guia taller pce estudiantes
TRANSCRIPT
MMMEEETTTOOODDDOOOLLLOOOGGGÍÍÍAAA DDDEEELLL CCCUUUIIIDDDAAADDDOOO DDDEEE EEENNNFFFEEERRRMMMEEERRRÍÍÍAAA TALLER TEÓRICO - PRÁCTICO
Guía del estudiante
2011
1 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
INDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 2
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA ............................................................................. 3
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ......................................................................................... 7
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA .................................................................................... 105
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ............................................. 147
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................... 165
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA ...................................................................................... 177
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 183
2 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
INTRODUCCIÓN
La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia
son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar
(Nightingale, 1882)
Al leer éste párrafo citado por Florence Nightingale desde hace dos siglos atrás, nos damos
cuenta la importancia de desarrollar nuestra observación, reflexión, y pensamiento basado
actualmente en nuestra metodología del cuidado denominado Proceso de cuidado de Enfermería
(PCE), el aprendizaje de esta metodología es importante para brindar cuidados de enfermería,
considerándose además una forma sistematizada de pensamiento y la expresión de un arte, el arte de
comprender la respuesta del ser humano, de intervenir para transformar su respuesta humana hacia lo
favorable e inclusive predecir respuestas, todo en un marco de respeto y comprensión de la
sensibilidad humana.
Así pues, nuestra profesión es un arte, el pincel es el PCE y el ser humano es el lienzo viviente
que inspira nuestra vocación y la dedicación a los estudios de enfermería como futuros profesionales.
Y ser enfermero para nosotros debe ser más que una profesión, una forma de vivir y compartir.
La presente guía del CURSO TEÓRICO – PRÁCTICO METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE
ENFERMERÍA, tiene como finalidad brindar un marco teórico, las pautas para la aplicación del PCE por
cada etapa y la práctica basada en talleres de desarrollo grupal e individual.
3 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
El Proceso de Cuidado de enfermería
tiene sus orígenes cuando fue considerado por
primera vez como un proceso (Hall, 1955),
Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach
(1963), con la aparición del proceso de
enfermería en los años sesenta, las enfermeras
(os) comenzaron a tener un lenguaje común que
facilitó compartir aspectos de la práctica,
experiencias de dar cuidado, cambiando el
enfoque procedimental hacia el de práctica
basada en el conocimiento científico.1
1. DEFINICIONES: El proceso de Enfermería es un método sistematizado y racional basado en el método
científico, que permite a la enfermera (o) proporcionar cuidados integrales al paciente.
Según Murray2 “ consiste en pensar como enfermera. Es el cimiento, la capacidad constante
esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión".
Para Patricia Yyer3, “Es el método mediante el cual se aplica un amplio marco teórico a la
práctica de enfermería. Es enfoque deliberativo de resolución de problemas que requiere de
capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales dirigido a satisfacer necesidades”.
Según Alfaro-LeFevre: “…es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados
enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueva unos cuidados humanísticos,
centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces”.
(Hall, 1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso
de tres etapas (valoración , planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro
(valoración, planificación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y
algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.
1VILLALOBOS, M. D. (2005). La ciencia, la ética y el arte de enfermería a partir del conocimiento personal.
Revista Aquichan, 5(1): p. 86-95 2 Murray A. Proceso de atención de enfermería. México D.F: McGraw Hill Books, 1996:14-15.
3YYER, PATRICIA; TAPICH, BARBARA. (1997). Proceso y diagnóstico de enfermería. México: Mc Graw Hill
Interamericana.
4 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Como todo método, el PCE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque
el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en
la puesta en práctica las etapas se superponen. En la actualidad, tenemos que el PCE consta de cinco
pasos4: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
2. IMPORTANCIA DEL PCE PARA ENFERMERÍA
El Proceso de Enfermería es importante porque:
Como instrumento en la práctica del profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados al
individuo, familia o comunidad. Además, proporciona la base para el control operativo y el
medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería.
Asegura la atención individualiza-da, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención
y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería.
El proceso de enfermería proporciona un método lógico y racional para que el profesional de
enfermería organice la información de tal manera que la atención sea adecuada, eficiente y
eficaz.
Por otra parte, al profesional de enfermería le facilita la comunicación; concede flexibilidad en el
cuidado; le genera respuestas individuales y satisfacción en su trabajo; le permite conocer
objetivos importantes para el sujeto de atención; mejora la calidad de la atención; propicia el
crecimiento profesional y proporciona información para la investigación.
Al sujeto de atención permite participar en su propio cuidado; garantiza la respuesta a sus
problemas reales y potenciales, y ofrece atención individualizada continua y de calidad, de
acuerdo con la priorización de sus problemas.
3. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo
Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
4ALFARO-LEFEVRE, R. (2003). Aplicación del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración.
España: Elsevier Doyma.
5 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
El PCE par ti de hoy
en adelante, será
una herramienta
importante y
necesaria para
cuidar a tus
pacientes.
El PCE es más que
un método, es una
forma de pensar y
actuar como
enfermero(a)
Es dinámico: responde a un cambio continuo de la
respuesta del paciente.
Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas
que se establecen entre el profesional de enfermería
y el paciente, su familia y los de-más profesionales de
la salud. Este componente garantiza la individualidad
de los cuidados del paciente.
Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la
enfermería en cualquier lugar o área especializada
que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus
fases pueden utilizar-se sucesiva o conjuntamente.
Tiene una base teórica: el proceso ha sido concebido
a partir de numerosos conocimientos que incluyen
aportes de las ciencias biológicas, sociales y
humanas, por lo cual es aplicable con cualquier
modelo teórico de enfermería. Se recomienda la
utilización de una perspectiva teórica al implementar
el método enfermero, ya que la teoría guía y orienta la
práctica profesional de enfermería.
En el Perú, el conocimiento
del PCE llega a través del
establecimiento de las
universidades (entre la
década de los 70 y 80),
desplazándose a las
escuelas de enfermería
quienes tenían hasta
entonces la
responsabilidad de la
formación de enfermería.
A partir de este momento
las enfermeras (os) en
general (docentes,
administrativas y
asistenciales) han
emprendido un nuevo
camino en los cuidados de
enfermería, una visión
sistemática del cuidado.
Esta tarea incluyó no solo
el conocimiento del PCE,
sino también su enseñanza
puesto que la globalización
del conocimiento en el
Perú hasta entonces, exigía
que los nuevos estudiantes
de enfermería aprendan
bajo el sustento teórico y
metodológico que el PCE le
otorga a Enfermería como
profesión y que los
profesionales en
enfermería se capaciten
hacia la utilización del PCE.
Hoy en día nuestra labor
como docentes es que los
nuevos profesionales
internalicen el significado
del PCE y lo apliquen cada
día en su vida profesional.
Sabías que…
6 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERÚ. (2002.). Reglamento de la Ley N°27669 del Trabajo de
la Enfermera (o).
http://es.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingalehttp://www.terra.es/personal/duenas/te
orias.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/IntroduccionALasTeoriasYModelosDeE
nfermeria.pdf
1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Proceso de cuidado de Enfermería
2. Por qué crees que es importante utilizar el PCE en dos aspectos: para la Profesión y
durante el cuidado de enfermería.
3. Realiza un listado con las ideas principales que consideras importantes para aprender
el PCE, agrega además lo aprendido en clase.
4. ¿Quién fue Florence Nightingale, cuáles fueron sus aportes a enfermería y a la
medicina en general?
CURIOSIDADES:
5. ¿Cuál es el símbolo de Enfermería y porque?
6. ¿Cuál es tu opinión, sobre la imagen que proyecta la enfermera ante la sociedad?
7. En la Ley del Enfermero (a) ¿Mencionan al PCE? Describa brevemente los puntos clave
en relación a lo mencionado.
8. ¿Cuál es la relación entre el PCE y el método científico?
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº1
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue información
adicional para conversarlo en clase. Preséntelo la siguiente clase.
7 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Esto quiere decir que la valoración enfermera es: • Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso enfermero. • “Planificada”. Está pensada, no es improvisada. • “Sistemática”. Requiere un método para su realización. • “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.
• “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza.
I. UNIDAD
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1. DEFINICIÓN
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería. Es un proceso organizado y
sistematizado de recogida de datos sobre el estado de salud del paciente y/o familia, con la
finalidad de encontrar información relevante que conduzca a la identificación de problemas
y/o riesgos. Según Alfaro-LeFevre5, la valoración consiste en recoger y examinar la
información sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento anormal o
factores de riesgo que pueden generar problemas de salud.
En esta etapa se reconoce el siguiente proceso de
valoración6: Obtención de la información, Validación y
contrastación; Organización de la información. Para Alfaro-
LeFevre7 el proceso de valoración consta de: Recogida de datos,
Validación, Organización de los datos, identificación de
patrones, comprobación de primeras impresiones, informe y
anotación de datos significativos.
Para fines didácticos, consideramos que el proceso de
valoración involucra: la situación problemática, la recolección
de datos, la validación, la confrontación teórica y el análisis e
interpretación. Este proceso conducirá a rescatar
INFORMACIÓN Y ANÁLISIS RELEVANTE, el objetivo de la
VALORACIÓN es detectar problemas, necesidades, riesgos, etc.
Para luego (en la siguiente etapa del PCE) formular un juicio
crítico.
2. TIPOS DE VALORACIÓN
5(Alfaro-LeFevre, Aplicación del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración, 2005, pág. 5)
6Citado por BRITO, P. R. (2007). Enfermeros.org. Recuperado el 12 de Febrero de 2010, de ENE - Revista de
Enfermería: http://enfermeros.org/revista/ENE-RevistaDeEnfermeria-Num-1-diciembre2007pags-17-26.pdf 7Ibid. pág. 36)
8 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:
Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta
(primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los
problemas de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos. Facilita la
ejecución de las intervenciones.
Valoración continua: posterior o focalizada. Se realiza de forma progresiva durante
toda la atención. Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o
potencial. Tiene como objetivo:
Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso o
retroceso de los problemas.
Realizar revisiones y actuaciones del plan.
Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud
Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:
Valoración general: encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la
puesta en marcha de planes de cuidados.
Valoración focalizada: en la que la enfermera centrará su valoración en conocer
aspectos específicos del problema o situación detectado o sugerido por la persona.
Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones,
existirán otros más específicos de situaciones concretas que no se recogerán en las
valoraciones generales. Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera implica, desde el
inicio de éste, la toma de decisiones importantes: qué información es relevante, qué áreas son
de nuestra competencia, cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, etc.; decisiones
que, sin duda, están influidas por los conocimientos, las habilidades, valores y creencias de
quién lleve a cabo la valoración.
9 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
3. IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
El objetivo principal de la valoración enfermera es
“captar en cada momento la situación de salud que
están viviendo las personas, así como su respuesta a la
misma”. La valoración enfermera es un acto de gran
importancia. De ésta va a depender el éxito de nuestro
trabajo ya que es la primera fase de un proceso cuyo
objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a
la intervención enfermera. Debido a esto, la valoración
no sólo requiere conocimientos y habilidades, además es
importante que la persona que la realiza sea consciente
de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el
error de recoger datos sin llegar a valorar. Debe recoger
datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los
aspectos psicológicos y sociales.
4. ¿CUANDO VALORAR?
Sin duda, uno de las principales dudas que tienen los
estudiantes es cuando iniciar la valoración y que tipo de
valoración utilizar. La elección del momento para
valorar dependerá del tipo de valoración que
necesitemos realizar durante una atención de
enfermería, y esto dependerá del servicio en que se
labora (emergencias, hospitalización, sala de
operaciones, UCI, etc.), de la condición y el estado del
paciente. Por ejemplo si identificamos la siguiente
situación problemática: En la unidad de emergencias,
llega un paciente con herida punzocortante y sangrante
Durante todo el
proceso de valoración,
se pone en
descubierto la
naturaleza
constructiva y reflexiva
del conocimiento que
parte de la necesidad
que tiene la enfermera
por descubrir la
realidad en que el
paciente se encuentra
inserto y de su
capacidad cognoscitiva
para abstraer la
realidad, reflexionar
sus conocimientos
previos con los datos
recolectados y luego
emitir juicios de valor.
10 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
en abdomen, al interactuar refiere “me asaltaron, caminé bastante, … me duele mucho”. El
tipo de valoración será focalizada, así mismo la entrevista y el examen físico, serán más
puntuales y dirigidas hacia las necesidades del paciente que presente en ese momento.
Seguido de ellos la enfermera continúa el proceso de enfermería: identifica problemas (emite
un juicio diagnóstico) planifica e interviene de manera prioritaria y finalmente evalúa si se ha
logrado modificar o solucionar los problemas identificados. Todo este PCE se ha realizado en
corto tiempo puesto que la situación del paciente lo ameritaba.
Según las actividades de enfermería en los servicios de salud y la afluencia de los pacientes
podemos mencionar qué, los momentos más propicios para realizar una valoración de
enfermería son:
Al Ingreso del Paciente al servicio. Sabemos que el PCE es dinámico y constante, es
importante que se realice una valoración inicial y completa al paciente puesto que
inicien un PCE global en todo su proceso de hospitalización, así mismo, es
importante que la enfermera tenga conocimiento por completo del paciente,
recordar que “no podríamos identificar la existencia de un problema o necesidad si
no sabemos que existen indicios o datos del paciente que nos conduzcan a ello”.
En cada turno de trabajo de enfermería. Cada enfermera de valorar ya sea en el
turno de la mañana, tarde o noche. La respuesta humana es variable, no se puede
garantizar que un paciente que estuvo en condiciones favorables en la mañana
continúa así en la tarde o noche. En un mismo turno el paciente puede sufrir
variaciones en su estado de salud.
Parte de las actividades de rutina en enfermería es el CONTROL DE FUNCIONES
VITALES (CFV), durante su realización, es buen momento para realizar la
valoración, además recordemos que el CFV es parte del examen físico (método de
valoración) y además podemos aplicar los otros métodos: observación y entrevista.
Cada vez que la enfermera considere necesario. Recordar algo muy importante:
“Cualquier momento es bueno para empezar a valorar”
BUSCA SIEMPRE AQUELLOS INDICIOS (SITUACIONES PROBLEMÁTICAS) QUE INICIEN LA VALORACIÓN Y PODRÁS ENCONTRARLE UN SENTIDO A LA DIFERENCIA ENTRE BRINDAR CUIDADO DE ENFERMERÍA Y REALIZAR
ACTIVIDADES RUTINARIAS.
11 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
RECOLECCIÓN DE DATOS
CONFRONTACIÓN TEÓRICA
VALIDACIÓN
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
5. FASES DEL PROCESO DE VALORACIÓN
Las fases del Proceso de Valoración son: Situación
Problemática, recolección de datos, la validación, la
confrontación teórica y el análisis e interpretación.
5.1. LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Es aquella situación o fenómenos que establecen un contexto o panorama general,
dentro del cual aparece un problema en el paciente como una situación anómala o que llama
la atención y necesita resolverse. Es la primera impresión que tiene la enfermera respecto al
paciente y el contexto donde se presume la existencia de un problema.
La enfermera durante su atención puede o no percibir un problema; si no lo percibe,
continuará con sus labores rutinarias, en cambio, si percibe y describe una situación
problemática continuará con el proceso de valoración y por ende todo el PCE.
Por lo tanto, es necesario que desde estudiante, desarrolles la capacidad para percibir respuestas humanas desfavorables en el paciente y el contexto en que se encuentra (situación problemática) que indiquen la existencia de un problema durante el cuidado de enfermería.
12 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
La situación problemática no implica una recolección de datos, describe de manera
panorámica al paciente y su entorno. Su importancia radica en que despierta nuestra inquietud por
iniciar el PCE.
Ejemplo N°1
En el servicio de medicina del Hospital Nightingale, en la cama 133, se encuentra un
paciente varón de aproximadamente 70 años, postrado en decúbito dorsal,
nebulizándose, se le observa con respiración profunda y se le escucha quejido y
roncantes. Al interactuar refiere “me siento muy cansado y no puedo respirar bien”.
Ubicación del
paciente
Descripción
del paciente
y su entorno
Descripción
textual
PAUTAS PARA LA ELABORACIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
1. UBICACIÓN DEL PACIENTE
2. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE Y SU ENTORNO (observación más relevante,
que impacta e indica la existencia de un problema)
3. DESCRIPCIÓN TEXTUAL DE LA PRIMERA CONVERSACIÓN CON EL PACIENTE
(que llamó la atención e indica la existencia de un problema, se coloca entre
comillas)
13 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Podemos observar en el ejemplo que la situación problemática ciertamente es la primera
impresión que la enfermera posee al contacto con el paciente. A medida que practiques describir
diferentes situaciones problemáticas podrás desarrollar esta capacidad crítica de abstraer la realidad
del paciente y obtener indicios para el inicio de la recolección de datos que corresponde a la segunda
fase del PCE.
Observemos el siguiente ejemplo:
Ejemplo Nº2.
En el pasillo de la sala de cirugía del Hospital Florence
Nightingale, se observa una paciente adulta joven de
aproximadamente 30 años de edad, deambulando con
apoyo de su familiar, se le observa con buen ánimo, se
encuentra con una bomba de infusión con nutrición
parenteral. Al interactuar refiere “me siento cada día
mejor, aunque solo tengo un poco de nauseas”. El familiar
refiere “La operación la dejo postrada unos días pero ya lo
está superando, solo que no sabemos cuándo volverá a
comer”.
Las situaciones problemáticas no solamente se pueden plantear par un determinado paciente
en el hospital, también pueden describirse situaciones problemáticas en otras realidades. Como por
ejemplo en las comunidades. Veamos en el siguiente ejemplo:
Ejemplo Nº3
En el Asentamiento Humano “ La Esperanza”
se puede observar en el sector 8, pequeñas
casas rústicas con material de adobe, estera
y techos de eternit, juntas unas con otras, se
encuentra basura tirada por los alrededores,
niños descalzos con ropa ligera en plena
estación de invierno y de contextura delgada.
Al interactuar refieren “no tenemos
zapatos… mi mamá no tiene dinero para
comprar casacas…siempre nos salen granitos
y nos pica todo el cuerpo”
14 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Si analizamos cada situación problemática podemos decir que cada una de ellas nos despierta un
interés por conocer más de cada caso, a medida que obtengas más conocimientos podrás hasta
sospechar o percibir que posibles problemas tiene el paciente antes de recolectar información, esta
inquietud es natural en nosotras (os) las (os) enfermeras (os): una inquietud por investigar y resolver
problemas para ayudar a nuestros pacientes.
5.2. LA RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de datos está basada en una estructura organizada previamente para recolectar
datos, implica la recolección de diversos tipos de datos (Subjetivos, objetivos y documentales).
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de
salud o a las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.
Las fuentes de recolección de datos pueden ser:
Primarias: incluye al paciente, la historia clínica, familiares o Amigos, etc.
Secundarias: historia clínica, textos de referencia, etc.
Durante la valoración, el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: subjetivos,
objetivos y Documentales (históricos y actuales). Entre ellos tenemos:
- Datos subjetivos: Son aquellos datos que no se pueden medir y son propios de paciente. lo que la
persona dice que siente o percibe. Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva
individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no puede ser
determinada por el profesional de enfermería con independencia de la interacción o
comunicación con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de
enfermería, como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre sí mismo y sobre el estado de
salud del paciente.
- Datos objetivos: Son aquellos datos que se pueden medir por cualquier escala o instrumento
(cifras de la presión arterial)
- Datos Documentales: Son aquellos datos registrados en fuentes secundarias, la principal fuente
secundaria es la historia clínica. En él podemos hallar los siguientes datos:
Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y
comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de
comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los
hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas).
15 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
5.2.1. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los métodos y técnicas más utilizados para la recolección de datos en general son: La
entrevista Clínica, la Observación y la Exploración Física o examen físico. Carpenito (1995) incorpora
también como métodos: La revisión de Registros e informes diagnósticos y la colaboración con los
compañeros.
LA ENTREVISTA CLÍNICA
Es una técnica de Comunicación Verbal útil para obtener datos SUBJETIVOS acerca de los
problemas de salud del paciente, familia y/o comunidad.
Tipos de entrevista:
• Formal: consiste en una comunicación con un propósito
específico, en la cual la enfermera realiza la historia del
paciente y/o recolecta información específica durante para la
valorar su estado de salud.
• Informal: es la que se realiza entre la enfermera y el
paciente durante el curso de los cuidados. Ejemplo:
Conversación coloquial.
Objetivos de la entrevista:
Obtener información específica y necesaria para el
diagnóstico enfermero y la planificación de los
cuidados.
Facilitar la relación enfermera/paciente.
Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el
planteamiento de sus objetivos.
Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo
de la valoración.
La realización de la entrevista
clínica es el primer paso para
empezar a cuidar con calidad. No
obstante, la calidad y cantidad de
datos que obtengamos a través de
la entrevista clínica va a depender
de la habilidad que tengamos las
enfermeras para establecer una
relación de confianza, para
observar, escuchar y preguntar.
16 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Partes de la entrevista:
• Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de un
ambiente favorable, donde se desarrolla una relación inter personal
positiva.
• Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase en
la obtención de la información necesaria. Puede iniciarse a partir
del motivo de la consulta y se amplía a otras áreas como historial
médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones
culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para la recogida
sistemática y lógica de la información.
• Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos más significativos.
Constituye la base para establecerlas primeras pautas de planificación.
Técnicas de la entrevista:
• Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexionó reformulación (para confirmar lo
que ha expresado el paciente).
• No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal, forma
de hablar, contacto físico.
Cualidades que debe tener un entrevistador:
EMPATÍA: Sentimiento de participación afectiva de una persona en
la realidad que afecta a otra. La empatía consiste en ser capaz de
ponerse en la situación de los demás. Consta de dos momentos, uno
en el que el profesional es capaz de interiorizarla situación
emocional del paciente, y otro en el que le da a entender que la
comprende. PROXIMIDAD AFECTIVA entre el paciente y el
profesional. (Técnica no verbal). ELRESPETO: El profesional reconoce
al paciente como persona, apreciando su dignidad y sus valores.
CONCRECIÓN: Es la capacidad del profesional para delimitar los objetivos que pretende buscar.
AUTENTICIDAD: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus
sentimientos”.
17 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE CADA FASE DE LA
ENTREVISTA
INICIO Establecimiento de la Relación: Para lograr los objetivos de la entrevista es necesario establecer un clima de confianza profesional-paciente y de aceptación mutua, de modo que la persona se sienta más cómoda al hablar con el profesional. Es conveniente, al presentarse, usar el nombre de pila del paciente e interactuar socialmente para asegurarse que se sienta en confianza. Además, se describe el propósito de la entrevista y el papel que juega el profesional y se clarifica al paciente lo que puede pasar en el encuentro. CUERPO Recolección de Información: El profesional obtiene información del paciente. Es importante hacerlo participar y asegurarse de que se obtiene la información desde su perspectiva. Definición del Problema: Clarificar al máximo, cuál es el principal problema del paciente, enfocándose en la percepción que él tiene. Definición de Resultados del Paciente: El profesional se interesa en obtener información de los resultados que el paciente desea y hacer la entrevista más específica. Con esto se previene la confusión. Es importante como una base de la planificación de estrategias de atención y evaluación del proceso. CIERRE Consideración de Estrategias a Seguir: El propósito es trabajar con el paciente para ayudarle a decidir respecto a cuál es la mejor estrategia para resolver el problema. Normalmente, los factores que pueden contribuir en la generación de problemas en el paciente, son la falta de conocimientos, expectativas no realistas, percepciones confusas de las opiniones y prácticas de salud, presión social, falta de apoyo y/o falta de recursos, etc. Facilitar la Ejecución de la Decisión: Pretende alentar al paciente a poner en práctica por lo menos una de las estrategias discutidas. Así, al terminar la entrevista, el paciente siente que ha logrado algo. Es importante aprovechar el ambiente adquirido durante la entrevista y sacar provecho de la disposición a cambiar del paciente.
18 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN
SEÑALES O GUÍAS MÍNIMAS. Capacidad de atención durante la sesión. Demuestra interés y deseo de entender. Ejemplos: ¡Ay! Continúe ¡Es estupendo! ¡Aha! Sígame contando... La escucho... SEÑAL VERBAL. Capacidad de atención durante la sesión. Quedarse con el tema de conversación del paciente, o conectar la conversación a lo que el paciente ha dicho. Ejemplos: Usted ha tenido una gran experiencia, entonces cuénteme. ¿Qué sucedió?............. Usted está hablando de su familia. ¿Cómo pudieron ayudarla a usted a tomar esta decisión? Usted ha tenido una gran experiencia. ¿Qué sucedió? Usted está hablando de su familia. ¿Cómo la ayudaron para tomar esta decisión? PARAFASEO. Habilidad de escucha. Utilizar palabras simples y concisas en el mensaje, de manera que clarifique el contenido verbal y muestre comprensión. Ejemplos: Paciente: "El doctor me dijo que tenia los huesos blandos, pero yo no entiendo realmente que quiere decir." Profesional: ¿Usted no entiende qué significa "huesos blandos"? PREGUNTA ABIERTA. Habilidad para preguntar. No pueden ser contestadas con un sí o un no, o con una sola palabra. Se usan siempre que sea posible. Alientan a que el paciente explique cómo percibe sus problemas. Ejemplos: ¿Qué otras preguntas tiene? ¿Comó lo puedo ayudar? ¿En que necesita usted que yo le ayude? ¿En que más lo puedo ayudar hoy? REFLEJAR O REFLEJO. Habilidad de atención. Enfocar la atención del paciente en la sensación de los sentimientos y emociones expresados. Implica
unir y reflejar los dos aspectos del mensaje: el cognitivo y el afectivo. Ejemplos: "Me parece que usted está enojada" "Me parece que está enojada" "Me parece que más bien está triste" DAR OPINIÓN. Habilidad para enviar mensajes. El profesional emite su propia opinión, respecto de lo que la persona le plantea. Ejemplos: Me parece que está confundido Me da la impresión de que ya tomó la decisión PREGUNTA CERRADA. Pueden ser contestadas con un sí o un no, con una sola palabra. Ejemplos:¿Como amaneció? ¿Almorzó, hoy? ¿Durmió bien? ¿Cual es su nombre? ¿Es casado? ¿Cuantos años tiene? ¿Tiene hijos pequeños? RESUMEN. Habilidad de escucha. Revisa el contenido y/o los sentimientos expresados en la interacción en pocas, pero concisas oraciones. Puede establecer el marco para una acción o terminar un tema para una discusión posterior.
DAR INFORMACIÓN. Dar alternativas, explicaciones o conocimientos que el paciente pudiera no manejar. Ejemplos: Nueva información, explicaciones, enseñar. RETROALIMENTACIÓN. Especificar la información acerca del comportamiento, actitudes, acciones e ideas. Ejemplos:Noté que usted no agregó ningún comentario en el formulario. Desde la última vez que nos vimos ya bajó tres kilos. VALIDACIÓN. Comprueba la percepción de la escucha, proporcionando y recibiendo retroalimentación sobre lo que se ha comunicado. Es importante dejar al paciente corregir las percepciones incorrectas. Ejemplos:¿Es esto lo que usted quiso decir? De todo lo que hemos conversado, ¿Es esto lo que me quería explicar? ¿Es cierto?
19 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
LA OBSERVACIÓN
La observación es el método más usado en la recolección de
datos, permite describir hechos o acontecimientos y verificar
información, es decir captar la realidad o el mundo exterior, a través
del uso de nuestros sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.
Este método comienza en el momento del primer encuentro con el
paciente y continúa a través de la relación enfermera-paciente en posteriores valoraciones. La
observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información
tanto del paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente significativa, así como de la
interacción de estas tres. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina.
Entre los tipos más importantes de observación tenemos: Observación participante,
Observación no participante, Observación estructurada o sistemática y Observación no
estructurada o simple; Observación directa o documental. Entre las dificultades y/o
limitaciones de la observación tenemos que, existe posibilidad de interpretar los hechos
observados, cuando existe dificultad para captar a profundidad o limitaciones en la
percepción de quien realiza la observación. Así mismo depende de la habilidad del observador
el poder recolectar información relevante, porque se puede ver todo y observar poco o nada.
La OBSERVACIÓN facilita la recolección de datos OBJETIVOS durante la recolección de
datos y no solo implica un registro visual, sino que además el uso de nuestros sentidos. Un
ejemplo para recolectar los datos utilizando todos nuestros sentidos es a través de las
técnicas de exploración física usadas durante el EXAMEN FÍSICO.
20 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EL EXÁMEN FÍSICO
Es una técnica de observación directa,
también llamado EXPLORACIÓN FÍSICA. Mc Cain
(1965) introdujo por primera vez el concepto de
evaluación clínica en enfermería como parte
importante del PCE. Mc Cain definición a la
evaluación clínica en enfermería, como una
compilación precisa y ordenada de los datos acerca del comportamiento biopsicosocial del
individuo. Es un conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología
clínica, que realiza la (o) enfermera(o) al paciente, después de una entrevista clínica, para
obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que
refiere el paciente.
Objetivos de la exploración:
Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.
Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones.
Valorar la eficacia de las actuaciones.
Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
Formas de abordar un examen físico:
Criterios de valoración de "cabeza a pies"(CÉFALO CAUDAL).- sigue el orden de
valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto
general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de
forma sistemática.
Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las
constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas más afectadas.
21 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Técnicas de la exploración:
INSPECCIÓN: Consiste en el examen visual que
facilita la determinación de estados o respuestas
normales, dudosas o anormales en el paciente. Se
centra en las características físicas o
comportamientos específicos, es más detallado y
sistemático que la observación, ya que especifica
características tales como tamaño, forma, posición,
situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento, simetría, entre otras.
PALPACIÓN: Consiste en la utilización del tacto. Su
objetivo es determinar ciertas características de la
estructura corporal por debajo de la piel (tamaño,
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos,
vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica
se utiliza para la palpación de órganos en abdomen.
Los movimientos corporales y la expresión facial son
datos que nos ayudarán en la valoración.
El dorso de la mano es útil para estimar temperatura ya
que su piel es más fina. Las puntas de los dedos se utilizan
para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran
las terminaciones nerviosas y la cara palmar de las
articulaciones del metacarpo, son más sensibles a
vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de
fenómenos como peristaltismo intestinal.
22 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PERCUSIÓN:
Consiste en golpear un objeto contra otro, produciendo vibraciones que generan
ondas sonoras. Así, los dedos actúan como martillo y las vibraciones se producen por
su impacto sobre un tejido subyacente. Las ondas sonoras así producidas se oyen
como "tonos de percusión" (resonancia). La
intensidad de los tonos de percusión está
determinada por la densidad del medio a
través del que viajan las ondas sonoras.
Cuando más denso es el medio, más leves
son los tonos.
El tono de percusión es intenso sobre aire,
menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas
sólidas. Los tonos de percusión se clasifican según grado de intensidad:
Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago).
Resonante o Hipersonoro(intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar
sano).
Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado y el bazo).
Planoo Sordo(intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
AUSCULTACIÓN: consiste en escuchar los
sonidos producidos por los órganos del
cuerpo. Se utiliza el estetoscopio para
determinar características sonoras de
pulmón, corazón e intestino. También se
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando
solo la oreja sobre la zona a explorar.
23 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Proporciona una valoración global del estado del paciente, que será complementada
con el examen particular de cada región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los
síntomas y signos detectados. Además ayudará a priorizar la región o sistema que se va a
explorar posteriormente. En su ejecución se utilizan fundamentalmente las técnicas de
inspección, palpación y técnicas antropométricas.
El examen físico general está comprendido por:
1. ASPECTO GENERAL.-
Actitud(alerta, atento, activo, hiperactivo, apático,
cansado, etc), posición del paciente (en decúbito
dorsal, lateral, prona, de pie, etc), estado mental y
grado de orientación ( LOTEP: Lúcido, Orientado en
Tiempo, Espacio y Persona), de colaboración(colabora
o no colabora con el examen), Grado de Severidad de
la enfermedad (ABEG, AREG, AMEG)Estado general de
nutrición (ABEN, AREN, AMEN) Apariencia
general(adelgazado, caquéctico, obseso, normal, obeso
mórbido,etc.). Control de funciones vitales (CFV):
Presión Arterial (PA), Pulso o frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y
Temperatura (Tº). Medidas Antropométricas: Peso y Talla.
2. PIEL Y ANEXOS
Se examina a través de la palpación la temperatura (piel cálida, fría, tibia)
humedad, consistencia (blanda, dura, áspera) elasticidad
y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo). La
piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente
vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el
pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celular la
piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su
forma original. La movilidad de la piel está restringida en el edema.
24 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
La pigmentación (normal, presencia de manchas: hipocrómicas, o
hipercrómicas.)color (sonrosado, pálido, rubicundo, ictérico, cianótico, eritematoso,
etc.)Higiene e Integridad de la piel. La piel limpia está habitualmente saludable.
Generalmente está libre de lesiones (Íntegra), pero pueden observarse pequeñas
excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y lunares (nevus). Pliegues
cutáneos y los puntos de presión. En estos sitios el exceso de humedad puede
contribuir al crecimiento de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (TCSC)
Distribución y cantidad el panículo adiposo.
Presencia de edema, a través del signo de
fóvea.
4. SISTEMA PILOSO
Cantidad, distribución e implantación de cabellos y vellos en orden cefalocaudal, así
como su aspecto y color. Palpe los mismos en busca de su espesor, resistencia y
trofismo.
5. UÑAS
Forma, aspecto, crecimiento y color.
Observe su superficie dorsal, su espesor, su
ángulo de la base y su tiempo de llenado
capilar que no debe ser mayor de 3
segundos.
6. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Marcha, Actitud y facies (dolor, miasténico, de
asimetría facial). Movilidad corporal, tono
muscular (flacidez, buen tono) alineación de la
columna vertebral, movilidad de miembros
superiores inferiores.
7. SISTEMA LINFÁTICO
Presencia o Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o cadenas ganglionares y su
localización, tamaño, consistencia, movilidad, presencia de dolor.
25 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EJEMPLO DE EXAMEN FÍSICO GENERAL: DESCRIPCIÓN
Paciente adulto varón, apático en posición decúbito dorsal, postrado, LOTEP, en AREG,
AREH, AREN, adelgazado, con PA: 110/70 mmHg; FC: 68 x´; FR: 18 x´ y Tº 38ºC, peso=60Kg
y talla=1.65cm. Presenta piel cálida y húmeda, signo de pliegue negativo, rubicundo, se
observa eritema en zona sacra y en codo derecho. No presencia de edema, implantación
normal de vellos acorde con su edad, llenado capilar 2”, presenta facies de dolor,
limitación para movilizar miembros inferiores, disminución del tono muscular en general.
No se palpan ganglios.
EJEMPLO DE EXAMEN FÍSICO GENERAL 2: DESCRIPCIÓN
Paciente preescolar varón, Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel rubicunda, TCSC
disminuido: adelgazado, Pulso: 124x´, Presión Arterial: 90/60 mmHg., T° 38.9°C FR: 46x´.
Talla: 1.12m Peso 18 Kg. Movilización conservada de miembros inferiores, tono muscular
normal. No se palpan ganglios.
26 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. CABEZA Y CUELLO
CRANEO: si guarda relaciones con las características
raciales. Normocefalo, macrocéfalo, microcéfalo,
dolicocéfalo.
CARA: Simetría de los ojos: La forma de los ojos varía
de redondos a almendrados.
Cejas. Apariencia variable acorde con los
antecedentes genéticos. En las cejas sin modificar, no
debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna
de sus partes.
Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la
porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos. Párpado inferior hacia abajo con su dedo
pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera
expuesta:
• Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
• Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera
blanca
• Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.
Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.
Nariz: Forma, configuración (diferencias genéticas)
• posición e integridad del tabique nasal (no significativas a no ser que sean
expresión de un trauma reciente)
• permeabilidad de los orificios nasales (cerrando por presión digital un lado de
la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que
"bote el aire" por la nariz)
• color de las membranas mucosas: su color es rosado o rojo mate.
• color y volumen de los cornetes
27 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
• secreciones, (puede observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa
clara) lesiones, masas y cuerpos extraños.
OREJAS: Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la
posición de las orejas
• Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño yforma. No deben existir
lesiones de la piel. La posición de las orejas, su margen superior debe
justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginariatrazada desde el
canto extemo del ojo, al occipucio.
• La implantación más baja de las orejas se asocia conalteraciones congénitas de
los ríñones y otras anonnalidades cromosómicas
CUELLO: En la inspección debemosexplorar: forma (corto, largo, normal) volumen
(ancho, delgado, normal) posición ( central, con desviaciónlateral, en flexión, en
extensión), movilidad, Latidos (carótida, yugular externa),Presencia o no de ganglios y
tumoraciones.Inspección y palpación de la glandula tiroides: Situada en la región
anteriordel cuello (en la unión de los dos tercios superiores conel tercio inferior);
consta de dos lóbulos laterales unidosen su base por un istmo, que le confiere una
forma de "U“o de mariposa
2. TORAX Y PULMONES
Patrón Normal:
Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice
– base. Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
28 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
INSPECCIÓN: Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares,
edemas, circulación colateral, etc). Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades
torácicas: abovedamientos depresiones, etc) Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo,
amplitud, etc). Palpación: Esta exploración complementa los datos obtenidos por la
inspección., añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácicas e intensidad de
las vibraciones vocales. Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la
fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón.
Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones pulmonares, etc);
Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torácica, obstrucción bronquial por cuerpo
extraño, tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos
patológicos poco extensos, etc).
PERCUSIÓN: Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio intercostal
desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede
haber: Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con la
disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades
pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la
densidad, o en Interposiciones de líquidos,
sólidos y de gases a gran tensión.
AUSCULTACIÓN: A)
Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla
escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera
ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite
aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.
29 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Estertores: Ruidos secos, vibrantes o sonoros:
Pueden ser: Roncantes: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la
luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que
duerme. Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los
bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los músculos.
Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes
fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados alveolares, fluidos o el
desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas. Subcrepitantes: Son ocasionados por el
estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de
estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Patrón Normal:
Inspección y palpación: Latido de la punta no visible
ni palpable. No deformidades torácicas. Área cardiaca
normal. F.C. en rangos normales. Pulsos presentes y
sincrónicos. No varices ni micro varices.
Percusión (de poco valor). Área de submatidez
cardíaca dentro de límites normales.
Palpación de pulsos: Pulsos Carotídeo, aplical,
Femoral, poplíteo y pedio presentes.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. PA rangos
normales
Focos de auscultación:
Focos de la base: Aórtico: 2do espacio
intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio
intercostal izquierdo. Focos de la punta:
Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides
(punta del esternón). Mitral: 5to espacio
30 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
intercostal izquierdo( a nivel de la línea media clavicular.)
4. ABDOMEN
Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas. Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos),
sonidos vasculares.Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.Palpación: tono
muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de
líquido.forma (globulosos, distendido, blando, depresible)
Para la exploración física del abdomen es importante se consideran las siguientes
zonas topográficas:
31 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
32 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
5. SISTEMA GENITO URINARIO
Se evalúa en posición de litotomía. Se observan los
genitales externos, presencia de tumoraciones, edema,
vello pubiano, presencia de lesiones, secreciones, el
escroto, descenso de los testículos, etc.
6. ANO-RECTAL
Se evalúa en posición genupectoral, a nivel anal, se evalúa la presencia de hemorroides,
fisura, fístula o tumores, sangrado. Al tacto rectal se evalúa el esfínter anal, ampolla rectal,
presencia de varices
7. SISTEMA NERVIOSO
Se evalúa el estado mental o de orientación
en tiempo, espacio y persona, memoria,
lenguaje y los pares craneales. El sistema
motor; simetría de la columna vertebral y
demás órganos, sensibilidad táctil, presencia
o ausencia de signos meníngeos. Para
evaluar el estado de conciencia, se cuenta
con el escala de coma de Glasgow, el cual
tiene como parámetros: Apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora.
33 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
LA REVISIÓN DOCUMENTAL
Se aplica a través de la Observación indirecta, es decir a fuentes indirectas: registros, historia
clínica, kardex de enfermería, anotaciones de enfermería (incluidas en la Historia Clínica), etc.
A través de la revisión documentos se puede abstraer datos recolectados del paciente ya sea actuales o
históricos, o de evolución clínica, que permitan complementar la información recolectada procedente
de la entrevista y el examen físico. Entre los datos más importantes a investigar son:
ANTECEDENTES (Patológicos, ginecológicos, quirúrgicos, antecedentes de familiares,
hereditarias, hospitalizaciones previas, patrones y pautas de comportamiento
(eliminación, adaptaciones pasadas, etc.), alergia a medicamentos, medicación
habitual).
EXAMENES AUXILIARES (resultados de análisis de sangre (hemograma, VSG,
marcadores, PCR, grupo sanguíneo, serológicos: ELISA, etc.) orina, heces, tomografías,
ecografías, etc.
DIAGNÓSTICO MÉDICO Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS (El diagnóstico Médico, nos da
una referencia para guiar nuestra intervención a posterior, también puede guía un
examen físico más focalizado si se requiere. Las prescripciones o indicaciones médicas
guían las actividades interdependientes de la enfermera, tales como: tipo de dieta del
paciente, hidratación parenteral, medicamentos, dosis, vía, entre otros cuidados como
deambulación o reposo, restricción de líquidos, balance hídrico estrictos, etc.
EVOLUCION MÉDICA
Es la evolución diaria del estado del paciente percibida por el médico, los diagnósticos
médicos no son estáticos, puesto que el paciente puede recuperarse, adquirir nuevas
enfermedades , eliminarse o confirmarse la sospecha de los diagnósticos a descartar,
etc. Su revisión es importante. Además se consigna datos de examen físico y el plan de
tratamiento.
ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Es la evolución diaria del estado del paciente percibida por la enfermera, consigna
datos de valoración, el diagnóstico de enfermería, las respuestas del paciente y las
actividades que realiza.
34 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
5.2.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS.
La organización de datos tiene como objetivo agrupar la información de tal forma que nos ayude
en la identificación de problemas. Entre las formas de organizar los datos tenemos: Las Necesidades
Básicas según Maslow (1972), los Patrones Funcionales de Gordon (1992) y las Necesidades Básicas
según Virginia Henderson.
NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MASLOW (1972)
1. Necesidades fisiológicas: hambre, sed, sexo, actividad física.
2. Necesidades de seguridad: seguridad y protección.
3. Necesidades de pertenencia y amor.
4. Necesidades de respeto: deseo que toda la familia tenga un concepto
propio estable y positivo, y el respeto de los demás.
5. Autorrealización: Culminación de las necesidades, que dan por resultado
la satisfacción de las capacidades totales propias.
Patrones Funcionales de Gordon (1992)
Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
Patrón 2: Nutricional - Metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - Ejercicio
Patrón 5: sueño - Descanso
Patrón 6: Cognitivo - Perceptual
Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto
Patrón 8: Rol - Relaciones
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Patrón 10: Adaptación - Tolerancia
Patrón 11: Valores- Creencias
35 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Una nueva forma de agrupar los datos para guiarnos hacia los diagnósticos de enfermería
es a través de la TAXONOMÍA II (2001 – 2002) de NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) agrupando los diagnósticos en dominios:
DOMINIO 1.-Promoción de la Salud
DOMINIO 2.- Nutrición
DOMINIO 3.- Eliminación
DOMINIO 4. Actividad-Reposo
DOMINIO 5. Percepción/Cognición
DOMINIO 6. Autopercepción
DOMINIO 7. Rol/Relaciones
DOMINIO 8. Sexualidad
DOMINIO 9. Afrontamiento/Tolerancia Estrés
DOMINIO 10. Principios Vitales
DOMINIO 11. Seguridad/Protección
DOMINIO 12. Confort
DOMINIO 13. Crecimiento/Desarrollo
En la práctica, antes de iniciar la valoración es importante adoptar primero una forma
de organizar los datos, puesto que facilitan una recolección completa de datos al poseer
pautas de recolección de la información y así mismo nos conducirán más fácilmente al
diagnóstico de enfermería.
Necesidades Básicas según Virginia Henderson
1. Respirar con normalidad.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los desechos del organismo.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
5. Descansar y dormir.
6. Seleccionar vestimenta adecuada.
7. Mantener la temperatura corporal
8. Mantener la higiene corporal.
9. Evitar los peligros del entorno.
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
Opiniones.
11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.
14. Estudiar, descubrir, o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
Normal de la salud.
36 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIOS Y CLASES NANDA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento
Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento
normal
Clase 2: Manejo de la salud Identificación, control, realización e integración de actividades
para mantener la salud y el bienestar
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producir energía
Clase 1: Ingestión Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo
Clase 2: Digestión Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias
apropiadas para su absorción y asimilación
Clase 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales
Clase 4: Metabolismo Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y
células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho
y energía, y la liberación de energía para todos los procesos vitales
Clase 5: Hidratación Captación y absorción de líquidos y electrólitos
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
Clase 1: Sistema urinario Procesos de excreción y secreción de orina
Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsión y excreción de productos de desecho del
intestino
Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secreción y excreción a través de la piel
Clase 4: Sistema pulmonar Eliminación de los derivados de los productos metabólicos,
secreciones y material extraño de los pulmones y bronquios
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
Clase 1: Reposo/sueñoSueño, descanso, tranquilidad o inactividad
Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o
llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
Clase 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto de
recursos
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo
37 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación,
sensación, percepción, cognición y comunicación
Clase 1: Atención Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar
Clase 2: Orientación Conciencia del tiempo, el espacio y las personas
Clase 3: Sensación/percepción Recepción de información visual, auditiva, gustativa,
olfatoria, táctil y cinestésica a través de los sentidos, así como la comprensión de tales datos
que conduce a la identificación, asociación y patrón de reconocimiento
Clase 4: Cognición Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución de problemas,
abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y lenguaje
Clase 5: Comunicación Enviar y recibir información verbal y no verbal
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia del propio ser
Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser
Clase 2: Autoestima Valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito
Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones
Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que
brindan cuidados sin ser profesionales de la salud
Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas relacionadas biológicamente o por
elección propia
Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones
socialmente esperados
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Identidad sexual, función sexual y reproducción
Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona específica respecto a la sexualidad o el
género
Clase 2: Función sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales
Clase 3: Reproducción Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos
(personas)
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
Clase 1: Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrés ambiental
38 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Clase 3: Estrés neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la función
nerviosa y cerebral
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos,
costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor
intrínseco
Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de conducta
preferidos
Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones
considerados verdaderos o poseedores de un valor intrínseco
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio
entre los valores, las creencias y las acciones
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas
y preservación de la protección y seguridad
Clase 1: Infección Respuestas de huésped a la infección por gérmenes patógenos
Clase 2: Lesión física Lesión o daño corporal
Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesión o
abuso
Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno
Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto protege de lo
que no es ella misma
Clase 6: Termorregulación Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía
corporales con el objetivo de proteger el organismo
DOMINIO 12 CONFORT
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social
Clase 1: Confort físico Sensación de bienestar o comodidad
propio entorno
Clase 3: Confort social Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales
DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO
Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de
desarrollo acordes con la edad
Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de los
sistemas corporales
Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o pérdida de las tareas de desarrollo
39 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
5.3. LA CONFRONTACIÓN TEÓRICA
La confrontación teórica, es el conjunto de conocimientos pertinentes a los datos
recolectados. Comprende el bagaje de conocimientos científicos que posee la enfermera en
relación a los datos recolectados. Este proceso implica una serie habilidades de memoria,
capacidades intelectuales y de razonamiento. Aunque es difícil separar ésta fase con el análisis
e interpretación, se puede concluir que ambas se complementan.
Esta fase no se puede observar se produce al interior del pensamiento. Sin embargo, por
fines didácticos, para facilitar el aprendizaje del estudiante sobre esta forma de pensamiento,
además de promover la investigación teórica y el enriquecimiento teórico del estudiante, es
importante que, luego de recolectar los datos, realicen una búsqueda teórica – conceptual de
cada dato. Por ejemplo:
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
Dolor en zona
hipocondrio derecho
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional
(subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar
todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es
una experiencia asociada a una lesióntisular o expresada como si
ésta existiera.
El Hipocondrio derecho: es una región abdominal ubicada en el
cuadrante abdominal supero exterior derecho. En esta región se
localiza el hígado y las vías biliares.
Náuseas y Vómitos en 03
oportunidades
El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y
espasmódica del contenido del estómago a través de la boca. La
sensación que se tiene justo antes de vomitar (pródromo) se llama
náusea (también llamada coloquialmente arcada) que puede
preceder al vómito o también puede aparecer aislada. El riesgo
frecuente es la broncoaspiración.
DX MÉDICO:
COLELITIASIS
La colelitiasis se refiere a la formación de cálculos en la vías biliares,
sobre todo en la vesícula. La manifestación principal es el cólico
biliar, se produce al obstruirse con un cálculo un conducto biliar, y se
suele asociar a la inflamación de la vesícula (colecistitis). Se
caracteriza por: dolor abdominal, náuseas, vómitos, etc.
40 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
5.4. EL ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN
El análisis e interpretación es un proceso de razonamiento previo al razonamiento
diagnóstico en donde se valora los datos y la base teórica para deducir, inducir o inferir la
información. En el análisis e interpretación se contraponen los datos y se intenta explicar las
respuestas humanas a la luz de la teoría o del conocimiento teórico. Existen formas de
analizar los datos:
o Análisis Simple.
o Análisis Variado.
o Análisis Asociativo: causa - efecto
Análisis Simple, es la conclusión de confrontar un dato con su conocimiento teórico.
En el ejemplo anterior:
DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DOLOR El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
El paciente se encuentra experimentando dolor por una probable lesión tisular
El análisis variado, es la conclusión de confrontar dos o más datos con sus significados
teóricos. En el ejemplo anterior:
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DOLOR El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
La presencia de dolor en la zona del hipocondrio derecho genera una sensación desagradable al paciente y se encuentra asociada a la lesión o daño tisular en el hígado y/o las vías biliares.
DOLOR EN ZONA DE
HIPOCONDRIO DERECHO
El Hipocondrio derecho: es una región abdominal ubicada en el cuadrante abdominal supero exterior derecho. En esta región se localiza el hígado y las vías biliares
41 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Análisis Asociativo: causa - efecto
Se analizan varios datos e interpretaciones realizadas previamente para elaborar un
análisis más elaborado y explicativo estableciéndose causas y consecuencias como parte de la
explicación de la respuesta humana y la identificación de problemas. Del ejemplo expuesto en
la confrontación teórica, Cada análisis e interpretación simple sería:
Pero el análisis asociativo de todas las interpretaciones, sería: El dolor en hipocondrio, las náuseas
y vómitos son causados por la Colelitiasis, una enfermedad caracterizada por la obstrucción de las vías
biliares por los cálculos, lo cual produce lesión y daño titular.
Para establecer un análisis asociativo es importante la profundización del tema a través de
los mapas fisiopatológicos o de mapas asociativos o explicativos que faciliten comprender el
tema general en el cual está centrado la respuesta del paciente (Ejemplo: Patologías y su
patogenia,
De éste análisis e interpretación, podríamos decir: ¿Que
palabras son claves o relevantes para formular
posteriormente un juicio crítico (el diagnóstico de
enfermería)? Las palabras claves son datos relevantes o
significativos abstraídos del análisis e interpretación.
Pueden ser problemas, riesgos, causas, respuestas
humanas: manifestaciones clínicas, necesidades, etc.
Una técnica que facilita abstrae palabras claves es la
técnica del subrayado, usando un resaltador de textos:
El dolor en hipocondrio, las náuseas y vómitos son causados por la Colelitiasis, una
enfermedad caracterizada por la obstrucción de las vías biliares por los cálculos, lo
cual produce lesión y daño titular.
La presencia de dolor en la zona del hipocondrio derecho genera una sensación
desagradable al paciente y se encuentra asociada a la lesión o daño tisular.
Las náuseas y vómitos frecuentes ponen en riesgo al paciente de sufrir una
broncoaspiración.
El dolor en hipocondrio, las
náuseas y vómitos son causados
por la Colelitiasis, una enfermedad
caracterizada por la obstrucción de
las vías biliares por los cálculos, lo
cual produce lesión y daño titular.
La presencia de dolor en la zona
del hipocondrio derecho genera
una sensación desagradable al
paciente y se encuentra asociada a
la lesión o daño tisular
Las náuseas y vómitos frecuentes
ponen en riesgo al paciente de
sufrir una broncoaspiración.
42 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
5.5. LA VALIDACIÓN
La validación es un proceso continuo inmerso en cada fase de la valoración, implica
verificar los datos comparándolos cuando se sospecha. Validar la información significa
verificar o contrastar una fuente con otras fuentes o incluso con la misma fuente, para
verificar si los datos significan realmente lo que se presume. Consiste en confirmar que los
datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas
que puedan llevar a un error en el diagnóstico. Se consideran datos verdaderos los datos
objetivos, es decir, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida
precisa. Peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo, los
datos subjetivos, se someten a validación confrontándolos con otros o buscando datos nuevos
que apoyen o se contrapongan a los primeros.
Técnicas para la validación de datos:
Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro
instrumento o bien realizándolo otra persona.
Técnicas de reformulación, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que
realmente dice, evitando las interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el
dato en concreto de diferente manera.
CUADRO SINÓPTICO
43 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
MODELO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
En la cama Nº3 del servicio de Medicina Santa Ana del Hospital Dos de Mayo, se observa una paciente de aproximadamente 90
años, de sexo femenino, acompañada por su familiar, quejumbrosa, en posición decúbito dorsal, adelgazada, se le observa esfuerzo
respiratorio, con apoyo de oxigeno con cánula nasal a 2 LPM, y presencia de sonda nasogástrica; al interactuar con ella no responde,
su familiar refiere “está muy delicada, parece que tiene fiebre”
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN A. DATOS SUBJETIVOS
DATOS A
CONFRONTAR Entrevista con el familiar: Familiar refiere: “Está muy delicada, parece que tiene fiebre” “Se encuentra así desde ayer, no quería comer por eso le colocaron la sonda” “El médico dice que mi mamá tiene una infección en todo el cuerpo, no seque significa, podrá curarse?”” Por momentos se queja de dolor”
Tº39ºC
FR: 35x´
FC: 115x´
Llenado capilar 4”
Temperatura Corporal Es la representación entre el valor producido y la pérdida de calos en el organismo. Su valor normal es 36.5 a 37ºC. Se considera Fiebre o Pirexia: mayor a 38ºC. Sus signos y síntomas son: rubifacción, sudoración profusa, sed, escalosfríos o tersianas, confusión mental, taquicardia, taquipnea. La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 16 a 20. Valores por debajo se denomina bradipnea, por encima se denomina taquipnea o polipnea. La frecuencia Cardiaca, en el adulto oscila entre 60 a 80 lat x´. Valores menores a 60 se denomina Bradicardia. Valor por encima del normal: Taquicardia. El tiempo normal del llenado capilar es hasta 2”
La paciente presenta una alteración de sus funciones vitales: Fiebre, taquicardia, polipnea. El llenado capilar indica que la paciente está experimentando una hipoperfusión, puede estar en riesgo a shock séptico
B. DATOS OBJETIVOS
EXÁMEN FÍSICO GENERAL Paciente adulta mujer, decaída, desorientada, en posición decúbito dorsal, postrada, en AMEG, AREH, AREN, adelgazada, con PA: 110/70 mmHg; FC: 115 x´; FR: 35 x´ y Tº 39ºC, peso=60Kg y talla=1.65cm. Presenta piel cálida y húmeda, signo de pliegue negativo, pálida, no presencia de edema, implantación normal de vellos acorde con su edad, llenado capilar 4”, presenta facies de dolor, limitación para movilizar miembros inferiores, disminución del tono muscular en general. No se palpan ganglios.
44 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. CABEZA Y CUELLO
Normocéfala, No se observa alteraciones en rostro,
pupilas isocóricasfotoreactivas, presencia de SNG,
cuello móvil.
2. TORAX Y PULMONES
Tórax simétrico, Respiración torácica, FR: 35x´,
tiraje intercostal, se ausculta roncantes: presencia
de secreciones bronquiales, mamas sin
alteraciones
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulsos Carotídeo, aplical, Femoral, poplíteo y pedio
presentes. FC= 115x´
4. ABDOMEN
Ligeramente distendido, presencia de dolor a la
palpación en hipogastrio, se palpa globo vesical
5. SISTEMA GENITO URINARIO
No alteración en genitales externos. No presenta
micción hace 24 horas.
6. ANO-RECTAL
No alteraciones externas, evacuación intestinal: 01
vez
7. SISTEMA NERVIOSO
Somnolienta, Escala de Glasgow 11 (AO: 3, RV: 3,
RM: 5)
Facies de dolor
Tiraje Intercostal
Roncantes
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesióntisular. El tiraje intercostal es el movimiento de los
músculos hacia adentro entre las costillas, como resultado de la reducción de la presión en la cavidad torácica. Los movimientos usualmente son un signo de dificultad respiratoria. Los signos de dificultad respiratoria son: disnea, taquipnea, tiraje intercostal, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, etc.
Son ruidos respiratorios anormales: continuos, generalmente múltiples, de alta frecuencia las primeras y de baja frecuencia los segundos, comoronquidos.Se producenpor obstrucción de las vías aéreas, debido a que la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarserápidamente debido al flujo de aire, son generalmente más intensos mientras mayor es la obstrucción, la causa más común es por el incremento de secreciones bronquiales, su producción se favorece en decúbito,posición en que disminuye la tracción radial sobre lasvías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas. Una complicación frecuente es la neumonía aspirativa ocasionado por la broncoaspiración de las secreciones
La paciente experimenta dolor debido a la presencia de globo vesical, lo cual indicaría que se encuentra desarrollando una retención urinaria Aunque la Fiebre que experimenta el paciente también produce signos como: taquipnea. La presencia adicional del tiraje intercostal, nos indican que la paciente está cursando con dificultad respiratoria. La presencia de roncantes indica el incremento de secreciones bronquiales ocasionado por la postración crónica del paciente y la disminución dela eliminación de estas secreciones produciéndose un riesgo de broncoaspiración y de sufrir Neumonía aspirativa
45 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
C. DATOS DOCUMENTALES
Diuresis
Globo vesical
Somnolienta, Glasgow 11
BACTERIEMIA
SEPSIS
Cantidad de orina eliminada en 1 día (24 horas). Un adulto en condiciones normales elimina entre 1.200 y 1.500 c.c. diarios de orina. Valores por debajo se considera anuria y oliguria Distensión de la vejiga provocada por un obstáculo que impide su evacuación. La presencia de globo vesical indica producción de orina.
Somnolencia es un estado en el que se
percibe una fuerte necesidad de dormir o
en el que se duerme durante periodos
prolongados (hipersomnia).
La escala de Glasgow es una escala que
evalúa el grado de coma en el paciente. Su
valor normal es 15.
Presencia de microorganismos patógenos:
bacterias en el torrente sanguíneo.
Se denomina así alsíndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección grave, altamente sospechada o documentada y caracterizada por lesión generalizada del endotelio vascular (el endotelio se encuentra tapizando el interior de los vasos sanguíneos ). Esta grave respuesta del organismo frente al daño endotelial se desarrolla como respuesta a microbios en la
No se podría concluir aun que el paciente esta experimentando anuria porque posee globo vesical con orina almacenada. Presenta una alteración en su estado de conciencia evidenciándose somnolencia, Glasgow 11. Puede ser debido a la presencia de sepsis La paciente se encuentra en riesgo inminente de sufrir de Shock Séptico.
DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Edad: 96 años Grado de Instrucción: 2doprimaria Estado civil: Viuda ANTECEDENTES RAM:Ninguno Patológicos: TuboHepatitis A hace 10 años. Quirúrgicos: Ninguno Ginecológicos: Ninguno HOJA DE INGRESOS Y EGRESOS:
Eliminación Vesical (Diuresis): No ha orinado en 24 horas Eliminación Intestinal: 1 vez en poca ctd
DIAGNÓSTICO MÉDICO: BACTERIEMIA - SEPSIS
46 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMENES AUXILIARES Urocultivo Bacilos Gram (-)Pseudomonasspp Mayor a 1000, 000 UFC/ml AGA: pH (6.8) pCO2: 52, pO2: 76 mmHg
HEMOGRAMA: Hb= 10 HCTO: 32%. Leucocitos: 20.000/mm3
PSEUDOMONAS
ANALISIS DE GASES ARTERIALES (AGA)
sangre, orina, pulmón, piel u otros tejidos e incluye dos o más de los signos:
Temperatura>38 °C o <36 °C; Frecuencia respiratoria>20
respiraciones por minuto o una PCO2<32 mmHg;
Pulso>90 latidos por minuto; Cuenta blanca sanguínea>12.000/cc o
<4.000/cc de sangre con un recuento de neutrófilos inmaduros >10%
Una complicación grave es el shock séptico definido como una falla en la respuesta multiorgánica con signos de hiperfusión: cianosis, aumento del llenado capilar, hipotensión, taquicardia, o bradicardia, taquipnea o bradipnea, etc. Son bacterias Gram negativos, en forma de bacilos, de respiración aerobia. Pueden ser adquiridas a nivel nosocomial produciendo fiebre síndrome de insuficiencia respiratoria, etc. VALORES NORMALES PaO2 75 - 100mmHg PaCO2 35 - 45mmHg
pH 7.35 - 7.42
O2CT 15 - 23% O2 94 - 100%
HCO3- 22 - 26 mEq/litro
La presencia de pseudomonas en el urocultivo indica infección urinaria. Los valores del AGA en el paciente, se encuentran alterados: pH bajo (acidosis), pCO2 aumentado y pO2 al limite.
47 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
TRATAMIENTO Dieta licuada por SNG Dextrosa 5% a XXV gt x´ Ranitidina 50 mg ev c/8hrs Aspirina 325 mg c/24 hrs Rocephin 1 gr EV Amikacina 500mg EV Balance hídrico estricto (BHE) Heparina 5 UI SC
La dextrosa o glucosa actúa brindando un aporte calórico, reduce al mínimo la glucólisis, evitando la pérdida de peso. La aspirina es un antiagregante plaquetario usado para evitar la formación de trombos (trombosis), se ingiere acompañado de alimentos para evitar ulceras gástrica ROCEPHIN es un medicamento antibiótico, también llamado ceftriaxona, es una cefalosporina de tercera generación para uso parenteral que muestra una actividad significativa frente a gérmenes gram-negativos AMIKACINA La amikacina es un antibiótico bactericida del grupo de los aminoglucósidos, usada en el tratamiento de diferentes infecciones bacterianas. HEPARINA La heparina es una sustancia sangre que interfiere con el proceso de la coagulación sanguínea. Actúa sobre una sustancia llamada trombina, que juega un importante papel en la formación del coágulo en la sangre.
La administración de heparina y aspirina previene la trombosis, sin embargo podría producirse sangrado espontaneo.
48 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
TIPO: ESTUDIO CASO (PLAN DIDÁCTICO)
I. VALORACIÓN A. Situación problemática
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………
RECOLECCIÓN DE DATOS
DATO A CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
SUBJETIVOS El paciente/familia refiere “…”
OBJETIVOS - Examen Físico
General - Examen Físico
Regional
DOCUMENTALES
o Datos de filiación
o Datos Históricos:
Antecedentes
Personales y
Familiares
o Datos Actuales:
o Diagnostico medico
o Tratamiento medico
o Examen de
laboratorio
o Ingresos y Egresos
o Otros
49 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ANEXO N°1
CUADRO C-Q-A - VALORACIÓN
LO QUE SE CONOCE
(C)
LO QUE SE QUIERE CONOCER
(Q)
LO QUE SE HA APRENDIDO
(A)
Lista de datos o términos
provenientes de la
valoración, que el estudiante
manifiesta conocer y lo
demuestra escribiendo su
significado con sus propias
palabras.
Lista de datos o términos
provenientes de la
valoración, que para el
estudiante le falta conocer y
por tanto requerirá investigar
y aprender tanto su
significado teórico como sus
usos. (por tanto quedará
como tarea)
Lista de datos o términos
provenientes de la
valoración, que de manera
consciente y responsable el
estudiante manifiesta haber
aprendido sobre lo que ha
investigado (Q), ha
argumentado o aprendido en
base a la tarea de otros, y del
cual ahora está en situación
de redactar su significado con
sus propias palabras.
50 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ANEXO N°2
MAPA FISIOPATOLÓGICO
TEMA PRINCIPAL: ______________________________________
EJEMPLO:
Tema: Efectos del déficit de insulina en el organismo
51 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
a. Organización de Palabras claves:
Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas
Posibles
Riesgo
Posible
Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefinidos
b. Mapa diagnóstico
Conclusión Diagnóstica N°1:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgoa…………………
El problema
Esta causado por o relacionado a Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
52 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°2:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgo a…………..
Conclusión Diagnóstica N°3:
Riesgo a ………………R/C……………………
c. Listado de Diagnósticos de Enfermería
………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………
……………………..………………..………………………………………………
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
El problema
Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a: Esta causado por o relacionado a
53 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ANEXO N°3
CUADRO C-Q-A - DIAGNÓSTICO
LO QUE SE CONOCE
(C)
LO QUE SE QUIERE CONOCER
(Q)
LO QUE SE HA APRENDIDO
(A)
Lista de términos del
diagnostico, que el
estudiante manifiesta
conocer y lo demuestra
escribiendo su significado y
alcances con sus propias
palabras.
Lista de términos del
diagnostico, que para el
estudiante le falta conocer y
por tanto requerirá investigar
y aprender tanto su
significado teórico como sus
usos y alcances. (por tanto
quedará como tarea)
Lista de términos del
diagnostico, que de manera
consciente y responsable el
estudiante manifiesta haber
aprendido sobre lo que ha
investigado (Q), ha
argumentado o aprendido en
base a la tarea de otros, y del
cual ahora está en situación
de redactar o explicar su
significado, usos y alcances
con sus propias palabras.
54 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
a. Priorización de Diagnósticos
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………
b. Objetivos
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………
c. Plan de cuidados:
Diagnóstico de Enfermería
Fundamento Resultado Esperado
Acciones de Enfermería
Fundamento de la Acción
Diagnostico 1
R1
A1
A2
R2
A3
A4
R3
A5
A6
A7
Diagnostico 2
Diagnostico 3
Diagnostico n
****Considerar SIEMPRE los componentes de un cuidado de enfermería durante las
Acciones de Enfermería:
- Monitoreo y/o Valoración continua de…(indicar cuales según sea el caso)
- Considerar Medidas de bioseguridad: …. (indicar cuales según sea el caso)
- Considerar un Cuidado Humanístico durante las actividades: ….. (especificar: respeto, trato cálido, informar sobre …etc.)
- Acciones directas para abordar el diagnóstico de Enfermería: o A1
o A2, etc.
55 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ANEXO N°4
CUADRO C-Q-A - PLANEAMIENTO
LO QUE SE CONOCE
(C)
LO QUE SE QUIERE CONOCER
(Q)
LO QUE SE HA APRENDIDO
(A)
Lista de cuidados de
enfermería y Procedimientos
que el estudiante conoce
para solucionar un problema
descrito en el diagnóstico de
enfermería y coloca su
significado y alcances con sus
propias palabras
Lista de cuidados de
enfermería y Procedimientos
que falta por conocer y el
estudiante investigará y
deberá aprenderlo (lo cual
quedará como tarea)
Lista de cuidados de
enfermería y procedimientos,
que de manera consciente y
responsable el estudiante
manifiesta haber aprendido
luego de haber investigado
(Q), argumentado o
aprendido en base a la tarea
de otros, y del cual ahora está
en situación de fundamentar
por escrito o verbalmente su
significado con sus propias
palabras.
56 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
V. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Preparación:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Intervención - Registro:
FECHA: / / TURNO: …………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
FIRMA:
……………………
FECHA: / / TURNO: …………………
S
O
A Dx (s) Enfermería
P RESULTADOS ESPERADOS
I HORA: ACCIÓN
E
FIRMA: ……………………
57 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
IV. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
1. Confrontación de resultados
Diagnóstico de Enfermería
RESULTADO ESPERADO
RESULTADO OBSERVADO
EVALUACIÓN Cumplimiento de Meta por diagnóstico
D1 R1
R2
D2
R1
R2
2. Cumplimiento Global de metas: …………………………………………………………
REVALORACIÓN DEL PCE
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PLAN FUTURO
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
58 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
GUÍA N°1
MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS I
La Observación y la Entrevista con enfoque hospitalario y comunitario
La observación es el método más usado en la recolección de datos durante la fase de
valoración de enfermería, permite describir hechos o acontecimientos y verificar información,
es decir captar la realidad o el mundo exterior, a través del uso de nuestros sentidos,
realizado al objeto o sujeto de estudio, los cuales pueden ser el paciente, la familia y/o
comunidad. Los elementos de la observación son: El observador: sujeto que observa
(ejemplo: La enfermera, el estudiante de enfermería). El sujeto a observar o sujeto de
estudio (Ejemplo: El paciente, familia, comunidad, la realidad, etc.), el fenómeno a observar:
es el objeto de la observación, responde a la pregunta ¿Qué observar? (Ejemplo: hechos o
acontecimientos, aspectos físicos, lugares, comportamientos, etc.).
LA OBSERVACIÓN COMO MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DURANTE LA
PRÁCTICA HOSPITALARIA.- Durante la práctica hospitalaria, la observación se aplica para
recolectar información como: aspecto físico, posición del paciente, ubicación, color de la piel,
características de una herida, olor de la herida, etc. El examen físico, se considera una
técnica derivada de la observación, puesto que se emplean todos nuestros sentidos.
LA OBSERVACIÓN COMO MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DURANTE LA
PRÁCTICA COMUNITARIA.- Durante la práctica comunitaria, enfermería cumple un rol
activo en el ámbito preventivo promocional y para ello, continúa con la aplicación del proceso
de atención de enfermería como método de trabajo para la identificación de problemas y/o
factores de riesgo en el individuo, familia y/o comunidad, considerados como sujetos de
observación. El objeto o fenómeno a observar está enfocado a la recolección de los
siguientes datos:
INDIVIDUO Y FAMILIA
Características físicas (Implica el examen físico General y regional de cada
integrante de la familia)
Conductas de riesgo (Ejemplo: No lavarse las manos durante la preparación de
alimentos, ingerir agua cruda, no lavar las verduras y/o frutas, niños jugando
descalzos, consumo de tabaco, alcohol, etc)
59 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Características de la vivienda (Iluminación, ventilación, distribución de las
habitaciones por habitantes, estado de higiene de los ambientes, tipo de baño (silo,
letrina, inodoro), tipo de material de vivienda, provisión interna de luz y agua,
presencia de roedores, presencia de animales domésticos, etc.)
COMUNIDAD
Cuando el sujeto de observación es la comunidad, se puede considerar los siguientes
criterios a observar:
Ubicación geográfica: Ubicación del asentamiento en el plano de la ciudad; puntos
cardinales; distancia del centro; si se encuentra en zona urbana, rural o urbano
marginal, etc. Límites del sector ocupado; accidentes geográficos que contiene; etc.
Servicios de infraestructura Comunitaria: Alumbrado en espacios de uso público;
modalidad de provisión; mantenimiento; etc.
o Agua; modalidad de provisión; mantenimiento; etc.
o Existencia de desagües.
o Dinámica de la basura; existencia de recolección de residuos; lugares comunes
de deposición de residuos; etc.
o Distribución de las viviendas en el espacio; conformación de lotes, manzanas;
etc.
o Distribución de los espacios de uso público; existencia de calles, senderos,
pasajes; canchas deportivas; etc.
Entorno Ambiental (Saneamiento Ambiental: estado de higiene en las calles,
presencia de perros, roedores, basura; presencia de parques, presencia o carencia de
pistas y veredas, etc.)
Entorno Social (Presencia de pandillas, fumaderos, existencia de otros servicios, por
ejemplo, recreativos, religiosos, políticos, clubes, centros vecinales; distancia y
accesibilidad de los mismos; etc.
o Existencia de Organizaciones de base cercanos, educativos, de salud,
precinto policial, comedores populares, vaso de leche, etc. y lugares públicos:
espacios verdes, líneas de transporte,; distancia de los mismos; accesibilidad;
etc.
60 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
o Dinámica interna de la comunidad: Zonas de mayor circulación; formas de
circulación; quiénes circulan; horarios, existencia de actividad comercial;
actividades comerciales predominantes.
PLAN DE OBSERVACIÓN
- Observador: ____________________
- Sujeto de Estudio: ____________________
- Objetivo: ____________________
- Fecha de la Observación: / /
- Hora:
- Lugar:
- Observación:
Debe contener las pautas sobre los aspectos que se desea observar y
depende del objeto y el sujeto a observar.
LA ENTREVISTA COMO MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DURANTE LA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.- La entrevista es un método útil para la recolección de
datos subjetivos, complementa a la observación y facilita la recolección de datos durante la
valoración del paciente, familia y/o comunidad. Entre los objetivos de la entrevista tenemos:
Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de
los cuidados, facilitar la relación enfermera/paciente, permitir al paciente informarse y
participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos, ayudar
a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la
valoración. Toda entrevista debe partir de un planeamiento previo para favorecer el recojo
completo de información necesaria. A continuación presentamos pautas para la elaboración
de un plan de entrevista:
PLAN DE ENTREVISTA
- Entrevistado: ____________________
- Entrevistador: ___________________
- Fecha de la entrevista: / /
- Hora:
- Lugar:
- Tiempo programado para la entrevista:
- Objetivo:
- Entrevista propiamente dicha:
61 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Debe contener las preguntas sobre los aspectos que se desea valorar y
depende del objetivo de la entrevista y la persona que deseamos
entrevistar.
A. PAUTAS PARA UNA ENTREVISTA CON ENFOQUE HOSPITALARIO PARA LA
VALORACIÓN DEL PACIENTE Y FAMILIA.
o INICIO:
Ejemplo 1: Sra. Campos, buenos días soy Emily Flores, estudiante de
enfermería de la UCH, hoy día estaré a cargo de su cuidado. Le doy la
bienvenida al servicio de cirugía, este será su cuarto, aquí puede colocar sus
pertenencias, éste es el baño. (Al Paciente que ingresa al servicio)
Ejemplo2: Sra. Campos, buenos días, soy Emily Flores, estudiante de
enfermería de la UCH, hoy día estaré a cargo de su cuidado. ¿Cómo se siente
hoy? (Al Paciente ya hospitalizado)
o CUERPO: Preguntas propiamente dichas, pueden ser estructuradas o semi
estructuradas.
La entrevista a pacientes hospitalizados, dependerá si el paciente recién ingresa al
servicio o ya se encuentra hospitalizado. Se recomienda para el paciente que recién
ingresa al servicio, realizar una valoración completa a nivel de todos los componentes del
ser humano (puede usarse valoración estructurada para el llenado de preguntas según
patrones funcionales, dominios y/o necesidades; según este establecido en el hospital.
Para la valoración diaria del paciente se podrá realizar una valoración focalizada, según la
patología, evolución y reporte de enfermería al paciente. Para cada caso, la entrevista
será complementada con otros métodos de recolección de datos (observación, examen
físico y revisión documental, a fin de completar la valoración de enfermería). Recordar
que, en algunos casos, no basta con preguntar, por ejemplo: ¿Cómo es su herida?
¿Dónde le duele?; es necesario complementar la información de la entrevista con la
observación y la exploración física mientras se realiza la entrevista.
Ejemplo1: ENTREVISTA AL PACIENTE HOSPITALIZADO:
¿Presenta alguna molestia: nauseas, dolor de cabeza o dolor?
¿Continua presentando nauseas después del almuerzo?
62 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
¿Tiene apetito normal?
¿Pudo descansar bien durante la noche?
¿Sus familiares vinieron a verla?
¿Esta deambulando en su habitación o en los pasillos?
¿Está orinando normal?
Ejemplo2: ENTREVISTA AL PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO: Con el objetivo de indagar información para conocer al paciente.
¿Cuántos años tiene?
¿De qué va a ser operado?
¿Se operado antes? ¿De que?
¿Ha presentado enfermedades importantes tales como: Diabetes,
asma, TBC, etc.
¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Presenta alguna molestia?, etc.
o CIERRE: Ejemplo: Muy bien Sra. Campos, estoy para servirle, regreso para
proporcionarle su medicamento.
B. PAUTAS UNA ENTREVISTA CON ENFOQUE COMUNITARIO PARA LA
VALORACIÓN DE FAMILIAS Y COMUNIDAD.
o INICIO: Ejemplo: Sra. Perez, buenas tardes, soy estudiante enfermería de la
UCH, ¿me permite unos minutitos para hacerle unas preguntas, por favor?
o CUERPO: Preguntas propiamente dichas, pueden ser estructuradas o semi
estructuradas.
SI USTED SE ENCUENTRA APLICANDO EL PCE A FAMILIAS: Las
preguntas son dirigidas a recolectar información tales como:
Composición Familiar (nombres de los integrantes de la familia, edades,
parentesco con el entrevistado)
Salud Actual (estado de salud de cada miembro de la familia,
antecedentes de enfermedades)
Factores de riesgo (Ejemplo: Herencia, consumo de sustancias nocivas:
tabaco, drogas; tipo de alimentación, frecuencia, calidad de alimentos,
chequeos periódicos: papanicolao, despistaje de hipertensión, etc.; estilos
de vida saludable, prácticas de higiene y autocuidado, etc.)
63 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conocimientos (conocimiento de medidas de prevención de
enfermedades infectocontagiosas, conocimientos sobre cuidados,
alimentación balanceada, salubridad, estilos de vida saludable, etc.)
Vivienda (en caso no se permita el acceso a la observación, se puede
preguntar cada aspecto o dudas sobre la observación al entrevistado.
SI USTED SE ENCUENTRA APLICANDO EL PCE A LA COMUNIDAD
La estructura general para orientar las entrevistas con los pobladores es:
Historia:
- Antigüedad del asentamiento
- Historia y motivos de su conformación
- Características de los primeros pobladores
- Propiedad de la tierra
Demografía actual:
- Cantidad de habitantes; cantidad de familias
- Tipos de hogar predominantes (monoparentales, extensas…)
- Diversidad de nacionalidades
- Diversidad de género
- Actividades económicamente productivas más comunes, para mujeres y
para hombres
Organización social:
- Existencia de organizaciones sociales al interior del asentamiento; tipos de
organización; servicios que brindan
- Nivel de participación de la comunidad
- Presencia de otras organizaciones externas, gubernamentales y no
gubernamentales; actividades que realizan en la comunidad
CIERRE: Ejemplo: Le agradezco Sra. Pérez por su tiempo, estamos para servirle, hasta
luego.
BIBLIOGRAFIA
Perry A., Potter P. (1999). Enfermería Clínica: Técnicas y Procedimientos. Editorial Harcourt Brace, 4ª edición.
Carpenito, L. (1997). Diagnóstico de Enfermería. Editorial Interamericana. 5ª Edición.
http://www.terra.es/personal/duenas/PCE.htm
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/index.html
http://www.umce.cl/publicaciones/mie/mie_modulo3.pdf
64 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
GUÍA N°2
MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS: EL EXÁMEN FÍSICO
Lic. Sugely Carpio Borja
I. INTRODUCCIÓN
Es una técnica de observación directa, también llamado EXPLORACIÓN FÍSICA. Mc Cain (1965)
introdujo por primera vez el concepto de evaluación clínica en enfermería como parte importante del
PCE. Mc Cain definición a la evaluación clínica en enfermería, como una compilación precisa y
ordenada de los datos acerca del comportamiento biopsicosocial del individuo. Es un conjunto de
procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza la (o) enfermera(o) al
paciente, después de una entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que
estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
II. OBJETIVO
Aplicar el examen físico como técnica de recolección de datos al paciente y/o familia, con la
finalidad de encontrar información relevante que conduzca a la identificación de problemas
y/o riesgos.
III. MATERIALES
Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio como
Cardiovascular, así como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
Esfigmomanómetro: para la medición de la Pensión Arterial (P.A.).
Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.
Bajalenguas: para el examen de la cavidad bucal.
Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la región axilar, limpiar el
termómetro antes de realizar la lectura, etc.
Reloj con minutero
Biombo: Para cuidar la privacidad del paciente.
Hojas, o registros o historia clínica, lapiceros: para realizar las anotaciones
Sabana: Para cuidar el pudor y la privacidad del paciente.
65 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
IV. CONSIDERACIONES PREVIAS:
Crear todas las condiciones previas: Comprende desde las condiciones del lugar, hasta
la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Facilita la
secuencia y buen uso de los materiales necesarios para la exploración física.
Tener en cuenta el estado del paciente: dependiendo de ello, podremos manipularlo
y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones
hemos presenciado como el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un
paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición,
lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.
Garantizar la privacidad del paciente: Cuando nos encontramos en una sala
abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del
paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo,
garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos
aislar al paciente del resto, a través de un biombo. Si nos encontramos en una
habitación compartida con otros pacientes, debemos tener la precaución de
evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas personas ajenas
(acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada, haciendo
igualmente uso del biombo de ser necesario.
Respetar el pudor del paciente: Muy en correspondencia con la precaución
anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del paciente, auxiliándonos
del biombo y de una sabana, para ir cubriendo con esta última, las partes que
no se examinan en el momento.
Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas: El tener al paciente lo
menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploración.
Garantizar la adecuada iluminación: Debemos tener en cuenta que exista la
adecuada iluminación en el local o habitación en que se realizara el examen
66 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
físico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta
siempre quedar a nuestras espaldas.
Evitar las corrientes de aire: Se debe tener la precaución de eliminar o
minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitación o local en
que se realizara el examen físico, sobre todo cuando se trate de niños
pequeños o adultos mayores, bien sea cerrando la puerta y ventanas o
regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.
Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: Principalmente en niños
pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o manipulación por las
diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de los
alimentos e inclusive, el vomito.
Seguir el orden céfalo – caudal: Partiendo del principio de que las regiones o
zonas superiores son más limpias que las inferiores, al realizar el examen físico
debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y si por
alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos
nuevamente antes de volver a tocar al paciente.
Para el registro del examen físico se puede utilizar registros estructurados y no
estructurados. Los registros no estructurados consignan al examen físico
general y al examen regional. Mientras que los estructurados implican una
organización de datos ordenados bajo cierto criterio de clasificación. Para
enfermería los datos pueden clasificarse por Patrones funcionales, Necesidades
Humanas y/o Dominios y Clases. Cualquiera que se utilice el objetivo de su uso
es guiar la identificación de problemas y/o respuestas humanas para elaborar el
diagnóstico de enfermería.
V. PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Lavado de manos y uso de medidas de
bioseguridad (guantes, mandilón y/o
mascarilla) según sea el caso
Disminuye el riesgo a trasmisión de infecciones
intrahospitalarias sobreagregadas.
67 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Preparación: Tener materiales completos
listos
Facilita la secuencia y buen uso de los materiales
necesarios para la exploración física.
Acondicionar la unidad del paciente
teniendo en cuenta la iluminación,
ventilación y la privacidad del paciente
Facilita la exploración física, evita corrientes de
aire, y favorece la comodidad del paciente
evitando miradas extrañas
Tener en cuenta el uso de registros para el
llenado de los datos del examen físico.
Facilita el registro completo de la información
proveniente del examen físico
Brindarle confianza y seguridad al paciente:
explicándole amablemente el procedimiento
que se le va a realizar (al inicio) y
manteniendo una comunicación fluida
(durante el procedimiento)
Disminuye la ansiedad del paciente y le
proporciona un clima cálido y confiable.
Realizar el examen físico teniendo en cuenta
la utilización de las técnicas de exploración
física: inspección, palpación, percusión y
auscultación
Las técnicas exploratorias permiten la descripción
anatómica según la naturaleza de los órganos y
zonas del cuerpo humano.
Registrar los hallazgos en los registros
correspondientes y en las notas de
enfermería
Las funciones vitales se registrarán en la hoja
gráfica y/o en la hoja de monitoreo según
sea el caso
El registro de los hallazgos favorece la
comunicación entre profesionales y enriquece la
información sobre la evolución del paciente.
Informar al médico sobre hallazgos de signos
de alarma, entre otros relevantes.
Permite brindar una atención oportuna a posibles
complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
Perry A., Potter P. (1999). Enfermería Clínica: Técnicas y Procedimientos. Editorial Harcourt Brace, 4ª edición.
Carpenito, L. (1997). Diagnóstico de Enfermería. Editorial Interamericana. 5ª Edición.
http://www.terra.es/personal/duenas/PCE.htm
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/index.html
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/index.htm
68 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Apellidos y Nombres: ____________________________________ Fecha: / /
Responsable: ___________________________________________
8. ASPECTO GENERAL.- Actitud: ____________________________________ Posición del paciente: ____________________________________ Estado mental y grado de orientación: ____________________________________ Grado de colaboración: ____________________________________ Grado de Severidad (Estado General): ____________________________________ Estado general de nutrición: ____________________________________ Apariencia general: ____________________________________ Control de funciones vitales: T°_______FC_______FR_______PA_______ Medidas Antropométricas: PESO:__________TALLA:________
9. PIEL Y ANEXOS Temperatura al tacto: ____________________________________ Humedad: ____________________________________ Consistencia: ____________________________________ Elasticidad y/o turgencia: ____________________________________ Pigmentación: ____________________________________ Color: ____________________________________ Higiene: ____________________________________ Integridad de la piel: ____________________________________ Pliegues cutáneos y los puntos de presión: __________________________________
10. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (TCSC) Distribución y cantidad: ____________________________________ Signo de fóvea: ____________________________________
11. SISTEMA PILOSO Cantidad ____________________________________ Distribución e implantación de cabellos ____________________________________ y vellos
12. UÑAS Forma ____________________________________ Aspecto ____________________________________ Color ____________________________________ Llenado capilar ____________________________________
69 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
13. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Marcha ____________________________________ Actitud y facies ____________________________________ Movilidad corporal ____________________________________ Tono muscular ____________________________________ Alineación de la columna vertebral ____________________________________ Movilidad de miembros superiores ____________________________________ inferiores.
14. SISTEMA LINFÁTICO Presencia de Ganglios: ____________________________________ Localización: ____________________________________ Tamaño: ____________________________________ Consistencia: ____________________________________ Movilidad: ____________________________________ Presencia de dolor: ____________________________________
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. CABEZA Y CUELLO
Craneo: ____________________________________ Cara: ____________________________________ Cejas. ____________________________________ Pestañas. ____________________________________ Nariz: ____________________________________ Orejas: ____________________________________ Cuello: ____________________________________
2. TORAX Y PULMONES
Tipo de Respiración: ____________________________________
Expansibilidad torácica: ____________________________________
Simetría: ____________________________________
Presencia de tiraje: ____________________________________
Movimientos Respiratorios: ____________________________________
Frecuencia: ____________________________________
Ritmo: ____________________________________
Amplitud: ____________________________________
Murmullo Vesicular: ____________________________________
Sonoridad: ____________________________________
Vibración vocal: ____________________________________
70 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Palpación de pulsos: ____________________________________ Carotideo: ____________________________________ Apical: ____________________________________ Radial: ____________________________________ Poplíteo: ____________________________________ Pedio: ____________________________________ Ruidos cardiacos: ____________________________________ Característica del Pulso: ____________________________________ Ritmo: ____________________________________ Profundidad: ____________________________________ Varices: ____________________________________
4. ABDOMEN
Simetría: ____________________________________ Forma: ____________________________________ Tono muscular: ____________________________________ Sonidos intestinales: ____________________________________ Sensibilidad: ____________________________________ Signo de Pliegue: ____________________________________ Integridad de la piel: ____________________________________ Masas: ____________________________________
5. SISTEMA GENITO URINARIO
Genitales externos: ____________________________________ Presencia de tumoraciones: ____________________________________ Vello pubiano: ____________________________________ Integridad de la piel: ____________________________________
6. ANO-RECTAL
Integridad: ____________________________________ Permeabilidad: ____________________________________
7. SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales: ____________________________________ Sistema motor: ____________________________________ simetría de la columna vertebral: ____________________________________ sensibilidad táctil: ____________________________________ signos meníngeos: ____________________________________ Escala de coma de Glasgow: Puntaje Total: ______ Apertura ocular ( ), respuesta verbal ( ) y respuesta motora ( )
71 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA N°1
LA OBSERVACIÓN, LA ENTREVISTA Y LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
OBJETIVOS:
1. Afianzar conocimientos sobre la observación y la entrevista enfocados a la práctica
comunitaria y hospitalaria.
2. Adquirir habilidades y destrezas para la recolección de datos utilizando los métodos de
observación y entrevista.
3. Identificar características relevantes que indiquen la presencia de un problema y que
permitan plantear una situación problemática.
ACTIVIDADES:
1. Observe las imágenes y describa todas las características observables de cada
ilustración, luego discútanlo en grupo y realicen una listado de las características.
2. Luego de realizar la descripción. Formular la Situaciones Problemáticas, teniendo en
cuenta los tres criterios de elaboración.
3. A continuación se presentan 02 ilustraciones por grupo: realice la descripción
(Observación), la situación problemática, formular un plan de observación y un Plan de
Entrevista por cada ilustración.
4. Al final del taller, cada grupo presentará los resultados de la actividad 3, seleccionando
para ello una ilustración trabajada.
TALLER APLICATIVO Nº1
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
72 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA N°2
EL EXAMEN FÍSICO
OBJETIVOS:
Adquirir habilidades y destrezas en la utilización de técnicas de exploración física.
Aplicar el examen físico General y regional, tomando en cuenta las consideraciones
previas y las técnicas de exploración física.
ACTIVIDADES:
1. Participar en la demostración del examen físico.
2. Estudiar la base teórica del examen físico de la guía del estudiante, para la próxima
clase.
3. Para la siguiente clase, formar pares y realizarse el examen físico General y Regional
haciendo uso del formato para su llenado correspondiente y teniendo en
consideración la base teórica. Para lo cual, deberá traer los materiales consignados en
la guía de Examen Físico y el formato respectivo.
73 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Valoración de Enfermería y porque es
tan importante.
2. ¿Cuál es la diferencia entre VALORAR y RECOLECTAR DATOS?
3. ¿Cómo aplicarías las teorías de enfermería durante la valoración?; sustente su respuesta.
4. ¿Porque se debe analizar e interpretar los datos, cual es la finalidad?
5. Realiza un mapa conceptual sobre todo lo que has aprendido sobre la Valoración de
Enfermería
6. Realiza un cuadro sinóptico sobre los métodos y técnicas de valoración.
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº2
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue información adicional
para conversarlo en clase. Preséntelo la siguiente clase.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Perry A., Potter P. (1999). Enfermería Clínica: Técnicas y Procedimientos. Editorial Harcourt Brace, 4ª edición.
Carpenito, L. (1997). Diagnóstico de Enfermería. Editorial Interamericana. 5ª Edición.
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/799/2/Guia-basica-para-
la-confeccion-de-una-Historia-Clinica.-El-Examen-Fisico-General
http://www.monografias.com/trabajos13/fisige/fisige.shtml
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/grales/mapa.htm
http://www.terra.es/personal/duenas/PCE.htm
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/index.html
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_entrevista/index.htm
74 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
“El arte de cuidar”
Soy un (a) líder en el cuidado de enfermería
¿Cree usted que la enfermera hace todo y solo lo que le dice el médico? ¿Por qué? ¿Cómo
demostrar mi liderazgo y mi autonomía profesional, durante la valoración de enfermería?
Creatividad para cuidar
Si durante la entrevista el paciente solo habla quechua y es analfabético; sugiera que estrategias
tomaría en cuenta para comunicarse con el paciente. 2) ¿Si en un servicio no se cuenta con
pulsioximetro (equipo para medir la saturación de oxigeno), como haría usted para verificar que
la saturación de oxigeno de los pacientes está dentro de lo normal? 3) En el servicio de geriatría,
se encuentra un paciente adulto mayor renuente a los cuidados de enfermería, inclusive llega al
grito y al insulto. Usted necesita realizarle el examen físico y entrevistarlo, ¿que estrategias
podría emplear?
Nuestros principios Éticos para cuidar
¿Puedo decir que mi paciente se encuentra “estable” cuando solo he controlado funciones
vitales? ¿Por qué? ¿Se puede valorar con solo realizar el examen físico y/o la entrevista? ¿Podrías
decir que aplicas el PCE, cuando solo cumples estrictamente con las actividades rutinarias del
servicio? ¿Cómo podrías aplicar los principios éticos durante la valoración de enfermería?
Mencione ejemplos.
Si yo fuera la (el) paciente
: ¿Cómo se sentiría usted si tuvieran que examinarle las mamas delante de 5 estudiantes de
medicina? ¿Usted se encuentra apurada y planeaba realizar una entrevista corta a sus pacientes
por sobrecarga de trabajo, una de ellas le habla sobre su vida sin parar; que le diría usted?
¿Cómo se sentiría usted si le urge ir al baño, no tiene pañales, no puede levantarse de la cama y
no se encuentra ningún personal de enfermería para ayudarlo?
75 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DESARROLLO HUMANÍSTICO
El profesional de enfermería trata con seres humanos,
estableciendo como propósito esencial la ayuda durante el
cuidado. La responsabilidad profesional de enfermería, consiste
en aplicar en todo momento los principios de protección de la
humanidad, deben, como edificadores de los sistemas de
cuidados y protectores de la salud humana, ayudar a los que
acuden en busca de sus cuidados profesionales, encontrar un
significado o un propósito a su vida, o a su muerte. Tratando al ser social, modificamos su
conciencia social.
El respeto al ser humano es el fundamento de las relaciones humanas y constituye un
deber moral de cada hombre, durante el proceso de valoración, debe considerarse lo siguiente:
Respeto a la individualidad del paciente (al realizar la entrevista y el examen físico de
enfermería en condiciones de privacidad). Saber escuchar (durante la entrevista). Actuar con
justicia (al realizar una adecuada clasificación de la información, dando prioridad a los aspectos
más importantes) y al priorizar la atención al paciente según su estado crítico y su vulnerabilidad
(niños, ancianos, madres gestantes, etc.)
YO ENFERMERA (O)
¿Cómo quiero ser?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
76 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA N°1
DATOS RELEVANTES Y LA CONFRONTACIÓN TEÓRICA
OBJETIVOS:
Adquirir habilidades y destrezas en la extracción de datos relevantes durante la
valoración de enfermería.
Ampliar y profundizar conocimientos teóricos para la valoración de enfermería.
Adquirir habilidades y destrezas en el uso de herramientas que favorezcan la
profundización de conocimientos.
ACTIVIDADES:
1. Discutir en grupo, que entienden por dato relevante y cuál es la diferencia con un dato
recolectado.
2. A continuación se presenta casos clínicos (con un conjunto de datos recolectados), leer,
analizar y discutir los datos recolectados, luego subrayar y extraer los datos relevantes
con la participación activa de todo el grupo.
3. Con la guía del docente, discutir la utilidad del Cuadro C- Q- A y los mapas fisiopatológicos
o asociativos.
4. Realizar el cuadro C-Q-A para los casos clínicos de la actividad 2, seleccione un tema para
cada uno y realice el mapa fisiopatológico.
5. A continuación se presenta a cada grupo, un estudio caso de paciente y familia, realizar la
lectura en grupo, identificar los datos relevantes, confrontarlos teóricamente (con ayuda
del cuadro C-Q-A y los mapas fisiopatológicos o asociativos) y presentarlo en taller la
próxima semana.
TALLER APLICATIVO Nº2
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
77 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO N°1
S: Paciente refiere «No deseo comer, me siento muy triste, deseo ver a mis hijos, son pequeños los extraño… el personal del hospital casi no se acerca porque tengo tuberculosis» O: Paciente adulta de 35 años con Dx Tuberculosis y Absceso Pulmonar, en aislamiento respiratorio, en AREG, LOTEP, adelgazada, comunicativa, con tendencia a llanto, palidez facial, usa mascarilla protectora, ventilando espontáneamente, presencia de roncantes y sibilantes en ACP, tos productiva, poca expectoración, abdomen B/D, deambula en su unidad, con vía salinizada permeable en MSD. CFV: PA: 120/80, FC: 96x´, FR: 20x´ T° 37°C, SatO2= 91%. En la historia clínica, se observa como antecedente asma bronquial, tratamiento con prednisona VO durante 3 meses. Recibe de tratamiento: dieta blanda, Ceftriaxona 1gr c/12h (en su 9no día), Amikacina 500mg EV C/12h (en su 7mo día), Nebulización 5gt de Berotec +5ccSF; tratamiento específico para TBC (desde hace 1 mes, esquema 1). Resultados de RX: TBC pulmonar, con BK: Negativo (para hoy).
DATOS A CONFRONTAR CONFRONTACIÓN TEÓRICA
78 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CUADRO C-Q-A - VALORACIÓN
LO QUE SE CONOCE
(C)
LO QUE SE QUIERE CONOCER
(Q)
LO QUE SE HA APRENDIDO
(A)
Identificación de Tema (s) para el mapa:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
79 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO N°2
S: Refiere « Me duele mucho la cabeza, … tengo nauseas y vómitos, … me duele mi parte
cada vez que termino de orinar»
O: Paciente adulta de 34 años ingresa a emergencia, con Dx Síndrome Emético, que acaba
de ingresar hoy al servicio, en posición decúbito lateral, comunicativa, mucosa oral poco
húmeda, ventilando espontáneamente, abdomen B/D, dolor a la palpación profunda en
hipogastrio, presenta vómitos alimenticios en 03 oportunidades, no deposiciones liquidas,
CFV: PA: 100/60, FC: 82x´, FR:18x´ T 38°C SatO2= 99%, el médico indicó NPO por 4 horas,
Cl Na 0.9% a 40 gtx´, en balance hídrico, en espera de resultados de orina. Análisis de
sangre: Hb: 11mg/dl; Leucocitos: 25.000/mm3; PCR +, VSG: 20; llegan resultados de orina:
orina turbia, Leucocitos: 100xC, abundantes células epiteliales y gérmenes, hematíes 10xC.
DATOS A CONFRONTAR CONFRONTACIÓN TEÓRICA
80 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CUADRO C-Q-A - VALORACIÓN
LO QUE SE CONOCE
(C)
LO QUE SE QUIERE CONOCER
(Q)
LO QUE SE HA APRENDIDO
(A)
Identificación de Tema (s) para el mapa:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
81 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA N°2
EL ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN
INTRODUCCIÓN
El análisis e interpretación es un proceso de razonamiento previo al razonamiento
diagnóstico en donde se valora los datos y la base teórica para deducir, inducir o inferir sobre
información. En el análisis e interpretación se contraponen los datos y se intenta explicar las
respuestas humanas a la luz de la teoría o del conocimiento teórico. La profundización de
conocimientos realizada a través de los mapas fisiopatológicos o explicativos ayuda a establecer
causas y efectos y comprender el estudio caso. Existen formas de analizar los datos: Análisis
Simple, Análisis Variado, y Análisis Asociativo: causa – efecto.
OBJETIVOS
Analizar de manera crítica y reflexiva los datos con su conocimiento teórico estableciendo
interpretaciones que permitan la comprensión de la respuesta humana del paciente.
EJERCICIOS
1. En los siguientes cuadros, realizar el Análisis Simple, es decir formule una conclusión o
interpretación luego de confrontar y analizar un dato con su conocimiento teórico.
1. DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
“Tengo dolor de cabeza”
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. El dolor de cabeza también llamada cefalea, hace referencia al dolor localizado en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.
82 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
2.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
“tengo nauseas…”
La nausea es un síntoma referido a la sensación de vomitar, puede estar acompañado o no de arcadas.
3.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
“… he vomitado 3
veces, de color
verdoso”
El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca. La presencia de vómitos indica una intolerancia gástrica a los alimentos, puede estar causado por etiología variable: por reflujo de la bilis hacia el estomago, alimentos en proceso de descomposición que contengan gérmenes patógenos que colonizan el tracto gastro intestinal, etc. Los vómitos frecuentes como complicación, pueden producir pérdida de electrolitos y deshidratación.
4.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
PA
140/100 mmHg
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias. Los valores normales de la Presión arterial son: PA Sistólica: 90 – 140 PA diastólica: 60 – 90 Valores por encima se le denomina hipertensión y por debajo de lo normal se denomina hipotensión.
5.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
FC= 113x´
La frecuencia cardiaca es el número de veces que se contrae el corazón durante un minuto (latidos por minuto). Para el correcto funcionamiento del organismo es necesario que el corazón actúe bombeando la sangre hacia todos los órganos. Los valores normales de la frecuencia cardiaca en el adulto son: 60 – 100 latidos x´. Los valores por encima se denominan taquicardia y por debajo bradicardia.
83 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
6.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
Presentó 5 deposiciones líquidas
La Diarrea consiste en el incremento de la frecuencia (veces que realiza deposición), incremento de la cantidad (volumen de las deposiciones) y la disminución de la consistencia (poca consistencia: líquidas o semilíquidas o pastosas). La diarrea puede estar acompañado de nauseas, vómitos y dolor tipo cólico a nivel abdominal. Una complicación frecuente es la deshidratación
7.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
T°= 39°C
La temperatura corporal, es un parámetro que indica el equilibrio entre el calor producido y el eliminado por el organismo en un momento determinado. Los valores: Temperatura Normal: 36 – 37°C Febrícula: 37.1 – 37.9 ºC Fiebre: ≥38 °C Hipotermia: <36.0 °C
8.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
“orino de a pocos y cada vez que orino
me duele”
La polaquiuria, es un síntoma urinario caracterizado por el aumento del número de micciones (frecuencia miccional) durante el día, sin aumento del volumen total de orina. Es un síntoma frecuente de la infección Urinaria.
9.DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
“No hago mucho ejercicio físico” Se entiende por sedentarismo a aquel estilo de vida que se caracteriza por la permanencia en un lugar y la disminución o escasa actividad física.
84 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
2. En los siguientes cuadros, realizar el Análisis variado, es decir formule UNA
CONCLUSIÓN o interpretación luego de confrontar y analizar DOS O MÁS DATOS con
sus conocimientos teóricos.
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DOLOR El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
DOLOR EN ZONA DE
HIPOCONDRIO DERECHO
El Hipocondrio derecho: es una región abdominal ubicada en el cuadrante abdominal supero exterior derecho. En esta región se localiza el hígado y las vías biliares
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
Diuresis 100 ml en 24h
Diuresis, es la cantidad de orina eliminada en 1 día (24 horas). Un adulto en condiciones normales elimina entre 1.200 y 1.500 c.c. diarios de orina. La oliguria se describe como la disminución en la excreción de orina, generalmente menos de 500 ml en 24 horas.
10.DATO TEORIA ANALISIS E
INTERPRETACIÓN “Mi casa consta de 2 habitaciones
(dormitorio y sala)… en la sala esta la cocina y el comedor” “somos 5 personas”
Hacinamiento es el exceso de personas en un espacio determinado. Se considera hacinamiento cuando en la vivienda habitan más de 3 personas por dormitorio.
85 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Presencia de globo vesical
Globo vesical, es la distensión de la vejiga provocada por un obstáculo que impide su evacuación. La presencia de globo vesical indica que existe producción de orina con dificultad para evacuarse hacia el exterior y es un signo de retención urinaria.
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
Sexo: Varón
“Tengo 54 años”
El desconocimiento es la falta de información o experiencia respecto a un tema o sobre la realidad, que lo lleva a ignorarla y no ser consciente de la realidad suprimiéndose comportamientos como respuesta. El Infarto al miocardio, hace referencia a un riego sanguíneo insuficiente, con daño tisular, en una parte del corazón producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable. La isquemia o suministro deficiente de oxígeno que resulta de tal obstrucción produce la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardíaco, mientras que si se mantiene esta anoxia se produce la lesión del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto. Los principales riesgos que predisponen a un infarto son la aterosclerosis u otra enfermedad de las coronarias, antecedentes de angina de pecho, de un infarto anterior o de trastornos del ritmo cardíaco, así como la edad, principalmente en hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años. Ciertos hábitos modificables como el tabaquismo, consumo excesivo de bebidas alcohólicas, la obesidad y niveles altos de estrés también contribuyen significativamente a un mayor riesgo de tener un infarto.
“Tuve el otro día una sensación de
falta de aire y dolor en el
pecho,… en la posta me dijeron que era angina”
Desconozco como se previene el
Infarto al miocardio
86 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
3. En los siguientes cuadros, realizar el Análisis Asocdiativo, es decir formule UNA
CONCLUSIÓN o interpretación luego de confrontar y analizar DOS O MÁS DATOS con
sus conocimientos teóricos y establecer una relación causa efecto.
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
“Tengo escalofríos”
Escalofrío es una sensación de frío cuando el cuerpo se expone a un ambiente de menor temperatura, así como una fase de temblores junto con palidez, otra causa más frecuente es la fiebre.
FC= 112x´ T°= 40°C FR= 24x´
Fiebre, es la representación entre el valor producido y la pérdida de calos en el organismo. Se considera Fiebre o Pirexia: mayor a 38ºC. Sus signos y síntomas son: rubifacción, sudoración profusa, sed, escalosfríos o tersianas, confusión mental, taquicardia, taquipnea.
Se observa decaído, rubicundo, abrigado, en posición fetal
La rubicundez es la coloración sonrosada o eritematosa de la piel, debido a una vasodilatación, los vasos se agrandan y se expone gran cantidad de sangre a través de la piel. En la fiebre, la vasodilatación es un mecanismo para eliminar calor.
Faringitis aguda La faringitis es la inflamación de la mucosa que reviste la faringe, generalmente le acompañan síntomas como deglución difícil, amígdalas inflamadas y fiebre. Las posibles causas de la faringitis son las infecciones víricas, infecciones bacterianas o reacciones alérgicas. Los principales agentes causantes bacterianos son Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, entre otros.
87 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
Paciente varón de 18 años
aparentemente en sobrepeso
El sobrepeso es la condición de poseer más grasa corporal de la que se considera saludable en relación con la estatura. El sobrepeso es una condición común, especialmente donde los suministros de alimentos son abundantes y predominan los estilos de vida sedentarios.
Peso= 75 Kg Talla = 1. 62 m IMC= 28.5
El índice de masa corporal es un indicador nutricional. Se mide a través de la formula: Peso(Kg)/Talla2(m). Los rangos normales son: 18.5 – 24.9 rango normal 25 – 29.9 sobrepeso 30 – 34.9 Obesidad I 35 – 35.9 Obesidad II ≥40 Obesidad III
Madre refiere “no sé cómo se prepara una alimentación balanceada”
El desconocimiento es la falta de información o experiencia respecto a un tema o sobre la realidad, que lo lleva a ignorarla y no ser consciente de la realidad suprimiéndose comportamientos como respuesta. La alimentación Balanceada es un tipo de alimentación nutricional que implica incorporar cada tipo de nutrientes (carbohidratos, lípidos, vitaminas, etc.) en cantidad proporcional a las necesidades nutricionales que cada persona necesita según su edad. La preparación de alimentos balanceados es importante para un equilibrio nutricional.
88 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
PA = 80/50 La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias. Los valores normales de la Presión arterial son: PA Sistólica: 90 – 140 PA diastólica: 60 – 90 Valores por encima se le denomina hipertensión y por debajo de lo normal se denomina hipotensión.
Se observa pálido, frialdad distal
La frialdad corporal es la disminución de la temperatura externa de la piel, puede deberse a una vasoconstricción como respuesta al frío ambiental (externo) o a mecanismos de respuesta a la disminución del volumen de sangre por hemorragias, deshidratación o estados de shock.
Llenado capilar 4”
El llenado capilar es un signo de perfusión tisular, a mayor rapidez en el llenado capilar mayor es la perfusión de la sangre desde el corazón hacia la zona distal, al contrario, a menor rapidez o mayor demora en el llenado menor será menor la perfusión tisular. El tiempo normal del llenado capilar es hasta 2” y se verifica al presionar el lecho unguial y al contar cuantos segundos tarda en llenarse de sangre.
“… he vomitado 3 veces, de color
verdoso”
El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca. La presencia de vómitos indica una intolerancia gástrica a los alimentos, puede estar causado por etiología variable: por reflujo de la bilis hacia el estomago, alimentos en proceso de descomposición que contengan gérmenes patógenos que colonizan el tracto gastro intestinal, etc. Los vómitos frecuentes como complicación, pueden producir pérdida de electrolitos y deshidratación.
Presentó 30
cámaras diarreicas en 8
horas
La Diarrea consiste en el incremento de la frecuencia (veces que realiza deposición), incremento de la cantidad (volumen de las deposiciones) y la disminución de la consistencia (poca consistencia: líquidas o semilíquidas o pastosas). La diarrea puede estar acompañado de nauseas, vómitos y dolor tipo cólico a nivel abdominal. Una complicación frecuente es la deshidratación
89 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Deshidratación La deshidratación es la pérdida excesiva de agua y sales minerales de un cuerpo. Una de las causas más frecuentes son las pérdidas gastrointestinales: diarrea y vomitos. Entre los signos y síntomas de la diarrea tenemos: somnolencia, sequedad de mucosas, signo de pliegue, sed excesiva, ojos hundidos, taquicardia, disminución de la PA, etc. Una complicación peligrosa es el shock hipovolémico, que se caracteriza por hipotensión, oliguria y disminución del estado de conciencia.
90 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DATO CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E INTERPRETACIÓN
PA = 80/50 La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias. Los valores normales de la Presión arterial son: PA Sistólica: 90 – 140 PA diastólica: 60 – 90 Valores por encima se le denomina hipertensión y por debajo de lo normal se denomina hipotensión.
Se observa pálido, frialdad distal
La frialdad corporal es la disminución de la temperatura externa de la piel, puede deberse a una vasoconstricción como respuesta al frío ambiental (externo) o a mecanismos de respuesta a la disminución del volumen de sangre por hemorragias, deshidratación o estados de shock.
Llenado capilar 4”
El llenado capilar es un signo de perfusión tisular, a mayor rapidez en el llenado capilar mayor es la perfusión de la sangre desde el corazón hacia la zona distal, al contrario, a menor rapidez o mayor demora en el llenado menor será menor la perfusión tisular. El tiempo normal del llenado capilar es hasta 2” y se verifica al presionar el lecho unguial y al contar cuantos segundos tarda en llenarse de sangre.
Sangrado vaginal aproximado de
1000 ml
La hemorragia es la pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos, puede deberse a lesiones internas o externas. La hemorragia post parto, considera una pérdida mayor a 500ml de volumen de sangre. Entre los signos de pérdida de sangre tenemos: palidez, sensación de debilidad, taquicardia, taquipnea como mecanismos compensatorios a la pérdida de Oxigeno por la sangre, lo cual incrementa la contractibilidad cardiaca y la frecuencia respiratoria para captar el oxigeno ambiental, la hipotermia se produce debido a pérdida de calor a través de la sangre.
Paciente mujer, parto hace 04
horas
El puerperio inmediato se considera desde el nacimiento hasta las primeras 24 horas. Una de las complicaciones más frecuentes es la atonía uterina. La atonía uterina es un término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente retraso en la involución del útero. La atonía uterina puede también ser originada por retención de un resto placentario o una infección. Por lo general, las
91 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina. Por lo tanto, una carencia de contracciones uterinas posparto pueden causar una hemorragia obstétrica.
92 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO N°1
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN D. DATOS SUBJETIVOS
DATOS A
CONFRONTAR
Paciente de 49 años de edad refiere “me duele y quema en la boca del estomago”, “tengo vinagreras, eructos, náuseas y vómitos después de comer”. “Ya no tengo hambre y no puedo dormir,…, A partir de ayer tengo deposiciones liquidas con moco y sangre en 05 oportunidades…“me siento mal, me siento cansada, ¿la gastritis puede ocasionar diarrea?” “me siento muy preocupada porque tengo que trabajar” “son e independiente,…,si no trabajo no como”
E. DATOS OBJETIVOS
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel y conjuntivas palpebrales pálidas, TCSC disminuido uniformemente, movilización conservada de miembros inferiores, tono muscular normal. No se palpan ganglios. Pulso: 88/ min, Presión Arterial: 90/60 mmHg., T° 37° FR: 20/min Talla: 1.60m Peso 50 Kg.
93 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
8. CABEZA Y CUELLO
Cabeza normocéfala, pupilas isocóricas normoreactivas, no se palpan ganglios cervicales. Boca simétrica, lengua y mucosas orales poco húmedas, orofaringe congestiva, amigdalas hipertróficas.
9. TORAX Y PULMONES
Pulmones ventilan bien en ACP, murmullo vesical presente.
10. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos regulares, normofonéticos, no soplos.
11. ABDOMEN
Abdomen simétrico, blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio, RHA presentes. No signo de pliegue.
12. SISTEMA GENITO URINARIO No alteración en genitales externos. Micción 3 a 4
veces/día.
13. ANO-RECTAL No alteraciones externas.
14. SISTEMA NERVIOSO
Neurológico conservado. Glasgow 15. Extremidades de conformación normal, dolorosas en hombros y muñecas de ambos lados.
94 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
F. DATOS DOCUMENTALES
DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Ana María Flores Rodas Edad: 49 años Grado de Instrucción: Secundaria completa Estado civil: Casada Religión: Testigo de Jehová. Socioeconómicos: • Vivienda de material noble. •Cuenta con todos los servicios sanitarios básicos, aunque desde más joven acostumbraba tomar agua de acequia o manantial.
DATOS HISTÓRICOS Paciente presenta cuadros de artralgias y mialgias en forma episódica. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL: Gastritis crónica Diarrea aguda infecciosa PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Ecografía: Gastritis crónica reagudizada Prueba de aliento: Positivo a Helicobacter Pylori ++ Hemograma: Hb 8.5. Leucocitos 13, 000 x´c Reacción Inflamatoria: Positivo Salmonella + TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL NPO por 2 horas Hidratación parenteral: ClNa 0.9% 1000 ml a 60 gt x´ Ciprofloxacino 1 amp EV cada 12 hrs Ranitidina 50 mg ev c/8hrs Balance hídrico Estricto
95 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO N°2
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN G. DATOS SUBJETIVOS
DATOS A
CONFRONTAR
Padres refieren que su niño de 5 años sufre
de asma bronquial desde hace 2 años. Acude
al servicio de Emergencia Pediátrica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Refieren “tiene mucha tos, le duele y se le
cierra su pecho,…, hace fiebres altas”…“ya no
quiere comer, duerme más de lo normal y
llora a veces”… “el es asmático, como es que ahora tiene neumonía, se puede curar?,
no sé que hacer cada cierto tiempo se
enferma de asma ….ya no sé cómo cuidarlo
en casa”.
Durante el reporte de enfermería reportan
que no come la dieta del hospital ni a
insistencia.
96 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
H. DATOS OBJETIVOS
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel rubicunda, TCSC disminuido: adelgazado, movilización conservada de miembros inferiores, tono muscular normal. No se palpan ganglios. Pulso: 124x´, Presión Arterial: 90/60 mmHg., T° 38.9°C FR: 46x´. Talla: 1.12m Peso 18 Kg.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
15. CABEZA Y CUELLO
Cabeza normocéfala, pupilas isocóricas normoreactivas, no se palpan ganglios cervicales. Boca simétrica, lengua y mucosas orales secas, orofaringe conservada, amígdalas conservadas.
16. TORAX Y PULMONES
Murmullo vesical disminuido, se auscultan roncantes y sibilantes en ACP.
17. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos regulares, normofonéticos, no soplos.
18. ABDOMEN
Abdomen simétrico, blando depresible RHA presentes. No signo de pliegue.
97 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
19. SISTEMA GENITO URINARIO
No alteración en genitales externos. Micción 4 a 5
veces/día.
20. ANO-RECTAL No alteraciones externas.
21. SISTEMA NERVIOSO
Irritable hasta el llanto, poco colaborador, con tendencia al sueño. Glasgow 15
Extremidades de conformación normal.
I. DATOS DOCUMENTALES
DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Mario Sánchez Pérez Edad: 5 años Grado de Instrucción: No asiste al colegio. Socioeconómicos: •Padres de condición humilde. •Vivienda de material Precario: Madera, falso piso, dos habitaciones para 5 personas. Presencia de animales domésticos. •Cuenta con todos los servicios sanitarios básicos.
DATOS HISTÓRICOS Paciente con antecedente de asma bronquial
98 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL: Crisis Asmática Neumonía PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Exámenes auxiliares: Hcto 34%, Leucocitos 26.4%, Neutrófilos 88%, PCR (+), BK jugo gástrico I.II.III negativo. RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX: NEUMONIA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: Presencia de lesión de masa sólida de aproximadamente 25mm de diámetro en el tercio posterior del campo pulmonar derecho (Neumonía).
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL Dieta Blanda Nebulización Bromuro de Ipatropio inhalador cada 4 horas Ceftriazona EV Fisioterapia respiratoria
99 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO N°3
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
______
______
______
______
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN A. DATOS SUBJETIVOS
DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista: Paciente de 72 años de edad, sus familiares refieren que hace 4 días tiene fiebre y tos persistente, motivo por el cual no ha querido alimentarse. Sus hijas refieren que además es hipertenso por lo que todos los días toma su pastilla para la presión. Hoy por la mañana se agitaba y no podía respirar, motivo por el cual lo traen por emergencia. “Mi papá todavía se agita y no puede respirar, tiene fiebre y tos hace varios días”…”tenemos miedo que algo le pase”…..”el vive solo ….nosotros no podemos cuidarlo”. “Habla incoherencias”
B. DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente AMEG, AMEH, AMEN, no LOTEP, piel y conjuntivas secas, TCSC disminuido, movilización disminuida de MMSS y MMII. No se palpan ganglios. FV: PA 100/60mmhg FC 108 FR 38 Sat O2 80% Tº 39.3ºC. Talla 1.80m. Peso 58 Kg.
100 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. CABEZA Y CUELLO
Normocéfala, pupilas isocóricas, fotoreactivas, no se palpan ganglios cervicales, presencia de máscara de reservorio.
2. TORAX Y PULMONES
Tórax simétrico, respiración polipneico, FR 38, tiraje intercostal, se ausculta crepitantes: presencia de secreciones bronquiales.
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulsos Carotídeo, apical, Femoral, poplíteo y pedio presentes. FC 108x
4. ABDOMEN
Abdomen simétrico, blando depresible, no se palpan masas
5. SISTEMA GENITO URINARIO
No alteración en genitales externos. 6. ANO-RECTAL
No alteraciones externas. 7. SISTEMA NERVIOSO
Somnoliento, EG 10 (AO 3, RV 3, RM 4)
101 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
C. DATOS DOCUMENTALES
Datos de filiación Nombre: Jorge Romero Mori Edad: 72 años Dirección: Callao Grado de instrucción: Secundaria completa Estado civil: viudo Religión: católico Socioeconómico: vivienda de material noble, servicios básicos completos, en zona de mucha humedad. Datos históricos HTA controlada Diagnostico médico actual Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Pruebas diagnosticas Rx tórax (neumonía) Hemograma: Hb 9 Leucocitos 20,000x´c Tratamiento médico actual Oxigenoterapia Aspiración de secreciones a demanda Fisioterapia respiratoria Ceftriazona EV Enalapril 10mg 1tb c/12h Aciso acetil salicílico 100mg 1 tb c/24h.
102 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO N°4
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
______
______
______
______
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN A. DATOS SUBJETIVOS
DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista:
Familiar refiere mi hija: “esta intranquila, ansiosa, fastidiada y con dolor de cabeza”. “tuvo un accidente automovilístico, ella iba como copiloto en un taxi, chocaron, ella perdió el conocimiento por más de 20 minutos”
B. DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente AREG, AREH, AREN, no LOTEP (Orientado en persona pero no en tiempo ni espacio), piel y conjuntivas húmedas, TCSC conservado, movilización disminuida de MMSS y MMII. No se palpan ganglios. Con collarín cervical, Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 104x’, Respiración: 22x’, Presión arterial: 140/90mmHg, sato2: 92%.
103 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. CABEZA Y CUELLO
Normocéfala, pupilas isocóricas, fotoreactivas, presenta lesión edematosa en región temporal izquierda y lesión escoriativa sangrante y se palpa superficie irregular de cráneo en temporal derecho cuberita con apósitos manchados de secresión serohemática. No se palpan ganglios cervicales, con collarín cervical, Presenta excoriación en hemicara izquierda, cuello: móvil no dolor. Presenta cánula binasal a 4lt x´
2. TORAX Y PULMONES
Tórax simétrico, amplexación simétrica durante la ventilación FR 22, se ausculta murmullo vesicular, pasa bien en ACP. Se observa escoriaciones y equimosis en espalda , escoriaciones en codos
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulsos Carotídeo, apical, Femoral, poplíteo y pedio presentes.
4. ABDOMEN
Abdomen simétrico, blando depresible, no se palpan masas
5. SISTEMA GENITO URINARIO
No alteración en genitales externos. 6. ANO-RECTAL
No alteraciones externas. 7. SISTEMA NERVIOSO
Somnoliento, EG 13 (AO 3, RV 4, RM 6)
104 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
C. DATOS DOCUMENTALES
Datos de filiación Nombre: Susana Díaz Pillaca Edad: 18 años Dirección: Comas Grado de instrucción: Secundaria completa Diagnostico médico actual Traumatismo Craneoencefálico severo Edema cerebral Fractura temporal derecha Hematoma temporal izquierdo. Pruebas diagnosticas TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeño hematoma epidural frontal. Tratamiento médico actual O2 x CBN a 4LPM Manitol: 120cc c/ 2 hrs. Ketoprofeno 100mg c/8 horas, Ranitidina 50 mg c/ 8 horas.
105 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
II. UNIDAD
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1. DEFINICIÓN
Es la segunda fase del PCE, a través de los años han surgido diversos enfoques que fundamentan
su definición; Carpenito (1995) hace mención de algunos importantes:
“Una función independiente de la enfermería: una evaluación de las respuestas personales de un
cliente a sus experiencias humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales,
enfermedades, infortunios u otras lesiones”(Bitcher, 1975)
“Problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia
están capacitadas y autorizadas a tratar” (Gordon, 1982)
“El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico a las respuestas del individuo, familia o comunidad a
problema de salud o procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la
base para la selección de las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar los resultados que son
responsabilidad de la enfermera” (NANDA, 1990)
El diagnóstico de enfermería es el juicio crítico
producto del razonamiento reflexivo y analítico de
las interpretaciones realizadas en la valoración,
expresada a través de la formulación del enunciado
o conclusión diagnóstica.
106 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
2. TIPOS DE DIAGNÓSTICO
Entre los tipos de diagnóstico, tenemos:
Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias
principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición, características que lo
definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo el cual consta de tres partes:
Problema (P) + etiología, factores causales (E) + signos / síntomas (S).
Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a
desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. La descripción del estado de salud
alterado de la persona va precedido por el término "alto riesgo". Consta de dos componentes:
Problema (P) + etiología / factores relacionados (E).
Posible: son enunciados que describen un problema probable para el que se necesitan datos
adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes: Problema (P) +
etiología / factores contribuyentes (E).
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición. No contiene
factores relacionados. La enfermera puede inferir esta capacidad basándose en los deseos expresos de
la persona o del grupo por la educación para la salud.
3. ESTRUCTURA DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
La estructura del diagnóstico de enfermería la componen tres partes:P = Problema; E = Etiología;
S = Signos y síntomas que lo caracterizan.
El problema surge al final de la valoración y en la fase del procesamiento y análisis de los datos.
La etiología son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos, emocionales o Espirituales,
que se creen que están contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han
contribuido a producir el problema y si se mantiene sin modificación el problema no se modifica. Los
107 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
signos y síntomas, se les llama también características que definen al problema esto significa que
siempre que se presentan dichos signos y síntomas asociados entre sí en una situación dada, la
conclusión diagnostica ha de ser la misma.
El enunciado del diagnóstico de enfermería, Los enunciados de diagnóstico de enfermería son
frases que describen el estado de salud de un individuo o grupo y los factores que han contribuido a
dicho estado. Los enunciados constan de dos partes. El problema y la etiología. No puede ser
únicamente la parte problema, pues las categorías que describen los problemas son muy generales y
no serían los diagnósticos el resultado de una valoración completa.Las dos partes del enunciado se
enlazan con la frase “relacionado con o más simplificado: r/c o Problema/etiología (P/E).
4. PAUTAS PARA LA REDACCIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE
ENGERMERÍA
Según Shoemaker, 1984. Un diagnóstico de enfermería debe cumplir las siguientes
características:
a. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.
b. Puede referirse a problemas potenciales de salud.
c. Es una conclusión que se basa en un patrón o grupo de signos y síntomas que puedan
confirmarse.
d. Es el enunciado de un juicio de enfermería.
e. Se refiere a una condición que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.
f. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadas independientemente por
Enfermería.
g. Se refiere a condiciones físicas, psicológicas, socioculturales y espirituales.
h. Es un enunciado de dos partes.
i. Tener en cuenta las directrices para formular el Diagnóstico de enfermería:
Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido
a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relación causa-efecto
directa.
108 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
valoración Diagnóstico
La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de
Enfermería.
Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal
Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un enunciado confuso.
No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico.
No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un Diagnóstico médico.
No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica.
No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico de Enfermería.
5. EL PROCESO DIANÓSTICO DE ENFERMERÍA o RAZONAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Según (CORTEZ CUARESMA G; CASTILLO LUJAN, F, 2006)8 El proceso diagnóstico de enfermería
está compuesto por 2 pasos para su formulación: Análisis e interpretación (compara datos, agrupa
datos los clasifica y detecta incongruencias) Formulación de enunciados diagnósticos(es la deducción
o juicio producto de la interpretación de datos). Sin embargo, para Alfaro-LeFevre9“La valoración y el
diagnóstico se solapan de manera significativa”. Mientras se reúne la información se empieza a
interpretar lo que ésta significa. El siguiente grafico ilustra la relación entre la valoración y el
diagnóstico:
Es decir, la etapa final de la valoración es el inicio de la etapa diagnóstica. Considera que
no solo la etapa diagnóstica es la formulación del diagnóstico sino que es un proceso
8CORTEZ, G y CASTILLO, F. (2006). “Guía para elaborar proceso, registros, protocolo y cuidado de
Enfermería” (4ta ed.). Lima, Perú: Editorial Rodhas.Págs. 37-38 9Alfaro-LeFevre, Op. Cit. pág. 7
109 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
denominado “razonamiento diagnóstico”. Para Alfaro-
LeFevre10 el razonamiento diagnóstico abarca los
siguientes pasos:
1. Analizar los grupos de claves
2. Crear una lista con los problemas que
se suponen que existen
3. Excluir los diagnósticos similares
4. Elegir las etiquetas diagnósticas más
específicas
5. Establecer el problema y sus causas
6. Identificar los puntos fuertes, los
recursos y aéreas que hay que
mejorar
En la teoría encontrarás diversos criterios y secuencias o
pasos para llegar a formular el diagnóstico de enfermería.
Para facilitar este aprendizaje, te proponemos el siguiente
proceso: ORGANIZACIÓN DE PALABRAS CLAVES,
ELABORACIÓN DEL MAPA DIAGNÓSTICO Y LA CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA.
Durante la ORGANIZACIÓN DE LAS PALABRAS
CLAVES se organizan las palabras claves detectadas en la
valoración, clasificándolo en las siguientes categorías:
PROBLEMAS POSIBLES, RIESGO POSIBLE, MANIFESTACIONES
CLÍNICAS, CAUSAS PROBABLES, FACTORES DE RIESGO Y
DATOS INDEFINIDOS.
10
ALFARO-LEFEVRE, R. (1999). Aplicación del proceso enfermero. Guía paso a paso. (4ta ed.). Barcelona,
España: Springer. pág. 88
El diagnóstico de
enfermería en esencia
constituye el eje central
del PCE: se valora para
llegar al diagnóstico, se
planifica e interviene
para solucionar los
problemas identificados
en el diagnóstico de
enfermería.
Es innegable la
naturaleza crítica y
reflexiva del diagnóstico
de enfermería, por lo
que el estudiante no solo
debe aprender a
“redactar” el diagnóstico
de enfermería, debe
aprender a procesar,
analizar, interpretar e
inferir las múltiples
interpretaciones
provenientes de la
valoración.
110 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ORGANIZACIÓN DE LAS PALABRAS
PROBLEMAS POSIBLES
RIESGO POSIBLE
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CAUSAS PROBABLES
FACTORES DE RIESGO
DATOS INDEFINIDOS
El PROBLEMA POSIBLE es aquella necesidad o respuesta humana evidenciada que requiera una
situación de cuidado de enfermería. EL RIESGO POSIBLE es aquel evento o situación que pueda
producirse a consecuencia del proceso salud – enfermedad, tratamiento, u otros; que pueda ser
intervenido por la enfermera o pueda intervenir interdisciplinariamente. Las MANIFESTACIONES
CLÍNICAS son un conjunto de signos y síntomas relevantes identificados que caracteriza el problema.
En ocasiones una manifestación clínica puede comportarse como problema, para esta fase en forma
tentativa pude considerarse en ambas clasificaciones con un asterisco para su definición posterior. Las
CAUSAS PROBABLES son un conjunto de causas o factores causales, que pueden ser deducibles o
probables. Los FACTORES DE RIESGO son aquellas condiciones o características que presenta el
paciente aumentando la probabilidad que ocurra un riesgo o problema. Las palabras indefinidas son
aquellas palabras claves que no han podido definirse la clase de dato que constituye.
El MAPA DIAGNÓSTICO, es un juicio crítico, analítico y lógico, en esta fase se problematiza,
analiza y reflexiona sobre la relación existente entre las palabras claves organizadas haciendo uso de la
confrontación teórica, el razonamiento lógico y el establecimiento de un mapa diagnóstico (mapa de
relaciones causa – efecto entre las palabras claves. Recordar que la organización de las palabras
ayudará a establecer el mapa diagnóstico, por lo que deben colocarse adecuadamente cada palabra
clave donde corresponda. Para iniciar este proceso, comenzamos a seleccionar el primer problema
posible, luego nos preguntamos ¿Qué causas han podido originar el problema?, en el listado de
causas probables buscamos las posibles causas que consideremos han originado el problema (Para
esto es muy importante tener conocimientos sobre las palabras, de no saber o tener dudas, le
sugerimos realizar una búsqueda de información teórica para ayudarse).
Luego de haber identificado las causas posibles, nos preguntamos ¿Cuáles son las
manifestaciones clínicas que evidencian la existencia del problema?, acudimos al cuadro de
organización de datos y los extraemos. Finalmente nos preguntamos ¿De persistir el problema, que
riesgo puede ocasionar? Es posible que no todos los riesgos que se encuentren en tu lista de riesgos
posibles tengan relación con el problema o simplemente no encuentres el riesgo que tú sabes que
111 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
puede ocasionar el problema, tus conocimientos siempre te guiaran y puedes colocarlo sin que se
encuentre en la lista previamente elaborada. Lo que sucedió fue que antes no lo habías tomado en
cuenta. Otra consideración que debes tener es que, todo problema es REAL, es decir ya existe y todo
problema produce riesgos. Cada vez que se identifique problemas, debemos saber qué riesgo corre el
paciente si no lo solucionamos. Para ayudarte a realizar este proceso puedes utilizar el siguiente mapa:
Recuerda también que en ocasiones una manifestación clínica podría ser un problema, si esto
sucede la manifestación clínica que también es una respuesta humana, tiene los siguientes
componentes: causas y riesgos.
Luego que terminaste con los problemas, acude a la lista de riesgos y nos preguntamos:¿Qué
indicios o factores de riesgo o datos nos indican la presencia de riesgos. Recuerda también que en
ocasiones una manifestación clínica podría ser un factor de riesgo. Y A TODO RIESGO NO SIEMPRE LE
PRECEDE UN PROBLEMA, en ocasiones el paciente puede ser que no presente problemas, pero si
riesgos, porque existen factores que nos indican su presencia. De no atenuar el riesgo, se puede
producir el problema real. AL RIESGO también se le llama PROBLEMA POTENCIAL, porque todavía no
existe. Para ayudarte a realizar este proceso puedes utilizar el siguiente mapa:
PROBLEMA
ES CAUSADO POR:
ESTA MANIFESTADO
POR:
PUEDE OCASIONAR EL
RIESGO A:
RIESGO
FACTORES DE RIESGO QUE INDICAN SU
PRESENCIA
112 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Culminado el proceso de razonamiento diagnóstico, se redacta la CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
formulándose el diagnóstico de enfermería según la estructura y los criterios establecidos en el marco
teórico. Para esto se tiene en cuenta los mapas diagnósticos. Recordar que si los mapas diagnósticos
no guardan una relación lógica y no están bien elaborados nos conducirá a diagnósticos erróneos.
Para facilitar la elaboración de los diagnósticos de enfermería toma encuentra la siguiente
estructura:
…………………….RELACIONADO CON (R/C) ……………..MANIFESTADO POR (M/P) ……………………………….
(PROBLEMA) (CAUSA)
ALTO RIESGO A ……………………. RELACIONADO CON (R/C) ……………………………………………
(RIESGO (FACTORES DE RIESGO)
Recuerda que las palabras RELACIONADO CON o R/C, y manifestado por (P/P) son palabras de
enlace que siempre utilizarás en un diagnóstico de enfermería. El M/P en ocasiones es opcional,
especialmente cuando el problema es una manifestación clínica.
6. CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
La clasificación es la disposición sistemática de fenómenos en grupos o clases que se
encuentran relacionados mutuamente, es decir basados en un conjunto de características que poseen
en común y regido por criterios establecidos. La Nomenclatura, es un sistema de designaciones
(términos) elaborados según reglas establecidas (American Nurse Association) mientras que la
taxonomía, es un tipo de clasificación establecida en las relaciones naturales que se suponen entre los
tipos y subtipos. (American Nurse Association, 1999). Desde el año 1973, se inició el proceso de
clasificación de los diagnósticos de enfermería, uno de los primeros trabajos lo constituye la
TAXONOMÍA I de la NANDA (1986) el cual agrupa los diagnósticos según 9 patrones de respuesta
humana. En la actualidad NANDA pone en vigencia la TAXONOMÍA II (2001 – 2002) agrupando los
diagnósticos en dominios.
113 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
7. FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO EN LA PRÁCTICA.
Durante la valoración, cuando en los procesos de pensamiento se enlaza los conocimientos
teóricos (por ejemplo: las características normales de la piel, patologías relacionadas) con los datos
recolectados (hallazgos: piel rojiza, presencia de ampollas) complementado con otras fuentes de
recolección de datos (por ejemplo: examen físico completo, historia clínica, etc.) y basado en la
reflexión y el análisis crítico, una conclusión o interpretación probable sería que el paciente se
encuentra experimentando un proceso de deterioro que afecta las capas de la piel. Un hallazgo en las
notas de enfermería que describe el último cambio postural hace 10 horas, podría concluirse que la
falta de movilización corporal por largo tiempo produce por fricción, la presencia de zonas
eritematosas, etc.
La naturaleza subjetiva del Proceso de Enfermería radica en la particularidad que tiene cada
enfermera (o) para estructurar la información, esto puede significar que mientras que una enfermera
observa piel eritematosa y lo asocia con la herida quirúrgica aledaña, otra enfermera lo relaciona con
inmovilidad prolongada; la verdadera asociación va a depender de una completa recolección de datos
y de su validación. No es lo mismo leer el diagnóstico médico en la historia clínica: enfermedad
diarreica aguda y emitir el diagnóstico de enfermería, es necesario entrevistar al paciente y realizarle
el examen físico para completar la valoración. Con solo saber que el paciente presenta una
enfermedad diarreica podría concluirse por ejemplo en: Riesgo a déficit del volumen hídrico R/C
pérdidas gastro intestinales. A través de la entrevista y el examen físico: el paciente presentó 5
vómitos, 30 cámaras diarreicas en 6 horas, sequedad de piel y mucosas, somnolencia y PA= 80/50. Lo
cual cambia el diagnóstico de enfermería, lo que se creía potencial es real: Déficit del volumen hídrico
R/C pérdidas gastro intestinales. El razonamiento y/o reflexión entre varias interpretaciones derivadas
de la valoración, permiten estructurar y emitir un juicio final (denominado DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA) redactado bajo ciertas pautas (en el ejemplo señalado líneas arriba, sería: Pérdida de la
integridad cutánea R/C efecto mecánico de presión por inmovilidad prolongada).
114 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE PALABRAS CLAVES, SEGÚN EL EJEMPLO DE VALORACIÓN
DEL CAPÍTULO ANTERIOR:
Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas Posibles Riesgo Posible Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefi
nidos
Presencia de
secreciones
bronquiales
Roncantes Disminución de
tono muscular
Postración
Crónica
Bronco
aspiración
Presencia
de
secreciones
bronquiales
Deterioro de
la movilidad
Física
Inmovilidad Disminución de
tono muscular
Postración
Crónica
Deterioro de la
Integridad
cutánea
Efectos
multisistémicos
Deterioro
de la
movilidad
Física
Dificultad
respiratoria
Taquipnea
Polipnea
Tiraje
Proceso
infeccioso
séptico
Deterioro del
Intercambio
Gaseoso
pCO2: 52 Inadecuada
ventilación
Hipoperfusión
tisular
Fiebre T° 39°C Proceso
infeccioso
séptico
Convulsion
Febril
Presencia
de Fiebre
Alteración de
la Conciencia
Glasgow 11
Somnolienta
Acidosis
Respiratoria
Caídas
Autoagresión
Alteración
de la
Conciencia
dolor Facies de dolor quejumbrosa
Globo vesical Ansiedad /
Angustia
dolor
Retención
Urinaria
Globo vesical Deterioro
neuromuscular
vesical
Lesión Vesical
Sangrado
Distención
Vesical
asociada a
Retención
Urinaria
Para elaborar este cuadro, el estudiante debe observar las palabras claves subrayadas, y
colocar deliberadamente los datos según la clasificación. Al inicio NO se preocupe por llenar la
columna de problema posible si es que todavía no se identifica, pero a medida que se explica y ordena
de manera lógica las palabras claves por cada fila, se coloca tentativamente el problema y se va
modificando su redacción o el orden de los datos.
Se recomienda al estudiante que a medida que desarrollen el cuadro, tener a la mano libros
de consulta, que faciliten la disipación de dudas.
115 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Ejemplo de mapas diagnósticos, según el primer problema identificado en el cuadro anterior:
Conclusión Diagnóstica:
Presencia de secreciones Bronquiales R/C Disminución de tono muscular asociada a Postración Crónica
E/P Presencia de rocantes. Con Riesgo a Broncoaspiración.
Conclusión Diagnóstica: Riesgo a Broncoaspiración R/C Presencia de secreciones bronquiales
Presencia de
secreciones bronquiales
Disminución de tono
muscular asociada a
Postración Crónica
Presencia de
rocantes
Bronco
aspiración
El problema
Esta causado por: Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
Broncoaspiración
Presencia de secreciones
bronquiales
El Riesgo
Se manifiesta por
(Factores de riesgo)
116 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Finalmente, luego de realizar este proceso, el estudiante deberá establecer el LISTADO DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA según como se formulen, no tiene un orden predeterminado. El
listado de diagnósticos de Enfermería, mostrados a continuación son derivados de la organización de
datos mostrada anteriormente.
1. Presencia de secreciones Bronquiales R/C Disminución de tono muscular asociada a
Postración Crónica E/P Presencia de rocantes. Con Riesgo a Broncoaspiración.
2. Riesgo a Broncoaspiración R/C Presencia de secreciones bronquiales.
3. Deterioro de la movilidad Física R/C Disminución de tono muscular asociada a
Postración Crónica E/P Inmovilidad física
4. Dificultad respiratoria R/C Proceso infeccioso séptico E/P Taquipnea, Polipnea y
Tiraje.
5. Deterioro del Intercambio Gaseoso R/C Inadecuada ventilación e hipoperfusión
tisular E/P pCO2: 52
6. Fiebre R/C Proceso infeccioso séptico E/P T° 39°C. Con riesgo a Convulsión
Febril.
7. Alteración de la Conciencia R/C Acidosis Respiratoria E/P Glasgow 11,
Somnoliencia. Con riesgo a Caídas y autoagresión.
8. Dolor R/C Globo vesical E/P Facies de dolor, quejumbrosa Con riesgo a Ansiedad
y/o angustia.
9. Retención Urinaria R/C Deterioro neuromuscular vesical E/P Globo vesical. Con
riesgo a Lesión Vesical Sangrado
117 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Diagnóstico de Enfermería y
porque es tan importante.
2. Realiza un mapa conceptual sobre todo lo que has aprendido sobre el Diagnóstico de
Enfermería
3. Realiza un cuadro comparativo entre el diagnóstico médico y el diagnóstico de
enfermería
4. Que entiendes por problema real, problema potencial y por factor relacionado.
BIBLIOGRAFÍA WEB RECOMENDADA
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria3200-utilizacion1.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/ProcesoDeAtencionDeEnfermeri
a-PCE.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeate
nciondeenfermeria.htm
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/ex_historia_enfermer2.htm
http://www.ome.es/02_02_01_desa.cfm?id=126
http://enfermeros.org/revista/index.html
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº3
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue información
adicional para conversarlo en clase. Preséntelo la siguiente clase.
118 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
“El arte de cuidar”
Soy un (a) líder en el cuidado de enfermería
¿Cree usted que la enfermera hace todo y solo lo que le dice el médico? ¿Por qué? ¿Cómo
demostrar mi liderazgo y mi autonomía profesional, durante la valoración de enfermería?
Creatividad para cuidar
Si tienes 20 pacientes y por cada paciente tuvieras cerca de 2 a 3 diagnósticos de enfermería.
Cómo podrías hacer de manera estratégica para finalmente intervenir en los problemas
identificados.
Nuestros principios Éticos para cuidar
¿Se puede intervenir sin previamente diagnosticar o identificar problemas? ¿Por qué? ¿Si en
la práctica el resto de enfermeras no formula diagnósticos de enfermería, usted tampoco lo
haría? ¿Podrías decir que aplicas el PCE, cuando no formulas el diagnóstico de enfermería en
las notas de enfermería? ¿Cómo podrías aplicar los principios éticos durante el diagnóstico de
enfermería? Mencione ejemplos.
Si yo fuera la (el) paciente
¿Cómo se sentiría usted si se siente mal de salud y la enfermera no le identifica ningún
problema?
DESARROLLO HUMANÍSTICO
Qué opina sobre: “La mayoría de problemas del paciente solo están relacionados con
patologías”.
119 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA N°1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS:
Adquirir habilidades y destrezas en la extracción de palabras claves e identificando sus
tipos para su organización.
Identificar problemas Reales y potenciales, sus factores relacionados y sus respectivas
manifestaciones a través del Razonamiento diagnóstico de enfermería.
Formular Diagnósticos de Enfermería teniendo en cuenta los criterios necesarios para
su aplicación.
ACTIVIDADES:
1. Tomando en cuenta los casos clínicos del Taller N°2, realice el razonamiento
diagnóstico de enfermería (organización de palabras claves y mapa diagnóstico) y
formule los diagnósticos de enfermería.
2. En grupo, desarrollar el razonamiento diagnóstico y formule los diagnósticos de
enfermería de su estudio caso correspondiente. Preséntenlo la siguiente clase.
TALLER APLICATIVO Nº3
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
120 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Caso Clínico N°1
Organización de Palabras claves:
Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas
Posibles
Riesgo
Posible
Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefinidos
Mapa diagnóstico
Conclusión Diagnóstica N°1:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgo a…………………
El problema
Esta causado por o relacionado a Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
121 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°2:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgo a…………..
Conclusión Diagnóstica N°3:
Riesgo a ………………R/C……………………
Listado de Diagnósticos de Enfermería
………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………
……………………..………………..………………………………………………
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
El problema
Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a: Esta causado por o relacionado a
122 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
ESTUDIO CASO
Organización de Palabras claves:
Problema
Posible
Manifestaciones
posibles
Causas
Posibles
Riesgo
Posible
Factores
de riesgo
posibles
Datos
Indefinidos
Mapa diagnóstico
Conclusión Diagnóstica N°1:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgo a…………………
Se manifiesta por:
El problema
Esta causado por o relacionado a Puede producir el riesgo a:
123 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°2:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgo a…………..
Conclusión Diagnóstica N°3:
Riesgo a ………………R/C……………………
Listado de Diagnósticos de Enfermería
………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………
……………………..………………..………………………………………………
Se manifiesta por:
El problema
Esta causado por o relacionado a Puede producir el riesgo a:
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
124 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO N°1
S: Paciente refiere° «No deseo comer, me siento muy triste, deseo ver a mis hijos, son pequeños los extraño… el personal del hospital casi no se acerca porque tengo tuberculosis» O: Paciente adulta de 35 años con Dx Tuberculosis y Absceso Pulmonar, en aislamiento respiratorio, en AREG, LOTEP, adelgazada, comunicativa, con tendencia a llanto, palidez facial, usa mascarilla protectora, ventilando espontáneamente, presencia de roncantes y sibilantes en ACP, tos productiva, poca expectoración, abdomen B/D, deambula en su unidad, con vía salinizada permeable en MSD. CFV: PA: 120/80, FC: 96x´, FR: 20x´ T° 37°C, SatO2= 91%. En la historia clínica, se observa como antecedente asma bronquial, tratamiento con prednisona VO durante 3 meses. Recibe de tratamiento: dieta blanda, Ceftriaxona 1gr c/12h (en su 9no día), Amikacina 500mg EV C/12h (en su 7mo día), Nebulización 5gt de Berotec +5ccSF; tratamiento específico para TBC (desde hace 1 mes, esquema 1). Resultados de RX: TBC pulmonar, con BK: Negativo (para hoy).
DATOS A CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
“No deseo comer”
APETITO La falta de apetito y el
adelgazamiento entre otros son signos y síntomas de la TBC, los cual puede incrementarse a causa de la ansiedad y angustia presentada por el paciente
“Me siento triste”
TRISTEZA
Tuberculosis TUBERCULOSIS La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa en la cual el bacilo de Koch forma lesiones cavernosas en los pulmones y la necrosis favorece la formación de secreciones mucopurulentas contribuyéndose a un proceso infeccioso. El paciente podría presentar fiebre.
Absceso Pulmonar
ABSCESO PULMONAR
Adelgazada
ADELGAZADO (A)
La falta de apetito que presenta favorece la pérdida de peso debido a un escaso aporte alimenticio lo cual podría producir un deterioro nutricional
Tendencia al llanto
LLANTO Al presentar llanto y al referir tristeza, la paciente se encuentra experimentando una sensación de ansiedad y angustia situacional.
125 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Roncantes RONCANTES La presencia de roncantes indica la presencia de secreciones bronquiales en el paciente los cuales no son eliminados por presentar poca expectoración
Sibilantes SIBILANTES Los sibilantes son sonidos respiratorios que indican broncoconstricción y edema bronquial, su presencia se debe a que el paciente tiene como antecedente Asma Bronquial
Poca expectoración EXPECTORACION
Al presentar el paciente poca expectoración, esto contribuye al acumulo de secreciones bronquiales
Sat 91% SATURACION. RANGOS NORMALES Al presentarse broncoconstricción (manifestado por los sibilantes) y el acumulo de secreciones, se reduce la luz bronquial y por lo tanto limita el intercambio gaseoso y podría producir una dificultad respiratoria.
Asma bronquial ASMA BRONQUIAL
126 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ORGANIZACIÓN DE PALABRAS CLAVES
Problema Posible Manifestaciones posibles
COMO
Causas Posibles PORQUE
Riesgo Posible Factores de riesgo posibles
Datos Indefinidos
Ansiedad y Angustia
Falta de apetito Adelgazamiento Tendencia al llanto
Alejamiento de sus seres queridos
Depresión Ansiedad y Angustia
Escasa ingesta de alimentos
Adelgazamiento Palidez facial Falta de apetito
Ansiedad y angustia
Deterioro nutricional
Acumulo de secreciones bronquiales mucopurulentas
Roncantes Sibilantes Tos productiva
Expectoración disminuida.
Dificultad respiratoria
Acumulo de secreciones mucopurulentas y Saturación disminuida
Alza térmica Acumulo de secreciones mucopurulentas
d. Mapa diagnóstico
Conclusión Diagnóstica N°1:
Ansiedad y Angustia R/CAlejamiento de sus seres queridos M/P Falta de apetito, adelgazamiento y Tendencia al llanto. Con Riesgo a depresión
Ansiedad y Angustia
Alejamiento de sus
seres queridos
Falta de apetito Adelgazamiento Tendencia al llanto
Depresión
El problema
Esta causado por: Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
127 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°2:
Riesgo a Depresión R/C ansiedad y angustia
Conclusión Diagnóstica N°3:
Escasa ingesta de alimentos R/C ansiedad y angustia M/P adelgazamiento, palidez facial y falta
de apetito. Con Riesgo a Deterioro Nutricional
Depresión
Ansiedad y Angustia
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
Escasa ingesta de alimentos
Ansiedad y Angustia Adelgazamiento Palidez facial Falta de apetito
Deterioro
Nutricional
El problema
Esta causado por: Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
Deterioro Nutricional
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
128 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°4:
Riesgo a Deterioro Nutricional R/C Escasa ingesta de alimentos
Conclusión Diagnóstica N°5:
Acumulo de secreciones bronquiales mucopurulentas R/C Expectoracion disminuida
M/P roncantes, sibilantes y tos productiva. Con Riesgo a dificultad respiratoria.
Acumulo de secreciones bronquiales
mucopurulentas
Expectoracion
disminuida
Roncantes y
sibilantes
Tos
productiva
Dificultad
respiratoria
El problema
Esta causado por: Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
Escasa ingesta de alimentos
129 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°6:
Riesgo a Dificultad respiratoria R/C acumulo de secreciones y saturación disminuida.
Conclusión Diagnóstica N°7:
Riesgo a Alza térmica R/C acumulo de secreciones mucopurulentas.
Dificultad Respiratoria
Acumulo de secreciones bronquiales y
Saturación disminuida
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
Alza Térmica
Acumulo de secreciones bronquiales
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
130 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
e. Listado de Diagnósticos de Enfermería
1. Ansiedad y Angustia R/CAlejamiento de sus seres queridos M/P Falta de
apetito, adelgazamiento y Tendencia al llanto. Con Riesgo a depresión
2. Riesgo a Depresión R/C ansiedad y angustia
3. Escasa ingesta de alimentos R/C ansiedad y angustia M/P adelgazamiento,
palidez facial y falta de apetito. Con Riesgo a Deterioro Nutricional
4. Riesgo a Deterioro Nutricional R/C Escasa ingesta de alimentos
5. Acumulo de secreciones bronquiales mucopurulentas R/C Expectoración
disminuida M/P roncantes, sibilantes y tos productiva. Con Riesgo a dificultad
respiratoria.
6. Riesgo a Dificultad respiratoria R/C acumulo de secreciones y saturación
disminuida.
7. Riesgo a Alza térmica R/C acumulo de secreciones mucopurulentas.
131 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO N°2
S: Refiere « Me duele mucho la cabeza, … tengo nauseas y vómitos, … me duele mi parte cada vez que termino de orinar» O: Paciente adulta de 34 años ingresa a emergencia, con Dx Síndrome Emético, que acaba de ingresar hoy al servicio, en posición decúbito lateral, comunicativa, mucosa oral poco húmeda, ventilando espontáneamente, abdomen B/D, dolor a la palpación profunda en hipogastrio, presenta vómitos alimenticios en 03 oportunidades, no deposiciones liquidas, CFV: PA: 100/60, FC: 82x´, FR:18x´ T 38°C SatO2= 99%, el médico indicó NPO por 4 horas, Cl Na 0.9% a 40 gtx´, en balance hídrico, en espera de resultados de orina. Análisis de sangre: Hb: 11mg/dl; Leucocitos: 25.000/mm3; PCR +, VSG: 20; llegan resultados de orina: orina turbia, Leucocitos: 100xC, abundantes células epiteliales y gérmenes, hematíes 10xC.
DATOS A CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
“me duele mucho la cabeza”
CEFALEA La paciente se encuentra experimentando una sensación dolorosa desagradable a nivel de la cavidad craneana denominada cefalea.
“Tengo nauseas y vómitos” vómitos alimenticios en 03 oportunidades
NAUSEAS
VOMITOS
VOMITO ALIMENTICIO
La presencia de nauseas y vomitos favorecen las perdidas de electrolitos y agua, encontrándose en riesgo a desequilibrio hídrico.
me duele mi parte cada vez que termino de orinar»
DISURIA
INFECCION URINARIA
Al presentar disuria y otros sintomas como cefalea y vomitos, la paciente podría estar cursando un proceso infeccioso de foco urinario.
Síndrome Emético, SD. EMETICO El Dxco Médico: Sd Emetico indica que no se ha precisado la existencia de una patología en la paciente.
mucosa oral poco húmeda
MUCOSA ORAL La mucosa oral poco húmeda es un indicio o inicio de desequilibrio hídrico
T° 38°C T° VALORES NORMALES La T°38°C indica una alza térmica. La fiebre al incrementar la perdidas insensibles contribuye a la perdida de liquidos.
132 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Hb: 11mg/dl; HB VALORES NORMALES El valor de La Hb que presenta la pcte indica anemia.
Leucocitos: 25.000/mm3;
LEUCOCITOS EN SANGRE VALORES NORMALES
La leucocitosis en sangre, el PCR como la VSG indican una probable infección. PCR POSITIVO
VSG: 20; PCR VALORES NORMALES VSG VALORES NORMALES
Resultados de orina: orina turbia, Leucocitos: 100xC, abundantes células epiteliales y gérmenes, hematíes 10xC.
EX ORINA. VALORES NORMALES Los resultados del examen de orina de la paciente confirma la sospecha de proceso infeccioso de foco urinario.
ORGANIZACIÓN DE PALABRAS CLAVES
Problema Posible
Manifestaciones posibles
Causas Posibles
Riesgo Posible Factores de riesgo posibles
Datos Indefinidos
desequilibrio hidrico
Perdida de liquidos y electrolitos asociada a vomitos
Mucosa oral poco humeda
Alza térmica T°38°C Proceso infeccioso de foco urinario
Sensación de malestar y disconfort
Expresión de síntomas desagradables
Presencia de dolor y alza térmica
Ansiedad
133 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Mapa diagnóstico
Conclusión Diagnóstica N°1:
Riesgo a desequilibrio hídrico R/C Perdida de liquidos y electrolitos asociada a vomitos
Conclusión Diagnóstica N°2:
Alza térmica R/C Proceso infeccioso de foco urinario M/P T°38°C. Con Riesgo a Incremento de la
perdida de líquidos.
Alza térmica
Proceso infeccioso de foco
urinario
T°38°C Incremento de la
pérdida de líquidos
El problema
Esta causado por: Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
Desequilibrio hidrico
Perdida de liquidos y electrolitos asociada a
vomitos
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
134 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°3:
Incremento de la pérdida de líquidos R/C Alza termica
Conclusión Diagnóstica N°4:
Sensación de malestar y disconfort R/C Presencia de dolor y alza térmica M/ Expresión de síntomas
desagradables. Con Riesgo a Ansiedad
Sensación de malestar y
disconfort
Presencia de dolor y
alza térmica.
Expresión de síntomas
desagradables
Ansiedad
El problema
Esta causado por: Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
Incremento de la pérdida de líquidos
Alza termica
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
135 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Conclusión Diagnóstica N°5:
Riesgo a Ansiedad R/C Sensación de malestar y disconfort
Listado de Diagnósticos de Enfermería
1. Riesgo a Riesgo a desequilibrio hídrico R/C Perdida de liquidos y electrolitos asociada a vomitos
2. Alza térmica R/C Proceso infeccioso de foco urinario M/P T°38°C. Con Riesgo a Incremento de la perdida de líquidos.
3. Incremento de la pérdida de líquidos R/C Alza termica 4. Sensación de malestar y disconfort R/C Presencia de dolor y alza térmica M/ Expresión
de síntomas desagradables. Con Riesgo a Ansiedad 5. Riesgo a Ansiedad R/C Sensación de malestar y disconfort
Ansiedad
Sensación de malestar y disconfort
El Riesgo
Se manifiesta por: (Factores de Riesgo)
136 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EJEMPLO DE VALORACIÓN ESTUDIO CASO COMUNITARIO N°1
Prof. Giannina Ventosilla Yupanqui
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
En el cerro candela del AAHH “Juan Pablo II” se observa una señora de aprox. 50 años
desaliñada, con ropa rasgada, sucia, muy adelgazada y en estado de gestación , quien junto a
sus 3 hijos de aprox. 10, 9 y 6 años reciclan en un basural en medio del humo. A los niños se
les observa descalzos, sucios, adelgazados, tosen frecuentemente y poseen manchas
equimóticas en el brazos y piernas. Al interactuar con la señora refiere “trabajamos recogiendo botellas en los basurales, mis 2 hijos mayores cantan en
los carros, … “mi conviviente siempre esta borracho y me agarra a la fuerza para estar conmigo”… “Me pega a mi y mis hijitos”…….”Él esta con otras
mujeres”………me quiero regresar a mi tierra señorita”
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN A. DATOS SUBJETIVOS
DATOS A
CONFRONTAR
Entrevista: Señora refiere: Me llamo “C.C.P” “No somos de aquí…. vinimos de Abancay hace 2 años cuando mi tercer hijito tenía 4 años….mi conviviente me dijo que en Lima íbamos a estar mejor…..yo quiero regresar……él no tiene trabajo…. yo recojo botellas y las vendo para sacar para la comida ….mis dos hijitos mayores cantan en los carros y a veces traen algo de platita….ahorita estoy esperando otro bebé ….él me agarra a la fuerza y le pega a los chicos ….siempre está borracho ….. y cuando no quiero estar con él me pega …..dice que no valgo para nada…..y por eso se busca mujeres en la calle.”
cuando no quiero estar con él me pega …..
Violencia contra la mujer Cualquier acto basado en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado.
La Sra. C.C.P. es víctima de violencia al ser sometida sexualmente en contra de su voluntad y al ser golpeada por su conviviente quien padece de alcoholismo interfiriendo en la salud física, mental, social de su entorno familiar, donde los niños de igual forma son agredidos físicamente viéndose
137 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
“Tengo que esconder mi platita porque se lo lleva para seguir tomando….no sé que hacer” “La chozita donde estamos ya se esta cayendo… y cuando llueve se moja mis cositas….mis hijitos siempre están tosiendo y cada vez están más flaquitos” “Las señoras de por aquí me dicen que los lleve a la posta no vaya ser que tengan Tuberculosis….¿qué es eso señorita? ….yo sólo les doy sopita no comemos segundo…” “Ahorita con mi barriga me siento más cansada pero tengo que a buscar las botellas en las basuras pero mi hijito el chiquito me ayuda…… él se mete rapidito en las basuras y busca las botellas”. “ Me quiero regresar a mi tierra señorita…”
“estoy esperando otro bebe” La señora se le observa muy adelgazada en estado de gestación, mal estado de aseo y su ropa está muy deteriorada. ….siempre está borracho ….. se busca mujeres en la calle.”
mis hijitos siempre
Embarazo de alto riesgo Se considera todo embarazo de riesgo la presencia de ciertos factores relacionados a la condición socioeconómica tales como: Pobreza, violencia doméstica, alcoholismo, drogadicción, malnutrición, multiparidad, promiscuidad, etc. Lo cual contribuye a la malformación fetal y enfermedades congénitas entre otras causadas por ITS y VIH. Alcoholismo Consumo excesivo de alcohol en forma prolongada con dependencia del mismo. Enfermedad crónica producida por el consumo incontrolado de bebidas alcohólicas, lo cual interfiere en la salud física, mental, social y/o familiar así como en las responsabilidades laborales. Promiscuidad Es una conducta en la cual se mantiene relaciones sexuales con dos o más parejas sexuales. Es un factor de riesgo que condiciona el contagio de infecciones de trasmisión sexual y VIH - SIDA Tuberculosis
sometidos a un maltrato infantil permanente. La señora presenta un embarazo de alto riesgo al encontrarse en una situación de pobreza extrema, violencia, malnutrición, tener un hijo de padre alcohólico y promiscuo. La dependencia alcohólica del esposo contribuye a la pobreza en la que se encuentran, al maltrato psicológico y físico de su familia y lo pone en riesgo a enfermedades importantes. La conducta promiscua de su esposo los pone en riesgo de contagio de infecciones de trasmisión sexual y VIH – SIDA.
138 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
están tosiendo y cada vez están más flaquitos” “Las señoras de por aquí me dicen que los lleve a la posta no vaya ser que tengan Tuberculosis…. ¿qué es eso señorita?.... yo sólo les doy sopita no comemos segundo…”
La tuberculosis es una enfermedad bacteriana
que suele afectar los pulmones (TBC
pulmonar). La tuberculosis puede afectar a
personas de cualquier edad. Las personas con
mayor riesgo son aquellas cuyos sistemas
inmunológicos estén debilitados. Tiene una
alta incidencia debido a las condiciones
sociales y la pobreza.
La alimentación Balanceada es un tipo de
alimentación nutricional que implica
incorporar cada tipo de nutrientes
(carbohidratos, lípidos, vitaminas, etc.) en
cantidad proporcional a las necesidades
nutricionales que cada persona necesita según
su edad. La preparación de alimentos
balanceados es importante para un equilibrio
nutricional.
El desconocimiento de parte de la Sra. C.C.P. acerca de la enfermedad de la Tuberculosis así como las condiciones de pobreza en las que viven y que no les permiten alimentarse con una dieta equilibrada trae como consecuencia la malnutrición para todos los miembros de su familia y la posibilidad de adquirir esta enfermedad infecto contagiosa. La falta de alimentación balanceada en los niños y en la señora al encontrarse gestando favorece al desequilibrio nutricional por el escaso aporte de alimentos nutritivos.
139 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
B. DATOS OBJETIVOS
01 sola habitación no cuenta con servicios de básicos Bidón de plástico donde tienen agua, la tapa esta rota y llena de tierra, en el interior del bidón se observa las paredes con una coloración verde-negruzca. La vivienda se encuentra desordenada y sucia, se observa gran cantidad de moscas y muy mal olor, Los niños se encuentran muy adelgazados, con machas equimóticas en sus brazos y piernas.
Hacinamiento Hacinamiento es el exceso de personas en un espacio determinado. Se considera hacinamiento cuando en la vivienda habitan más de 3 personas por dormitorio. Saneamiento Ambiental Es un conjunto de medidas encaminadas a controlar, reducir o eliminar la contaminación, con el fin de lograr mejor calidad de vida para los seres vivos y especialmente para el hombre. Que incluye: Manejo del agua potable, disposición de excretas, mejoramiento de la vivienda, área urbana, el aire libre de contaminantes, etc. La carencia de saneamiento ambiental afecta la salud de las personas provocando enfermedades gastrointestinales como la diarrea, aparición de infecciones a la piel, parasitosis intestinal, presencia de ácaros, etc. Malnutrición
La malnutrición es la consecuencia de no cumplir con una dieta equilibrada en calidad y en cantidad. Es un término general para una condición médica causada por una dieta inadecuada o insuficiente. Puede ocurrir por exceso (y
La familia se encuentra viviendo en hacinamiento, que sumado a la carencia de saneamiento ambiental en la vivienda y sus alrededores contribuyen a la aparición de enfermedades diarreicas, dermatológicas, etc.
OBSERVACIÓN
Vivienda ubicada en el cerro candela en el AAHH “Juan Pablo II” en SJL, de material de estera y madera. Cuenta con 01 sola habitación no cuenta con servicios de básicos afuera de la casa en el suelo prenden ramas para cocinar. Al costado de la puerta se observa un bidón de plástico donde tienen agua, la tapa esta rota y llena de tierra, en el interior del bidón se observa las paredes con una coloración verde-negruzca. La señora se le observa muy adelgazada en estado de gestación, mal estado de aseo y su ropa está muy deteriorada, sale con su niño de 6 años de igual forma sucio y adelgazado. Al interior de la vivienda, se observan 02 niños de 10, y 9 años. La vivienda se encuentra desordenada y sucia, se observa gran cantidad de moscas y muy mal olor, el piso es de tierra. Se observan 02 colchones en el suelo en muy mal estado colocados encima de dos plásticos y encima hay ropas viejas. Los niños se encuentran muy adelgazados y tosen con frecuencia, se observa manchas equimóticas en sus brazos y piernas.
140 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
llevar, por ejemplo, a un caso de obesidad) o por defecto. Las consecuencias de la malnutrición y desnutrición, suelen ser irreversibles, sobre todo cuando se dan en individuos que están desarrollándose: niños y adolescentes. Maltrato físico infantil Se define como maltrato físico a cualquier lesión física infringida al niño/a(equimosis, hematomas, quemaduras, fracturas, u otras lesiones) mediante pinchazos, mordeduras, golpes, tirones de pelo, torceduras, quemaduras, puntapiés u otros medios con que se lastime el niño. LA NEGLIGENCIA TAMBIEN SE CONSIDERA UN CASO DE MALTRATO INFANTIL
141 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EJEMPLO DE VALORACIÓN ESTUDIO CASO COMUNITARIO N°2
Prof. Doris Alvinez
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
En el Asentamiento Humano “ 12 de Octubre” en Huaican, se puede observar la vivienda de la familia construida de material precario, con maderas y eternit, en el exterior se encuentra la madre cargando a su menor niño en la espalda y cocinando en leña. Se observa a dos niños de contextura delgada, aparentemente temerosos y desaliñados sentados sobre muebles precarios. Al interactuar con la madre refiere “mis hijitos no van al colegio porque no hay dinero”… “no tenemos luz, usamos vela por la noche, para tener agua tenemos que comprar del camión cisterna”. Al interactuar con los niños manifiestan: “mi mamá y mi papá nos pegan duro a veces nos hacen heridas”… “esas manchas blancas nos pican mucho”.
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
C. DATOS SUBJETIVOS
DATOS A CONFRONTAR
Entrevista: Señora refiere: “Tengo 32 años, tengo 5 hijos,…, aquí somos pobres, mi esposo hace cachuelos de vez en cuando” “comemos 2 veces al día” “mis hijitos no van al colegio porque no hay dinero”… “yo cocino con leña, no tenemos luz, usamos vela por la noche, para tener agua tenemos que comprar del camión cisterna””no tenemos baño, nos vamos por aquí cerca entre las plantas y lo tapamos con tierra “mis hijos juegan pero a veces se portan mal” “les pego con el palo”. “No sé que será alimentación balanceada, solo preparo sopita, canchita, mote a veces” “cuando cocino mejor cargo a mi pequeño porque el otro día casi se quema su mano”
Somos pobres. Mi esposo hace cachuelos de vez en cuando. Mis hijos no van al colegio porque no hay dinero.
Pobreza La pobreza es una situación o forma de vida que surge como producto de la imposibilidad de acceso o carencia de los recursos para satisfacer las necesidades físicas y psíquicas básicas humanas que inciden en un desgaste del nivel y calidad de vida de las personas, tales como la alimentación, la vivienda, la educación, la asistencia sanitaria o el acceso al agua potable. También se suelen considerar la falta de medios para poder acceder a tales recursos, como el desempleo, la falta de ingresos o un nivel bajo de los mismos. También puede ser el resultado de procesos de segregación social o marginación.
La falta de recursos económicos no permite la satisfacción de necesidades básicas para una mejor calidad de vida, lo cual condiciona a catalogarse a la familia en riesgo.
142 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Los niños refieren “mi mamá y mi papá nos pegan duro a veces nos salen heridas”… “esas manchas blancas nos pican mucho”.
No tenemos luz, usamos vela por la noche Para tener agua tenemos que comprar del camión cisterna No tenemos baño, nos vamos aquí cerca por las plantas, lo tapamos con tierra. Comemos dos veces al día. “No sé que será alimentación balanceada, solo preparo sopita, canchita, mote a veces” Cocino con leña.
Servicios básicos
Los servicios básicos de agua, desagüe y energía
eléctrica dentro de las viviendas, constituyen indicadores objetivos de los niveles de vida de las familias. La ausencia, es el testimonio de las desventajas o marginación en el acceso y disponibilidad de estos servicios.
El desconocimiento es la falta de información o experiencia respecto a un tema o sobre la realidad, que lo lleva a ignorarla y no ser consciente de la realidad suprimiéndose comportamientos como respuesta.
La alimentación Balanceada es un tipo de
alimentación nutricional que implica
incorporar cada tipo de nutrientes
(carbohidratos, lípidos, vitaminas, etc.) en
cantidad proporcional a las necesidades
nutricionales que cada persona necesita
según su edad. La preparación de alimentos
balanceados es importante para un
equilibrio nutricional. La malnutrición
aumenta el riesgo de contraer infecciones
causadas por virus o bacterias y provoca
diversas enfermedades típicas de personas
deficientemente nutridas.
La preparación de alimentos con leña
dentro del hogar de manera precaria
incrementa el riesgo a contraer cáncer
gástrico, puesto que el humo proveniente
Los servicios básicos de agua, luz y desagüe son factores importantes para evitar la presencia de enfermedades.
El desconocimiento y la falta de recursos económicos imposibilitan un adecuado aporte nutricional y como consecuencia la familia puede presentar enfermedades infecciosas La señora se encuentra en riesgo de presentar irritación de la mucosa gástrica provocada por la combustión del humo al cocinar con leña.
143 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
“cuando cocino
mejor cargo a mi
pequeño porque
el otro día casi se
quema su mano”
Les pego con palo. Mi mama y mi papa nos pegan duro a veces nos salen heridas. Esas manchas blancas nos pican mucho.
Los niños se encuentran con ropa sucia, desaliñados con el rostro y el cuerpo sucio
de la combustión es aspirado hacia la vía
digestiva provocando irritación de la
mucosa gástrica de manera constante. La mayoría de accidentes en los menores de edad son ocasionados en el hogar, debido a la falta de previsión de agentes que puedan al alcance de los niños y puedan causar algún tipo de lesión. Maltrato físico Hablamos de malos tratos ante cualquier acto u omisión que produzca daño, intencionado o no, practicado sobre personas , que ocurra en el medio familiar , comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro la integridad física, psíquica o el resto de los derechos fundamentales del individuo. Manchas en la piel Las manchas blancas en la piel son un problema de salud relativamente común, el cual puede estar relacionado con una variedad de causas que van desde la infección por hongos a la falta de vitaminas. Prurito en la piel El prurito o picor es una sensación desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un síntoma preocupante que además de causar molestias, pone en peligro la integridad de la piel como barrera
de protección provocando heridas y ulceraciones.
Debido a que la cocina a base de leña sumado a las condiciones de hacinamiento, falta de servicio de luz y desorden en la habitación incrementan el riesgo de presentar accidentes por fuego en los niños. El maltrato físico se genera por un manejo inadecuado de emociones generando malestar en otras y poniendo en riego su salud física, mental y emocional. Las machas blancas de la piel y el prurito que presentan los niños pueden deberse a una infección dérmica causada por hongos como consecuencia de un estado de higiene inadecuado de la piel y del medio ambiente. Se encuentran en riesgo a presentar daños a la integridad de la piel provocando heridas y ulceraciones.
144 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Cuenta con 01 sola habitación como dormitorio Tengo 5 hijos. (Total 7 personas) las ollas por fuera están negreadas, deterioradas y sucias se observa desorden y suciedad al alrededor baldes donde se almacenan agua están sucios y sin tapa.
Hacinamiento es el exceso de personas en un espacio determinado. Se considera hacinamiento cuando en la vivienda habitan más de 3 personas por dormitorio. Saneamiento Ambiental Es un conjunto de medidas encaminadas a controlar, reducir o eliminar la contaminación, con el fin de lograr mejor calidad de vida para los seres vivos y especialmente para el hombre. Que incluye: Manejo del agua potable, disposición de excretas, mejoramiento de la vivienda, área urbana, el aire libre de contaminantes, etc. La carencia de saneamiento ambiental afecta la salud de las personas provocando enfermedades gastrointestinales como la diarrea, aparición de infecciones a la piel, parasitosis intestinal, presencia de ácaros, etc. El almacenamiento de agua sin protección y la falta de limpieza de recipientes son los principales factores para el incremento y propagación de enfermedad del Dengue causada por el vector Aedes Aegypti. El zancudo se reproduce inoculando sus huevos en agua posada, pasa por diferentes estadios y finalmente se convierte en zancudo.
La familia se encuentra viviendo en hacinamiento, que sumado a la carencia de saneamiento ambiental en la vivienda y sus alrededores contribuyen a la aparición de enfermedades diarreicas, dermatológicas, etc. El inadecuado almacenamiento de agua y la falta de limpieza de los recipientes de agua incrementan el riesgo en la familia a estar en contacto directo con el vector del dengue.
D. DATOS OBJETIVOS
OBSERVACIÓN
Vivienda ubicada en el asentamiento humano 12 de octubre en Huaicán, de material de estera y madera. Cuenta con 01 sola habitación como dormitorio, no cuenta con servicios de luz, agua y desague, afuera de la casa se encuentra en el piso piedras juntas al medio del cual colocan leña funcionando como cocina, las ollas por fuera están negreadas, deterioradas y sucias, sus tapas no tienen asas. La señora cocina con su hijo de 2 años cargado en la espalda, y otro menor de 6 años, se encuentra jugando cerca, se observa desorden y suciedad al alrededor, los baldes donde se almacenan agua están sucios y sin tapa. Al interior de la vivienda, se observan 03 niños de 11, 13 y 14 años. La vivienda se encuentra en desorden con ropa colgada limpia y ropa sucia tirada alrededor, el piso es de madera. Se observan sillones largos de madera, se observan 02 camas hechas rústicamente sin colchón, hay ropas viejas y una sabana encima sucia y decolorada. Los niños se encuentran con ropa sucia, desaliñados con el rostro y el cuerpo sucio, se le observan manchas hipocrómicas en manos y pies.
145 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA POSIBLE
MANIFESTACIONES POSIBLES
CAUSAS POSIBLES RIESGO POSIBLE FACTOR DE RIESGO POSIBLES
DATOS INDEFINIDOS
Enfermedades pulmonares y gastrointestinales
Cocina con leña
Escaso aporte de alimentos nutritivos
Delgados Comen 2 veces al día Solo preparan sopita, canchita, mote
Desconocimiento de alimentación balanceada
Deterioro nutricional
Déficit de higiene corporal y ambiental
Ollas negras y sucias Baldes sucios y sin tapa. Vivienda desordenada y sucia Ropa sucia Presencia de manchas hipocrómicas
Desconocimiento y carencia de servicios básicos
Enfermedades gastrointestinales y dérmicas
Déficit de higiene corporal y ambiental
Disminución de autoestima
Maltrato infantil Temor Golpes Heridas
Alteración de la integridad cutánea
Manchas hipocrómicas Picadura
Inadecuada higiene corporal Hacinamiento
Resuelto por la Prof. Yesenia Neira
146 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
Escaso aporte de alimentos nutritivos relacionados con desconocimiento de alimentación balanceada con riego a deterioro nutricional.
Riesgo del deterioro nutricional relacionado con escasa aporte de alimentos nutritivos.
Déficit de higiene corporal y ambiental relacionado con desconocimiento y carencia de servicios básicos manifestado por presencia de
suciedad con riesgo a enfermedades gastrointestinales y dérmicas.
Riesgo de enfermedades gastrointestinales y dérmicas relacionado con déficit de higiene corporal y ambiental
Alteración de la integridad cutánea relacionado con inadecuada higiene corporal.
Riesgo a disminución del autoestima relacionado con maltrato infantil
147 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
III. UNIDAD
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
1. DEFINICIÓN
La tercera etapa del PCE es el PLANEAMIENTO DE LA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA, que constituye el desarrollo
de estrategias establecidas para prevenir, minimizar o corregir
los problemas identificados en el diagnóstico, este proceso
implica la toma de decisiones, el desarrollo de la capacidad
para solucionar problemas y el conocimiento o fundamento
teórico de acciones y cuidados de enfermería.
2. PROCESOS DEL PLANEAMIENTO DE LA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
A. PRIORIZACIÓN
En la priorización se determina la necesidad de atención
inmediata a un diagnóstico de enfermería en relación a los demás diagnósticos
formulados. Para ello nos preguntamos: ¿Que problemas del diagnostico de
enfermería necesitan de atención inmediata y cuales pueden esperar? Existen dos
criterios de priorización:
1. PRIORIZACIÓN SEGÚN EL RIESGO DE VIDA SEGÚN BARBARA KOZIER (1999)
PRIORIDAD ALTA:
Son problemas que alteran una función vital que ponen en riesgo la vida del
paciente y por consiguiente es prioritaria su atención. Este tipo de diagnostico se
presentan generalmente en servicio de emergencia y cuidados críticos. Ejemplo:
Un punto de vista
crítico:
En la formulación del
planeamiento de la
intervención una
controversia es el
RESULTADO
OBSERVADO, puesto
que es el resultado de la
intervención de
enfermería y debería ser
desarrollado en la fase
de evaluación.
148 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la disminución de la
ventilación a nivel alveolar.
Riesgo a broncoaspiración relacionado con acumulo de secreciones bronquiales
PRIORIDAD MEDIANA:
Son problemas que amenazan la salud y el bienestar del paciente estos diagnósticos
se presentan en pacientes de cuidados intermedios y servicios. Ejemplo:
Hipotermia relacionada con efectos de la anestesia y a exposición prolongada en
el intraoperatorio.
Riesgo a incremento de dolor relacionado con distensión abdominal.
PRIORIDAD BAJA:
Son aquellos que comprenden necesidades de desarrollo y educación, el
requerimiento no es de manera inmediata, se dan por ejemplo en pacientes de alta
o en la consulta externa. Ejemplo:
Déficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar R/C falta de información
2. PRIORIZACIÓN SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW
Maslow establece una jerarquía de necesidades en orden de mayor a menor
prioridad, así pues como se muestra en la siguiente figura, las necesidades fisiológicas
constituyen necesidades de mayor prioridad, en segundo nivel tenemos las
necesidades de seguridad, luego de afiliación, de reconocimiento y finalmente de
autorrealización. Esto de penderá de los diagnósticos y del contexto en que se
encuentre el paciente.
149 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Disponible en: http://www.dipler.org/wp-
content/uploads/2009/02/piramide_de_maslow.png
B. OBJETIVOS
La determinación de objetivos generales, implican lo que
se desea lograr con el paciente, se derivan de la primera parte del
diagnóstico de enfermería o problema. De acuerdo con el tipo de
diagnóstico enfermero se plantean los objetivos de la planificación
de los cuidados de enfermería: En el diagnóstico enfermero real los objetivos van
encaminados a reducir o eliminar factores contribuyentes, promover mayor nivel de bienestar
y controlar el estado de salud; en el diagnóstico enfermero de alto riesgo los objetivos se
encaminan a reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir que se produzca el problema y
controlar el inicio del mismo; en el diagnóstico enfermero posible los objetivos se enfocan en
recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnóstico, y en los
diagnósticos enfermeros de bienestar el objetivo se dirige a enseñar conductas que ayuden a
conseguir mayor nivel de bienestar.
La finalidad de los objetivos es orientar las actuaciones de enfermería, establecer
criterios para evaluar las acciones de enfermería, motivan a la enfermera (o) hacia la solución
de problemas y la satisfacción de necesidades del paciente. Los Objetivos específicos, también
llamados resultados esperados, se estudian y se plantean en el plan de cuidados.
150 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PAUTAS DE REDACCIÓN DE OBJETIVOS GENERALES:
1. Se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema.
2. Se formulan en verbo infinitivo. Ejemplo: Fomentar, favorecer, disminuir, etc.
3. Deben ser formulados a corto o mediano plazo según la prioridad del diagnóstico.
4. Deben estar redactados en función al paciente, lo que se espera lograr en el paciente.
Ejemplos de objetivos:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad
prolongada en cama.
OBJETIVO: Favorecer la recuperación de la integridad cutánea.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos
OBJETIVO: Disminuir la ansiedad
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la
madre sobre cuidados de herida
OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y
alteración del sensorio.
OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiración.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio.
OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional.
C. PLAN DE CUIDADOS
El Plan de cuidados corresponde al conjunto de cuidados de enfermería programados
para lograr los resultados esperados. En esta fase, se fundamenta el diagnóstico de
enfermería tratando de comprenderlo. Las acciones o intervenciones también se
fundamentan para darle sentido y el respaldo teórico que permitan sistematizar los cuidados
de enfermería. Para ello, se deberá utilizar el siguiente formato:
151 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Diagnóstico de
Enfermería
Fundamento Resultado
Esperado
Acciones de
Enfermería
Fundamento de
la Acción
En el plan de intervención se establecen los resultados esperados, que son metas
centradas en el comportamiento del paciente atendido, deben ser claros, concisos,
observables y medibles. Abarcan múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto
físico y funcional del cuerpo), síntomas, conocimientos, habilidades psicomotrices y estados
emocionales, sociales y afectivos. También son llamados objetivos específicos, permiten
evaluar el logro del objetivo general, son redactados en futuro.
Ejemplos de Resultados esperados:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad
prolongada en cama.
OBJETIVO: Favorecer la recuperación de la integridad cutánea.
RESULTADOS ESPERADOS:
- Incrementará movilidad en cama
- Incrementará proceso de repitelización de la piel.
- No presentará zonas de presión en otras regiones corporales
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos
OBJETIVO: Disminuir la ansiedad
RESULTADOS ESPERADOS:
- Referirá sensación de tranquilidad
- Referirá disminución de ruidos externos
- Manifestará adaptación al ambiente hospitalario
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la
madre sobre cuidados de herida.
OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas.
RESULTADOS ESPERADOS:
- Incrementará conocimientos sobre los cuidados de la herida
- Mantendrá herida limpia sin signos de infección.
152 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y
alteración del sensorio.
OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiración.
RESULTADOS ESPERADOS:
- Mantendrá vía aérea permeable
- Disminuirá la cantidad de vómitos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio.
OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional.
RESULTADOS ESPERADOS:
- Incrementará la ingesta de alimentos nutritivos
- Incrementará la ganancia ponderal mensual
Las intervenciones y/o acciones de enfermería, vienen a ser acciones que el
profesional de enfermería planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado.
Hace referencia a los problemas identificados pero se enfocan en la parte etiológica del
problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería. Por tanto, van dirigidas a solucionar
problemas, prevenir riesgos y a eliminar los factores que contribuyen al problema o el riesgo.
Recordando nuestra esencia, es importante resaltar que los cuidados de enfermería
deben ser programados y ejecutados considerándolo como un arte en la que convergen
nuestra vocación de servicio, nuestros conocimientos científicos y sobre todo nuestro
entendimiento del ser humano como un ser bio-psico-social-cultural y espiritual en el marco
de las teorías de enfermería:
La satisfacción de necesidades básicas (Henderson), lo cual nos recuerda que el ser
humano comprende una serie de necesidades básicas, y nuestros cuidados deben enfocarse
hacia su satisfacción.
La interrelación Enfermera – paciente (Peplau), que nos recuerda que durante la
comunicación entre enfermera – paciente debe establecerse un sistema adecuado que
permita una comprensión mutua.
El autocuidado (Orem), que nos permite poner al paciente como protagonista de su
propio cuidado en la atención de sus propias necesidades. Los grados de dependencia facilitan
153 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
el uso de estrategias de priorización en la atención a pacientes, en donde a mayor grado de
dependencia de los cuidados de la enfermera, menor es el nivel de autocuidado y los cuidados
van dirigidos hacia la independencia del paciente.
La transculturalidad (Leininger), que nos permite comprender al ser humano un ser
social poseedor y trasmisor de una cultura y un entendimiento propio, por lo que la
enfermera no debe imponer formas de aprender y paradigmas sobre la salud, la enfermedad y
el cuidado, debe primero comprender la cultura y el contexto en que se encuentra inmerso
para brindar cuidados.
La teoría del Cuidado Humanizado (Watson), que establece la relación de ayuda, de la
enfermera, su vocación de servicio hacia el paciente, su respeto y la ayuda mutua
rescatándose la dignidad humana durante el cuidado de enfermería dentro de un marco de
cariño durante la práctica de los cuidados de enfermería.
Por lo tanto durante el planeamiento y la intervención de enfermería no solo deben
plantearse acciones y procedimientos técnicos, debe denotarse un cuidado humanístico,
estratégico, transcultural para favorecer la respuesta humana de nuestro sujeto de cuidado.
COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN CON ENFOQUE INTEGRAL, QUE DEBE INCLUIRSE EN EL
PLAN:
TRATO HUMANÍSTICO
• Respeto al paciente
• Considerando su privacidad
• Trato amable, comprensivo y cálido.
• Considerando sus derechos
• Sencibilizan-dolo
APLICACIÓN DE PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD
• Lavado de manos
• Uso de medidas protectoras
• Manejo de Residuos
• Principio de universalidad, etc.
CUIDADOS DIRECTOS
•Todos aquellos cuidados para solucionar y/o miniminar problemas y sus causas establedidos en el diagnóstico de enfermería.
ACCIONES DE EVALUACIÓN
•Monitoreo de las funciones vitales.
•Valoración Contínua.
•Es decir Acciones que permitan evaluar los resultados esperados.
154 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
a. Priorización
b. Objetivos
c. Plan de cuidados:
Diagnóstico de
Enfermería
Fundamento Resultado
Esperado
Acciones de
Enfermería
Fundamento de
la Acción
155 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIÓN EJEMPLO N°1
a. Priorización
1. Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y alteración del sensorio
2. Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama
b. Objetivos
1. Disminuir el riesgo a broncoaspiración
2. Favorecer la recuperación de la integridad cutánea
c. Plan de cuidados:
Diagnóstico de Enfermería
Fundamento Resultado Esperado Acciones de Enfermería Fundamento de la Acción
Riesgo a
broncoaspiración
R/C vómitos
constantes y
alteración del
sensorio
La alteración del sensorio disminuye los reflejos y los mecanismos de defensa. La presencia de vómitos frecuentes puede poner a prueba los mecanismos de defensa disminuidos y provocar una bronco aspiración del contenido gástrico.
Disminuirá la cantidad de vómitos
1. Brindar un trato amable y cálido al paciente en todo momento.
1. Favorece la relación enfermera – paciente y un cuidado humanístico.
2. Aplicación de principios de Bioseguridad (lavado de manos, calzado de guantes)
2. Evita las infecciones cruzadas durante el cuidado.
3. Cuidados Directos: - Colocar en posición semifowler - Colocar en reposo gástrico: NPO - Brindar comodidad y confort
3. - La Posición semifowler favorece una adecuada ventilación pulmonar. - El reposo gástrico facilita el restablecimiento de la mucosa gástrica. - El confort permite una sensación de bienestar
156 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Mantendrá vía aérea permeable
- Administrar tratamiento antiemético: Gravol 1 amp EV, según prescripción médica - Administrar dextrosa 5% via EV, según prescripción médica. 4. Evaluar permeabilidad de la vía aérea 5. Monitoreo de las funciones vitales.
- El gravol es un fármaco que inhibe el centro laberíntico que provoca nauseas y vómitos. - La administración de suero glucosado proporciona energía inmediata. Permite observar la presencia de contenido gástrico en vía aérea. El monitoreo de funciones vitales permite observar variaciones en la gráfica.
Deterioro de la
integridad
cutánea R/C
inmovilidad
prolongada en
cama
La inmovilidad prolongada
provoca la presión del
cuerpo sobre los puntos de
apoyo corporal (sacro,
codos, talones, etc.)
llamadas zonas de presión
lo cual provoca
enrojecimiento y
ulceración deteriorando la
integridad cutánea.
Incrementará
movilidad en cama
Incrementará proceso
de repitelización de la
piel.
No presentará zonas de
presión en otras
regiones corporales
1. Brindar un trato amable y cálido al paciente durante cuidado de enfermería. 2. Aplicar medidas de bioseguridad (lavado de manos, calzado de guantes, mandilón) 3. Cuidados Directos: - Movilización Corporal cada 3 horas, teniendo con cuidado, respetando su privacidad. - Ejercicios pasivos o activos según condición del paciente. - Curación de herida en región sacra, con cuidado tomando en cuenta la tolerancia al dolor del paciente.
1. Favorece la relación enfermera – paciente y un cuidado humanístico. 2. Evita las infecciones cruzadas durante el cuidado. 3. - La movilización corporal incrementa la circulación sanguínea y evita el apoyo prolongado de las zonas de presión. - Los ejercicios favorecen la movilización e incremento del tono muscular. - La curación de herida contribuye a la eliminación de tejido necrótico, mantiene la herida libre de infección y favorece la reepitalización tisular.
157 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
4. Evaluar la repitelización de la piel 5. Evaluar aparición de zonas de presión en otras regiones corporales.
4. Permite observar el proceso de cicatrización de la herida.
5. Permite evaluar la integridad cutánea en otras zonas de presión para un tratamiento precoz.
EJEMPLO N°2
a. Priorización
1. Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos
2. Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida.
b. Objetivos
1. Disminuir la ansiedad
2. Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas.
158 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
c. Plan de cuidados:
Diagnóstico de Enfermería
Fundamento Resultado Esperado Acciones de Enfermería Fundamento de la Acción
Ansiedad R/C
ambiente
hospitalario y
ruidos externos
La adaptación al
ambiente hospitalario y
la presencia de ruidos
externos incrementan el
nivel de ansiedad en
pacientes hospitalizados
por el compromiso en el
estado de salud.
- Referirá sensación de
tranquilidad
- Referirá disminución de
ruidos externos
- Manifestará adaptación
al ambiente hospitalario
1. Brindar un trato amable y cálido al paciente durante cuidado de enfermería. 2. Aplicar medidas de bioseguridad (lavado de manos) 3. Cuidados Directos: - Proporcionarle un ambiente de confianza y de comunicación fluida. - Permitirle la expresión de dudas y emociones y proporcionarle apoyo emocional - Identificar y disminuir ruidos externos - Explicarle las rutinas del servicio y hacerle conocer el ambiente hospitalario dependiendo del estado en que se encuentra. - Dar facilidades para la visita de familiares, dependiendo de las posibilidades. 4. Evaluar si persiste la ansiedad 5. Evaluar la permanencia de ruidos externos y la adaptación al ambiente hospitalario.
1. Favorece la relación enfermera –paciente y un cuidado humanístico. 2. Evita las infecciones cruzadas durante el cuidado. 3. - Incrementa el nivel de confianza y disminuye el temor. - Permite satisfacer dudas y temores. - Disminuye el nivele de ansiedad. - Favorece la adaptación del ambiente hospitalario. - La presencia de familiares contribuye a la tranquilidad del paciente. 4. La evaluación permite valorar la persistencia de la ansiedad y 5. la persistencia de los factores causales que contribuían con su incremento.
159 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Riesgo a
infecciones
oportunistas R/C
desconocimiento
de la madre
sobre cuidados
de herida.
Los cuidados de la
herida involucran
acciones de curación y
antisepsia que evitan la
invasión de
microorganismos
patógenos por lo que el
desconocimiento sobre
estos cuidados
contribuye a la aparición
de infecciones
oportunistas.
- Incrementará
conocimientos sobre los
cuidados de la herida
- Redemostrará técnica
de curación de herida
- Mantendrá herida
limpia sin signos de
infección.
1. Brindar un trato amable y cálido al paciente durante cuidado de enfermería. 2. Aplicar medidas de bioseguridad (lavado de manos, calzado de guantes) 3. Cuidados Directos:
- Sensibilizar sobre la importancia de los cuidados de la herida. - Brindar información sobre la los cuidados de la herida. - Demostrar y explicar procedimiento de curación de herida a la madre. - Solicitar la redemostración. 4. Explicarle los signos de alarma de la herida. 5. Recomendar consulta al servicio en 3 días para evaluar la herida
1. Favorece la relación enfermera –paciente y un cuidado humanístico. 2. Evita las infecciones cruzadas durante el cuidado. 3. - Permite interiorizar la importancia de los cuidados de la herida. - Incrementa el nivel de conocimientos sobre la herida. - La demostración y redemostración permiten afianzar
conocimientos y destrezas en la curación de la herida. 4. Fomenta la identificación oportuna de signos de infección para una atención oportuna. 5.Permite evaluar la herida y la aparición de signos de infección por un personal de salud.
5.
160 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
1. ¿Cuál es la diferencia entre RESULTADO ESPERADO Y el OBJETIVO DEL PLAN?
2. ¿Cuál es la diferencia entre RESULTADO ESPERADO Y OBSERVADO?
3. ¿Por qué es importante planificar para intervenir?
4. ¿Cómo repercute la priorización de diagnósticos en la intervención?; sustente su
respuesta.
5. ¿Porque se debe planificar, cual es la finalidad?
6. A continuación se le propone algunos dilemas éticos, opine usted:
a. ¿Para que planificar si puedo de frente intervenir?
b. ¿Si el resto de enfermeras no planifica porque lo tengo que hacer yo?
c. ¿Qué opinas sobre la siguiente frase: “debemos hacer todo lo que el
médico dice”?
d. ¿Desde el punto de vista legal, puedo prescribir medicamentos?
e. ¿Cómo podrías aplicar los principios éticos durante el planeamiento de
enfermería? Mencione ejemplos.
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº4
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue información adicional
para conversarlo en clase. Preséntelo la siguiente clase.
BIBLIOGRAFÍA WEB RECOMENDADA
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria3200-utilizacion1.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/ProcesoDeAtencionDeEnfermeri
a-PCE.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeate
nciondeenfermeria.htm
http://www.fisterra.com/recursos_web/enfemeria/protocolos.asp
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2008/febrero/planificacioncuidad
os.pdf
http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/lpcee.pdf
161 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
1. Lea los diagnósticos de enfermería y realice la priorización colocando la enumeración:
GRUPO DXCO 1
( ) Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama M/P lesión eritematosa en región
sacra.
( ) Deterioro del intercambio del gaseoso R/C Desequilibrio ventilación perfusión M/P cianosis, disnea, sat O2
= 78%, pO2= 72
GRUPO DXCO 2
( ) Riesgo a aspiración R/C vómitos constantes.
( ) Dolor agudo R/C espamo vesical y obstrucción del flujo urinario asociado a presencia de coágulos.
( ) Ansiedad y angustia R/C pérdida de control al miccionar m/p sudoración profusa, llanto.
GRUPO DXCO 3
( ) Retención urinaria R/C inhibición del arco reflejo asociado a retiro de catéter urinario permanente
m/p ausencia de micción y presencia e globo vesical.
( ) Patrón respiratorio ineficaz R/C hipoventilación pulmonar m/p respiración superficial, bradipnea
GRUPO DXCO 4
( ) Riesgo a hipotermia R/C Efectos postanestésicos sobre el SNC.
( ) Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos M/P expresión de ansiedad, inquietud
( ) Déficit del estado nutricional R/C escaso aporte alimenticio M/P delgadez, IMC 17
TALLER APLICATIVO Nº4
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
162 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
GRUPO DXCO 5
( ) Riesgo a disminución del autoestima R/C maltrato infantil.
( ) Desconocimiento sobre alimentación balanceada R/C falta de acceso a los servicios de salud
( ) Déficit de estado de higiene R/C desconocimiento y falta de servicios básicos.
2. Formule los objetivos y los resultados esperados por cada diagnóstico de enfermería.
N DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOS RESULTADOS
ESPERADOS
1 Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama M/P lesión eritematosa en región sacra.
2 Deterioro del intercambio del gaseoso R/C Desequilibrio ventilación perfusión M/P cianosis, disnea, sat O2 = 78%, pO2= 72.
3 Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos M/P expresión de ansiedad, inquietud
4 Déficit del estado nutricional R/C escaso aporte alimenticio M/P delgadez, IMC 17
5 Retención urinaria R/C inhibición del arco reflejo asociado a retiro de catéter urinario permanente m/p ausencia de micción y presencia de globo vesical.
6 Desconocimiento sobre alimentación balanceada R/C falta de acceso a los servicios de salud
3. Formule las acciones de enfermería para cada resultado esperado, teniendo en cuenta los
componentes del cuidado.
163 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
N DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
RESULTADOS
ESPERADOS
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTOS DE
LAS ACCIONES
1 Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama M/P lesión eritematosa en región sacra.
2 Deterioro del intercambio del gaseoso R/C Desequilibrio ventilación perfusión M/P cianosis, disnea, sat O2 = 78%, pO2= 72.
3 Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos M/P expresión de ansiedad, inquietud
164 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
4 Déficit del estado nutricional R/C escaso aporte alimenticio M/P delgadez, IMC 17
5 Retención urinaria R/C inhibición del arco reflejo asociado a retiro de catéter urinario permanente m/p ausencia de micción y presencia de globo vesical.
4. Elabore en forma grupal la priorización, los objetivos y el plan de cuidados para su estudio caso,
siguiendo el esquema didáctico:
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
a. Priorización
b. Objetivos
c. Plan de cuidados:
Diagnóstico de Enfermería
Fundamento Resultado Esperado
Acciones de Enfermería
Fundamento de la Acción
165 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
V. UNIDAD
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
1. DEFINICIÓN
La cuarta etapa del PCE es la INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA, es la ejecución del plan de
cuidados, en donde la (el) enfermera (o) realiza una serie de cuidados que involucran
actividades, conocimientos, procedimientos, actitudes hacia el paciente: el respeto, la
comprensión, la empatía y sobre todo el trato cálido y humanístico.
Para Cortez y Castillo (2006), la ejecución tiene tres
etapas: Preparación, Intervención y registro. Para la ejecución del
proceso, el profesional de enfermería deberá mantener al día sus
conocimientos y habilidades (cognitivas, interpersonales y
técnicas), para llevar a cabo las intervenciones prescritas en el
plan de intervenciones con seguridad y efectividad. Siendo una
característica importante del cuidado de enfermería, la relación
estrecha entre el paciente y la enfermera (o), las intervenciones
se realizan respetando la dignidad y prioridades del paciente,
manteniendo una actitud terapéutica. La preparación, es una
fase inmersa en cada acción y/o procedimiento de enfermería a
tenerse en cuenta.
El Registro implica la anotación de las
acciones efectuadas según criterios específicos en
las notas de enfermería consignadas en la historia
clínica.
La intervención de
enfermería no solo está
direccionado a actividades
y procedimientos, es
importante desarrollar
nuestros elementos
humanísticos: brindar un
cuidado con calidez,
llamarlo por su apellido y
no codificarlo, considerar
aspectos emocionales del
paciente, actuar según
principios éticos, etc.
166 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PREPARACIÓN INTERVENCIÓN REGISTRO
2. FASES DE LA INTERVENCIÓN
1. PREPARACIÓN.- Involucra una serie de actividades previas a la realización del cuidado
con el paciente, en la cual se anticipa la aplicación de medidas de bioseguridad (lavado
de manos, calzado de guantes limpios, colocación de mascarilla, etc.), la disposición de
materiales (gasas, torundas, agujas, jeringas, etc. necesarias para curaciones,
procedimientos, etc.) equipos (balón de oxigeno, dispositivos de oxigenoterapia,
neubulizador, etc.), la preparación de medicamentos en zona aséptica (tópico de
enfermería), la revisión de registros (kardex, historia clínica, etc.). Todas estas
actividades de preparación se realizan ANTES DEL CUIDADO DEL PACIENTE, fuera de su
unidad por lo general.
2. INTERVENCIÓN.- En este etapa la (el) enfermera (o) ejecuta sus cuidados implica el
contacto directo con el paciente en su unidad y la realización de actividades,
procedimientos, entre otros cuidados teniendo en cuenta nuestros principios éticos,
167 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
Evidencia del cuidado de la
enfermera y sus implicancias
(PCE), es fuente de información
sobre la respuesta del paciente,
permite una continuidad en el
cuidado, tiene valor legal y es
fuente de investigación.
nuestra vocación de servicio, nuestra comprensión y compasión por el ser humano,
nuestra creatividad, nuestros conocimientos entre otras capacidades necesarias
DURANTE EL CUIDADO DEL PACIENTE.
3. REGISTRO.- Al final de las intervenciones, la (el) enfermera (o) debe registrar sus
cuidados en la historia clínica, en la parte de las anotaciones de enfermería.
Las anotaciones de enfermería son registros que realiza a diario la enfermera en su
labor asistencial como parte de la historia clínica
capaz de comunicar toda la información
relacionada a su cuidado.
POTTER (2000) define las
notas de enfermería como “el
registro que narra el proceso de
enfermería, valoración,
diagnóstico, planificación de la
asistencia prestado y para que esta
sea de calidad debe ser objetiva,
exacta, completa, concisa, actualizada,
organizada y confidencial basada en el Proceso de atención de
enfermería; capaz de contener comentarios precisos y objetivos acerca de las
desviaciones del paciente con respecto a la conducta normal”.
Las anotaciones de enfermería deben consignarse en el proceso de cuidado de
enfermería, documento de valor legal, formal y escrito considerado como indicador del
desempeño de las enfermeras; referidas a la evolución del cuidado que brinda; es por
ello que la enfermera debe realizar anotaciones significativas plasmadas en forma clara
y precisa, que recoja no solo el proceso practico – científico sino que además deberá
formular modelos de registro que eviten la duplicidad de esfuerzos.
168 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Para Iyer y Tapich (1999), las anotaciones de enfermería son un instrumento
importante que permite supervisar de manera indirecta la eficacia de la atención, porque
muestran del personal sus experiencias, conocimientos y habilidades capaz de detectar
fallas y necesidades que deben ser resueltos, es la síntesis de la atención proporcionando
al paciente y la respuesta a los cuidados recibidos11.
Las notas de enfermería pueden contener:
Signos y síntomas del paciente
Reacciones a las pruebas y el tratamiento
Educación que se logró impartir
Causas por lo que se admite un medicamento y su efecto
Razones para omitir medicamentos o tratamientos.
Condiciones observadas en el paciente como el estado fisiológico, psicológico, emocional,
social, y espiritual.
Cambios en relación a retrocesos o progresos del paciente
Cumplimiento de las indicaciones médicas
Reacciones a los medicamentos así como su acción, dosis vía de administración.
Debe revelar datos sobre prevención de riesgos.
Las anotaciones deben responder a la situación real del paciente
Evaluación del balance hídrico, etc.
Las características de las notas de enfermería son:
a. Relacionadas al FONDO: Significativa, concisa, veraz, oportuna, y sistemática.
b. Relacionadas a la FORMA: Continua, legible, integra, ordenada y autoría.
11
Iyer Patricia/Tapich, Bárbara “Proceso y Diagnostico de Enfermería”. 1era Ed. Ed, Mac Graw-Hill
Interamericano. México 1999. Pag. 15-26.
169 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
IMPLICANCIAS ÉTICO LEGALES
LA RESPONSABILIDAD, es una disposición anímica a aceptar las consecuencias de nuestros
actos. La responsabilidad cuando se lleva al plano legal se hace una OBLIGACIÓN que lleva a
reparar el daño causado por nuestra conducta o algún acto.
Los Registros tienen dos aspectos:
Según su Forma: Se pueden impugnar o refutar o contradecir, por autenticidad,
integridad, etc.
Según su Fondo: Contenidos, o sea conducta nexo causal y daño.
La obligatoriedad de la realización de las notas de enfermería, en estos tiempos obedece
a exigencias legales, constitucionales y profesionales establecidos en al “Ley del Trabajo del
Enfermero Peruano ley 27669”: “Para lograr registros de calidad en enfermería deben ser
objetivos, exactos, completos, concisos, actualizados, organizados y confiables, además
deben estar basados en el SOAPIE y PCE”.
RECOMENDACIONES SOBRE EL LENGUAJE QUE DEBE SER UTILIZADO EN LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA:
No es aconsejable usar términos:
Absolutos: Nunca, siempre, jamás.
Debe decirse: Algunas veces, generalmente.
Limitados: Como enfermera (o) no debo, no puedo.
Inespecíficos: Me dijo, Identificar quien lo dijo: El Sr. Pérez me dijo...
Comparativos: Es demasiado, es lo peor,…
Debe decirse La Sra. N. N. se encuentra enojada...
Inmedibles: El paciente está excelente.
Debe decirse: Se siente mejor, Regular, Delicado,
El paciente se encuentra mejor.
170 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
TIPO DE NOTAS DE ENFERMERÍA
NOTAS NARRATIVAS Ó CRONOLÓGICAS ABIERTAS
Describen de manera secuencial y cronológica las actividades y evaluaciones que se realizan con
el paciente y familia teniendo en cuentas las horas o cronología de los hechos. Es la más usada, sin
embargo: “abundan críticas en el sentido de que los cuidados y su registro están fragmentados lo que
significa que las metas y los planes establecidos para el paciente no fueron trazados de manera
conjunta”12
.
NOTAS ORIENTADA POR PROBLEMAS
Son anotaciones realizadas a partir de un formato y/o esquema elaborado para informar
las respuestas del paciente al plan de atención, permite identificar y registrar problemas y/o
riesgos del paciente, midiéndose el progreso del paciente hacia la consecución del resultado
esperado. Evidencia el trabajo de enfermería puesto que se establece un plan de atención
individualizado para la solución de los problemas identificados y evidencia el Proceso de Cuidado
de Enfermería, permite modificar el plan si procede.
12
Luverne Wolf Lewis, “Fundamentos de Enfermería, 1992.pág 403.
171 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
SOAPIE (Subjetivo Objetivo Análisis Plan Intervención Evaluación)
Aparece en la década 1950. Cuando Lawrence L. Weed comenzó a perfeccionar el registro médico
orientado a problemas, utilizando las siglas SOIP, SOAPIE ó SOAPIER. El uso de las notas SOAPIE expresa
las etapas del Proceso de cuidado de enfermería, y se ha convertido en una exigencia legal tal como se
encuentra textualmente en la ley del enfermero (a).
Datos Subjetivos: entrevista
Datos Objetivos:
Observación, examen físico.
Análisis: Diagnóstico de enfermería
Plan: Resultados esperados y/o plan de cuidados
Intervención: Informe de las Acciones realizadas
Evaluación: Resultados Observados, Revaluación del PCE
172 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EJEMPLOS DE NOTAS DE ENFERMERÍA SOAPIE
HORA TERAPEUTICA ANOTACIONES
Turno Diurno
8am 14/09/06
S Paciente refiere “me molesta la tos”
O Paciente Senil postrado crónico, somnoliento, con SNG clampada,
con apoyo ventilatorio CBN 2 LPM, se ausculta roncantes
en ACP, leve polipnea cursa con tos productiva escasa, abdomen B/D
micción espontánea en pañales, presenta equimosis en hemicuello
derecho y en brazos.
CFV Sat 91%, FR: 22 x´; FC: 85x´; T°36.8°C.
A Dx de Enfermería Riesgo a deterioro del intercambio Gaseoso y broncoaspiración
R/C acumulo de secreciones bronquiales y disminución de la Respuesta
tusígena.
P Mantendrá Sat ≥ 90%; mantendrá vía aérea permeable
I Se ejecutan las actividades previstas, en colaboración con el personal especial
Se mantiene en semifowler, se valora la FR, Sat O2
Se realiza cambios posturales cada dos horas, se realiza aspiración de
secreciones bronquiales según sea necesario
10a-2p-6p NBZ 3B 5ccSF Se realiza Nebulización a horario, luego vibroterapia
10 am Eutirox 75 ug vo Se administra tratamiento habitual
10am Se aspira secreciones verdosas densas, mantiene Sat O2 no menor de 93%
12p-6p Atrovent 2 puff Se administra inhaloterapia
2pm Prednisona 5 mg vo Se administra tratamiento ATB por SNG
4pm Presenta Sat O2 89%, se torna polipneico, se ausculta escasos roncantes
Se realiza NBZ adicional luego cambio postural y vibroterapia, luego
Se aspira secreciones densas en abundante cantidad Sat O2 95% y disminuye
Polipnea
6pm Presenta Sat O2 96%
E VO = 700 Queda con Sat O2 96% no polipnea, en compañía de personal especial
DIU = 600
Susana Villaran CEP 123456
173 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
HORA TERAPEUTICA ANOTACIONES INGRES
OS EGRESOS
Turno Noche
8pm 14/09/06
S Refiere “tengo mucho dolor, .... quiero orinar lléveme al baño”
O Paciente Senil PO mediata espelenectomia, comunicativa, con ant ICC
Parcialmente orientada con apoyo ventilatorio CBN 2 LPM, en NPO, CVC hemicuello Izq
Conectado a bomba infusión a 30cc/h con dextrosa 10% y agregados
se ausculta subcrepitos marcados, leve polipnea no cianosis distal, abdomen globuloso
Levemente distendido, matidez abdominal, suturas cubiertos con
esparadrapo limpio y seco, sonda foley con orina colúrica, con pañales
CFV Sat 89%, FR: 24 x´; FC: 118x´; T°37°C.
A Dx de Enfermería Dolor Agudo R/C distensión vesical y lesión quirúrgica.
Deterioro de la movilidad física R/C dolor y fatiga
P Referirá EVA 4; incrementará diuresis; BH (-), incrementará Sat O2
I Se mantien en semifowler. Se valora FR, FC Sat O2; escala dolor
Se realiza BH estricto, control diuresis, se observa signos de alarma
Se realiza cambios posturales cada 2- 3 horas según tolerancia
Vigilancia permanente, se continua reeducación vesical
10p-3a-6a NBZ 3B 5ccSF Realizar NBZ en el horario y según necesite, luego vibroterapia
10pm Hemodinamicamente estable. Pulso arritmico Sat O2 94%
Furosemida 20 mg Se administra tratamiento diurético
12pm Tramal 50mg EV Se administra analgésico lento y diluido por presentar dolor EVA 8/10
12pm Enoxaparina 40mg SC Se administra tratamiento antitrombótico
Presenta polipnea e incremento de dolor en el cambio postural
2am Duerme, no signos de alarma.
3am Se realiza NBZ, Sat O2 94%, luego descanza
6am Se realiza cambio postural, aseo matinal. Hemodinamicamente estable
E VO = 700 Queda estable, escala de dolor 4, incrementó diuresis, BH (-), Sat 95%
DIU = 3500 BH - 500
Evpp 300cc
Caterine Zeta J. CEP 98765
174 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
1. Elaboración de Notas de Enfermería Descriptivas y según el formato SOAPIE para
los diagnósticos 1 al 4 de la práctica anterior
NOTA DESCRIPTIVA 1
S
O
A
P
I
E
TALLER APLICATIVO Nº5
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
175 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
NOTA DESCRIPTIVA 2
S
O
A
P
I
E
176 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
1. Observe las imágenes, que significa para usted cada una de ellas, formule su opinión.
Imagen N°1 Imagen N°2 Imagen N°3
2. ¿Cuál es la diferencia entre INTERVENCIÓN y CUIDADO? ¿Por qué el cuidado es un arte?
¿Porque es importante la intervención?
3. Despertando tu creatividad:¿Si en el servicio de geriatría no se cuenta con barandas que
estrategias propondría para evitar el riesgo a caída? ¿Si su paciente varón adulto mayor
sufre de incontinencia urinaria y rechaza el uso de pañal, que estrategia usaría para no
tener que aplicar procedimientos invasivos (colocación de sonda folley o cateterismo
vesical).
4. Reflexión de dilemas éticos: ¿Puedo registrar en la nota de enfermería acciones no
realizadas? ¿Qué opina si una enfermera cuestiona la intervención de su colega frente a
un paciente? ¿Qué opinas sobre la siguiente frase: “debemos hacer todo lo que el médico
dice”? ¿Qué opinas sobre la administración puntual de medicamentos si tienes que
administrar de 2 a 3 medicamentos a 30 pacientes a una misma hora?
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº5
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue información adicional
para conversarlo en clase. Preséntelo la siguiente clase.
177 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
VI. UNIDAD
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
1. DEFINICIÓN
La quinta etapa del PCE es la EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA, es una acción continua y formal
presente a lo largo de todo el proceso de atención de enfermería, las conclusiones extraídas de la misma
determinan si es preciso suspender, continuar o modificar las intervenciones de enfermería. Constituye
además, una “Medida o indicador del éxito de la intervención a través de la Revaloración”. La evaluación
consta de: Confrontación entre los resultados esperados y resultados observados que es un juicio sobre
la respuesta del paciente en comparación con la respuesta esperada después de la intervención
efectuada. Su propósito es definir si el objetivo se logró, lo cual puede ocurrir de forma total, parcial o
nula. La revaloración del PCE, es un proceso que permite evaluar cada etapa del PCE, puede llevar al
profesional de enfermería a suprimir aquellos diagnósticos que han quedado resueltos, enunciar nuevos
diagnósticos; priorizar, establecer nuevos objetivos y programar intervenciones, modificar el tiempo
establecido en los objetivos nuevos resultados esperados y mantener la ejecución de las actividades.
Aunque la evaluación se ubica en la fase final del proceso enfermero, realmente es una parte
integral de cada fase. Cuando la evaluación se realiza como última fase, la enfermera hace referencia a
los resultados del paciente y determina si se consiguieron. Si los resultados no se consiguieron, la
enfermera empieza de nuevo la valoración y determina la razón por la cual no se consiguieron.
178 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ESTRUCTURA DE LA EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
1. Confrontación de resultados
RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBSERVADO EVALUACIÓN
2. Cumplimiento Global de metas: …………………………………………………………
3. Revaloración del PCE
……………………………………………………………………………………………
179 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
1. Confrontación de resultados
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBSERVADO EVALUACIÓN
Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes
Mantendrá vía aérea
permeable
Disminuirá la cantidad de
vómitos
Mantiene vía aérea permeable Ausencia de vómitos
Al evitar la presencia de vómitos y al verificarse una vía aérea permeable se logró disminuir el riesgo a broncoaspiración
Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida.
Incrementará
conocimientos sobre los
cuidados de la herida
Mantendrá herida limpia
sin signos de infección
dentro de 3 dias
Manifiesta dudas sobre los cuidados sobre la herida
La manifestación de dudas expresa falta de comprensión de los cuidados. Queda pendiente la evaluación posterior de la herida.
2. Cumplimiento Global de metas: Se cumplió en un 95 % los resultados esperados 3. Revaloración del PCE
Se vuelve a intervenir educando a la paciente para satisfacer dudas y facilitar la comprensión de los cuidados: La madre manifiesta los cuidados de la herida sin dudas. Queda pendiente la evaluación de la herida en 3 días, se le cita al tópico de enfermería
180 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD APLICATIVA
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
1. Formule la evaluación de enfermería luego de realizar la confrontación de resultados por
cada diagnóstico de enfermería:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
RESULTADOS ESPERADOS
RESULTADOS OBSERVADOS
EVALUACIÓN
Déficit del estado
nutricional R/C
escasos aporte
alimenticio.
Incrementará la ingesta de alimentos nutritivos Incrementará la ganancia ponderal mensual
Déficit de higiene
corporal y ambiental
relacionado con
desconocimiento y
carencia de servicios
básicos
Manifestará importancia de la higiene personal y ambiental Incrementará nivel de conocimientos sobre higiene y los riesgos para la salud Demostrará un adecuado aseso e higiene personal Demostrará la forma correcta de almacenamiento de agua y de limpieza del ambiente
2. Cumplimiento Global de metas: …………………………………………………………
3. Revaloración del PCE
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
TALLER APLICATIVO Nº6
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
181 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
RESULTADOS ESPERADOS
RESULTADOS OBSERVADOS
EVALUACIÓN
Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama
Incrementará movilidad en cama Incrementará proceso de repitelización de la piel. No presentará zonas de presión en otras regiones corporales
Retención urinaria R/C inhibición del arco reflejo asociado a retiro de catéter urinario permanente
Manifestará deseos de miccionar Presentará micción espontánea Presentará diuresis en volúmenes normales
1. Cumplimiento Global de metas: …………………………………………………………
2. Revaloración del PCE
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
182 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
1. Defina con sus propias palabras la evaluación de enfermería.
2. Cuál es la finalidad de conocer el cumplimiento global de metas
3. Cuál es la finalidad de revalorar el Proceso de Cuidado de Enfermería.
4. Qué implicancias tiene la evaluación de enfermería en el cuidado.
5. Evalúe el cumplimiento de su participación en el curso taller metodología del cuidado de
enfermería.
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº6
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue información adicional
para conversarlo en clase. Preséntelo la siguiente clase.
183 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
BIBLIOGRAFÍA
1. ALFARO-LEFEVRE, R. (2005). Aplicación del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado
en colaboración (5ta ed.). Barcelona: Masson.
2. ALFARO-LEFEVRE, R. (2003). Aplicación del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado
en colaboración. España: Elsevier Doyma.
3. ALFARO-LEFEVRE, R. (1999). Aplicación del proceso enfermero. Guía paso a paso.
(4ta ed.). Barcelona, España: Springer.
4. BAREFORD, C. (2001). Computers in nursing: Review literature. Vol. 19(1).
5. BRITO, P. R. (2007). Enfermeros.org. Recuperado el 12 de Febrero de 2010, de ENE -
Revista de Enfermería: http://enfermeros.org/revista/ENE-RevistaDeEnfermeria-Num-1-
diciembre2007pags-17-26.pdf
6. COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERÚ. (2002.). Reglamento de la Ley N°27669 del
Trabajo de la Enfermera (o).
7. CONTRERAS, C. T. (1997). Propuesta Problematizadora sobre el aprendizaje del
proceso de atención de Enfermería en el paciente Médico Quirúrgico. EAP deEnfermería.
Universidad Peruana Unión, 1997". Lima - Perú.
8. CORTEZ CUARESMA G; CASTILLO LUJAN, F. (2006). “Guía para elaborar proceso,
registros, protocolo y cuidado de Enfermería” (4ta ed.). Lima, Perú: Editorial Rodhas.
9. DE ZUBIRIA, Julián. Tratado de Pedagogía Conceptual: Los modelos pedagógicos.
Santafé de Bogotá: Fundación Merani. Fondo de Publicaciones Bernardo Herrera
Merino, 1994. p. 8.
10. DIAZ BARRIGA Arceo, F. y. HERNÁNDEZ ROJAS, GERARDO (2002). Estrategias
docentes para un aprendizaje significativo. Una interpretación constructivista (2da
edición ed.). México: Mc Graw Hill.
11. FLOREZ, O. R. (1994). Hacia una pedagogía del conocimiento. Santa Fé - Bogotá,
Colombia: McGraw-Hill.
12. GALLEGO B, R. (2004). “Un concepto epistemológico de modelo para la didáctica de las
ciencias experimentales”. Revista Electrónica de Enseñanza de las Ciencias Vol. 3 Nº 3.
13. GUERRA et al. (2001). El Proceso de atención de enfermería la formación de
profesionales. Revista Cubana. Educacion medica superior , 15(1): 30-8.
184 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
14. HENDERSON, V. (1994). La naturaleza de enfermería, Computers in nursing (Vol.
14(5).
15. MC CLOSKEY, J. “Clasificación de intervenciones de enfermeria” (NIC) (2004).
Editorial Elsevier. Johnson, M., Mass, M., Morread, S. Clasificación de resultados de
enfermería (CRE/NOC) (2004).Editorial Elsevier. 3ª edición.
16. MENESES, B. G. (2007). El proceso de enseñanza – aprendizaje: el acto didáctico”.
17. MIRAS, M Y SOLÉ,I. (1990). "La evluación del aprendiazje y la evaluación en el
proceso de enseñanza y aprendiaje". (C. COLL, & J. Y. PALACIOS, Edits.) Madrid:
Alianza Editorial.
18. MORÁN AGUILAR, VICTORIA; MENDOZA ROBLES, ALBA. (2007). Proceso de
Enfermería. "Modelo sobre interacción terapeutica y uso de lenguajes NANDA, CIE y
CRE" ( 2da edicion). Mexico: Trillas.
19. MURRAY, A. (1996). Proceso de atención de enfermería.Mexico: Mc Graww Hill
Books.
20. ORTIZ, N. Y. (2008). “Proceso de atención de enfermería una herramienta para la garantía
del cuidado”. Primer encuentro de enfermeras red hospitalaria Hospital Universitario
Clínica San Rafael. Colombia.
21. PALOMINO, J. R. (2009). Epistemología histórica, investigación y docencia". Lima:
CONCYTEC.
22. REVISTA CUBANA. (2001). Educación Médica Superior. Revista Cubana, 15 (1), 8-30.
23. RODRIGUEZ, Ada Gloria; SANZ, teresa. (1996). La Escuela nueva. La Habana: Centro
de estudios para el perfeccionamiento de la educación superior. La Habana: CEPES.
24. SALMI, J. (2001). La Educación Superior en un punto decisivo. En: OROZCO, L. E.
(compilador).“Educación Superior. Desafío Global y Respuesta Nacional.”. Bogotá -
Colombia.
25. THORNYAY, R. D., & THOMPSON, M. A. (1986). "Enseñanza de la Enfermería".
Métodos, recursos y habilidaes pesagógicas requeridas". Mexico: Limusa.
26. VILLALOBOS, M. D. (2005). La ciencia, la ética y el arte de enfermería a partir del
conocimiento personal. Revista Aquichan, 5(1): p. 86-95.
27. YYER, PATRICIA; TAPICH, BARBARA. (1997). Proceso y diagnóstico de enfermería.
México: Mc Graw Hill Interamericana.