guia inr fistula perilinfática

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-49

DIRECCIN MDICA

Fecha:

Sept 2012

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGA, FONIATRA Y PATOLOGA DEL LENGUAJE

Rev. 00

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Elabor: Dra. J. Kioko Ishiwara Niembro Revis: Dra. Ileana Gutierrez Farfan Autoriz: Dra. Elizabeth Chamlati

Aguirre

Puesto Jefe de Servicio de Otoneurologia Jefe de Divisin de Audiologa y Otoneurologa Subdirectora de Audiologa,

Foniatra y Patologa de Lenguaje

Firma

F04-SGC-01 Rev.0

GUIA CLINICA DE FISTULA PERILINFATICA


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Fstula Perilinftica 1. Propsito Establecer los lineamientos que permitan establecer correctamente el diagnstico y que permitan establecer tratamientos adecuados y oportunos, que correspondan con los estndares de calidad del Instituto Nacional de Rehabilitacin. 2. Alcance A todos los mdicos adscritos a la Divisin de Audiologa y Otoneurologa para estandarizar criterios y otorgar servicios de calidad, que repercutan en el adecuado abordaje de los pacientes que acuden al Instituto Nacional de Rehabilitacin. 3. Responsabilidades Subdirector:

Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio:

Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma

Mdico Adscrito:

Ejecutar la gua Participar en la revisin

4. Polticas de operacin y normas. Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario. 5. Definicin


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5.1 Definicin del padecimiento Fstula perilinftica: Apertura anormal de la capsula tica, de forma que se establece una comunicacin entre el espacio perilinftico que rodea al laberinto membranoso y el odo medio, generalmente a travs de la membrana de la ventana oval o redonda, aunque tambin pueden presentarse por otras fisuras en el laberinto seo. 6. Diagnstico

6.1 Cuadro clnico Es difcil conocer exactamente la incidencia de una patologa que se esconde tras la sintomatologa cambiante y con frecuencia de difcil interpretacin. Sin embargo, se han sealado algunos datos epidemiolgicos de cierto inters, indicndose que sera la responsable de un 6% de los casos de hipoacusia neurosensorial de origen desconocido en la edad peditrica. Otros autores sealan que puede producir hasta el 11% de los casos. Se conoce igualmente que existe una relacin entre traumatismo craneal y presencia de fstula perilinftica, pero hasta el momento actual no ha podido establecerse una relacin cuantitativa de esta asociacin. Aparentemente existe una preponderancia del sexo femenino para la presentacin de fstula perilinftica secundaria a trauma craneal. Se ha sealado igualmente una mayor predileccin en el odo izquierdo cuando es unilateral, invocndose razones anatmicas, como la diferencia del tamao del seno lateral derecho con respecto al izquierdo en dos tercios de las personas con una mayor difusin de la presin de presin hacia ese odo. No ha podido corroborarse ni demostrarse esta afirmacin. La sintomatologa de una fstula perilinftica es muy variable y puede ser engaosa. Casi siempre representada por la trada que incluye vrtigo, acfeno e hipoacusia. La hipoacusia puede ser sbita, progresiva o fluctuante. En cuanto al acfeno se ha reportado presente en un 70% de los pacientes. El vrtigo puede observarse en ms del 80% de los pacientes, particularmente de tipo posicional o bien desencadenado con los esfuerzos.


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Sintomatologa predominante en pacientes con fstula perilinfatica

COCLEAR Hipoacusia neurosensorial Acfeno Plenitud aural

VESTIBULAR Desequilibrio Mareo Vrtigo Nusea

Incidencia de sntomas existentes en pacientes con fstula perilinftica

DESEQUILIBRIO 97% VERTIGO ROTATORIO 81% NAUSEA, VOMITO 73% ACUFENO 72% PLENITUD AURAL 52% CEFALEA 67% HIPOACUSIA 58%

6.2 Laboratorio y gabinete El diagnstico seguro de la patologa descansa en la ciruga, con la observacin de la salida de lquido perlinftico que puede ser de manera espontnea o provocada por maniobras que aumentan la presin del odo interno. An as, la demostracin de la existencia de una fstula perilifatica sigue siendo un problema incluso en la exploracin quirrgica.El problema del diagnstico radica en la escasez de criterios diagnsticos objetivos, quedando toda la responsabilidad en manos del cirujano otolgico. No existe una prueba nica o combinacin de ellas que identifique una fstula por lo que la sospecha diagnstica es clave para iniciar una serie de pasos que conducirn a la valoracin quirrgica del paciente. Son fundamentales los datos de la anamnesis del paciente, en ellos podemos poner de manifiesto la existencia de una hipoacusia progresiva y fluctuante que pueden agravarse rpidamente tras un esfuerzo fsico.


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Despus de la descripcin de Hennebert de que los cambios en la presin en el odo medio producan desviacin conjugada y nistagmus, origin un gran inters por la posibilidad fstulas en pacientes con membrana timpnica intacta. Se ha demostrado una baja sensibilidad y especificidad de la prueba, habindose comprobado 40% de falsos positivos y 40% de falsos en pacientes con hidrops endolinftico y un 52% tras la estapedectoma. Existe una variante del test de Hennebert en que se realiza el test sobre una plataforma de posturografa y encuentran una sensibilidad de 93%. La audiometra es un estudio que se realiza de manera estandarizada, sin embargo la severidad y el mismo patrn de la hipoacusia no tienen una significancia patognomnica para identificar acuciosamente al paciente con fistula perilinftica.En un 50% de los pacientes puede encontrase una perfil de hipoacusia neurosensorial descendente, en ocasiones puede encontrarse un patrn conductivo si se asocia a traumatismo del a cadena oscicular. En los estudios de electronistagmosgrafa y recientemente la videonistagmografa han reportado resultados muy variables dentro de los que se pueden observar: Nistagmus espontneo, nistagmus postural, hipoexcitabilidad calrica e inclusive respuestas normales. Las pruebas de fstula reporta una sensibilidad del 25 al 77% En la electrococleografa se puede encontrar un incremento en la tasa de los potenciales de suma contra los potenciales de accin 6.3 Estudios Especiales El empleo de estudios de imagen puede ser til para el diagnstico, particularmente la tomografa computada, ya que puede indicar datos positivos para fstula como pneumolaberinto o bien lquido retrotimpnico. Estos datos son los nicos que han sido considerados como patognomnicos para el diagnstico de este padecimiento; sin embrago estas condiciones son extremadamente raras de identificar an en pacientes con fstulas francas. 6.4 Clasificacin Una de las clasificaciones ms usada es acorde a la etiologa de la fstula perilinftica: Congnita y Adquirida. Cada una de ellas se subdivide en relacin con caractersticas individuales.


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Clasificacin etiolgica de la fstula perilinftica Congnita

Con malformaciones asociadas Sin malformaciones asociadas

Adquirida Traumtica Directa indirecta Barotrauma Por alteraciones en de presin de odo medio Por alteracin de LCR Iatrognicas Erosin sea Colesteatoma Neoplasia Les

Mixta Defecto congnito + infeccin o trauma

La fstula perilinftica congnita es la que est presente al nacimiento. Este tipo se subdivide dependiendo de la coexistencia o no de malformaciones acompaantes del hueso temporal, craneales o extracraneales asociadas (Mondini, craneosinostosis). Ms del 80% de los pacientes con fstula perilinftica congnita presentan adems una malformacin de odo medio y 25% una malformacin en odo interno. Las de causa adquirida, segn su posible mecanismo de produccin. Las fstulas que se originan como consecuencia de barotrauma o trauma indirecto, exhaustivamente estudiada por Goodhill, producen lesin por dos mecanismos distintos, uno explosivo con transmisin de la presin va intracraneal acueducto coclear o el conducto auditivo interno hasta el odo medio; y el implosivo con produccin de maniobra de Valsalva y comunicacin de la presin a travs de la trompa de Eustaquio al odo medio y recorrido a la inversa. En cuanto a las de causa iatrognica, la ms conocida y ms frecuente es la que se produce en relacin con la ciruga estapedial, inmediata o tarda as como tras ciruga para implante coclear. 7. Tratamiento 7.1 Mdico 7.1.2 Medicamentos. Conservador: reposo en cama de 2 a 3 das ya que se refiere que la fistula perilinftica sana espontneamente en un gran porcentaje de los casos. En caso de presentarse sintomatologa importante se pueden utilizar frenadores labernticos.


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7.1.2 Rehabilitacin: El tiempo de compensacin vestibular vara de 7 a 10 meses con resultados a largo plazo muy favorables con la indicacin de ejercicios de rehabilitacin vestibular. En caso de la hipoacusia se sugiere la adaptacin de auxiliar auditivo en los casos necesarios. 7.2 Quirrgicos El tratamiento generalmente es quirrgico, se realiza timpanotoma exploradora con sellado de ambas ventanas con tejido autlogo. Al momento de la ciruga se ha comprobado la existencia de la fstula con mayor frecuencia en la ventana oval 60% seguida de la ventana redonda 30%. Se han localizado en otras localizaciones como sutura petroescamosa, fisura de Hirtl, espacio epitimpnico o antro mastoideo, para el sellado de la fstula se han empleado anteriormente tejido adiposo del lbulo del pabelln que frecuentemente refistulizaba, actualmente se estn empleando pegamentos de fibrina autloga o tejido areolar as como fragmentos de msculo temporal con buenos resultados. 8. Evaluacin del Resultado 8.1 Cuantitativo El control cuantitativo puede realizarse mediante estudios vestibulares, valorando la respuesta trmica y mediante la posturografa dinmica computarizada. 8.2 Cualitativo La evolucin clnica del paciente es el indicador de la progresin o la mejora del cuadro. 9. Criterios de alta La periodicidad de los episodios determinar la frecuencia de las valoraciones audiolgicas y vestibulares. Si un paciente est controlado se sugiere una valoracin semestral o anual.

10. Anexos

10.1Flujograma


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10.2 Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especficas

1. Bartual Pastor J, Prez Fernndez N, El sistema vestibular y sus alteraciones Masson S.A. 1998.


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2. Gil- Carcedo. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello: Tomo 2. Buenos Aires, Panamericana, 2007.

3. Pane Pianes C. Temas Selectos en Otologa y Neurotologa. Chromatos, S.A. DE C.V. Mxico, 2006.

4. Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system, New York Oxford University Press 1996.

5. Alharethy S. Oval window perilymph fistula caused by accidental stapedectomy during ear toilet.Medical Journal, 2008; 20 (6): 910-912.

6. Hajilcannuo J.K, Bathala S. Case of pelilymphatic fistula caused by medially displaced tympanostomy tube. Journal of Laryngology and Otology 2009; 123(8): 928-930.

7. Kim S.H, Kazahaya K. Traumatic perilymphatic fistula in children: etiology, diagnosis and management. Internacional Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2001; 60(2): 147-153.

8. Carlos C, Patricio T, Nicols A, Cesar T. Fstula perilinftica traumtica: Entidad otorrinolaringolgica poco Frecuente. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68: 283-287

9. Reis H, Marques R, Moussalle S. Fstula perilinftica: presentacin de un caso con resolucin espontnea en cinco das y revisin de la literatura. Rev Neurol 2002; 34: 838-40.

10. Jong A. Congenital perylymphatic fistula. Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery 1998; 124(11): 1279 -1281.

11. Brunas RL, Corvera BJ, Neurologa Clnica, Sistema vestibular y trastornos oculomotores. Buenos aires: El Ateneo 1985.

12. Carmona S, Marelli E, Neurotologa, 2da edicin, Buenos Aires Argentina Editorial Akadia, 2009.

13. Corvera BJ. Neurologa clnica, Mxico Salvat Mexicana, 1990. 14. Prez S, Fernndez P. Sndrome vestibular perifrico. Rev Med Univ Navarra

2003; 47(4): 38-50. 15. Goodhill V, El odo: enfermedades sordera y vrtigo, Salvat Editores, S.A, 1986. 16. Jackler R.k Neurotology. St Louis;Mosby, 1994.


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Control de cambios

Revisin Descripcin del cambio Fecha 00 Incorporacin a la Documentacin del SGC Sep. 2012

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