GUIA CLINICA DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERIA PARA LA FUNCION RESPIRATORIA

ELABORO:

LIC. ENF. MA. DEL CARMEN PEREZ RODRIGUEZ Ph,D.

SAN LUIS POTOSÍ, JUNIO DE 2012

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ FACULTAD DE ENFERMERÍA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 1

INDICE

PRESENTACION ................................................................................................................................ 2

I. ELEMENTOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA FUNCION RESPIRATORIA ................................. 4 1.1 Estructuras que conforman el sistema respiratorio ................................................................... 4

1.2 Fisiología de la respiración .................................................................................................... 4

II. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA ............................................................................. 6 2.1 Apariencia General: .............................................................................................................. 6 2.2 Interrogatorio ........................................................................................................................ 6

2.3 Examen físico ....................................................................................................................... 7 2.4 Medios de diagnostico ......................................................................................................... 13

III. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA DE LA FUNCION RESPIRATORIA ........................................... 15

IV. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS ............................................................................................ 16 V. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 17 VI. MEDICAMENTOS ........................................................................................................................ 30

VII. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 34 VIII. ANEXOS ................................................................................................................................... 35

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PRESENTACION

De todas las necesidades fundamentales que tiene el ser humano, la prioritaria es la de respirar correctamente con

el fin de mantener la oxigenación de todas las células y tejidos. La respiración es por lo tanto la función esencial de

todo los ser vivo. No hay mayor amenaza para la vida que un bloqueo respiratorio. El ser humano puede someterse

a situaciones diversas que dificulten su adaptación o que mermen sus facultades, pero el hecho de no respirar

adecuadamente lo incapacita para el desarrollo de múltiples actividades (1).

Si tomamos en cuenta que la función propia de la enfermería consiste en hacer todo lo necesario para que las

personas mantengan la función respiratoria en condiciones óptimas, entonces la enfermera debe ser capaz no solo

de identificar problemas y valorar la función respiratoria del paciente, sino de aplicar las medidas necesarias para

satisfacer esta necesidad (1).

Haciéndose necesario contar con herramientas que ofrezcan la información con un formato accesible, práctico y

sencillo pero que reúna, valore y combine aquellos hechos y fundamentos capaces de modificar y fundamentar una

decisión clínica para el mantenimiento y restablecimiento de la función respiratoria, que además pueda tenerse a la

mano y que por consiguiente le resulte útil en la práctica diaria para mantener una intervención ágil y acertada al

proporcionar el cuidado.

Por lo que esta guía de práctica clínica esta dirigida a la atención al adulto e incluye de manera sintetizada la

información más importante, necesaria y habitual en nuestro entorno, con criterios conocidos y preestablecidos, con

un formato adecuado y fácilmente utilizable en la práctica diaria.

La guía esta estructurada en 5 apartados. En el primero, incluye aspectos básicos de anatomía y fisiología de las

distintas estructuras que conforman el sistema respiratorio.

El segundo esta constituido por una actividad tan importante como es la valoración de enfermería, que en este caso

será focalizada a la función respiratoria y que incluirá las áreas que conforman la valoración: a) apariencia general,

b) interrogatorio y c) examen físico, esta información será complementada por d) medios de diagnóstico.

En el tercero se desarrollan los diagnósticos de enfermería que representan la función respiratoria. También se

incluye la planificación de las principales intervenciones terapéuticas concretas que se deben instaurar para los

diagnósticos enfermeros.

En el cuarto apartado se desarrollarán las técnicas y procedimientos específicos que le guíen al proporcionar el

cuidado de una manera informada y con habilidad.

Por ultimo en el quinto apartado se abordarán los grupos de medicamentos más comúnmente empleados para los

problemas respiratorios, ya que el manejo de medicamentos es sin duda un grupo de conocimientos que la

enfermera debe incorporar y adoptar.

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Como anexo llevará un glosario de terminología básica que ayude a desarrollar y entender el lenguaje médico

relacionado con el área respiratoria para mejorar su comunicación y desempeño en el campo de la práctica clínica.

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I. ELEMENTOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA FUNCION RESPIRATORIA

1.1 Estructuras que conforman el sistema respiratorio

El sistema respiratorio tiene como principal función llevar el oxígeno atmosférico hacia las células del organismo y

eliminar del cuerpo el dióxido de carbono producido por el metabolismo celular. El sistema respiratorio puede

dividirse en superior e inferior:

El superior está situado entre la cabeza y el cuello y lo constituyen los conductos nasales, la faringe, laringe y

tráquea, estando parte de ésta última situada en el tórax.

El inferior situado en el tórax lo forman los bronquios, bronquiolos, alvéolos y tejido pulmonar. El aparato respiratorio

inferior está protegido por la jaula torácica que es de forma cónica y está formada por la columna vertebral en la

parte posterior, esternón en la anterior y entre ambos por las costillas El ápice o vértice del pulmón por delante

rebasa 3 o 4 cm. El nivel de la primera costilla o en 2 o 3 cm. El nivel de la clavícula y la base alcanza por detrás el

nivel de la 7ª costilla.

1.2 Fisiología de la respiración

Las principales funciones del sistema respiratorio son:

- Realizar el intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre

- Acondicionar el aire que arriba a los pulmones

- Regular el pH de la sangre

- Actuar como vía de eliminación de distintas sustancias

- Permitir la fonación

Mecánica respiratoria

El intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono (hematosis) tiene lugar entre los alvéolos y los capilares del

pulmón a través de la membrana alveolocapilar, que es semipermeable. La función respiratoria consta de una

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inspiración y una espiración. Con la inspiración, el aire ingresa a los pulmones porque la presión dentro de ellos es

menor a la presión atmosférica y con la espiración sale de los pulmones. La frecuencia respiratoria normal para un

adulto promedio es de 12 a 20 respiraciones por minuto.

Inspiración

La inspiración es un proceso activo, ya que necesita del trabajo muscular. Entre los músculos responsables que

participan destaca el músculo diafragmático, que es el responsable del 65% de la inspiración normal. Está

inervado por el nervio frénico procedente de la raíz IV cervical que se insertan en el esternón, costillas inferiores

y vértebras lumbares superiores. Otros músculos auxiliares de la inspiración son los intercostales externos,

esternocleidomastoideo, escalenos, trapecio, pectoral mayor y menor, serrato anterior y dorsal ancho.

Durante la inspiración el diafragma se contrae y se aplana, los abdominales permanecen relajados y las costillas

inferiores se proyectan en sentido antero-superior. La cavidad torácica y los pulmones aumentan de volumen al

máximo, con lo que los pulmones se dilatan al entrar aire oxigenado. Tras la inspiración, el oxígeno llega a los

alvéolos y pasa a los capilares arteriales.

Espiración

La espiración es pasiva, y algo más prolongada que la inspiración. En una espiración Intervienen los músculos

intercostales internos, los oblicuos abdominales y el recto abdominal; El diafragma, los músculos pectorales y los

intercostales externos se relajan, las costillas inferiores se deprimen y la parte superior del tórax desciende

ligeramente, disminuyendo así el volumen de los pulmones al máximo, con la consecuente espiración del aire de

los pulmones porque la presión en los alvéolos es mayor que la atmosférica.

Antes de cada inspiración, la presión intrapulmonar es casi igual a la existente en la atmósfera. La espiración es un

fenómeno pasivo, que solo depende de la elasticidad de los pulmones. Antes de cada espiración, la presión

intrapulmonar es mayor a la atmosférica. Respecto a la duración en tiempo la relación inspiración espiración normal

es de 1:2

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INGRESO DE GASES EN LA INSPIRACION EGRESO DE GASES EN LA ESPIRACION

21% de Oxígeno 16% de Oxígeno

78% de Nitrógeno 78% de Nitrógeno

0,03% de dióxido de carbono 4% de dióxido de carbono

<1% de vapor de agua 1% de vapor de agua

II. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

Los datos que se presentan son los específicos que tienen que ver con la función respiratoria.

A continuación se muestras los aspectos básicos que se deben tomar en cuenta:

1) Apariencia General, 2) interrogatorio, 3) examen físico y 4) medios de diagnóstico.

2.1 Apariencia General:

- Postura - Coloración de la piel (búsqueda de alteraciones como cianosis, ya sea peribucal, ungueal o generalizada) - Complexión

2.2 Interrogatorio

Datos generales: - Nombre - Edad - Sexo - Ocupación - Domicilio Motivo de ingreso o padecimiento actual: Interrogar sobre cualquier signo o síntoma por el que solicita la atención de salud (llevar orden cronológico) (es necesario hacer análisis del síntoma completo que incluye: Fecha y forma de inicio, Frecuencia, Horario predominante, duración, factores exacerbantes y atenuantes, medidas implementadas y resultados). Antecedentes familiares Los antecedentes de mayor interés para problemas respiratorios son los siguientes: - Asma (tiene un factor hereditario)

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- Cáncer pulmonar (tiene un factor hereditario) - Tuberculosis pulmonar (por el contagio por convivencia) - Fumadores (para identificar inhalación por convivencia) Antecedentes Personales Patológicos - Enfermedades (asma, cáncer pulmonar, Tuberculosis pulmonar, neumonías, rinitis, sinusitis, influenza). Antecedentes Personales No patológicos - Vacunas (ej. influenza, neumocócica, tuberculosis pulmonar) - Hábitos de alimentación - Adicciones (tabaquismo, otras drogas) Vivienda: Características de ventilación, humedad, cocina separada, uso de leña o carbón para cocinar. Escalas de apoyo para el interrogatorio: Escala Numérica (EN) para evaluar el nivel de dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sin dolor Máximo

dolor

b) Escala del Grado de Disnea

ESCALA DE DISNEA Medical Research Council modificada, según Roizen

Grado 0 Sin disnea durante la marcha a velocidad normal en tierra no plana Grado 1 Es capaz de andar tanto tiempo como quiera siempre que lo haga al mismo ritmo. Grado 2 Debe pararse un momento después de haber andado de 200 a 300 mts. Grado 3 Disnea para esfuerzos moderados: Debe parar y recuperar el aliento cuando camina distancias cortas (ej de la cocina al baño) Grado 4 Disnea de reposo

Nota: Las preguntas realizadas por parte del evaluador deben hacerse adaptadas a cada paciente de acuerdo con el nivel socio – económico del mismo, ya que de esta manera garantizaremos la efectividad de la información.

2.3 Examen físico

Se realiza empleando las 4 técnicas de valoración a) Inspección b) Palpación c) Percusión d) Auscultación Precauciones generales para el examen: El paciente debe estar cómodo, sentado o acostado con los brazos a los lados y el examinador deberá desplazarse según sea necesario. Debe haber suficiente luz y el ambiente deberá ser tibio Se deberá proteger la individualidad del paciente. Procurar tener las manos y el instrumental tibio. Tratar con respeto al paciente. Hacerlo en presencia de otros, si es necesario

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Signos Vitales: Los signos vitales nos informan de alteraciones que tenga la persona en las funciones vitales y aunque algunos no todos representan directamente la función respiratoria son indispensables ya que se ven afectados recíprocamente. NARIZ Y SENOS PARANASALES

INSPECCION:

VALORACIÓN EXTERNA: Inspeccione el exterior de la nariz en cuanto a: simetría, forma, tamaño, color, integridad. Alteraciones: Tabique irregular, nariz cianótica, hiperemica, lesiones, cicatrices o aleteo nasal VALORACIÓN INTERNA: Con la cabeza de la persona inclinada hacia atrás y ayudándose con el rinoscopio o con la luz de una lámpara, observar el interior de la nariz. Identificar las características de la mucosa nasal que cubre el tabique y los cornetes e integridad del tabique nasal. Entre los cornetes inferior y medio, y el meato se deberán observar íntegros y de color rosado. Alteraciones: Tabique desviado, inflamado o perforado, secreción mucosa verdosa o amarillenta, hemorragia, inflamación de los cornetes o pólipos. Color (hiperemico).

PALPACION:

Con la persona sentada y la cabeza erguida palpe los tejidos blandos, cartílago y hueso. Palpar los senos (frontal y maxilar) en busca de hipersensibilidad. Frontal: dirigir la presión manual para arriba, hacia la pared del seno. Evitar presionar los ojos. Maxilar: con ambos pulgares dirigir la presión hacia arriba sobre el borde inferior de los huesos maxilares. Alteración: inflamación, dolor, desplazamiento de cartílago o hueso y presencia de masas.

BOCA:

INSPECCIÓN:

Labios, observe color y estado Parte interna de la boca. Coloque a la persona con la cabeza inclinada hacia atrás y ayudándose con el abate-lenguas observe la mucosa bucal, el estado de higiene, el

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piso de la boca, paladar duro que es en su totalidad blanquecino de forma abovedada, con arrugas transversas y se continua con el paladar blando en su totalidad rosado. La úvula deberá estar situada en la línea media y es de longitud y grosor variable. Estudie la movilidad del paladar blando, pidiendo que diga “aah” y deberá observar elevación simétrica. Amígdalas. Observe las características de las amígdalas palatinas, pilares y mucosa de la faringe. Es importante identificar el tamaño y color. Alteraciones: cianosis, tumoraciones, presencia de úlceras, secreción purulenta o membranas.

TRAQUEA:

PALPACIÓN

La palpación de la traquea se hace superficial con movimientos suaves y rotatorios, se palpa con un pulgar a cada lado para determinar su posición en la línea media Palpar los anillos cartilaginosos de la traquea en su porción inferior.

FRÉMITO BUCAL Y TÁCTIL:

Son las vibraciones palpables transmitidas a través del sistema bronco pulmonar, a la pared del tórax cuando el paciente habla. Pedir al paciente que diga "33" o que repita la palabra “uno, uno”; palpar y comparar en ambos pulmones con la mano en copa. El frémito es más intenso en la zona de proyección de la tráquea y bronquios principales y si el frémito es débil, pedir al paciente que hable más alto y con voz más profunda. El aumento de consistencia pulmonar producirá aumento de las vibraciones y la disminución de consistencia producirá la menor percepción o su abolición completa (en ancianos es poco perceptible).

Otros ruidos respiratorios como los frotes pleurales y roncus intensos de tonalidad baja suelen originar frémitos palpables.

TORAX El examen físico del tórax tendrá que ser tanto anterior como posterior: Se realiza con la persona de pie o sentada frente al examinado con el tórax descubierto y con los brazos a los costados. Para la revisión metódica del tórax es necesario establecer "referencias" para localizar estructuras específicas y señalar los datos importantes, por lo que el tórax se divide mediante líneas topográficas como se muestra en las siguientes imágenes.

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INSPECCION: La inspección visual del tórax en sus caras anterior, posterior y laterales se divide en 2 fases estática y dinámica, lo que permite apreciar lo siguiente: Fase estática: Estado de la superficie, color de la piel y red vascular. Simetría: El hemitórax derecho debe ser aproximadamente igual que el hemitórax izquierdo. Forma del tórax. El tórax de forma normal se llama longilíneo y es cuando el eje longitudinal será mas largo que el transversal. Fase dinámica: Patrón respiratorio, como frecuencia, ritmo, profundidad, tipos y uso de músculos accesorios. Debe examinarse durante la respiración espontánea, evitando que se dé cuenta de que está siendo observado. Debe considerarse que el tipo normal de respiración es la diafragmática costal inferior.

Alteraciones: En la fase estática: Indicadores de trauma reciente o antiguo: equimosis, heridas, cicatrices, patológicas o quirúrgicas, entre otras. Cualquiera de estos hallazgos debe ser complementado con el correspondiente interrogatorio sobre su origen y evolución. Bandas o zonas de eritema con vesículas o costras que indiquen herpes zóster. Deformidades de la columna: Cifosis, escoliosis, Cifoescoliosis. En la fase dinámica: arritmia respiratoria, respiración paradójica, superficial, con esfuerzo, disnea, ortopnea, taquipnea, polipnea, periodos de apnea. Uso de músculos accesorios (abdominales, tiros intercostales).

a) Forma del tórax

Tórax en tonel. En esta alteración el diámetro anteroposterior del tórax está aumentado, aproximándose al transversal.

Pectum carinatum o en quilla. Conocido como pecho de paloma por que se acentua la prominencia esternal, se observa el tercio inferior del esternón proyectado hacia delante.

Tórax excavado. Deformidad congénita de la pared torácica anterior, que afecta al esternón y a los 4-5 cartílagos costales inferiores, formando una concavidad en la pared anterior desde la tercera a la octava costilla que habitualmente es asimétrica y de profundidad variable.

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b) Tipos de respiración

Respiración normal se llama eupnea, se caracteriza por ser rítmica, con una frecuencia de 12 – 20 por min., e incluye suspiros.

Respiración normal se llama eupnea, se caracteriza por ser rítmica, con una frecuencia de 12 – 20 por min., e incluye suspiros.

Respiración de Cheyne-Stokes. Tiene variaciones rítmicas de la intensidad de los ciclos respiratorios, para luego alternarse con periodos de apnea de 20 a 40 seg. Es llamada también acidotica ya que se presenta cuando hay acidosis.

Respiración de Biot. Son respiraciones mas rápidas y profundas de lo normal, seguidas de un periodo corto de apnea (10 a 30 seg), como en la meningitis.

Respiración de Kussmaul. Se caracteriza por inspiraciones profundas más de lo normal, con espiraciones rápidas y seguidas de periodos cortos de apnea.

PALPACIÓN: La palpación puede realizarse bimanual, monomanual o digita. Se realiza en el tórax anterior y posterior. Es útil para identificar T° de la piel, hipersensibilidad, masas o inflamación, enfisema subcutáneo. Palpar las costillas y los bordes costales para identificar simetría, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posición de las vértebras.

Expansión torácica: Se identifica mediante la Ampliación y Amplexacion: se valora superior, media o inferior Se utiliza para identificar la expansión torácica durante la inspiración.

COLUMNA VERTEBRAL: Observar la movilidad y cualquier deformación estructural. Observar la simetría del tórax posterior y su posición y movilidad durante la respiración Alteraciones: En la columna se puede encontrar lordosis, cifosis o escoliosis.

Otros hallazgos: Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo que generalmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo.

PERCUSION: El tórax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los órganos mediastínicos, sólidos o llenos de sangre que se deben identificar al percutir el tórax. Durante la respiración normal, el borde más bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la décima apófisis espinosa torácica, por lo que hasta ese nivel se debe percutir. La percusión debe ser anterior, posterior y lateral, se realizará bilateral para poder tener una referencia de comparación, comenzando por la parte anterior del tórax, luego ambas líneas axilares y por ultimo la pared posterior del tórax.

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La percusión puede realizarse de dos formas: 1. Directa. Se realiza golpeando el tórax con los pulpejos de la mano percutora. Es útil en derrames pleurales, donde permite captar con los dedos una especial sensación de resistencia, que caracteriza lo que más adelante describiremos como matidez hídrica. 2. Indirecta. Con el pulpejo del dedo medio de una mano se percute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el área del tórax que se explora. Con la práctica se puede percutir en forma tal que, más que oírse un ruido, se palpan las vibraciones provocadas, técnica que resulta útil en condensaciones o derrames pleurales de poco volumen.

Para realizar la percusión se debe pedir al paciente que inhale profundamente y sostenga la respiración, e iniciar la percusión. Repetir este procedimiento en todas las regiones del tórax. En mujeres mover la mama para que no amortigüe la vibración.

Mediante la percusión pueden obtenerse diferentes tipos de sonido en el tórax. Los sonidos que normalmente podemos escuchar son: 1) Resonante que se obtiene al percutir la pared sobre pulmón normal, 2) mate al percutir sobre las estructuras óseas y área cardiaca. Esta técnica aplica también para delimitar los pulmones y para determinar las variaciones de densidad física de las estructuras en contacto con la zona percutida. La comparación de zonas simétricas de ambos hemitórax facilita la detección de variaciones leves o moderadas. Sonidos anormales: matidez en áreas pulmonares (por presencia de liquido sangre, pus o alguna masa tumoral), timpanismo (en caso de neumotorax).

AUSCULTACIÓN: De preferencia sentar al paciente derecho para auscultar tórax anterior y posterior. Colocar el estetoscopio en las mismas áreas que se percutieron, y escuchar una inspiración y espiración completa en cada área. Comparar áreas simétricas de manera metódica desde la punta a la base de los pulmones, Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco más profundo de lo normal y la boca abierta.

Ruidos respiratorios normales 1.- Ruidos respiratorios laringotraqueales; Caracterizados por tener una pausa entre los ciclos respiratorios, su tono es alto e intenso. 2.- Ruidos respiratorios broncovesiculares; representa el paso de aire a través de los bronquios principales y secundarios de gran calibre, su tono es mas suave que el anterior. 3.- Ruidos respiratorios vesiculares o murmullo vesicular; Refleja la ventilación periférica, su tono es mas bajo y suave. Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos. Las enfermedades alterarán los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.)

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Ruidos respiratorios normales:

Ruidos Momento Tono Intensidad Localización

Vesicular Insp. > Esp Bajo Suave La mayor parte de los pulmones

Broncovesicular Insp. = Esp Medio Medio Debajo de las clavículas y entre las escápulas, en especial a la derecha

Bronquial o tubular Esp. > Insp Alta Suele ser intenso

Sobre la traquea

Ruidos respiratorios anormales:

Sibilancias finas: Son de tono alto, discretas, no continuas, se escuchan al final de la inspiración.

Subilancias medianas: Ruido más bajo, más húmedo, se escuchan a la mitad de la respiración, no se elimina con la tos.

Sibilancias gruesas: De tono grave, en burbujeo, se escuchan en la inspiración, no desaparecen con la tos.

Roncus (sibilancias sonoras): Son sonidos gruesos que se escuchan en cualquier momento de la inspiración o de la respiración. Suelen acararse con la tos (normalmente se producen por acumulo de moco en la tráquea o en los bronquios principales.

Sibilancias: Sonido musical como un chirrido, pueden escucharse durante la inspiración y la espiración, normalmente son más altos durante la espiración.

Roce pleural: Es seco, de frotamiento o áspero, normalmente producido por la inflamación de las superficies pleurales: se escucha durante la inspiración o la espiración, más alto sobre la superficie antero lateral inferior.

2.4 Medios de diagnostico

Gasometría arterial

Es un elemento valioso para seguir la evolución del paciente y tomar importantes decisiones como pueden ser la

intubación endotraqueal, la asistencia ventilatoria y el manejo adecuado de los problemas metabólicos.

Es la medición de los gases en sangre arterial.

Se indica para:

- Evaluar la ventilación alveolar (PaCO2), el equilibrio ácido base (PaCO2 y pH) y la oxigenación (PaO2 y Saturación

de O2).

- Cuantificar la respuesta del paciente a las intervenciones terapéuticas (oxigenoterapia, ventilación mecánica) y/o

evaluación de diagnósticos.

- Realizar el seguimiento de la severidad y evolución de la enfermedad pulmonar.

Los elementos que incluye son:

1. Ph que mide el grado de acidez o alcalinidad de la sangre

2. PaCO2 Se relaciona directamente con la eliminación de CO2. PaCO2 Mide la presión

parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. Así, cuando existe una PaCO2 baja

significa que existe una hiperventilación, y al contrario, cuando existe una PaCO2 elevada

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significa una hipoventilación.

3. PaO2: Mide la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Es útil para medir la captación de oxígeno del

aire atmosférico. Una PaO2 baja significa que existe hipoxemia y una PaO2 elevada, una hiperoxemia.

4. HCO3: Mide el componente básico del equilibrio ácido-base mediante la cantidad del bicarbonato.

Cifras normales de gasometría:

- pH 7.35 - 7. 45

- PaO2 80-100 mmHg

- PaCO2 35 - 45 mmHg

- HCO3 22 - 26 mEq/litro

- SatO2 95 - 100%

- EB -2

PRECAUCIONES: Asegurar una prueba de “Allen” negativa, que no tenga fístula arteriovenosa, que no exista

infección o enfermedad vascular en el sitio donde se realizara la punción verificar que no tenga trastornos de la

coagulación o terapia con anticoagulante a dosis media o alta.

Interpretación de gasometría

Tipo de desequilibrio acidobásico

pH

pCO2

HCO3

Sistema de compensación que interviene

Acidosis

respiratoria

Sin compensar normal

Los riñones conservan HCO3 y eliminan H+ para aumentar el

pH

Compensada Levemente o normal

Alcalosis

respiratoria

Sin compensar normal

Los riñones eliminan HCO3 y retienen H+ para disminuir el pH

Compensada Levemente o normal

Acidosis

metabólica

Sin compensar o normal

Hiperventila para eliminan el exceso de CO2. Los riñones

conservan el HCO3.

Compensada Levemente o normal

Alcalosis

metabólica

Sin compensar

normal

Hipoventila para incrementar el CO2. Los riñones conservan H+

y excretan HCO3.

Compensada Levemente o normal

ESPIROMETRIA

Es un estudio que mide los flujos, volúmenes y capacidad respiratoria.

Puede ser simple o forzada:

- La espirometría simple miden volúmenes pulmonares en valor absoluto mediante espiración

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completa (soplar hasta que no queda aire). Para realizarla se solicita al paciente que, tras una

inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello.

- La espirometría forzada. Tras una inspiración máxima, el paciente realizará una espiración

de todo el aire, en un tiempo no menor de 6 seg.

Permite registrar el máximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una

inspiración máxima hasta una exhalación completa.

III. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA DE LA FUNCION RESPIRATORIA

Deterioro del intercambio de gases (00030). Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de

carbono en la membrana alveolo capilar.

Aplicación clínica. Este problema generalmente se va a presentar cuando existe alguna patología pulmonar que

impida el intercambio de gases entre el alveolo y los capilares, por ejemplo cuando hay presencia de secreciones,

líquido, sangre o pus, o bien por lesiones pulmonares que hacen que se pierda el equilibrio en las presiones intra y

extrapulmonares. El deterioro del intercambio de gases se ve reflejado en una gasometría.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031). Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto

respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Aplicación clínica. Se emplea en cualquier situación en la que exista algo que obstruya las vías respiratorias, la

mayoría de las veces es a causa de la presencia y acumulo de secreciones.

Patrón respiratorio ineficaz (00032). La inspiración o la espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

Aplicación clínica. La ventilación pulmonar es el conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmósfera y los

alvéolos pulmonares a través de los actos alternantes de la inspiración y la espiración. Los factores que intervienen

en esta mecánica son las vías aéreas internas, el diafragma, la cavidad torácica formada por la columna vertebral, el

esternón y las costillas, así como la musculatura asociada. Por lo tanto este diagnóstico se emplea cuando un

paciente tiene problemas en cualquiera de las estructuras ya mencionadas, sin que necesariamente exista una

patología o lesión de las vías respiratorias, por ejemplo cuando existe un dolor fuerte que dificulte la inspiración y

espiración, un traumatismo cráneo encefálico en el que se lesione el centro regulador de la respiración o lesiones de

la columna que dificultan la expansión pulmonar.

Deterioro en la ventilación espontánea (00033). Disminución de las reservas de energía que provoca la

incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

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Aplicación clínica. Este diagnóstico se presenta cuando la persona no logra mantener el automatismo respiratorio,

por lo que cae en paro respiratorio, presentara periodos de apnea o muestra una respiración tan débil que no es

suficiente para mantener la vida.

Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034). Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles

de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.

Aplicación clínica. Se utiliza cuando un paciente se encuentra conectado al ventilador y al intentar progresarlo a una

modalidad en la que el paciente tenga mayor participación en su respiración, éste no responde satisfactoriamente,

por lo que será necesario regresar el ventilador a la modalidad anterior.

IV. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Ejemplo de plan de cuidados para problemas respiratorios, con integración de la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

Diagnóstico de enfermería: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas R/C incapacidad para manejar las secreciones por si solo M/P presencia de secreciones, estertores, tos con flema,

Criterio de resultado (NOC): Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)

Intervención (NIC): Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)

Actividades Fundamento

Evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias.

La acumulación de secreciones puede causar obstrucción por presencia de tapones mucosos. La falta de permeabilidad también puede deberse a la presencia de hemorragia, broncoespasmo o problemas de la posición de la cánula de traqueotomía o del tubo endotraqueal.

Evaluar el movimiento torácico y auscultar los ruidos respiratorios laterales.

Los movimientos torácicos simétricos con ruidos respiratorios distribuidos por todas las regiones pulmonares indican la colocación correcta de la cánula de flujo aéreo sin obstruir. La obstrucción de las vías respiratorias inferiores provocan cambios en los ruidos respiratorios como roncus, sibilancias o estertores.

Aspirar secreciones con sistema cerrado.

Reduce el riesgo de infección para el personal de atención a al salud y ayuda a mantener la saturación de oxigeno y la PEEP.

Realizar cambios de posición/girar periódicamente.

La movilización frecuente favorece la eficacia del esfuerzo de la tos y la eliminación de secreciones.

Estimular/ proporcionar líquidos dentro de la capacidad individual

Ayuda a fluidificar las secreciones, facilitando la expectoración.

Realizar percusión torácica según sea necesario

Favorece el desprendimiento de las secreciones para su drenado o expulsión con lo que mejora la ventilación de todos los segmentos pulmonares.

Administrar broncodilatadores IV y en aerosol según se indique

Favorece la ventilación y la eliminación de las secreciones al relajar el músculo liso/broncoespasmo.

Indicadores Escala de evaluación

1 Gravemente

comprometido

2 Sustancialmente comprometido

3 Moderadamente comprometido

4 Levemente

comprometido

5 No

comprometido

NA

1.Eliminación del esputo de la vía aérea

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 17

2. Movilización del esputo hacia afuera de las vías respiratorias

Diagnóstico de enfermería: Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la membrana alveolo capilar M/P gasometría arterial anormal, cianosis, respiración anormal.

Criterio de resultado (NOC): Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402)

Intervención (NIC): Monitorización respiratoria (3350)

Actividades Fundamento

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo

de las respiraciones.

Las manifestaciones de insuficiencia respiratoria son indicativas

del grado de afección pulmonar y del estado de salud general

subyacente.

Observar si hay fatiga muscular diafragmática

(movimiento paradójico).

El diafragma tiene una importante participación en el proceso

respiratorio cuando se fatiga se vería comprometida la función

respiratoria al disminuir su capacidad de expansión pulmonar

con la consecuente insuficiencia respiratoria.

Medir la saturación de oxigeno Permite tener la estimación de la saturación arterial de oxígeno

(SaO2) en forma rápida y no invasiva.

Observar signos de deterioro del estado

respiratorio, registrando, hipotensión, cantidades

copiosas de esputo, color del esputo

rosa/sanguinolento, palidez de la piel, cianosis,

cambios en el nivel de conciencia, disnea intensa,

inquietud por dificultad respiratoria.

Vigilar la presencia de estos datos es indispensable, ya que

pueden indicar complicaciones como estado de choque o edema

pulmonar, que son las causas mas frecuentes de muerte en

problemas como neumonía y requieren intervención inmediata.

Indicadores Escala de evaluación

1 Gravemente

comprometido

2 Sustancialmente comprometido

3 Moderadamente comprometido

4 Levemente

comprometido

5 No

comprometido

NA

1. Estado de la respiración (040202) 2. Saturación de oxígeno (040211)

3. Cianosis (040203)

V. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

1. FISIOTERAPIA PULMONAR

La fisioterapia respiratoria se refiere al conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía

respiratoria y mejorar la ventilación pulmonar.

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 18

Existen técnicas pasivas, que son practicadas por una persona adiestrada, y técnicas activas, realizadas por el

enfermo sin la ayuda de otra persona, haciendo uso o no de instrumentos mecánicos.

Las técnicas a aplicar se individualizan de acuerdo a edad, grado de colaboración, enfermedad de base,

disponibilidad de aparatos y de personal entrenado.

Drenaje postural: Es la eliminación gravitacional de las secreciones de las vías

aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar, mediante diferentes posiciones.

Las mas frecuentes son:

• Decúbitos laterales

• Fowler o semifowler

• Trendelenburg.

Ejercicios de expansión toracica.

Se llevan a cabo mediante la realización de inspiraciones máximas sostenidas

mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta

pasiva. Se pueden emplear aditamentos como los inspirometros

Control de la respiración y respiración diafragmática.

Se realiza mediante períodos de respiración lenta a volumen corriente con

relajación de los músculos accesorios respiratorios y ventilación con el diafragma,

intercalados entre técnicas más activas con el fin de permitir la recuperación y

evitar el agotamiento.

Percusión y vibración torácica.

Consiste en un golpeteo repetido que se proporciona con las palma, puños o

dedos de las manos, sobre las distintas zonas del tórax.

• Mano, se forma un hueco con la mano o se puede emplear una

mascarilla inflable.

• Puño, se empuña la mano y se proporciona el golpeteo suave.

• Dedos, con las puntas de los dedos sobre la pared torácica y sin

despegarlas se genera una vibración durante la espiración

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 19

Tos provocada y dirigida.

El único mecanismo natural de expulsar las secreciones es mediante la tos, por lo

tanto es indispensable que el paciente sepa toser, de no ser así se le debe

enseñar para que lo haga de una manera controlada. Por lo que deberá inspirar

profundo y toser con fuerza desde dentro, 2 veces y luego descansar. Se combina

con el drenaje postural.

Fluidificación de secreciones.

Para facilitar el drenaje de las secreciones bronquiales deben estar bien

fluidificadas, esto se consigue humidificando el gas que se respira, mediante

buena hidratación y con mucolíticos.

La humidificación del gas puede ser inhalando vapor de agua o inhalando

partículas de agua de un nebulizador.

Se acompaña de la tos o de la aspiración de secreciones

2. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Es la extracción de secreciones del árbol traqueo bronquial a través de nariz, boca o de una vía aérea artificial (TET

o TQT), usando técnica estéril. Es indispensable antes de aspirar secreciones realizar valoración de la función

respiratoria e identificar la presencia de secreciones para no realizar aspiraciones innecesarias.

INDICACIONES

• Trastornos neuromusculares.

• Secreciones abundantes y espesas.

• Pérdida de reflejo tusígeno.

• Obstrucción de la vía aérea

• Fijación de maxilares post-quirúrgico

• Después de drenaje postural

• Después de nebulizaciones.

• Presencia de secreciones visibles en el TET.

• Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes.

• Disnea súbita.

• Crepitaciones a la auscultación.

• Aumento de presiones pico.

• Caída de la saturación de oxígeno y aumento de la presión del CO2.

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 20

TECNICA ABIERTA DE ASPIRACION

Consiste en la eliminación de las mucosidades respiratorias retenidas, a través de un

equipo aspirador especialmente diseñado para este fin. Mediante la eliminación de las

secreciones producidas se logra mantener la permeabilidad de la vía aérea para

favorecer el intercambio gaseoso pulmonar y evitar neumonías causadas por la

acumulación de las mismas.

Pre implementación

Equipo:

Catéter de aspiración de la medida apropiada (el de menor diámetro que elimine las secreciones

eficazmente)

Adaptador en “Y” (si el catéter no tiene acceso de control de aspiración)

Lubricante soluble en agua

Dos guantes estériles y un guante no estéril

Flanera o riñón estéril

Solución salina normal o agua estéril (100ml)

Aspirador portátil o de pared

Tubo de goma para conexión (180cm)

Cubre bocas y gogles.

Toalla de papel

Implementación

1. Valorar signos y síntomas de obstrucción de las vías aéreas superior o inferior que requiera aspiración

nasotraqueal u orotraqueal, incluyendo frecuencia respiratoria o ruidos adventicios, secreciones nasales, babeo,

secreciones gástricas o vomito en la boca.

2. Valorar signos y síntomas asociados con hipoxia e hipercapnia: aprensión, disminución de la capacidad de

comprensión, letargo, disminución del estado de conciencia (aguda), aumento de fatiga, mareo, cambios de

conducta (irritabilidad), aumento de la frecuencia de pulso o cambios en la frecuencia respiratoria, disminución

de la profundidad respiratoria, aumento de la tensión arterial, arritmias cardiacas, palidez, cianosis y disnea.

3. Animarlo a expulsar las secreciones por medio de la tos. Hacer que tosa, si es posible. Inmovilizar las heridas

quirúrgicas si es posible.

4. Determinar los factores que normalmente influyen en el funcionamiento de las vías respiratorias altas o bajas.

A. Estado de hidratación

B. Falta de humedad

C. Infección

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 21

D. Anatomía

5. Valorar la compresión del procedimiento por parte del paciente.

6. Obtener la indicación médica si lo requiere la normativa de la institución.

7. Explicar al paciente de que manera el procedimiento ayudara a limpiar las vías aéreas y aliviar los problemas

respiratorios, explicar también que es normal toser, estornudar, atragantarse o tener dificultad respiratoria

mientras se realiza el procedimiento.

8. Ayudar al paciente a adoptar una postura cómoda para él y la persona que lo aspira (usualmente de semi-

Fowler con la cabeza en hiperextension)

9. Colocar una toalla sobre el pecho del paciente.

10. Lavarse las manos y ponerse protección facial si hay posibilidad de salpicadura.

11. Conectar un extremo del tubo de conexión al aspirador y el otro en una localización cómoda cerca del paciente.

Encender el aparato de aspiración y ajustar el regulador de vacío en una presión negativa apropiada.

12. Si es necesario aumentar la oxigenoterapia suplementaria al 100% según las necesidades del paciente. Animar

al paciente a respirar profundamente.

13. Preparar el catéter de aspiración:

a. Abrir el kit o catéter de aspiración utilizando una técnica aséptica. Si se dispone de toallas estériles,

colocarlas en el pecho del paciente y la mesilla de sobrecama. No permitir que el catéter de aspiración

toque superficies no estériles.

b. Desenvolver o abrir la cubierta estéril y colocarla en la mesilla de noche. No tocar el interior de la cubeta.

Llenarla con 100ml de solución salina normal o agua estéril.

c. Abrir el lubricante. Poner una pequeña cantidad dentro del envase del catéter estéril sin tocar el envase.

14. Ponerse un guante estéril en cada mano o un guante no estéril en la mano no dominante y uno estéril en la

mano dominante.

15. Con la mano dominante tomar el catéter sin tocar las superficies estériles y con la mano no dominante coger el

tubo de goma que va a la conexión.

16. Aspirar una pequeña cantidad de solución salina normal de la flanera.

17. Revestir los 6 a 8cm dístales del catéter con un lubricante soluble en agua.

18. Introducir el catéter para realizar la aspiración, cuando el paciente empieza a toser se cubre el orificio de

aspiración del catéter para iniciar la aspiración (cuando tose se desprenden secreciones y es más fácil

extraerlas), no dejar el catéter dentro más de 16 segundos y sacarlos con movimientos rotatorios.

19. Limpiar el catéter con una gasa, iniciando del extremo distal hacia el proximal y enseguida se enjuaga

aspirando un poco de agua estéril o solución salina.

20. Si es necesario repetir el procedimiento no hacerlo por más de tres veces para no lastimas la mucosa del

paciente.

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 22

TECNICA DE ASPIRACION CON SISTEMA CERRADO

Se aplican las mismas medidas de precaución que en la aspiración con

técnica abierta en paciente conectado a ventilador mecánico.

Se realiza con un catéter de aspiración con cubierta de plástico flexible.

Indicaciones para su uso

1. Inestabilidad respiratoria, que asocie la aspiración de secreciones a

desaturaciones y repercusiones hemodinámicas

2. Patologías infecciosas de la vía aérea

3. Abundantes secreciones que precisen aspiraciones continuas o que

presenten sangrado importante

Procedimiento:

Aumentar la concentración de oxigeno al 100% de 3 a 5 minutos antes de aspirar

Apagar la alarma del ventilador

Desconectar el ventilador a la vez que se fija el TET

Retirar la sonda y volver a conectar el ventilador mecánico (VM)

Procedimiento para retirar secreciones a través de la vía aérea artificial sin desconectar al paciente del VM.

Cargar una jeringa de 20 cc de agua destilada o estéril

Colocar la jeringa en el dispositivo para lavar

Conectar el tubo de caucho a la sonda de aspiración Del scat

Abra la válvula de control

Introducir la sonda sin aspirar

Presione el dispositivo de aspiración y aspire con movimientos rotatorios por no mas de 15 segundos

Retire la sonda realice la aspiración con la misma técnica

Presionando el dispositivo de aspiración

Cerrar la válvula de control

Después de aspirar lave la sonda

Después del lavado verifique que este limpia la

Sonda para la siguiente aspiración

Precauciones: Habilitarse en desconectar al paciente del ventilador y sujetar el TET con una sola mano

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 23

3. CUIDADOS AL PACIENTE CON TUBO ENDO TRAQUEAL (TET)

Se deben proporcionar cuidados al paciente y cuidados al tubo endo- traqueal

Comprobar la posición del tubo auscultando ambos campos pulmonares

Valorar el estado de oxigenación del paciente

Realizar aseo bucal y lubricación de labios cada 8 horas

Mantener el tubo limpio y permeable

Manipular el tubo con técnica aséptica estricta

Fijación adecuada del tubo

Cambiar la fijación y puntos de apoyo del tubo

Cambio de posición del tubo diariamente

Verificar la presión del balón a 20 cmH2O

Marcar con rotulador el tubo a nivel de la comisura labial

4. CUIDADIOS AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMIA

Indicaciones para la colocación:

1. Intubación prolongada.

2. Lesión oral y facial grave con necesidad de VM

3. Cuando existe una obstrucción del tracto superior.

4. Enfermedad respiratoria crónica.

5. Necesidad de Ventilación domiciliaria en pacientes con patología neuromuscular

Cuidados:

El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio.

Mantener la cánula bien fijada y con la fijación limpia

La endocanula se cambia cada 7 u 8 días.

Asear la cánula y endocanula diariamente o antes si es necesario.

Nunca emplear la presión superior a 25 mmHg para inflar el balón (puede dañar la

traquea)

Vigilar la posible aparición de hemorragia sobre todo las primeras horas después de su

colocación.

Estar alerta ante el riesgo de obstrucción por moco o coágulos sobre todo en las

primeras horas después de su colocación.

Aspiración de secreciones cuando sea necesario

Prevenir la decanulacion

Valorar continuamente signos de problema respiratorio.

Vigilar signos de infección del sitio de inserción

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 24

5. SELLO DE AGUA

Sistema de drenaje cerrado, que permite

mantener la presión negativa intrapleural (por

debajo de la presión atmosférica) logrando así

una adecuada expansión pulmonar.

Cuidados al paciente:

Obtener una radiografía de tórax: identificar la posición del tubo (pleural, mediastinal) y evaluar reexpansión

Interpretación de radiografía y gases arteriales

Exprimir el tubo al observar algún coagulo o material obstructivo

Controlar el dolor y la ansiedad: comunicación y medidas antiálgicas

Evaluar signos vitales y datos cardiopulmonares cada hora (observación, exploración)

Evaluar las oscilaciones del nivel del líquido en la cámara con trampa de agua durante la respiración

Primera Curación después de las 24 horas y después diario. Colocar apósito compresivo y fijar todos los tubos

Posición 45-90° para facilitar drenaje y expansión torácica

identificar estado de evolución: reexpansión, ruido respiratorio presente, reducción de disnea

Evaluar sitio de inserción para detectar signos de infección, inflamación o enfisema subcutáneo.

Orientar constantemente sobre los procedimientos y sentimientos respecto al problema

Enseñar ejercicio de tos e inspiración profunda.

Movilización del paciente a tolerancia

Orientar a paciente y familia la forma de movilizar el dispositivo: abajo del nivel del tórax, pinzar en caso de

desconexión accidental, cerrar y desconectar succión cuando deambule.

Promover los ejercicios con movimientos activos y pasivos del brazo y lado afectados: abrir y cerrar la mano, flexión y

extensión, contracción y relajación

Instruir al paciente y a la familia acerca de los movimientos prescritos para que el sistema de drenaje se mantenga

por debajo del nivel del tórax

Cuidados al equipo

Evitar acodaduras y desconexiones

Marcar la cantidad de drenaje recibido y entregado y documentar

Mantener siempre el agua en el nivel requerido para el sello

En succión abierta observar el burbujeo. Cerrarla y desconectar cuando se movilice o deambule

Mantenerlo siempre debajo del nivel de la cintura

Cuantificar por turno y características

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 25

Indicaciones para extracción del sello de agua

Si el drenaje a disminuido hasta 500 o 100 ml en 24 h.

Si el drenaje a cambiado de características

Si los pulmones se han expandido

El estado respiratorio ha mejorado

Las perdidas de aire se han resuelto

6. METODOS DE OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiental, con fines

terapéuticos para tratar o prevenir síntoma y manifestaciones de hipoxia

INDICACIONES

Siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos.

Signos de hipoxemia (dificultad respiratoria, cianosis, ansiedad, uso de músculos accesorios).

Hipoxemia documentada: disminución de PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la

PaO2 es de 90 mmHg + 10, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 63 + 3.

Se debe iniciar oxígeno en cualquier persona con saturación arterial de oxígeno (SaO2) menor de 90 %.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

Tipos de sistemas:

El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado, parte del volumen inspirado debe ser tomado

del medio ambiente.

El sistema de alto flujo el equipo proporciona la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente

respira el gas suministrado por el sistema.

La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para

succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con

un FIO2 fijo.

Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema:

* Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida

* Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 26

Sistemas de Bajo Flujo

Flujo O2 (l/min) FiO2 (%)

Aire ambiente (sin administración de O2) 0 21

Cánulas o puntas nasales

1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

Mascarilla simple

5-6 40

6-7 50

7-8 60

Sistemas de Alto Flujo

Mascarilla Venturi

Mascarilla de reservorio

Flujo O2 (l/min) FiO2 (%)

3 24

6 28

9 35

12 40

15 60

7- 8 60

10 70 - 80

12 90 - 95

15 100

Ventilador mecánico

100% 100%

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 27

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Ventilador Mecánico (MV)

La es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de

los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo temporal que ventila al paciente

mientras se corrige el problema que provocó su instauración.

Su función es mantener la ventilación alveolar o el intercambio de gases entre los pulmones y el aire ambiente haciendo que el aire entre y salga de los pulmones mediante cambios de presiones en la vía respiratoria.

Indicaciones para instalar ventilador mecánico:

- Incapacidad neuromuscular para respirar

- Impulso ventilatorio deprimido (lesiones del tallo cerebral

- Lesiones en el centro respiratorio (bulbo raquídeo)

- Enfermedad pulmonar aguda

- Enfermedad cardiaca (cardiopatía isquémica)

- Otras enfermedades isquémicas graves

- Depresión completa de Sistema Nervioso

Tipos de ventilador:

Son varios los tipos de ventilación mecánica, se clasifican según la forma que sostiene la ventilación, las dos

categorías generales de ventiladores son : 1) Ventilador De presión 2) Ventilador de volumen

Ventiladores de ciclado por volumen

Controla el volumen de aire que se recibe con cada inspiración, cada ves que aporta el volumen preestablecido

el ventilador se desactiva y la exhalación tiene lugar en forma pasiva

Se pueden programar para superar los cambios en la distensibilidad pulmonar y en la resistencia de las vías

respiratorias. Ciclado por volumen = limitado por flujo

Ventiladores de ciclado por presión

Terminan la inspiración cuando se alcanza la presión preestablecida, es decir, se activa la inspiración y se

finaliza cuando se aporta un flujo de aire hasta que llega a la presión predeterminada y se desactiva. Se utiliza

primordialmente en pacientes con respiración a corto plazo, como los post-operados.Ciclado por presión =

limitado por tiempo.

Parámetros generales de programación de un Ventilador:

- VT Volumen corriente o tidal 5–8 ml/kg de peso ideal

- FIO2 Fracción inspirada de oxigeno, al instalarlo se programa al 100% después se regula según

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 28

gasometría

- SENSIBILIDAD No mas de 10 para determinar el esfuerzo del paciente, si se aumenta al menor esfuerzo

manda una respiración

- FR de 12 a 20 por minuto

- PEEP presión positiva al final de la espiración de 4 a 5 cm H2O CPAP presión positiva continua

Modos de ventilación:

Invasiva y no invasiva

Modalidades de ventilación:

1. Ventilación controlada (CMV): El ventilador suministra la frecuencia de ventilaciones por minutos

preinscritos, sin embargo, no es sensible a los esfuerzos ventilatorios del paciente, en este modo el

esfuerzo respiratorio del paciente es suprimido por sedación hiperventilación leve o relajación muscular,

esta asistencia debe ajustarse a las necesidades del paciente.

2. Ventilación asistida (VA): Cada ciclo inspiratorio de la maquina esta normado por el propio esfuerzo

respiratorio del paciente, este modo permite que el paciente controle en parte su ventilación, sin

embargo si entra en apnea, la maquina no suministra ninguna ventilación.

3. Asistida – controlada ( A/C ): Cuando el paciente tiene actividad ventilatoria espontánea se debe

emplear este modo que permite una interacción entre el paciente y el ventilador este detecta los

esfuerzos del paciente y suministra la respiración, sin embargo, si cesa el esfuerzo inspiratorio del

paciente , el ventilador continua suministrando respiraciones mecánicas a la frecuencia previamente

establecida.

4. Ventilación sincronizada intermitente (SIMV): El ventilador, detecta la respiración espontánea del

paciente y no suministra una respiración hasta que el paciente ha inspirado por completo. Permite la

inspiración espontánea y la regulación de la VM de acuerdo a las necesidades del paciente

5. Presión positiva al final de la espiración (PEEP): En este modo se aplica resistencia a la fase espiratoria

de tal modo que se mantiene una presión positiva en las vías aéreas durante toda la fase espiratoria. La

utilización primordial del PEEP es para mejorar la oxigenación y ayuda a evitar el colapso de los alvéolos

y a abrir los alvéolos ya colapsados.

Cuidados al paciente con ventilación mecánica:

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 29

- Mantener monitorización cardíaca y pulsioximetría.

- Rotar y limpiar las zonas de monitorización tras el baño cada 24 horas.

- Registrar en la gráfica los valores más significativos y las alteraciones detectadas del estado del

paciente.

- Movilizar en la medida de lo posible.

- Enseñar comunicación verbal y no verbal si procede. Hablarle aunque parezca dormido

- Valorar y tratar el dolor y la ansiedad si procede.

- Permitir que un familiar permanezca a su lado o lo visite con frecuencia.

- Procurar orientar al paciente temporo- espacialmente.

- Fomentar el descanso nocturno.

Complicaciones de la ventilación mecánica (VM)

Toda complicación durante la VM se considera grave ya que compromete la ventilación y pueden producir la

muerte del paciente. Las podemos clasificar en:

1. Derivadas de los sistemas mecánicos. Se refiere a problemas con válvulas, mangueras, fuente de gases,

conecciones, etc., para prevenirlos se requiere de monitores y alarmas apropiados, chequeo periódico

de la máquina, personal competente y entrenado que sea capaz de detectarlas oportunamente.

1. 2. Derivadas de la vía aérea artificial. Puede ocurrir durante la intubación (trauma, aspiración de

contenido gástrico, arritmias, etc.), durante la VM propiamente (mal posición u obstrucción del tubo,

extubación accidental, etc.) o posterior a la extubación (compromiso de los reflejos de la vía aérea y

secuelas laringotraqueales).

7. OXIMETRIA DE PULSO

La oximetría de pulso (SpO2) es la estimación de la saturación arterial de oxígeno

(SaO2) en forma no invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados a

través de un lecho capilar pulsátil.

PROCEDIMIENTO:

1. Probar el funcionamiento del sensor y del equipo realizando una medición en uno mismo. Utilizar siempre el

sensor correspondiente al equipo y elegir el sensor adecuado al paciente.

2. Seleccionar de acuerdo a las condiciones del paciente el dedo de la mano más adecuado (habitualmente el

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 30

índice) donde se colocará el sensor para la medición.

3. Se debe asegurar que no exista esmalte de uñas, ni otro elemento que pueda interferir como cremas, pinturas,

tinturas u otros similares.

4. Siempre se debe colocar el fotodiodo emisor de luz (luz roja) hacia el lecho ungueal y el fotodiodo receptor (que

no emite luz) en el extremo totalmente opuesto (en línea paralela) hacia el pulpejo del dedo.

5. Si existe exceso de luz ambiental, se debe cubrir el sensor.

6. Verificar que el sitio de medición se encuentre bien perfundido, no vasocontraído, ni frío, con la piel seca, no

sudorosa y evitando cualquier presión sobre el lugar de la medició.

7. Se deben evitar artefactos de movimiento tratando que el paciente esté lo más tranquilo posible durante la

medición, ya sea en posición sentada o en decúbito.

8. Una vez colocado el sensor, evaluar en la pantalla del equipo la estabilidad de la curva pletismográfica o de la

señal luminosa, verificando que sea constante en intensidad y en el ritmo.

9. Realizar lectura de la saturación y de la frecuencia cardíaca.

10. El informe escrito de los resultados de la medición de SpO2 debe incluir los siguientes datos: a) nombre del

paciente; b) fecha y hora en que se realizó el examen; c) fracción inspirada de oxígeno (ambiental o cantidad de

suplementación de oxigenoterapia, según el caso); d) modelo y marca del equipo de oximetría de pulso.

11. Se recomienda usar las precauciones universales para la manipulación de los sensores y del equipo.

Precauciones:

Se debe considerar que existen situaciones y/o condiciones que puedan dar información errónea como:

1. Valores de SpO2 < 80%.

2. Alteraciones de la hemoglobina como: Inhalación de monóxido de carbono y en pacientes con sospecha de

altos niveles de metahemoglobinemia.

3. Baja perfusión sanguínea como en la hipotermia, hipovolemia, enfermedad vascular periférica o shock.

4. Anemia severa: habitualmente no interfiere si la concentración de hemoglobina es mayor a 5 g/dl.

5. Pulsación venosa: Un aumento de las pulsaciones venosas secundario a insuficiencia cardíaca derecha,

insuficiencia tricuspídea o aumento de presión por torniquete.

VI. MEDICAMENTOS

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 31

Antihistamínicos

INDICACIONES FAMILIA EFECTOS SECUNDARIOS

Difenhidramina

Tratamiento de síntomas asociados a alergias por polen, animales, polvo u otros agentes. Tratamiento a corto plazo del insomnio.

Antihistamínico, anticolinergico con efecto antitóxico discreto.

Aturdimiento, somnolencia, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, sequedad de boca, nariz y garganta, dificultad urinaria, visión borrosa, hipotensión. Uso prolongado: disminución de flujo salivar (caries y molestias bucales).

Loratadina

Alivio sintomático y temporal de procesos alérgicos por polen, animales domésticos, polvo u otros agentes. Tratamiento sintomático de rinitis alérgica y urticaria idiopática crónica.

Antihistamínico tricíclico con actividad selectiva sobre receptores H1 periféricos.

Niños 2-12 años: cefalea, nerviosismo, cansancio. Ads.: somnolencia, cefalea, aumento de apetito, insomnio.

Doxilamina

Sedantes ayuda a dormir a corto plazo, alivio de las alergias.

Antialérgicos; Antieméticos; Agentes Antitusivos; Antagonistas De Histamina H1; Hipnóticos Y Sedantes

Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, somnolencia residual, hipersecreción bronquial, vértigo.

Clemastina:

Alergias respiratorias: rinitis, polinosis, rinoconjuntivitis, rinosinusitis

Antihistamínico, impermeabilizante capilar, antiexudativo.

Sedación, sequedad de boca, vértigos.

Clorfeniramina

Rinitis alérgica perenne y estacional o rinitis vasomotora. Conjuntivitis alérgica. Prurito asociado con reacciones alérgicas. Rinorrea asociada con el resfrío común

Antihistamínico. Signos de sobredosis: torpeza, sequedad de la boca o nariz, sofoco, enrojecimiento de la cara, alucinaciones, crisis convulsivas, insomnio (estimulación del SNC). Incidencias más frecuentes: somnolencia. Incidencia rara: mareos, taquicardia, anorexia, rash cutáneo, visión borrosa o cualquier cambio en la visión.

MEDIDAS DE VIGILANCIA Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA La administración conjunta del comprimido con el alimento retrasa el proceso de absorción. Se deberá suspender el tratamiento por lo menos 48 hrs antes de realizar pruebas alérgicas cutáneas. Los antihistamínicos tienen mayor tendencia a causar mareo, sedación e hipotensión en pacientes mayores de 60 años. Se recomienda tomar los preparados al acostarse, ya que los síntomas son más intensos a primera hora de la mañana. Cuando se usan como anticinetosicos deben administrarse 1-2 hrs antes de que se manifiesten los síntomas, ya que son menos eficaces si estos han desaparecidos. Evitar consumo de bebidas alcohólicas y valorar riesgo/beneficio en concomitancia con sedantes o tranquilizantes. En caso de irritación gástrica puede tomarse con alimentos, agua o leche. Puede inhibir la lactancia por sus efectos antimuscarínicos. No se recomienda su uso en recién nacidos ni en nacidos pretérmino. En niños mayores puede producirse una reacción paradójica, caracterizada por hiperexcitabilidad.

Elaboró: Lic. Enf. Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez PhD. 32

En pacientes de edad avanzada es muy probable que aparezcan mareos, sedación, confusión e hipotensión son más sensibles a los efectos antimuscarínicos (sequedad de boca y retención urinaria).

BRONCODILATADORES

INDICACIONES MECANISMO DE ACCION EFECTOS SECUNDARIOS

Teofilina

Uso en padecimientos obstructivos pulmonares Indicación terapéutica: Asma bronquial, prevención y tratamiento. Estados broncoespásticos reversibles asociados a bronquitis crónica o enfisema. IV: Tratamiento coadyuvante de disnea paroxística, edema pulmonar agudo y otras manifestaciones de insuficiencia cardíaca.

Relaja el músculo liso bronquial y los vasos pulmonares por acción directa sobre los mismos, aumenta el aclaramiento mucociliar. Otras acciones: vasodilatación coronaria, diuresis, estimulante cerebral, cardíaco y del músculo esquelético.

Con nivel plasmático > 20 mcg/ml: náuseas, vómitos, diarrea, dolor epigástrico, reflujo esofágico nocturno, hematemesis, hemorragia intestinal, irritabilidad, nerviosismo, cefalea, insomnio, hiperexcitabilidad refleja, contracciones musculares, convulsiones tonicoclónicas generalizadas, palpitaciones, taquicardia sinusal o ventricular, extrasístole, vasodilatación periférica, hipotensión, erupciones cutáneas, reducción del tiempo de protrombina, aumento de GOT sérica, hipocaliemia, hiperglucemia, aumento de diuresis, hiperuricemia, temblor de extremidades.

Salbutamol

Tratamiento del broncoespasmo en asma bronquial y otros procesos asociados a obstrucción reversible de vías respiratorias, bronquiectasias e infecciones pulmonares. Crisis de disnea aguda por broncoconstricción, exacerbación aguda de bronquitis y bronquitis crónica.

Agonismo selectivo sobre receptores ß2 -adrenérgicos, relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de vías aéreas. Con poca o ninguna acción sobre receptores ß1 -adrenérgicos del músculo cardiaco.

Alteración del gusto, irritación de boca y garganta, sensación de ardor en la lengua, temblores leves (manos), mareos, náuseas, sudación, inquietud, cefalea, calambres musculares, reacciones de hipersensibilidad, taquicardia, palpitaciones, hiperexcitabilidad, tos

MEDIDAS DE VIGILANCIA Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA Los bloqueadores β pueden producir bradicardia, insuficiencia cardiaca, bronco espasmos y vasoconstricción periférica, por lo que no deben ser utilizado en pacientes asmáticos y en los que tienen trastornos del ritmo cardiaco. Entre las consideraciones para el uso de medicamentos para el sistema respiratorio se incluye hipersensibilidad, episodios agudos de asma y enfermedades del aparato respiratorio inferior. Evaluar situación clínica si el control del asma no mejora o pierde eficacia. Controlar glucemia en diabéticos.

DESCONGESTIONANTES

INDICACIONES MECANISMO DE ACCION EFECTOS SECUNDARIOS

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Efedrina

Asma bronquial, fiebre del heno; coadyuvante de: jaquecas, urticaria, eccema, neurodermitis, exantemas séricos, edema de Quincke. Espasmo bronquial en ataque agudo de asma bronquial, bronquitis espástica, enfisema pulmonar, status asmaticus y asma crónica severa.

Alfa y ß-adrenérgico, estimulante central, vasoconstrictor periférico, broncodilatador, aumenta la presión arterial y estimula el centro respiratorio.

Ansiedad, insomnio, cefalea, mareos, temblor, debilidad muscular, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, palidez.

Fenilefrina

Alivio de congestión nasal por rinitis alérgica estacional o perenne.

Actúa sobre receptores alfa-adrenérgicos de la mucosa del tracto respiratorio para causar vasoconstricción, reduciendo la hinchazón asociada a inflamación de membranas mucosas de las vías nasales, descongestivo.

Excepcionalmente somnolencia. Raramente: discrasia sanguínea, fotosensibilidad, sudoración, pérdida de apetito; niños y ancianos: confusión, dificultad o dolor durante micción, somnolencia, mareos, sequedad de boca, nariz y garganta.

MEDIDAS DE VIGILANCIA Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA Las intervenciones de enfermería para los pacientes con obstrucción bronquial incluyen la enseñanza, la prevención y la aplicación correcta de la terapia farmacológica prescrita. Es fundamental motivar a los pacientes para que tomen medidas que favorezcan un buen estado de salud general y que puedan prevenir, aliviar o disminuir los síntomas respiratorios. Dichas medidas incluyen: • Evitar la exposición a factores que puedan precipitar la bronco constricción. • Aplicar correctamente el tratamiento farmacológico, incluyéndolos en el uso apropiado de los inhaladores.

MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES

INDICACIONES MECANISMO DE ACCION EFECTOS SECUNDARIOS

Ambroxol

Respiratorias agudas y crónicas de vías respiratorias que requieran tratamiento secretolítico.

Aumenta la secreción de vías respiratorias, potencia la producción de surfactante pulmonar y mejora el aclaramiento mucociliar, como consecuencia: facilita la expectoración, alivia la tos y reduce reagudizaciones de bronquitis crónica y EPOC.

Diarrea, pirosis, dispepsia, náusea y vómito.

MEDIDAS DE VIGILANCIA Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA Incremento de secreciones respiratorias 15 o 30 min después de la aplicación. Hay que asegurar que el paciente este bien hidratado con el fin de facilitar el efecto mocorregulador de los fármacos mucoactivos. Para evitar la posibilidad de que se produzca broncoespasmo durante la administración inhalada, es necesario usar con anticipación un broncodilatador de tipo betamimetico. Las ampolletas para vía parenteral deben ser usadas en el momento inmediato a su apertura (no más de 24 hrs después), en el caso de administración por vía inhalada, debe reconstituirse en suero fisiológico. Es conveniente evitar los preparados farmacéuticos con asociaciones farmacológicas (expectorantes con antitusígenos, analgésicos, antihistamínicos y antibióticos). Interrumpir su administración en caso de broncoespasmos asmáticos.

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ANTITUSIGENOS

INDICACIONES MECANISMO DE ACCION EFECTOS SECUNDARIOS

Dextrometorfano

Tratamiento temporal de tos improductiva causada por irritaciones leves de garganta o bronquios, como en resfriado común u otra irritación del tracto respiratorio.

Acción central; deprime el centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas. Ligera acción sedante, sin acción narcótica ni analgésica.

Somnolencia, mareo, vértigo, molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos, estreñimiento, confusión mental, cefalea.

Codeína

Tratamiento sintomático de tos improductiva en: gripe y resfriado, tos ferina, laringitis, laringotraqueítis, enfisema, neumonía, pleuritis, neumoconiosis, tuberculosis. Dolor visceral leve-moderado, dismenorrea, cefalea.

Efecto antitusígeno central, moderado efecto analgésico y sedante, antidiarreico.

Estreñimiento, molestia gastrointestinal, náuseas, vómitos, fatiga, mareo, somnolencia, sedación, erupción cutánea, convulsión, confusión mental, euforia, disforia, prurito, depresión respiratoria, disnea, dependencia, retención urinaria.

MEDIDAS DE VIGILANCIA Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA La tos no debe ser suprimida de forma indiscriminada la productiva debe respetarse y la seca o no productiva, debe ser tratada. Estos fármacos solo suprimen el síntoma y no actúan sobre la causa subyacente. El uso de la codeína como antitusígeno está restringido en niños menores de 2 años. Se debe usar con especial precaución en: a) pacientes con enfermedades respiratorias, en las que una depresión de dicho centro pudiera empeorar estas; b) en aquellas situaciones en las que disminuye el metabolismo y la eliminación y c) en ancianos. Vigilar el estado de conciencia para detectar de forma temprana un posible efecto secundario sobre el SNC. Así mismo, debe tenerse en cuanta la posibilidad de que aparezca estreñimiento, por lo que debe vigilarse que durante su administración tenga el paciente una deposición diaria, para evitar la impactacion fecal, especialmente si están encamados o tienen alteraciones en la movilidad. Precaución y supervisión cuando hay asma, bronquitis crónica, y tos productiva, en pacientes sedados, debilitados o encamados. Ancianos, debilitados, deterioro de función, hepática, renal o cardiaca. En tratamiento prolongado riesgo de dependencia física y tolerancia, suspender gradualmente.

VII. BIBLIOGRAFÍA

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VIII. ANEXOS

Glosario:

Apnea: Sus pensión temporal de la respiración.

Bradipnea: Respiración lenta.

Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y mucosas, debido a una oxigenación insuficiente de la sangre, que nos indica algún problema en el sistema cardiorrespiratorio. Esta puede ser general, peribucal o distal (en dedos de manos y pies).

Disnea: Sensación subjetiva de falta de aire. Respiración dificultosa.

Estridor: Respiración anhelante, como un silbido, en caso de obstrucción de vías aéreas superiores.

Eupnea: Respiraciòn normal con frecuencia entre 12 y 20 respiraciones por minuto.

Gorgoteo: Es un sonido generado por el movimiento del aire a través de líquidos. Es similar al sonido que se produce al soplar con un popote en un vaso con agua. Este signo comúnmente indica la presencia de líquido en la vía aérea.

Hipernea: Respiración profunda y no rápida.

Hiperventilación: Son respiraciones rápidas o profundas.

Hipoventilación: Se caracteriza por respiraciones lentas o poco profundas.

Jadeo (respiración sibilante): Sonidos con un tono alto (agudo) o silbido generado por el estrechamiento de los bronquiolos (las divisiones más pequeñas de las vías respiratorias). Se escucha usualmente en asmáticos, como resultado de una reacción alérgica o en las bronquitis.

Ortopnea: Disnea intensa que obliga al paciente a estar de pie o sentado y utilizar los músculos accesorios de la inspiración.

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Polipnea: Respiración rápida y profunda, que deriva en hiperventilación.

Respiración asmática: Respiración jadeante y ruidosa, con espiración forzada y prolongada.

Respiración costal superior: Se utilizan músculos accesorios inspiratorios. La persona eleva los hombros, dilata el tórax y retrae la pared abdominal. El intercambio de aire en lóbulos inferiores es deficiente.

Respiración de Cheyne-Stokes: Aumento gradual de la respiración, seguido de disminución gradual hasta una breve apnea.

Respiración diafragmática-costal inferior: Es la normal. En inspiración el diafragma se contrae y aplana, las costillas inferiores se dirigen en sentido antero-superior. La parte superior del tórax se eleva ligeramente. La espiración es pasiva.

Respiración de Kussmaul: Inspiración profunda seguida de espiración breve y quejumbrosa.

Respiración paradójica: Hay falta de estabilidad de la pared torácica que hace que se retraiga la zona afectada durante la inspiración y se dilata en la espiración.

Taquipnea: Respiración rápida y superficial.