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GUIA DE PRACTICA CLINICA

Y

PROCEDIMIENTOS

PARA ANESTESIOLOGIA

Clnica Quirrgica San Marcos

Gua de Prctica Clnica y procedimientos en Anestesiologa Pgina 2

INTRODUCCION La clnica Quirrgica San Marcos, en cumplimiento a lo establecido por SUSALUD y por las normas impuestas por el Ministerio de salud, pone a disposicin de toda la institucin y por ende de las reas y servicios con el que cuenta, la presente gua de prctica clnica en Anestesiologa. La cual ha sido elaborada por Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, a quienes agradecemos por la elaboracin de este documento tcnico y que servir para ofrecer una mejor y mayor calidad de servicio tanto para la clnica San Marcos como para el sector salud en general. La Clnica Quirrgica San Marcos es una institucin de salud de nivel II-E, especialista en Cirugas de das y como lo estipula la ley general de salud, debe atender las emergencias que se presenten como el caso de apendicetomas y colecistectomas en situacin de emergencia. Se pone a disposicin de todo el personal de la clnica san marcos para su cumplimiento en beneficio de nuestros pacientes.



INDICE

Introduccin 01 Analgesia en gestantes durante parto y trabajo de parto 03

Definicin 03

Factores de riesgo asociado . 05

Cuadro clnico .. 05

Efectos de la analgesia regional en la gestante 05

Diagnostico .. 06

Riesgo anestesiolgico .. 07

Exmenes auxiliares 07

Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva 07

Conducta analgsica .. 07

Mtodos farmacolgicos .. 07

Analgesia regional 08

Analgesia peridural para parto y trabajo de parto 08

Anestsicos locales 09

Opiceos .. 09

Criterios para realizar la analgesia obsttrica . 09

Complicaciones . 10

Referencia y contrareferencia . 11

Flujograma 12

Anexos procedimientos 13

Procedimiento analgesia epidural 13

Anestesia en gestantes sometidas a cesrea. 14

Definicin 14

Factores de riesgo asociado 16

Cuadro clnico (4) . 16

Diagnostico . 16

Riesgo anestesiolgico (5) . 16

Exmenes auxiliares 16

Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva (6) . 17

Conducta anestsica 17

Anestesia general (4) . 17

Anestesia regional (4) .. 18

Anestesia peridural para cesrea .. 18

Bloqueo subaracnoideo . 19

Complicaciones (3) 22

Referencia y contrareferencia . 22

Flujograma . 23

Anexos 23

Anestesia en neonatos .. 24

Definicin 24

Factores de riesgo asociado .. 26

Cuadro clnico 26

Diagnstico .. 26

Exmenes auxiliares . 26


Conducta anestsica . 27

Anestesia general: inhalatoria 27

Complicaciones 27

Flujograma para paciente neonatal . 28

Anestesia en ciruga laparoscpica abdomen ... 30



Definicin .. 30

Factores de riesgo asociados 32

Cuadro clnico 32

Diagnostico .. 32


Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva de atencin . 33

Complicaciones 34

Criterios de referencia y contrarreferencia . 34

Fluxograma de ciruga laparoscpica abdominal 35

Anestesia en politraumatizado .. 36

Definicin .. 36

Factores de riesgo 36

Cuadro clnico 37

Diagnostico 37

Exmenes auxiliares .. 37


Complicaciones 40

Criterios de referencia (interna y externa) y contrareferencia 41

Anexos. .. 41

Anestesia para pacientes con enfermedades hepticas .. 42

Definicin .. 42

Factores de riesgo asociado . 42

Cuadro clnico 43

Diagnostico 44


Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva .. 45

Tcnica anestsica . 47

Efectos de la anestesia . 47

Anestesia en situaciones especificas . 47

Anestesia en colecistectoma y cirrosis . 47

Anestesia en la obstruccin biliar 48

Anestesia en pacientes con hepatitis viral . 48

Ictericia postquirrgica 48

Complicaciones .. 49

Hipertermia maligna ... 51

Definicin . 51

Factores de riesgo asociados 51

Cuadro clnico 51

Diagnostico .. 52

exmenes auxiliares 52

manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva 52

complicaciones. 53

criterios de referencia y contrareferencia 53

referencias bibliogrficas . 55



ANALGESIA EN GESTANTES DURANTE PARTO Y TRABAJO DE PARTO

I.- NOMBRE Y CODIGO

Analgesia en gestantes para Parto y Trabajo de Parto

Cdigo CIE10: O30.8

II.- DEFINICIN

1.- Definicin.

Analgesia Obsttrica.

La mayora de las gestantes experimenta dolor durante la progresin del trabajo de parto (TP)

de evolucin normal. No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para la madre

o el feto. Por el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie de

respuestas reflejas que pueden producir efectos nocivos sobre la madre, el feto y el propio TP.

El alivio del dolor est plenamente justificado.

El principal objetivo es proveer a la madre de un adecuado alivio del dolor sin poner en riesgo

el binomio materno fetal y es misin del anestesilogo seleccionar los agentes y tcnicas ms

seguros y adecuados para cada caso, debiendo tener en consideracin varios factores:

Estado del feto en el momento del parto.

Requerimientos impuestos por las circunstancias obsttricas.

Patologa materna asociada.

Competencia y experiencia del anestesilogo.

Analgesia regional para Parto y Trabajo de Parto.

Se denomina as a la aplicacin de una variedad de drogas anestsicas y analgsicas en el

espacio epidural y/o espinal con la finalidad de aliviar el dolor durante el Parto y Trabajo de

parto

2. Mecanismos etiopatognicos del dolor de parto

El trabajo de cada mujer es nico. El nivel de dolor experimentado es dependiente de diversos

factores, que incluyen:

Tamao del beb

Posicin del beb

Dimensiones de la pelvis

Fuerza de la contraccin

Experiencia anterior y expectativas de la madre

3.- Fisiopatologa

A. Vas del dolor durante el trabajo de parto

La primera fase del trabajo de parto caracterizado por contraccin uterina y dilatacin cervical

produce un dolor no localizado ms visceral transmitido a nivel central por los segmentos

espinales T10 a L1. Una queja frecuente en esta etapa del trabajo de parto es dolor de espalda

ms bajo asociado a menudo a una posicin fetal posterior del occipucio.

La segunda etapa del trabajo que se inicia con la dilatacin cervical completa hasta el momento

del parto produce un dolor localizado ms somtico transmitido por los segmentos espinales

S2-4.

La meta de la analgesia regional es administrar medicaciones directamente al espacio raqudeo

(lquido espinal del cerebro) o a los nervios circundantes para inhibir la transferencia de estos

impulsos dolorosos.

B. Caractersticas del dolor de trabajo de parto.

Es uno de los dolores ms severos. Calificada entre una puntuacin de 8-10 en la Escala

Visual anloga del dolor y comparable solo con dolores muy intensos como el de pancreatitis

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aguda o el de una amputacin. Es de causa mmultifactorial donde intervienen factores

socioculturales, nutricionales y de paridad.

C. Origen:

Cuerpo uterino: Dolores originados en el cuerpo uterino son transmitidos por el sistema

nervioso simptico

Cuello: Dolores originados en el cuello y el perin son transmitidos por el sistema nervioso

parasimptico

D. Nociceptores.

Localizados tanto a nivel del cuerpo como del cuello uterino no estn muy bien precisados,

probablemente sean mecanoreceptores de estiramiento.

4.- Aspectos Epidemiolgicos.

Alrededor del 60% de las primparas y del 36% de las multparas experimentan un dolor severo,

muy severo o intolerable.

En el Per existe una tasa de parto normal: cesrea de 10 : 2 , que vara dependiendo del rea

geogrfica o institucin donde se realiza el procedimiento. El tipo de anestesia que se brinda es

mayormente anestesia regional.

No contamos con datos estadsticos nacionales respecto a las instituciones de salud que

realizan prcticas de analgesia obsttrica. Al parecer el alivio del dolor est circunscrito a las

clnicas privadas y en ciertos horarios en algunos hospitales de la seguridad social, con poca o

nula participacin de los hospitales del Ministerio de Salud a pesar que cuentan con la mayor

casustica de partos a nivel nacional., 367,569 en el ao 2004.

Para tener una idea de la realidad latinoamericana es interesante mencionar que en Colombia

el 77% de las instituciones brindan analgesia epidural y de estas 90% lo hacen durante las 24

horas, aunque con ciertas deficiencias de tcnica en el 10% de las instituciones, la mayora de

centros ya brinda el servicio con las garantas del caso.

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Las prcticas de analgesia regional debern evaluarse con cuidado en:

Inestabilidad hemodinmica materna

Coagulopatas

Hemorragias del tercer trimestre

Sufrimiento fetal agudo

Prematuridad

IV.- CUADRO CLINICO

Exploracin fsica

Constantes hemodinmicas

Auscultacin cardio-respiratoria

Caractersticas de la columna lumbar para realizar analgesia regional

Valoracin de la va area:

Debe ser exhaustiva y metdica, ya que la incidencia de intubacin traqueal difcil en la

embarazada es superior al resto de la poblacin, y esta situacin comporta una alta

morbi-mortalidad.

Efectos de la analgesia regional en la gestante.

a. Efectos respiratorios

Durante el trabajo de parto la frecuencia respiratoria aumenta hasta 60 70 por minuto, y con

un volumen tidal encima de 2,250 ml.

Como consecuencia:

La PaCO2 disminuye hasta 16 20 mmHg

El pH aumenta hasta 7.55 7.60

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Se puede desencadenar desaceleracin fetal

La analgesia durante el trabajo de parto previene estos cambios

b. Efectos cardiovasculares

Existe un progresivo aumento del gasto cardiaco

Cada contraccin genera:

o 1er Estado: 15 20 %

o Fin del 1er estado 35 40 %

o 2do estado 45 50%

En cada contraccin hay una extraccin de 250 - 300 ml. de sangre

Un incremento del gasto cardiaco es peligroso, especialmente en gestantes con

Hipertensin, Toxemia, Hipertensin pulmonar, anemia. El tratamiento adecuado

del dolor y el bloqueo simptico disminuyen estos inconvenientes.

c. Efecto metablico y endocrino

El aumento en la actividad simptica

Aumento de MVO2

Acidosis metablica con elevacin de lactato

Transferencia de lactato hacia el feto

Elevacin de la secrecin de cortisol

Aumento de la liberacin de noradrenalina

Aumento de la liberacin de adrenalina

d. Efectos sobre la actividad uterina

El dolor y la liberacin de las hormonas de stress disminuyen la actividad uterina

e. Efectos de la analgesia regional sobre el neonato

Los efectos de la analgesia regional sobre el neonato dependern de:

Estado materno. El mantenimiento de una estabilidad hemodinmica de la madre es de

suma importancia ya que el flujo tero placentario ser dependiente de la presin

arterial materna. Estados de hipotensin sostenida podran afectar negativamente al

neonato si no son corregidas a tiempo.

Uso de frmacos complementarios. Todos los opioides cruzan la placenta y se

incorporan a la circulacin fetal, como resultado de esto el recin nacido puede mostrar

algunos efectos, como una leve depresin respiratoria dosis dependiente as mismo se

menciona que debido al metabolismo lento que tienen los recin nacidos algunos

podran tener una ligera disminucin en la lactancia materna durante las primeras 24

horas de vida

Sin embargo utilizado con mucha precaucin y cuidado la mayora de anestesilogos

consideran seguro a los narcticos como complemento durante el trabajo de parto

V.- DIAGNOSTICO

Evaluacin pre analgsica

El solo hecho que una gestante solicite analgesia para el trabajo de parto debe ser

indicacin suficiente para brindar algn mtodo de analgesia durante todo el trabajo de

parto

Independientemente de la tcnica analgsica de eleccin, la evaluacin previa al

procedimiento en la mujer embarazada debe incluir los siguientes datos:




Anamnesis

Edad, Peso habitual/Peso actual, altura

Hbitos nocivos

Alergias conocidas

Enfermedades previas

Antecedentes quirrgicos

Problemas anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil

Enfermedades relacionadas con el embarazo

Medicacin recibida en los ltimos seis meses

Riesgo Anestesiolgico

Luego de la evaluacin de la condicin mdica de la paciente se le asigna uno de los

estados clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.

I Paciente saludable

II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica

III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad pero

no es incapacitante

IV Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza

para la vida.

V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin

operacin

Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Son los exmenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal.

Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de

coagulacin, Glicemia, urea, creatinina srica

Exmenes de Imgenes: Ecografa abdominal

Exmenes Especializados Complementarios De acuerdo al riesgo obsttrico y a la

patologa materna.

VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Los mtodos invasivos de analgesia para parto y trabajo de parto sern realizados en

aquellas instituciones que acrediten tener sala de operaciones funcionando las 24 horas y

presencia permanente de anestesilogo y ginecoobstetra. Esto incluye a los hospitales

Nivel I, II, III.

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

1. Pre-medicacin

La gestante que sea sometida a analgesia de parto debe tener todos los cuidados que

implican un parto normal, sin embargo en la eventualidad que ocurra una complicacin

podra pasar a ser programada para una cesrea y entonces tomar todas las precauciones

que se tienen en cuenta para una paciente obsttrica.

Conducta analgsica

Mtodos Farmacolgicos

Medicacin Intravenosa

Aunque hay una gran cantidad disponible de medicinas, slo algunos se utilizan

comnmente para el parto: Meperidina (Demerol), Morfina, Fentanyl, Butorphanol

(Stadol), y Nalbuphine (Nubain). Estas medicaciones no proporcionan normalmente

analgesia completa. El nivel de alivio del dolor es muy variable pero hacen ms

tolerable el trabajo de parto. El anestesilogo puede indicar la administracin de

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medicaciones va una bomba intravenosa de la infusin y se llama ' analgesia

controlada por la propia paciente ' (PCA). Las mujeres pueden controlar la cantidad

de medicacin hasta un nivel de seguridad. El anestesilogo y la enfermera

supervisarn las medicaciones intravenosas.

2.- ANALGESIA REGIONAL

La analgesia regional realizada con una tcnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las

posibles complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones txicas de los

anestsicos locales y eludiendo la hipotensin (deterioro del flujo sanguneo tero-

placentario y sufrimiento fetal) hace que sea una tcnica altamente segura y

considerada de primera eleccin.

2.1. ANALGESIA PERIDURAL PARA PARTO Y TRABAJO DE PARTO

La analgesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la tcnica

ideal para parto y trabajo de parto. En principio, la analgesia peridural constituye la

tcnica de eleccin siempre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo:

Contraindicaciones absolutas

Rechazo por la gestante

Desconocimiento de la tcnica o tratamiento de las posibles complicaciones.

Hipovolemia franca y shock.

Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario.

Enfermedades del Sistema Nervioso Central en fase activa. .

Coagulopatas o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacin:

Plaquetas < 75.000

Tiempo de protrombina < 70 %

Tiempo Parcial de Tromboplastina > 7 - 15 segundos al control o > 30 -

40 segundos.

Fibringeno < 120 mg/dl.

Tiempo de sangra > 10 minutos, con plaquetas < a 100.000 y toma de

Acido Acetil Saliclico.

Ventajas y desventajas.

Ventajas:

La colocacin de un catter en el espacio epidural, permite una extensin gradual

del bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensin as como el

mantenimiento de la anestesia en caso de que la gestante pase a cesrea y el

tratamiento del dolor postoperatorio.

La analgesia epidural alarga mnimamente el trabajo de parto y no aumenta el

riesgo de cesreas.

La satisfaccin de la paciente y el resultado neonatal son mejores despus de

analgesia epidural que parto sin analgesia.

Desventajas:

Alteraciones de la dinmica uterina que se presentan en menor grado con la

utilizacin de concentraciones bajas de anestsicos locales y pueden corregirse

con oxitcicos

Disminucin de la frecuencia de lactancia materna durante las primeras 24 horas

en los recin nacidos donde se us opioides como analgesia obsttrica.

La analgesia regional es la tcnica de eleccin para trabajo de parto y parto,

siempre y cuando no exista una firme contraindicacin en su realizacin.



2. ANESTESICOS LOCALES:

1. Bupivacana 0.25%

Volmen: 10ml

Dosis fraccionada de 3 ml separado por 30 - 60 segundos hasta administrar dosis

total requerida.

Util como dosis nica en dilataciones por encima de 7

Puede reforzarse con una dosis adicional de bupivacana al 0.125 al momento del

parto

1. Bupivacana 0.25% c/s opioides

Volmen: 8cc

Continuar con 0.125% o 0.25% en forma contnua o intermitente, con opioides o sin

ellas.

2. Bupivacana en infusin

Volmen: 6 8 ml al 0.25% + 50 100ug de fentanilo

Continuar con una infusin de 10 ml/hr de Bupivacana 0.0625 con 2 ug/ml de

fentanilo.

3. OPIACEOS:

Morfina, Meperidina y Fentanilo

En la analgesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgsica de sta, lo que permite

disminuir la dosis de anestsico local, y por tanto se obtiene analgesia de ms rpida

instauracin, con menor bloqueo motor.

DOSIFICACIN

Al final del embarazo existe una distensin de la red vascular del espacio epidural que

hace que ste vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Adems de estas modificaciones

anatmicas, hay una mayor sensibilidad a los anestsicos locales, desde el principio del

embarazo, en relacin con los niveles plasmticos de progesterona. Todo esto podra

explicar la disminucin en los requerimientos anestsicos de la gestante, tanto local como

general.

El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que la

gestante deba ser sometida a operacin cesrea.

Monitoreo post analgesia

El monitoreo consiste en:

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Presin arterial no invasiva.

Oximetra de pulso.

Estado del catter epidural que deber permanecer 24 horas.

Criterios para realizar la analgesia obsttrica.

1. La analgesia o anestesia regional se iniciarn y mantendrn exclusivamente en un lugar

que rena todas las condiciones necesarias para poder realizar sin demora una

reanimacin cardiopulmonar (RCP).El equipamiento debe incluir:



2. Fuente de oxgeno

3. Fuente de aspiracin

4. Equipamiento para mantener la va area y ventilacin pulmonar con presin positiva.

5. Frmacos y equipo para una reanimacin cardiopulmonar.

6. La analgesia regional deber ser realizada por un mdico anestesilogo y por los mdicos

en formacin en esa especialidad debidamente supervisados.

7. Antes de instaurar la analgesia regional, el estado del feto, de la madre y el progreso del

parto, debern ser evaluados por un mdico obstetra que proporcione al anestesilogo

toda la informacin necesaria sobre aquellos aspectos que pudieran modificar su conducta

para realizar la tcnica. Un mdico obstetra supervisar el proceso del parto.

8. Toda la documentacin anterior formar parte del registro de analgesia obsttrica.

9. Tanto la evaluacin preanestsica como la informacin acerca de los procedimientos

analgsicos disponibles e indicados, debern realizarse siguiendo los criterios generales

del Departamento de Anestesiologa y de acuerdo con los estndares internacionales.

10. Se procurar que el anestesilogo informe a la paciente y obtenga su consentimiento por

escrito antes del parto.

11. Durante el perodo de dilatacin, la parturienta permanecer en el ambiento destinado para

ello. El mdico obstetra que atiende y dirige el proceso del parto, deber tener en cuenta

las indicaciones del anestesilogo respecto a la tcnica de analgesia.

12. Se establecer una va venosa antes de iniciar la tcnica y durante todo el perodo de

analgesia epidural

13. La analgesia regional para el trabajo de parto y el parto vaginal requiere vigilancia y

monitorizacin de la parturienta, del feto y de la dinmica uterina. Los datos obtenidos

debern ser registrados.

14. Se vigilar mediante monitorizacin adecuada la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin

de la parturienta con analgesia regional durante todo el proceso del parto.

15. Monitorizacin automtica de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca.

16. Pulsioximetra.

17. La frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina se monitorizarn de forma continua.

18. Se utilizar monitorizacin adicional cuando las condiciones clnicas de la parturienta o el

feto lo exijan. Cuando el bloqueo regional se convierta en un procedimiento anestsico se

aplicarn los criterios, del Departamento de Anestesiologa, para la monitorizacin bsica

intraoperatoria.

19. La solucin de las posibles complicaciones de la tcnica, hasta que sta haya finalizado y

el estado de la purpera sea satisfactorio y estable, ser responsabilidad del anestesilogo.

20. Deber existir un lugar adecuado para la recuperacin de la purpera. Se seguirn los

criterios del Departamento de Anestesiologa para cuidados postanestsicos.

VIII.- COMPLICACIONES

Analgesia Epidural:

Aunque los efectos secundarios son raros, incluyen de vez en cuando algunos de los

siguientes efectos colaterales:

Temblor: El temblor puede ocurrir y es una reaccin comn. Sucede a veces durante el

trabajo de parto y parto, incluso si la gestante no ha recibido ninguna medicacin

anestsica.

Presin arterial disminuda: Que se corrige rpidamente con la reposicin de volumen.

Prurito: ste es un resultado del narctico usado en las medicaciones de epidural/espinal.

La mayora de las mujeres encuentran que el prurito no es muy molestoso.

Reaccin anestsica local: Mientras que las reacciones anestsicas locales son raras,

pueden ser serias.

Depresin respiratoria: Muy infrecuente pero posible, la presencia de un anestesilogo de

experiencia es suficiente para detectarlo a tiempo y tomar las medidas correctivas.



Administracin sistmica: Para ayudar a evitar las reacciones inusuales que provoca

esto, primero se administrar una dosis de prueba de la medicacin, preguntar por

vrtigos, alteraciones del gusto, el entumecimiento de odos, o taquicardia.

Parestesias: Aunque estas sensaciones son comunes durante la inyeccin epidural, el

dao permanente del nervio es extremadamente raro.

Dolor de espalda: Puede haber dolor localizado de espalda por la insercin de la aguja,

que dura un da o ms. Pero tambin puede experimentar el dolor de espalda

generalizado, que no es necesariamente atribuble a la insercin de la aguja. El mismo

embarazo puede aumentar la incidencia del dolor de espalda debido al ablandamiento de

los ligamentos dando por resultado mayor tensin posterior.

Dolor de cabeza: Una complicacin infrecuente (1%) en los que reciben analgesia epidural

es generalmente por lesin advertida o inadvertida de la duramadre.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DURANTE ANALGESIA

OBSTETRICA

COMPLICACIONES PREVENCION TRATAMIENTO

HIPOTENSION Fluidos

Decbito Lateral Izq.

Etilefrina

Epinefrina

CONVULSIONES Tcnica depurada

Dosis de prueba

Control de la va area

Ventilacin O2 al 100%

Barbitrico

PUNCION SUBDURAL Pericia profesional Cambio de lugar de puncin

Parche hemtico: 10 15 ml

ANESTESIA ESPINAL TOTAL Dosis de Prueba

Control de conciencia del paciente

Manejo de va area

Oxigenoterapia

Vasopresores

HEMATOMA EPIDURAL Excluir coagulopata Control y Monitoreo

IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema

cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando

se presente una complicacin.



X.FLUJOGRAMA

GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO

EVALUACION

POR OBSTETRA

SIN COMPLICACIONES COMPLICACIONES

EVALUACION POR

ANESTESIOLOGO EVALUACION POR ANESTESIOLOGO

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

CESAREA

ANALGESIA

EPIDURAL ANALGESIA EPIDURAL

PARTO VAGINAL PARTO VAGINAL



XI.- ANEXOS PROCEDIMIENTOS

1. PROCEDIMIENTO ANALGESIA EPIDURAL

a. Posicin

Paciente en decbito lateral izquierdo

b. Tcnica

1. Infundir previamente al procedimiento, 500 ml de solucin salina o de poligelina.

2. Elegir preferentemente el espacio L3 L4

3. Infiltracin con anestsico local en el lugar de puncin. Lidocana 2% V: 4cc con jeringa

de 5cc y aguja # 23 25

4. Utilizar la tcnica de prdida de resistencia para localizar el espacio epidural. Aguja

Touhy # 17 18

5. Una vez localizado el espacio administrar 2 ml de lidocana al 2% como prueba

6. Colocar el catter

7. Infundir el volmen necesario segn la etapa de trabajo de parto y segn las drogas

seleccionadas

8. Controlar la PA cada 20 minutos durante la primera hora y luego cada 30 minutos

9. Verificar el nivel de analgesia con un alfiler

10.Valorar la analgesia del perineo antes del parto y si es necesario administrar 10ml

adicionales de bupivacaina al 0.25%

11.Mantener el cateter peridural por 24 horas.

2. INFORMACION PARA LAS GESTANTES QUE SERAN SOMETIDAS A UN

PROCEDIMIENTO ANESTESIOLOGICO

Una de las experiencias ms conmovedoras y gratificantes en su vida ser el nacimiento

de su beb. Este evento significativo debe ser hecho lo ms placentero y seguro como sea

posible, tanto para usted como para su beb. Su obstetra, su anestesilogo y sus

enfermeras desean ayudar a usted y su compaero a lograr este objetivo.

Para cada mujer el trabajo de parto es nico. El grado de dolor del trabajo de parto que

usted sentir diferir del que sientan otras mujeres en parto. Depende de factores tales

como el nivel de tolerancia al dolor, tamao y posicin del beb, fuerza de las

contracciones uterinas y previas experiencias de alumbramiento. Por lo tanto las decisiones

con respecto al control del dolor del trabajo de parto deben ser hechas especficamente

para usted.

Algunas mujeres logran control adecuado del dolor con las tcnicas de respiracin y

relajamiento aprendidas en las clases de alumbramiento. Otras pueden encontrarlas

inadecuadas.

Las madres de hoy estn reconsiderando la idea que el parto es "natural" solo sin

medicamentos, y estn eligiendo tener alivio del dolor durante el trabajo de parto y

alumbramiento para poder lograr un parto mas cmodo.



ANESTESIA EN GESTANTES SOMETIDAS A CESAREA.

I.- NOMBRE Y CODIGO

Anestesia en gestantes sometidas a cesrea

Cdigo CIE10: O82.0 Y O 82.1

II.- DEFINICIN

1.- Definicin

La cesrea es la intervencin quirrgica que permite la salida o nacimiento de un feto

mediante una incisin abdominal.(1)

2.- Etiologa (2)

Causas relacionadas con el feto:

Anomalas del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bfida

Patrn de ritmo cardaco anormal en el feto

Posicin anmala del feto dentro del tero.

Causas relacionadas con la madre:

Enfermedad materna extrema, como enfermedad cardaca, toxemia, pre-eclampsia o

eclampsia

Infeccin activa con herpes genital

Infeccin materna con VIH

Ciruga uterina previa, que incluye miomectoma y cesreas anteriores

Problemas con el trabajo de parto:

Trabajo de parto prolongado o detenido

Macrosoma fetal

Desproporcin cefaloplvica

Problemas con la placenta o el cordn umbilical:

Prolapso del cordn umbilical (el cordn umbilical se sale a travs del cuello uterino)

Placenta adherida en un sitio anmalo (placenta previa) o separada prematuramente

de la pared uterina (desprendimiento de la placenta)

3.- Fisiopatologa (3)

A. Preeclampsia

Relacin con reacciones inmunolgicas al tejido fetal resultando en vasculitis placentaria e

isquemia. Disminucin de la perfusin placentaria resulta en un incremento de los niveles

circulatorios de renina, angiotensina, aldosterona y catecolaminas lo cual lleva a una

vasoconstriccin generalizada y dao endotelial. Esto causa la salida del liqudo

intravascular hacia el espacio extravascular originando edema, hipoxemia y

hemoconcentracin.

La coagulacin vascular diseminada es rara, pero las anormalidades en la coagulacin tales

como trombocitopenia incrementan la divisin de los productos de fibrina y una leve

prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina. Flujo sanguneo renal, filtracin

glomerular y gasto urinario estn reducidos. Puede ocurrir hiperreflexia e irritacin del

Sistema Nervioso Central.

B. Hemorragia antes del parto

Placenta previa

Ocurre cuando la placenta est implantada cerca del orificio cervical. Esto resulta en

sangrado con mnimo dolor y que puede variar de mnimo sangrado a hemorragia masiva.

Placenta previa en paciente cesareada anterior tiene una alta incidencia de adherencia

anormal de la placenta (placenta acreta). La incidencia de histerectoma es alta en este

grupo de pacientes.

Desprendimiento de placenta




Varios mecanismos, uno de ellos es la lesin vascular local que produce rotura de los vasos

en la decidua basal y formacin de un hematoma, siendo este el que produce separacin,

compresin y hemorragia adicional.. Entre factores mecnicos se incluyen traumatismos

abdominales, descompresin sbita del tero como sucede en el nacimiento de un primer

gemelo, tambin rotura de membranas en un polihidramnios. Es ms probable que la

hemorragia oculta se relaciones con desprendimiento completo de placenta. Cuando los

bordes placentarios permanecen adheridos, el desprendimiento central puede producir

hemorragia que infiltra la pared uterina, seguida de tetania del tero. La hemorragia

intramiometral extensa algunas veces produce apopleja uteroplacentaria o el llamado tero

de Couvelaire. En los casos de desprendimiento placentario grave puede presentarse

Coagulacin intravascular diseminada acompaada de la disminucin de fibringeno y

plaquetas, as como de factores de coagulacin. La probabilidad de hipoxia y muerte fetal

depende de la cantidad y duracin del desprendimiento.

C. Causas Fetales

Sufrimiento Fetal Agudo

Los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la

membrana placentaria a travs de difusin simple, y que dependen de la extensin y espesor

de dicha membrana. Determinadas circunstancias patolgicas determinan un aumento del

espesor de la placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna, etc., tambin

existen patologas que disminuyen la extensin de la superficie de intercambio:

desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los

infartos placentarios. Todas estas patologas pueden actuar como predisponentes o

desencadenantes del sufrimiento fetal.

D.- EFECTOS DE LA ANESTESIA GENERAL EN LA GESTANTE Y EL NEONATO (4)

* Caractersticas de la ventilacin

Es importante no hiperventilar (PaCO2



III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Macrosoma fetal,

Induccin del trabajo de parto

Cicatriz de cesrea aumentan significativamente dicho riesgo.

Paciente diabtica

Paciente gestante con enfermedad cardiovascular

Paciente obesa

Paciente mayor de 40 aos

Paciente con tercer embarazo antes de los 20 aos

Estos factores debieran ser empleados para detectar a gestantes con alto riesgo de

cesrea y concentrar en ellas, una mayor vigilancia durante el control prenatal

IV.- CUADRO CLINICO (4)

Exploracin fsica



Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional

Valoracin de la va area:

Debe ser exhaustiva y metdica, ya que la incidencia de intubacin traqueal difcil en la

embarazada es superior al resto de la poblacin, y esta situacin comporta una alta morbi-

mortalidad.

V.- DIAGNOSTICO

Revisin pre anestsica

Independientemente de la tcnica anestsica de eleccin, la visita preoperatoria en la mujer

embarazada debe incluir los siguientes datos:

Anamnesis

Edad, Peso habitual/Peso actual, altura

Hbitos nocivos

Alergias conocidas

Enfermedades previas

Antecedentes quirrgicos

Problemas anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil

Enfermedades relacionadas con el embarazo

Medicacin recibida en los ltimos seis meses

Riesgo Anestesiolgico (5)

Luego de la evaluacin de la condicin mdica de la paciente se le asigna uno de los

estados clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.

I Paciente saludable

II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica

III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad pero

no es incapacitante

IV Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza

para la vida.

V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin

operacin


VI.- EXAMENES AUXILIARES

Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin, .

Glicemia, rea, creatinina srica


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Exmenes Especializados Complementarios

Electrocardiograma

Ecocardiograma. (indicacin del cardilogo)

Enzimas hepticas: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica.

Radiografa de Trax

Anlisis de gases arteriales.

VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIV (6)

NIVEL I.- Cesrea electiva en gestante no complicada. Uso de anestesia regional

NIVEL II.- Cesrea electiva en gestante con complicacin moderada. Uso de anestesia

regional o general. Requiere posiblemente manejo post operatorio en Cuidados Intensivos.

NIVEL III.- Cesrea electiva en gestante con complicacin severa. Uso de anestesia

regional o general. Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos


Premedicacin

La paciente obsttrica tiene hipercloridia, digestin lenta y aumento de la presin abdominal

por el embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de regurgitacin cida. Todo

esto hace que la embarazada deba considerarse siempre como un estmago lleno. As

pues la profilaxis de regurgitacin y aspiracin cida debe ser rigurosa en todas estas

pacientes:

Cesrea electiva

Ranitidina + Metoclopramida o Omeprazol + Metoclopramida

Ranitidina : 1-1,5 mg/Kg oral la noche antes y 1-1,5 mg/Kg e.v. 45-60 min antes de la

ciruga

Omeprazol : 40 mg oral la noche previa 40 mg oral 90 min antes de la ciruga

Metoclopramida : 0.15 mg/Kg ev previo a la ciruga.

Cesrea urgente

Citrato sdico + Metoclopramida + Ranitidina

Citrato sdico 0,3 M 30 ml oral 15 min antes de la ciruga

Metoclopramida 0,15 mg/Kg e.v. previos a la ciruga

Ranitidina 1,5 mg/Kg e.v. 45 min previos a la ciruga y sino lo antes posible

Conducta anestsica

1.- ANESTESIA GENERAL (4)

Ventajas

Induccin rpida

Estabilidad hemodinmica y cardiovascular

Control va area y de la ventilacin

Inconvenientes

Mayor incidencia de intubacin traqueal difcil en la poblacin obsttrica

Alta morbi-mortalidad en caso de regurgitacin

Paso de frmacos a travs de la barrera placentaria al feto.

En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, adems de la induccin rpida se

requiere una tcnica anestsica que garantice la estabilizacin del cuadro hemodinmico

y una oxigenacin adecuada de la paciente. En tales circunstancias, estas premisas slo

pueden alcanzarse con el empleo de la anestesia general.

Hay que tener en cuenta que la aspiracin del contenido gstrico se puede producir tanto

durante la intubacin traqueal como durante la extubacin. As pues siempre que no este

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contraindicado por patologa asociada de la paciente, debe revertirse el bloqueo

neuromuscular y esperar a que los reflejos estn presentes antes de proceder a la

extubacin.

2.- ANESTESIA REGIONAL (4)

La anestesia regional realizada con una tcnica rigurosa, conociendo el tratamiento de

las posibles complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones txicas de los

anestsico locales y eludiendo la hipotensin (deterioro del flujo sanguneo tero-

placentario y sufrimiento fetal) hace que sea una tcnica segura, incluso en cesreas en

situaciones subagudas.

2.1. ANESTESIA PERIDURAL PARA CESREA

La anestesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la tcnica

ideal para cesreas. En principio, la peridural constituye la tcnica de eleccin para la

intervencin cesrea siempre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo:

Contraindicaciones absolutas

Desconocimiento de la tcnica o tratamiento de las posibles complicaciones.

Hipovolemia franca y shock.

Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario. Si

la paciente est hemodinmicamente estable, la placenta no ha sangrado

ltimamente y se programa como cesrea electiva, puede realizarse anestesia

epidural.

Sepsis sistmica.

Enfermedades SNC en fase activa. .

Coagulopatas o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacin:

- -40

segundos.

Acetil Saliclico.

Ventajas y desventajas.

Ventajas:

La colocacin de un catter en dicho espacio, permite una extensin gradual del

bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensin, el mantenimiento de la

anestesia en caso de que la ciruga se prolongue (por ejemplo en cesreas de

repeticin) y el tratamiento del dolor postoperatorio.

Desventajas:

Tiempo de latencia ms largo (30 - 45 min.).

Mayor ndice de fracasos y de episodios de dolor intraoperatorio por un bloqueo

inadecuado de las races sacras.

Mayor administracin de anestsicos locales.

La anestesia regional es la tcnica de eleccin en la cesrea, siempre y cuando no

exista una firme contraindicacin a su realizacin, ya que la mayor seguridad

frente a la anestesia general, comparando el nmero de accidentes mortales, es el

factor determinante.

A. LOCALES:

Lidocaina 2%., Mepivacaina 2%, Bupivacaina 0,5%, Ropivacaina 0,75%, Levo

bupivacaina 0.5 %

El empleo de uno u otro frmaco depende de varios factores tales como la urgencia del

caso, la existencia de una analgesia previa durante el trabajo de parto y la experiencia

del anestesilogo.



OPIACEOS:

Morfina, Meperidina y Fentanilo

En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgsica de sta, lo que permite

disminuir la dosis de anestsico local, y por tanto se obtiene analgesia de ms rpida

instauracin, con menor bloqueo motor.

DOSIFICACIN

Al final del embarazo existe una distensin de la red vascular del espacio epidural que

hace que ste vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Adems de estas

modificaciones anatmicas, hay una mayor sensibilidad a los anestsicos locales, desde

el principio del embarazo, en relacin con los niveles plasmticos de progesterona. Todo

esto podra explicar la disminucin en los requerimientos anestsicos de la gestante,

tanto locales como generales.

Cesrea electivas:

Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL),

Levobupivacaina 5 mg. /ml, 10 a 20 cc

latencia.

Cesrea urgente:

Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL,

Levobupivacaina 5 mg. /ml, 10 a 20 cc

Cesrea tras trabajo de parto fallido:

Bupivacana al 0.5% con epinefrina 1/200.000 (10 - 15 mL, segn extensin del

bloqueo). Levobupivacana 5 mg. /ml, 10 a 20 cc

No aadir opiaceos si la madre ya los ha recibido durante el trabajo de parto

Controles de la Presin Arterial materna cada 2 minutos antes del nacimiento y luego

cada 5 minutos.

Si la Presin Arterial Sistlica es < 100 mm Hg o menor del 20% del valor basal,

administracin de bolo endovenoso de 10 mg de efedrina, aumento del Desplazamiento

Uterino a la Izquierda. y de la perfusin endovenosa.

En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparicin de hipotensin que su no

tratamiento, por lo que es imprescindible mantener el desplazamiento uterino a la

izquierda desde la entrada de la paciente en el quirfano.

2.2 BLOQUEO SUBARACNOIDEO

La temida cefalea post-puncin dural ha hecho que, durante algunos aos, la tcnica

ms utilizada en cesreas electivas fuese la anestesia peridural. Sin embargo la

introduccin de agujas de calibre ms fino, con caractersticas distintas en su punta, las

llamadas "agujas en punta de lpiz" han dado un nuevo impulso al bloqueo

subaracnoideo en obstetricia.

Contraindicaciones.

Entre las contraindicaciones ms significativas al empleo de anestesia intradural en la

cesrea cabe destacar las siguientes:

Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.

Inestabilidad de la Tensin Arterial materna (hipotensin e hipertensin maternas).

Inestabilidad hemodinmica (por ej. preeclampsia).

Cardiopatas y estenosis valvulares mitrales y articas.

Enfermedades neurolgicas.

Embarazo mltiple, valorar el riesgo de hipotensin frente al de la intubacin.



ANESTESIA INTRADURAL EN LA CESAREA

DOSIS RECOMENDADAS DE ANESTESIA LOCAL

A. LOCAL Dosis (mg) Duracin (min.)

Lidocaina 5% hiperbrica 60 80 45 75

Lidocaina 2% isobrica 50 60 120 130

Bupivacaina 0.5% hiperbrica 7.5 12 90 - 120

La adicin de adrenalina ( 100 200 ug )a la lidocaina puede prolongar la duracin de su

accin en un 50% (24), pero cuando se aade a las soluciones de bupivacaina, la duracin

no parece verse afectada aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.

Extensin y dosificacin.

La extensin del bloqueo sensitivo no parece estar en relacin con el peso, talla, edad,

longitud de la columna . Una pequea proporcin de bloqueos intradurales falla al no ser

capaz de alcanzar D4, ya que se tiende a una dosificacin ms baja por la disminucin en

las necesidades propias de la embarazada. De acuerdo con la talla de la paciente, se

recomienda las siguientes dosis de bupivacaina hiperbrica al 0.5% en la cesrea bajo

anestesia intradural:

Talla > 170 cm 12.5 mg

Talla 150 - 170 cm 11-12 mg

Talla < 150 cm 10 mg

Se ha visto que si el orificio de la aguja est orientado en direccin ceflica en el momento

de la inyeccin de la solucin de Anestesia Local, se obtiene un nivel sensitivo ms alto. La

dosis total de frmaco inyectado es ms importante que la concentracin o el volumen de la

solucin.

MANEJO ANALGESICO

Se necesita adaptar las dosis de las drogas a la paciente ya que dosis normales para una

pueden ser mayor o menor para otro, Los signos y sntomas nos guan.

Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINES), especficamente inhibidores COX 2 y

paracetamol ser mejor en procedimientos menores a moderados, donde la respuesta al

stress y la disfuncin orgnica son relativamente menores. Elegir o prescindir del AINES

segn historia de alergias, anticoagulantes, lcera digestiva o patologa renal.

OPIOIDES DEBILES

CODEINA 30-60mg.

TRAMADOL 50-100mg

OPIACEOS

FENTANYL

Agente de eleccin en el paciente con inestabilidad hemodinmica, alergia a la morfina,

asmtico o cuando se realizan procedimientos dolorosos.

1-2ug/Kg./hora, DOSIS DE CARGA 1-2 ug/kg.

Vida media 30-60 min.

Efecto pico : 30 seg.IV.

Duracin de accin : 0.5 hora.

Metabolismo heptico, no metabolitos activos



SULFATO DE MORFINA.

Dosis de carga : 0.05mg/kg EN 5-15 minutos 4-6 mg/hr.

Vida media:1.5-2hr.

Efecto pico :20min.IV.

Duracin de accin :2-3 horas.

Metabolismo heptico .Metabolitos activos excretados por orina.

La administracin de una sola dosis de dexametasona , 4 a 8 mg., est recomendada

en procedimientos menores a fin de reducir las nuseas y/o vmitos.

En el manejo del dolor agudo postoperatorio se determin que la infusin epidural

horaria de 15 microgramos de fentanil mezclado con 5 miligramos de bupivacana al

0.25% en solucin salina y administrados continuamente, con un infusor elastomrico

de bajo flujo, fue la modalidad teraputica que mejor calidad de analgesia proporcion

en el manejo del dolor agudo postoperatorio. Para lograr esa excelente analgesia, es

primordial la ubicacin epidural del catter y su permeabilidad, para que el infusor

cumpla con su funcin, que es suministrar continuamente y en un ambiente estril, la

dosis de los frmacos referidos

ALGORITMO (7)

Momento de la cesrea electiva: La cesrea debe realizarse luego de las 39 semanas

de gestacin para disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria

Cesrea de urgencia: en casos de sospecha o confirmacin de compromiso fetal

agudo, debe realizarse el parto lo antes posible. Lo aceptado es dentro de los 30

minutos.

Documentar la urgencia de la cesrea usando:

1) Riesgo inmediato de vida de la mujer o el feto

2) Compromiso fetal o materno que no sea un riesgo de vida inmediato

3) No compromiso fetal o materno pero la situacin necesita un parto temprano.

4) El momento del parto adecuado segn preferencias de la mujer o del equipo mdico

Aspectos de procedimiento de la cesrea

Evaluacin Preoperatoria

Examen Fsico



Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional

Valoracin de la va area

Evaluar riego de enfermedad tromboemblica

Examenes de Laboratorio

Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de

coagulacin, . Glicemia, rea, creatinina srica


Cuidados Anestesiolgicos

Discutir las opciones de analgesia post cesrea

Ofrecer anticidos y anlogos de los receptores H2

Ofrecer antiemticos

Ofrecer anestesia regional

Reducir el riesgo de hipotensin utilizando:

Efedrina endovenosa o infusin de fenilefrina

Cristaloides o coloides

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Inclinacin lateral izquierda de 15 grados

La anestesia general para la cesrea de urgencia debe incluir pre-oxigenacin y una

rpida secuencia de induccin para reducir el riesgo de aspiracin.

El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que

falle la intubacin.

Monitoreo post operatorio

La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado hasta que tenga control de la

va area, se encuentre hemodinmicamente estable, est totalmente conciente y

pueda comunicarse

El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial,

oximetra de pulso, trazado electrocardiogrfico, analgesia y sedacin.

Si la paciente recibi analgesia epidural con opiceos y se control ella misma la

analgesia con opiceos, se debe realizar un monitoreo rutinario y cada hora de la

frecuencia respiratoria, el nivel de dolor y sedacin mientras dura el tratamiento y por lo

menos hasta 2 horas luego de suspenderlo. Igual cuidado si la paciente recibi opiceos

intratecales.

VIII.- COMPLICACIONES (3)

Anestesia Epidural:

Hipotensin

Analgesia inadecuada

Inyeccin intravascular: agitacin, disturbios visuales, convulsiones, etc.

Anestesia Espinal total

Complicaciones Neurolgicas: cefalea por puncin de la duramadre

Retencin urinaria

Abceso epidural

Hematoma epidural

Shock anafilctico

Anestesia Raqudea

Hipotensin

Bloqueo motor extenso

Complicaciones neurolgicas

Anestesia General

Intubacin endotraqueal difcil

Aspiracin pulmonar

Depresin neonatal

IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema

cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando

se presente una complicacin.



X.- FLUJOGRAMA

X.- ANEXOS

OPIACEOS INTRADURALES EN LA CESAREA: DOSIS RECOMENDADAS

OPIOIDE

Dosis T. Latencia

(min.)

Duracin

(h)

Morfina 0.2 - 0.3 mg 30 - 40 12 - 27

Meperidina (nico agente) 1 mg/kg. 3 - 4 1

Fentanilo 6.25 - 5 2 - 4

Sufentanilo 3 - 5 3 - 5

ANLISIS COMPARATIVO DE LAS TECNICAS ANESTESICAS EN LA CESAREA

GENERAL PERIDURAL INTRADURAL

Rapidez induccin +++ + ++

Estabilidad hemodinmica +++ ++ +

Relajacin muscular +++ + ++

Repercusin fetal +

e induccin-extraccin.

GESTANTE A TERMINO

SIN COMPLICACIONES

ALTERACIONES MATERNAS

ALTERACIONES FETALES

ALTERACIONES MIXTAS

PARTO VAGINAL CESAREA

ANESTESIA REGIONAL

HIPOVOLEMIA MATERNA AGUDA COAGULOPATIA SIGNIFICATIVA

RECHAZO ANESTESIA REGIONAL

INSUFICIENCIA CARDIACA

ANESTESIA EPIDURAL

ANESTESIA RAQUIDEA

ANESTESIA GENERAL



ANESTESIA EN NEONATOS

I.- NOMBRE Y CODIGO

Anestesia en neonatos

Cdigo: CIE 10:

II.- DEFINICION:

Los pacientes neonatos que se someten a procedimiento quirrgico a menudo presentan

trastornos que se acompaan de mltiples problemas mdicos, que requieren gran

comprensin de la Anatoma, Fisiologa y de las respuestas a la farmacocintica y

farmacodinamia de las drogas anestsicas, junto al desarrollo de equipos y tcnicas de

monitoreo han permitido desarrollar tcnicas de anestesia seguras. Si bien a este grupo de

edad se practican cirugas variadas de acuerdo a la patologa que presentes, hay aspectos

anestsicos comunes.

1.- ETIOLOGIA:

Importante es el conocimiento de los procesos de desarrollo decisivos en neonatos, de la

patologa que los afecta y como afectan a la atencin anestsica.

1.1.- Fisiologa Neonatal.-

1.1.1.- Respiratorio:

Hay mayor trabajo respiratorio debido a compliance pulmonar baja, a compliance torcica

alta consecuente disminucin de los volmenes pulmonares. Todo esto origina mayor

trabajo respiratorio.

Hay tendencia a la hipoxia por: elevado consumo de oxigeno; alta relacin capacidad de

cierre/CRF. Respiracin peridica. Desaturacion de oxigeno rpida en los segundos de

apnea.

1.1.2.- Cardiovascular:

Aparato cardiovascular inestable e inmadurez.

Menor resistencia vascular pulmonar. Cierre del conducto arterioso permeable. Cierre del

agujero oval. El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaco y de la presin de llenado

del ventrculo izquierdo.

1.1.3.- Renal:

Riones inmaduros al nacer

Perdida obligada de sodio. Menor ndice de filtracin glomerular. Baja capacidad para

concentrar o diluir la orina.

1.1.4.- Neurolgico:

Sistema nervioso autnomo inmaduro con predominio parasimptico y escaso tono

simptico. Sistema nervioso central inmaduro. Mielinizacion incompleta.

1.1.5.- Temperatura:

Termognesis sin temblor.

La superficie corporal alta en relacin al adulto y una conductancia trmica aumentada

facilitan las perdidas de calor

2.- FISIOPATOLOGIA:

La mayora de intervenciones quirrgicas en neonatos se deben a malformaciones congnitas

las cuales casi siempre son mltiples. Dentro de las ms comunes tenemos:

2.1.- Obstrucciones Intestinales: Constituyen una de las urgencias quirrgicas mas

frecuentes. Son alteraciones en el desarrollo del tubo digestivo durante la gestacin, en las

primeras semanas pueden dar lugar a diferentes malformaciones en su desarrollo y

ameritan tratamiento quirrgico en los recin nacidos.

El tratamiento preoperatorio consiste en aspiracin naso gstrico continuo y aporte

intravenoso de lquidos y electrolitos.

Est indicada una induccin de secuencia rpida o una intubacin con el paciente despierto.



2.1.1.- Estenosis Pilorica hipertrofica.- Produce obstruccin gradual de la salida

gstrica. Si los vmitos son intensos o prolongados puede desarrollarse deshidratacin

y alcalosis metablica hipocloremica hipocaliemica. La E.P.H. es en primer lugar una

urgencia mdica que requiere correccin de las alteraciones hidroelectroliticas y,

despus tratamiento quirrgico.

Su incidencia es de 1/500 nacidos vivos, mas frecuente en varones.

2.1.2.- Atresias duodenales e Ileal: Suelen asociarse a otras anormalidades.

a. Atresia Duodenal.- Presentan vomito biliar en las primeras 24 a 48 horas depuse

del nacimiento. Hay ausencia de distensin abdominal. Rx: burbujas

dobles.

b. Atresia Yeyunal e Ileal.- Distensin abdominal. Mltiples asas de intestino

delgado en las radiografas; ausencia de aire en el colon.

c. Ano Imperforado.- Elevada incidencia de problemas renales o gastrointestinales

asociados. Puede estar asociado a fstulas a la vejiga o a la vagina.

2.2.- Gastrosquisis.- Es debido a oclusin intrauterina de la arteria onfalomesenterica que

origina un defecto en la pared abdominal lateral al ombligo, por donde se produce

evisceracion del intestino. Las vsceras estn expuestas al dao qumico por el lquido

amnitico y el entorno.

La incidencia de Gastrosquisis es de 1/15,000-1/30,000 nacidos vivos.

2.3 Onfalocele.- El intestino no emigra de vuelta a la cavidad abdominal, por lo que la pared

abdominal no se desarrolla, hay herniacion de las vsceras en la base del cordn umbilical a

travs de un defecto central. El saco membranoso cubre y protege el intestino. El saco

puede romperse. Incidencia: 1/5000-1/10,000 nacidos vivos.

2.4.- Hernia Diafragmtica congnita.-

Consecuencia de una falla en el cierre completo del conducto pleural y peritoneal con

herniacion del contenido abdominal dentro de la cavidad torcica, resultando hipoplasia

pulmonar bilateral. La severidad del distress respiratorio y el grado de hipoplasia determina

el pronstico y el resultado final para el neonato. La incidencia es de 1/2,000-1/5,000

nacidos vivos.

2.5.- Enterocolitis Necrotizante.- Enfermedad de los prematuros que se caracteriza por

distintos grados de necrosis intestinal. Los lactantes con mayor riesgo son los de edad

gestacional inferior a 32 semanas y peso menor a 1,500 gr., aunque la enfermedad puede

afectar RN a trmino.

Problemas asociados: acidosis, hipotermia, apnea, bradicardia,

Trombocitopenia, CID, shock sptico/hipovolemico.

Rx.: neumatosis intestinal.

Importante la preparacin adecuada antes de la intervencin quirrgica. Puede requerir

sangre, plasma fresco congelado, y plaquetas. Mantener control de la efectividad de

volumen y de la necesidad y efectividad de drogas vaso activas.

2.6.- Persistencia de conducto arterioso:

Los cortocircuitos izquierda derecha son los defectos que comunican las circulaciones

arterial y venosa e inducen un aumento del flujo sanguneo pulmonar, al principio

desarrollan congestin pulmonar e insuficiencia cardiaca. Sin embargo en la insuficiencia

grave, el edema pulmonar dificulta la difusin de oxigeno, dando lugar a hipoxemia y

cianosis.

Los cortocircuitos izquierda derecha de larga evolucin con incrementos significativos del

flujo sanguneo pulmonar pueden provocar eventualmente hipertensin pulmonar, si esta es

importante, puede resultar en que el cortocircuito se invierta.

2.7.- Atresia esofgica:

Existen cinco formas de atresia esofgica con fstula traqueo esofgica. La mas frecuente

consiste en una bolsa esofgica ciega proximal, con comunicacin entre la parte distal del

esfago y la traquea a travs de una fstula cercana a la Carina.

Casi el 50% de lactantes con atresia esofgica, tienen anomalas congnitas asociadas. Su

incidencia es de 1/3000 recin nacidos.



El diagnostico se realiza por la falla del pasaje de la sonda naso gstrica al estomago; la

presencia de tos y cianosis durante la lactancia y con Rx.

La aspiracin de secreciones y alimentos causan complicaciones pulmonares.

La gastrostomia de emergencia puede disminuir la distensin abdominal y el compromiso

pulmonar. Estabilizndolo hasta la reparacin definitiva a las 48-72 horas.

2.8.- Neurolgicas:

2.8.1 Mielomeningocele: Falta de fusin de los arcos vertebrales. Existe una parlisis

de grado variable por debajo del nivel de la lesin. Las lesiones dorsales producen

deformidad progresiva de la columna. Puede haber hidrocefalia.

El anestesilogo debe tener cuidado con la posicin, prever perdida de lquido y

sangre. Usar posicin lateral al intubar para evitar daar el saco. Mantener la

normotermia.

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:

Prematurez

Asfixia (Sndrome de distres respiratorio)

Apneas

Displasia bronco pulmonar

Malformaciones congnitas mltiples

Retinopata

IV.- CUADRO CLINICO

Exploracin fsica:

Auscultacin cardiorrespiratoria

Caractersticas de las vas areas para intubacin


Temperatura

V.- DIAGNOSTICO:

1.- Revisin Pre-anestesia:

La visita preanestesia del neonato debe incluir los siguientes datos:

a) Anamnesis.-

Edad, peso, altura, retardo de crecimiento intrauterino.

Historia materna para detectar patologas del embarazo

Lesiones durante el parto: hipoxia, sangrado.

b) Riesgo anestesiologico:

Luego de la evaluacin de la condicin medica del neonato se le asigna uno de los estados

clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.

I.- Paciente saludable

II.- Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica

III.- Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad

pero no es incapacitante

IV.- Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza

para la vida

V.- Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin

operacin.


VI.- EXAMENES AUXILIARES:

Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin,

Glicemia. Urea,Creatinina serica, Electrolitos sericos: Na, K,Ca,Cl.

Enzimas hepticas, Anlisis de gases arteriales



Exmenes de Imgenes: Ecografas, Eco cardiografa, Radiografas de trax

Exmenes Especializados Complementarios:

Electrocardiograma

Ecocardiograma

VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Nivel III

Uso de anestesia general

Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos


Premedicacin: Los neonatos presentan un tono vagal alto, puede controlarse con atropina

0.01 mg/kg.

En casos de Obstruccin Intestinal ingresan con un dficit de lquidos corrigindose con 10

ml/kg., en relacin al estado clnico.

Control estricto de lquidos con bomba de infusin, Sonda urinaria.

CONDUCTA ANESTESICA:

ANESTESIA GENERAL: INHALATORIA

Ventajas

Induccin Inhalatoria : rpida

Estabilidad hemodinmica y cardiovascular

Control de la va area y de la ventilacin

Inconvenientes

Mayor incidencia de intubacin traqueal difcil en la poblacin neonatal, asociada con

malformaciones congnitas

Riesgo de aspiracin

En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, adems de la induccin rpida se requiere

una tcnica anestsica que garantice la estabilizacin del cuadro hemodinmica y una

oxigenacin adecuada del paciente. Esto solo puede alcanzarse con el empleo de anestesia

general.

Hay que tener en cuenta que la aspiracin del contenido gstrico se puede producir tanto

durante la intubacin traqueal como durante la extubacion. As pues, siempre que no este

contraindicado por patologa asociada del paciente, debe revertirse el bloqueo neuromuscular y

esperar a que los reflejos estn presentes antes de proceder a la extubacin.

VIII. COMPLICACIONES

Dependen de la enfermedad o patologa quirrgica propia del paciente

Del tipo de anestesia y/o analgesia aplicada

Se presentan en cualquiera de las fases del procedimiento anestesiolgico.



IX. FLUJOGRAMA PARA PACIENTE NEONATAL

PACIENTE NEONATO QUE SERA

SOMETIDO A CIRUGIA

VISITA PREANESTESIA

REVISION Y ANALISIS DE: - EXAMENES AUXILIARES

- EXAMENES POR IMGENES

- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- EXAMEN CLINICO

TRASLADO Y RECEPCION

ENFERMERIA:

- VERIFICAR EV. PERMEABLE - BOMBA DE INFUSION; SAT. 02.

- H. CLI.NICA Y EX. AUX.

PREMEDICACION

REGRESA A SU

SERVICIO

MONITORIZACION: - PA, FC, T

- EKG

- INDUCCION

- INTUBACION

- MANTENIMIENTO DE ANESTESIA GENERAL

TERMINO DE CIRUGIA

EXTUBACION

PASA A SERVICIO DE

CIRUGIA PEDIATRICA

PASA A UCI NEONATAL

SI NO

SI NO



DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS

DROGA DOSIS

Drogas Anticolinergicas

Atropina 0.01-0.02mg/Kg.

Glicopirrolato 0.005-0.01mg/Kg.

Drogas de induccin Anestsica

Fentanilo 1ug/Kg.

Tiopental Sodico 4-7mg/Kg.

Propofol 2.5-3mg/Kg.

Relajantes Musculares

Despolarizantes

Succinilcolina 1-2 mg/Kg.

No Despolarizantes

Vecuronio 0.1mg/Kg.

Rocuronio 0.6-1 mg/Kg.

Agentes Inhalatorios:

Los neonatos son mas sensibles a los efectos depresores de los agentes anestsicos

inhalatorios. Tienen mayor riesgo de hipotensin, bradicardia y paro cardiaco.

Anestsicos inhalatorios a concentraciones bajas.

Captacin y eliminacin mas rpida que en los adultos.

Los shunts intracardiacos pueden alterar la captacin y eliminacin de anestsicos inhala

torios

El MAC es rpidamente variable con la edad.



ANESTESIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA - ABDOMEN

I. NOMBRE Y CODIGO

Anestesia en Ciruga Laparoscpica - Abdomen

Cdigo CIE-10:

II. DEFINICION

Slo 15 aos despus de la introduccin de la Colecistectoma Laparoscpica, las tcnicas

video endoscpicas (usadas como mtodos diagnsticos o abordaje teraputico), figuran entre

los procedimientos ms comunes en la ciruga del mundo entero. Por definicin, dichas

tcnicas utilizan incisiones mnimas que permiten la manipulacin intraabdominal, al crear un

aumento de la cavidad, mediante la insuflacin de gas (CO2). Esto ha implicado desarrollos en

radiologa, endoscopa y ciruga instrumental, que permiten a los pacientes reasumir

rpidamente sus actividades, debido al reducido trauma de tejidos y sistemas orgnicos.

ETIOLOGIA (2)

La laparoscopa quirrgica, tiene mltiples indicaciones:

Colecistectoma

Apendicectoma

Hernia inguinal

Ciruga baritrica

Vagotomas

Ciruga intestinal

Ciruga de reflujo gastroesfgico

Esplenectomas

Quistectomas hepticas

Gastrectomas

Ciruga ginecolgica

Ciruga Urolgica.

Como procedimiento diagnstico:

Biopsias de masas intestinales/retroperitoneales

Biopsias hepticas

Ascitis de etiologa a determinar

Dolor abdominal o abdomen agudo

Trauma abdominal

Otras indicaciones: dolor abdominal o plvico de origen desconocido, dolor abdominal

crnico o agudo en el paciente anciano

Fiebre de origen desconocido, pacientes con sospecha de anormalidades congnitas, etc.

FISIOPATOLOGIA (1)

EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL NEUMOPERITONEO

Ocurren a menudo durante su induccin. En pacientes ASA I-II, los efectos hemodinmicas y

circulatorios de un capnoperitoneo de 12-14 mm Hg, no tienen generalmente, relevancia clnica

(Grado A). Sin embargo, en pacientes ASA III-IV, abordajes invasivos de monitoreo (PAM,

volumen circulante, gasto cardaco, etc.) podran considerarse (Grado A). Estos pacientes

tambin debieran recibir adecuadas cargas de volumen preoperatorio (Grado A ),

betabloqueadores (Grado A) y compresin neumtica secuencial intermitente de los miembros

inferiores, especialmente en procedimientos laparoscpicos prolongados (Grado C). Si es



tcnicamente factible, la laparoscopa empleando menos gas o presiones menores, pueden ser

alternativas para pacientes con funcin cardaca limitada (Grado B). El uso de otros gases (por

ejemplo Helio), no ha demostrado ventajas clnicas relevantes (Grado A).

FISIOLOGIA PULMONAR E INTERCAMBIO DE GASES.

El neumoperitoneo con CO2, causa hipercapnea y acidosis respiratoria. Durante la

laparoscopa, el monitoreo de la concentracin de CO2 al final de la espiracin (PCO2ET) es

MANDATORIO (Grado A); y el volumen minuto debe ser incrementado para mantener

normocapnea. Las presiones intraabdominales y la posicin con la cabeza hacia abajo,

reducen la complance pulmonar y lleva a disfuncin ventilacin/perfusin (Grado A). En

pacientes con funcin pulmonar normal, estos cambios no tiene mayor repercusin clnica

(Grado A). En pacientes con reserva pulmonar limitada, el capnoperitoneo conlleva el riesgo de

retencin de CO2 especialmente en el perodo post operatorio (Grado A). En pacientes con

enfermedades cardiopulmonares, el monitoreo arterial de gaesen el intra y post operatorio,

son recomendables (Grado A). Presiones intraabdominales bajas e hiperventilacin controlada,

reducen la acidosis respiratoria durante el neumoperitoneo (Grado A). La laparoscopa con

menos gas/bajas presiones en el capnoperitoneo, o el uso de Helio, pueden ser alternativas

para el paciete con funcin pulmonar limitada (Grado B). La ciruga laparoscpica preserva la

funcin pulmonar post operatoria mejor que la ciruga abierta (Grado A).

RETORNO VENOSO

Durante La laparoscopa, ambas posiciones (down/up) de la cabeza y la elevada presin

intraabdominal, reducen independientemente el retorno venoso de las extremidades inferiores

(Grado A). La compresin neumtica secuencial intermitente de los miembros inferiores,

reduce efectivamente la estasis venosa durante el neumoperitoneo (Grado A/B) y es

recomendado para todos los procedimientos laparoscpicos prolongados. La incidencia real de

complicaciones tromboemblicas despus del neumoperitoneo, no se conoce.

PERFUSION DE ORGANOS INTRABDOMINALES

Aunque en sujetos sanos ( ASA I-II ), los cambios en la perfusin renal o heptica (Grado A), y

tambin en la perfusin esplcnica (Grado D), debido a una presin intraabdominal de 12-14

mm de Hg, no tiene efectos clnicos relevantes en la funcin de rganos. Este no es es caso de

los pacientes con funcin renal o heptica comprometida o cocn arterioesclerosis; las presiones

debieran ser lo ms bajas posibles para disminuir los disturbios de la microcirculacin (Grado

B). Los pacientes con compromiso de la funcin renal deben recibir adecuada carga de

volumen antes y durante la presin intraabdominal elevada (Grado A).

RESPUESTA AL STRESS Y PARMETROS INMUNOLGICOS.

Los cambios en el sistema inflamatorio y los parmetros antiinflamatorios (principalmente las

citoquinas), as como tambin los parmetros de respuesta al stress, son menos pronunciados

despus de ciruga laparoscpica que despus de ciruga convencional (Grado A). Si esto

tiene alguna relevancia clnica (como menos dolor, fatiga, y otras complicaciones), permanece

an incierto. No hay evidencia clnica que las modificaciones del neumoperitoneo altera la

respuesta inmunolgica.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS (2,3,4,5)

La colecistectoma laparoscpica viene realizndose en el 70-90% de los casos en el

mundo entero.



Datos internacionales sealan que en 1/2000 embarazos pueden presentarse cuadros de

apendicitis que podran ser abordados por ciruga laparoscpica. La colecistitis es menos

frecuente y se estima en 1-6/10000 embarazos.

El 70% de pacientes con clculos vesiculares y pancreatitis, tiene dolor biliar recurrente

que pueden requerir hospitalizacin y ciruga.

Las prdidas fetales en pacientes embarazadas con clico biliar y pancreatitis son de 10-

20%.

La obesidad mrbida es reconocida como problema de salud pblica mayor a travs del

mundo. En USA, 4 millones de personas sufren esta enfermedad crnica. La ciruga

baritrica representa para el anestesilogo, un desafo nico en el manejo anestsico por

los cambios fisiopatolgicas asociados a la enfermedad y a las entidades concurrentes.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (2,3,4,5)

1. La extensin de los cambios cardiovasculares y respiratorios asociados a la creacin del

neumoperitoneo, dependern de la interaccin de varios factores, incluyendo la posicin

del paciente, la condicin mdica previa, presiones intrabdominales obtenidas durante la

insuflacin y los efectos fisiolgicos de la absorcin del CO2.

2. En el caso de la concurrencia de un cuadro de necesidad quirrgica (colecistitis,

apendicitis, etc.) y embarazo, es conveniente, si fuera posible diferir hasta el segundo

trimestre, cuando el riesgo fetal es bajo. A despecho del crecimiento de la experiencia

clnica en cuanto a que la laparoscopia puede ser tan segura como la laparatoma en la

gestacin, faltan estudios clnicos de largo plazo como evidencia. Por lo tanto se debe ser

cauto al respecto.

3. Constituye riesgo adicional, la obesidad mrbida (especialmente en el manejo de va area

y funcin respiratoria).

4. Son CONTRAINDICACIONES de la laparoscopa: inestabilidad hemodinmica, ileo

paraltico o mecnico, coagulopata no corregida, peritonitis generalizada (controversial),

enfermedad cardiopulmonar severa, infeccin de pared abdominal. Procedimientos

abdominales previos mltiples (relativo), embarazo a trmino (tercer trimestre).

IV. CUADRO CLINICO

Historia Clinica: incidir en datos como edad, peso, hbitos nocivos, antecedentes

anestsicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en

relacin al motivo de la ciruga.

Exploracin fisica: funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos

venosos, valoracin de va area, etc.

V. DIAGNOSTICO

Evaluacin pre-anestsica

Determinacin de ASA

Medicacin pre- anestsica.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Laboratorio: dopaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguneo y Rh, perfil

de coagulacin, glicemia, urea y creatinina sricas.

Exmenes de imgenes: radiografa de trax.

Otros exmenes complementarios: EKG.



Evaluaciones y exmenes especializados en pacientes que as lo requieran.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DE

ATENCION

NIVEL I

Laparoscopa diagnstica o quirrgica en pacientes no complicados (ASA I-II).

Uso de anestesia general.

NIVEL II

Laparoscopa diagnstica o quirrgica en paciente con enfermedad compensada (ASA II)

Uso de anestesia general.

NIVEL III

Laparoscopa diagnstica o quirrgica en pacientes complicados, con enfermedades

concomitantes descompensadas o que requieran apoyo con monitoreo invasivo y/o soporte

intra o post operatorio especializado (UCI; ventilacin mecnica,etc.) (ASA III-IV).

Uso de anestesia general. Habilidades, destreza y experiencia en el manejo de este tipo

de pacientes de todo el equipo quirrgico.

MEDIDAS GENERALES (1,2.3.7)

Medicacin pre-anestsica: agentes ansiolticos (benzodiazepinas), bloqueadores H1

(ranitidina, debe ser administrada por lo menos dos horas antes de la ciruga), agentes

profilcticos de nuseas y vmitos post operatorios (metoclopramida, dexametasona,

ondasentron, fenotiaznicos), analgesia preventiva (aines).

Creacin del neumoperitoneo: La insercin del primer trcar con la tcnica abierta es

ms rpida cuando se compara con la aguja de Veress (Grado A), sin embargo el uso de

cualquiera de las tcnicas pude ser ventajosa en determinados pacientes.

Prevencin de embolismo gaseoso: Clnicamente es raro, pero si ocurre puede ser una

complicacin fatal (Grado B). La verdadera incidencia de embolismo gaseoso clnicamente

inaparente no se conoce. Bajas presiones intraabdominales, bajas tasas de insuflacin, as

como tambin una tcnica quirrgica cuidadosa pueden reducir la incidencia de embolismo

gaseoso (Grado D). Una sbita cada en el PCO2ET y en la presin sangunea durante la

insuflacin abdominal debe ser considerado un signo de embolismo gaseoso (Grado C).

Debido a su baja incidencia, un monitoreo invasivo avanzado (Sonografa Doppler

Transesofgica) no se recomienda para uso clnico rutinario (Grado B).

Eleccin de la presin de insuflacin: Se recomienda el uso de la presin intrabdominal

ms baja que permita una adecuada exposicin del campo operatorio, en lugar de usar una

presin de rutina (Grado B). Una presin menor de 14 mm de Hg es considerada segura

en pacientes sanos (Grado A). Los medios retractores de pared abdominal no tienen

ventajas relevantes comparados con bajas presiones de neumoperitoneo. (5-7 mm de Hg).

(Grado B).

Calentando y humidificando el gas de insuflacin: Se realiza para disminuir la prdida

de calor. Comparado con los medios de calentamiento externo, sus efectos clnicos son

menores. (Grado B). Los datos sobre su influencia sobre el dolor post operatorio son

contradictorios (Grado A).

Medios retractores de pared abdominal: cuando se compara con el capnoperitoneo,

resulta en menor empeoramiento de la hemodinamia y de las funciones pulmonar y renal

(Grado A). En pacientes ASA I-II, la magnitud de estos beneficios es muy pequea para

recomendarlos.(Grado D). En pacientes con funciones cardacas, pulmonares y renales

comprometidas los retractores de pared abdominal combinados con bajas presiones en el

neumoperitoneo pueden ser una alternativa. (Grado C). Sin embargo pueden disminuir la



maniobrabilidad y la visin del campo operatorio (Grado A) en la mayora de

procedimientos quirrgicos.

Tamao de los medios de acceso: medios de acceso ms pequeos (< 5 mm) en

laparoscopa es slo factible en un grupo seleccionado de pacientes. El uso de trcares de

2-5 mm en vez de 5-10 mm mejora el resultado cosmtico y el dolor postoperatorio

marginalmente en colecistectoma laparoscpica (Grado A).

MANEJO ANESTESICO

Medicacin pre-anestsica: agentes de sedacin (benzodiazepinas); bloqueadores H1

(ranitidina); gastrocinticos y profilaxis de nuseas y vmitos (metoclopramida,

dexametasona, ondasentron, fenotiazinas, etc.); analgesia preventiva (generalmente con

aines).

Monitorizacin: estndares sealados. La oximetra de pulso y capnografa son

mandatorias. Adems debe monitorearse la presin de la va area (riesgo de

neumotrax); la presin intraabdominal (entre 8-12 mm Hg), opcionalmente sonda

orogstrica, sonda vesical. Monitorizacin invasiva en casos sealados.

Tcnica anestsica: limitada a anestesia general intubada y ventilacin controlada.

Induccin y mantenimiento: frmacos de rpida accin y corta semivida y eliminacin

predecibles. Puede ser TIVA vs. nuevos agentes halogenados. Alternativas: Fentanilo,

Remifentanilo, Sevoflurane. Bloqueadores neuromusculares: electivos.

Analgesia postoperatoria: considerar opioides dbiles ms aines o metamizol. El dolor

despus de la ciruga laparoscpica es multifactorial y debiera ser tratado con un abordaje

multimodal (Grado A), El neumoperitonea a bajas presiones, el calentar y humedecer el

gas de insuflacin, instilacin de anestsicos locales incisionales e intraperitoneales, la

instilacin intraperitoneal de suero salino y la remocin del gas residual, todos ellos

reducen el dolor post laparoscopa. (Grado B).

Complicaciones perioperatorias: reaccin vagal, hipotensin, embolismo areo,

hipoxemia, hipercapnea, enfisema subcutneo, neumotrax, regurgitacin pasiva,

hipotermia, perforacin visceral, etc.

CRITERIOS DE ALTA

Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin

nuseas o vmitos.

Puede ser manejado como ciruga ambulatoria/corta estancia segn el caso.

VIII. COMPLICACIONES

Insuficiencia Respiratoria

Shock e inestabilidad hemodinmica

Arritmias cardiaca

Encefalopatia metablica

Oligurea e insuficiencia renal aguda

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no

se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente

una complicacin.



X. X. FLUXOGRAMA DE CIRUGA LAPAROSCOPICA ABDOMINAL

PACIENTE PROGRAMADO PARA

LAPAROSCOPIA

SIN COMORBILIDAD

CON COMORBILIDAD

PREMEDICACION

NO COMPENSADA

COMPENSADA

MEDIDAS DE

COMPENSACION MANEJO ANESTESICO

SIN RESPUESTA

MANEJO

ANESTESICO

INVASIVO

SOPORTE POST

OPERATORIO

ALTA



ANESTESIA EN POLITRAUMATIZADO

I. NOMBRE

ANESTESIA PARA POLITRAUMATIZADOS (CIRUGIA DE EMERGENCIA Y DESASTRES)

II. DEFINICION

Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo

accidente, que comporta riesgo vital para el paciente.

Paciente con trauma severo: prioridad I:

Vctima de accidente de trnsito.

Quemadura con extensin mayor de 20%.

Precipitacin.

Dos o ms fracturas de huesos largos proximales.

Injuria en extremidades con compromiso vascular.

Herida de bala o arma blanca.

Sospecha de traumatismo vertebro medular.

Evisceracin.

Amputacin con sangrado no controlado.

Traumatismo encfalo craneano.

ETIOLOGA.

El trauma es la primera causa de muerte en la poblacin joven y la tercera en la poblacin

general, siendo el politraumatizado, la primera causa por trauma, sobre todo en las primeras

cuatro dcadas de la vida, con un porcentaje elevado de incapacitados permanentes, con la

consiguiente repercusin laboral y econmica para la sociedad y para el estado. La morbilidad

est directamente ligada a la gravedad y nivel de compromiso de las lesiones iniciales del

guia de practica clinica - siempre al cuidado de … de practica clinica... · criterios para...

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