Guía clínica diagnóstica del Guía clínica diagnóstica del TOC infanto - juvenilTOC infanto - juvenil

Dr. Josep Cornellà i Canals

Dr. Àlex Llusent Guillamet

Girona

Guía clínica

versus

Protocolo

(y con riesgo de “pisar” lo que ya se ha dicho o se dirá)

¿De qué hablamos?

• El TOC es un trastorno de origen heterogéneo que se caracteriza por:– pensamientos intrusivos, – compulsiones o comportamientos

perturbadores, – que ocupan tiempo – o que causan un perjuicio en la vida del

individuo.

¿Solamente esto?

• En niños y adolescentes puede acompañarse de un amplio rango de comorbilidad que pueden coexistir: – Ansiedad.– trastornos del humor. – problemas de atención. – dificultades de aprendizaje. – trastornos por tics.

¿Cómo se define?

• CRITERIOS DSM IV REQUIEREN:– La presencia de las obsesiones o

compulsiones causantes de perjuicio en términos de:

• malestar importante, • tiempo empleado (más de una hora al día) • o una interferencia significativa con la rutina diaria

o el funcionamiento académico o social.

Precisando….

• Obsesiones: pensamientos persistentes y recurrentes, impulsos o imágenes que se vivencían como intrusivas, inapropiadadas y perturbadoras, que NO son simples preocupaciones excesivas sobre problemas reales.

• Compulsiones: comportamientos repetitivos o actos mentales que una persona necesita realizar de acuerdo a unos parámetros rígidos para reducir la ansiedad o para prevenir consecuencias negativas

¿Qué frecuencia se reconoce en niños y adolescentes?

• En niños y adolescentes: 1.0 % a 3,6 %• No se han objetivado diferencias raciales en USA

• DIFICULTADES:DIFICULTADES: distinguir el TOC de los rituales y obsesiones leves que pueden aparecer a lo largo de toda la vida (desarrollo).

• ¿Cronicidad del trastorno?• ¿Hablaremos de un espectro obsesivo?

¿Existen diferencias de ¿Existen diferencias de género?género?

• Los varones tienen inicios más tempranos en el desarrollo del TOC si los comparamos con el inicio en las mujeres.

• También los varones tienen peores resultados clínicos que las mujeres.

• En mujeres, se observó que había más antecedentes de abusos sexuales en la infancia, y sus obsesiones podían variar y verse alteradas por su ciclo menstrual.

» C Lochner et al. European Neuropsychopharmacology 2004;14(2)

¿Dónde está el límite?

• IMPORTANTE:IMPORTANTE:– Distinguir si existe realmente un TOC.– O si son más raras, más cortas, más fácilmente

neutralizables, menos vívidas, menos discofortantes.

– Valorar si provoca• Actos compulsivos• Efectos alienantes• Esfuerzos de neutralización por parte del paciente.

– ¡Valorar frecuencia, intensidad y consecuencias!

¿Qué dificultades ocurren en los niños?

• En el DSM-IV se incluye una subcategoría: “TOC con escasa conciencia de enfermedad” (“bajo insight”) que se daría en un 5 % de la población adulta.

• PERO los niños tienden a NO reconocer sus síntomas, y se muestran más resistentes a manifestarlos.

• Los niños, con frecuencia, incluyen a los adultos en sus obsesiones y compulsiones

Por ello...

• Valorar con cautela los niños que presentan un fracaso en el rendimiento escolar:– Mientras pueden mantener en “secreto” otros

síntomas, se muestran indecisos en los trabajos escolares, actuando con una mayor lentitud.

¿Existe un TOC subclínico?

• En población adolescente no clínica:– Pulcritud extrema 72 %– Acciones repetitivas 27 %– Conductas ritualizadas 34 %– Orden meticuloso 49 %

– Solamente un 20 % reconoce que estos actos carecen de sentido.

– Pero solamente son molestos para un 3,5 %– Diagnóstico de TOC en el 2,3 %

» Apter et al, 1996. estudio sobre una muestra de 861 adolescentes israelíes de 16 años.

¿A qué edad comienza?

• Edad inicio alrededor de los 10 años.• En adultos, entre un tercio y una mitad de

pacientes con TOC reconocen haber presentado síntomas durante la adolescencia.

• Inicio precoz: mas incidencia familiar.• En varones, más comorbilidad con tics,

especialmente si el inicio del TOC es prepuberal.

Insisto...

• En los niños son frecuentes los rituales de tipo obesesivo, y absolutamente normales, hasta la edad de 8 años.

• La edad de inicio de los síntomas de TOC se ha situado a partir de los 7 años de edad.

• Entre los 7 y los 8 años: posible confusión.

• IMPORTANTE: observar si los rituales interfieren la vida diaria del niño o causan malestar.

¿Cómo se presenta?¿Cómo se presenta?

• Los niños y adolescentes representan un grupo heterogéneo: diversos tipos de manifestaciones, que varían a lo largo del tiempo: – dificultades en definir subtipos.

• No relación entre síntomas de TOC y edad.

• A lo largo de la vida, pueden darse diversas manifestaciones que pueden coincidir en algún momento.

¿Cuáles son los síntomas más comunes?

– Miedos contaminantes obsesivos, acompañados de lavado compulsivo y evitación de “objetos contaminados”, llevando a una constricción de actividades.

– Preocupaciones obsesivas sobre la seguridad de los padres o de ellos mismos.

– Comprobaciones compulsivas repetitivas (puertas cerradas, familiares en casa).

– Contar repetitivamente.– Ordenar, organizar, arreglar.

– Agobio a los padres sobre dudas o presuntas culpabilidades imaginarias, pensamientos negativos, .... A veces matices religiosos (escrupulosidad).

– Tocar objetos.– Buscar la simetría en los objetos o repetir

acciones raras.– Relectura o re-escritura de los deberes

escolares que interfieren rendimiento académico.

– Repetición de oraciones.

Pero….

– Niegan las consecuencias negativas que sus rituales intentan evitar.

– Las compulsiones simples (tocamientos repetitivos) pueden ser de difícil distinción de los tics complejos.

– Obsesiones puras, sin compulsiones: son raras en niños. Pueden ser de contenido de autolesión, sexuales, o agresivos.

– Enlentecimiento obsesivo: menos común pero más incapacitante.

¿Podemos hablar de un denominador común?

– Percepción exagerada del riesgo por parte del niño que se disminuye por el ritual compulsivo.

– A menudo, existe un desencadenante externo. Por ejemplo, el contacto con algún objeto contaminante.

IMPORTANTE:IMPORTANTE:

VALORAR LA VALORAR LA COMORBILIDADCOMORBILIDAD

¿Cuáles son los trastornos ¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecuentes?comórbidos más frecuentes?

• TOC y TOC subclínico asociados a:– Ansiedad– Tics– Trastornos del humor– Problemas de atención– Dificultades cognitivas– Dificultades adaptativas.

• SIN OLVIDAR LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES QUE PUEDEN SER NORMALES EN EL PROCESO DE DESARROLLO DEL NIÑO

Los familiares de los niños y adolescentes con TOC tienen con más frecuencia estos trastornos comórbidos.

Ansiedad, depresión, tics• Ansiedad: puede darse hasta en un 50 %

manifestándose como:• ansiedad generalizada, • ansiedad de separación.

• Depresión: prevalencia elevada.• T de Gilles de la Tourette. • Elevadas tasas de TOC en familias de niños con

T de Tourette (¿asociación genética?).• Elevada incidencia de tics diversos en niños

con TOC (hasta un 60 % a lo largo de la vida).• Inicio precoz de TOC: más probabilidad de

presentar tics.

Otros

• Dificultades temperamentales: niños ansiosos y perfeccionistas, sin demasiado esmero fuera del contexto de sus síntomas.

• Trastorno disruptivos del comportamiento: trastorno negativista desafiante, TDA.

• A veces, agresividad.• TCA• Tricotilomanía (?)

Trastornos médicos

• Trastornos neurológicos: intoxicación por CO, encefalitis post-viral, corea, tumores,...

• S de Prader Willi.

• Efectos secundarios de medicaciones: estimulantes a altas dosis.

• Procesos post-infecciosos: “PANDAS”, afectación secundaria de ganglios basales.

¿Comorbidad o Diagnóstico Diferencial?

• Aparte de los ya mencionados, considerar:– trastornos del espectro autista.– Trastorno dismorfofóbico: comprobaciones

excesivas ante el espejo, acicalamiento.– Conductas extrañas, tenacidad, …– Psicosis: asociación rara. – Esquizofrenia. ¿Existe en niños el TOC con

alucinaciones?

¿QUÉ HAY QUE HACER ¿QUÉ HAY QUE HACER ANTE LA SOSPECHA DE UN ANTE LA SOSPECHA DE UN

TOC?TOC?

Claves de la evaluación (I)

• Valoración de la historia clínica completa.• Valoración de los síntomas.• Valoración de otros motivos de consulta

(si no manifiesta con claridad los síntomas de TOC):– Rabietas, cambios de humor.– Disminución rendimiento escolar– Restricciones alimentarias– Dermatitis

Claves de la evaluación (II)

• Además de anotar los síntomas específicos, verificar:– Contexto– Frecuencia– Grado de malestar asociado– Perjuicio causado– Esfuerzos para controlar.– Éxito o fracaso de estos esfuerzos.– Actitud del niño y grado de “insight”

Claves de la evaluación (III)

• Preguntar sobre la fenomenología de síntomas, más que ir directamente a interesarse por las obsesiones /compulsiones.

• En obsesiones, interesarse sobre la aparición de conductas repetitivas para evitar consecuencias temidas.

• Interesarse por el tiempo empleado por una obsesión o compulsión, o el cómputo de tiempo libre de síntomas.

• Comprender los términos de expresión de la familia y del niño.

Claves de la evaluación (IV)

• Valorar el grado en que los padres se han visto enmarañados en el trastorno del niño, como ha influido en la vida familiar.

• Averiguar siempre la historia de tics motores o fónicos.

• Distinguir hábitos compulsivos de los tics complejos.• Aun en presencia de tics, preguntar si los actos

compulsivos existen.• Preguntar sobre conductas de tricotilomanía,

onicofagia, autolesiones,.... (valorar aquí un posible trastorno dismorfofóbico).

Claves de la evaluación (V)

• Valorar el contexto amplio de la personalidad y adaptación (familiar, escolar y social) del niño.

• Valorar historia del desarrollo para detectar áreas concretas del mismo.

• Valorar depresión, perfeccionismo, irritabilidad, impulsividad, ansiedad, agresividad, preocupaciones con la comida, o síntomas psicóticos.

• Valorar historia familiar de TOC o problemas relacionados con la depresión y la ansiedad.

Claves de la evaluación (VI)

• Valorar informes escolares.

• Entrevista con el profesor. Solicitar permiso a la familia.

• Valorar grado de integración escolar.

• Valorar posibles incidencias médicas antes del debut del TOC. Frotis de faringe, ASLO,

Resumiendo....

• Necesaria una evaluación cuidadosa. El niño tiende a negar los síntomas.

• Necesidad de informes de profesores.• Distinguir entre rituales, rutinas, preocupaciones

ansiosas, obsesiones comunes y normales en la infancia y el auténtico TOC. Las 2/3 partes de los niños preescolares presentan estas características (rituales para ir a dormir, superstición, ...), para controlar cierta ansiedad, pero que no suponen un malestar importante.

• Valorar las presiones de los padres para el control del desorden, la agresividad, ...

¿Y las escalas?• Cuando ya se ha establecido el diagnóstico,

para cuantificar y registrar la severidad de los síntomas.

• Proporcionan sumario útil y guía para las áreas que hay que valorar.

• Escalas que han mostrado validez, fiabilidad y sensibilidad.– Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale– Leyton Obsessional Inventory

• Otras escalas:– CBCL– SCID-KIDS

Las 5 preguntas clave

• ¿Limpias mucho o te lavas en demasía?

• ¿Necesitas comprobar las cosas varias veces?

• ¿Tienes pensamientos que te molestan y de los que te gustaría librarte, sin conseguirlo?

• ¿Te ocupan tus actividades diarias una gran parte de tu tiempo?

• ¿Te preocupa el orden o la simetría

Y...

• ¡NO OLVIDAR EL CHASIS!

• Exploración física y neurológica.

• Estudios bioquímicos.

• Estudios neuroendocrinológicos e inmunológicos.

• Estudios a través de la neuroimagen.

• ….. Etc.

¿COMO SE PLANTEA EL ¿COMO SE PLANTEA EL TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL

TRASTORNO OBSESIVO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN EL NIÑO Y COMPULSIVO EN EL NIÑO Y

EN EL ADOLESCENTE?EN EL ADOLESCENTE?

¿Cuáles son las bases del tratamiento?

• Antes de plantear el tratamiento, valorar:– los síntomas – la comorbidad – los factores psicosociales.

• “Un problema se convierte en problema cuando causa problemas”

» José Saramago.

• Tratamiento en dos direcciones:– Terapia Cognitivo Conductual– ISRS

“Los niños y adolescentes con TOC deberían comenzar el tratamiento con la combinación de la terapia cognitivo conductual más un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, o con la terapia cognitivo conductual solamente”

» Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. JAMA 2004 oct; 292(16):1969-76

¿Cuales son las bases de la terapia cognitivo conductual?

• Recabar información.– Alianza terapéutica con el niño.

• Exposición y control de la respuesta asistido por el terapeuta.– Importancia de escoger aquellos estímulos

que causan ansiedad al paciente.– Exposición gradual.– Importancia de la relajación.

• Deberes para casa.– Implicación de la familia

¿Siempre funciona?

• Factores de buen pronóstico:– Paciente motivado y dispuesto– Rituales y compulsiones manifiestas y

conocidas.– Facilidad para percatarse de los síntomas y

capacidad para explicarlos al terapeuta.– Ausencia de condiciones comórbidas que

compliquen el cuadro.

¿O, a veces, existen resistencias?

• Factores de mal pronóstico:– Comorbidad importante.

• Conducta disruptiva y/o internalizante.

– Conflictos familiares.– Alteraciones en el desarrollo:

• Edad muy precoz.• Retraso mental.• Trastorno pervasivo del desarrollo.

– Menos efectiva cuando existen obsesiones sin compulsiones.

¿Qué fármacos se han mostrado eficaces?

• Clomipramina– A partir de los 10 años de edad (FDA)

• Fluoxetina

• Fluvoxamina– A partir de los 8 años de edad (FDA)

• Paroxetina

• Sertralina– A partir de los 6 años de edad (FDA)

¿Cómo utilizar la Clomipramina?

• Se trata del psicofármaco más estudiado en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes.

• Eficaz en un 75 % de pacientes a las 5 semanas.

• Eficacia superior a otros tricíclicos.• Dosis crecientes hasta 3 mg/kg/día en tres

meses. No sobrepasar los 5 mg/kg/día o los 250 mg/día para evitar toxicidad

• Efectos secundarios típicos de los tricíclicos. Monitorizar el trazado EEG, con especial atención al intervalo QT

¿Qué hay sobre los ISRS?

• Son seguros, efectivos y bien tolerados.• Efectos secundarios como en adultos:

– Nauseas, cefaleas, temblores, molestias gastrointestinales, somnolencia, acatisia, insomnio, desinhibición, agitación, hipomanía.

• Las dosis altas pueden exacerbar o precipitar cuadros de tics.

• ¿CUÁL ESCOGEMOS?:– La decisión debe individualizarse para cada paciente

de acuerdo con los datos clínicos recogidos.

¿Qué dosis de ISRS empleamos?

• Son necesarias entre 10 y 12 semanas para valorar la respuesta al fármaco.

• No existen datos sobre dosis - respuesta en niños y adolescentes. Nos basamos en las dosis que se utilizan en adultos.

• A veces, durante los 10 primeros días, puede aparecer un empeoramiento del TOC, molestias o agitación. No se debe interrumpir el tratamiento.

¿Qué hacer si no hay respuesta?

• La falta de respuesta a un ISRS no predice que falte con otros.

• Si a las 12 semanas la mejora es parcial, se puede aumentar la dosis.

• Si existe un trastorno comórbido por tics, se puede asociar haloperidol.

• La asociación con risperidona (2,2 mg dosis media) se ha mostrado eficaz en los pacientes que presentan comórbidamente síntomas depresivos y/o ansiosos.

• Se desconocen los predictores de respuesta a los psicofármacos.

• Pero “la poca conciencia (insight) de enfermedad se asocia con una mala respuesta al tratamiento farmacológico”.

– V Ravi Kishore et al. European Psychiatry 2004; 19(4): 202-208

• ¿Hasta que punto los niños tienen conciencia de enfermedad?

– Auto-pregunta

¿Hasta cuando se mantiene el tratamiento?

• Se requiere un tratamiento de largo plazo para evitar las recaídas: 12 – 18 meses.

• Retirar progresivamente el fármaco en unas 12 semanas.

• La retirada brusca de los psicofármacos produce alteraciones tales como alteraciones gastrointestinales, cefalea, insomnio, desazón, vértigos.

¿Cómo iniciar el tratamiento?• Se recomienda empezar con Psicoterapia Cognitivo

Conductual sola o asociada a Psicofármacos.• Existen evidencias de que se optimiza el tratamiento

con la combinación entre Psicoterapia Cognitivo Conductual y Psicofármacos.

• En caso de comorbilidad (depresión, ansiedad, conducta disruptiva), el empleo de psicofármacos es necesario.

• Pueden ser necesarias otras intervenciones a nivel familiar, escolar, así como otras intervenciones psicoterapéuticas o psicofarmacológicas.

¿Cómo se realiza el seguimiento?

• Monitorizar la respuesta al tratamiento:– Frecuencia de síntomas– Intensidad– Alteración en la vida diaria.

» TANTO EN EL ÁMBITO FAMILIAR COMO EN EL ESCOLAR

– Utilizar informes de los padres, los profesores y autoinformes.

– La evaluación de seguimiento es necesaria para evaluar el plan terapéutico e indicar la necesidad de modificaciones.

¿Qué hacer en casos especiales?

• No respuesta a la psicoterapia:– Cambiar la técnica, la intensidad, la frecuencia, el

ambiente.– Intervenciones a nivel familiar u otras intervenciones

psicoterapéuticas.– Introduce un ISRS si no existe repuesta aceptable a

las 4 o 6 semanas.

• No respuesta a los psicofármacos:– Añadir psicoterapia si no se había iniciado.– Ensayar otros ISRS– Añadir clonazepam o un neuroléptico a dosis bajas.

¿Cómo se retira la medicación?

• Lentamente.

• Tras 12 – 18 meses de respuesta satisfactoria, decrecer la dosis un 25 % y observar durante dos meses.

• A partir de aquí, seguir con las reducciones progresivas de medicación.

• Existen evidencias de que la psicoterapia reduce la necesidad de mantener la medicación durante un tiempo largo.

¿Cuál es el pronóstico?

• La edad prematura del inicio del TOC aumentó la duración del trastorno y el estado del paciente internado predijo una mayor persistencia frente al no hospitalizado.

• La persistencia a largo plazo del TOC pediátrico puede ser más baja de lo que se creía. Los futuros estudios deberían incluir medidas más amplias de resultados, incluyendo la persistencia sintomática y el deterioro funcional en múltiples dominios.

» SE Stewart et al. Acta Psychiatr Scand 2004;110(1):4-13

CONCLUSIONES (I)

• En estos últimos años se ha avanzado mucho en el diagnóstico y tratamiento de los niños y adolescentes que presentan TOC.

• Los instrumentos de evaluación clínica deben ser completados con la entrevista psicológica.

• La Terapia Cognitivo Conductual asociada a la medicación ISRS son básicos para reducir los rituales compulsivos y la ansiedad obsesiva.

CONCLUSIONES (II)

• Se han abierto nuevas pistas para la comprensión biológica del TOC: neurofisiología y neuroimagen.

• Se ha incrementado el estudio genético del TOC.

• Todo ello es esperanzador para desarrollar mejores estrategias para un mejor tratamiento y prevención del TOC.

CONCLUSIONES (III)• Para ayudar al diagnóstico precoz de los

niños que presentan TOC se hace indispensable:– Educación sanitaria de los padres.– Formación de los profesionales de AP

• Asimismo, es importante que los profesionales de la salud mental conozcan más y mejor las distintas modalidades de tratamiento.

» JL Rapoport, S Swedo. “Obsessive-Compulsive Disorder. En Child and Adolescent Psychiatry. M Rutter & E Taylor (Ed). Fourth Edition, 2002.

Agradecimientos

• Al Profesor Ernesto Caffo.

• Al Profesor Josep Tomàs.

• A la Profesora Carmen Ballesteros.

• Al todo el público paciente y presente en esta sala

Bibliografía básica

– Practice Parameters for Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder.

» Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: vol 37 (10S) Supplement October 1998, pp 27S-45-S

– Obsessive-Compulsive disorder in children and adolescent. Clinical guidelines.

» European Child & Adolescent Psychiatry 7:1-11 (1998)

¿Qué quiere el viento de eneroque baja por el barrancoy violenta las ventanasmientras te visto de abrazos?

Derribarnos. Arrastrarnos.

Derribadas, arrastradaslas dos sangres se alejaron.¿Qué sigue queriendo el vientocada vez más enconado?

Separarnos.

Miguel Hernández