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GUÍA DE LA PRESENTACIÓN
PARTE I: MANEJO ENDOSCÓPICO DE LAS VÁRICES ESOFÁGICAS
PARTE II: MANEJO DE LAS VÁRICES GÁSTRICAS
1. Escleroterapia
2. Endoligadura con bandas
3. Polvos hemostáticos
4. Prótesis esofágicas
1. Escleroterapia variceal
2. Obturación variceal
3. Endoligadura con bandas
4. Inyección de trombina
5. Terapia con endoloops
6. Terapia guiada por ecoendoscopía
MANEJO ENDOSCÓPICO DE LAS VÁRICES ESOFÁGICAS
1. Escleroterapia
2. Endoligadura con bandas
3. Polvos hemostáticos
4. Prótesis esofágicas
ESCLEROTERAPIA
Mecanismo de acción:• Trombosis del vaso• Inflamación del tejido
adyacente
• Dosis óptima desconocida
• Alícuotas de 1 a 3 ml
TIPOS DE ESCLEROTERAPIA
- Sulfato tetradecilsódico
- Morrhuato sódico
- Polidocanol
- Monoetanolamina
- Alcohol absoluto
INTRAVARICEALY
PARAVARICEAL
Eficacia: 60% a 100%
ESCLEROTERAPIA
EVENTOS ADVERSOS:- Fiebre - Dolor retroesternal- Disfagia- Úlcera esofágica – sangrado- Estenosis esofágica- Efusión pleural- Distrés respiratorio- Perforación esofágica- Sepsis- Mortalidad (2%)RIESGO DE RESANGRADO: 15% a 50%
• Eficacia en sangrado variceal agudo: 90%
• Es la terapia de elección en sangrado variceal agudo
ENDOLIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS
ENDOLIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS
EVENTOS ADVERSOS:
- Dolor retroesternal- Disfagia- Úlcera esofágica – sangrado- Estenosis esofágica- Mortalidad (2%)
2% a 23%
ENDOLIGADURA VS ESCLEROTERAPIA
Cárdenas A. et al. Endoscopic Band Ligation and Esophageal Stents for Acute Variceal Bleeding. Clin Liver Dis. 2014; 4(18), 793-808
POLVOS HEMOSTÁTICOS
HEMOSPRAY EN VÁRICES ESOFÁGICAS
Ibrahim M. Novel application of Hemospray to achieve hemostasis in post-variceal banding esophageal ulcers that are actively bleeding. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E263
Ibrahim et al. (2013)N = 9 pacientesControl de sangrado: 100%ELVE Posterior
Ibrahim M. et al (2015)N= 30 pacientesHemostasia inicial : 96,7%Resangrado a las 6 horas: 1 paciente
STENTS ESOFÁGICOS
• Stent autoexpandibletotalmente cubierto
• Alternativa a la sonda Sengstaken
• Pocos eventos adversos
• Permite la alimentación
• 7 días
• Migración 20%
SATISFACCIÓN CLÍNICA EVENTOS ADVERSOS
STENTS ESOFÁGICOS EN VÁRICES ESOFÁGICAS
McCarty T. et al. Self-expanding metal stents for acute refractory esophageal variceal bleeding: A systematic reviewand meta-analysis. Dig Endosc. 2016 Jul;28(5):539-47
• Total de estudios: 12 estudios
• Total de pacientes: 155
• Hemostasia: 96%
• Satisfacción técnica: 97%
• Eventos adversos: 36%– Migración del stent: 24,5%
– Ulceraciones
– Resangrado
EVIDENCIA DEL USO STENTS ESOFÁGICOS EN VÁRICES ESOFÁGICAS
McCarty T. et al. Self-expanding metal stents for acute refractory esophageal variceal bleeding: A systematic reviewand meta-analysis. Dig Endosc. 2016 Jul;28(5):539-47
TRATAMIENTO LIBRE DE FALLAS(SIN SANGRADO y SIN EVENTOS ADVERSOS)
SOBREVIDA A LAS 6 SEMANAS
STENTS ESOFÁGICOS vs TAPONAMIENTO CON BALÓN
Escorsell À. Et al. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlledtrial. Hepatology. 2016 Jun;63(6):1957-67
STENT ESOFÁGICO (n = 13)
TAPONAMIENTO CON BALON (n = 15)
p
Éxito de la terapia 66% 20% 0,025
Ausencia de sangrado (15días) 85% 47% 0,037
Ausencia de eventos adversos 84% 53% 0,077
Sobrevida a los 15 días 69% 47% 0,39
Ausencia de sangrado (6 sem) 54% 47% 0,25
Sobrevida a las 6 semanas 54% 40% 0,46
STENTS ESOFÁGICOS vs TAPONAMIENTO CON BALÓN
Escorsell À. Et al. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlled trial. Hepatology. 2016 Jun;63(6):1957-67
MANEJO ENDOSCÓPICO DE LAS VÁRICES GÁSTRICAS
1. Escleroterapia variceal
2. Obturación variceal
3. Endoligadura con bandas
4. Inyección de trombina
5. Terapia con endoloops
6. Terapias guiada por Ultrasonido endoscópico
ESCLEROTERAPIA
• Menos efectivo que en el esófago.
• Necesita altas cantidades de esclerosante.
• EVENTOS ADVERSOS:– Fiebre– Dolor retroesternal– Dolor abdominal– Ulceras– Perforación– Mediastinitis
MORTALIDAD 50%
ESCLEROTERAPIA
AUTOR N° HEMOSTASIA (%) RESANGRADO(%) TIPO COMPLICACIONES
Gimson et al. (1991) 41 40% 16% EtanolaminaÚlcera (29%)Perforación
Oho et al. (1995) 24 67% 25% Etanolamina
Chang et al. (1996) 25 80% 70% Tetradecil Na+ Úlcera (30%)
Chang et al. (1996) 26 92% 30% Suero Glucosado Úlcera (30%)
Sarín et al. (1997) 18 67% 34% Ácido acético Úlcera (100%)
Ogawa et al. (1999) 21 81% 100% Etanolamina
Sarín (2002) 8 62% 25% Ácido acético
Wani ZA, et al. Gastric varices: Classification, endoscopic and ultrasonographic management. J Res Med Sci. 2015 Dec;20(12):1200-7
OBTURACIÓN CON CIANOACRILATO
OBTURACIÓN CON CIANOACRILATO
• Tasa de hemostasia: 90%
• Tasa de resangrado: 15 a 30%
• Obliteración con 1 a 3 sesiones
• EVENTOS ADVERSOS:
– Embolia cerebral
– Stroke
– Embolia venosa portal
– Infarto esplénico
– Embolia coronaria
ENDOLIGADURA
• Alternativa a la obturación
• Alta tasa de resangrado: hasta 50%
• Indicación: GOV1 de pequeño tamaño
• EVENTOS ADVERSOS:
– Resangrado
GOV 1
RESANGRADO : Obturación vs Endoligadura
MENOR TASA DE RESANGRADO CON LA OBTURACIÓN CON CIANOACRILATO
Qiao W. et al. Cyanoacrylate Injection Versus Band Ligation in the Endoscopic Management of Acute Gastric Variceal Bleeding: Meta-Analysis of Randomized, Controlled Studies Based on the PRISMA Statement. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(41):e1725
PROBABILIDAD DE RESANGRADO: Obturación vs Bandas
• Resangrado es mayor con bandas
Tantau M. et al. Band ligation vs. N-Butyl-2-cyanoacrylate injection in acutegastric variceal bleeding: a prospective follow-up study. Ann Hepatol. 2014 Jan-Feb;13(1):75-83
INYECCIÓN DE TROMBINA
FIBRINÓGENOCOÁGULO DE
FIBRINA
VENTAJAS
- Complicaciones infrecuentes- No ocasiona daño mucoso- Bajo riesgo de resangrado
DESVENTAJAS
- Riesgo de transmisión de virus- Alto costo- Resangrado
TRATAMIENTO DE VÁRICES GÁSTRICAS CON TROMBINA
AUTOR N° HEMOSTASIA (%) RESANGRADO(%) MORTALIDAD (%) SEGUIMIENTO
Williams et al. (1994) 11 100% 27% 0% 9 mPrzemioslo et al. (1999) 52 94% 16% 8% 15 m
Yang et al. (2002) 12 100% 25% 17% 17 mHeneghan et al. (2002) 10 70% 50% 50% 8 m
Datta et al. (2003) 15 93% 28% 7% 1 mRamesh (2008) 13 93% 0% NR 22 mSmith (2012) 23 86% 39% 26% 15 m
Matthew (2014) 20 90% 37% 13% 22 m
156 90,8% 27,8% 15,1%
TERAPIA CON ENDOLOOPS
TERAPIA CON ENDOLOOPS
• Aplicación es limitada
• Várices > 2 cm
• Tasa de resangrado
TASA DE HEMOSTASIA: 82,9%
Lee MS, Cho JY, Cheon YK, et al. Use of detachable snares and elasticbands for endoscopic control of bleeding from large gastric varices. Gastrointest Endosc. 2002; 56:83–88
Bandas 28%Endoloop: 12%
Naga MI, Okasha HH, Foda AR, et al. Detachable endoloop vs. elasticband ligation for bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc. 2004; 59:804–809
ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
“COILS” APLICADOS POR ULTRASONOGRAFÍA
• Pasa a través de guía fluoroscópica
• Solas o combinadas con cianoacrilato
• La terapia combinada es mas efectiva
• Puede ser usadas en várices ectópicas
• Minimiza la embolización del cianoacrilato
Bhat Y, Weilert F, Fredrick R, Kane S, Shah J, Hamerski C, Binmoeller KEUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years (with video). . Gastrointest Endosc. 2016 Jun;83(6):1164-72.
COILS + CIANOACRILATO POR VÍA UES
• Total de pacientes estudiados: 152
• Éxito técnico : 99%
• Obturación completa de várices gástricas: 93%
• Escasos eventos adversos: 7%– Dolor
– Sangrado por extrusión de coils
– Embolización
Bhat Y, Weilert F, Fredrick R, Kane S, Shah J, Hamerski C, Binmoeller KEUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years (with video). . Gastrointest Endosc. 2016 Jun;83(6):1164-72.
TERAPIA COMBINADA
• Endoligadura + escleroterapia
• Endoligadura + obturación con cianoacrilato
• Alta tasa de resangrado: > 30%
• No esta recomendado actualmente
CONCLUSIONES
• Hay una amplia variedad de técnicas endoscópicas para el manejo de las várices esofágicas y gástricas.
• Las opciones de tratamiento dependen de la experticia local y los recursos disponibles en cada país.
• La endoligadura de várices esofágicas y la obturación con cianoacrilato en las gástricas son las técnicas estándar actualmente.
• Técnicas nuevas como las guiadas con ecoendoscopía, los stents esofágicos y los polvos hemostáticos son muy efectivas, pero requieren entrenamiento adecuado.
