GUIA CLINICA DE MANEJO DEL PIEDIABETICO

SERVICIO DE CIRUGIA ADULTOHOSPITAL CLINICO REGIONAL DE VALDIVIA

Septiembre 2004

Editor responsable: Dr. Alejandro Murúa BarbenzaJefe del Servicio de Cirugía

Autor : Dr. Alfonso Sánchez Hernández

Colaboradores : Drs. Eberhard Schultz., Roberto Oettinger., Ronald Schild.; Ivan Duhalde, Roberto Carrasco.

INDICE

I. Introducción.

II. Destinatarios del documento.

III. Objetivos.

IV. Diagnósticoa. Clasificación del pie diabético, según Wagnerb. Clasificación fisiopatológicac. Estudio a realizar en los diferentes grupos.

V.- Tratamientoa. Medidas Generalesb. Manejo del pie neuropático.c. Manejo del pie IsquémicoAlternativas quirúrgicas- Revascularización- Amputaciones: Menores y Mayoresd. Manejo del pie Neuroisquémico

VI. Tratamiento según clasificación de Wagnera. Grado I y II b. Grados III y IV c. Grado V

VII. Uso de antibióticos.a. Pacientes Hospitalizadob. Paciente ambulatorio

VIII Evaluación

IX Bibliografía.

I. INTRODUCCION.

DEFINICIÓN: es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

La prevalencia del pie diabético se estima en un 8 a 13% considerando variables como la evolución de la diabetes, la edad, el sexo masculino, y el hábito tabáquico. Su trascendencia esta relacionada por el elevado numero de amputaciones que conlleva.Entre un 40 a 50% de los enfermos diabéticos desarrollará a lo largo de su enfermedad una úlcera en el pie y de estos un 20% requerirá una amputación.En la fisiopatología del pie diabético, la neuropatía (sensitiva, motora y autonómica), la enfermedad arterial oclusiva (angiopatía) y la infección serian los factores determinantes.Diversos trabajos prospectivos que se basan en métodos de diagnóstico electrofisiológicos, muestran una incidencia de 70 a 80% de neuropatía. El compromiso macrovascular es de un 45% y en un 29,4% se asocian ambos factores (pie neuroisquémico). Es una patología que ha sufrido un gran incremento. En América Latina y el Caribe hay 19 millones de diabéticos a la fecha, se calcula que para el año 2025 habrá 40 millones.En la población mundial hay 143 mill. de diabéticos, y para el año 2025 la suma ascenderá a 300 mill.En Chile, en el año 2025 el 20% de la población será mayor de 60 años, y de esta el 15% será diabética y el 35 % tendrá resistencia a la insulina.En USA 5,2% de la población es diabética, un 25 % de los diabéticos tendrá problemas de extremidades inferiores, y habrá mas de 60.000 amputaciones al año, de estos solo el 30% son rehabilitados completamente..Los diabéticos tienen un riesgo 15 veces mayor de amputación que los no diabéticos, y de los amputados un 50 % también lo serán de la otra extremidad antes de los 5 años. Durante este periodo un 60% se mueren de otras causas, fundamentalmente cardiovasculares, complicaciones de la diabetes o relacionadas con la amputación. Todo esto significa un gran problema social y un gran costo para el país.

II. DESTINATARIOS DEL DOCUMENTO.

Cirujanos del Servicio de Cirugía del Hospital Clínico Regional de Valdivia. Médicos Becarios Escuela de Graduados UACH. Médicos Generales de Zona del área del Servicio de Salud de Valdivia. Médicos Generales de la Atención Primaria de la ciudad de Valdivia. Internos de la Escuela de Medicina de la UACH. Alumnos de la Escuela de Medicina de la UACH.

III. OBJETIVOS.

Lograr una correcta y precoz derivación al Policlínico de Cirugía Vascular del Hospital Clínico Regional de Valdivia de los pacientes portadores de pie diabético.

Estudiar precozmente a los pacientes en riesgo, para su manejo médico o quirúrgico.

Manejo precoz de los pacientes en riesgo por fisiatría, confección de plantillas de descarga, manejo y educación por Podólogo .

Reducir el número de amputaciones mayores y menores. Revascularización temprana Permitir una evaluación periódica de los resultados obtenidos.

IV. DIAGNÓSTICO:

Todo paciente portador de Diabetes Mellitus (DM) deberá ser estudiado en un POLICLINICO DE PIE DIABETICO para su clasificación de acuerdo a la escala de Wagner y fisiopatológica..

A) CLASIFICACIÓN DE WAGNER

La gradación de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesión en función de la profundidad de la úlcera, del grado de infección y de gangrena.

Grado 0: pie normal, pero con un grado variable de neuropatía y deformidades óseas «pie de riesgo».Característica : Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas.

 Grado 1: úlcera superficial que no afecta aún el tejido celular subcutáneo. Celulitis superficial.Característica : Destrucción del espesor total de la piel.

 Grado 2: úlcera profunda no complicada, afecta a tendón, grasa, cápsula, pero con ausencia de osteomielitis. Características: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.

Grado 3: úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas: osteomielitis, absceso, con secreción y mal olor. Caracter ís tica : Extensa, profunda, secreción y mal olor.

Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, antepie, talón). Característica: Necrosis de parte del pie

Grado 5: Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay efectos sistémicos. Característica: Todo el pie afectado, efectos sistémicos. Pie diabético séptico, se considera una emergencia médico quirúrgica.

B) CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL PIE DIABETICO:

1.- NEUROPATICO: - Pulsos presentes y normales - Indoloro - Caliente - Ubicación plantar de la lesión - Presencia de callos - Pérdida de la propiocepción - Deformidades óseas (pie de Charcot) - Mal perforante plantar

2.- ISQUEMICO: - Pulsos ausentes o disminuidos - Pie doloroso - Pies fríos

- Ubicación en ortejos o márgenes - Alteraciones sensitivas variables - Disminución del flujo arterial total - Necrosis de ortejos y/o úlceras isquémicas

3.- MIXTO O NEUROISQUÉMICO:- Se comporta como un pie neuropático hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de isquémico.

C) ESTUDIOS A REALIZAR EN LOS DIFERENTES GRUPOS:

1.- ATENCIÓN PRIMARIA:- Evaluación : - Antecedentes de HTA, Dislipidemia, IAM, Tabaco

- Claudicación intermitente, valorar se es o no invalidante, si existe dolor en reposo o dolor nocturno.- Evaluación de los pulsos arteriales a todos los niveles, temperatura de las extremidades, llene capilar, soplos femorales- Exploración neurológica: sensitiva, vibratoria (diapazón), presión fina (filamento de 10 g.) y ROT- Rx, en casos necesarios de pies-Derivación a Fisiatría, para estudio con podograma y posible confección de plantillas termomoldeables- Evaluación y educación por podólogo en cuanto a cuidados del pie- Derivación a atención terciaria si existen sospechas de insuficiencia arterial o cualquier paciente con pie diabético grado II o más de Wagner.

2.- ATENCIÓN TERCIARIA:

- Evaluación y estudio:- Presiones segmentarias con Doppler- Estudio con Doppler y cálculo de índices tobillo/brazo (ITB)(1,1 normal,

ITB< 0,9 insuficiencia arterial periférica de algún grado, ITB< 0,65 necesidad de evaluación por cirujano vascular, ITB< 0,50 es necesario plantear estudio angiográfico y resvascularización,)

- Pletismografía y estudio de presión de ortejo con fotopletismógrafo. En nuestro medio no se realizan por no contar con equipamiento para ello.

- Oximetría- Estudio óseo con Rx, TAC con sensibilidad > 90%, gammagrafía- Angiografía: cuando existe claudicación invalidante, dolor nocturno o

en reposo, úlceras que no sanan e ITB Doppler bajo 0,5

V.-. TRATAMIENTO:

a) MEDIDAS GENERALES PARA PACIENTES CON PIE DIABETICO:

- EDUCACIÓN DEL PACIENTE- Manejo oportuno y agresivo- Enfrentamiento multidisciplinario- Suspender el tabaco- Controlar la HTA- controlar las dislipemias- Identificar al paciente y pie en riesgo- Tratar las complicaciones metabólicas- Estimular el autocontrol - Atención podológica adecuada y periódica

b) MANEJO DEL PIE NEUROPATICO:

- El 90% debería ser manejado en forma ambulatoria, en atención primaria- El manejo se basa en prevenir la ulceración, mantener al paciente en

grado 0 de Wagner, si la ulceración ocurre se debe:- Lograr el control de los factores sépticos para iniciar la cicatrización del

pie.- Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es el trauma repetido sobre el

aspecto plantar del pie. - Estudio podográfico y plantillas termomoldeables en fisiatría- Atención podológica adecuada y frecuente

c) MANEJO DEL PIE ISQUEMICO:

1.- SIN LESIONES (Wagner 0):

- Pacientes con ITB> 0,65- Educación del paciente- Zapatos adecuados (uso de plantillas termomoldeables)- Suprimir el tabaco- Evaluar perfil lipidico (posible uso de estatinas)- Antiagregantes plaquetarios- Lubricar piel- SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

2.- CON LESIONES:

- Protección del pie- Analgesia- Laboratorio vascular no invasivo (nivel secundario)- Estudio invasivo (nivel terciario)

- REVASCULARIZACIÓN - AMPUTACIÓN

3.- PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE MANEJO:

- La impresión usual es que no hay nada que hacer (concepto de microangiopatía), que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que sólo se difiere la amputación.

- La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con opciones de éxito superiores al 85% a un año y sobre el 50% a 5 años.

4.- ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS:

a.- Revascularicación:

- Revascularización quirúrgica, puentes femoro-poplíteos con prótesis sobre rodilla, y puentes distales y ultradistales con safena invertida, safena in-situ o puentes mixtos.

- Revascularización percutánea, angioplastía o Stent, de malos resultados a largo plazo en territorio distal.

b.- Amputaciones

- Menores:Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de

modificaciones relativamente simples del calzado.- Amputación digital: Necrosis circunscrita a región acra.- Amputación transfalángica: Lesión localizada en falange media y distal.- Amputación transmetatarsiana: Lesión de varios dedos y sus espacios

interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar surco metatarso-falángico de la planta del pie.

- Amputación atípica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir una infección o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la función pivotante del pie y principalmente del primer ortejo.

La cirugía inicial debe ser agresiva con los tejidos no viables, intentando rescatar lo mas posible

- Mayores: Requieren de ortesis para lograr una rehabilitación adecuada, la amputación

de muslo requiere 10 veces mas gasto energético para movilizarse que la infrarotuliana. Para elegir el nivel óptimo tiene que considerarse: El índice tobillo/brazo, la presencia o ausencia de pulsos poplíteos, las condiciones de la piel etc.

- Amputación supramaleolar abierta de aseo (en guillotina), en pies diabéticos Wagner V.

- La amputación de Syme y Pirogoff, no se practican en nuestro medio en pie diabético.

- Amputación infracondilea: Recomendable por mantener la rodilla y usar menos energía para la marcha con prótesis, habitualmente la practicamos con un colgajo músculo-cutáneo posterior y esta indicada en fracasos de amputaciones transmetatarsianas en pacientes no revascularizables.

- Desarticulación de rodilla: Se puede usar como amputación de aseo, no la usamos como amputación definitiva.

- Amputación supracondilea: Rápida de practicar y de buena evolución, aunque le significa al paciente un mayor gasto energético para usar la prótesis.

EL HECHO QUE COMANDA LA CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE.

d).- PIE NEUROISQUEMICO:

- No difiere su manejo del pie isquémico.

VI TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE WAGNER.

Grados I y II:- Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con

curaciones avanzadas, uso de rapositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides según corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceración. Preocuparse de la educación del paciente, resección de callos, debridación de la hiperqueratosis, uso de antibióticos. Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (después de aseos).Si en dos semanas no mejora derivar para evaluación a nivel terciario.

Grado III y IV:-Pacientes que deben ser tratados en nivel terciario, hospitalizados y en forma

agresiva. Aseo quirúrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda, uso de antibióticos sistémicos. Se intenta retrotraer a nivel II y posteriormente seguir su manejo en nivel primario, si no tienen indicación de revascularización.

Grado V:

- Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirúrgica, una “apendicitis del pie”, por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parámetros bioquímicos y practicando una amputación de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibiótico sistémico.

VII USO DE ANTIBIOTICOS

El pie diabético se caracteriza habitualmente por presentar una flora polimicrobiana, con Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, por lo que los esquemas antibióticos tienen que ser de amplio espectro.

Paciente ambulatorio, Wagner I y II:.-Indicación: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina.-Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulánico + ClindamicinaEsquema ideal: Cefuroximo + Clindamicina (antibióticos restringidos, no disponibles en atención primaria)

Paciente Hospitalizado, Wagner III, IV y V:.- Indicación: Ceftriaxona + Cloxacilina + Metronidazol, tratamiento parenteral. El cultivo en el pie diabético debe ser de tejido, no siendo útil el cultivo de superficie. De acuerdo al resultado del cultivo de tejido y el antibiograma se ajustará el esquema antibiótico de acuerdo a las cepas aisladas.

VIII EVALUACIÓN:

Nivel primario:

- Evaluar cada cuatro meses la población diabética asignada, considerando la mantención de esta población en grado 0 de Wagner, vale decir en pie diabético en riesgo. Evaluar el número de amputaciones menores y mayores de dicha población y los pacientes que fueron revascularizados oportunamente.

Nivel terciario:

- Evaluar cada cuatro meses el número de amputaciones menores, mayores y las revascularizaciones practicadas oportunamente. Buscando disminuir al máximo las amputaciones mayores y menores y llegar oportunamente a la revascularización.