GUÍA DE DOCUMENTACION REQUERIDA POR OSMATA SEGÚN PATOLOGIA INMUNOSUPRESORES

(Trasplantes Renal, Hepático, Pulmonar, Pancreático) Azatioprina, Micofelonato, Sirolimus, Ciclosporina, Tacrolimus, Everolimus, Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa y Timoglobulina. 1) Resumen de Historia Clínica – Con detalle del esquema inmunosupresor - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Certificado de Trasplante 4) Resultado de laboratorio (Dosaje correspondiente a la medicación que consume) En los casos que se utilice Valganciclovir para prevención de CMV, se debe agregar la siguiente documentación: -Serologías para CMV del donante y del receptor. En los casos que se utilice Belatacept por virus Epstein-Barr, se debe informar en el resumen de historia clínica detalle del cuadro clínico que culminó en el transplante e incorporar a la documentación arriba detallada: -Serología para (EBV+) ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Riluzole 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de RMN, EMG o POTENCIAL EVOCADO (Realizado oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Acción Social 2 4) Informe de CVF. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados en el punto 3) para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Fingolimod, Teriflunomida, Acetato de Glaticamer e Interferón Beta 1a y 1b 1) Resumen de Historia Clínica – indicando la forma Ej.: R-R, evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de RMN, EMG o POTENCIAL EVOCADO (Realizado oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Para el tratamiento con Fingolimod o Teriflunomida, debe detallarse en resumen de historia clínica: a) Elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un interferón beta.

b) Esclerosis Múltiple remitente recurrente grave de evolución rápida definida por 2 o más brotes discapacitantes en un año, y con 1 o más lesiones realzadas con gadolinio en la RM craneal o un incremento significativo de la carga lesional en T2 en comparación con una RM anterior reciente. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados en el punto 3) para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. HEPATITIS B

Interferón Pegilado Alfa 2a y 2b, Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Telbivudine y Tenofovir. HEPATITIS C

Interferón Pegilado Alfa 2a y 2b, Ribavirina, Boceprevir y Telaprevir 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) Acción Social 3 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Cumplimentar Formulario ANEXO III (VER ANEXOS) 3) Resultado de laboratorio (carga viral, dosaje HCV o HBV según corresponda) 4) Informe Anatomía Patológica. Es requerimiento de SUR la presentación por 6 (seis) meses de tratamiento, en caso contrario el médico tratante debe explicar los motivos por los cuales realizó menos meses. HORMONA DE CRECIMIENTO

Déficit de hormona de crecimiento Insuficiencia renal crónica de la infancia Síndrome de Prader Willi Somatotropina 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de Tabla Pondo-Estatural 4) Resultado de laboratorio (Dosaje nivel sérico de hormona) Síndrome de Turner debe agregarse la siguiente documentación: a) Estudio genético Retardo del crecimiento intrauterino debe agregarse la siguiente documentación: a) Estudio genético (si correspondiere) b) Percentil al nacimiento 5) Informe edad ósea RX muñeca izquierda. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. Acción Social 4 No se reconocerá cobertura del apoyo financiero solicitado en los siguientes

casos: - Niños con baja estatura idiopática. - Edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16 años en varones. - Incremento de velocidad de crecimiento menor a 2cm por año luego de un año de tratamiento. - Cierre de cartílagos de crecimiento. FIBROSIS QUISTICA DE PANCREAS

Tobramicina, Enzimas Pancreáticas y RNAsa Humana 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Estudio de Esputo 4) Informe estudio genético (CFTR) 5) Informe Test del Sudor. (anormal cl>60meq/l 2º pruebas) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. ENFERMEDAD DE FABRY

Agalsidasa Alfa y Agalsidasa Beta 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe laboratorio. (enzima alfa galactosidasa en sangre o mutación del gen) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Acción Social 5 En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. ENFERMEDAD DE POMPE

Alglucosidasa Alfa 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe laboratorio. (enzima alfa alglucosidasa en sangre) 5) Informe Anatomía patológica (si corresponde) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos.

ENFERMEDAD DE CUSHING

Pasireotide 1) Resumen de Historia Clínica – informado si se realizó cirugía o en caso de no poder realizarse, los motivos. – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de RMN 4) Informe de anatomía patológica 5) Informe laboratorio. (Cortizol en sangre, orina o saliva, perfil lipídico, cortisol libre urinario, glucemia, hepatograma) Confirmado la elevación de Cortizol, determinar el nivel de ACTH (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá detallar los motivos. TIROSINEMIA HEREDITARIA TIPO 1

Nitisinona 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Exámenes bioquímicos: a) Niveles plasmáticos elevados de tirosina (> 200 μmol/l), metionina y de fenilalanina b) Hiperaminoaciduria generalizada, c) Niveles aumentados en orina de los ácidos 4-hidroxifenilderivados, Niveles aumentados de succinilacetona en plasma, orina d) Medida de la actividad PBG-S o d-ALAD en sangre total heparinizada e) Medida de la actividad FAH en linfocitos, fibroblastos de piel cultivados, biopsia hepática y/o eritrocitos, que se encuentra muy disminuida. 4) Estudios genéticos, sobre los cuales pueden presentarse una gran variabilidad de mutaciones. SOBRECARGA DE HIERRO

Deferasirox 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Estudios complementarios 4) Informe Inmuno fenotipo y Genotipo. 5) Resultados de Laboratorio (Ferritina) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

PREVENSION RESIDIVA CARCINOMA DE VEJIGA

Inmunocianina 1) Resumen de Historia Clínica – Indicando estadio - Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía Patológica 4) Informe Estudios complementarios. (Rx. de tórax, abdomen / Ecografía / Mamografía/ Citología / TC Y RNM) 5) Informe de protocolos – si se realizaron – (Quirúrgico / Quimioterapia / Radioterapia) 6) Resultados de Laboratorio (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. EPOC

Alfa 1 Antitripsina 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Dosaje concentración sérica de alfa 1 antitripsina 4) Determinación del fenotipo AAT confirmatorios del diagnóstico. 5) Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ASMA SEVERO

Omalizumab 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de Espirometría 4) Informe Test dérmico de alergia. 5) Informe Niveles de Inmunoglobulina E. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. MACULOPATIA

Ranibizumab 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento -

(Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de R.F.G. (retinofluoresceinografía) 4) Informe de O.C.T. (tomografía de coherencia óptica) 5) Informe de F.O. (fondo de ojos) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. Sólo se considerará para reintegro, hasta un máximo de tres aplicaciones por ojo. PREVENSION DE INFECCION SEVERA POR VSR

Palivizumab Requisitos para solicitar medicación a) prematuros extremos (peso al nacer menor a 1000 grs., edad gestacional menor o igual a 28 semanas) con o sin displasia broncopulmonar (DBP), durante su primera estación invernal en el hogar; b) pacientes con displasia broncopulmonar de 24 meses de edad o menores al comienzo de la estación de VSR y que hayan requerido oxígeno u otro tratamiento médico para control de su enfermedad dentro de los 6 meses previos; c) prematuros de muy bajo peso al nacer (menor a 1500 grs.) y edad gestacional menor a 32 semanas y que hayan padecido patología neonatal grave, especialmente respiratoria, en quienes pueda presumirse una evolución tórpida. Se utilizará durante los meses de alta prevalencia del VSR (abril a septiembre y no mas de dosis). DOCUMENTACION 1) Resumen de Historia Clínica - Informando detalladamente el estado del paciente (según Requisitos) (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Estudios Complementarios. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE MICOSIS SISTEMICAS

Posaconazol Requisitos para solicitar medicación Pacientes mayores de 13 años con alguna de las siguientes condiciones: a) aspergilosis invasiva en pacientes con enfermedad resistente a anfotericina B, itraconazol, o voriconazol o en pacientes que son intolerantes a estos medicamentos; b) candiadis esofágica, orofaringea o candidemia en pacientes con enfermedad resistente a la anfotericina B, fluconazol o itraconazol o pacientes que no toleren estos medicamentos; c) fusariosis, zygomicosis, criptococosis, cromoblastomicosis y micetoma en pacientes con enfermedad resistente a otras terapias o intolerantes a las mismas; d) Coccidiomicosis;

e) profilaxis en pacientes que estén recibiendo quimioterapia de remisióninducción leucemia mieloide aguda (LMA) o síndromes mielodisplásicos (SMD), que se espera que desarrollen neutropenia prolongada y que presentan alto riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas; f) profilaxis en receptores de transplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) que están recibiendo dosis altas de terapia inmunosupresora para la enfermedad injerto contra huésped, y que presentan alto riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas. Documentación SUR 1) Resumen de Historia Clínica - Informando detalladamente el estado del paciente (según Requisitos) (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Estudios Complementarios. ARTERIOPATIA PERIFERICA (Oclusiva EIII y IV)

Alprostadil 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Estudios complementarios (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. FENILCETONURIA

Modulo Mensual 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Detalle del tratamiento dietario y suplementario. 4) Informe Nivel de fenilalanina en plasma (superior a los 6mg/dl) 5) Informe Estudios complementarios (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I (Subtipo HURLER, SHEINE y H.S.)

Laronidasa 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación)

3) Resultado de enzima a-L-iduronidasa 4) Informe Estudios complementarios (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II

Idursulfasa 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Resultado de enzima Iduronato sulfatasa 4) Informe Estudios complementarios (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. No se otorgará tratamiento en los siguientes casos: a) Formas graves o avanzadas, en las que no se observa beneficios significativos b) Pacientes con daño neurológico o cognitivo severo. MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO IV

Galsulfasa 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Polisomnografía. (apneas de sueño: + 1 evento/hora menores o + 5 evento/hora mayores 18 años) (saturación de oxigeno nocturna: <92% menores o <85% mayores 18 años) 4) Informe Test de caminata de 6 minutos. (caminar menos de 350m) 5) Informe Ecocardiograma / Ecodoppler (deterioro función sistólica VI) 6) Informe Espirometría / C.V.F. (<80% del predictivo para la edad) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I (No Neuropática) o Tipo III (Neuropática Crónica)

Imiglucerasa Velaglucerasa Alfa 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de laboratorio (Rto. de plaquetas, Hemograma completo, vitamina D3) 4) Informe Densitometría ósea. 5) Informe de Rx. Cadera y columna lumbosacra.

6) Informe ecografía hepato-biliar y esplénica (hepatomegalia ó esplenomegalia) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ARTRITIS REUMATOIDEA

Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, Golimumab, Tofacitinib y Certolizumab Pegol. 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR), Reacción de Mantoux (PPD 2 U), Anticuerpos Antinucleares (FAN) (ANA) y Anticuerpos IGG anti Péptido Citrico Citrulinado (ANTI-CPP). 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ARTRITIS IDEOPATICA JUVENIL

Adalimumab, Etanercept, Abatacept, Canakinumab y Tocilizumab 1) Resumen de Historia Clínica – dosis, tiempo de tratamiento, asociaciones y respuesta - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR), Reacción de Mantoux (PPD 2 U), Anticuerpos Antinucleares (FAN) (ANA) y Anticuerpos IGG antiPéptido Citrico Citrulinado (ANTI-CPP) 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ARTRITIS GOTOSA

Fundamento: 3 ataques en 12 meses; AINE + COLCHICINA (-) Canakinumab 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe punción aspiración de liquido sinovial - demuestre presencia de cristales de urato monosódico monohidrato - tofo que contenga cristales comprobado por procedimientos químicos

o microscopia de luz polarizada. 4) Informe Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ARTRITIS PSORIASICA

Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab y Certolizumab Pegol 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe biopsia de piel. 4) Informe de laboratorio -Factor Reumatoideo (FR), Proteína C Reactiva (PCR) 5) Informe DAS 28. 6) Informe de Rx. Tórax, Rodillas y muñecas. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos PSORIASIS EN PLACA - ARME (-) -

Adalimumab, Etanercept e Infliximab 1) Resumen de Historia Clínica * (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe biopsia de piel. 4) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 5) Informe DAS 28. 6) Informe de Rx. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab y Certolizumab Pegol. 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 4) Informe DAS 28. 5) Informe de Rx. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y AXIAL NO RADIOGRAFICA

Síndrome autoinflamatorio asociado a criopirinas (CAPS) a) FCAS, b) MWS, c) CINCA, d) NOMID Canakinumab 1) Resumen de Historia Clínica * (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de laboratorio -Proteína C Reactiva (PCR) 4) Informe DAS 28. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ENFERMEDAD DE CROHN

Adalimumab y Infliximab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadío de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento -tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de estudios complementarios. 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informe de endoscopia (biopsia) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. COLITIS ULCEROSA

Adalimumab, Infliximab, Certulizumab Pegol y Golimumab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadío de la enfermedad - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de estudios complementarios. 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informe de endoscopia (biopsia) (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ENFERMEDAD DE GUILLAIN BARRE

Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de Electromiograma con velocidad de conducción. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado)

En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. PURPURA TROMBOCITOPENIA IDEOPATICA

Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa y Romiplostim 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Punción de medula ósea. 4) Informe laboratorio (Rto. de plaquetas) 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA

HIPOGAMAGLOBULINEMIA SECUNDARIA Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe laboratorio (hemograma, recuento de glóbulos blancos, proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, CD19, CD4, CD8, células natural killer, o alteraciones en la citometría de flujo). 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. SINDROME DE KAWASAKI

Inmunoglobulina Humana Inespecífica endovenosa Se deben cumplir 5 de los siguientes criterios: a) Fiebre persistente durante 5 días o más. b) extremidades periféricas, en su fase inicial presenta enrojecimiento de palmas y plantas y edema indurado, en su fase de convalescencia presenta descamación membranosa en la punta de los dedos. c) exantema polimorfo. d) congestión conjuntival bilateral. e) labios y cavidad oral: enrojecimiento de los labios y lengua de fresa con inyección difusa de la mucosa oral y faríngea. f) linfadenopatía cervical aguda no purulenta. Documentación 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada –

(Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ENFERMEDAD DE WEGENER

Rituximab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe laboratorio (sedimento urinario) 4) Informe anatomía patológica. 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. POLIANGEITIS MICROSCOPICA

Rituximab 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe laboratorio (Mieloperoxidasa-ANCa o Proteinasa-3- ANCA, determinados por ELISA o por IFI.) 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

Rituximab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad -(Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

LEUCEMIA LINFATICA AGUDA

Cladribine y Bendamustina 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. MASTOCITOSIS SISTEMICA AGRESIVA

Imatinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica 5) Informe estudio genético (D816V o c-Kit) 6) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. SINDROME HIPEREOSINOFILICO

Imatinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad -(Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Punción aspiración de medula ósea. 4) Informe estudio de determinación de reordenamiento FIP1L1-PDFGR 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. GLIOBLASTOMA

Bevacizumab, Temozolamida y Nimotuzumab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación)

3) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE COLON

Bevacizumab, Cetuximab y Panitumumab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad -– Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE MAMA

Bevacizumab, Trastuzumab, Fulvestrant, Lapatinib, Everolimus, Ixabepilona, Pertuzumab y Trastuzumab Emtansina (TDMI-1) 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Marcadores tumorales. (C15.3) Informe Receptores hormonales (HER – 2 – NEU) 4) Informe Anatomía patológica. 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE PANCREAS

Sunitinib, Everolimus, Erlotinib y Nab Paclitaxel 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación)

3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE RIÑON

Sunitinib, Bevacizumab, Sorafenib, Everolimus, Temsirolimus, Pazopanib y Axitinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER GASTROINTESTINAL

Sunitinib, Trastuzumab e Imatinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Receptores hormonales (HER – 2) y (CD 117) Informe Receptores estrogénicos 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE OVARIO EPITELIAL / TROMPA DE FALOPIO / PERITONEAL PRIMARIO

Bevacizumab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado)

Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE PULMON

Bevacizumab, Gefetinib, Erlotinib y Crizotinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ASTROCITOMA ANAPLASICO

(Glioblastoma Recidivante – Glioma de alto grado) Temozolamida y Nimotuzumab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. MELANOMA

Temozolamida, Ipilimumab, Peg Interferón Alfa 2B y Vemurafenib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los

estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER EN REGION CABEZA Y CUELLO

Nimotuzumab y Cetuximab 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE HIGADO (CHC)

Sorafenib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER DE PROSTATA

Cabazitaxel, Enzalutamida y Abiraterona 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

SARCOMA DE PARTES BLANDAS

Pazopanib y Trabectedina 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

Imatinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

Imatinib, Dasatinib, Pegasparraginasa y Clofarabina 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. LEUCEMIA LINFATICA AGUDA

Cladribine y Bendamustina 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad -

– Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Imatinib, Dasatinib y Nilotinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo. 5) Informe de medulograma con biopsia y punción aspiración de médula ósea con estudio citogenético para evaluar carga tumoral y pronóstico. 6) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. SINDROME MIELODISPLASICO

Imatinib, Azacitidina, Decitabina y Lenalidomida 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. LEUCEMIA DE CELULAS VELLOSAS

Cladribine 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad -

– Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. MIELOMA MULTIPLE

Bendamustina, Bortezomib y Lenalidomida 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Resultado de Laboratorio (proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, proteinuria de Bence-Jones) 5) Informe de medulograma con biopsia y punción aspiración de médula ósea con estudio citogenético para evaluar carga tumoral y pronóstico. 6) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. HIPERTENSION PULMONAR

Ambrisentan, Bosentan y Treprostinil 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Ecodoppler. 4) Informe de estudio hemodinámico. 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

LEUCEMIA PRO MIELOCITICA

Trioxido de arsénico 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento - (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo (traslocacion 15 y 17) (GEN alfa PML / RAR alfa) 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. LINFOMA CUTANEO

Bexaroteno 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO

Bortezomib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe Inmunofenotipo y Genotipo 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

MIELOFIBROSIS

Ruxolitinib 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. CANCER HIPOFISIARIO

Octreotida y Lanreotida 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informe de Laboratorio (Niveles de somatostatina) 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. SINDROME CARCINOIDE

Octrotida 1) Resumen de Historia Clínica – Informando estadio de la enfermedad - – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe Anatomía patológica. 4) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

ACROMEGALIA

Octreotida, Pegvisomant y Lanreotida 1) Resumen de Historia Clínica – Evolución, dosis y tiempo de tratamiento – (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Informe de R.M.N. 4) Informe de Laboratorio (factor de crecimiento tipo insulina-I (IGF-I) ó somatomedina C) 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) Si realizó protocolos quirúrgico, radioterápico o quimioterápico, informar resultados en resumen de historia clínica. En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDT

Factor VIII-C 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor Von Willebrandt y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº 25.649 sobre prescripción por nombre genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro.

HEMOFILIA TIPO A (Déficit de Factor VIII)

Factor VIII de coagulación VIII Fundamento terapéutico: Profilaxis primaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), luego del primer episodio de hemorragia mayor o articular. Profilaxis secundaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), menores de 18 años, que presenten 2 o más hemorragias articulares, en una o más articulaciones blanco y sin secuelas articulares graves. Documentación 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor VIII y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº 25.649 sobre prescripción por nombre genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. HEMOFILIA TIPO A (Déficit de Factor VIII)

HEMOFILIA TIPO B (Déficit de Factor IX) Factor de coagulación VIIa recombinante Anti Inhibidor del Factor VIII Fundamento terapéutico: Pacientes con hemofilia A o B severa, con dosaje de inhibidor circulante por encima de las 5 Unidades Bethesda por ml., para el tratamiento de la hemorragia aguda espontánea el tratamiento prequirúrgico preventivo. Documentación 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores

circulantes. 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor VIII o IX y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº 25.649 sobre prescripción por nombre o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. HEMOFILIA TIPO B (Déficit de Factor IX)

Factor de coagulación IX Profilaxis primaria: Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre), luego del primer episodio de hemorragia mayor o articular. Profilaxis secundaria: Hemofilia A o B severa (con factores por debajo de 1% en sangre) mayores de dos años de edad y menores de 18, que presenten más de dos hemorragias articulares, en una o más articulaciones blanco y sin secuelas articulares graves. (Res 2048/03). Documentación 1) Historia clínica con fecha de diagnóstico, cuadro de presentación, tipo de tratamiento (profiláctico o a demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Formulario de prescripción especial para pacientes hemofílicos. (VER ANEXOS) 4) Certificación de médico especialista hematólogo o hemoterapeuta del tipo y severidad de la hemofilia. 5) Certificado de vacuna para la Hepatitis A y B previo al inicio del tratamiento. 6) Resultados de Dosaje de Factor IX y Factor inhibidor (firmado en ORIGINAL por Técnico Bioquímico) 7) Constancia de aplicaciones por fecha, dosis y firma responsable. 8) Estrategia terapéutica con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas de la Ley Nº 25.649 sobre prescripción por nombre

genérico o denominación común internacional). (ORIGINAL) Para tratamiento profiláctico presentar estudio social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermería entrenado en técnicas de venopunción en niños de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea en medio que le permita respetar las medidas de bioseguridad. Certificado de concurrencia del paciente o sus padres/tutores a cursos de entrenamiento en técnicas de venopunción y administración de concentrados de factores de coagulación, así como también en la importancia y el significado de la profilaxis, sus beneficios y significado a futuro. Para pacientes con diagnóstico de Hemofilia A o B (incluyendo los que hayan desarrollado algún tipo de inhibidor) que han de someterse a cirugía menor o a un procedimiento odontológico y requieran elevar los niveles del factor VIII, sólo podrán solicitar el reintegro cuando se demuestre fracaso con Desmopresina, Antibifrinolíticos, gel plaquetario y/o cola de fibrina, presentando la fundamentación médica del especialista correspondiente y detallando, además, el tipo de hemoderivado y dosis sobre el cual se solicita el reintegro. HEMOGLOBINA PAROXISTICA NOCTURNA

Eculizumab 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Certificado de vacuna para Neisseria meningitidis 4) Informe de Laboratorio (LDH, Hemoglobina y Reticulocitos) 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos. SINDROME UREMICO HEMOLITICO ATIPICO

Eculizumab 1) Resumen de Historia Clínica (Se deben realizar 2 por semestre) 2) Consentimiento Informado – indicando medicación utilizada – (Se confecciona por única vez al inicio del tratamiento, salvo cambio de medicación) 3) Certificado de vacuna para Neisseria meningitidis 4) Informe de Laboratorio (Rto. de plaquetas, Creatinina y Urea –clearence-) 5) Informes Estudios complementarios. (Realizados oportunamente con el cual se arriba al diagnóstico y actualizado) En el caso que el médico tratante no considere necesario realizar algunos de los estudios detallados para el período de tratamiento a presentar en SUR, deberá informar los motivos.

TECNICA DE REPRODUCCION MEDICAMENTE ASISTIDA DE ALTA COMPLEJIDAD

Modulo Los módulos a reintegrar serán los siguientes: ESTIMULACION OVARICA CON MONITOREO SIN DESARROLLO DE OVOCITOS. CICLO COMPLETO DE FIV O ICSI: INCLUYE INDUCCION, MONITOREO, PUNCION, FERTILIZACION Y TRANSFERENCIA DE EMBRIONES. DE SER REQUERIDA, COMPRENDERA LA DONACION DE GAMETOS Cada módulo comprenderá en forma total: -Estudios de imágenes u otros estudios de diagnóstico complementarios. -Medicamentos utilizados para la inducción y/o preparación de la gestación. Las drogas podrán incluir cualquiera de las siguientes: Estrógenos; Derivados del Pregneno; Gonadotropina Coriónica Humana; Hormona Foliculoestimulante (FSH); Coriogonadotropina alfa; Corifolitropina alfa; FSH + Hormona Luteinizante; FSH + Lupotrina Alfa; Clomifeno y los análogos de la GnRh (agonistas y antagonistas). -Consultas profesionales de la totalidad del equipo interviniente y procedimientos efectuados.

MUY IMPORTANTE:

TODO BENEFICIARIO QUE REQUIERE MEDICACION ESPECIAL, DEBE COMPLETAR LA

“FICHA DE BENEFICIARIO CON MEDICACION ESPECIAL” Y REMITIRLA POR E-MAIL A:

osmatacba@yahoo.com.ar

LO QUE PERMITIRA EL SEGUIMIENTO DE SU TRATAMIENTO Y LA DOCUMENTACION

RESPECTIVA.

LOS FORMULARIOS Y FICHAS CORRESPONDIENTES A SU TRATAMIENTO, LAS PUEDE

RETIRAR EN SEDE SINDICAL O SOLICITARLAS VIA E-MAIL A: osmatacba@yahoo.com.ar