guía de epoc 2ª parte

EPOC atención primaria

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ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS

SANITARIOS EN LOS

PACIENTES CON EPOC

En la atención a pacientes con EPOC, es referencia obliga-da el “Proceso asistencial EPOC”, enmarcado en el Plan deCalidad desarrollado por la Consejería de Salud de la Juntade Andalucía

Los equipos de atención primaria deben establecer un re-gistro de pacientes con EPOC

Cada médico debería hacer una estimación de sus pacien-tes con EPOC en función de los datos de prevalencia de laenfermedad

La historia clínica es el documento donde debe constar eldiagnóstico de EPOC y su grado de severidad

La frecuencia de las visitas en el seguimiento de un pacien-te con una EPOC estable y la estrategia del estudio en cadavisita probablemente deben variar en relación con el áreade salud o centro hospitalario de que se trate

Una buena coordinación entre los dos niveles asistencialeses necesaria para conseguir la mejor atención y el más ade-cuado seguimiento de estos enfermos

EPOC en atención primaria

84


85

La organización de los recursos sanitarios para la atención a pacientes

crónicos debe sustentarse en el conocimiento de la situación de salud en la

población susceptible de cuidados, la implementación de procesos

asistenciales o “vías clínicas”, y la medición de resultados en términos de

salud, garantizándose mediante la utilización de indicadores de calidad.

En la atención a pacientes con EPOC, es referencia obligada para el

facultativo y personal de enfermería en atención primaria (así como tam-

bién en atención especializada) el “Proceso asistencial EPOC” que,

enmarcado en el Plan de Calidad en desarrollo por la Consejería de Salud

de la Junta de Andalucía, se implementa actualmente en toda la Comuni-

dad Autónoma.

El citado Proceso asistencial concibe su estructura para permitir organi-

zar la atención al paciente con EPOC en los distintos niveles de asistencia

(atención primaria y especializada, dispositivos de urgencias, “061”, urgen-

cias hospitalarias y hospitalización), estableciendo diagramas de flujo recí-

procos e incluyendo características o criterios de calidad en la asistencia y

derivación recíproca inter-niveles.

En la presente guía, recogemos en anexos (ANEXOS 1 y 2) los compo-

nentes principales del citado “Proceso” en el ámbito de la atención primaria

de salud, así como una propuesta de indicadores de calidad de estructura,

proceso y resultado, que pueden ser priorizados de forma individualizada

por los equipos básicos de atención primaria en función de necesidades o

del ritmo de implementación del Proceso.

Igualmente , referencia de especial interés para facultativos y personal

de enfermería en atención primaria -por su rigor y evidencia científica- el

plan de cuidados de enfermería para pacientes con EPOC recogidos en el

subrayado documento (1).

(C )


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A continuación, propuestas que la bibliografía recoge como básicas en

la organización de cuidados al paciente con EPOC en nuestro nivel de asis-

tencia:

Los equipos de atención primaria deben establecer un registro de pa-

cientes con EPOC.

Cada médico debería hacer una estimación de los pacientes con EPOC

que potencialmente atendería, teniendo en cuenta los datos de prevalencia

de la enfermedad. (2)

La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico

de EPOC y su grado de severidad.

Las actividades iniciales a realizar ante un paciente con sospecha deEPOC son las siguientes:

• Valoración clínica: síntomas, signos, tabaquismo, comorbilidad,

agudizaciones, ingresos hospitalarios, efectos secundarios e

interacciones del tratamiento, estado nutricional, etc.

• Espirometría forzada y prueba broncodilatadora

• Radiografía de tórax

Valoración de otras exploraciones: gasometría arterial, determinación

de alfa-1 antitripsina sérica (caso de no tener una determinación pre-

via), análisis de sangre y orina, ECG, etc. (3)

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CLÍNICAMENTE ESTABLE

Las actividades de seguimiento deben ser las siguientes:

• Valoración clínica: síntomas y signos, posibles complicaciones, efec-

tos secundarios del tratamiento, agudizaciones, etc.

• Valoración de nuevas exploraciones complementarias.

• Valoración del cumplimiento terapéutico: adhesión a la pauta de tra-

tamiento, técnica de inhalación.

• Educación sanitaria: refuerzo del consejo antitabaco, dieta, ejercicio

físico, sueño, etc. (3)


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La frecuencia de las visitas en el seguimiento de un paciente con una

EPOC estable y la estrategia del estudio en cada visita probablemente de-

ben variar en relación con el área de salud o centro hospitalario de que se

trate. Sin embargo, a título meramente orientativo, aceptamos la propuesta

(3) incluida en la tabla 1, sobre calendario de seguimiento al paciente con

EPOC estable.

Tabla 1. Propuesta de calendario en el seguimiento del paciente

con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

EPOC EPOC EPOC

leve moderada grave

Visita Anual 6-12 meses 3 meses

Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses

Gasometría – 6-12 meses 6-12 meses

ECG – Anual 6-12 meses

(3)


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RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y NEUMOLOGÍA.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE

El cuidado y manejo clínico del paciente con una EPOC es una respon-

sabilidad compartida entre atención primaria y neumología. Una buena co-

ordinación entre los dos niveles asistenciales es necesaria para conseguir

la mejor atención y el más adecuado seguimiento de estos enfermos.

Debe estimularse la creación de vías de comunicación e ínter consulta

eficaces y útiles. Sólo así será posible alcanzar un adecuado control del

paciente con una EPOC. En todo caso, la opinión del especialista en

neumología puede ser una ayuda en cualquier estadio de la enfermedad.

(2)

En determinadas circunstancias, los pacientes deben ser derivados al

servicio de neumología. Distintas guías de práctica clínica revisan y propo-

nen criterios de derivación al neumólogo del paciente con EPOC. Las dis-

tintas propuestas para efectuar consulta con el neumólogo quedan refleja-

das en los ANEXOS 3 y 4 (3,4).


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Anexo 1

COMPONENTES DEL PROCESO (descripción general)

ATENCIÓN PRIMARIA

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

Actividades Proveedores Situación temporal GPC

Identificación de Médico/ enfermero Cualquier APS Síntomas sugestivos

pacientes de riesgo oportunidad Tabaquismo

Confirmación Médico Cuando se ha Centro de salud Tras anamnesis y

diagnóstica identificado exploración, se

y clasificación clínica paciente de riesgo solicita espirometría

Posibilidad de

realizar otras

pruebas

complementarias

Seguimiento del Médico/ enfermero Con periodicidad APS Mediante protocolos

paciente con EPOC establecida consensuados

estable o GPC

Mediante plan

de cuidados y

garantizando

asistencia domiciliaria

en caso de

discapacidad

Derivación a Médico Cuando reúna APS Mediante protocolos

atención criterios consensuados

especializada establecidos

Identificación y Médico Consulta a APS Mediante protocolos

tratamiento de demanda consensuados o GPC

agudizaciones Valorando derivación

a servicios de

urgencias

o neumológicos

Valoración tras alta Enfermero/ médico APS Mediante evaluación

de hospital o de clínica y garantizando

SCCU ó DCCU el cumplimiento del

esquema

terapéutico propuesto


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• Número de pacientes con registro del hábito tabáquico / total de

historias clínicas

• Número de pacientes fumadores que acuden a la consulta y se

les realiza intervención mínima registrándose ello en la historia

clínica / total de historias clínicas

• Número de pacientes fumadores o con síntomas respiratorios

crónicos o frecuentes (más de dos visitas por problemas respira-

torios al año) a los que se le ha realizado espirometría forzada /

Total de pacientes fumadores o con síntomas respiratorios cróni-

cos o frecuentes

• Número de pacientes diagnosticados de EPOC registrados / Po-

blación total asignada

• Número de pacientes diagnosticados de EPOC con espirometría

realizada anualmente / Número total de pacientes con EPOC

• Número de pacientes con EPOC en los que consta el grado de

gravedad en la historia clínica / Número total de pacientes con

EPOC

• Número de pacientes con EPOC con plan de cuidados estableci-

do y registrado en la historia clínica / Número total de pacientes

con EPOC

• Número de pacientes con EPOC en cuya historia clínica conste

el adiestramiento y/o revisión de la técnica de inhalación en el

último año / Número total de pacientes con EPOC

• Número de pacientes con EPOC vacunados anualmente de la

gripe / Número total de pacientes con EPOC

• Número de pacientes con EPOC en que el tratamiento se adecua

a la gravedad según GPC o protocolo / Número total de pacien-

tes con EPOC

Anexo 2

INDICADORES DE CALIDAD EN EL PROCESO EPOC EN APS


91

• Número de pacientes con registro de exacerbación en los que

se recoge los síntomas y signos de empeoramiento, tratamien-

to prescrito y técnica inhalatoria / Número de pacientes en los

que se registra una exacerbación

• Número de pacientes con registro de exacerbación con trata-

miento adecuado a la gravedad según GPC o protocolo / Nú-

mero de pacientes con registro de exacerbación

• Número de derivaciones a Atención Especializada o Servicios

de Urgencias con información adecuada (motivo de derivación,

grado de prioridad, anamnesis y exploración, pruebas comple-

mentarias realizadas y tratamiento prescrito) / Número total de

derivaciones a AE o Servicios de Urgencias

• Número de pacientes con EPOC que han ingresado en hospital

en el último año por reagudización / Número de pacientes en el

registro de EPOC

• Número de pacientes evaluados en las 24 horas siguientes tras

la recepción de un informe de alta de servicio de urgencias u

hospitalización / Número de pacientes dados de alta de servi-

cio de urgencias u hospitalización

• Registro de un programa de visitas en la historia clínica tras el

alta de servicio de urgencias u hospitalización / Número de pa-

cientes dados de alta de servicio de urgencias u hospitalización

• Existencia de un protocolo consensuado de seguimiento entre

AP y EA y revisado y evaluado periódicamente (cada dos años

o menos)

• Existencia de un libro de registro de espirometría en la que cons-

ten:

- Calibración de los días de utilización

- Técnico que realiza las espirometría

- Fecha de solicitud y realización

- Existencia de un protocolo o norma escrita de realización

- Existencia de una hoja de información al paciente con los as-

pectos básicos de la prueba y las recomendaciones previas.


92

Finalidad

· Para confirmar el diagnóstico y

optimizar el tratamiento

· Para confirmar el diagnóstico y

optimizar el tratamiento

· Para medir gases en sangre

· Para excluir prescripciones

inapropiadas

· Para justificar la necesidad de tra-

tamiento prolongado o supervisar la

retirada

· Para identificar candidatos a la ci-

rugía

· Para confirmar /excluir el diagnósti-

co

· Para asegurar una intervención pre-

coz

· Para identificar déficit de alfa-1

antitripsina, considerar su trata-

miento y cribar a la familia

· Para realizar el diagnóstico

· Para buscar otras causas

· Para excluir bronquiectasias

Anexo 3

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Motivo

· Sospecha de EPOC grave

· Aparición de cor pulmonale

· Valoración de oxigenoterapia

· Valoración de uso de

nebulizadores

· Valoración de corticoterapia

oral

· Bullas pulmonares

· Tabaquismo <10 paquetes-

año

· Descenso rápido del FEV1

· EPOC en menores de 40 años

· Diagnóstico incierto

· Síntomas desproporcionados

al déficit funcional pulmonar

· Infecciones frecuentes


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• Dudas en relación con el diagnóstico o el tratamiento

• Presencia de cor pulmonale

• Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria

• Prescripción de rehabilitación

• Pacientes con sospecha de enfisema

• Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de

alfa-1-antitripsina. Diagnóstico de enfisema en personas meno-

res de 45 años

• Presencia de bullas

• Valoración de la incapacidad laboral

• Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad

de grado moderado

• Infecciones bronquiales recurrentes

• Pacientes que hayan tenido reagudizaciones con criterios de gra-

vedad

• Descenso acelerado del FEV1

• Mala respuesta a un tratamiento correcto

• Valoración de ventilación mecánica no invasiva

• Indicación de cirugía de reducción de volumen o trasplante

• Sospecha de un trastorno respiratorio del sueño asociado

Anexo 4

SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA

CONSULTAR AL NEUMÓLOGO

(3. Modificado)


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BIBLIOGRAFÍA

1. Proceso asistencial EPOC. Plan de Calidad. Consejería de Salud. Junta

de Andalucía. 2002 (en prensa)

2. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio

IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales

y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999; 35:159-

166

3. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía

Torácica y de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 269-278

4. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the

BTS, BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease; Thorax 1997; 52 (Supl 5) Sss22-3

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