guia de valoración enfermera

GUIA DE VALORACIÓN

DATOS GENERALES:

Centro de salud: A. Primaria C.ext. IBSMIA: Terapeuta de referencia:

(Psiquiatra, psicólogo, enfermera)• Palma• Inca• Manacor• Ibiza • Menorca

C. ext .UTCA: Terapeuta de referencia:(Psiquiatra, psicólogo enfermera)

Enfermera referente:• Si• No

Cuidador principal: • No • Si

Nombre:Teléfono.Valorar capacidad de asumir el rol:• Si• No, si no puede asumir el rol ,valorar diagnósticoManejo inadecuado en el desempeño del rol:

• fuerza • voluntad • conocimientos

Observaciones del rol:

Soporte de otras personas:• si• no

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guiadevaloracin-140405152452-phpapp02.docDiagnóstico del cuidador principal:

• cansancio o riesgo de cansancio en el rol del cuidador• interrupciones de los procesos familiares• ninguno

Sensación de sobrecarga por la situación:

Otros datos de interés:

Antecedentes:• Antecedentes médicos (enfermedades crónicas )• Ingresos previos.(especificar si ingresos en psi)• Antecedentes quirúrgicos. • Antecedentes psiquiátricos familiares• Alergias

1. NECESIDAD DE RESPIRAR

Indicadores de estado :

Dificultad para respirar

Hábitos de vida /conductas adaptativa

Tabaquismo activo.• Si• No• En proceso abandono

Nº cigarrillos al día

Comentarios

La mayoría de las paciente en salud mental no tienen esta necesidad alterada, se puede poner en comentarios “necesidad valorada “

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2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓNNivel autonomía:

Alimentación Barthel ( valora la incapacidad funcional.)

Nivel de autonomía: • Autónomo• suplencia parcial• suplencia totalObservaciones:

Indicadores de estado:

Peso (kg):Talla (m):IMC:Variación de peso:Vómitos / nauseas: inducidos, espontáneos Nutrición Braden: valora riesgo de padecer UPP

Hábitos de vida / conductas adaptativas:

Seguimiento habitual de dieta prescrita: • Correcto• Intermitente• Intermitente en función de su estado emocional• No la sigue

Manejo inadecuado de dieta rescrita:• fuerza • voluntad • conocimientos

Observaciones dieta rescrita: (alimentos que no come, ...)

Dieta habitual en domicilio:(de, me, al, mt, ce, resopón )atracones :

• si• no

Ingesta de líquidos:• correcta• adecuada situación de salud• insuficiente situación de salud• excesiva para su situación de salud

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Datos relevantes

IntoleranciasTipo de intolerancia

Apetito:• normal• disminuido• aumentado

Comentarios

¿Come entre horas?¿se levanta por las noches para comer?¿Come solo o come con alguien? ¿Cuántas veces comes al día?

Observar datos como existencia de erosiones en los dedos o en el esmalte dental.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓNNivel de autonomía

• Autónomo• suplencia parcial• suplencia totalObservaciones:

Dispositivos de ayuda en la eliminación:• Pañal• Otros

Datos relevantes

Patrón intestinal

Última deposición antes del ingreso

Cambios en el patrón intestinal

Usa de laxantes:• si• no

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Usa diuréticos:• si• no

Patrón de menstruación: (última regla)

Hábitos de vida / conductas adaptativas

Dieta adecuada para una eliminación correcta:• si• no

Manejo inadecuado dieta eliminación.• Fuerza• Conocimientos• voluntad

Observaciones dieta eliminación

Comentarios

¿Tiene algún problema para controlar las micciones o las deposiciones?

4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓNNivel autonomía

• Autónomo• suplencia parcial• suplencia total

Observaciones:

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Indicadores de estado:Coordinación:

• Tics• Rigidez• Parkinsonismo• Estero tipias• Manierismos• Temblor• Inhibición psicomotriz• Agitación psicomotriz• Acatisia• Distonia• otros


Actividad física adecuada a su situación de salud:

Manejo inadecuado a la actividad física:• Fuerza• Conocimientos• voluntad

Observaciones actividad física

Periodos de descanso adecuados a su situación de salud

Manejo inadecuado a los periodos de descanso• Fuerza• Conocimientos• Voluntad

Observaciones periodos de descanso

Comentarios

5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO

Indicadores de estadoHoras de sueño diurnoHoras de sueño nocturnoCalidad del sueño:

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• Inicio dificultoso• Despertar precoz• Interrupciones• Pesadillas• Otros

Sensación de descanso al despertar:• Si• No• A veces

Datos relevantes

Uso habitual de fármacos para dormir

Factores que más influyen en conciliar el sueño y mantenerlo

Comentarios

¿Toma café, cola, te o bebidas excitantes?

6. NECESIDAD DE VESTIDONivel autonomía


Observaciones:

Especificar tipo de suplencia.


Aspecto :• limpio• sucio• descuidado• extravagante• meticuloso• otras

Ropa adecuada al clima y condiciones del entorno:

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• si• no


Congruencia entre sus valores y la ropa que lleva

Comentarios

7. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.

Nivel autonomía


Observaciones:

Comentarios

8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.Nivel autonomía


Observaciones:Especificar tipo de suplencia

Indicadores de estado:Aspecto de la piel:

• hidratada • seca• escamosa• otra

Coloración de la piel• normo coloreada• ictericia• palidez• enrojecimiento

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• otraIntegridad de la piel:

• si• no

Tipo de herida• quemadura• dermoabrasión• cortes• UPP

Edemas:• Si• No

Localización:

Datos relevantes


Hábitos higiene (corporal, bucal), frecuencia.

• Comentarios

9. NECESIDAD DE SEGURIDAD.

Nivel autonomía


Observaciones (especdicar)


Nivel de conciencia:• conciente • somnoliento• obnubilado• otros

Medidas de protección:• Barandillas• Contención física• Otras

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Agresividad:• Auto agresividad• Heteroagresividad

Déficits sensoriales• Ninguno• Alteraciones visuales• Alteraciones auditivas• Otros

Estado mental.(escala de Dowton)cuantifica riesgo de caída • Orientado • confuso

Estado emocional:• irritabilidad• euforia• tristeza• ansiedad• otros

Riesgo de auto lisis (Verbalización deas de muerte, intentos previos)

Datos relevantes

Sospecha de maltrato:

Posible dificultad en el alta por ausencia del cuidador

Hábitos tóxicos:• tabaco• alcohol• cannabis• otros

Conductas sexuales de riesgo

Percepción de su imagen corporal

Cambios en su vida:• pérdidas• cambio residencia• cambio colegio• nacimientos• enfermedades

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Cumplimiento del tratamiento prescrito

Incumplimiento del tratamiento prescrito:• Fuerza• Conocimientos• Voluntad

Observaciones del tratamiento prescrito:

Cumplimiento recomendaciones prescritas

Incumplimiento recomendaciones prescritas• Fuerza• Conocimientos• Voluntad

Observaciones recomendaciones prescritas

Controles periódicos de salud

Incumplimiento controles periódicos de salud• Fuerza• Conocimientos• Voluntad

Observaciones controles de salud(Cuidador principal)

Identificación de signos de alarma de situación de salud

Identificación inadecuada de signos de alarma:• Fuerza• Conocimientos• Voluntad

Observaciones signos de alarma

Afrontamiento situación de salud:• Realista• Ansiedad• Minimización• Proyección• Negación• Otra

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Observaciones afrontamiento situación de salud:

Comentarios

¿Dónde vives?¿Con quien vives? ¿Háblame de ellos?¿Te sientes seguro en casa?¿Puedes hablar con confianza con las personas con las que vives?¿Cuántas veces os habéis cambiado de casa? ¿ha afectado esto a tus actividades escolares? ¿Piensa en la muerte como solución a sus problemas? Observar conductas, expresiones sobre la muerte y el sentido que da a su vida.

Ansiedad: observación signos de ansiedad y manifestaciones (temblor inquietud, angustia, taquicardia, llanto ..Que situaciones le hacen sentir tensoComo actúa ante esta tensiónComo actúa ante las frustraciones, los límites o normas impuestasConciencia de la enfermedadA veces la gente está tan desesperada que piensa que seria preferible estar muerto ¿te ha sucedido esto a ti alguna vez?¿Alguno de tus amigos han intentado suicidarse alguna vez?¿Has pensado en el suicidio? ¿Qué has pensado exactamente?¿Has intentado suicidarse alguna vez? ¿Cómo?¿Qué fuman tus compañeros? ¿Y tú?, ¿desde cuando?¿Soléis tomar cerveza cuando os juntáis?, ¿Y vino? ¿Desde cuando salís a tomar cañas? Sales con algún chico/a ¿Qué tal te van las cosas con tu chico/a?¿Habéis tenido algún tipo de contacto sexual?¿Qué habéis hecho para evitar el embarazo?¿Hay alguna cuestión con el sexo relacionada con el sexo que te preocupe?

10.NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Datos relevantesTrastornos de la percepción:

• no• si:

o Alucinación (visuales ,auditivas ,olfativas, gustativas ,táctiles, cenestésicas)

o Alucinosiso Ilusióno Pseudoalucinación

Trastorno del pensamiento:Alteraciones del contenido del pensamiento:

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• No• Si:

o Ideas delirantes (grandeza o megalomaniaco ,persecución ,posesión o mística ,celotípico, erótico, de inserción del pensamiento, del robo del pensamiento, de referencia o autoreferenciales, de lectura del pensamiento, de irradiación o difusión del pensamiento, de ruina, de culpa.)

o Ideas fóbicas: (acrofobia, agorafobia, algofobia, claustrofobia, zoofobia,)

o Ideas obsesivas Alteraciones del curso del pensamiento:

• No• Si:

o Bradipsiquiao Taquipsiquiao fuga de ideaso bloqueo del pensamientoo perseveracióno disgregacióno incoherencia

Lenguaje:• Normal• disartria• habla retardada• logorrea• verbigeracion• mutismo• logoclonia• neologismos• ausencia de inflexiones verbales• pobreza del lenguaje• otros

comunicación no verbal:• expresa gestos significativos• ausente

trastorno de la atención y concentración:• no• si

o hiperprosexiao hipoprosexiao aprosexia

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o distrabilidado fatigabilidad

trastorno de la memoria.• No• si

Idioma preferente para la comunicaciónLimitaciones sensoriales


Expresión de sentimientos • Ambivalencia• Paratimia• Anhedonia• Labilidad afectiva• Alexitimia• Disforia• otros

Relación con la familia:

Relación con amigos:Comentarios

11.NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES.Datos relevantes

Procedencia cultural

Orientación religiosa

Comentarios

12.NECESIDAD DE VALORACIÓN PERSONAL.


Auto percepción• Obtimista• Realista • Negativo

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• OtroDatos relevantes

ProfesiónInfluencia de su trabajo en su salud


Comentarios

13.NECESIDAD DE OCIO.

Datos relevantes

Actividades recreativasRealiza alguna actividad con los amigos/ familia

Comentarios

¿qué haces en tu tiempo libre?¿Le gusta pasar mucho tiempo solo?

14.NECESIDAD DE APRENDER.


Conocimiento de su diagnóstico/ enfermedadDatos relevantes

Estudios:Adaptación curricular

• No• si


Manifiesta interés por conocer su enfermedad

Manifiesta desinterés por conocer su enfermedad• Fuerza• Conocimientos

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• VoluntadConocimientos sobre su estado de salud

• Correcto • Insuficiente • Inadecuado • No tiene

Comentarios

observar la conducta adoptada frente a la toma de medicación y otras recomendaciones y verbalización de sentimientos sobre sus problemas¿vas bien al colegio?¿qué notas sacas en la escuela?¿cuáles son tus asignaturas preferidas?¿te gusta el colegio?¿tiene amigos en clase?¿tienes algún problema en el colegio? ¿de que tipo y con quien?¿te han echado alguna vez del colegio?¿tienes trabajo? ¿te gusta tu trabajo

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