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Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia

María Isabel Orts-CortésRN MSc PhD

[email protected] de Alicante

Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii)Área de Transferencia y utilización de resultados

mailto:[email protected]

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Contenidos

Contextualización: GPC y PBE

Concepto

Estructura, valoración, Herramienta AGREE

Implantación GPC

Recursos de GPC

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Práctica basada en la evidencia (PBE)

Concepto Elementos

El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma decisiones sobre el cuidado de

los pacientes. Implica integrar la experiencia (maestría) clínica con la mejor evidencia externa derivada de

la investigación sistemática y laperspectiva del paciente

• Habilidades clínicas y experiencia adquirida

Experiencia clínica

• Valores, necesidades, expectativas, circunstancias

Preferencia del paciente

• Hallazgos de la investigación de calidad

Evidencia externa

(Modificado de Sackett, Rosenberg, Gray & Haynes, 1996; 2000)

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Metodología de la PBE

Práctica basada en la evidencia

1. Las necesidades de información que surgen en la práctica se convierten en preguntas estructuradas y focalizadas

2. Estas preguntas focalizadas se usan como base para la búsqueda e identificación de la evidencia externa procedente de la investigación

3. La evidencia de la investigación es valorada críticamente en cuanto a su validez y utilidad

4. La mejor evidencia disponible se combina con la experiencia clínica y la perspectiva del paciente para planificar el cuidado o la atención (crear directrices, protocolos, etc.)

5. La evaluación del desempeño

(Modificado de Flemming, 1998)

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Evidencia externa

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Guías de Práctica clínica

“Las Guías de práctica clínica (GPC) rigurosas y basadas en

pruebas son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de

manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y

a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué

intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de

una condición clínica específica en circunstancias sanitarias

concretas”

(Jovell, Navarro-Rubio, Aymerich y Serra-Prat, 1997)

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Cronograma de elaboración de una guía de práctica clínica

Fuente: Manual Metodológico de elaboración de Guías de Práctica Clínica. Introducción Retrieved 6/1/2016, 2016, from http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado01/introduccion.html

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EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

INSTRUMENTO AGREE II

The Appraisal of Guidelines Research & Evaluation

El objetivo del AGREE II es ofrecer un marco para:

1. Evaluar la calidad de las guías.

2. Proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de guías.

3. Establecer qué información y cómo debe ser presentada en las guías.

Fuente: AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Consultado«21/10/2015», de http://www.agreetrust.org; Versión en español: http://www.guiasalud.es

http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Spanish.pdf

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EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Puede ser utilizado:

Por los proveedores de cuidados o atención de la salud que deseen llevar a cabo su propia evaluación de una guía, antes de adoptar sus recomendaciones en su práctica.

Por los elaboradores de guías para que sigan una metodología de elaboración estructurada y rigurosa, para llevar a cabo una evaluación interna que asegure la calidad de sus guías, o para evaluar guías de otros grupos para su potencial adaptación a su propio contexto.

Por los gestores y responsables de las políticas de salud para ayudarles a decidir qué guías podrían ser recomendadas para su uso en la práctica, o para orientar decisiones en gestión o políticas de salud.

Por educadores para ayudar a mejorar las habilidades de evaluación crítica entre profesionales de la salud y para enseñar las competencias fundamentales en el desarrollo y presentación de guías

Fuente: AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Consultado«21/10/2015», de http://www.agreetrust.org; Versión en español: http://www.guiasalud.es

INSTRUMENTO AGREE II

http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Spanish.pdf

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DOMINIOS Instrumento AGREEII

1. Alcance y Objetivos

2. Participación de los implicados

3. Rigor en la Elaboración

4. Claridad de Presentación

5. Aplicabilidad

6. Independencia editorial

7. Evaluación global de la guía

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DOMINIOS 1. Alcance y Objetivos

1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)Prevenir complicaciones (a largo plazo) en pacientes con diabetes mellitus

2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)¿Es efectivo el autocontrol de la glucosa sanguínea en pacientes con diabetes tipo 2?

3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descritaUna guía para el cribado de cáncer de mama que sólo incluye mujeres, con edades entre 50 y 70 años, sin historia de cáncer previo y sin historia familiar de cáncer de mama.

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DOMINIOS 2. Participación de los implicados

1. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes

profesionales que participan en alguna fase del proceso de elaboración de la guía. Aquí se pueden incluir a miembros del grupo coordinador, al grupo de investigación encargado de seleccionar y revisar/calificar la evidencia y a los individuos encargados de formular las recomendaciones finales

2. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)

consultas formales a pacientes/público para determinar los temas prioritarios, participación de los interesados en el grupo elaborador de la guía, o en la revisión externa de los borradores de la guía

3. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos Destinatarios: Enfermeros / Matronas, Fisioterapeutas, Médicos Atención

Especializada, Médicos Atención Primaria, Administradores / Gestores, Pacientes, Cuidadores, Familiares,

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DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración

1. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia

2. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad

3. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas

4. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos

5. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos

6. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan

7. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación

8. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía

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1. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia

Las fuentes: bases de datos electrónicas (por ejemplo, MEDLINE, EMBASE, CINAHL), bases de datos de revisiones sistemáticas (por ejemplo, Cochrane Library, DARE) búsqueda manual en revistas, revisión de comunicaciones de congresos y otras guías clínicas (por ejemplo, en la US National Guideline Clearinghouse, y en GuíaSalud…

2. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad

Descripción de los criterios de inclusión, incluyendo:

– Características de la población diana (paciente, público, etc.).

– Diseño del estudio.

– Comparaciones (si fuese relevante).

– Resultados.

Descripción de los criterios de exclusión

3. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas

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1. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritosLos métodos incluyen, por ejemplo, un sistema de votación, consenso informal, y técnicas formales de consenso

2. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos supervivencia, calidad de vida, efectos adversos, manejo de los síntomas…

3. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan

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Registered Nurses’ Association of Ontario. (2008). Cuidados y mantenimiento de los accesos vasculares para reducir las complicaciones. Retrievedfromhttp://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/CuidadoAccesoVascular_spp_022014.pdf

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1. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación

Deben incluir expertos en el área clínica y expertos en metodología.

Pueden incluirse a los representantes de la población diana (pacientes, población)

2. Se incluye un procedimiento para actualizar la guíase incluye un cronograma o se establece un panel permanente que recibe regularmente actualizaciones de búsquedas bibliográficas y realiza los cambios requeridos

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DOMINIOS 4. Claridad de Presentación

1. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas

2. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan

3. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables

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DOMINIOS 5. Aplicabilidad

1. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación

2. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.

3. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos

4. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria

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DOMINIOS 6. Independencia editorial

1. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía

2. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la guía

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Ejemplo de Guía de Práctica Clínica

Referencia:

González-María E, Fuentelsaz-Gallego C, Moreno-Casbas T, Gil-Rubio P, Herreros-López P, en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor en niños con cáncer. Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor en niños con cáncer. 2013 . Disponible en http://criscancer.org/descargas/GMD.pdf

Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor

en niños con cáncer

http://criscancer.org/descargas/GMD.pdf

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Implantación de la evidencia científica. GPC

¿Por qué implantar una GPC?:

Contribuir a que los resultados del usuario/paciente sean sólidos

Reducir la variabilidad en los cuidados

Trasladar a la práctica la evidencia fruto de la investigación

Promover la base de conocimientos en enfermería

Ayudar en la toma de decisiones clínicas

Identificar carencias en la investigación

Detener intervenciones que tienen poco efecto o causan daño

Reducir costes

Versión española traducida de: Registered Nurses’ Association of Ontario. (2012). Toolkit: Implementationof best practice guidelines (2nd ed.). Toronto, ON. Disponible en: http://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/Toolkit_en15.pdf

http://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/Toolkit_en15.pdf

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Implantación de la evidencia científica. GPC Éxito de la implantación:

Se utiliza un proceso sistematizado para identificar una GPC bien desarrollada y basada en la evidencia

Se ha identificado a los colaboradores apropiados y comprometidos

Se ha realizado una evaluación de la preparación del contexto para la implantación de la GPC

Se utilizan estrategias de implantación basadas en la evidencia dirigidas a los aspectos planteados

Se planifica y realiza una evaluación de la implantación

Se tienen en consideración de manera adecuada las implicaciones que conlleva el desarrollo de estas actividades

Ramos-Morcillo, AJ; Ruzafa-Martínez, M; Mena Tudela, D; Orts-Cortés MI. Implantación de la evidencia científica. En: Orts-Cortés MI. Práctica basada en la evidencia. Barcelona,: Elsevier. 2015 ISBN: 978-84-9022-448-9. Libro disponible en la Biblioteca.

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Proceso de implantación de una GPC. Fases

Paso 1. Identificación del problema, revisión y selección del conocimiento

Paso 2. Adaptación del conocimiento al contexto local

Paso 3. Evaluación de los facilitadores y las barreras para la aplicación del conocimiento

Paso 4. Elección y adaptación de las estrategias de implantación

Paso 5. Monitorización y evaluación del impacto de la guía

Paso 6. Sostenibilidad de las recomendaciones de la guía

(Ramos-Morcillo et al. 2015)

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Paso 1. Identificación del problema, revisión y selección del conocimiento

Identificación de un problema clínico o profesional que se desea

cambiar para mejorar resultados en términos de aumento de la salud de los pacientes, en la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y/o en la mejora de la calidad de los cuidados y servicios prestados

Búsqueda y localización de la mejor GPC (AGREE)

Tras la selección:

¿Se puede aplicar a todas las áreas de la organización? Recomendaciones:

¿Hay algunas recomendaciones ya implantadas, sólo parcialmente, en algunas unidades?

Prioridad Inmediatez Tiempo necesario Nivel de evidencia/grado de recomendación Posibles barreras para la implantación (mayor tiempo para superarla o que

requiera muchos recursos; p. ej., tiempo, dinero, habilidades específicas)

(Ramos-Morcillo et al. 2015)

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Paso 2. Adaptación del conocimiento al contexto local

• Existencia de buenas relaciones previas entre profesionales ygestores. También entre distintos grupos profesionales

• Apoyo político y de la gestión sostenido

• Cultura organizativa local de apoyo. Deben existir recursos humanosy materiales suficientes

• Relaciones eficaces y de calidad entre los grupos locales y dentro deellos

• Acceso a la información e ideas en el contexto local. Adecuado flujode ideas

• Capacidad de introducir cambios organizacionales que fomentenintercambios entre los grupos

(Adaptado de Dopson et al. (2002). En (Ramos-Morcillo et al. 2015))

Características de un contexto receptivo al cambio

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Paso 3. Evaluación de los facilitadores y las barreras para la aplicación del conocimiento

Relacionados con factores estructurales (relacionados con la organización o institución) Recursos humanos, financieros, tiempo y espacios

Relacionados con el contexto organizativo Presencia líderes formales e informales, coexistencia de otros

proyectos de cambio…..

Relacionados con los grupos de iguales Equipo cohesionado, rol de cada uno en la implantación,

oportunidades de intercambio de información

Relacionados con el profesional Competencia, actitudes y opiniones, motivación para el cambio y

características personales

Relacionados con la interacción entre profesional-paciente

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Estrategias de Intervención específicas del uso de la investigación

Distribución de materiales educativos (Educational Materials)

Sesiones formativas (Educational meetings)

Procesos de consenso local (Local consensus process)

Visitas educativas dirigidas (Educational outreach visists)

Líderes de opinión local (Local opinion leaders)

Intervenciones mediadas por el paciente (Patient mediated

interventions)

Auditoría y retroalimentación (Audit y feedback)

Recordatorios (manuales o informatizados) (Reminders)

Marketing

Los medios de comunicación (Mass media campaigns)

Introducción de los ordenadores en la práctica

Intervenciones multifacéticas (Multifaceted interventions)

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Intervenciones efectivas para promover el cambio

(Orts-Cortés, 2015)

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Paso 5. Monitorización y evaluación del impacto de la guía

Evaluación de la implantación de la guía debería incluir la monitorización y evaluación de tres aspectos relacionados Proceso

Estructura

Resultados

Disponibilidad de registros y las fuentes de información adecuadas y de los recursos disponibles para su realización

Diseño de investigación: experimental, observacional, cualitativo

Selección de indicadores(Ramos-Morcillo et al. 2015)


González-María, E et al. (2013). Evolución de las caídas en mayores de 65 años hospitalizados tras implantar un programa de buenas prácticas. En: Instituto de Salud Carlos III. Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii). Libro de ponencias del XVII Encuentro Internacional en Cuidados (pp 209-2011), Lleida, España.

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Paso 6. Sostenibilidad de las recomendaciones de la guía

(Modificado de Ramos-Morcillo et al. 2015)

Factores que facilitan los cambios y la sostenibilidad de la innovación

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Directora del CCEIJB. Teresa Moreno Casbas

Comité Científico del CCEIJB. Esther González María

Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii)

Instituto de Salud Carlos III

Recursos Guías Práctica Clínica

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Se dirige fundamentalmente a profesionales relacionados conlos cuidados de salud: enfermeras, fisioterapeutas, matronas, terapeutas ocupacionales y

otros

El Instituto Joanna Briggs

Institución comprometida con la mejora, el

desarrollo y la implantación de prácticas

clínicas de cuidados basadas en la

mejor evidencia disponible


Centros para la práctica de la PEBE

Propósito: Mejorar la práctica de enfermería y los resultados de la

atención sanitaria, a través de uso de la investigación

Actividades:Revisiones sistemáticasCursos y talleres formativos Estrategias de diseminaciónProyectos de implantación

The Joanna Briggs Institute (JBI) for Evidence-Based Nursing and Midwifery. Australia.

Centro Colaborador español del Instituto Joanna Briggspara los cuidados de salud

basados en la evidencia

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Modelo del JBI

Una de sus principales

actividades es la síntesis de

la evidencia existente en

cuidados, para facilitar su

transferencia en forma

resumida a los profesionales

(asistenciales, docentes,

investigadores…) que han

de utilizar los resultados de

investigación.

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¿Qué actividades me aporta? IMPLANTACIÓN

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http://www.evidenciaencuidados.es

http://www.evidenciaencuidados.es/

http://www.evidenciaencuidados.es

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Guías de práctica clínica (GPC)

• GUIASALUD:http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=286749d3a2e8d0ddb3abff8065c2

• Fisterra:https://www.fisterra.com/guias-clinicas/

• National Guideline Clearinghouse (NGC): http://www.guideline.gov/

• Registered Nurses' Associacion of Ontario RNAO/CCEJBI: Guías

http://www.evidenciaencuidados.es/es/index.php/guias.

http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=286749d3a2e8d0ddb3abff8065c2

https://www.fisterra.com/guias-clinicas/

http://www.guideline.gov/

http://www.evidenciaencuidados.es/es/index.php/guias

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Metabuscadores

- The Turning Research into Practice (TRIP) Database:

http://www.tripdatabase.com/

- Explora evidencia:

http://www.easp.es/exploraevidencia/

http://www.tripdatabase.com/

http://www.easp.es/exploraevidencia/

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Recursos de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Bases de datos de PBE:Biblioteca Cochrane: http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.asp

Bases de datos bibliográficas convencionales: PubMed/Medline utilizando los filtros metodológicos (Clinical Queries): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical

CINAHL (bajo suscripción, desde la UA)

Bases de datos

http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.asp

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical

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“Preparar, mantener y promover la accesibilidad de revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones de la

atención sanitaria”

Archie Cochrane

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