Guía para el registro de velocidad de conducción nerviosa

INTRODUCCCIÓN

Los estudios de la conducción nerviosa constituyen una técnica electrofisiológica que permiteestudiar la propagación del impulso nervioso en cualquier nervio periférico que puede ser sensitivo omotor. (6) Son especialmente útiles para el diagnóstico de las alteraciones de nervios periféricos. Eldiagnóstico se debe basar fundamentalmente en la historia y exploración física, siendo estosestudios útiles para apoyar el diagnóstico, pero no son fundamentales. (2)

Para el registro de los potenciales se colocan electrodos de superficie sobre el trayecto del nervio.sensitivo se genera directamente en las fibras sensitivas del nervio y . El potencial motor se generapor la contracción muscular resultante de la estimulación de un nervio con fibras motoras y seregistra con electrodos de superficie sobre el músculo específico, este potencial motor se denominapotencial muscular compuesto. (2)

La velocidad de conducción de una neurona depende del diámetro del axón y de la presencia demielina que lo recubre. Cuanto mayor es el diámetro del axón, mayor es la velocidad de conducciónde los potenciales de acción.

En el sistema nervioso periférico, la diferencia entre los axones amielínicos y mielínicos, es lapresencia de células de Schwann, que envuelven regiones del axón a intervalos regulares, dejandositios expuestos del axón (nodos de Ranvier), donde se concentran canales de sodio dependientesde voltaje. Así, en el caso de las fibras amielínicas el potencial de acción debe regenerarse en cadasegmento adyacente de la membrana, mientras que el las fibras mielinizadas, la corriente entrantepuede fluir por el axón hasta el siguiente nodo de Ranvier, donde al despolarizar la membrana hastasu umbral, activa los canales de sodio dependientes de voltaje y se genera un potencial de acción eneste sitio. Este proceso se repite en cada nodo de Ranvier y por esto se dice que la propagación deun potencial de acción en una fibra mielinizada es saltatoria.

En los humanos es posible medir la velocidad de conducción de grandes nervios. En el nerviomediano por ejemplo, mediante el registro de la actividad eléctrica del conjunto de axones, medidosextracelularmente, desde la superficie de la piel que cubre al nervio o mediante la activación delmúsculo que inervan. Basta con aplicar un estímulo externo sobre el nervio y registrar la activacióndel músculo a una distancia conocida desde el sitio de estimulación.

Para registrar la respuesta se utilizan 2 electrodos de superficie, en el que un electrodo es activo y elotro es referencial. Se ponen en contacto con el músculo o directamente con el nervio sensitivo. El

electrodo activo tiene una localización proximal y el referencial, distal. Estos 2 electrodos hacen dereceptores del estímulo que provocamos en el nervio correspondiente. Primero se prepara la piel,limpiándola con alcohol, hasta conseguir una buena adherencia. Los electrodos pueden serautoadhesivos y de un solo uso, o los clásicos de cucharilla, que se adhieren mediante un gelconductor y esparadrapo. (1)

El tipo de estimulación es bipolar; se emplea un electrodo activo (cátodo), de cargas negativas, yotro referencial (ánodo), de cargas positivas, creando así una corriente eléctrica entre ellos, quedespolariza e hiperpolariza el nervio, por alteración de los canales del sodio, y genera un potencialque se propaga a través del mismo.

Dicho estímulo debe realizarse de forma creciente hasta asegurarnos un estímulo supramaximal, esdecir, un 20% superior al que evoca un potencial de amplitud máxima. En cada paciente varía laintensidad del estímulo dependiendo de varios factores: grado de relajación, condiciones de la piel,edema, tejido adiposo, etc. Por ello, no podemos saber de antemano el número de estímulos quehay que emplear, ni su intensidad, y es necesario comunicárselo al paciente antes de iniciar laprueba, además de los procedimientos que se van a utilizar.

Los parámetros a estudiar en las conducciones nerviosas tanto motora como sensitivas son lossiguientes: (1)

- Latencia inicial: tiempo transcurrido entre la estimulación y la aparición de la respuesta. Se mideen ms. En el caso de las conducciones motoras se debe de medir al menos dos estímulos distal yproximal para poder calcular el siguiente valor.

- Velocidad de conducción: se expresa en m/s y refleja la celeridad o retardo con que se propagael estímulo a través del nervio, desde la estimulación distal hasta la proximal en la conducciónmotora (VCM). Se expresa como resultante de la diferencia entre las Latencias iniciales del potencialproximal y distal entre la distancia medida en mm que hay entre ambos estímulos.- Características del potencial: forma, amplitud, duración y área.

La valoración de la velocidad de conducción nerviosa permite comparar los nervios de lasextremidades o de regiones más centrales. Se encuentran alteraciones en padecimientos como lasneuritis, el síndrome del túnel del carpo y enfermedades desmielinizantes como la esclerosis lateralamiotrófica.

Las fibras nerviosas de mayor diámetro de los nervios periféricos conducen la corriente eléctrica porencima de 45 m/s transmitiendo el impulso de forma saltatoria entre los nódulos de Ranvier hastallegar al músculo. (3)

Las técnicas de estimulación nerviosa se deben llevar a cabo en pacientes con una temperatura

corporal superior a los 32 °C, ya que temperaturas inferiores reducen la velocidad de conducción.Así mismo, la intensidad de la estimulación debe ser supramaximal, para estimular las fibras másrápidas del tronco nervioso. (3)

Figura 3. Alteraciones electrofisiológicas en polineuropatías desmielinizantes y axonales. (3)

Otras aplicaciones:

Algunas pruebas especiales que se pueden realizar comprenden técnicas para valorar la uniónneuromuscular y de este modo poder dictaminar posibles enfermedades como en la MiasteniaGravis son útiles las pruebas de estimulación repetitiva.

Revisión de conceptos

Unión neuromuscular, placa terminal. Potencial de acción nervioso y muscular. Conducción nerviosa sensorial y motora, Vías mielínicas y amielínicas, características de las diferentes fibras. Velocidad de conducción. Amplitud de potencial. Duración del potencial.

METODOLOGÍA

Material y equipo

Equipo de electromiografía

Cabezal Estimulador

Electrodos de superficie y cables (barras,anillos, discos o de gel)

Alcohol y torundas

Gel o pasta conductora

Cinta métrica

Pluma

Libreta de apuntes

Un voluntario

Computadora con software correspondiente

Diagrama de Flujo

Desarrollo de la prácticaColocación de los electrodos

Figura 2. Ejemplo de técnica adecuada de estimulación, proximal 2A y distal 2B de nervio mediano.

Obtenga los registros de la actividad nerviosa a diferentes distancias de la ubicación de loselectrodos de estimulación. Debe haber medido dichas distancias para poder calcular. Obtengaregistros de velocidad de conducción de fibras motoras y mida las velocidades de conducción.Mediante el programa del equipo puede usted medir para ambos tipos de potenciales la latenciainicial, la latencia terminal, amplitud base y amplitud pico. Y en base a ellos obtener duración delpotencial, área del mismo y al ingresar la distancia entre estímulos proximal y distal obtener tambiénla velocidad de conducción.

RESULTADOS

Tabule sus resultados y compare los registros obtenidos para los diferentes estímulos utilizados ypara vías motoras y sensoriales. Compárelos con otros integrantes del grupo.

Evalúe si los valores de latencia, velocidad y amplitud se encuentran distribuidos de acuerdo a losestándares comunes.

De acuerdo con sus resultados ¿Qué diferencias son evidentes en la morfología, amplitud, duración y latencias de los potencialesmotores contra los sensoriales?¿Encuentra alguna diferencia entre los registros de un voluntario masculino y un femenino?

En base al conocimiento y la experiencia adquiridos:¿Pudiera responder a las competencias que se espera haya adquirido en esta práctica?

BIBLIOGRAFÍA

Teresa Talamillo García; Manual de procedimientos en electromiografía yelectroneurografía. Enfermería Docente 2011; 93: 11-16

Antonio Ysunza, Eduardo Perusquia, Electrodiagnóstico. Revisión actualizada. ACTAMÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 2, abril-junio 2007.

J. Ibarra Lúzar, E. Pérez Zorrilla, C. Fernández García. Electromiografía clínica.Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76

Núria Massó, Ferran Rey, Dani Romero, Gabriel Gual, Lluís Costa y Ana Germán,Aplicaciones de la electromiografía de superficie en el deporte, Apunts Med Esport.2010;45(165):127-136

Emilio Villanueva Cajigas; Conducción nerviosa periférica sensitiva de miembros inferioresen deportistas del equipo nacional de patinaje. (Texto en línea PDF).

Luis A. Zarco; Bases neurofisiológicas de la conducción Nerviosa y la contracción musculary su impacto En la interpretación de la neuronografía y la Electromiografía, Guía neurológica7. Bases neurofisiológicas. Capitulo 1.

Guía para el registro del electroencefalograma

INTRODUCCIÓN

En 1875, Richard Caton, publicó la primera evidencia conocida sobre las oscilaciones eléctricas enel cerebro. El intercambio de información entre las células del sistema nervioso se da por medio deseñales eléctricas. En conjunto, esta actividad neuronal da origen a variaciones del potencialeléctrico en el espacio extracelular, variaciones en espacio y tiempo que pueden ser registradas yestudiadas para caracterizar sistemas neuronales. Estas variaciones se conocen como potenciallocal de campo (Buzsaki, Anastassiou, & Koch, 2012). En el cerebro de mamíferos se han observadovariaciones del potencial eléctrico (LFP) en bandas de frecuencia bien definidas que vanaproximadamente desde 0.05 Hz hasta 500 Hz. (Fig. 1, Buzsaki & Draguhn, 2004).

Estas bandas han sido asociadas a diferentes redes locales de neuronas ligadas transitoriamentepor conexiones dinámicas reciprocas. A estas redes se les denomina ensambles neuronales y

dentro del cerebro, se piensa que la computación de todo acto cognitivo reside en el surgimiento deun ensamble neuronal específico (Varela, Lachaux, Rodriguez, & Martinerie, 2001). Por ejemplo,los patrones de actividad vistos durante estados inconscientes en el sueño de movimientos ocularesrápidos (sueño MOR), se asemejaran a estados de vigilia previamente observados correlacionó laactivación de grupos de neuronas con diferentes tipos de oscilación y distintos procesos mentales(Wilson & McNaughton, 1994).

Los patrones de oscilación eléctrica observados en el cerebro han sido asociados a diferentesestados mentales, por ejemplo en humanos, con registros de EEG, se ha observado oscilacionestheta (4 Hz-8 Hz) durante tareas asociadas a la memoria. El ritmo beta (15 Hz-30 Hz) se ha asociadoa la preparación de los movimientos y el control inhibitorio del sistema motor. Las oscilaciones en labanda gamma (30 Hz-80 Hz) se han observado en estados de atención. Por otro lado, lasoscilaciones ultra-rápidas (>100 Hz) han sido observadas durante estados de inmovilidad, vigilia,comportamientos consumatorios y sueño no-MOR. Las oscilaciones lentas (<1 Hz) se hanobservado principalmente durante sueño no-REM (Wang, 2010).

¿Dónde se generan estas oscilaciones en el potencial local de campo? Cualquier corrientetransmembranal genera una contribución al potencial eléctrico extracelular; sin embargo, el peso dela contribución depende de la intensidad de corriente. Así, el potencial local de campo medido en unpunto va a estar determinado principalmente por los flujos de corriente a través de las membranasde las células más cercanas. Existen múltiples contribuciones a la corriente extracelular provenientesdel intercambio de información axón-dendritas (actividad sináptica), en la zona apical de todas lasneuronas, corrientes generadas por potenciales de acción, corrientes intrínsecas u oscilacionesespontaneas en el potencial de membrana de las células, sinapsis eléctricas (gap junctions) y aúnfluctuaciones lentas en el potencial eléctrico de células gliales. esta graduada ya sea de despolarización o de hiperpolarización llamada potencia postsináptico(PPS), dicha respuesta será tan grande tanto mayor sea el número de vesículas que liberen elneurotransmisor. La representación gráfica de esta señal, se logra en la dimensión de voltaje a lolargo del tiempo Las oscilaciones de voltaje que se registran son producidas por los campos

En resumen, el electroencefalograma es el resultado de la suma algebraica de los potencialeseléctricos locales, que son básicamente despolarizaciones e hiperpolarizaciones. Los factores quedeterminan que un potencial sea registrado en la superficie dependerá de su voltaje, grado desincronía en las descargas, organización anatómica de las céluas involucradas, área corticalinvolucrada, sitio de participación cortical respecto a las circunvoluciones (fig 2).

Fig. 2 Las células piramidales con sus dendritas apicales orientadas perpendicularmente a lasuperficie de la corteza cerebral son los generadores más importantes, ya que al estar orientadasverticalmente a la superficie de la corteza cerebral, con una dendrita apical grande que se extiendehacia la superficie.

Ritmos normales en el electroencefalograma

Al efectuar un electroencefalograma (EEG) se obtienen una variedad de ondas diferentes para cadaderivación (línea o canal). Cada derivación del EEG representa la diferencia de potencial a lo largodel tiempo, registrada entre dos puntos, donde se colocan los electrodos de registro para ese canalconcreto. Los registros adquiridos en cada derivación son procesados para separar las frecuenciasfundamentales que componen la onda registrada y de acuerdo a las frecuencias que sonpredominantes se clasifican en lo que llamamos ritmos del EEG; actualmente para fines deaplicación clínica, se consideran básicamente cinco: alfa, beta, theta, delta y gamma, acontinuación, describiremos brevemente las características de uno de ellos.

1. Alfa (8 a 13 Hz; y bajo voltaje (50-100 micro volts con amplitudes medias entre 30 y 50 µV)

El ritmo Alfa aparece cuando el sujeto está relajado en estado de vigilia y con los ojos cerrados. Esbloqueado o atenuado por la apertura de ojos y el esfuerzo mental, tal como hacer cálculos oconcentrarse en una idea. Es por ello que parece indicar el grado de activación cortical; mientrasmayor sea la activación menor la actividad alfa. Las ondas alfa tienen mayor expresión en ambasregiones occipitales y frontales, con un campo de distribución que alcanza también zonas parietalesy temporales posteriores.

La mayoría de los sujetos normales presentan una asimetría del ritmo alfa, a menudo, la amplitud es

mayor en el hemisferio derecho. En niños se puede registrar desde los 6 años, pero a los diez yaestá perfectamente establecido (fig 4).

2. Beta (13 a 30 Hz) y menor voltaje; <20 µV) En individuos despiertos, alertas y con los ojosabiertos, este ritmo es dominante si se encuentra en actividad mental y preferentemente se observaen regiones anteriores (frontales). Su distribución es frontocentral y puede haber reactividad anteestímulos táctiles y actividad motora de las extremidades contralaterales. (fig 4). Puede estarausente o reducido en áreas con daño cortical y ser acentuado por drogas hipnóticas o sedantes,como las benzodiacepinas y los barbitúricos.

3. Theta (4 a 8 Hz; pero muestran gran amplitud <30 µV) Se registra en un sujeto en sueño MOR(Movimientos Oculares Rápidos) El ritmo theta no se ve en un adulto despierto, pero esperfectamente normal en niños despiertos hasta la adolescencia. Su distribución preferentementeestá en las regiones de los lóbulos temporales (fig 4). Algunos investigadores separan esta banda defrecuencias en dos componentes, la actividad Theta baja (4 - 5,45 Hz) cuya correlacionan es enestado de vigilia decrecida y somnolencia aumentada, y la actividad Theta alta (6 - 7,45 Hz) la cualse ve aumentada durante tareas que involucran a la memoria de trabajo

4. Delta (entre 0,5 y 4 Hz; y un voltaje muy alto hasta 100 - 200 µV) El ritmo Delta es el ritmodominante en las etapas 3 y 4 del sueño, pero no se ve en el adulto consciente. Tiende a tener lamayor amplitud de todas las ondas componentes del EEG. (Fig 4). Su aparición en estado de vigiliarepresenta una patología. En etapas pediátricas puede presentarse y se considera un signo delgrado de madurez de la corteza cerebral. En algunas ocasiones los los artefactos causados por losmovimientos de las mandíbulas y los músculos del cuello pueden producir ondas en la misma bandade frecuencia.

5. Gamma (entre 30 y 50 Hz) Puede ser asociada con la actividad mental superior, incluyendopercepción y conciencia y desaparece bajo anestesia general. Una sugerencia es que el ritmoGamma refleja la actividad mental envuelta en la integración de varios aspectos de un objeto (color,forma, movimiento, etc) para formar una imagen coherente. Una interesante investigación recientemuestra que las ondas Gamma son dominantes en los monjes budistas durante la meditación.

Fig. 4 Actividad electroencefalográfíca normal. Tomado de Rafael Barea Navarro. InstrumentaciónBiomédica. Departamento Electrónica. Universidad Alcalá. Tema 5 EEG

En el electroencefalograma se pretende identificar

Patrones normales de acuerdo a edad

Patrones de acuerdo al estado de conciencia, vigilia, sueño, coma, etc.

Grafoelementos anormales

Organización de los grafoelementos

Patrones específicos

Condiciones desencadenantes

Los electrodos se colocan en lugares estándares y se organizan en montajes para mostrar lalocalización de posibles alteraciones.

METODOLOGÍA

Material y equipo Electrodos de copa de oro Pasta conductora Ten 20 Algodón y alcohol Isopos Sistema de registro Cadwell Tela quirúrgica o sanitas Tijeras

1 S

Pantalla conectada al equipo Cadwell Computadora con el Software Cadwell Silla

A) DIAGRAMA DE FLUJO

DISEÑO DEL EXPERIMENTO

a) COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

Se realiza la distribución acorde al sistema internacional 10/20 en el cuero cabelludo. Como semuestra en la figura 5

Instrucciones:1.- Mida la distancia entre el Nasión e Inión, pasando por el vértex, como se ilustra en la Fig. 6Obtenga las siguientes medidas:Inión – nasión ______ Cm Perímetro cefálico: ____ cm Trago-trago:_____cm (depresión inmediata por delante del pabellón auricular)

2.- El electrodo central Cz se ubica a la mitad de la distancia entre inión y nasión (50%) a la mitadde la distancia trago a trago

3.- Medir el 20% de distancia inión-nasión hacia delante de Cz en la línea media colocar Fz y enlado posterior Cz, así completara línea media como se ilustra en Figura 7

4.- Seguir con el eje coronal de trago a trago como se ilustra en Figura 8

5.- Completar con electrodos frontales F3, F4 y P3, P4

6.- Ahora se mide la circunferencia de la cabeza, pasando la cinta métrica por T4 y T3. En este planoy al 20 y 40% de la medida de la circunferencia y por delante de T4 se localiza F8 y FP2, de igualforma en lado izquierdo se localizarán F7 y FP1. Pasar por atrás de T4 también al 20% y 40% de lamedida de la circunferencia colocar T6 y 02 y del lado izquierdo T5 Y 01, hasta completar el montajecompleto como se ilustra en la Figura 9

7.- Coloque referencias en mastoides o pabellón auricular A1 y A2 Fig. 9Nota: Una vez ubicado la región, tome un hisopo y divida a la mitad el cabello, limpie el área . Tomela base del electrodo de copa con el índice y cuidadosamente tome una porción de pasta Ten 20.

Para fijar el electrodo se recomienda colocar un circulo de tela quirúrgica o sanita, así se fijará mejorel el electrodo al cuero cabelludo. Se recomienda que los cables ordenadamente vayan en direcciónparalela de lóbulo frontal a pariental (lineal hacia atrás como se muestra en la siguiente imagen.

Tomado de Rafael Barea Navarro. Instrumentación Biomédica. Departamento Electrónica. Universidad Alcalá. Tema 5 EEG

Figura 9

b) PRINCIPIOS GENERALES PARA EL REGISTRO DEL EEG

En el escritorio elija el programa Login (Fig. 11) e ingrese los datos del participante, al finalizarelija Start Recording con opción de EEG. Inserte lo electrodos en el cabezal acorde alSistema 10/20 Fig. 11. Verifique que su impedancia sea menor a 5 K. Fig 13

Ante de registrar elegir y unifique el montaje de registro. La figura 13 ilustra los diferentes montajes

Realice el registro de calibración como se muestra en la Figura 14. Se recomienda utilizar una sensibilidad de 7.1 µV/mm. Colocar anotaciones y etiquetas en cada etapa y activaciones durante el registro.

b) REGISTRO DE ELECTROENCEFALOGRAMA

PRIMERA ETAPA 1.- SUJETO EN SENTADO CON OJOS CERRADOS Y SIGUIENDO INDICACIONES PARAORIGINAR ARTEFACTOSPara lograr el artefacto de origen muscular el sujeto presiona con cuidado la mandíbula, aprieta ojosy frunce el ceño durante 10 segundo. Artefacto de movimiento: Mover con cuidado la cabeza de ladoizquierdo a derecho. Con cuidado se quita un electrodo del cuero cabelludo para lograr que un canalno registre. 2. SUJETO EN REPOSO CON OJOS CERRADOSEl sujeto de estudio permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos cerrados ysin moverlos durante los 10-15 segundos que dura el registro.

3. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS ABIERTOSEl sujeto de estudio permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos abiertos sinmoverlos y sin parpadear durante los 10-15 segundos que dura el registro.

4. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOSEl sujeto de estudio nuevamente permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojoscerrados y sin moverlos durante los 10-15 segundos que dura el registro.

SEGUNDA ETAPA

1. SUJETO EN REPOSO CON OJOS CERRADOSEl sujeto de estudio permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos cerrados ysin moverlos durante 10 segundos.

2. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOS Y REALIZANDO CÁLCULOSMATEMÁTICOS

El sujeto de estudio permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos cerrados ysin moverlos durante 20 segundos mientras que realiza cálculos mentales.

3. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOS DURANTE LA PRESENTACION DEESTÍMULOS ACÚSTICOS

El sujeto en posición sentado con cuidado se le presenta Música Clásica y Música Rock durante 10segundos

4. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOS E HIPERVENTILANDO

Tras haber hiperventilado durante 2 minutos y activado el botón de “Resume”, el sujeto de estudiopermanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos cerrados y sin moverlos durante10 segundos.

5.- SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOS EN FOTOESTIMULACIÓNINTERMITENTE

Colocar la lámpara estroboscópica frente al sujeto y estimular a diferentes Hz durante 10 segundos.

TERCERA ETAPA

1.- SUJETO EN ETAPA DE SUEÑO

Si el participante se solicitó su desvelo registrar el sueño siempre y cuando sea posible 5 minutos Analizar las diferencias de la actividad de ritmo alfa y beta durante la actividad de vigilia-

reposo, cálculo matemático y estimulación aditiva.

Nota: El trazado deberá contener por lo menos 20 minutos de registro técnicamentesatisfactorio.

MÉTODOS DE ANÁLISIS

El uso de computadoras permite el análisis cualitativo de actividad electroencefalografíca, así comola representación compactada por bandas de frecuencia o su presentación topográfica a colores enun esquema de la superficie de la cabeza. En forma simplificada el principio se basa en considerar ala actividad eléctrica cortical como una mezcla de fluctuaciones de voltaje sinusoidales y rítmicasque cubren un amplio rango de frecuencias. Esto se denomina banda de frecuencia o espectro defrecuencia. El espectro de frecuencia se puede descomponer usando el análisis espectral, en unnúmero de ondas sinusoidales separándolas por sus diferentes frecuencias, amplitudes y racionalesde fase. Para hacer el análisis espectral se emplea un método conocido como análisis de series deFourier.

Teóricamente se requiere un número infinito de componentes de frecuencia para representar unaforma de onda compleja, sin embargo, una representación aceptable de la forma de onda se puedeobtener cambiando los primeros ocho o diez componentes en cada serie. Cada componente indicala amplitud en la composición de una onda de frecuencia específica y estos datos se grafican en unhistograma con la amplitud en las ordenadas y la frecuencia en las abscisas. Generalmente losresultados se expresan en promedios elevados al cuadrado y a esto se denomina espectro depotencia, el cual representa un resumen de los componentes de frecuencia de cada banda enperiodos variables de tiempo.

REFERENCIAS

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Ganong,2013, Fisiología Médica, 24 Edición, McgrawHill LANGE.

Berne y Levy, 2009. Fisiología, 6ta edición, Elsevier Mosby. Gil-Nagel, 2002 Manual de Electroencefalografia, 2da Edición McgrawHill Interamericana Markand O; Alpha Rhythms. J Clin Neurophysiol, 1990; 163-189