implementa una carta compromiso por parte del responsable o personal del establecimiento donde se asegure que toda informacin proporcionada por el familiar o el usuario se mantendr bajo normas de confidencialidad y secreto personal.

Observaciones: Puede ser un documento que enuncie ambos puntos o tener la descripcin en documentos diferentes. Documento firmado por el responsable y/o personal del centro y por el usuario y/o familiar o representante legal.

Enviar copia de al menos tres formatos firmados. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

28.2 Carta compromiso del establecimiento donde enuncie que no se podr llevar a cabo grabaciones de audio, video o fotografas, sin consentimiento.

Evidencia: Verificar que el establecimiento implementa una carta compromiso por parte del responsable o personal del establecimiento donde enuncie que no se podr llevar a cabo grabaciones de audio, video o fotografas, sin explicar su finalidad y previo consentimiento informado, firmado por el usuario y/o familiar o representante legal.

Observaciones: Documento firmado por el responsable y/o personal del centro y por el usuario y/o familiar o representante legal.

Enviar copia de al menos tres formatos firmados. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

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V. PROCESO DE ATENCIN EXPEDIENTE CLNICO:

CRITERIO DE EVALUACIN

EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS Y SUGERENCIAS

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Espacio fsico para guarda de expedientes clnicos.

29.1 y 29.2 Verificar la existencia de un espacio fsico restringido para guardar los expedientes clnicos de los usuarios.

Evidencia: Mueble, archivero con los expedientes organizados de acuerdo a alguna clasificacin interna que permita su fcil localizacin, ejemplos: por nombre, por folio, por fecha de ingreso, por ingresos recientes y egresos, etc.

Observaciones: El espacio fsico para guarda de expedientes deber estar organizado y colocado en el rea para valoraciones mdica, espacio para consultas psicolgicas y/o espacio para consejera o en el rea del responsable del establecimiento. Dicho sistema ser de uso exclusivo del consejero, psiclogo, mdico y responsable del establecimiento y deber ser de acceso restringido, puesto que es informacin confidencial.

Enviar fotografa donde se aprecia el espacio fsico con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio.

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Expediente Clnico que contenga lo estipulado en la NOM-004-SSA3-2012.

30.1 Verificar la existencia de hojas de ingreso o reingreso con todos los datos.

Evidencia: Verificar en el expediente hojas de ingreso o reingreso. El documento deber contener los siguientes puntos: fecha y hora en la que se emiti, datos generales del usuario (nombre, sexo, edad), motivo de consulta, descripcin general del estado de salud, datos del familiar/representante legal, nombre y firma del responsable/personal del centro.

Observaciones: Enviar copia de al menos tres notas de ingreso o reingreso con el aval del STCECA, que constate que dichos formatos se encuentran contenidos en los expedientes de los usuarios, con todos los puntos descritos.

30.2 Historia Clnica.

(EXCLUSIVO MIXTOS/PROFESIONALES)

Evidencia: Verificar en el expediente la historia clnica del usuario. El documento deber contener los siguientes puntos:

Ficha de identificacin

Antecedentes heredo-familiares

Antecedentes personales (patolgicos y no patolgicos)

Padecimiento(s) actual(es)

Tratamientos previos

Exploracin fsica

Diagnsticos o problemas clnicos

Nombre, firma y nmero de cdula profesional del mdico.

Observaciones: Enviar copia de al menos 3 Historias Clnicas de usuarios, con todos los puntos sealados. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

30.3 Exmenes de laboratorio mnimos indispensables.


Evidencia: Documento original o copia de los resultados de los exmenes mnimos indispensables (biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina), sealados en la NOM-025-SSA2-1994, Para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.

Observaciones: Enviar copia de los exmenes de laboratorio de al menos tres usuarios. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario. Con la realizacin de uno slo de stos exmenes se har vlida la evidencia.

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30.4 Descripcin de la Impresin diagnstica mdica, plan teraputico y pronstico mdico del caso.

(EXCLUSIVO MIXTOS/ PROFESIONALES)

Evidencia: Verificar que algunos de los documentos del expediente contenga la informacin referente a la impresin diagnstica mdica, plan teraputico y pronstico mdicos.

Observaciones: Enviar copia de los documentos de al menos tres usuarios. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

30.5 y 30.6 Nota clnica que indique que la condicin mdica est controlada, en caso de pacientes con comorbilidad mdica o comorbilidad psiquitrica.

Evidencia: Verificar en el expediente la nota clnica que indique que la condicin mdica est controlada, en caso de pacientes con comorbilidad mdica o comorbilidad psiquitrica, detectados durante las entrevistas o a travs de la observacin. El formato donde se asienta la comorbilidad deber contener:

Descripcin de la condicin mdica

Descripcin de la prescripcin de frmacos

Datos generales del mdico (nombre, cdula profesional y firma).

Observaciones: Enviar copia de las notas de al menos tres usuarios. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario y que contengan todos los puntos sealados.

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Notas de evolucin

31.1 Verificar las notas de evolucin psicolgicas.

(EXCLUSIVO MIXTOS/ PROFESIONALES)

Evidencia: Verificar las notas de evolucin psicolgicas que contengan obligatoriamente los siguientes puntos: datos generales del usuario, fecha en la que se emiti, objetivo de la sesin, resumen de la sesin, plan teraputico y nombre, firma y nmero de cdula profesional del psiclogo.

Observaciones: Los expedientes debern contener las notas de evolucin respectivas, segn el modelo de tratamiento que implementa el centro. Esas notas debern ser semanales.

Enviar copia de tres notas de evolucin donde el STCECA valide que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

31.1 Verificar las notas de evolucin de consejera, que contengan todos los puntos.

(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA/ MIXTOS)

Evidencia: Documento escrito que contenga obligatoriamente los datos generales del usuario, la fecha, los aspectos que se trabajaron con el usuario y el nombre y firma del consejero.

Observaciones: Los expedientes debern contener las notas de evolucin respectivas, segn el modelo de tratamiento que implementa el centro. Esas notas debern ser semanales.

Enviar copia de tres notas de evolucin donde el STCECA valide que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

32 En caso de que existan enfermedades fsicas, el paciente recibe consultas mdicas.

Evidencia: Documento escrito (notas clnicas, recetas, exmenes) que contenga obligatoriamente los siguientes puntos:

Fecha y hora en que se otorga el servicio

Datos generales del usuario (nombre, edad, sexo)

Motivo de la atencin

Diagnsticos o problemas clnicos

Tratamiento y pronstico

Nombre, cdula profesional y firma del mdico

Observaciones: Enviar tres comprobantes de consultas mdicas. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.

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VI. SATISFACCIN DEL USUARIO: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

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Proporciona un servicio de quejas y sugerencias para usuarios y familiares.

33.1 Verificar la existencia de un buzn de quejas y sugerencias en un lugar visible.

Evidencia: Existencia de un buzn de quejas y sugerencias para usuarios y familiares colocado en un lugar visible y accesible para usuarios y familiares.

Observaciones: Enviar fotografas del buzn con el aval del STCECA donde se constate que ste se encuentra en un lugar visible.

33.2 Verificar la existencia de un sistema de control y seguimiento a las quejas y sugerencias, que se lleve a cabo por un rea o dependencia externa.

Evidencia: Documento escrito (constancia, convenio o documento oficializado) que avale que el centro cuenta con una instancia especfica encargada de registrar y dar seguimiento a las quejas y sugerencias. Esta instancia deber ser externa a la institucin (contralora social, gestor de calidad, aval ciudadano).

Observaciones: En el caso de los establecimientos pblicos este punto se implementa a travs de un rea especfica del gobierno estatal. Las instancias privadas podrn presentar evidencia a travs de otras redes de tratamiento, asociaciones civiles u organizaciones no gubernamentales, conformadas legamente; as como el gobierno estatal o el STCECA.

Enviar copia del documento escrito oficializado.

VII. INFRAESTRUCTURA: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

34 rea de recepcin-informacin.

Evidencia: Existencia de un rea donde se reciba e informe a usuarios y familiares.

Observaciones: El rea no necesariamente es exclusiva para dicho fin, si se cuenta con un espacio para recibir y brindar informacin de primer contacto acerca del tratamiento brindado, se tomar como vlida.

Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio.

35

rea exclusiva para dormitorios

35.1 rea destinada exclusivamente para que los usuarios duerman.

Evidencia: Existencia de rea exclusiva para que los usuarios duerman.

Observaciones: El rea es exclusiva para dicho fin.

Enviar fotografa donde se aprecie el rea completa, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con dicho espacio.

35.2 El espacio entre cada cama es mnimo de 40 cm.

Evidencia: Existencia de un espacio de 40 cm entre cada cama (colchoneta o lo que aplique).

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia el rea con la separacin adecuada con el aval de STCECA para confirmar que as sta distribuido el espacio.

35.3 Sealizaciones adecuadas para identificar el uso del rea.

Evidencia: Existencia de sealizaciones o letreros debidamente colocados.

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Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia las sealizaciones debidamente colocadas con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dichos letreros.

36

En establecimientos con poblacin mixta, los dormitorios se encuentran separados por sexo.

36.1 Los dormitorios se encuentran visiblemente separados para su uso por hombres y mujeres.

Evidencia: Los dormitorios debern estar claramente separados, separaciones con mantas o cortinas no es vlido.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie el rea completa y la separacin clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con dicho espacio.

36.2 Sealizaciones adecuadas para identificar el uso de los espacios para cada sexo.

Evidencia: Existencia de sealizaciones o letreros debidamente colocados por sexo.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia las sealizaciones debidamente colocadas, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dichos letreros para cada espacio.

37

En caso de atender diferentes grupos de edad (nios/as, adolescentes, adultos/as, personas adultas mayores), los dormitorios estn separados por grupo etario.

37.1 Verificar que los dormitorios se encuentran visiblemente separados por grupo de edad.

Evidencia: Los dormitorios debern estar claramente separados por grupo de edad.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie el rea completa y la separacin clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con dicho espacio.

37.2 Verificar que en los dormitorios existan las sealizaciones adecuadas para identificar el uso de los espacios para cada grupo etario.

Evidencia: Existencia de sealizaciones o letreros debidamente colocados por grupo etario.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia las sealizaciones debidamente colocadas, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dichos letreros.

38 Espacios individuales para guardar objetos personales.

Evidencia: Verificar la existencia de espacios individuales para guardar objetos personales de acuerdo a la capacidad instalada del centro.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia los espacios individuales y que coincida con la capacidad instalada del centro, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dichos espacios.

39

Sanitarios.

39.1 Existencia de un espacio exclusivo destinado a sanitario por cada 6-8 usuarios.

Evidencia: El rea de sanitarios deber ser suficiente para la capacidad instalada del establecimiento.

Observaciones: Deber existir, al menos, un sanitario por cada 6-8 usuarios. Por ejemplo un centro con capacidad instalada para 50 internos, aunque al momento de la visita slo cuente con 30 usuarios, deber tener instalados 6 o 7 sanitarios. Este reactivo est basado en la NOM-197-SSA1-2000.

Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con espacios suficientes.

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39.2 Sealizaciones para identificar el uso de los sanitarios.

Evidencia: Sealizaciones claramente colocadas.

Observaciones: Las sealizaciones pueden indicar el uso para baos y regaderas.

Enviar fotografa donde se aprecie las sealizaciones con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con ellas.

40

En establecimientos con poblacin mixta, los sanitarios se encuentran separados por sexo.

40.1 Sanitarios visiblemente separados para su uso por hombres y mujeres.

Evidencia: Verificar que los sanitarios se encuentren visiblemente separados para su uso por hombres y para mujeres.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie el rea completa y la separacin clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con sanitarios separados por sexo.

40.2 Sealizaciones adecuadas para identificar el uso de los espacios para cada sexo.

Evidencia: Sealizaciones claramente colocadas.

Observaciones: Las sealizaciones pueden indicar el uso para baos y regaderas, pero con la distincin clara de ser para hombres o para mujeres.

Enviar fotografa donde se aprecie las sealizaciones con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con ellas.

41 Las regaderas son suficientes y se encuentran en espacios independientes

Evidencia: El rea de regaderas deber ser suficiente para la capacidad instalada del establecimiento.

Observaciones: Deber existir, al menos, una regadera por cada 6-8 usuarios. Por ejemplo un centro con capacidad instalada para 50 internos, aunque al momento de la visita slo cuente con 30 usuarios, deber tener instalados 6 o 7 regaderas. Este reactivo est basado en la NOM-197-SSA1-2000.

Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con regaderas suficientes.

42

En establecimientos con poblacin mixta, las regaderas se encuentran separadas por sexo.

Evidencia: El rea de regaderas para hombres y mujeres se encuentre visiblemente separada.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie el rea completa y la separacin clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con regaderas separadas para cada sexo.

43 Cuenta con rea de cocina.

Evidencia: Existencia de un rea exclusiva para preparar los alimentos sin lea, o en su defecto, contar con estufas ecolgicas.

Observaciones: El rea de cocina, nicamente ser utilizada para dicho fin. En caso de contar con cocina de lea, sta deber contar con el sistema de ventilacin adecuado, que no afecte la salud de los usuarios, el uso de estufas ecolgicas se tomar como vlido. Una estufa ecolgica suele ser de tabique o adobe y las caractersticas principales son: la reduccin del consumo de lea y la expulsin del humo de la combustin hacia el exterior a travs de un tubo de metal conectado a la parrilla.

Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con esta infraestructura y que adems la utiliza, el ejemplo es que hay centros que cuentan con cocina pero siguen cocinando con lea. El aval del STCECA corrobora que esta prctica de cocinar con lea no es empleada.

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44 Cuenta con rea de comedor.

Evidencia: Existencia de un rea donde se sirvan y consuman alimentos.

Observaciones: Aunque el rea destinada para comedor tambin sea utilizada para otros fines (p.ej. terapias grupales, juntas, etc.) se tomar como vlida.


45 Cuenta con un rea para actividades recreativas.

Evidencia: Existencia de un rea destinada a actividades recreativas.

Observaciones: El rea destinada a las actividades recreativas, podr ser utilizada para otros fines y se tomar como vlida siempre y cuando sea tambin utilizada para realizar actividades deportivas y/o ldicas.


46 Cuenta con un consultorio para llevar a cabo las valoraciones mdicas.

Evidencia: Existencia del consultorio para llevar a cabo las valoraciones mdicas, que cuente con al menos el 80% del siguiente mobiliario e instrumentos:

Lavabo

Botiqun de urgencias

Asientos para el mdico y paciente

Mueble para escribir

Mesa de exploracin

Cestos para bolsa de basura y residuos peligrosos (RPBI)

Estetoscopio

Estuche de diagnstico

Bscula con altmetro

Termmetro

Baumanmetro

Torundero / toallas alcoholizadas

Observaciones: rea de valoraciones mdicas, exclusiva para dicho fin

Enviar fotografas donde se aprecia el espacio fsico completo y del mobiliario, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con el espacio equipado.

47 Cuenta con rea para psicoterapia o consejera individual.

Evidencia: Existencia de un rea para psicoterapia o consejera individual.

Observaciones: El rea de psicoterapia individual podr ser utilizada para otros fines, como entrevistas de ingreso, observacin.

Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio.

48 Cuenta con rea para psicoterapia o consejera grupal.

Evidencia: Existencia de un rea para psicoterapia o consejera grupal.

Observaciones: El rea de psicoterapia grupal podr ser utilizada para otros fines, como son: comedor, actividades recreativas, terapias alternativas.

Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio.

49 Cuenta con botiqun de primeros auxilios.

Evidencia: Botiqun vigente que contenga obligatoriamente dos materiales antispticos, dos de curacin, un medicamento de cada rubro mencionado y un instrumental (segn NOM.005-STPS-1998).

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Antispticos: yodo, clorhexidina, suero o solucin salina, jabn.

Material de curacin: gasas, compresas, apsitos, aplicadores, algodn, abatelenguas, vendas elsticas.

Medicamentos: analgsicos, antipirticos (fiebre), antihistamnicos, antidiarreicos.

Instrumental: termmetro, baumanmetro.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie el botiqun, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta obligatoriamente con los puntos sealados.

50

Cuenta con rea de resguardo y control de medicamentos con acceso restringido a usuarios.

50.1 rea exclusiva para resguardo de medicamentos controlados con acceso restringido y limitado al mdico.

Evidencia: Existencia de un rea o mobiliario exclusivo para el uso de guarda de medicamentos controlados, con evidencia clara de la restriccin al mismo.

Observaciones: El espacio utilizado por el establecimiento para guardar medicamentos deber contar con una restriccin fsica que asegure que los usuarios no pueden acceder a ninguno de estos frmacos. Ejemplos de restricciones fsicas pueden ser: candados, chapas, cadenas, etc.

Enviar fotografa donde se aprecie el rea de control de medicamentos, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio y que adems se encuentra restringido.

50.2 Los medicamentos controlados con acceso restringido deben estar vigentes y en sus empaques originales.

Evidencia: Verificar que todos los medicamentos tengan una fecha de caducidad vigente y no se encuentran fuera de sus empaques originales.

Observaciones: Revisar cada uno de los medicamentos, no debern estar caducados ni fuera de sus empaques originales; es decir, vaciados en pastilleros, frascos, bolsas, etc.

Enviar fotografa donde se aprecie caducidad vigente de medicamentos, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuida el estado de los medicamentos.

50.3 Bitcora o registro para el manejo y control del medicamento (controlado y venta libre).

Evidencia: Bitcora o registro para el manejo y control de medicamentos, en la que se especifique la fecha de administracin, el tipo de medicamento suministrado y el nombre, firma y cargo de la persona responsable.

Observaciones: El registro deber describir los puntos sealados.

Enviar copia del registro de los ltimos 3 meses, con el aval de STCECA confirmando que el establecimiento lleva a cabo esta actividad.

VIII. SEGURIDAD Y PROTECCIN CIVIL: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

51

Extintores de emergencia.

51.1 Extintores con fecha de caducidad vigente.

Evidencia: Existencia de un extintor con caducidad vigente.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie la fecha de caducidad de los extintores o el recibo de la empresa que realiz la recarga, el recibo deber mostrar fecha de recarga, direccin del establecimiento y nmero de extintores recargados.

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51.2 El nmero de extintores corresponde con la amplitud de las instalaciones.

Evidencia: El centro deber colocar al menos un extintor por cada 300 mts cuadrados de superficie o fraccin, a una altura no mayor de 1.50 mts., medidos desde el nivel del piso hasta la parte ms alta.

Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie la cantidad de extintores y aval del STCECA con las medidas de la superficie del centro, para corroborar la correspondencia entre el nmero de extintores y la amplitud del centro.

51.3 Verificar documento oficial que avale la capacitacin para el manejo de los extintores.

Evidencia: Verificar documento oficial que avale la capacitacin para el manejo de los extintores (constancia, certificacin o diploma.

Observaciones: Al menos un miembro del personal del establecimiento deber estar capacitado en el manejo de extintores, la evidencia es el documento escrito oficializado, puede estar dirigido al centro o a alguno de los responsables y ser de una empresa privada.

Enviar copia del documento.

52

Sealizaciones de seguridad.

52.1 Pasillos y reas comunes cuentan con los sealamientos necesarios para la adecuada circulacin.

Evidencia: Verificar que existan los sealamientos claros y visibles en pasillos y reas comunes.

Observaciones: Enviar fotografas donde se aprecie los sealamientos claros y visibles, con el aval del STCECA que se encuentran debidamente colocados.

52.2 reas de seguridad debidamente sealadas.

Evidencia: Verificar las reas destinadas para resguardo en caso de incendios, sismos, terremotos o inundaciones con sealamientos claros y visibles.

Observaciones: Enviar fotografas donde se aprecie los sealamientos claros y visibles, con el aval del STCECA que se encuentran debidamente colocados.

52.3 Ruta de evacuacin debidamente sealada y sin obstculos.

Evidencia: Verificar la existencia de una ruta de evacuacin en caso de incendios, sismos, terremotos o inundaciones con sealamientos claros y visibles.

Observaciones: Enviar fotografas donde se aprecie la ruta y los sealamientos claros y visibles, con el aval del STCECA que se encuentran debidamente colocados. La ruta no debe ser obstruida por ningn objeto o construccin.

53 El nmero de usuarios admitidos no excede la capacidad del establecimiento.

Evidencia: El nmero de usuarios no debe exceder la capacidad instalada en el establecimiento.

Observaciones: Enviar documento donde el STCECA de su aval para confirmar que el establecimiento no excede su capacidad.

54

El establecimiento cuenta con lineamientos de seguridad, proteccin y vigilancia de los usuarios por escrito

54.1 Programa interno validado por Proteccin Civil.

Evidencia: Verificar la existencia de un programa interno validado por Proteccin Civil.

Observaciones: Documento escrito oficializado, con una vigencia no mayor a 2 aos, firmado por el responsable de proteccin civil y con nombre y direccin del establecimiento

Enviar copia del documento.

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54.2 Responsable de proteccin civil que haya tomado cursos de seguridad y proteccin civil.

Evidencia: Constancia, diploma, certificacin de al menos una persona en los ltimos 5 aos.

Observaciones: Constancia, diploma, certificacin, de al menos una persona en los ltimos 5 aos. El responsable de proteccin civil deber estar presente al momento de la visita.

Enviar copia(s) del(los) documento(s) avalado(s) por las instancias mencionadas y con el aval del STCECA que constate que la persona responsable se encuentra presente en el centro al momento de las diferentes visitas.

IX. SERVICIO DE ALIMENTACIN: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

55

La alimentacin suministrada a los usuarios es balanceada, de buen aspecto, en cantidad suficiente.

55.1 Existencia de mens alimentarios semanales elaborados y/o validados por algn profesional de la salud.

Evidencia: Documento que contenga la descripcin del men alimentario semanal elaborados y/o validados por un profesional de la salud.

Observaciones: Los mens pueden estar firmados por algn profesional de la salud que no sea mdico, como: nutrilogo, enfermero, dietista, etc.

Enviar copia de los mens semanales firmados por un profesional de la salud.

55.2 Los alimentos del da de la visita corresponden con lo sealado en el men alimentario.

Evidencia: Los alimentos preparados durante las diferentes visitas corresponden con lo sealado en los mens.

Observaciones: Enviar fotografas de los alimentos preparados con el aval del STECA de que as se implementa la alimentacin de los usuarios.

55.3 Utensilios higinicos adecuados para la elaboracin de los alimentos.

Evidencia: Utensilios de cocina higinicos.

Observaciones: Enviar fotografa de los utensilios higinicos con el aval de STCECA para confirmar las condiciones de limpieza de los instrumentos de alimentacin.

55.4 Buen aspecto de los productos para la elaboracin de los alimentos.

Evidencia: Los productos alimenticios tienen buen aspecto, no caducos ni descompuestos.

Observaciones: Enviar fotografa de los alimentos con el aval del STECECA para confirmar que los alimentos se encuentran en buen estado no caducos ni descompuestos.

55.5 Cantidad suficiente de los productos para la elaboracin de los alimentos.

Evidencia: La cantidad de los productos alimenticios son suficientes para el nmero de internos.

Observaciones: Enviar fotografa de los alimentos con el aval del STECECA para confirmar que los alimentos son suficientes de acuerdo al nmero de usuarios en el establecimiento

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X. CONDICIN FSICA DEL ESTABLECIMIENTO: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

56 -

65

Verificar la condicin fsica de las siguientes reas:

Evidencia: Limpieza, funcionalidad integral y ventilacin de las siguientes reas:

56. Recepcin

57. Espacio de medicamentos

58. Cuarto de valoracin mdica

59. Sala de terapia

60. Dormitorios

61. Comedor

62. Cocina

63. rea de actividades recreativas

64. Sanitarios

65. Regaderas

Observaciones: Enviar fotografa que compruebe la limpieza, funcionalidad o ventilacin del espacio correspondiente, con el aval del STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con las caractersticas antes descritas en sus espacios.

XI. PROCESO DE EVALUACIN DEL USUARIO: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

66

Durante la valoracin/evaluacin el establecimiento:

66.1 El centro indaga y documenta el patrn de consumo.

Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin del patrn de consumo del usuario en algn cuestionario, entrevista, tamizaje, valoracin (tipo de droga, das de consumo, frecuencia de consumo, va de administracin, etc.).

Observaciones: Enviar copia del documento de al menos tres usuarios y contar con el aval del STCECA para comprobar que dicha informacin se encuentra contenida en el expediente.

66.2 El centro indaga y documenta la historia de consumo del usuario.

Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin de la historia de consumo del usuario

Observaciones: Enviar copia del documento de al menos tres usuarios y contar con el aval del STCECA para comprobar que sta se encuentra contenida en el expediente.

66.3 El centro indaga y documenta la evaluacin del nivel de dependencia del usuario.


Evidencia: Mediante instrumentos de evaluacin (l que aplique el centro), se documenta cul es el nivel de dependencia de cada usuario.

Observaciones: Enviar copia del documento (instrumento) de al menos tres usuarios y contar con el aval del STCECA para comprobar que stos se encuentran contenidos en el expediente.

66.4 El centro indaga y documenta las razones del consumo.

Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin de las razones de consumo del usuario en algn cuestionario, entrevista, tamizaje, valoracin.

Observaciones: Enviar copia del documento de al menos tres usuarios y contar con el aval del STCECA para comprobar que la informacin se encuentra contenida en el expediente.

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66.5 El centro indaga y documenta las consecuencias del consumo (individuales, familiares, sociales, etc.).

Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin de las consecuencias del consumo del usuario en algn cuestionario, entrevista, tamizaje, valoracin.

Observaciones: Enviar copia del documento de al menos tres usuarios y contar con el aval del STCECA para comprobar que la informacin se encuentra contenida en el expediente.

XII. PROCESO DE REFERENCIA DEL USUARIO: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

67

El establecimiento cuenta con un proceso de referencia y realiza como mnimo:

67.1 Existencia de una hoja de referencia debidamente requisitada a cualquier otro servicio de atencin mdica.

Evidencia: Hoja de referencia escrito que contenga obligatoriamente: fecha de referencia, datos del usuario (nombre completo, edad, sexo, domicilio), motivo del envo, diagnstico, nombre y domicilio del establecimiento al que se refiere, nombre y domicilio del centro que refiere, nombre, firma y cargo del personal que realiz la referencia.

Observaciones: Debido a que ya existe una Gua de referencia y contrarreferencia avalada por la Secretaria de la Salud, es conveniente emplear el formato que ah se especifica. Dado que todos los establecimientos cuentan con criterios de exclusin, no se aceptar como evidencia vlida documentos que constate que el establecimiento no ha realizado referencias.

Enviar copia de hojas de referencia de tres usuarios, con aval del STCECA de que se implementa el proceso de referencia.

67.2 Existencia de un registro y control de referencias.

Evidencia: El registro y control de referencias puede ser fsico o electrnico y deber contener:

Fecha en que se realiz referencia

Datos del usuario

Motivo del envo

Datos del establecimiento al que se refiere y

Nombre, firma y cargo de la persona que realiz la referencia (en caso de ser electrnico, se omite la firma).

Observaciones: Enviar copia del registro o control de referencias, con aval del STCECA que se implementa dicho registro.

67.3 El establecimiento realiza un seguimiento de los usuarios referidos.

Evidencia: Registro u otro documento donde constate que el establecimiento realiz un seguimiento de los usuarios referidos.

Observaciones: El seguimiento puede ser va telefnica, correo electrnico o presencial. Se requiere la bitcora donde se registre la informacin obtenida.

Enviar copia del documento avalado por STCECA que se implementa un seguimiento a las referencias que realiza el centro.

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XIII. CONTINUIDAD DE ATENCIN Y TRATAMIENTO: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

68

68.1 Carta compromiso donde el establecimiento se compromete a dar continuidad del tratamiento mdico.

Evidencia: Verificar la existencia de una carta compromiso que enuncie administrar los medicamentos en las dosis y horarios prescritos.

Esta informacin debe estar contenida en el expediente del usuario, en una carta compromiso, contrato de ingreso o reingreso, hoja de ingreso.

Observaciones: La informacin deber estar firmada por el responsable del establecimiento para certificar su compromiso de dar continuidad a los tratamientos prescritos a los usuarios.

Enviar copia de documentos escritos de tres usuarios en donde se describe el compromiso de dar continuidad del tratamiento mdico, con aval del STCECA que esta informacin se encuentra incluida en el expediente clnico del usuario.

68.2 Verificar que en caso de una situacin mdica, se haya suministrado el medicamento necesario.

Evidencia: Bitcoras, hojas mdicas.

Observaciones: Enviar copia de documentos escritos, de al menos tres usuarios, en donde se refleje que se suministr el medicamento requerido por el usuario, con aval del STCECA que esta informacin se encuentra incluida en el expediente clnico del usuario.

69 Toda medicacin es prescrita por un mdico.

Evidencia: Hojas o valoraciones mdicas, recetas, notas de interconsulta.

Observaciones: Verificar que exista la hoja de indicaciones con datos del mdico (nombre, firma y cdula profesional), en los casos de usuarios con alguna condicin mdica.

Enviar copia de documentos escritos de tres usuarios, con aval del STCECA que esta informacin se encuentra incluida en el expediente clnico del usuario. En caso de no existir tres usuarios con alguna condicin mdica, enviar lo existente.

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Documento por escrito que haga constar que se brind al familiar y/o responsable legal informacin relativa al estado de salud del usuario.

Evidencia: Verificar la existencia de una bitcora con informacin relativa al estado de salud general del usuario, con nombre y firma del familiar/responsable que recibe dicha informacin.

Observaciones: Enviar copia de documentos escritos de tres usuarios, con aval de STCECA que esta informacin se encuentra incluida en el expediente y que la firma del familiar coincide con la firma que se encuentre en algn otro documento del expediente clnico.

XIV. PROCESO TERAPUTICO: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

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El establecimiento dispone de un programa de tratamiento, con componentes teraputicos que favorecen la abstinencia de los usuarios. Los puntos a verificar son:

71.1 Verificar la existencia de un cronograma diario de actividades para el usuario

Evidencia: Cronograma impreso documentado y visible que contenga la especificacin de actividades diarias con un horario especfico y personal responsable de las actividades.

Observaciones: Revisar que el cronograma este descrito para cada da de la semana, con horarios especficos para realizar cada actividad.

Enviar copia del documento escrito y validado por STCECA que as lo llevan a cabo.

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71.2 Verificar que las actividades descritas en el cronograma concuerden con lo observado al momento de la visita.

Evidencia: Observar si los usuarios se encuentran realizando las actividades sealadas en el cronograma

Observaciones: Cotejar el cronograma con lo observado durante la estancia en el establecimiento, a travs de las diferentes visitas.

Enviar documento escrito y validado por STCECA indicando que as lo llevan a cabo.

71.3 Comprobar que el centro implementa sesiones individuales de terapia psicolgica, mnimo una vez por semana.

(EXCLUSIVO MIXTOS / PROFESIONALES)

Evidencia: Observar que en el cronograma se detallen espacios para sesiones individuales de psicologa y que ests se llevan a cabo segn lo establecido.

Observaciones: Cotejar el cronograma con lo observado y referido por los usuarios.


71.4 Comprobar que el centro implementa sesiones individuales de consejera, mnimo una vez por semana.

(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA / MIXTOS)

Evidencia: Observar que en el cronograma se detallen espacios para sesiones individuales de consejera y que ests se llevan a cabo segn lo establecido.

Observaciones: Cotejar el cronograma con lo observado y referido por los usuarios.


71.5 Verificar la existencia de un plan de tratamiento psicolgico.


Evidencia: Observar que en los expedientes de los usuarios se encuentre un formato de plan de tratamiento psicolgico personalizado, de acuerdo a los resultados de la evaluacin y de las necesidades especficas de cada usuario.

Observaciones: Enviar documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que ste se encuentra en el expediente clnico del usuario.

71.6 Verificar la existencia de un plan de consejera individualizado.

(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA / MIXTOS)

Evidencia: Observar que en los expedientes de los usuarios se encuentre un formato de plan de consejera individualizado, de acuerdo a los resultados de la evaluacin y de las necesidades especficas de cada usuario.

Observaciones: Enviar documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que ste se encuentra en el expediente clnico del usuario.

Verificar la aplicacin de los siguientes componentes:

71.7 Componente teraputico de metas y plan de vida.

71.8 Componente teraputico de recreacin y manejo del tiempo libre.

71.9 Componente teraputico de ejercicio fsico.

71.10 Componente teraputico de espiritualidad.

71.11 Componente teraputico de relacin de pareja.

71.12 Componente teraputico de reinsercin social.

71.13 Componente

Evidencia: Material documental que evidencie que el establecimiento trabaja los componentes teraputicos citados. Esta informacin podr estar contenida en notas de evolucin, instrumentos o ejercicios que se encuentran en expediente clnico del usuario.

En el caso de los componentes de ejercicio fsico y espiritualidad se pueden omitir documentos escritos en el expediente y lo que se deber verificar es que estas actividades se encuentren descritas en el cronograma. Para el componente de reinsercin social (oficios, actividades escolares, etc.) se deber verificar el cronograma y los objetos resultados de estas actividades (manualidades, artesanas, diplomas).

Observaciones: Expediente Clnico de los usuarios con los ejercicios teraputicos relativos a alguno de los componentes sealados.

Enviar copia de los ejercicios teraputicos de tres usuarios con el aval del STCECA de que se encuentra en el expediente clnico del usuario.

Enviar copia de las actividades descritas en el cronograma de actividades (las que apliquen) con el aval del STCECA de que as se llevan a cabo.

Enviar copias de los documentos y/o fotografas de las actividades realizadas para el componente de reinsercin social con el aval del STCECA de que as se llevan a cabo en el

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teraputico de prevencin de recadas.

71.14 Componente teraputico que favorezca la participacin de la familia.

72.1 Habilidades sociales: comunicacin asertiva, desarrollo de vnculos con personas significativas.

72.2 Habilidades cognitivas: toma de decisiones, solucin de problemas, pensamiento crtico.

72.3 Habilidades emocionales: control del enojo, control de la ansiedad, manejo de la tristeza, manejo de la frustracin.

establecimiento.

73 Estrategias y componentes teraputicos por sexo.

Evidencia: En caso de atender poblacin mixta, se debe contar con un programa que describa actividades teraputicas especficas para cada sexo. La evidencia ser el modelo de tratamiento y/o manual de procedimientos por escrito.

Observaciones: El Modelo de tratamiento debe especificar las estrategias teraputicas particulares que se aplican para hombres o mujeres con evidencia sustentada en las mejores prcticas clnicas para el sexo al que va dirigida la intervencin.

Enviar copia del Modelo y/o Manual del tratamiento que incluya esta descripcin avalado por el STCECA.

74 Estrategias y componentes teraputicos por grupo de edad.

Evidencia: En caso de atender poblacin de diversos grupos de edad, debe contar con un programa que describa actividades teraputicas especficas para cada grupo. La evidencia ser el modelo de tratamiento y/o manual de procedimientos por escrito. Observaciones: El Modelo de tratamiento debe especificar las estrategias teraputicas particulares que se aplican para adolescentes, nios o adultos mayores con evidencia sustentada en las mejores prcticas clnicas para la poblacin a la cual va dirigido el tratamiento.

Enviar copia del Modelo y/o Manual del tratamiento que incluya esta descripcin avalado por el STCECA.

XV. PROCESO DE EGRESO DEL USUARIO: CRITERIO DE EVALUACIN EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

75 75.1 y 75.2 Hoja de egreso.

Evidencia: Hoja de egreso que contenga obligatoriamente los siguientes puntos:

Datos generales del usuario

Fecha de egreso

Motivo o tipo de egreso

Nombre, firma y cdula profesional del mdico o nombre, firma y cargo del responsable del centro que elabora la hoja.

En el punto 75.2, menores de edad, deber contener adems nombre y firma del padre o tutor.

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Observaciones: Documento escrito en los expedientes de los usuarios.

Enviar documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que la hoja de egreso se encuentra en cada expediente clnico de usuarios egresados.

76

76.1 Ratificacin o rectificacin del diagnstico CIE-10.


Evidencia: La informacin puede estar en la hoja de egreso u otro documento del expediente alusivo al egreso del usuario.

Observaciones: Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que la informacin se encuentra en el expediente clnico del usuario.

76.2 Pronstico del usuario.


Evidencia: La informacin puede estar en la hoja de egreso, notas clnicas u otro documento del expediente alusivo al egreso del usuario.

Observaciones: Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que la informacin se encuentra en el expediente clnico del usuario.

76.3 Hoja de referencia debidamente requisitada a un centro ambulatorio para el seguimiento del usuario.

Evidencia: Documento escrito que contenga obligatoriamente los siguientes puntos:

Fecha de referencia

Datos del usuario (nombre completo, edad, sexo, domicilio)

Motivo del envo

Diagnstico

Nombre y domicilio del establecimiento que refiere

Nombre, firma y cargo del personal que hace la referencia.

Observaciones: En caso de que el usuario reciba seguimientos en el mismo establecimiento, verificar que existen documentos probatorios de las valoraciones (entrevistas, notas de evolucin, reportes de seguimiento).

Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que se encuentra en el expediente clnico del usuario.

76.4 Documento por escrito donde consta que el usuario, familiares y/o representante legal fueron informados del plan de egreso.


Evidencia: Hoja de egreso/ plan de egreso firmada por el usuario y/o familiar o representante legal.

Observaciones: Todos los documentos sobre el egreso del usuario debern estar contenidos en el expediente clnico del usuario.

Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que se encuentra en el expediente clnico del usuario.

77 Seguimiento de casos.

Evidencia: Documentos y/o instrumentos que hagan constar el seguimiento y valoracin del caso en un periodo de 1 - 6 meses una vez finalizado en internamiento. Pueden ser entrevistas, notas de evolucin o reportes de seguimiento en el expediente clnico.

Observaciones: La hoja de egreso o una lista de asistencia no son constancia de seguimientos. Se debe comprobar que el establecimiento lleva a cabo un seguimiento y valoracin a cada usuario que monitoree los avances o dificultades que ste ha tenido a partir de su egreso.

Enviar copia de los documentos de tres usuarios con el aval del STCECA de que estos as se realizan y se encuentran en el expediente clnico del usuario.

guia tecnica de evidencias 2015-1

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