guia practica de utilizacion de antibioticos

BETALACTÁMICOSConstituyen la familia más amplia de

antibióticos. Su estructura química pre-senta un anillo betalactámico, actúan in-hibiendo la síntesis de la pared bacteria-na, presentan escasa toxicidad y tienenun amplio margen terapéutico.

Clasificación: penicilinas y asociacióncon inhibidor de betalactamasa, cefalospo-rinas, carbapenemes y monobactámicos.

Mecanismo de acciónBloquean la actividad transpeptidasa

de las proteínas fijadoras de penicilinas(PBP) inhibiendo la síntesis del peptido-glucano, produciendo la muerte de la bac-teria por efectos osmóticos y por la di-

gestión de enzimas autolíticas. Son bac-tericidas, actividad tiempo dependiente,destruyen sólo las bacterias que están encrecimiento activo. Presentan efecto post-antibiótico (EPA). La eficacia clínica se co-rrelaciona con el tiempo de persistenciadel antibiótico libre por encima de la CIM(concentración inhibitoria mínima).

Mecanismos de resistencia1. El principal es la inactivación por be-

talactamasas intracelulares en el es-pacio periplásmico (bacterias gram-negativas) y extracelulares (bacteriasgrampositivas).

2. Modificación de las PBP con dismi-nución de la afinidad por el betalac-

támico (ejemplo, resistencia adquiri-da de Streptococcus pneumoniae).

3. Disminución de la permeabilidad porreducción de las porinas.

4. Tolerancia es una forma rara de re-sistencia que consiste en que la CIMestá dentro de los valores normales yla CMB (concentración mínima bac-tericida) supera en 32 veces la CIM,comportándose el antibiótico comobacteriostático.

PenicilinasSe caracterizan por tener buena distri-

bución en el organismo, baja toxicidad y sermuy eficaces para tratar infecciones cau-sadas por microorganismos susceptibles. 65

Guía práctica de utilización de antibióticos

El uso racional de antibióticos tiene como objetivo obtener el mayor beneficio para el enfermo,limitar el desarrollo de resistencias y minimizar los gastos económicos. Para ello, es necesarioconocer las propiedades de los antibióticos, que se agrupan en diferentes familias. De cada unade ellas, se analiza: su mecanismo de acción, mecanismos de resistencia, espectroantibacteriano, farmacodinamia, farmacocinética, efectos adversos y eventuales riesgos tóxicos;incluyendo sus indicaciones clínicas más específicas, las dosis y sus modificaciones en casosde insuficiencia renal o hepática. La prescripción no adecuada y abusiva de los antibióticos, laprolongación del tratamiento, las dosis subterapéuticas y la irregularidad en la toma delantibiótico, son los principales factores que han provocado que las tasas de resistencia sean tanelevadas.Antimicrobianos; Indicaciones clínicas; Tratamiento antimicrobiano.

PRACTICAL GUIDE FOR THE USE OF ANTIBIOTICSThe rational use of antibiotics has as aim obtains the major benefit for the patient, limit thedevelopment of resistances and minimize the economic expenses. For it, it is necessary to knowthe property of the deferent’s families of antibiotics. Of each of them it is analyzed: hismechanism of action, mechanisms of resistance, antibacterial spectrum, the pharmacologicalproperties, adverse effects and eventual toxic risks; including his more specific clinicalindications, the doses and his modifications in cases of renal or hepatic insufficiency. The notsuitable and improper prescription of the antibiotics, the prolongation of the treatment, thesubtherapeutic doses and the irregular administration of the antibiotic, are the principal factorsthat have provoked the rates of resistance be so high.Antimicrobial agents; Clinical use; Antimicrobial treatment.

M. Muñoz Sáez, J.A. Soult Rubio

Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2006;X(1):65-75.

Ped Int 10/1 ok 88p 23/3/06 09:09 Página 65

HistoriaEn 1928, Alexander Fleming observó

la lisis de colonias de estafilococo cuan-do el cultivo se contaminó con el hongoPenicillinum notatum; en 1940, se extrajola penicilina y, en 1941, se usó con efica-cia para tratar una infección por estafilo-coco.

Propiedades farmacocinéticasLa penicilina G es inestable en medio

ácido, se absorben a nivel del duodeno.Los alimentos pueden reducir la absor-ción y retardar los niveles del pico sérico.Las penicilinas se unen a las proteínasplasmáticas en un rango variable, este fe-nómeno es reversible, sólo el compues-to libre ejerce acción antibacteriana. Seeliminan por el riñón a través de excrecióntubular y filtración glomerular. Las dosisdiarias deben ajustarse en casos de in-suficiencia renal. Son dializables. No pe-netran en las células.

Espectro de actividad El espectro de actividad de la familia

de las penicilinas es muy amplio. Son ac-tivas contra bacterias grampositivas, ne-gativas y anaerobias. Son más activas con-tra las bacterias grampositivas. La penici-lina continua siendo el tratamiento de elec-ción en faringoamigdalitis estreptocócica.Actualmente, existen cepas de neumoco-

cos resistentes a penicilina, por lo que noson útiles en el tratamiento empírico de lasmeningitis. Lo mismo sucede con Neisse-ria meninigitidis. Para obviar el problemade las resistencias a betalactamasas, sur-gen las asociaciones de penicilinas coninhibidor de betalactamasa.

Reacciones adversasSon poco tóxicas debido a que la pa-

red bacteriana es una estructura que noexiste en las células eucariotas. Las re-acciones de hipersensibilidad son susefectos adversos más frecuentes y másgraves. Los pacientes alérgicos a la pe-nicilina presentan reactividad cruzada conlas cefalosporinas, de 3 a 5% de pacien-tes, sobre todo en aquellos que tuvieronuna reacción inmediata (urticaria, angio-edema, anafilaxia). Las reacciones de hi-persensibilidad se manifiestan desde laerupción cutánea, hasta el shock anafi-láctico, que es poco frecuente. El pacientedebe ser observado por 30 minutos des-pués de recibir la inyección del antibióti-co. Otras reacciones también severas: an-gioedema, edema laríngeo y broncoes-pasmo, se presentan varias horas des-pués de la administración. Las reaccio-nes tardías, enfermedad del suero (7 a 10días), son poco frecuentes.

Para prevenir las reacciones alérgi-cas, lo más importante es interrogar a la

persona acerca de reacciones adver-sas previas, aunque ello no predice ne-cesariamente su ocurrencia. Las pruebascutáneas no se recomiendan, pues ca-recen de la eficacia deseada y son ca-paces de ocasionar reacciones impor-tantes. Su resultado negativo no exclu-ye totalmente la posible reacción. Si hayantecedentes de reacciones de hiper-sensibilidad, la penicilina no debe ser ad-ministrada, salvo en los pocos casos enque no haya otra alternativa terapéutica.En esta situación, se procede a la de-sensibilización.

Otras reacciones alérgicas son: fie-bre, vasculitis cutánea, nefritis intersticial,“rash” cutáneo, dermatitis exfoliativa. Enpacientes con mononucleosis infecciosatras la administración de amoxicilina, de-sarrollan una erupción cutánea.

La penicilina en dosis masivas puedeproducir manifestaciones neurológicas:confusión, irritabilidad, mioclonias, aluci-naciones, convulsiones y coma.

Raramente, causa anemia hemolítica,granulocitopenia, disfunción plaqueta-ria, aumento de transaminasas y de fos-fatasa alcalina.

ClasificaciónVéase tabla I.

DosificaciónVéase tabla II.

CefalosporinasSon altamente activos, amplio es-

pectro de acción, fácil administración yescasa toxicidad. Son agentes de pri-mera elección en infecciones graves. Es-tructura química: Contienen un núcleo:ácido 7-aminocefalosporánico formadopor un anillo betalactámico unido a unanillo di-hidrotiazida, con posibilidadesde sustitución en diferentes posiciones(3 y 7).

Clasificación y espectro de acciónLas cefalosporinas se clasifican clá-

sicamente en generaciones. En términosgenerales, a medida que evolucionan engeneraciones ganan actividad frente a mi-croorganismos gramnegativos, reducién-dola frente a grampositivos y también me-joran su comportamiento frente a las be-talactamasas.66

Grupo/actividad predominante Vía administración

I. Penicilinas naturales: • Penicilina G cristalina acuosa iv(Cocos grampositivos) • Penicilina G benzatínica im

• Penicilina G procaína im• Penicilina V vo

II. Penicilinas resistentes a • Meticilina im, ivpenicilinasa estafilocócica • Oxacilina im, iv(S. aureus productor • Cloxacilina vo, im, ivbetalactamasa)

III. Aminopenicilinas • Ampicilina im, iv(Cocos grampositivos y • Amoxicilina vogramnegativos adquiridosen la comunidad)

IV. Carboxipenicilinas/ • Ticarcilina im, ivureidopenicilinas • Piperacilina im, iv(P. aeruginosa ygramnegativos hospital)

V. Penicilinas asociadas a • Ampicilina-sulbactam vo, ivinhibidores de betalactamasas • Amoxicilina-ácido clavulánico vo, iv(S. aureus productor • Ticarcilina-ácido clavulánico ivbetalactamasa y gramnegativos • Piperacilina-tozabactam ivproductor betalactamas)

TABLA I. Clasificación de

las penicilinas


Clasificación (Tabla III)• 1ª generación: son las más activas

frente a los cocos grampositivos ae-robios, incluyendo S. aureus metici-linsensible.

• 2ª generación: tienen menor activi-dad frente a Staphylococcus spp. me-ticilinsensible, pero son más activasfrente a algunos gramnegativos. Es-casa actividad contra anaerobios.

• 3ª generación: son altamente activascontra gérmenes gramnegativos. Ce-fotaxima es la más activa contraStaphylococcus aureus meticilinsen-sible. Streptococcus pyogenes y S.pneumoniae de sensibilidad alta o in-termedia son sensibles a los agen-tes de esta generación. Sólo ceftazi-dima es activa frente a Pseudomonasaeruginosa. Escasa actividad contraanaerobios.

• 4ª generación: tienen un espectro ex-tendido frente a gramnegativos, gram-positivos, siendo su actividad bajafrente a anaerobios. Tienen una acti-vidad mayor que las de 3ª generaciónfrente a gérmenes grampositivos. Suactividad es similar a las cefalospo-rinas de 3ª generación frente a gram-negativos productores de betalacta-masas plasmídicas clásicas (E. coli,P. mirabilis, K. pneumoniae, Salmo-nella spp.), pero es superior frente aespecies productoras de cefalospori-nasas cromosómicas inducibles o des-reprimidas (E. cloacae, S. marcescens,C. freundii) y frente a P. aeruginosa.Ninguna cefalosporina es activa fren-

te: Enterococcus spp., Listeria mo-nocytogenes, Legionella, Mycoplasmay Chlamydia.


CarbapenemesDerivados de la tienamicina, metabo-

lito producido por Streptomyces cattleya.Tienen gran poder bactericida y un es-pectro de acción muy amplio, por lo quepueden usarse en monoterapia y son úti-les para tratar infecciones nosocomia-les.

Imipenem es un derivado estable dela tienamicina, se usa asociado a cilas-tatina, que tiene propiedades farmacoci-

néticas similares, bloquea su degradaciónrenal, aunque carece de actividad anti-microbiana. Meropenem es estable a lacarbapenemasa, mayor actividad contragramnegativos y sin efecto proconvulsi-vante. El último en sintetizarse es el Erta-penem, que presenta mayor vida media.

Estructura químicaSe diferencian de las penicilinas por

tener 1 átomo de carbono en vez de 1 áto-mo de azufre en posición C1 de la tiazo-lidina, y un enlace no saturado entre losátomos 2 y 3 del anillo pentamérico. Es-to les confiere mayor afinidad por las PBP,mayor potencia y un espectro antibacte-riano más amplio.

Espectro de acciónEl amplio espectro es debido a la ca-

pacidad de penetrar en la membrana ce-lular de los bacilos gramnegativos, afini-dad por las PBP y resistencia a un ampliorango de betalactamasas. Son activos con-tra gérmenes grampositivos y gramnega-

tivos, aerobios y anaerobios. Tienen ac-tividad contra enterobacterias que pro-ducen betalactamasas de clase 1, comoEnterobacter spp, o productoras de be-talactamasas de espectro ampliado, co-mo Klebsiella spp. Meropenem es más ac-tivo contra gramnegativos y menos con-tra grampositivos. Imipenem es muy acti-vo contra anaerobios, grampositivos ygramnegativos, incluyendo Bacteroidesspp. Su actividad es similar a metronida-zol, clindamicina, aminopenicilinas/inhibi-dores de betalactamasas (IBL). Clostri-dium difficile es tolerante, al igual que Lis-teria monocytogenes y otras especies deEnterococcus, es más activo que ceftria-xona y cefotaxima contra S. pneumoniaecon sensibilidad disminuida a la penicili-na y tiene actividad disminuida contra ce-pas altamente resistentes.

Existen cepas de enterobacterias y deP. aeruginosa resistentes. No son activosfrente a Corynebacterium jeikeium, Staphy-lococcus meticilinorresistente, Entero-coccus vancomicín-resistente. S. maltop- 67

Niños Adolescentes

Penicilinas Penicilina G 100.000-250.000 U/kg/día. 4 h 1-3 millones/2-4 h ivPen. benzatina 50.000 U/kg/dosis única 600.000-2,4 millones

dosis única imPenicilina V 30-50 mg/kg/día. 6-8 h 0,5-1 g/6-8 h vo

Cloxacilina 50 mg/kg/día. 6 h 0,5-1 g/6 h vo50-100 mg/kg/día. 6 h 1-2 g/4-6 h iv

Ampicilina 100-200 mg/kg/día. 6 h 1-2 g/6 h iv

Amoxicilina 40-90 mg/kg/día. 8 h 0,5-1 g/8 h vo

Amox-clavulánicoProporción 4/1 30-50 mg/kg/día. 8h 0,5-2 g/8-12 h voProporción 8/1 80-90 mg/kg/día. 8h 1-2 g/6-8 h iv

Cefalosporinas 1ª Cefalexina 50 mg/kg/día. 6h 0,5-1 g/6-8 h voCefadroxilo 30-50 mg/kg/día. 12h 0,5-1 g/8-12 h voCefazolina 50-100 mg/kg/día. 6-8h 1-2 g/8 h vo

2ª Cefaclor 40 mg/kg/día. 8 h 0,5-1 g/8 h voCefuroxima 100-150 mg/kg/día. 8 h 0,75-3 g/8 h ivCefuroxima axetil30 mg/kg/día. 12 h 0,25-0,5 g/12 h voCefonicid 50 mg/kg/día. 24 h 0,5-2 g/24 h iv, im

3ª Cefixima 8 mg/kg/día. 12-24 h 200-400 mg/12-24 h voCeftibuteno 9 mg/kg/día. 12-24 h 200-400 mg/12-24 h voCefotaxima 100-300 mg/kg/día 6-12 h 1-2 g/6-8 h iv, imCeftriaxona 50-100 mg/kg/día 12-24 h 1-2 g/12-24 h iv, imCeftazidima 150 mg/kg/día. 8 h 1-2 g/8 h iv, im

4ª Cefepime 100-150 mg/kg/día. 8 h 1-2 g/12 h im, iv

Macrólidos Eritromicina 40-50 mg/kg/día. 6-8 h 0,5-1 g/6h iv, voClaritromicina 15 mg/kg/día. 12 h 250-500 mg/12 h vo

Azitromicina 10 mg/kg/día. 24 h 0,5 g/día vo

Josamicina 40-50 mg/kg/día. 6-8 h 0,5-1 g/8-12 h vo

TABLA II. Dosificación deantibióticos


hilia, Enterococcus faecium, son intrín-secamente resistentes.

Para minimizar la probabilidad de apa-rición de resistencias cuando se usan con-tra P. aeruginosa o Acinetobacter spp. esútil la asociación con un aminoglucósido.

Propiedades farmacocinéticasUso exclusivamente por vía parente-

ral. En caso de meningitis, meropenem al-canza niveles terapéuticos en LCR sin pro-ducir efectos secundarios. EPA (efectopost-antibiótico: persistencia de la supre-sión del crecimiento bacteriano despuésde la exposición del microorganismo alagente antimicrobiano) prolongado.

Imipenem, cilastina, meropenem y susmetabolitos se eliminan casi exclusivamentepor filtración glomerular o por secreción tu-bular. Se eliminan por hemodiálisis, aun-que cilastatina lo hace incompletamente.

Efectos secundariosSon bien tolerados, salvo que imipenem

en dosis altas puede causar alteraciones anivel del SNC: estados confusionales y con-vulsiones. En escasas ocasiones, se ob-servan: náuseas, vómitos, aumento de cre-atinina, trombocitosis y aumento de tran-saminasas o fosfatasa alcalina. Pueden pro-ducir reacciones de hipersensibilidad enalérgicos a otros betalactámicos.

Usos clínicosTratamiento exclusivo de infeccio-

nes nosocomiales causadas por gérme-

nes multirresistentes o cuando se sos-pecha que la infección es polimicrobiana(aerobio y anaerobio). Su amplio espec-tro permite usarlos en monoterapia.1. Infecciones intraabdominales y gine-

co-obstétricas, generalmente causa-das por una asociación de aerobios yanaerobios. La monoterapia con car-bapenémicos puede sustituir la com-binación de betalactámico + amino-glucósido + metronidazol.

2. Infecciones severas del tracto respi-ratorio inferior: a) Neumonias noso-comiales, eficacia similar que ceftazi-dima o cefotaxima + amikacina; b)exacerbaciones agudas de fibrosisquística.

3. Paciente neutropénico febril (< 500PMN/mm3). Imipenem/cilastatina o me-ropenem es igualmente eficaz que cef-tazidima + aminoglucósido.

4. Meningitis bacterianas, cuando se sos-pechan bacilos gramnegativos resis-tentes. En este caso debe usarse me-ropenem y no imipenem/cilastatina.

5. Infecciones de piel, tejidos blandos,hueso y articulaciones cuando se sos-pecha que estén causadas por ba-cilos gramnegativos resistentes.

6. Infecciones graves y complicadas delaparato urinario cuando se sospechasu etiología por bacilos gramnegati-vos multirresistentes.

7. Sepsis en pacientes hospitalizados.Es igual o más efectiva que ceftazidi-me + amikacina.

8. Usar los carbapenems en combina-ción empírica para evitar la apariciónde cepas resistentes cuando el agen-te es P. aeruginosa. También, la com-binación de carbapeme + vancomi-cina cuando se sospecha que S. au-reus o S. coagulasas negativo puedaser meticilín-resistente.

Dosificación Imipenem:

• Pediatría 40-60 mg/kg/día 4 dosis imo iv.

• Adultos 0,5 g/8-12 h im; 0,5-1 g/6-8h iv.Meropenem:

• Pediatría 30-60 mg/kg/día 3 dosis iv;120 mg/kg/día en meningitis.

• Adultos 0,5-1 g/8 h iv; meningitis 2 g/8hiv.Ajustar dosis en insuficiencia renal.

Son dializable.

MonobactámicosPresentan configuración monocíclica.

El aztreonam, tiene un espectro de ac-ción similar a los aminoglucósicos, sin sernefrotóxico.

Espectro de acciónActividad exclusivamente frente a bac-

terias gramnegativas aerobias. In vitro esmuy activo frente a E. coli, Proteus spp.,Serratia marcescens, Salmonella spp., Shi-gella, Providencia spp., H. influenzae yNeisseria spp., B. catarrhalis, indepen-dientemente de la producción o no de be-talactamasas. Es activo frente a P. aeru-ginosa. Su actividad es limitada contra ce-pas de Acinetobacter, Alcaligenes, S. mal-tophilia, Flavobacterium, P. fluorescens.Algunas cepas de P. aeruginosa y de En-terobacter spp. pueden ser tolerantes. C.frundii, E. aerogenes y E. cloacae son aveces resistentes. Chlamydia y Legio-nella son resistentes. Las bacteriasgrampositivas y anaerobias, son resis-tentes, pues no tiene afinidad por susPBP.

Propiedades farmacocinéticas ydosificación• Pediatría 100-150 mg/kg/día 3-4 do-

sis im o iv (meningitis dosis máximas).• Adultos 1-2 g/8-12 h im o iv.

Administración exclusivamente vía pa-68

Generación/actividad predominante Vía administración

1ª • Cefalotina iv(Cocos grampositivos) • Cefazolina im, iv

• Cefalexina vo• Cefadroxilo vo

2ªMicoorganismos gramnegativos • Cefaclor vo(adquiridos en la comunidad) • Cefpodoxima vo

• Cefprozilo vo• Cefuroxima vo*, im, iv • Cefonicida im, iv

3ªMicoorganismos gramnegativos • Cefixima vo(adquiridos en el hospital) • Ceftibuteno vo

• Cefotaxima im, iv• Ceftriaxona im, iv

3ª • Ceftazidima im, iv 4ª • Cefepima im, iv(P. aeruginosa y gramnegativos hospital)*Cefuroxima axetil.

TABLA III. Clasificación

cefalosporinas


renteral. Difunde la barrera hematoence-fálica alcanzando niveles terapéuticos enLCR. Penetra fácilmente en el tejido pul-monar y secreciones bronquiales. Elimi-nación principalmente vía renal (40% porfiltración glomerular y 40% por secrecióntubular). Eliminación biliar 1%. Ajustar do-sis en insuficiencia renal. Es dializable.

Efectos secundariosSimilares a penicilinas. No inmuno-

genicidad cruzada con penicilina, puedeadministrar a pacientes alérgicos a la mis-ma.

Usos clínicosSu uso empírico en monoterapia se li-

mita a infecciones urinarias. Es útil paratratar osteomielitis, artritis, meningitis ysepsis por gramnegativos. La única con-traindicación es la alergia conocida al an-tibiótico.

AMINOGLUCÓSIDOSLos aminoglucósidos fueron introdu-

cidos en la clínica en 1943, cuando Waks-man aisló la estreptomicina a partir de unacepa de Streptomyces griseus. Los ami-noglucósidos son una familia de antibió-ticos bactericidas, muy activos especial-mente frente a enterobacterias y otros gér-menes gramnegativos aerobios. Poseenuna acción bactericida rápida, concen-tración dependiente. Actúan indepen-dientemente de la fase en que se encuentrela bacteria. Su actividad no se altera porla magnitud del inóculo bacteriano. Rara-mente, los gérmenes adquieren resis-tencia durante el tratamiento. Presentanun estrecho margen terapéutico, lo queobliga a administrarlos bajo esquemas po-sológicos lo más exactos posible. Son ne-fro y ototóxicos.

Estructura químicaConsiste en un anillo aminociclitol al

cual se unen dos o más azúcares, con osin grupo amino, por medio de enlacesglucosídicos u oxídicos. Los distintos ami-noazúcares son los responsables de lasdiferencias en actividad, fármacocinéti-cas y toxicidad.

Mecanismo de acciónSon bactericidas, inhiben la síntesis

proteica de la bacteria. Para ejercer su ac-

ción deben penetrar en la célula bacte-riana. Esto ocurre por un mecanismo detransporte activo, en 2 etapas:• 1ª fase: la penetración en la célula de-

pende del potencial transmembrana,generado por el metabolismo aerobio.

• 2ª fase: de ingreso acelerado, se vefavorecida por la unión previa del ami-noglucósido al ribosoma bacteriano.Ciertas condiciones que reducen elpotencial eléctrico de la membrana,como la anaerobiosis o el bajo pH delmedio, disminuyen el ingreso de es-tos compuestos al citoplasma bacte-riano.Una vez dentro de la célula, los ami-

noglucósidos se unen de manera irrever-sible a la subunidad 30 S del ribosomabacteriano. Esta unión interfiere con laelongación de la cadena peptídica. Tam-bién, causan lecturas incorrectas del có-digo genético, formándose proteínas anó-malas. Algunas de éstas son proteínas demembrana y el resultado es la formaciónde canales que permiten el ingreso demás antibiótico en la célula. Se ha suge-rido que el proceso de penetración delaminoglucósido altera la estructura de lamembrana citoplasmática originando undeterioro progresivo con salida de com-ponentes intracelulares y alteraciones delmetabolismo que explicarían el efecto bac-tericida rápido de estos antibióticos.

Mecanismos de resistenciaTres mecanismos básicos:

1. Presencia de enzimas que modificanla estructura del aminoglucósidos: esel mecanismo más común. Se trata dediversas enzimas (acetilasas, adeni-lasas y fosfatasas) que modifican laestructura del antibiótico, y disminu-yen la afinidad por el ribosoma bac-teriano. Además, no ocurre la segun-da fase de ingreso. Los genes que co-difican estas enzimas, en general,se encuentran en plásmidos, lo quepermite la transferencia de los mismosa otra bacteria. Es el mecanismo másfrecuente y confiere un mayor gradode resistencia.

2. Disminución de la concentración in-tracelular del aminoglucósido por dis-minución de la permeabilidad o porefecto de una bomba de expulsión ac-tiva.

3. Modificaciones de las proteínas de losribosomas. Mecanismo poco frecuente.

Propiedades farmacocinéticas yfarmacodinámicasa. Absorción. Escasa absorción gas-

trointestinal, esto los hace útiles pa-ra suprimir el crecimiento de gérme-nes gramnegativos intestinales, efec-to buscado en ocasiones con el usode neomicina oral. Aunque la absor-ción digestiva es escasa, cuando hayúlceras digestivas o procesos infla-matorios y especialmente si la elimi-nación renal está alterada, puedencausar efectos tóxicos. La adminis-tración tópica e inhalatoria es escasa.Utilizados por vía intraperitoneal ointrapleural se absorben rápidamen-te, alcanzando niveles séricos que serelacionan en forma directa con suconcentración en el líquido peritone-al o pleural.

b. Distribución. Se distribuye en el es-pacio extracelular. Las concentracio-nes alcanzadas en secreciones y te-jidos son bajas, excepto en las célu-las del túbulo renal, endo y perilinfadel oído interno, donde alcanzan ele-vadas concentraciones. Vía sistémi-ca, atraviesan mal la barrera hemato-encefálica, incluso cuando las me-ninges están inflamadas, no alcanzanconcentraciones terapéuticas. Por víaintratecal, se obtienen concentracio-nes adecuadas tanto en LCR como anivel intraventricular. Tobramicina porvía inhalatoria mejora la función pul-monar en pacientes con fibrosis quís-tica.

c. Eliminación. No se metabolizan y seeliminan por vía renal. La eliminaciónse produce principalmente por filtra-ción glomerular. Un escaso porcen-taje sufre reabsorción tubular con acu-mulación en la corteza renal, meca-nismo responsable de la nefrotoxici-dad. Estos fármacos son dializables.Para mantener la concentración plas-mática, después de la hemodiálisisdebe administrarse la mitad de unadosis completa.

FarmacodinamiaLa capacidad bactericida de los ami-

noglucósidos depende de la concentra- 69


ción sérica alcanzada. Cuanto mayor esésta, más rápida es la acción bactericida,disminuye rápidamente el inóculo y dis-minuyen la aparición de resistencias.

El EPA es prolongado y varía con el ti-po de germen, la Cmáx y el tiempo de ex-posición al antibiótico. A mayor Cmáx omayor dosis, mayor EPA. puediendo seradministrados en 1 sola dosis diaria. Conello se ha observado mayor eficacia y me-nor toxicidad.

Espectro de acción y usosterapéuticos

Son muy activos frente a bacilos gram-negativos aerobios, incluyendo Pseudo-monas aeruginosa, Acinetobacter spp. yalgunos otros no fermentadores nosoco-miales. Gentamicina, tobramicina, netil-micina y amikacina generalmente tienenuna actividad similar frente a enterobac-terias y Pseudomonas; si bien, tobramici-na tiene mayor actividad in vitro frente aP. aeruginosa. Su actividad es menor fren-te a bacterias grampositivas. Se puedenusar asociados a otros antibioticos en eltratamiento de Staphylococcus. La aso-ciación de penicilina o ampicilina + gen-tamicina tiene efecto sinérgico y es útil eninfecciones por Enterococcus. Lo mismopuede decirse de la asociación ampicili-na + gentamicina frente a Listeria mo-nocytogenes. No tienen actividad frente aanaerobios. Estreptomicina, kanamicinay amikacina son activas frente a Myco-bacterium tuberculosis. Se usan para tra-tar infecciones graves intrahospitalarias yaquellas causadas por bacilos gramne-gativos. Aunque, habitualmente, se usancombinados con betalactámicos o gluco-péptidos, por sus efectos sinérgicos, pue-den usarse en monoterapia para el trata-miento de infecciones urinarias.

En paciente neutropénico febril (< 500PMN/mm3), la asociación de ceftazidima+ amikacina demostró un resultado másfavorable que el obtenido con monotera-pia.

Gentamicina: asociada a betalactá-micos o glucopéptidos, se usa para tratarlas endocarditis infecciosas (EI) por S. vi-ridans o Enterococcus faecalis, Staphylo-coccus spp., Corynebacterium spp. Com-binada con betalactámicos antipseudo-monas resultan útiles para tratar infeccio-nes graves por P. aeruginosa. En bruce-

losis se asocia a tetraciclinas. En infec-ciones por Lysteria monocitogenes se aso-cia a ampicilina. Se asocia a ampicilinapara profilaxis de la endocarditis bacte-riana, cuando se realizan maniobras gé-nitourinarias o gastrointestinales, en pa-ciente de alto riesgo.

Amikacina: es el aminoglucósido demayor espectro antibacteriano. Reservarpara infecciones graves o producidas pormicroorganismos resistentes o enfermosinmunodeprimidos.

Tobramicina: nebulizada en pacien-tes con fibrosis quística.

Netilmicina: espectro de actividad essimilar a la gentamicina y tobramicina. Me-nor ototoxicidad.

Estreptomicina: en tuberculosis aso-ciada a otros tuberculostáticos.

DosisificaciónLos aminoglucósidos son antibióticos

de uso parenteral.• Gentamicina: 3-7,5 mg/kg/día 1-3 do-

sis; adultos 5-7 mg/kg/día 1-2 dosisim o iv.

• Amikacina: 15-20 mg/kg/día 1-3 do-sis; adultos 15-20 mg/kg/día 1-2 do-sis im o iv.

• Estreptomicina: 20-30 mg/kg/día 1 do-sis; adultos 15 mg/kg/día (max 1 g)1 dosis im.

• Tobramicina: 3-6 mg/kg/día 1-3 dosis;adultos 5-7 mg/kg/día 1-2 dosis im oiv.

• Netilmicina: 3-7,5 mg/kg/día 1-3 do-sis; adultos 6 mg/kg/día 1-2 dosis imo iv.

Efectos tóxicos y secundariosMientras la eficacia terapéutica es con-

centración-dependiente, la toxicidad delos aminoglucósidos se relaciona con laduración del tratamiento.

Efectos tóxicos: Ótico, afecta tantoa la rama coclear como la vestibular y sepresenta en 0,5 a 5% de los pacientes tra-tados. Renal, de 5 a 25% de los pacien-tes tratados; se relaciona directamentecon la cantidad del fármaco administrado(dosis altas y tratamientos prolongados),la dosis diaria única es la menos nefro-tóxica. Habitualmente es reversible al sus-pender el tratamiento, existe mayor ries-go de toxicidad en insuficiencia hepáticao renal previa, hipotensión arterial y ad-

ministración con otros fármacos nefrotó-xicos (furosemida, vancomicina o anfote-ricina B). Bloqueo neuromuscular, pocofrecuente, puede ser grave. Se observacasi exclusivamente como resultado deuna irrigación peritoneal o administracióniv rápida. Su efecto se revierte rápidamentecon el uso de calcio iv. Los efectos se-cundarios son escasos y se relacionancon la hipersensibilidad.

MACRÓLIDOSLos macrólidos son antibióticos natu-

rales, semisintéticos y sintéticos que ocu-pan un lugar destacado en el tratamientode infecciones causadas por bacterias in-tracelulares.

Clasificación (en relación del númerode átomos de carbono del anillomacrolactónico)

Origen y estructuraEn 1952, a partir de Streptomyces

erythreus se obtuvo eritromicina, antibió-tico tipo del grupo. Los nuevos macróli-dos son derivados semisintéticos de lamisma, con modificaciones estructura-les que mejoran la penetración tisular yamplían el espectro de actividad. Es-tructura química anillo lactónico ma-crocíclico unido por un enlace glucosídi-co a diversos desoxiazúcares aminados.

Mecanismo de acciónSe unen a la subunidad 50 S del ri-

bosoma bacteriano e inhiben la síntesisproteica. Son bacteriostáticos o bacteri-cidas dependiendo del microorganismo,de las concentraciones y del tiempo deexposición. Se concentran dentro de ma-crófagos y polimorfonucleares. Tienen EPAprolongado. No indicados en infeccionesbacteriémicas.

Mecanismos de resistenciaSe han identificado tres mecanismos

de resistencias adquiridas:70

14 átomos 15 átomos 16 átomos

Claritromicina Azitromicina Diacetilmi-decamicina

Eritromicina EspiramicinaRoxitromicina Josamicina

Telitromicina(Ketolido)


• Alteración en el sitio de unión al ribo-soma: el cambio de un solo aminoá-cido a nivel de la proteína blanco delribosoma determina una disminuciónde la afinidad para eritromicina y a me-nudo también para otros macrólidosy lincosaminas Este tipo de resisten-cia se debe a una mutación y se haobservado en S. pyogenes, S.aureusy H. pylori.

• Bomba de expulsión activa, especí-fica de los macrólidos de 14 y 15 áto-mos.

• Inactivación de la droga, mediante en-zimas que hidrolizan el anillo lactóni-co.

Espectro de acción y usosterapéuticos

Antibióticos útiles para tratar diversasinfecciones extrahospitalarias y como al-ternativa en pacientes alérgicos a penici-lina, en infecciones leves. Eritromicina esactiva frente (S. aureus, S. pyogenes, S.agalactia y S. pneumoniae) y gramnega-tivos (M. Catharralis y N. gonorrhoeae). EnEspaña, son resistentes el 50% de H. in-fluenzae, el 30% de S. pneumoniae y el20% de S. pyogenes. Eficaz contra Le-gionella pneumophila, Mycloplasma pneu-moniae, Corynebacterium haemolyticumy C. diftheriae. Claritromicina posee si-milar actividad, pero es mejor tolerada ypresenta una mayor vida media. Azitro-micina menos activa frente a grampositi-vos y ligeramente superior frente a gram-negativos, su farmacocinética es muy in-teresante, pues alcanza altas concentra-ciones y tiene una vida media muy lar-ga, pudiendo completar el tratamiento conuna dosis cada 24 h durante tres días.


GLICOPÉPTIDOSIntegrado por dos antibióticos de uso

clínico, la vancomicina aislada del Strep-tomyces orientalis, y la teicoplanina delActinoplanes teichomyceticus. Son alter-nativa para el tratamiento de infeccionespor S. aureus y S. coagulasas negativometicilinrresistente, Corynebacterium jei-keium y cepas de Streptococcus peu-moniae con resistencia de alto nivel a be-talactámicos.

EstructuraCompuestos de peso molecular muy

elevado (macromoléculas). La estructuracentral es un heptapéptido. Ambos com-puestos se diferencian en los aa situadosen posición 1 y 3.

Mecanismo de acciónActivos sólo sobre bacterias grampo-

sitivas. Actúan al nivel de la biosíntesis dela pared de las bacterias en división, in-hibe la síntesis del peptidoglicano en susegunda fase, estadio previo a los beta-lactámicos; por lo que, no hay resistenciacruzada con estos.

Mecanismos de resistenciaSe debe a la síntesis de proteínas de

membrana incapaces de unirse a estosantibióticos. Se describen 3 tipos princi-pales de resistencia en Enterococcus spp:• Resistencia de tipo A. Es de alto nivel,

inducible por glucopéptidos, plasmí-dica y transferible. Se observa espe-cialmente en Enterococcus faecium yen menor medida en E. faecalis. Pro-duce resistencia cruzada entre los 2glucopéptidos.

• Resistencia de tipo B. De bajo grado,inducible, cromosómica y no trans-ferible. Suele afectar sólo a vanco-micina. Se ha observado E. faecium yE. faecalis.

• Resistencia de tipo C. De bajo grado,cromosómica, no transferible y conpoca repercusión clínica. Sólo paravancomicina.Algunas cepas de Staphylococcus co-

agulasa negativo spp. son resistentes ateicoplanina. Se han descrito cepas de S.aureus tolerante a vancomicina.

Espectro de acciónSon bactericidas, de espectro redu-

cido, activos frente a cocos y algunos ba-cilos grampositivos, aerobios y anaero-bios. La vancomicina inhibe al crecimien-to de la mayoría de las cepas de S. au-reus y Staphylococcus coagulasa negati-vo (tanto cepas meticilino-sensibles comometicilino-resistentes). Todas las cepasde Streptococcus beta hemolítico, S. viri-dans, Streptococcus pneumoniae son sen-sibles a vancomicina. Es bacteriostáticofrente a cepas de Enterococcus. La com-binación con gentamicina es sinérgica

contra S. aureus y Enterococcus es bac-tericida frente a la gran mayoría de cepasde Enterococcus excepto las que mues-tran resistencia a gentamicina. Es bacte-ricida frente a Staphylococcus, meticilin-sensibles o meticilinrresistentes. Tambiénes activo frente a cepas de Corynebacte-ruim, Listeria monocytogenes, Peptococ-cus spp., Peptoestreptococcus, Clostri-dium y Bacillus spp., aunque se han re-portado fallos en el tratamiento de infec-ciones por Listeria monocytogenes. Lasusceptibilidad frente a Lactobacilus y Ac-tinomyces spp. a vancomicina es varia-ble. Gram positivos (Pediococcus, Leu-conostoc y otros) son resistentes. Los ba-cilos gramnegativos y micobacteriaspresentan resistencia natural, por in-capacidad de los glucopeptidos de atra-vesar la pared bacteriana.

Propiedades farmacocinéticas,farmacodinamia y dosificación

Se absorben mal por el tracto gas-trointestinal. La vía de administración esparenteral, salvo para obtener una acciónlocal. Teicoplanina puede administrarsevía iv o im. La vancomicina sólo iv (muyirritante para los tejidos). Vancomicina pue-de obtener niveles terapéuticos en LCRde pacientes con meninges inflamadas.Teicoplanina no difunde la barrera hema-toencefalica. Se elimina por filtración glo-merular. Debe ajustarse la dosis en pre-sencia de insuficiencia renal y hepáticasevera. La vancomicina no es dializablepor hemodiálisis ni por diálisis peritoneal.El EPA de la vancomicina es de 1,5 a 3horas. Su actividad es tiempo-dependiente.

Dosisificación:• Vancomicina: niños 40 mg/kg/día 2-4

dosis iv; 60 mg/kg/día (meninigitis);adultos 30-50 mg/kg/día 2 dosis iv(max. 2 g/día).

• Teicoplanina: niños 10 mg/kg/día 3 do-sis/12 h im, iv, seguir con 10 mg/kg/día1 dosis; adultos 6 mg/kg/día 3 dosis/12h, seguir con 6 mg/kg/día 1 dosis.

MISCELÁNEAMetronidazol

Los nitroimidazoles son compuestos he-terocíclicos, con capacidad antimicrobia-na, son bactericidas y anaerobicidas, in-cluye también protozoos. Espectro: Proto-zoos: entamoeba H.; tricomonas v.; giardia 71


72

Diagnóstico clínico Gérmenes más frecuentes Fármacos de 1ª elección Alternativa

1. SEPSISNeonatos < 7 días Bacilos Gram(-) Ampicilina + Ampicilina +

Strep. grupo B Aminoglucósido CefotaximaListeria

Neonatos >7 días Bacilos G(-) Ampicilina + Ampicilina +Listeria Cefotaxima o AminoglucósidoS. aureus CeftriaxonaH. influenzae

Lactantes y preescolares N. meningitidis Ceftriaxona o H. influenzae Cefotaxima

Neutropénicos (< 500/mm3) Enterobacterias Ceftazidima o Cefepime + CarbapenemPseudomonas Staph. aureus Aminoglucósido + VancomicinaS. epidermidis + Vancomicina (sospecha Gram (+)).Hongos (sospecha Gram(+)).

2. S.N.C. MENINGITIS< 1 mes Bacilos G(-) Ampicilina + Ampicilina +

Listeria Cefotaxima GentamicinaStrep grupo βEnterococoH. influenzaeNeumococo

1 mes-18 años N. meningitidis Cef 3 G. + MeropenemNeumococo Vancomicina

Neurocirugía S. epidermidis Vancomicina + Vancomicina +Postraumatismo Bacilos G(-) Meropenem CeftazidimaImplante coclear Pseudomonas

TCE con fístula Neumococo Cefotaxima o Ceftriaxona (Vancomicina, neumococo R)

Neutropenia Pseudomonas Ceftazidima + Meropenen+S. aureus Vancomicina VancomicinaEnterobacteriasEnterococo

3. S.N.C. Absceso cerebral Cocos anaerobios Metronidazol + Meropenem+

Enterobacterias Cefa. 3ª. G + VancomicinaVancomicina

4. OJOCelulitis orbitaria Neumococo Cef. 3ª. G Amox-clavulánico

S. aureus Pipe-tazobactamEnterobacteriasH. influenzae

Conjuntivitis R.N. 2-5 días Gonococo CeftriaxonaS. aureus (25-50 mg/kg 1 dosis)

Conjuntivitis R.N. 5 días Chlamydia Eritromicina

Conjuntivitis R.N. 2-16 días Herpes Aciclovir

Endoftalmitis S. aureus/epidermidis Vancomicina+Neumococo/grupo A Amikacina o ceftazidimaEnterobacterias (iv + intraocular)Pseudomonas

5. ORLOtitis externa Pseudomonas Polimixina B + Ciprofloxacino +

Neomicina + HidrocortisonaHidrocortisona

Otitis media < 3 m Pseudomonas CeftazidimaEnterobacteriasH. influenzaeS. aureusNeumococo/grupo B

Otitis media > 3 m Neumococo/grupo A Amox.-clavulánico* CeftriaxonaH. influenzae Cefuroxima-acetilS. aureus

TABLA IV. Terapia empíricasegún patología


73


5. ORL (continuación)Mastoiditis Neumococo/grupo A Amox.-clavulánico (iv) o Carbapenem

H. influenzae Cef. 3 G Pipe-tazobaztanS. aureus

Sinusitis S. pneumoniae/grupo A. Amox-clavulánico* o CeftriaxonaH. influenzae Cefuroxima-acetilS. aureusAnaerobios

Faringitis y amigdalitis S. grupo A Amoxicilina o Macrólidosmembranosa Difteria PenicilinaEpiglotitis H. influenzae tipo B Cefotaxima o Ceftriaxona (iv) Cefuroxima ó amox.-clavulánico ivAdenitis (adenoflemón) S. grupo A Amox.-clavulánico

S. aureus

6. BOCAAngina de Vincent Fusoespiroquetas Amox.-clavulánico ó penicilina MacrólidosFlemón dentario Flora saprofita (anaerobios) Amox.-clavulánico Clindamicina

7. PULMÓNBronquitis (> 2 años) Virus Macrólidos

MycoplasmaB. pertussis

Bronconeumonía < 1 mes E. coli Ampicilina + Vancomicina (MRSA)S. grupo B Aminoglucósido +/- Eritromicina (Chlamydia)Listeria CefotaximaS. aureusPseudomona Chlamydia

Neumonía lobar 1 mes-5 años Virus Amoxicilina** o Ceftriaxona ó CefotaximaNeumococo Ampicilina (afectación estado general)Mycoplasma

Neumonía bacteriémica Neumococo Cef. 3 G. VancomicinaNeumonía 5-15 años Mycoplasma Amoxicilina** + Amoxicilina +

Chlamydia Macrólidos EritromicinaNeumococo (claritromicina o azitromicina)

Neumonía nosocomial Enterobacterias Ceftazidima + CarbapenemS. aureus Aminoglucósido

Neutropénicos/ GRAM +/- Ceftazidima + Carbapeneminmunodeprimidos Anaerobios Aminoglucósido +(infiltrado localizado) Hongos Anfotericina BNeutropénico/ Pneumocystis carinii Cotrimoxazol o inmunodeprimido CMV Ganciclovir(infiltrado difuso)SIDA GRAM (+/-) Cefotaxima + LTCD4 normal:LTCD4 < 200 Pneumocystis Aminoglucósido + GRAM(-) P. aeruginosa

Hongos Anfotericina B (si infiltrado H. influenzae, NeumococoCMV difuso, Cotrimoxazol o Legionella: Cef. 3 G. + Legionella Ganciclovir + Macrólido) Azitromicina

Neumonía por aspiración Anaerobios Clindamicina o Cefoxitina o (abscesos) Enterobacterias Amox.-clavulánico PenicilinaExacerbación P. aeruginosa Aminoglucósido + Cloxacilina (SAMS)Fibrosis quística H. influenzae Ceftazidima o Vancomicina (SAMR)

S. aureus Piperacilina-tazobactan8. CORAZÓNEndocarditis válvula Germen desconocido Penicilina o Ampicilina + Vancomicina +natural Gentamicina + Gentamicina

CloxacilinaS. viridans Penicilina + Ceftriaxona o vancomicina +

Gentamicina (2 semanas) GentamicinaEnterococo Ampicilina o penicilina + Vancomicina +

Gentamicina Gentamicina(4-6 semanas)

S. aureus Cloxacilina (Met sensible)+ Vancomicina (MRSA) +Gentamicina Gentamicina

TABLA IV(continuación)


74


8. CORAZÓN (continuación)Endocarditis válvula S. aureus/epidermidis Vancomicina +protésica < 2 m Enterobacterias Gentamicina +

Hongos Rifampicina +Anfotericina B

Endocarditis válvula S. viridans Vancomicina +protésica > 2 m S. aureus/epidermidis Gentamicina

Rifampicina +

Pericarditis purulenta S. aureus Ceftriaxona o Amox.-clavulánico +Neumococo/pyogenes Cefotaxima+ Aminoglucósido o ImipenemEnterobacterias Vancomicina

9. ABDOMENColitis pseudomembranosa C. dificcile Vancomicina (vo)

Disentería bacilar Salmonella Ceftriaxona o Amox.-clavulánicoShigella Eritromicina o CotrimoxazolCampylobacter

Disentería amebiana Entamoeba hystolitica Metronidazol oMebendazol

Peritonitis primaria S. pneumoniae/grupo A Ceftriaxona o CarbapenemS. aureus Cefotaxima oEnterobacterias Amox.-clavulánico

Peritonitis secundaria Enterobacterias Amox.-clavulánico CarbapenemAnaerobios + Metronidazol +Enterococo Aminoglucósido

Diálisis peritoneal S. epidermidis/aureus Vancomicina (25 mg/L) +Enterobacterias Tobramicina (8 mg/L)Cándida

Absceso hepático Enterobacterias Metronidazol + Carbapenem +Anaerobios Amox.-clavulánico FluconazolEnterococo + AminoglucósidoEntamoeba hystolítica

10. GENITOURINARIOITU RN/lactante Enterobacterias Tto. de sepsis

ITU niños MEG Enterobacterias Cefotaxima Aminoglucósido

ITU niños BEG Enterobacterias Amox.-clavulánico (vo) Cefixima

Cistitis Enterobacterias TMP/SMX Nitrofurantoina

11. HUESOS Y ARTICULACIONESArtritis séptica S. aureus Cloxacilina + Vancomicina (MRSA) +Osteomielitis S. grupo B Cefotaxima o Cefotaxima o CeftriaxonaNiños H. influenzae B Ceftriaxona

Enterobacterias

12. PIELForunculosis S. aureus Cloxacilina + Macrólidos +

Mupirocina tópica Mupirocina

Erisipela Streptococos Penicilina o AmoxicilinaCefazolina

Celulitis facial Streptococo Cefotaxima + Amox.-clavulánicoNeumococo Cloxacilina + vancomicinaS. aureus

Impétigo no ampolloso Streptococo Amox.- clavulánico Cefadroxilo ++ Mupirocina Mupirocina

Impétigo ampolloso S. aureus Cloxacilina + Amox.-clavulánico +Mupirocina Mupirocina

Mordedura Anaerobios Amox.-clavulánicogrampositivo



lamblia; balantidium coli. Bacterias: bac-teroides fragilis, fusobacterium, clostridium,gardnerella vaginalis, helicobacter pylori.Dosificación: niños 15-35 mg/kg/día 3 do-sis vo, iv; adulto: 250-750 mg/8-12 h vo, iv.

ClindamicinaLincosamina, anaerobicida. Espec-

tro: grampositivos (Streptococo pneumo-niae pueden ser resistente) y anaerobios,incluye protozoos; resistentes: entero-cocos, S. aureus meticilinrresistente, ba-cilos gramnegativos aerobios. Dosifica-ción: niños 25-45 mg/kg/día 3-4 dosis, vo,iv, im; adultos: 150-450 mg/8 h vo; 300-900 mg/6-8 h im, iv.

FosfomicinaFosfonato, bloquea la síntesis de los

precursores del peptidoglicano, ejerce efec-to bactericida, aparecen mutantes resis-tentes con una frecuencia de 10-5 UFC. Es-pectro: S. aureus y epidermidis incluye me-ticilín resistente y productora de betalac-tamasa. Gramnegativos: E. coli, Salmo-nella, Shigella, Yersinia, vibrio y aeromo-nas. El 50% de Enterobacter, Klebsiella,Proteus y Pseudomona son resistentes. Do-sificación: niños 200-300 mg/kg/día 3-4 do-sis iv; adultos 1-3 g/6 h iv; 0,5-1 g/6 h vo.

CloranfenicolAnfenicol, inhibe la síntesis proteica

uniéndose de manera irreversible a la uni-dad 50 S. Bactericida sobre (H. influen-zae y N. meningitidis) y bacteriostáticofrente al resto. Resistencia por dificultadde penetrar en la bacteria. Espectro deacción incluye bacterias grampositivas y

gramnegativas, incluye anaerobios. Efec-tos secundarios: anemia aplásica, sín-drome gris del RN en dosis mayores de25 mg/kg/día. Dosificación: niños 50-75mg/kg/día 4 dosis vo, iv (meningitis 100mg/kg/día); adultos 50-100 mg/kg/día 3-4 dosis vo, iv (máximo 4,8 g/día).

RifampicinaRifampicina, actúa sobre cocos y ba-

cilos grampositivos aerobios y anaerobios,incluye estafilococos meticilinrresistentesy neumococos penicilinrresistentes. M. tu-berculosis sensible. Índice de mutantesresistentes 10-5 UFC, no usar en mono-terapia. Dosificación: niños 10-20 mg/kg/día;adultos 10 mg/kg/día (máximo 600 mg).

Synercyd (quinupristina-dalfopristina)Estretogramina. Activo frente a cocos

grampositivos (estafilococos, estreptoco-cos, neumococos y enterococcus faecium),incluyendo cepas resistentes a penicilina,vancomicina y meticilina. Resistencia E.fecalis.

OxazolidinonasLinezolid, actividad contra gramposi-

tivos cocos y bacilos, incluyendo cepasresistentes a penicilina, meticilina y van-comicina. Dosificación: niños 10 mg/kg/día2 dosis, vo, iv; adultos: 600 mg/12 h vo, iv.

La terapia empírica, dependiendo dela patología y de las diferentes etiologías,se detalla en la (Tabla IV).

NOTA: las quinolonas y tetraciclinas,tienen sus contraindicaciones en pedia-tría, por este motivo, no se exponen en es-te artículo.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.* García Rodríguez JE, López R, Prieto J.Antimicrobianos en medicina. SociedadEspañola de Microbiología. Barcelona:Prous Science; 1999.

Libro que realiza un estudio exhaustivo sobrelos diferentes antimicrobianos, así como de lasindicaciones de los mismos en las distintas pa-tologías.

2.** Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos,Sande MA. The Sanford guide to anti-microbial Therapy. New York: Antimi-crobial therapeutic Inc.; 2005.

Manual importante sobre protocolos de anti-microbianos, realizando una amplia revisión delos mismos.

3.*** Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, et al.Guía de terapéutica antimicrobiana. Bar-celona: Masson; 2005.

Manual imprescindible para conocer en pro-fundidad el uso de los antibióticos, descri-biendo el mecanismo de acción, las resisten-cias bacterianas a los mismos, así como laspropiedades farmacocinéticas, dosificaciónnormal y en situaciones especiales. Tiene uncapítulo que es fundamental, para conocer lascaracterísticas de cualquier microorganismopatógeno.

4.* Muñoz Sáez M. Manual de Pediatría. Ma-drid: Quaderna SL; 2001.

Manual que presenta una tabla con la antibio-terapia empírica según la patología, y la dosi-ficación de los distintos antimicrobianos.

5.* Pascual Hernández A, Martínez Martí-nez L, Almirante Gragera B, Miró Me-da J. Actualizaciones en antimicrobia-nos. Madrid. Ediciones Doyma SL; 2004.

Libro que realiza una buena puesta al día delos antibióticos.

6.* Rodrigo C. Antibióticos I y II. An PedContin 2005; 3: 1-17.

Artículo que realiza una buena clasificación delos antibióticos.

75


6.13 MISCELÁNEABrucelosis Brucella Doxiciclina + Cotrimoxazol +

Gentamicina Gentamicina en < 8 añosRifampicina en recaidas

Salmonelosis Salmonella Ceftriaxona Cloranfenicol o Azitromicina

Ricketsiosis Rickesia Doxiciclina CloranfenicolCotrimoxazol

Fiebre Q Coxiella burneti Doxiciclina CloranfenicolCotrimoxazol

*Amox.-clavulánico: proporción 8/1; **Amocixilina dosis 80-90/mg/kg/día; MRSA: estafilococo meticilin resistente; MRSS: estafilococometicilinsensible; TMP/SMX: cotrimoxazol.



guia practica de utilizacion de antibioticos

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