guia atencion prehospitalaria

GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

Guas bsicasde atencin mdica

PrehospitalariaGrupo de Atencin de Emergencias y Desastres

Convenio Instituto de Ciencias de la Salud - CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con simuladores - CEMPAS 2005

ADVERTENCIALa medicina, es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos se producen cambios en las formas teraputicas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables, de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente. Los editores

GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA 2005. Primera Edicin Ministerio de la Proteccin Social Bogot D.C Colombia ISBN: 958-97551-4-3 DERECHOS RESERVADOS Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro sin permiso previo y escrito del titular del copyright REIMPRESIN Imprenta Nacional de Colombia Carrera 66 No. 24-09 www.imprenta.gov.co 2007 Diagramacin y Diseo Instituto de Ciencias de la Salud CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores CEMPAS Correo: [email protected] Medelln Colombia 2005

PRESIDENTE DE LA REPBLICA Alvaro Uribe Vlez MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL Diego Palacio Betancourt VICEMINISTRO TCNICO Ramiro Guerrero Carvajal VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR Eduardo Jos Alvarado Santander VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALES Jorge Len Snchez Mesa SECRETARIO GENERAL Luis Manuel Neira Nez COORDINADOR GRUPO DE ATENCIN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Luis Fernando Correa Serna

COMIT EDITORIAL Ministerio de la Proteccin Social Luis Fernando Correa, MD Juan Pablo Berdejo, MD Vctor Hugo Mora, CS

Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria - ACAPH Andrs M. Rubiano Escobar, MD Laureno R. Quintero, MD Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Alexander Paz Velilla, MD

Instituto de Ciencias de la Salud - CES Carlos Mario Bedoya Quintero Director CEMPAS Jorge Ivn Lpez Jaramillo Graciela Hurtado Villegas Beatriz Elena Delgado Surez Edwin Alberto Echeverri Patio Clara Alejandra Mnera Betancur

AutoresAdriana Correa Arango, MD Universidad Ponticia Bolivariana Coord. rea de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud UPB Alexander Paz Velilla, M.D. Especialista, Medicina Interna Coordinador rea Educativa y de Capacitacin Centro Regulador de Urgencias - Bogot Andrs Felipe Palacio, MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Andrs M. Rubiano Escobar MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud Universidad Surcolombiana Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Arturo Arias. MD Anestesilogo Intensivista Coordinador de Post Grados UNIBOYACA Jefe de Unidad de Cuidados Intensivo Clnica Santa Catalina - Tunja Carlos Mantilla Toloza Mdico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias - Secretara Distrital de Salud de Bogot Carolina Afanador, MD Mdica Cirujana Universidad Libre Claudia Mnica Neira Valencia, MD Residente Medicina de Urgencias CES Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia, Magster Salud Pblica UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermera UdeA Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop - Medelln Diego Moreno Enfermero Eduardo Fierro Manrique Abogado Edwin Alberto Echeverri Patio Comunicador Social Especialista en Ciencias Polticas Eulalia Guerrero Fundacin Salamandra Instructora German Dario Montoya MD Capitn y Director de Capacitacin del Cuerpo de Bomberos Envigado Asesor acadmico de la UNAC Gilberto Amed Castillo B.,M.D. Especialista en Medicina Interna CES Fundacin Clnica Valle del Lili Gilberto Anbal Mazo Herrera Tecnlogo en Seguridad e Higiene Ocupacional Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Ciruga de Trauma Fundacin Valle del Lili, Cali. Jaime Augusto Maya Cuartas MD Especialista Gerencia de la Salud Ocupacional Piloto comercial John Jairo Gonzlez Buitrago Abogado, Especialista en derecho internacional humanitario Jorge Angarita Daz Neurlogo Clnico Hospital Universitario de Neiva Jorge Ivn Lpez Jaramillo Mdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CES Magster Internacional en Proteccin Comunitaria y Promocin de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) Pars XI (Francia) y Porto (Portugal)

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Jorge Meja MD Anestesilogo Intensivista Fundacin Valle del Lili (Cali) Director de Educacin Mdica, FUNDCOMA Jose Fernando Florez Arango, MD, MSC Docente Universidad de Antioquia CES reas Informtica Mdica Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clnica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana Jos Luis Castillo G., MD Mdico y Cirujano, Univalle Mdico APH Coomeva Emergencia Mdica Instructor Fundacin Salamandra Juan Carlos Arcos Henao MD Medico del Sistema de Informacin En Salud de Metrosalud SISME ESE Metrosalud Juan F. Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Universidad Autnoma de Manizales - Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Julio Csar Bermdez, MD Especialista en Medicina de reas Silvestres Fundacin OPEPA - Bogot Laureano R. Quintero, M.D. Cirujano de Urgencias, Director Mdico Hospital Universitario del Valle Director Cientco Fundacin Salamandra Liliana Maria Castillo Restrepo Abogada Liliana Snchez Ordoez, M.D. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle - Instructora Fundacin Salamandra Luis A. Camargo Tcnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de reas Silvestre Fundacin OPEPA Bogot

Luz Adriana Escobar Mora Enfermera, Universidad de Antioquia, Enfermera, Cuidados Intensivos Clnica CES, Docente, Tecnologa en Atencin Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES. Marcela Rodrguez. M.D Mdica Psiquiatra - Centro Regulador de Urgencias Secretara Distrital de Salud de Bogot Margarita Mara Rueda Ramrez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional Asesora integral de riesgos COLMENA, Riesgos profesionales Mara Isabel Calle MD Residente Urgencias, Instituto de Ciencias de la Salud CES Martha Herrera MD Magster en Epidemiologa Coord. Del Sistema de Informacin En Salud de Metrosalud SISME Mauricio Vasco Ramrez M.D Anestesilogo, Clnica Universitaria Bolivariana Grupo de Investigacin en Anestesiologa y Reanimacin, GUIAR Universidad Ponticia Bolivariana Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Residente Medicina de Urgencias CES Vicepresidente Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias ASCOME Tesorera Asociacin Latinoamericana de Cooperacin de Emergencias Mdicas y Desastres - ALACED Oscar Echeverri Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Oscar Puerto - MD Anestesilogo Mdico de APH - CRU Bogot Ubier Eduardo Gmez MD Especialista en Toxicologa Clnica Yury Forlan Bustos, MD Residente de Emergencias y Desastres, Universidad del Rosario

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Tabla de contenidoGENERALIDADES EN ATENCION PREHOSPITALARIA 1. Valoracin de la escena ....................................................................................................................... 17 2. Montaje del Mdulo de Estabilizacin y Clasicacin - MEC .............................................................. 23 3. Clasicacin de Vctimas en Emergencias y Desastres (Triage) ......................................................... 29 4. Dotacin para Botiquines y Ambulancias............................................................................................. 47 5. Manejo de Registros en Atencin Prehospitalaria ............................................................................... 55 6. Riesgos Ocupacionales en Atencin Prehospitalaria .......................................................................... 65 7. Actuacin en Situaciones Crticas ....................................................................................................... 71 8. Manejo de Materiales Peligrosos ......................................................................................................... 87 GUAS CLNICAS 9. Reanimacin Cardio Cerebro Pulmonar ............................................................................................ 107 10. Crisis Asmtica .................................................................................................................................. 125 11. Infarto Agudo del Miocardio ............................................................................................................... 133 12. Shock Hipovolmico .......................................................................................................................... 143 13. Arritmias Cardacas ........................................................................................................................... 153 14. Hemorragia de Vas Digestivas ......................................................................................................... 169 15. Emergencia Cerebrovascular ............................................................................................................ 175 16. Crisis Convulsiva ............................................................................................................................... 183 17. Urgencia Psiquitrica ......................................................................................................................... 191 18. Atencin del Paciente Suicida ........................................................................................................... 203 19. Trauma Crneoenceflico .................................................................................................................. 211 20. Trauma Raquimedular ....................................................................................................................... 219 21. Trauma de Trax ................................................................................................................................ 225 22. Trauma Abdominal ............................................................................................................................. 233 23. Trauma Peditrico .............................................................................................................................. 241 24. Trauma Geritrico .............................................................................................................................. 255 25. Trauma en Embarazo ........................................................................................................................ 263 26. Parto de Emergencia ......................................................................................................................... 277 27. Quemaduras ...................................................................................................................................... 283 28. Lesiones por Fro ............................................................................................................................... 293 29. Lesiones por Inmersin...................................................................................................................... 301 30. Lesiones por Aplastamiento ............................................................................................................... 311 31. Lesiones por Explosin ...................................................................................................................... 317 32. Lesiones por Descarga elctrica........................................................................................................ 327 33. Enfermedad por Altura ....................................................................................................................... 343 34. Intoxicaciones .................................................................................................................................... 349 35. Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos ........................................................................... 375 GUAS DE MANEJO 36. Medidas de Bioseguridad y Tcnicas de Asepsia.............................................................................. 387 37. Va Area ........................................................................................................................................... 395 38. Analgesia y Sedacin ........................................................................................................................ 409 39. Desbrilacin Externa Automtica ..................................................................................................... 417 40. Canalizacin de Venas Perifricas .................................................................................................... 431 41. Manejo de Sonda Nasogstrica y Vesical.......................................................................................... 437 42. Inmovilizacin y Transporte Manual de Pacientes ............................................................................. 447 43. Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre ............................................................................ 467 44. Transporte Areo de Pacientes.......................................................................................................... 477

PresentacinEn Amrica Latina se vienen presentando cambios en la manera en que se prestan los servicios pblicos, en particular los de salud, componentes fundamentales de la nalidad social del Estado de buscar el bienestar general y mejorar la calidad de vida de toda la poblacin. La Constitucin Poltica de nuestro pas reconoce y establece como objetivos de la actividad del Estado, la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, saneamiento ambiental y agua potable, entre otros muchos asuntos. Nuestra Carta Magna consagra como un derecho de todos, el acceso a los servicios de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado las responsabilidades de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de salud, establecer las polticas en aspectos claves relacionados con este compromiso y las de ejercer su vigilancia y control. En desarrollo de estas polticas, reconocemos que el tema de la calidad de los servicios de salud ha sido y seguir siendo una prioridad en la agenda pblica del Gobierno Nacional. Se vienen dando importantes avances para que el sector empiece, no slo a hablar de calidad, sino a involucrar de manera efectiva la calidad en todos sus procesos y organizaciones. Con estos argumentos y apoyados en la evidencia cientca disponible, se sugiere la introduccin de sistemas adecuados de evaluacin y de manejo oportuno del trauma como elementos claves para prevenir muertes y disminuir costos que implican la atencin de estas patologas. La atencin prehospitalaria en Colombia requera una herramienta prctica de gestin que permitiera orientar de manera ms precisa la labor de muchos profesionales del sector que atienden situaciones crticas, y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros pacientes antes de su manejo denitivo en los centros asistenciales. As las cosas, resulta satisfactorio presentar la primera edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria que conamos se constituya en un documento de permanente consulta en las entidades que brindan estos servicios. En el desarrollo de estas guas, nanciadas con recursos de este Ministerio, quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de los profesionales expertos convocados por la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria y por el Instituto de Ciencias de la Salud, que de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen trmino esta importante iniciativa. Con estas guas, que se basan en la mejor evidencia cientca disponible, pretendemos limitar las variaciones en los patrones de atencin, aumentar la calidad de estos servicios y optimizar los recursos dispuestos para estos nes.

DlEGO PALAClO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social

IntroduccinLas Guas de Prctica Clnica, cuya implementacin propuso la Ley 100 de 1993, son lineamientos de conducta para el manejo de condiciones clnicas especcas, con sealamiento de las indicaciones para realizar procedimientos o terapias. Las Guas de Prctica Clnica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la ms adecuada atencin de un importante grupo de condiciones clnicas. Estas guas resultan vlidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atencin y la aplicacin ms racionales de los recursos disponibles. Desde 1996 el Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Proteccion Social, como parte de sus programas de fortalecimiento institucional, y en convenio con la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina FEPAFEM -, ha publicado dos ediciones de las denominadas Guas para Manejo de Urgencias incluyendo en la ltima versin un total de siete guas para ser implementadas el mbito prehospitalaria. Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de materiales, se determin realizar la presente edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, profundizando el trabajo iniciado con las Guas para Manejo de Urgencias. Ests guas representan un aporte importante en el cumplimiento del propsito de disponer de lineamientos basados en la mejor evidencia disponible y mejorar la calidad de la atencin de estos servicios en Colombia. Las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria no son camisas de fuerza que limiten o desconozcan la autonoma intelectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. Se reconoce que en el pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y por lo tanto, los profesionales de la salud y las instituciones del sector debern ejercer su buen criterio para determinar el alcance del manejo de una entidad clnica especca en el mbito prehospitalario, teniendo en cuenta para ello los recursos humanos y tcnicos disponibles. Las guas fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario, provenientes de diferentes centros acadmicos y hospitalarios, bajo la direccin de un Comit Editorial en el que hizo presencia la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria, el Ministerio de la Proteccin Social y del Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores CEMPAS- del Instituto de Ciencias de la Salud (CES). El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social confa que esta primera edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, sean de utilidad para todos los actores del sistema involucrados en esta sensible temtica. Comt Editoral13

GENERALIDADESe Atenc en Atencin n Prehospitalaria Pr h pita aria

Valoracin de la escenaJorge Ivn Lpez Jaramillo Mdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CES, Magster Internacional en Proteccin Comunitaria y Promocin de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) Pars XI (Francia) y Porto (Portugal)

INTRODUCCINEl principio fundamental de acceso a la zona de impacto en una emergencia, es el de evitar efectos secundarios del mismo que puedan afectar al personal que acude a prestar asistencia a las potenciales vctimas. El concepto de organizacin del entorno en el lugar del accidente se entiende como el procedimiento previamente establecido tendiente a proteger la vida e integridad fsica de los auxiliadores mediante la adopcin de medidas de precaucin y tcnicas de delimitacin y sealizacin del rea, as como la distribucin adecuada de funciones. El objetivo debe estar orientado a evitar los efectos diferidos del evento, tanto para el personal, como para los lesionados y espectadores, as como procurar el control de la situacin y reducir los riesgos asociados. El propsito de esta gua es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el escenario de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia, desde antes de llegar a la zona de impacto.

Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos. Conos de sealizacin. Cintas de sealizacin. Torres de iluminacin porttiles.

DESCRIPCIN DETALLADAAntes de llegar a la zona de impacto: Las acciones de prevencin deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas o grupos de atencin de la emergencia. Hay acciones previas de preparacin que pueden conducir a una reduccin del riesgo, tales como: Identificacin El porte de emblemas y prendas que identifiquen claramente las caractersticas del grupo de respuesta, as como la uniformidad de la tripulacin, su documentacin, el seguimiento de las normas establecidas para vehculos de emergencia (color, sealizacin, luces de emergencia) y el uso de la indumentaria adecuada segn el terreno, son algunas medidas que pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de operaciones en el terreno. Autoproteccin La integridad del personal de atencin prehospitalaria es una prioridad en el manejo

RECURSOS NECESARIOSLuces giratorias o intermitentes. Linternas para control de trfico.

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de operaciones de emergencia. Antes de llegar al lugar del evento, se debe verificar la presencia o no de otras entidades de socorro, seguridad o grupos comunitarios, as como hacer una estimacin visual de las condiciones del terreno y la presencia de posibles riesgos. Al llegar a la zona de impacto La atencin de un evento deber estar basada siempre en proteger, informar y socorrer, utilizando en primer lugar todas las medidas de proteccin a los afectados con el fin de evitar aumentar sus lesiones. Valoracin inicial Al momento de llegar a la zona de impacto, el responsable o coordinador del equipo debe realizar una inspeccin rpida del lugar, evaluando la naturaleza del evento, las condiciones de seguridad del entorno y la magnitud estimada, y hacer de inmediato en respectivo reporte al centro regulador o a la central de comunicaciones. Ante la presencia de otras entidades, se debe apoyar la coordinacin interinstitucional y ponerse a rdenes de quien coordina de acuerdo con la capacidad de respuesta y la competencia especfica. Si le corresponde liderar el manejo inicial de la atencin de la emergencia, procurar coordinar, delegar y supervisar las acciones que sean prioritarias. Ubicacin del vehculo de emergencia Una vez la tripulacin se baje del vehculo en el lugar ms cercano a la zona de impacto, si las condiciones de seguridad lo permiten, el vehculo debe ser ubicado en el lugar ms seguro, tanto para el personal de atencin prehospitalaria como para los heridos y para el propio vehculo, manteniendo activadas to-

das las seales luminosas hasta que se retiren del lugar del evento. Si el evento presenta una pendiente, el vehculo debe ubicarse en la parte superior. Si se trata de una curva en carretera, debe interponerse el vehculo entre el escenario y una posible fuente de riesgo, evitando bloquear innecesariamente la circulacin de otros vehculos. En emergencias mayores, el personal de atencin prehospitalaria, debe reportarse al puesto de avanzada respectivo en la zona de impacto o rea crtica y el vehculo debe ubicarse en la central de transportes en el rea tctica, a la espera de ser llamado para la evacuacin de lesionados. Debe por tanto evitarse una concentracin de vehculos en la zona de impacto, pues sto entorpecer la labor de coordinacin in situ de la emergencia. Delimitacin y sealizacin La labor de delimitacin del rea de riesgo la debe realizar el conductor usando seales luminosas, conos, cintas o banderas reflectivas, procurando dejar acceso a otros vehculos de emergencia. La delimitacin debe contemplar la zona de impacto o rea crtica (al interior de la cual slo debe acceder los grupos de salvamento y rescate), el puesto de avanzada (en el lmite de la anterior), lugar donde se ubica en primer nivel de mando y la zona de seguridad, que permita limitar el acceso de curiosos y personas no necesarias para el manejo de la emergencia. Funciones del personal La intervencin en la zona de impacto debe coordinarse con todas las entidades que hagan presencia en la misma para atender el evento. En ocasiones suele haber ms recursos de los necesarios en comparacin con la magnitud del evento.

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GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIN DE LA ESCENA

Debe aplicarse en todo momento las normas de bioseguridad, tanto para la tripulacin como par los lesionados. El control del trnsito y del orden pblico compete a los organismos de seguridad del Estado, por lo que su funcin debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario, sin pretender desplazar su funcin. Si se trata de la primera tripulacin, deben asignarse funciones precisas a los tripulantes, de manera que puedan cubrirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras unidades. Una vez llegue el apoyo, se pueden mantener las funciones que se detallan a continuacin, distribuyendo el rea para

cada unidad, dependiendo de la cantidad y calidad de apoyo que llegue al sitio del evento. Se debe por tanto informar a la central de comunicaciones la necesidad o no de apoyo adicional, para evitar la congestin en el lugar y la duplicacin de esfuerzos. En la tabla 1 se plantean las funciones que podra desempear el personal de una tripulacin en la zona de impacto, teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por tripulacin. Estas funciones deben ser flexibles y dependern en todo caso de un sinnmero de condicionantes. Sin embargo, puede servir de gua preliminar para la organizacin de la atencin en el sitio de la emergencia.

TABLA 1: DISTRIBUCIN DE FUNCIONES DEL PERSONAL DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

CASOS ESPECIALESEvaluacin de riesgos Al evaluar los riesgos existentes en el lugar de la emergencia, se debe tener en cuenta tanto el

evento en s mismo, como las condiciones de trfico, los espectadores y las vas de acceso. As mismo, pueden darse otros riesgos y amenazas conexas tales como:

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Riesgo elctrico: caracterizado por la cada de cables elctricos dentro del escenario de emergencia. Riesgo qumico: cuando se est ante la presencia de materiales peligrosos. Riesgo biolgico: cuando se est ante la presencia de material biolgico peligroso. Amenaza de incendio o explosin: cuando se ha iniciado un incendio o existe la posibilidad de explosin en la escena. Amenaza de origen antrpico: cuando por causa del evento se producen peleas o rias en el escenario de la emergencia, o en lugares con presencia de actores armados. Amenaza de colapso de estructuras: cuando se est ante le presencia de estructuras que corren peligro de colapsar. Control de factores de riesgo y amenazas conexas Dependiendo de los factores de riesgo y de las amenazas conexas se debe determinar la competencia para controlarlos. Si se considera competente para controlar todos los factores de riesgo existentes y poseer el equipo necesario, siga los procedimientos de aseguramiento del rea propios de cada evento y reubique el vehculo a la mayor distancia contemplada en dichos procedimientos. Si no es competente, permanezca dentro del vehculo y alerte a las entidades competentes. Control del pblico Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adecuado de la emergencia lo constituye la presencia de espectadores en la escena, para lo cual debe procurarse su ubicacin fuera de la zona de impacto o rea crtica.20

Iluminacin En algunas ocasiones, especialmente en horas de la noche, es importante que la zona de impacto se encuentre debidamente iluminada, para lo cual deben emplearse torres porttiles de iluminacin acondicionadas a los vehculos de emergencia a fin de garantizar suficiente luz para el adecuado desarrollo de las operaciones.

ASEGURAMIENTO ESPECFICO DEL REAAccidente de trnsito En estos casos, adems de las normas generales antes descritas, se debe procurar el aseguramiento del (los) vehculo(s) accidentados, desconectando el contacto o la batera de los vehculos implicados en el accidente, inmovilizando y asegurando el vehculo o vehculos accidentados. Se debe comprobar el posible derrame de gasolina y aceite, sealizando su existencia y pedir la colaboracin de los espectadores para que los cubran con tierra o arena, mientras se cuenta con el apoyo de unidades contraincendio. No fumar ni permitir que se haga en las proximidades del accidente. En la noche utilizar las luces del vehculo e iluminar la zona de impacto o pedir que los otros conductores la iluminen con sus vehculos. En caso de niebla extremar la proteccin, la sealizacin y la iluminacin. Si existe fuego en los vehculos y no se encuentran los bomberos en el lugar, tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo de nuestro vehculo. Si an no estn presentes las autoridades de trnsito y se cuenta con

GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIN DE LA ESCENA

las suficientes unidades asistenciales, se deber regular el trfico hasta su llegada o se pedir e indicar la forma de hacerlo a los espectadores presentes. Slo se deber ingresar a los vehculos una vez se determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad mnima necesaria para las acciones de socorro. Accidente areo Se deben poner las unidades a disposicin de las autoridades aeronuticas o de bomberos aeronuticos; stos aplicarn lo estipulado en el plan de emergencias de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mutua. En el caso de accidentes areos en plataforma de aeropuertos, debe esperarse la autorizacin expresa de ingreso por parte del inspector de rampa respectivo. Incendio En estos casos corresponde a las unidades contraincendio la valoracin y control de los riesgos conexos. Ante la posibilidad de presencia de materiales peligrosos, se deben extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de proteccin personal y bioseguridad. Se debe observar especial cuidado en la ubicacin de los vehculos de emergencia y la presencia y direccin del viento, ya que sto puede conducir al avivamiento de las llamas y la dispersin de humo y gases txicos. La

distancia de seguridad para el estacionamiento de los vehculos se incrementa de forma proporcional a la magnitud del evento. En estos casos las labores de rescate se anteponen a la asistencia a los lesionados. Entorno hostil Siempre que se sospeche una situacin anmala, se deben extremar las medidas de seguridad para el personal, segn se detalla en la Gua sobre Atencin de Situaciones Crticas.

LECTURAS RECOMENDADAS1. Morra, Antonio. Odento, Lorenzo. Desastre Medicine: from alarm to evacuation. En: emedicine.com 2. Alvarez, C. et al. Seguridad y control del lugar del accidente. Monografa. Revista Jano 1985. 3. ASTM F-30 Committe. Estndar guide for planning and response to a multiple casualty incient. Book of standars. 1.996. 219-32. 4. Palomino, Paco et al. Organizacin del entorno en incidents con mltiples vctimas. Cantabria. Documento de Internet. 5. Grant, Harvey. Vehicle Rescue: A system of operations. Delaware State Fire School. Maryland. 6. Torres Aguilera, Rolando. Aseguramiento de Areas en Accidente Automovilistico. Documento de Internet. Febrero, 2001. 7. w w w. c o p e c o . h n / p u b l i c a c i o n e s _ a r c h i v o s / FOSIDERE/Protocolo%2010.htm - 51k 8. Precauciones de Seguridad . Documento de Internet: http://www.tc.gc.ca/canutec/erg gmu/sp/ Precauciones_de_seguridad.htm

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Montaje del mdulo de estabilizacin y clasificacin - MECJorge Ivn Lpez Jaramillo Mdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CES, Magster Internacional en Proteccin Comunitaria y Promocin de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) Pars XI (Francia) y Porto (Portugal)

INTRODUCCINLa ocurrencia de emergencias y desastres en algunos casos especficos como terremotos, atentados, eventos masivos, entre otros, genera una mayor demanda de atencin en salud luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras horas, para luego decrecer con igual rapidez en horas o das siguientes, an en los desastres mayores. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atencin de emergencias, que en el caso del pas corresponden a los criterios operativos de la cadena de socorros en relacin con la atencin prehospitalaria de las vctimas. La cadena de socorro es una estructura de tipo operativo, que se establece de comn acuerdo entre la comunidad y las entidades de salud y de socorro, aprobada y reconocida por todas las instituciones, con el fin de garantizar la atencin en salud de las personas afectadas por una situacin de emergencia o de desastre, procurando una adecuada coordinacin interinstitucional e intersectorial y una utilizacin optima de los recursos. La cadena comprende tres eslabones: el primero corresponde a la zona de impacto del desastre o rea de intervencin crtica y pue-

de presentar riesgos derivados de la ocurrencia del evento como estructuras inestables, elementos inflamables o txicos, por lo cual se delimita con una lnea de seguridad. Aqu debe intervenir slo personal que posea la capacidad y los elementos para trabajar adecuadamente. El segundo eslabn o rea de intervencin tctica corresponde a la zona donde se realiza la coordinacin global de la atencin del desastre y la atencin y clasificacin de las vctimas, previo a su transporte al tercer eslabn o rea de intervencin estratgica, en el cual se encuentran los centros hospitalarios donde se realizar el manejo definitivo del paciente. El elemento central para la atencin de las vctimas en la cadena de socorro es el Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin (MEC), lugar donde se inicia la asistencia mdica prehospitalaria y que se ubica en el rea de intervencin tctica. El rea de intervencin tctica es la responsable de prestar apoyo especfico a la zona de impacto o rea de intervencin crtica. Est compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto. Debe estar ubicada siempre fuera del rea de riesgo y en caso de grandes desastres, debe estar en capacidad de dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultnea, para

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lo cual debe apoyarse con equipos de telecomunicacin que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato, albergues de paso, unidades de salud, entre otros. Una instalacin hospitalaria que este cerca a la zona de impacto, puede ser utilizada como Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin (MEC) o se puede ubicar en instalaciones provisionales, como por ejemplo: en tiendas de campaa o locales comunitarios. El nmero de stos, su dotacin y ubicacin depende de la magnitud y caractersticas de cada tipo de desastre, lo cual debe ser establecido por el Puesto de Mando Unificado (PMU), que es el otro elemento del rea de intervencin tctica.

Permitir la proteccin del sol y de la lluvia. Facilitar el acceso para el transporte terrestre, fluvial o areo, segn el caso. Disponer de recursos de agua potable y electricidad, as como la disposicin de desechos slidos y aguas servidas. Contar con condiciones favorables para las telecomunicaciones. Disponer de seales que permitan demarcar claramente los espacios de circulacin, acceso y vas de servicio. Eventos de gran magnitud En estos casos la distribucin locativa y organizacin del MEC puede requerir de las siguientes unidades: rea de recepcin de heridos: es el lugar donde ingresan las vctimas a travs de los diferentes medios de transporte, por lo que debe contar con el suficiente espacio para el acceso de los vehculos, segn el nmero esperado de personas para atender. Se subdivide en: Unidad de informacin y control: su objetivo es informar al usuario y al personal acerca de los servicios disponibles y controlar la entrada de personas. Unidad para el triage: es el sitio donde se registra el nmero de lesionados que demandan servicios asistenciales y en el cual el personal mdico categoriza y prioriza la atencin de los pacientes. rea de atencin mdica: es el lugar donde se realizan los procedimientos necesarios para mantener o mejorar las condiciones de salud de las vctimas provenientes del rea crtica (puestos de avanzada). Se subdivide en las reas: roja, amarilla, negra y verde, segn los criterios de clasificacin por colores vigentes en el pas.

RECURSOS NECESARIOSInstalacin de un MEC Cuando se utiliza una unidad hospitalaria como Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin, se ponen en servicio los recursos con que cuenta habitualmente dicha unidad, en especial los del servicio de urgencias. Cuando se opta por instalar un MEC en una instalacin provisional, su complejidad vara de acuerdo con la magnitud del evento, tipo de emergencia y capacidad de los recursos asistenciales disponibles. Al seleccionar el lugar para una instalacin provisional se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: Ubicar un rea fsica donde se puedan acomodar los elementos necesarios para la atencin del nmero estimado de vctimas afectadas por el evento (aproximadamente 2.6 metros cuadrados por paciente para tratamiento y circulacin). Seleccionar un rea fuera de la zona de impacto (rea crtica) que no est comprometida con un riesgo adicional.

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Morgue provisional: o rea blanca. rea logstica: es el sitio para reserva de los materiales disponibles para el funcionamiento del MEC, como son los equipos e insumos mdicos as como los suministros para la alimentacin. rea de transporte: es el lugar donde se ubican los recursos disponibles para la movilizacin de los pacientes hacia el tercer eslabn de la cadena de socorro (remisin hospitalaria). rea de telecomunicaciones: es el lugar donde se ubican los equipos necesarios para mantener un enlace con el Puesto de Mando Unificado, el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) o con los hospitales de referencia.

DESCRIPCIN DETALLADAEn el MEC se realiza el segundo nivel de clasificacin de los lesionados o triage secundario, siguiendo los criterios de clasificacin por colores as: Pacientes en estado crtico recuperable. AMARILLO: Pacientes diferibles urgentes, pero que no est en peligro su vida a corto plazo. NEGRO: Pacientes moribundos no recuperables. VERDE: Pacientes no crticos. BLANCO: Fallecidos. ROJO: Las funciones en est rea son: Proporcionar asistencia mdica prehospitalaria calificada, por orden de prioridad a las vctimas provenientes del rea crtica o zona de impacto (puestos de avanzada). Estabilizar y remitir a los pacientes hacia los centros hospitalarios del tercer eslabn de la cadena de socorros. Coordinar con las entidades de proteccin social la atencin y evacuacin de las personas que no necesitan asistencia mdica a los sitios de alojamiento temporal. Mantener comunicacin constante con el Puesto de Mando Unificado. Triage secundario Es la labor que se realiza en el Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin, en el segundo eslabn de la cadena de socorro. El responsable de este nivel de triage debe ser un mdico o enfermera con amplio criterio, sentido comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de urgencias; debe procurarse informacin sobre la evaluacin inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, con el fin de decidir la prioridad en el criterio del triage.

RECURSO HUMANOPara atender las diversas necesidades del MEC se debe disponer de: Personal de salud: mdicos, enfermeras y auxiliares para que asuman la clasificacin y atencin de las vctimas. Personal de socorro : socorristas y auxiliadores pueden prestar un valioso apoyo a las actividades asistenciales y de movilizacin de los pacientes. Personal de comunicaciones: responsable del manejo de la informacin y los reportes al puesto de mando unificado, el CRUE o los hospitales, la instalacin y manejo de equipos y el registro de las actividades desarrolladas. Personal administrativo : de acuerdo con el lugar y la magnitud del evento, se puede disponer de un grupo de personas encargadas de labores de apoyo administrativo.

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El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de las vctimas, despus del triage en la zona de impacto realizado por los grupos de avanzada, lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, siendo ste el objetivo ms importante de todo el proceso de la cadena de socorro. Durante el triage secundario y la atencin de las vctimas se pretende lograr los siguientes objetivos: Revisar la prioridad de las vctimas provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clnico. Estabilizar los pacientes de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atencin institucional (lesionados clasificados como verdes). Trasladar los pacientes hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. La prioridad en la evacuacin depende en gran medida de los recursos disponibles en el centro de transporte. Si el nmero de pacientes es igual al nmero de vehculos el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si el nmero de pacientes excede el nmero de vehculos disponible, la prioridad de evacuacin debe ser dada a aquellos lesionados crticos, seleccionndolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. Debido a la presencia de personal de entidades de socorro, se debe tener en cuenta que las acciones de estabilizacin deben ser supervisadas por un mdico y realizadas por personal altamente entrenado y con experien-

cia en el manejo de trauma y urgencias; algunas de las acciones deben ser realizadas slo por un mdico con el entrenamiento adecuado. Por las condiciones no aspticas y los medios limitados, no se recomienda realizar procedimientos de manejo definitivo en el MEC, como por ejemplo una sutura; estos se deben diferir para ser realizados en los centros asistenciales del tercer eslabn, a menos que se presenten extremas dificultades para el traslado. La distribucin del personal profesional de salud y los voluntarios se realizar con base en las prioridades y los procedimientos requeridos en cada una de las unidades descritas anteriormente.

OTRAS APLICACIONESEl plan hospitalario de evacuacin es el procedimiento establecido para conservar la vida y la integridad fsica del personal asistencial y los pacientes, mediante su desplazamiento hasta lugares ms seguros. Adems se pretende dar proteccin a algunos valores materiales, si las circunstancias lo permiten. Una vez tomada la decisin de evacuar una instalacin hospitalaria, se debe tener previsto la instalacin de un Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin (MEC), ubicado en un lugar cercano, pero fuera de la zona de riesgo, de manera que pueda organizarse la recepcin de los pacientes evacuados, la asistencia a quienes hayan podido resultar afectados por la emergencia y el apoyo a las entidades de socorro y brigadas internas responsables de la ejecucin del plan. La instalacin de un MEC puede hacer parte de las funciones asignadas previamente a los organismos de apoyo externo, de manera que pueda prestar un apoyo inmediato y til, sin congestionar el proceso interno de evacua-

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cin hospitalaria que debe estar a cargo del personal y sus directivas. Se exceptan de esta medida las acciones contra incendio que deben desplegar las unidades de bomberos desplazadas a la zona de impacto. En este lugar, se debe llevar a cabo el registro de los pacientes evacuados, su estado de salud y se realiza un triage de pacientes, como si se tratara de una emergencia externa. En caso de ser posible, se debe organizar el retorno de los pacientes en sentido inverso al orden de evacuacin inicial. Si no es posible el retorno, se organiza a partir del MEC la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia los dems hospitales de la red municipal o departamental, segn los lineamientos de la comisin de salud del Comit Local de Emergencias.

anterioridad la lnea de comunicacin y su conducto regular. Congestin en el transporte de pacientes. Problemas en la atencin mdica de las vctimas, debido a falta de recursos humanos, personal de salud no entrenado en atencin prehospitalaria o inadecuada distribucin del personal. Ubicacin del MEC en un rea no segura. Para evitar lo anterior, antes se deben evaluar todos los factores de riesgo. Una ves hecha esta evaluacin, se puede establecer el sitio de su ubicacin. Todas las anteriores complicaciones pueden evitarse siguiendo cada uno de los pasos para el montaje del MEC, y estableciendo prioridades y controles en el mismo.

LECTURAS RECOMENDADAS1. Lpez J., Jorge I. Planes Operativos de Emergencia. En: Serie 3.000 Cruz Roja Colombiana. Versin original. Indita. 1.986. 2. Comit Interinstitucional Metropolitano del Sector Salud (CIMSS). Plan Operativo para la Atencin en Salud con motivo de la visita de Juan Pablo II. Medelln, Colombia. Abril, 1986. 3. Laverde de B., Laura Alicia. Vlez, Lina Maria. Organizacin del Sector Salud para la Atencin de la Tragedia de Villatina. Medelln, Colombia. Noticias DEU. Programa Nacional de Preparativos para Emergencias y Desastres. Ministerio de Salud. Colombia. Ao 1, No. 4. Octubre de 1987. 4. Forero, Constanza, et. al. Funciones del equipo de salud en situaciones de desastre. Memorias. Atencin de Urgencias en Situaciones de Desastre. Marzo, 1987. Medelln, Colombia. 5. Lpez, J. Plan de Preparacin para Emergencias Serie 3000. Cruz Roja Colombiana. Mdulo de Servicios de Emergencia. Bogot, 1990. 6. Freemont E. Kast y James E. Rosenzweig, Administracin de las Organizaciones, Editorial Mc. Graw Hill, Mxico, 1.981. 7. Peter F. Drucker, Long Range Planning: Challenge to Management Science, 1.959.

COMPLICACIONESLas complicaciones que pueden presentarse se derivan de un ineficiente manejo del MEC y comprenden: Triage inadecuado, el cual puede conducir a congestin de pacientes en el MEC y en los diferentes servicios de urgencias por mala remisin de los mismos. Mala utilizacin de recursos disponibles, debido a un registro y control ineficaz. Mal manejo de la informacin del evento masivo, debido a problemas en el registro de datos y documentos, entre otros. Siempre debe establecerse claramente la persona o sistema que proporcionar la informacin verdica y formal a los medios de comunicacin, familiares y dems miembros del equipo de trabajo, para evitar confusiones, es decir se debe establecer con

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8. Universidad Nacional de Colombia, La Planificacin: Herramienta preventiva en desastres? Escritos Centro de Estudios del Hbitat Popular, 1.997. 9. P.E.A. Savage, Planeamiento Hospitalario para Desastres. Organizacin Panamericana de la Salud, Mxico, 1.979. 10. Lpez, J.; Trujillo, G. Equipos de Avanzada en Desastres. Cruz Roja Colombiana, Serie 3000. 11. Noto R.; Huguenard P.; Larcan A. Response a la Catastrophe. Lorganisation des Secours. Medicine de Catastrophe. Masson, Pars, 1987. 12. Butman, A.M., Responding to the Mass Casualty Incident. A Guide for EMS Personnel. Akron, Ohio: Emergency Training, 1998.

13. Hafen, B.Q., Karren, K.J., Petersen, R.A., Pre-Hospital Emergency Care and Crisis Intervention Workbook, 3rd edition, Englewood, Colo.: Morzon Publishing Co. 2002. 14. Noto, R., Hugwenard, P., Larcan, A., Mdicine de Catastrophe, Paris: Editions Masson, 1997. 15. Sandberg, ke Andrn o.a. Katastrof sjukvrd. Studentliteratur, 1.993. Lund. Sverige. 16. Vieux N.; Jolies P.; Gentils R. Organisation des Secours Securit Civile. Manual de Secourisme. Collections Des Manuels Denseignement de la Croix Rouge Francoise, Pars; 9 Edition, 1984. 17. OPS.Establishing a mass casualty management system, 1995. 18. Cruz Roja Colombiana. Manual de campo serie 3000, 1998.

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Clasificacin de vctimas en emergencias y desastres (TRIAGE)Jorge Ivn Lpez Jaramillo Mdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CES, Magster Internacional en Proteccin Comunitaria y Promocin de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) Pars XI (Francia) y Porto (Portugal)

INTRODUCCINLa medicina se ha ocupado en nuestro pas del problema cada vez ms frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud, como es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos especficos de eventos, entre los que se encuentran terremotos, accidentes en el transporte terrestre y areo y atentados. La atencin de vctimas en masa es un trmino que se aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistenciales se ven sobrepasados y la situacin se ve descompensada. La medicina convencional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia. Se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero considerable de lesionados, los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. En estos casos se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad de supervivencia, procurando tratar el mayor nmero de ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los parmetros de tratamiento y posibilidades reales de atencin que impone tal situacin; es-

tos procedimientos implican una seleccin y por tanto una opcin para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra priorizar indica que se est dando una preferencia y por tanto alguien tendr que esperar su turno. La priorizacin puede incluso conducir a que algunos lesionados recibirn una atencin mnima, teniendo en cuenta que el pronstico es que no puedan sobrevivir. Sin embargo, tanto analistas tericos como los que tienen la experiencia prctica, coinciden en sealar que una correcta priorizacin disminuye la mortalidad dentro de los lesionados crticos. Estas acciones son emprendidas tanto por la comunidad afectada como por el personal de socorro y salud desde el sitio mismo del impacto, as como por el personal de salud que los apoya en los dems eslabones de la Cadena de Socorro, durante el perodo que dura la fase de emergencia o mxima demanda en la atencin en salud, posterior a la ocurrencia del impacto. La participacin de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y rapidez en la accin. La seleccin se basa en un procedimiento asistencial de carcter diagnstico, que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia, estabilizacin del lesionado, supervivencia y transporte hacia los

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dems eslabones de la cadena de socorro y niveles de atencin en salud. La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta: El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. El nmero de heridos. La disponibilidad, acceso y categora de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de los lesionados. El grado de control local sobre la emergencia. El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones. La recuperacin inmediata y el pronstico. La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia, luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o das siguientes, aun en los desastres mayores. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofa y unos protocolos precisos para la atencin en salud de un gran nmero de lesionados.

Desde ese entonces a nuestros das, el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atencin mdica de emergencias y desastres, y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage el proceso de categorizacin de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia, diferente al criterio de atencin en condiciones normales, en las que el lesionado ms grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo. La aplicacin de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre s, como son: La evaluacin de los lesionados segn su gravedad. La asignacin de prioridades segn la posibilidad de sobrevivencia. La identificacin. La estabilizacin. La asignacin de su destino inmediato y final. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atencin de emergencias, que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de Socorro. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro, como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempear tal funcin en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro; para esto debe tener el siguiente perfil: Entrenamiento y experiencia en atencin de pacientes urgentes.

DESCRIPCIN DETALLADAORIGEN Y DEFINICIN DEL TRIAGE El triage es un trmino de origen francs (del verbo trier, cribar u ordenar) y originariamente un trmino militar que significa seleccionar, escoger o priorizar; se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de Napolen, en las cuales se presentaba gran nmero de heridos en combate.

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GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIN DE VCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE)

Capacidad de liderazgo para asumir su funcin en momentos crticos. Destreza en la valoracin rpida de los lesionados. Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de la zona y de la institucin en donde se realiza el triage. Claridad y recursividad en la toma de decisiones. Buenas condiciones fsicas. Aspectos ticos Un desastre se caracteriza por la prdida de balance entre las necesidades y los recursos disponibles, casos en los que se hace difcil proveer cuidado inmediato a todas las vctimas, por lo que la aplicacin del concepto del triage est asociada a mtliples aspectos ticos. Cuando el triage es requerido, son de obligatorio cumplimiento tanto los derechos humanos como las normas del derecho internacional humanitario, segn se trate de un evento de orgen natural o antrpico. Se debe respetar el consentimiento informado, aun en eventos masivos. El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de asistencia mdica establecidos. Categorias y criterios de triage La medicina militar, de concepcin casi exclusivamente quirrgica, distingue la siguiente clasificacin de los lesionados que llegan del frente de combate: 1. Afectados por el uso de armas de exterminio. 2. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario. 3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios. 4. Enfermos de cualquier tipo.

Esta clasificacin determina a su vez la priorizacin en la evacuacin de los lesionados al siguiente nivel de atencin: Tratamiento inmediato: heridos a quienes se espera que la asistencia mdica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algn rgano. Tratamiento tardo: heridos que despus de recibir atencin mdica de urgencia estn expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior. Tratamiento mnimo: heridos que no necesitan hospitalizacin y pueden ser dados de alta despus de recibir los primeros auxilios. Tratamiento expectante: personas con lesiones tan graves y crticas a quienes slo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecera alguna esperanza de vida. El Comit Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de Ciruga para vctimas de guerra el siguiente criterio de clasificacin: Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. Estos deben ser rpidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad. Grupo B: son aquellos pacientes cuyas lesiones requieren evaluacin y cuidado mdico, pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estacin mdica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no est saturado. Grupo C: se clasifican en este grupo aquellos pacientes cuyas heridas demandan atencin quirrgica. Estos a su vez se clasifican en tres prioridades: o Prioridad 1. Casos que requieren reanimacin y ciruga urgente, en especial

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aquellos afectados por asfixia y hemorragia. o Prioridad 2. Casos que requieren ciruga diferible, probablemente asociados a reanimacin con lesin de rgano blanco o vascular. o Prioridad 3. Casos que requieren ciruga no urgente. Grupo D: aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido. En el medio, con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la experiencia prctica de las ltimas dcadas, se ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica no slo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir. Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES, quienes requieren una atencin mdica que da lugar a espera. Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS MNIMOS, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica.

Prioridad tipo IV o VERDE : se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES, o sea los que presentan lesiones leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. Prioridad tipo V o BLANCA: este color se utiliza para las personas fallecidas. Todos estos criterios para la clasificacin de los lesionados por colores, como ya se ha mencionado, implican una eleccin, la que se complementa con un diagnstico preliminar, cuidados iniciales, estabilizacin, medidas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage, como son: Etapa diagnstica : que conduce a la categorizacin por colores en cada nivel de triage, segn el orden de atencin. Etapa teraputica: que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones segn su gravedad. Etapa de preparacin: en la que se prepara y organiza la evacuacin de los lesionados hacia el siguiente eslabn de la cadena de socorro o nivel de triage. Una vez se tiene establecido el nmero de lesionados y la complejidad de sus lesiones, se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qu tipo de situacin se debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo, en relacin con los recursos disponibles para su atencin. Una valoracin de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 1).

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TABLA 1. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE

En este esquema se puede observar que para la situacin 1, como es el caso comn de los accidentes de trnsito o emergencias menores, todos los lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera que sea su estado. En la situacin 2, como es el caso de emergencias mayores, se debe dejar a un lado los menos lesionados y los ms severamente lesionados, y en la situacin 3, equivalente a un gran desastre, slo los pacientes con lesiones de consideracin deben ser transportados y atendidos de manera prioritaria. Esto determina tambin la capacidad de los hospitales para la recepcin de los heridos y el tipo de situacin que deben activar dentro de sus planes de emergencia. Etiquetaje (tagging) Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas (tags), las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnstico, en la que se consigna sucesivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad del lesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamentos aplicados y hora de aplicacin, entre otros. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relacin con el con-

cepto del triage. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categora) de los lesionados. Sin embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya que en el primero ira de verde a amarillo, rojo, negro y blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco, que es finalmente el orden de atencin. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de manera que permita seguir la secuencia lgica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atencin hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. (Figura 1). El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la informacin en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atencin definitiva al paciente, la tarjeta es complementada por la historia clnica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud.

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FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE

rio, las cuales en general coinciden en determinar la valoracin de la movilidad del lesionado, la valoracin de la va area, la respiracin y la circulacin. Se debe adoptar una metodologa simple, rpida y replicable, que pueda ser aplicada por cualquier auxiliador con un mnimo de entrenamiento mdico apropiado. La severidad del criterio de clasificacin es directamente proporcional a la magnitud del evento. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: Hacer una evaluacin diagnstica inicial de los lesionados. Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluacin inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. Trasladar los lesionados al mdulo de estabilizacin y clasificacin ms cercano. El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar, mediante una adecuada clasificacin, la inundacin y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia, define entre las personas de mayor experiencia el responsable del triage primario, quien luego de establecer el criterio de clasificacin de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje (tagging). Los dems miembros del equipo de trabajo lo acompaan para llenar la informacin inicial en la tarjeta y comenzar de inmediato la atencin de los lesionados que requieran maniobras bsicas de reanimacin, contencin de hemorragias, manejo del shock, inmovilizaciones y preparar la evacuacin en orden de prioridades. Un mtodo til y gil para el triage in situ, consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO, en el cual el responsable del triage primario, seguido de su equipo de colaborado-

Las tarjetas deben tener un indicador para descontaminacin.

NIVELES DE TRIAGELos distintos niveles en los que debe ser realizado el triage estn directamente relacionados con la organizacin de la cadena de socorro, obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus eslabones:

NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIOEl triage primario es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabn I). Es una clasificacin en funcin de la necesidad de tratamiento inmediato, rpido y sencillo, en el que la primera actividad que se realiza es la de obtener una visin general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. Existen diversas escuelas que hablan de la forma como debe ser abordado el triage prima-

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res, recorre la zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar primero los lesionados de categorizacin roja, luego amarilla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difcil acceso y topografa quebrada, el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados.

proceso de la cadena de socorro. La ubicacin del MEC para el triage secundario debe tener en consideracin los siguientes aspectos: Proximidad a la zona de impacto, pero fuera del rea de riesgo. Ubicacin en una zona segura, localizada en contra de la direccin del viento en casos de contaminacin qumica. Proteccin de eventos climticos. Fcil visibilidad para las vctimas o los organismos de apoyo. Rutas de acceso para evacuacin terrestre y area. Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el MEC en forma cronolgica en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto. Con el fin de dar un orden lgico a estas acciones, el coordinador del MEC debe establecer un PROCESO DE ATENCIN Y EVACUACIN de los lesionados, en las siguientes fases: FASE I Identificacin y tratamiento de los lesionados con prioridad roja. FASE II Estabilizacin de lesionados prioridad roja. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla. FASE III Evacuacin lesionados prioridad roja. Estabilizacin lesionados prioridad amarilla. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. FASE IV Evacuacin lesionados prioridad amarilla. Evacuacin lesionados prioridad negra.

NIVEL II DE TRIAGEEl triage secundario es el que se realiza en el Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin (MEC) asignado en el eslabn II de la cadena de socorro. Es una clasificacin basada en la urgencia de evacuacin para el tratamiento definitivo. El responsable de este nivel de triage debe ser un mdico o enfermera con amplio criterio, sentido comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos; debe procurarse informacin sobre la evaluacin inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institucin. Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, siendo este el objetivo ms importante de todo el

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Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (Definir la salida o evacuacin). Realizar procedimientos legales. La prioridad en la evacuacin depende en gran medida de los recursos de transporte disponibles en el MEC. Si el nmero de lesionados es igual al nmero de vehculos (situacin compensada), el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacan de inmediato. Sin embargo, si el nmero de lesionados excede el nmero de vehculos disponible (situacin descompensada), la prioridad de evacuacin debe ser dada a aquellos lesionados crticos, seleccionndolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad.

gre y laboratorio, as como del recurso humano. Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalizacin de recursos segn la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. Varias actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual permite una recepcin, valoracin y clasificacin de los lesionados, para su ubicacin en las reas de expansin hospitalaria, evitando as una mayor congestin de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes. Para lograr este objetivo, es importante ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria, de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta fsica, lo hagan ya con una destinacin especfica. La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la va de acceso al rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el mdico clasificador responsable, quien no administra tratamiento alguno; su misin es slo la del triage, con el apoyo de una enfermera calificada, quien le colabora con la clasificacin y dos o tres auxiliares que elaboran las tarjetas (tagging) respectivas; adems debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. Luego de este primer paso los lesionados pasan a cada una de las REAS DE EXPANSIN, previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente sealizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente, con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con las lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe. Esta labor es ejecutada por los equipos de atencin y reclasificacin

NIVEL III DE TRIAGEEs el que se realiza a nivel hospitalario (eslabn III) en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del MEC (eslabn II). El responsable del triage en este nivel debe ser un mdico debidamente entrenado, con una slida experiencia en traumatologa, buen criterio y sentido comn, estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atencin de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos: Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH o MEC y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios de rayos X, banco de san-

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identificados por los colores de triage y asignados a cada rea, los cuales pueden hacer una clasificacin dentro de cada grupo de lesionados, con el objeto de dar una nueva prioridad en la atencin definitiva, sin que esto implique cambiar su color. De igual forma, dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume este triage terciario, se puede realizar una REMI-

SIN INTERHOSPITALARIA de lesionados, con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales ms adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados, de acuerdo con el tipo de lesin que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados, segn el siguiente esquema (Figura 2):

FIGURA 2. ESLABONES DEL TRIAGE

ATENCIN A LOS LESIONADOS SEGN SU CLASIFICACINEl personal de salud debe estar preparado para afrontar los problemas de tipo sociolgico que, se sabe, afectan tanto a los lesionados y afectados en general, como al personal de salud y socorro que presta auxilio. La utilizacin de procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en recurso humano y material, puede dar como resultado la disminucin de la mortalidad.

A continuacin se plantea el tipo de lesionados que en teora deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo; sin embargo, la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del desastre, la ubicacin y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificacin definitiva de los lesionados. Los principios generales en la atencin de los lesionados son: Salvar vidas es la prioridad.

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Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias, utilizar frulas en vez de yesos). Simplificar al mximo los procedimientos. Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. Llevar registros en forma adecuada. Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado. A. ATENCIN A LESIONADOS CRTICOS RECUPERABLES - PRIORIDAD I - ROJA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Problemas respiratorios en general: Heridas en trax con dificultad respiratoria. Paro respiratorio o cardiorrespiratorio presenciado y reciente. Neumotrax a tensin. Asfixia traumtica. Asfixia por gases inhalados. Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. Mltiples heridas. Shock o riesgo de shock por: Hemorragias severas. Sndrome de aplastamiento. Quemaduras elctricas. Quemaduras de 2 grado y mayores de 20% en extensin. Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies mayores del 10%. Taponamiento cardaco. Avulsiones extensas. Fracturas abiertas o mltiples heridas graves.

Otras: Histricos o en estado de excitacin mxima. Evisceracin. Adbomen agudo. Lesin de columna con compromiso cervical incompleto. TEC grado III (Glasgow 4-8). Status convulsivo. Abdomen agudo. Lesin de columna con compromiso cervical incompleto. Gineco Obsttricas: Trabajo de parto activo. Sangrado vaginal abundante. Personal de apoyo: Auxiliadores con lesiones de alguna consideracin, quienes puedan por esto desviar la atencin del resto de los compaeros del grupo. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados, dependiendo del nivel de triage. Se debe tener en cuenta que los lesionados crticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atencin. Las principales medidas teraputicas en este grupo son mantener permeable la va area y reemplazar el volumen sanguneo. A nivel del triage primario y secundario, se debe revisar claramente el criterio de clasificacin, debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados crticos en esta prioridad, olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. En el triage terciario se debe tener en cuenta: Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital y dentro del rea roja.

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Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirfanos, sangre, instrumental y personal. Considerar inicialmente los procedimientos quirrgicos cortos. Dar prioridad a los lesionados con diagnstico claro, hemoclasificados y con maniobras de estabilizacin que les permita soportar el acto anestsico. Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y rpidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal. No olvidar, mantener los cuidados de asepsia y antisepsia, lo cual permite reducir las complicaciones posteriores. Utilizar los equipos de Rayos X y los exmenes de laboratorio solamente si el criterio clnico, por s mismo, es insuficiente para establecer el diagnstico. Los exmenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: hemoglobina, hematocrito, recuento de glbulos blancos, glicemia, hemoclasificacin y pruebas cruzadas, citoqumico de orina, nitrgeno urico, ionograma y gases arteriales. Manejar los lesionados admitidos para hospitalizacin con historia clnica completa; la tarjeta slo es til como medio de remisin. La fase crtica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios; cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difcil adaptacin al medio. B.ATENCIN A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES PRIORIDAD II - AMARILLA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Dolor torcico y arritmias sin compromiso hemodinmico: Angor pectoris. Infarto agudo de miocardio. Arritmias.

Crisis convulsivas: Trauma encfalocraneano. Hipoxia. Prdida de la conciencia sin dificultad respiratoria. TEC grado II (Glasgow 9-14). Trauma torcico sin disnea. Fracturas mayores sin signos de shock: Pelvis. Fmur. Quemaduras de 10-20% en extensin y 2 grado en profundidad. Quemaduras menores del 10% en extensin y de 3 grado. Ingestin de txicos sin compromiso hemodinmico o dificultad respiratoria. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio las mismas que para la prioridad roja. El equipo de triage asignado al rea amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del rea roja que se hayan estabilizado o remitir aquellos amarillos que se compliquen al rea roja. C.ATENCIN A LESIONADOS DE CUIDADOS MNIMOS O MORIBUNDOS - PRIORIDAD III - NEGRA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Paro cardiorrespiratorio no presenciado o prolongado. Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimacin. Paro cardiorrespiratorio en desastres con gran nmero de lesionados. Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o 3 grado. Quemaduras de ms del 50% en extensin corporal, asociadas a lesiones mayores

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(TEC, trauma de trax y abdomen, fracturas mltiples). Lesiones craneales con salida de masa enceflica. TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). Lesiones de columna cervical con signos de shock medular o con deterioro de los signos vitales y seccin medular completa. En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad, el tipo de lesin, estado de conciencia, posibilidad de reanimacin, presencia de sangrado profuso, anemia y calidad de la respiracin. Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, adems de mantener la hidratacin. Un mdico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo, ya que cuadros clnicos que parecen desesperados en el momento de la admisin pueden, en una segunda valoracin, ser transferidos al rea roja cuando la fase de emergencia ha pasado. Un principio tico fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categrica y definitiva, no importa cul sea su estado crtico. Si el lesionado est consciente, debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. El dolor tiene un componente emocional y uno fsico y est condicionado por la situacin misma del desastre, la prdida de seres queridos y bienes materiales, la desintegracin del ncleo familiar y comunitario y la cercana de otros que sufren. El lesionado y su familia deben elaborar el duelo, entendido como la reaccin natural a la prdida de algo querido. Las fases de este proceso se conocen como: Shock emocional o confusin por el impacto; dura unas horas o pocas semanas. Aoranza o bsqueda del objeto perdido; suele durar meses o aos.

Desorganizacin y desesperanza; tiempo variable. Reorganizacin o renovacin. Existen adems factores que afectan la elaboracin del proceso de duelo, haciendo que ste se resuelva de una manera patolgica. El conocimiento de estos factores ayudar al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo, sin olvidar que tambin este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos. En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos, es necesario contar con una dotacin mnima en cuanto a: Analgsicos de uso parenteral (Dipirona, Morfina). Sedantes (Diazepam). Tranquilizantes (Clorpromazina). Neurolpticos (Haloperidol). Analgsicos orales - AINES (Ibuprofen, Piroxicam). Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual, brindarle bienestar y comodidad, respetar su ideologa y creencias religiosas, y darle explicacin adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. Desde el punto de vista mdico se recomienda: Mejorar la disnea a travs del uso adecuado de cnulas, intubacin, oxgeno y morfina. Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria. Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. Detener las hemorragias con vendajes compresivos. Aliviar la sed. Efectuar cambios frecuentes de posicin. Controlar el vmito con el uso de antiemticos parenterales.

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D.ATENCIN A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES - PRIORIDAD IV - VERDE Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Heridas de piel y tejidos blandos que no presenten signos de shock o prdida de pulso distal. Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. Quemaduras de 1 grado en profundidad, sin importar su extensin. Quemaduras de 2 grado menores del 15% en extensin. Quemaduras de 3 grado menores del 2% en extensin. Lesin en columna a nivel dorsolumbar. Shock psquico sin agitacin. Afectados. Es probable que en la mayora de desastres ste sea el grupo ms numeroso de lesionados; por tanto, su atencin debe hacerse en forma gil, pero adecuada. Es preferible aplazar un poco su atencin que hacerlo en forma precipitada; se recomienda por tanto: Realizar examen fsico completo y un manejo cuidadoso de las lesiones. Lavar todas las heridas, cubrirlas con material estril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo, o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. Prestar atencin individual a los lesionados con shock squico. Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos.

E.MANEJO DE CADVERES - PRIORIDAD V - BLANCA La ltima prioridad, por supuesto, se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia. Tanto las entidades de socorro como del sector salud deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre, basados en el cdigo vigente; en esta reglamentacin se incluyen aspectos relacionados con: Levantamiento de cadveres. Necropsia mdico-legal. Certificado de defuncin. Traslado de cadveres. Identificacin. Al igual que en los anteriores, tambin en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las vctimas, con el fin de completar la informacin de los efectos de la situacin de emergencia o desastre, de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la informacin.

TRIAGE PEDITRICOSegn los reportes de la experiencia israel (Mor, Waisman), los principios de triage en nios son los mismos que en los adultos. Sin embargo, la prioridad de los nios con respecto a los adultos es controversial. El criterio aplicado comnmente en el triage primario, basado en la posibilidad del paciente de movilizarse, puede no aplicarse en los nios, muchos de los cuales no pueden caminar y presentan cambios en los parmetros fisiolgicos en relacin con la edad, entre otros aspectos. El modelo propuesto establece cuatro categorias para la clasificacin de los nios, as:

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Cuidados inmediatos. Cuidados urgentes. Cuidados menores. No recuperables cuidados mnimos. Esta categorizacin es similar a la propuesta en Colombia para el manejo general de multitud de lesionados, por lo que podra manejarse el mismo criterio para ambos casos.

Se agregara slo el color blanco para los fallecidos, puesto que el rojo se seguira aplicando a los de cuidados inmediatos, el amarillo a los de cuidados urgentes, verde a los de cuidados menores y el negro a los no recuperables. A continuacin se resumen las patologas y tratamientos primarios que deben hacerse a cada uno de los grupos de pacientes. (Tabla 2).

TABLA 2 CLASIFICACIN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD

Jos Fernando Flrez (Med JJL)

REGISTRO DE LA INFORMACINEl registro adecuado de la informacin en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACIN, mecanismo conocido y aprobado42

por las entidades de salud, socorro y seguridad responsables del manejo y atencin en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de informacin masiva. Los objetivos de esta cadena son:


Obtener en forma inmediata la informacin necesaria para la evaluacin inicial y valoracin de la magnitud del suceso, de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que ste haya sido insuficiente. Suministrar la informacin requerida a partir de la zona de impacto a los dems eslabones de la cadena de socorros sobre remisin de lesionados, afectados o damnificados. Establecer un mecanismo de coordinacin interinstitucional y de acopio y registro de la informacin, a travs del establecimiento de una central nica de informacin y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro. Los eslabones de la cadena de informacin son: Eslabn I: ubicado siempre en la zona de impacto, abarca todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situacin de emergencia. Eslabn II: comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atencin las personas lesionadas, afectadas o damnificadas a raz de un evento o situacin de emergencia. Eslabn III: comprende una Central de Informacin y Comunicaciones o Centro Regulador en donde se hace el acopio de la informacin para ser suministrada a los familiares y medios de comunicacin. En todos los eslabones de la cadena de informacin, adems del manejo de la tarjeta de triage, se cuenta con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS con las siguientes variables: Identificacin del formulario: institucin, tipo de desastre, direccin y fecha de ocurrido. Nmero de orden.

Nombre y apellidos del lesionado. Edad y sexo. Diagnstico: lesiones y su localizacin. Categorizacin: Rojo, Amarillo, Negro, Verde y Blanco. Procedencia: del sitio o remitido por otra entidad. Destino: de alta, fallecido, hospitalizacin y lugar de referencia.

COMPLICACIONESLas complicaciones que pueden presentarse durante los casos de mltiples vctimas, en los cuales se requiera la realizacin del triage son, entre otras: Inadecuada clasificacin de los heridos tanto de acuerdo a su categorizacin como a su priorizacin. Generalmente se presenta cuando la persona que realiza el triage en cada uno de los eslabones no posee el perfil adecuado para hacerlo, pues no tiene los conocimientos ni la experticia necesaria. Igualmente puede presentarse cuando se categoriza a un paciente en el primer eslabn de forma incorrecta y ste no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionarse cuando al pasar el paciente a otro eslabn, ste no es valorado de nuevo y su condicin ha empeorado durante el transporte. La forma de corregir esta situacin es asignando durante la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente es movilizado a otro eslabn debe ser reclasificado. El no aplazamiento de actividades electivas o de gran complejidad durante la etapa inicial de la emergencia, lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los recursos disponibles. Por lo anterior, los procedimien-

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tos aplazables como la colocacin de frulas de yeso, realizacin de suturas, entre otros, deben diferirse hasta controlar la emergencia. Ineficaz registro colectivo de lesionados. Este puede deberse a una mala planeacin de esta actividad previo a que se presente

guia atencion prehospitalaria

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