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GUÍA DE PROGRAMACIÓN LOCALDE ACTIVIDADESDE SALUD MATERNO INFANTIL

Universidad Nacional de TucumánFacultad de MedicinaCátedra de Salud Pública Magister de Salud Pública

14 de octubre de 2000

Elsa M. MorenoViviana CrivelliNarciso KestelmanMónica MaléNoemí Passarell

Julio 2000

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA PROGRAMACIÓN LOCAL.

1. Definición2. Características del proceso

MOMENTOS DE LA PROGRAMACION LOCAL

1. La asignación de la población2. Diagnóstico de salud de la población3. Identificación de cursos de acción. Normatización4. Ejecución y evaluación.

ASPECTOS OPERATIVOS DE LA PROGRAMACIÓN LOCAL EN SALUD MATERNO INFANTIL

1. Programación de actividades del Primer Nivel de Atención.Algunos ejemplos:Caso Nº1: Control de la embarazadaCaso Nº2: Control del crecimiento y desarrollo del niño menor de un año.Formularios para la programación de actividades2. Evaluación de la cobertura y la calidad.Supervisión de actividades.Evaluación de la coberturaEvaluación de la calidad: Estructura - Proceso - ResultadoModelo y formularios.

ANEXOS

1. El ciclo de la programación2. Formularios y Planillas para la programación local 3. Modelo de Ficha Calendario4. La evaluación de la calidad de los servicios de salud.

G U Í A D E P R O G R A M A C I Ó N L O C A L E N S A L U D M A T E R N O I N F A N T I L

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MANUAL DE PROGRAMACIÓN LOCAL DE ACTIVIDADES DESALUD MATERNO INFANTIL

INTRODUCCIÓNEn marzo del corriente año la Coordinación de Programas de Salud Materno Infantil y Nutrición, del Ministerio de Saludde la Nación dio a conocer un Documento "La salud de las madres y los niños: una apuesta por la vida" . En el mismose hace un diagnóstico de salud de este grupo de población que revela una situación de lento descenso de los indi-cadores y la profundización de las desigualdades entre provincias y entre grupos humanos al interior de las mismas.El mismo documento propone al conjunto social, líneas concretas de trabajo a través de un plan de acción concertadoentre todos los sectores, aún "en el marco de severas restricciones" y "las dificultades que afectan a millones de famil-ias argentinas". Se propone poner en marcha en cada provincia, municipio, localidad un plan de acción que asegure laadecuada organización de los recursos mediante una gestión eficiente. Para lograrlo se señalan dos cursos de acciónprioritarios:

1. Transformación de los Servicios de Salud: centrándolos en la promoción de salud y la prevención de la enfer-medad, sin descuidar la curación y la rehabilitación, enfatizando el trabajo en la Atención Primaria y priorizando los sigu-ientes objetivos:• Mejorar la cobertura y calidad de los servicios del primer nivel, maternidades y servicios de referencia pediátrica, demanera que aseguren una atención huma-nizada, libre de riesgos, digna, respetuosa hacia las personas, y con capaci-dad resolutiva en los servicios como para enfrentar las necesidades, demandas y expectativas de la población.• Reorientar la formación de los recursos humanos de salud y enfatizar la educación permanente del personal en servi-cio.• Fortalecer la gestión mediante el apoyo a la programación local, las actividades de gerencia, el liderazgo, la moti-vación, y la supervisión y evaluación.• Promover la investigación epidemiológica y la auditoria de MI y MM.• Promover la atención integral de la salud de la mujer, incluyendo acciones orientadas al ejercicio de la procreaciónresponsable.

2. Utilización de la comunicación social: para promover en las personas la conciencia de sus derechos, así como eldominio de la información básica necesaria para ejercerlos, adoptando una actitud de prevención y cuidado de la salud,y asumiendo el control de las acciones que recibe o demanda de los servicios sociales y de salud.Atendiendo la prioridad que representa este plan de acción, el presente documento se propone formular los aspectosoperativos de una de las estrategias propuestas: la programación local para el grupo materno infantil, que a nuestroentender se constituye en el eje de la transformación del primer nivel de atención, asegurando la cobertura y calidad deatención de la mujer y el niño en los servicios de cualquiera de los subsectores del sistema de salud. Hay evidencia deque el mejoramiento del primer nivel de atención, como puerta de entrada, asegura el acceso, la calidad y la equidadde todo el sistema de salud.En el país esta actividad de programación local está escasamente desarrollada como producto de un modelo de atencióncentrado en la demanda de la población, actitud que conlleva una falta de responsabilidad de los servicios con respectoa las necesidades y expectativas de la gente y en forma especial de las actividades de promoción de salud y prevenciónde riesgos.La puesta en marcha de un proceso de programación local, que por su naturaleza debe ser continuo, supone al mismotiempo una actividad de supervisión, monitoreo y evaluación, por ello se analizan estos procesos en la segunda parte delpresente documento.


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ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA PROGRAMACIÓN LOCAL

1. DEFINICIÓNProgramar es prepararse para hacer algo en la mejor forma posible, es prever las cosas con la anticipación suficientepara que al momento de la acción no haya dudas sobre lo que queremos hacer ni falten los elementos para poder hacerlo que nos proponemos.Todos nos preparamos y programamos para afrontar nuestra actividad cotidiana y esto es relativamente sencillo, si loque vamos a hacer es simple o estamos habituados a hacerlo. Pero programar un sistema local de salud o aun algunade sus partes, como un área o un centro de salud, es algo complejo por varias razones y más aún si lo que nos pro-ponemos es cambiarlo en lugar de seguir con las formas habituales de actuar.

La complejidad proviene de varios factores y vale el esfuerzo señalar algunos:• La multiplicidad de actores, instituciones y disciplinas con las que hay que acordar para emprender la acción.• La cantidad de tareas que desarrollan y que hay que gerenciar.• La brevedad de los tiempos exigidos para mostrar capacidad de acción y de alcanzar resultados.• La laboriosidad de algunas técnicas y procedimientos para llevar las ideas a la práctica.• La incertidumbre creciente de los contextos en que se desarrolla la programación.• El historial de arrastre organizacional que hay que superar.• La crítica que desencadena en los opositores.

Quizás lo primero que hay que tener en claro es el carácter del objeto de trabajo que se va a programar. Puede tratarsede un hospital, de un servicio hospitalario, un centro de salud, cada uno de los cuales representa un recorte distinto dela realidad, una escala o nivel de análisis particular.En el campo de la salud es frecuente trabajar con diferentes niveles de análisis, como por ejemplo cuando se analiza elsector o los subsectores público, de la seguridad social y privado, o bien un establecimiento o alguno de sus servicios, ola relación médico-paciente. Lo que se hace en cada uno de esos casos es recortar la realidad, que es única y sinlímites, para poder abarcar una parte, comprenderla mejor y quizás, si es necesario, transformarla.La programación local es un proceso de planificación desarrollado a nivel de los servicios locales de salud para dar solu-ción a las necesidades de salud de una población determinada, en la cual los servicios que se programan tienen respon-sabilidad de realizar actividades sobre los individuos y el medio.

Con esta conceptualización, la programación local se convierte en el eje conductor de una gestión descentralizada de losservicios de salud, en el plano básico de la infraestructura de salud, que es el nivel local. Algunos autores llaman a esteproceso "planificación de programas" , término al que se suele agregar nivel local. Cualquiera sea la denominación, pro-gramación local o planificación de programas, estamos refiriéndonos a "un proceso secuencial de definición de proble-mas y necesidades de salud no satisfechas en una población determinada; de valoración de los recursos disponibles ypotenciales; del establecimiento de metas prioritarias; de formulación de acciones administrativas necesarias paraalcanzar las metas programáticas y de evaluación de los programas mismos" .

La OPS la define como un proceso de carácter científico que responde al contenido de las ciencias sociales y adminis-trativas mediante el cual un servicio o conjunto de servicios, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de la población,es capaz de:

a) identificar las necesidades de atención de salud de una población,b) Identificar prioridades de acción en base a riesgos poblacionales,c) Orientar los recursos y actividades de la red de servicios para resolver los problemas prevalentes en las poblacionesmás necesitadas,d) Promover la participación de la comunidad en la definición de prioridades y en la realización de actividades,e) Ajustar permanentemente las actividades de salud para lograr la cobertura efectiva y la resolución de los problemasde salud,f) Evaluar los procesos y resultados de las acciones de salud.


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2. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO

El proceso de programación local tiene algunas características que merecen destacarse:

a) Es un proceso continuo; por ello las llamadas etapas de un proceso deben ser concebidas como "momentos", con-cepto de gran valor. Matus define los momentos como una instancia, ocasión, circunstancia, que atraviesa un procesocontinuo o en cadena, que no tiene comienzo ni término definido . En la programación local no puede aceptarse unasecuencia lineal en donde el diagnóstico de salud comienza y termina en un momento determinado, seguido por etapasposteriores. Por lo contrario el diagnóstico es un proceso permanente que se modifica en cada monitoreo o evaluación yque se utiliza para realizar los ajustes necesarios durante la ejecución. Tampoco puede esperarse la finalización del diag-nóstico para sólo entonces actuar, ya que en la práctica se recogen valiosos elementos para completar el mismo (VerAnexo 1, El Proceso de la Programación, Moreno E. 1999 )

b) Es un proceso flexible, adaptado a la realidad de cada contexto que une la observación de lo cotidiano a la visiónestratégica de mediano y largo plazo.

c) El proceso de programación es generador de ideas y soluciones creativas y aptas para ser aplicadas en su ámbito deresponsabilidad, sin perder de vista el contexto regional y nacional del que forma parte. Para lograr este objetivo es pre-ciso: 1) desarrollar a nivel local el diálogo permanente entre los miembros del equipo de salud y lacomunidad; 2) realizarinvestigación acerca de los problemas de salud del área y sus soluciones, teniendo como eje de estas actividades laevaluación de la calidad de la atención que se está brindando, así como los resultados que se obtienen con los recursosdisponibles.

d) El proceso de programación local debe ser simple, no debe generar un exceso de actividad administrativa que restetiempo para la verdadera actividad del equipo de salud que es la atención de las necesidades, demandas y expectativasde la gente. No se debe implementar un proceso de programación complicado y con gran número de formularios sino unprocedimiento accesible a todos los trabajadores de salud y a la población.

e) El producto final de la programación local no consiste en disponer de un documento final; y mucho menos se debepensar que es un ejercicio que se realiza una vez al año. El documento inicial de programación de un servicio debe serseguido de ejercicios permanentes de ajuste donde se vuelquen los aspectos detectados en la supervisión y monitoreode los procesos y los resultados que se van registrando. Sin temor podemos asegurar que ejercicios permanentes deajuste son mucho más importantes que la programación inicial, ya que ésta muchas veces se realiza con insuficienteinformación, la cual se mejora a medida que progresa el proceso de Programación-Acción-Monitoreo-Evaluación.

3. MOMENTOS DE LA PROGRAMACIÓN

1-La asignación de la población

Este es un aspecto fundamental del proceso de programación local. Las jurisdicciones nacionales, en la totalidad de loscasos, han realizado un proceso de regionalización que define espacios geográficos poblacionales donde las unidades deatención operativas asumen una responsabilidad concreta de atención a poblaciones definidas. En el subsector públicoestas divisiones tienen diversas denominaciones: Zonas Sanitarias, Regiones, Áreas Programáticas, Áreas Programas,etc. A su vez, cada uno de los servicios de esos espacios-población –ya sean puestos de salud, centros de salud, hospi-tales– suelen tener asignadas poblaciones sobre las cuales tienen la responsabilidad de atender las necesidades,demandas y expectativas de la gente y que denominamos Área de Responsabilidad del servicio. Para los servicios de laSeguridad Social y de las Prepagas la responsabilidad corresponde a la población beneficiaria.La asignación de población a recursos de salud nunca es fija y total. La diferente capacidad de resolución de problemaspor parte de los recursos hace que una población deba estar asignada a más de un recurso o establecimiento, dependi-endo del tipo de necesidad.

Así, por ejemplo, un Centro de Salud atenderá correctamente el control del embarazo en su área de responsabilidad peropara la atención del parto derivará a la paciente a un Hospital que pueda atender adecuadamente a la madre y al reciénnacido, según el grado de riesgo de ambos. En un sistema regionalizado estas decisiones son fundamentales, y objetode negociación y adjudicación de responsabilidades.En la programación local el área de responsabilidad del servicio es la Unidad de Programación. El programa de lasZonas Sanitarias, Regiones, Áreas Programáticas, Áreas Programas, etc. resultan de la sumatoria de los programas deestas unidades.


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La adjudicación de Áreas de Responsabilidad a cada uno de los servicios se realiza a través de información de censosde población y sus estimaciones intercensales. Estos datos, en muchos casos estimados al comenzar el trabajo progra-mado, deben ser permanentemente evaluados y ajustados por medio de datos recogidos en los servicios, así como através del censo de población realizado por agentes sanitarios o voluntarios del mismo servicio.

El Censo de Población es una tarea indispensable en las áreas rurales y de la periferia de las ciudades donde son fre-cuentes las migraciones en las primeras y los nuevos asentamientos en las segundas. Si no se dispone de personal parahacer censos del total de la población deben ser realizados por lo menos en las áreas de riesgo. Desde el trabajo pio-nero del Dr. Alvarado, en Jujuy, en el país hay experiencia en censos realizados con agentes sanitarios y actualizadosperiódicamente por este personal, a través de las rondas sanitarias. Para realizarlo hay formularios especiales, quedeben ser complementados con croquis del área donde se señala la ubicación de las viviendas. A nivel de las provinciasse dispone de Formularios para realizar este tipo de censos.

2. Diagnóstico de salud de la poblaciónEste trabajo resulta del análisis de las estadísticas demográficas, vitales, epidemiológicas y de servicios de salud. Sinembargo, no debe limitarse al frío análisis estadístico y debe tenerse en cuenta lo que la gente piensa y siente respectoa sus necesidades y expectativas respecto a los servicios.En la "Carpeta Metodológica para elaborar el Plan de Acción de la Coordinación de Programas Materno Infantiles yNutrición" , se desarrolla una extensa guía para la elaboración del diagnóstico de salud provincial. Este documentopuede orientar con respecto a la realización del diagnóstico a nivel del área de responsabilidad del servicio que por suscaracterísticas debe reflejar claramente las necesidades en salud y la situación de los servicios que se están brindando.Un primer análisis debe identificar grandes daños (mortalidad infantil y materna por ej.) y a continuación los factorescausales tanto biológicos como sociales de esos daños.

Para cada uno de los daños identificados se debe analizar cuáles son las respuestas que actualmente da el servicio entérminos de cobertura y calidad de la atención. En este punto, se deben tener en cuenta aspectos que, muchas veces, elanálisis de datos estadísticos no pueden revelar, tales como los siguientes:• las características del modelo de atención, muchas veces centrado en la atención exclusiva de la demanda porpatología,• el cumplimiento de los horarios y el uso del recurso tiempo por parte de los miembros del equipo de salud,• la actitud del personal para estimular la participación comunitaria,• la confianza en el personal de salud que manifiesta la población del área,• las actividades de coordinación con organizaciones de la comunidad tales como escuelas, parroquias, etc.La integración de conocimientos acerca de la situación de grupos humanos en relación a los daños, las característicassociales, económicas y geográficas que condicionan el estado de salud y el abordaje de los recursos en términos dedisponibilidad y su utilización, hace que el diagnóstico se concrete en problemas concretos a resolver, con elconocimiento disponible.

3. Identificación de cursos de acción. Normatización.

A partir de la caracterización del perfil epidemiológico de la población, de los grupos de riesgo, de la cuantía, organi-zación y capacidad resolutiva de los recursos disponibles y mediante la administración del conocimiento debe buscarsela solución más apropiada para cada situación de salud. Esta tarea deberá ser el producto de un trabajo participativo deanálisis y discusión de normas y estrategias por parte del equipo de salud, con participación activa de la comunidad.Conviene que estas alternativas para resolver los problemas sean discutidas a la luz de las normas de atención y deorganización de los servicios. Podemos definir las normas como "un conjunto de pautas explícitas que reglan las activi-dades del equipo de salud, quienes deben participar activamente en su elaboración y actualización" .Estas normas pueden ser duras o blandas. La norma dura es aquélla que permite poco campo de modificación por partede los niveles locales. Un buen ejemplo de éstas son las normas de vacunación, con sus esquemas aprobados sobre labase del conocimiento científico y los consensos de expertos. Las normas blandas pueden ser modificadas según lascaracterísticas de la población, de los individuos, de los recursos existentes, de las pautas culturales etc. Un buen ejem-plo de estas últimas es la norma de control de la embarazada, las consultas por hora médica, etc.

4. Ejecución y evaluación.Después de la discusión técnica sobre diversas alternativas posibles respecto de las coberturas a alcanzar y de lasactividades a desarrollar en relación con los recursos disponibles o a incrementar, comienza la ejecución del programalocal y simultáneamente, la evaluación.La evaluación no puede ser pensada como un proceso independiente de la programación y ejecución –salvo con finesconceptuales–, ya que la evaluación reinicia el ciclo diagnóstico que precede a las decisiones programadas. Por otrolado, la evaluación a lo largo del proceso de ejecución permite conocer los avances del proceso, lo que hace posible un


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permanente ajuste de la programación. En el Anexo 1 puede verse en forma graficada, el llamado Ciclo de laProgramación.La evaluación supone detenerse, distanciarse frente a la acción y pensar sistemáticamente sobre el quehacer, para iden-tificar y explicar los resultados a la luz de lo programado.Una excelente definición de evaluación que sintetiza los pasos del proceso de evaluación y sus objetivos es la siguiente,tomada de Nirenberg y col. : "Entendemos por evaluación de programas o proyectos sociales una actividad programadade reflexión sobre la acción, basada en procedimientos sistemáticos de recolección, análisis e interpretación de informa-ción, con la finalidad de emitir juicios valorativos fundamentados y comunicables sobre las actividades, resultados eimpactos de esos proyectos o programas, y formular recomendaciones para tomar decisiones que permitan ajustar laacción presente y mejorar la acción futura".

La evaluación de programas de salud a nivel local consiste fundamentalmente en identificar en qué medida se hanalcanzado las coberturas y los estándares de calidad que se formularon como objetivos. Los hallazgos de la evaluaciónen términos de deficiencias, desvíos y restricciones, así como las bondades, las potencialidades, las oportunidades y lasfortalezas de la ejecución y su contexto, representan importantes elementos para generar propuestas de intervencionespara modificar, ratificar, innovar o reforzar los cursos de acción del programa. Sin duda en toda evaluación siempre haycomparación, ya sea contra sí mismo en el tiempo (antes-después) o bien contra parámetros existentes o deseables,expresados en los objetivos.Las comparaciones se pueden hacer a través de mediciones y/o precisiones. Medir implica comparar una cantidad con-tra su respectiva unidad, en lenguaje numérico (indicadores cuantitativos) mientras que precisar significa concebir unacosa como distinta de otra, lo cual se expresa en descripciones y juicios en lenguaje verbal (indicadores cualitativos), nopor ello menos rigurosos. El proceso evaluativo concluye con un juicio valorativo fundamentado.

La evaluación adquiere distintas formas en función de diversos factores:

la naturaleza del sujeto-objeto a evaluar, el punto de vista del evaluador, la instrumentación más o menos detallada, elcontexto en que se desarrolla y la audiencia a quien va dirigida.Los servicios de salud por su naturaleza son complejos y tienen características particulares ya que corresponden a difer-entes niveles de complejidad y recursos. Estos servicios atienden a poblaciones diferentes también en cuanto a necesi-dades y expectativas de salud y características socioeconómicas y culturales, aspectos que es preciso tener en cuenta alrealizar la programación y que, consecuentemente, condicionan la evaluación.En el caso particular de la programación y evaluación de los servicios del primer nivel de atención cuya modalidad es laatención ambulatoria, es preciso atender preferentemente la evaluación de los objetivos de proceso –tales como lacobertura y calidad–, así como algunos de resultados –tales como su capacidad resolutiva frente a las necesidades desalud y las patologías prevalentes detectadas en el diagnóstico de salud–.

Para estos aspectos de evaluación existen metodologías que han demostrado ser útiles en el campo de la atención pri-maria. Entre éstas deben destacarse la supervisión de actividades del control del niño y la embarazada, la Auditoria deMuertes Infantiles y Maternas así como los Modelos de Evaluación de la Calidad de la Atención Primaria ."Uno de los principales problemas de la evaluación lo constituye el punto de vista del evaluador, en términos de la subje-tividad que este puede incorporar a sus juicios valorativos; como en toda actividad cognitiva o perteneciente a disci-plinas de la ciencia, la evaluación debe procurar un máximo de ‘objetividad’ (y, por ende, de comunicabilidad); pero eserequerimiento no debe ser confundido con la obligación de cuantificar, ya que muchas veces la sola adjudicación de unvalor numérico a un juicio, no garantiza su objetividad. La participación de los diversos actores involucrados en los pro-cesos de gestión, particularmente de los beneficiarios, es un modo de superar las subjetividades individuales –de unevaluador o un equipo de evaluadores– introduciendo lo que se denomina un campo epistemológico de ínter subjetivi-dad; de modo que desde un punto de vista filosófico, la evaluación participativa, al igual que la programación participati-va, tiene fundamentos no sólo éticos, en el sentido de respeto a los derechos humanos de ciudadanía, sino tambiénepistemológicos, en el sentido de superar la subjetividad individual en la generación de conocimientos" .

La vigilancia permanente de la ejecución es llamada monitoreo. Mediante el monitoreo es posible detectar aspectos rela-cionados al proceso, tales como el suministro de insumos básicos y el cumplimiento de normas de atención y algunosresultados parciales que permiten apreciar en qué medida se mantiene la direccionalidad del programa hacia el logro delos objetivos formulados.El valor del monitoreo radica sobre todo en la posibilidad de juzgar acerca de la adecuación de los procesos y aportarelementos para introducir correcciones y ajustes oportunos. Este proceso de evaluación continua o periódica, por sufines, forma parte de la función gerencial y es responsabilidad del personal encargado de la ejecución, de manera quepuede calificarse como una evaluación interna.

Otra forma de evaluación durante la ejecución es la supervisión. Definimos supervisión como el análisis de problemas y


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logros en el proceso de atención, destinado a mantener o mejorar el desempeño de los servicios en los aspectos deldesarrollo de las actividades, así como el bienestar y capacitación del personal. Bien entendida, la supervisión debe seruna actividad capacitante, motivadora y enfocada a la solución de problemas.Mediante la tarea de supervisión se busca promover un trabajo compartido y estimulante entre los que realizan la tareade supervisión y los restantes miembros del equipo de salud ya que no debe, en lo posible y dentro de un marco ético,generar medidas punitivas.En general la actividad debe finalizar con la búsqueda compartida de soluciones a los problemas detectados y el diseñode medidas correctoras para solucionarlos, de manera que se logren progresivamente mejores estándares de coberturay calidad.

ASPECTOS OPERATIVOS DE LA PROGRAMACIÓN LOCAL EN SALUD MATERNO INFANTIL

1. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE ATENCIÓN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓNEn el Documento de Política Nacional ya mencionado, "La salud de las madres y los niños: una apuesta por la vida", seseñala que las actividades que han demostrado ser las que mayor impacto positivo producen en los niveles de salud dela población materno, infantil son las siguientes:• atención integral de la salud de la mujer en edad reproductiva, incluyendo acciones de procreación responsable.• atención del embarazo, parto y puerperio.• atención del recién nacido.• promoción de la lactancia materna.• vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño, incluidas las inmunizaciones y la atención de sus patologías preva-lentes.Estas actividades deben ser realizadas en los servicios de salud de las diferentes jurisdicciones, públicas, privadas y dela seguridad social si se quiere revertir la situación de salud del grupo. Para todas ellas se dispone de normas provin-ciales elaboradas en la mayor parte de los casos en base a las propuestas normativas nacionales. La tarea a nivel localconsiste en que deberán adecuarse a las realidades locales, la cultura y la disponibilidad de recursos."Un refrán popular dice que del dicho al hecho, hay mucho trecho. La planificación representa al dicho, y la ejecución alhecho. La programación intenta reducir la distancia entre ambas y supone el cúmulo de decisiones intermedias e instru-mentales para poner en práctica nuestras intenciones" .Si bien la programación local debe ser realizada atendiendo las necesidades de salud de toda la población de las Áreasde Responsabilidad, en esta oportunidad se prioriza la programación de las embarazadas y los menores de cinco añospara aquellas áreas que inician el proceso de programación. De esta manera se pondrá en marcha una tarea que amedida que los equipos adquieran la destreza necesaria puedan ir incorporando otras actividades tales como el controlde salud de mujeres en edad fértil, niños escolares, adolescentes y adultos para los cuales los pasos a seguir para laprogramación son los mismos. Aún más: dentro de los grupos elegidos para desencadenar el proceso –embarazadas ymenores de cinco años– se programarán sólo parte de las actividades que se brindan habitualmente. Estas actividadesseleccionadas son:

* Consultas de control de crecimiento y desarrollo del menor de cinco años.

* Atención de la patología prevalente del niño.

* Control de la embarazada.

* Atención o derivación oportuna del parto y el recién nacido.

* Control del puerperio.

Habitualmente, los servicios del primer nivel de atención realizan también otras actividades sobre estos grupos, talescomo atención de urgencias, inmunizaciones, educación para la salud, orientación para una paternidad responsable, etc.No obstante esto, en la primera etapa de la programación, se aconseja priorizar las seleccionadas hasta lograr cober-turas y calidad adecuadas y, a partir de esta situación, ir incorporando progresivamente otras.

ALGUNOS EJEMPLOS:CASO Nº1: CONTROL DE EMBARAZADASEn un servicio asistencial con una población de 10.000 habitantes, para una acción de salud como es el control adecua-do de las embarazadas, la primera decisión será estimar cuántas mujeres embarazadas se esperan para un períododeterminado. Si tomamos el caso de un año anterior en que el porcentaje de nacimientos fue del 2,5% de la poblacióngeneral del área, los embarazos esperados para el próximo año serán 250 y a, partir de esta cifra, se inicia la progra-mación.


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La siguiente decisión será saber qué cobertura se otorgará a esos 250 embarazos.• ¿Se brindará a todos? ¿O sólo a una parte? • ¿Cómo se distingue a aquellos que requieren una atención diferenciada, de los que no deben recibirla? (Habitualmentese consideran como "de riesgo" alrededor del 20% de los embarazos esperados.)

Siguiendo con el ejemplo, supongamos que queremos brindar el 100% de cobertura a los 250 embarazos esperados enla población, el paso siguiente será estimar qué porcentaje de población acudirá a los servicios privados, de seguridadsocial, para saber cuántos se espera atender en el sector público.Si utilizamos como norma de atención que un embarazo de bajo riesgo, bien controlado, debe requerir 5 consultasmédicas y un embarazo de riesgo insume en promedio de 7 a 9 consultas, esta información nos servirá de base para laprogramación. En nuestro ejemplo tendremos 200 de bajo riesgo y 50 de mediano y alto riesgo.A partir de esta información el equipo de salud inicia una etapa de cálculo de recursos humanos, relacionados con lasconsultas médicas.Así, para el control de los embarazos de bajo riesgo se requerirían 1.000 consultas médicas anuales y para los de medi-ano y alto riesgo 400 consultas. Estas consultas médicas en término de horas-personal se calculan tomando una normade rendimiento del recurso y de tiempo a ser utilizado según el tipo de actividad. Si para nuestro ejemplo se estima queel tiempo de la visita médica de la embarazada lleva 15 minutos para las de bajo riesgo y 30 minutos para las de medi-ano y alto riesgo, el cálculo sería de 250 horas médicas al año, para atender 200 embarazos de bajo riesgo y para lasde mediano y alto riesgo 200 horas. Totalizando para ambas, 450 horas.Este mismo cálculo se hace para el resto de los recursos.

¿Por qué se da este ejemplo? La intención es recalcar que este primer cálculo teórico de adjudicación de recursos nofinaliza aquí, sino que introduce un momento muy importante en la programación que es el de realizar ajustes con larealidad epidemiológica, social y de disponibilidad de recursos de cada servicio. Es el momento de ajuste con la reali-dad.Las preguntas que deberán hacerse son:• ¿Estamos en condiciones de aplicar la norma? • Nuestro recursos, ¿están disponibles para esta actividad? • ¿Qué otra actividad requerirán también estos mismos recursos? • ¿Cuántas de estas atenciones no se realizarán en el sector público e irán al sector privado o la seguridad social?

En el caso planteado, las 450 horas necesarias pueden cumplirse ampliamente con un médico generalista o tocoginecól-ogo, que use para esta actividad sólo una parte de su tiempo contratado. El cálculo de horas disponibles se estima cono-ciendo las horas que debe cumplir diariamente según régimen horario, por los días de trabajo anual. Así, por ejemplo, seestima que un médico que contratado por seis horas diarias, trabaja en promedio 250 días al año (deducidas vaca-ciones y ausencias por enfermedad o capacitación), es decir, totaliza 1500 horas anuales.En el ejemplo, el tiempo programado para el control de embarazadas corresponde a un tercio del tiempo contratado (450horas) de manera que probablemente se satisfaría la necesidad con dos días semanales de atención (83 días), ya que elprofesional médico podría simultáneamente cumplir en los días restantes con otras actividades en otro o en el mismocentro.

En otros casos diferentes del ejemplo, podría ocurrir que para cumplir con las actividades de acuerdo a las normas serequiera de un médico que asista todos los días al servicio. Si sólo contamos con un tocoginecólogo que asiste dosveces a la semana, se debe revisar nuevamente el proceso anterior. Una de las alternativas puede ser lograr recursosadicionales, o bien preguntarse:• ¿Será adecuado bajar la cobertura de 100 a 80%?• ¿Convendrá mantener la cobertura y bajar la concentración de visitas por paciente (n° de visitas)?• ¿Será más conveniente mantener la concentración de controles y variar los tiempos estimados por paciente?Estamos construyendo escenarios probables de alternativas de cobertura, uso de recursos y rendimiento de recursos.Todos estos temas son campo de investigación en servicios de salud.Una vez decidida la alternativa más adecuada se completará la programación y se procederá a iniciar las actividades.

CASO Nº 2 VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO MENOR DE UN AÑOEn este caso, la actividad a programar es la de control de crecimiento y desarrollo de los niños menores de un año delárea de responsabilidad del mismo servicio del ejemplo anterior, con 10.000 habitantes y una cifra de embarazos esper-ados de 2,5% de la población general.

Según esa información el número de niños menores de un año en esa población durante un año será de 250 y a partirde esa cifra continuamos la programación.El siguiente paso será la estimación de cobertura, respondiendo a las siguientes preguntas:


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• ¿Será a todos? • ¿Será a sólo una parte?• ¿Tendrán algunos niños riesgos o daños que requieran una atención especial?

Luego de la fijación de la cobertura, deberá estimarse la población cubierta por cada uno de los subsectores: público, deobras sociales o de servicios privados. Si en el presente caso queremos programar para el total de niños menores de unaño, los cálculos serán los siguientes.

En general, se debe tener en cuenta que tendremos tres grupos de niños para el control: los recién nacidos, los niños debajo riesgo y los que presentan algunas patologías. Para cada uno de estos grupos se analizarán las normas correspon-dientes. Así, por ejemplo, podrán hacerse los siguientes cálculos:• Los recién nacidos serán controlados dos veces en el primer mes, estimándose 30 minutos para cada consulta.• Los niños de 1 a 11 meses eutróficos y sin otros riesgos concomitantes de índole biológica o social, pueden ser esti-mados en un 80% de la población infantil; en este caso, suman 200 niños que deberán ser controlados mensualmente.De manera que podrán estimarse 10 consultas de 15 minutos cada una.• Entre las patologías más frecuentes se encontrarán los de bajo peso al nacer y los desnutridos. Si consideramos quehabitualmente entre nuestra población de menores de un año el 7% presentan bajo peso al nacer; y en el segundosemestre, alrededor de 10% muestran signos de riesgo o desnutrición. Deberá estimarse que alrededor del 15% de lapoblación a cubrir requerirá, por lo menos, de un control cada 15 días, pudiendo estimarse 18 consultas por niño, deaproximadamente 15 minutos cada una.

A partir de esta información se inicia un cálculo de recursos humanos, relaciona-dos con las consultas médicas.• Para el control de 250 RN se requerirán 250 horas médicas anuales.• Para el control de 200 niños eutróficos y sin riesgos, 500 horas médicas anuales..• Para el control de 50 niños desnutridos o con riesgos, 300 horas médicas anuales.Si sumamos el total de horas necesarias, tendremos: 250+500+300= 1050 horas anuales para atender el total de niñosmenores de un año.

Llegado el momento de ajuste con la realidad, para ver si las horas médicas de las que se dispone son suficientes,deberá preguntarse si se está en condiciones de aplicar esta norma, si los recursos están disponibles para esta activi-dad, si será necesario disminuir la meta de cobertura del 100%, etc., procedimientos similares a los del ejemplo anterior.

FORMULARIOS PARA LA PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADESEl proceso de programación local requiere de un sistema de registro ágil, que permita conocer periódicamente la cober-tura, la continuidad, el rendimiento del recurso, la calidad de la atención, así como el impacto. Esta información facilitaráel permanente ajuste y reprogramación. El sistema a usar deberá diseñarse a nivel de cada jurisdicción teniendo encuenta los registros existentes, y su posibilidad de adecuación a las necesidades de la programación, el monitoreo y laevaluación.A manera de ejemplo, en este trabajo se incluyen modelos de formularios que pueden ser adecuados a diferentes reali-dades locales. Estos modelos vienen siendo usados en algunas provincias, con adaptaciones locales.Para volcar los resultados de la programación de las actividades señaladas como prioritarias –control del embarazo;atención del parto, puerperio y recién nacido; y vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño menor de 5 años–, seadjuntan modelos de planillas e instructivos de programación, en Anexo 2.Para el monitoreo de la periodicidad y continuidad de los controles de los niños y las madres bajo programa, se aconsejausar el llamado fichero calendario. En este fichero se ordenan las fichas calendario de la población bajo control. UnModelo de esta ficha y el instructivo para su uso puede verse en Anexo 3.

SupervisiónLa supervisión es uno de los medios más eficientes de comunicar y controlar la cobertura, los estándares de calidad yaprender acerca de los problemas prácticos y resolverlos durante la ejecución del programa. A pesar de ello, es uno delos servicios de apoyo que se realizan de una manera menos efectiva por la poca relevancia que se le reconoce en losprogramas que trabajan con marcada escasez de recursos.Cuando la tarea de supervisión debe realizarse al nivel de los centros de salud, no siempre se dispone de personal dedi-cado exclusivamente a esta tarea; de manera que se debe pensar en la supervisión como una función de los equipos deconducción intermedia, como sería el propio director del centro de salud o directivos de los servicios de conducciónregional o zonal, que pueden solicitar la cooperación de personal de los niveles de mayor complejidad. Así, por ejemplo,para supervisar las tareas de enfermería de un centro de salud, el director del área puede solicitar la colaboración deuna enfermera del hospital de referencia.

En la supervisión de la cobertura, una información que se considera importante es recabar en los servicios, una vez


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definidas las metas de cobertura en base a las planillas propuestas, la comparación del número de niños y embarazadasbajo programa con los esperados.

La supervisión en los servicios de salud no debe dejar de evaluar la existencia de la información correspondiente a:• Cartografía del área de responsabilidad del servicio.• Población general.• Número de niños menores de 5 años y de embarazadas que se esperan controlar en el servicio.• Número de niños y embarazadas que se están controlando en el servicio. (Su porcentaje respecto al punto anterior esel indicador de cobertura).• Actividades programadas para lograr las metas propuestas y grado de desarrollo de las mismas.

2. EVALUACIÓN DE LA COBERTURA Y CALIDAD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

2.1 COBERTURA:La evaluación de la cobertura alcanzada se hará cotejando la cobertura programada para cada grupo con la coberturaobtenida. A los fines de este programa se adoptarán las siguientes definiciones:

Niño bajo control: es aquel que en el momento de la evaluación se encuentra recibiendo sus prestaciones normati-zadas y no se ha ausentado más de dos meses del Centro, para los menores de un año; tres meses para los de 1; y 6meses para los de 2 a 4 años.

Embarazada bajo control (de bajo riesgo): es aquella que en el momento de la evaluación se encuentra recibiendosus prestaciones normatizadas y no se ha ausentado más de dos meses del Centro. Para las embarazadas de riesgoeste lapso no debe ser más de un mes.

2.2 CALIDAD (Este punto ha sido elaborado en base al libro "Calidad de la Atención Primaria. Aporte Metodológico para su Evaluación") .

En general, cuando intentamos definir la calidad de atención, nos referimos a la capacidad de los servicios de darrespuestas aptas, adecuadas y en corres-pondencia con las expectativas, las necesidades y las demandas de salud. Estadefinición, que podría considerarse de carácter normativo o ideal, ofrece po-cos elementos operativos en el momento deconcretar su evaluación.

El Diccionario de la Real Academia define calidad como "propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa,que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie". Como vemos, ya la definición llevaimplícito el concepto de evaluación, pues evaluar es comparar.El término "garantía de calidad", que adquiere actualmente cada vez más im-portancia, se refiere a los intentos sis-temáticos para mejorar la calidad de la atención y realizar medidas correctoras para solucionar los problemas detecta-dos. Esta es la esencia de la garantía de calidad: combinar las evaluaciones con las medidas correctoras.La garantía de calidad se ha desarrollado sobre todo en los hospitales que es la parte más visible y más cara del sis-tema de salud. En la Atención Primaria (APS) el desarrollo es menor, probablemente por el aislamiento de los serviciosde APS y la falta de una adecuada sistematización en la referencia y contrarreferencia.

A la circunstancias anotadas, que señalan la dificultad para desarrollar la garantía de calidad en la APS, se suma elhecho de que en ella se manejan más "problemas" que "diagnósticos" lo que hace difícil la normatización. La bibli-ografía coincide también en que hasta ahora hay un escaso desarrollo de metodologías de garantía de calidad para lasactividades de promoción y prevención, que deben constituir las acciones prioritarias en ese nivel.La investigación y las actividades de evaluación relacionadas con la calidad de la asistencia sanitaria pueden o debenbasarse en las siguientes variables :* Efectividad: El grado en que se alcanzan las mejoras del proceso de atención, en relación con el actual desarrollo dela tecnología.* Eficiencia: Relación entre el impacto real de un servicio o programa y su costo de producción.* Adecuación: Relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la población. Esto tiene un compo-nente numérico (cantidad de servicios en relación con las necesidades) y un componente de distribución (disponibilidadde servicios en cada zona y por subgrupos poblacionales).* Accesibilidad: Es la posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesita, en el momento y lugar que losnecesita, en suficiente cantidad y a un costo razonable. Este componente está estrechamente ligado al de distribución ypuede conceptualmente ser incluido en ella.* Calidad científico-técnica: Este es el objetivo más común de los programas de control de calidad y se refiere al nivelde aplicación de los conocimientos y tecnología médicos disponibles actualmente. El término de calidad cuando es uti-lizado sólo, se refiere casi siempre a este componente.* Continuidad: Se refiere a la atención del usuario como un todo, en un sistema de atención jerarquizado e integrado de


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manera que acceda al nivel de atención adecuado para la satisfacción de su necesidad. Este componente puedeincluirse en la calidad científico-técnica.* Satisfacción del usuario y del prestador: Se refiere a la satisfacción del usua-rio con los servicios recibidos, con losprofesionales y con los resultados de la atención. La satisfacción del profesional se refiere a la satisfacción con lascondiciones de trabajo y el resultado de la atención.

En general, estos componentes o variables adquieren diferente importancia según quien sea el actor que los analice: elpersonal de salud, los usuarios de los servicios, los administradores o los empresarios, pues cada grupo puede tenerdiferentes objetivos.

Estas generalizaciones pueden variar, para los mismos actores en circunstancias diferentes. Los estudios muestran quelos pacientes internados en hospitales, por estar en muchos casos gravemente enfermos, valoran sobre todo la compe-tencia profesional. Los usuarios de la APS en cambio tienen enfermedades menos graves o están sanos y parece ser quesu estado les permite observar otros aspectos de la atención, interesándose más en los aspectos psico-sociales: relaciónmédico-paciente, atención personalizada, accesibilidad etc.

El control de calidad puede aplicarse a través de evaluaciones internas, externas y compartidas, según quiénes sean losresponsables de llevarlas a cabo. Las evaluaciones internas son realizadas por el propio personal de la institución evalu-ada. En la evaluación externa se designa personal ajeno a la institución, en algunos casos asesores con experiencia enesa actividad.

La evaluación interna, es decir, la realizada por personal del mismo servicio, es más aceptada por los profesionales ymás relevante para la identificación de problemas y propuesta de soluciones. La evaluación compartida, con asesores oevaluadores externos y el personal de los propios servicios, ofrece la ventaja de sumar a la experiencia de los primeros,el compromiso e interés del personal que brinda la atención.En el monitoreo y evaluación de calidad de los programas de salud materno-infantil a nivel local, es aconsejable unaactividad realizada por el mismo personal de los servicios –del propio centro de salud o compartida con los niveles deconducción intermedia, con funciones de supervisión– de manera que se comprometa a todo el personal en las medidascorrectoras.

Las metodologías más usadas para la evaluación de la calidad de los servicios se basan en el enfoque sistémico deDonabedian, que reconoce tres componentes: estructura, proceso y resultado. Si bien hubo grandes discusiones respectodel valor de cada uno de estos enfoques, actualmente no hay duda respecto a que el énfasis de las evaluaciones debeponerse en la evaluación de procesos y resultados y que el enfoque estructural es el que menos información suministrarespecto a real calidad de servicios. Sin embargo, las metodologías que combinan los tres enfoques permiten una evalu-ación multidimensional, ayudan a identificar los sitios y las causas del fracaso de la calidad y asegura acciones correc-toras más apropiadas. En Anexo 3 se resumen las metodologías más usadas para cada uno de estos enfoques.Para la evaluación de la estructura, que significa analizar la cuantía y organización de los recursos, la metodología másusada entre nosotros es la de "Condiciones de Eficiencia" o cualquiera de sus adecuaciones locales.

Condiciones de eficiencia: Esta metodología fue desarrollada en Argentina y empleada al comienzo para la eval-uación de los servicios de salud materno infantil; luego se la utilizó para otras áreas. Estudia en qué medida losrecursos de los servicios reúnen las características adecuadas para atender con eficiencia las necesidades desalud de la población, entendiéndose por recursos los humanos, físicos, tecnológicos y de conocimientos. Es untipo de evaluación por encuesta y observación directa, realizada en forma compartida por el personal de los ser-vicios y evaluadores externos, y los hallazgos se comparan con un modelo normativo. Ha mostrado ser útil parala planificación de servicios y educación del personal de salud.

Para la evaluación del proceso de atención, la metodología recomendada es la Auditoria de Historias Clínicas.

Auditoría: Consiste en la evaluación retrospectiva de la calidad de atención en base a las historias clínicas.Normalmente, aunque no necesariamente, la auditoría evalúa preferentemente el proceso de atención, y supatrón de comparación son las normas adoptadas por los servicios.

En los programas de salud materno infantil, la auditoria de Historias Clínicas debe atender a los aspectos más relevantesde la atención, evitando un trabajo demasiado laborioso. Estos criterios de selección definen cuándo se considera unaatención aceptable y qué información se necesita en la historia para determinar si se ha cumplido el estándar. Enresumen, se analizan las historias clínicas de los casos seleccionados aleatoriamente, se define si la atención ha sido ono aceptable según los criterios adoptados, y se decide si es necesario realizar alguna medida correctora.


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En general, en la evaluación a través de análisis de historias clínicas, se debe tener en cuenta que éstas sólo registranaspectos que revelan los conocimientos del personal de salud y que no permiten analizar sus actitudes, la relación conel usuario, la agudeza de su percepción o su capacidad analítica, entre otros aspectos psicosociales del proceso deatención. En el caso de la auditoria de muertes infantiles o maternas, lo aconsejable es usar las pautas publicadas porUNICEF .

La evaluación con el enfoque de resultados consiste en verificar en qué medida se alcanzan los objetivos de la atenciónde salud, es decir promover la salud, curar la enfermedad o evitar su progresión, restablecer la capacidad funcional,aliviar el dolor o el sufrimiento.

Esta evaluación de resultados consiste en medir los cambios producidos en individuos o poblaciones, que pueden seratribuidos a la atención de salud. Entre éstos se incluyen los siguientes:

a) Nivel de salud alcanzado, mediante indicadores de mortalidad, morbilidad y de estado de salud (indicadores posi-tivos);b) Adquisición de conductas de los individuos o familias que puedan influir en la salud futura; c) Satisfacción de los individuos y las familias con la atención y sus resultados; d) Satisfacción de los prestadores.

Respecto a estos puntos es preciso hacer algunas observaciones pertinentes para la evaluación de las actividades desalud materno infantil.• La evolución de la mortalidad infantil y materna en el área de responsabilidad del servicio que se evalúa es uno de losdatos que no pueden obviarse. Sin embargo, los valores de las tasas pueden modificarse significativamente si el volu-men de población es muy bajo. En ese caso, los valores absolutos y el análisis de la auditoria de muertes deberá cen-trarse en los aspectos susceptibles de mejora o evitabilidad, para encontrar indicadores de evaluación atribuibles a lastareas realizadas por el servicio y a la accesibilidad de la población al mismo.• El grado de satisfacción del usuario puede estar en relación con la satisfacción con el proceso atención y también conlos resultados alcanzados en su nivel de salud; • El grado de satisfacción del prestador puede expresar su visión de la capacidad del sistema y de su propia capacidadcientífico-técnica.

FUENTES DE INFORMACIÓN

En general, la naturaleza de los datos y su recopilación dependerá de los objetivos de la evaluación. Si se trata de unainvestigación se justifica la recolección y elaboración de un mayor caudal de datos, más elaborados y, por ende, máscostosos. En cambio, la evaluación de calidad que se realiza en forma rutinaria y sistemática por parte del mismo servi-cio y con el objeto de implementar medidas correctoras, mediante la supervisión, deberá obligar a una recolección rápi-da, fácil y económica.

LAS FUENTES DE DATOS MÁS FRECUENTES SON LAS SIGUIENTES:

Las estadísticas de salud y de servicios. Esta información es fácil de analizar si bien en muchos casos no se disponede ella con la oportunidad deseada y su relevancia en la determinación de la calidad es cuestionable. En general, sonmás útiles en los estudios de estructura de los servicios.

Las historias clínicas son el documento básico de la evaluación del proceso de atención. Si bien en muchos casos sehan hecho esfuerzos para su estandarización (historias "únicas", historia perinatal), en la práctica su utilización puedeestar limitada por diversas circunstancias: estar incompletas, ser ilegibles o no poder ser localizadas por defectos en elarchivo. Estos problemas son especialmente frecuentes en la atención primaria; y conducen al peligro de que el objetivode la evaluación de calidad se convierta en la "evaluación de la historia clínica"

La observación participante. Esta metodología de recolección de información se ha propuesto en un afán de salvar losinconvenientes de la utilización exclusiva de las historias clínicas. La observación del proceso de atención se supone quepermite evaluar las llamadas características psico-sociales de la atención: la amabilidad, la buena relación con la gente,la empatía, la consideración, la adecuada información para lograr el consentimiento, etc. aspectos sumamente impor-tantes en toda la atención pero especialmente relevantes en la atención primaria.

Encuestas de opinión. Este punto es fundamental para evaluar dos de los componentes: la satisfacción del usuario ydel prestador. En el caso de los usuarios, si bien existen algunos que desconocen el valor y la calidad de los serviciosque reciben, actualmente puede percibirse una creciente participación e interés de la gente en la provisión de servicios


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adecuados a sus necesidades. Esto es especialmente observable en el caso de los beneficiarios de las prepagas, proba-blemente porque en estos casos reciben servicios que han abonado previamente. En el servicio público, si bien se haestimulado la participación comunitaria, aún se percibe que resta mucho por hacer. Quizás el indicador de que hay unmayor interés de la gente por la calidad de los servicios sea la utilización de los mismos para control en salud. Lasencuestas a la gente deben realizarse a los usuarios de los servicios y a informantes clave de la comunidad, ya queestos últimos pueden informar mejor problemas de accesibilidad y de rechazo.

3. SupervisiónLa supervisión es uno de los medios más eficientes para controlar la cobertura y los estándares de calidad, y aprenderacerca de los problemas prácticos y resolverlos durante la ejecución del programa. A pesar de ello, es uno de los servi-cios de apoyo que se realizan de una manera menos efectiva por la poca relevancia que se le reconoce en los progra-mas que trabajan con marcada escasez de recursos. Cuando la tarea de supervisión debe realizarse a nivel de los cen-tros de salud, no siempre se dispone de personal dedicado exclusivamente a esta tarea; de manera que se debe pensaren la supervisión como una función de los equipos de conducción intermedia, como sería el propio director del centro desalud o directivos de los servicios de conducción regional o zonal, que pueden solicitar la cooperación de personal de losniveles de mayor complejidad. Así, por ejemplo, para supervisar las tareas de enfermería de un centro de salud, el direc-tor del área puede solicitar la colaboración de una enfermera del hospital de referencia. En la supervisión de la cobertu-ra, una información que se considera importante es analizar en los servicios, una vez definidas las metas de coberturaen base a las planillas propuestas, la comparación del número de niños y embarazadas bajo programa con los espera-dos. La supervisión en los servicios de salud no debe dejar de evaluar la existencia de la información correspondiente a:u cartografía del área de responsabilidad del servicio; u población general; u número de niños menores de 5 años y deembarazadas que se espera controlar en el servicio; u número de niños y embarazadas que se están controlando en elservicio; su porcentaje respecto del número de los que se espera controlar es el indicador de cobertura; u actividadesprogramadas para lograr las metas y grado de desarrollo de lasmismas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ministerio de Salud. Secretaría de Atención Sanitaria. Unidad Coordinadora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. La salud de

las madres, los niños y las niñas: una apuesta por la vida. Febrero 2000.

2. Clemenhagen, C. y Champague,F. Program Planning in a Small Community Health Care Setting. Health Care Management Review, 1982.

3. López Acuña, D. - Romero, A. Consideraciones conceptuales y metodológicas sobre la Programación Local en los Sistemas Locales de

Salud. Publicación Científica Nº 519. OPS/OMS. Washington D.C., 1990.

4. Paganini, J. M. Programación en los Sistemas Locales de Salud. Publicación Científica Nº 519. OPS/OMS. Washington D.C., 1990.

5. Matus, Carlos. Política, planificación y gobierno. OPS/OMS. Washington D.C., 1987.

6. Ministerio de Salud. Secretaría de Atención Sanitaria. Unidad Coordinadora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. La salud de

las madres, los niños y las niñas: una apuesta por la vida. Febrero 2000.

7. Moreno, E. M. - Díaz, A. G. Normatización del cuidad de la salud. Salud Perinatal. CLAP / OPS. Vol. 2 - Nº 6, 1986.

8. Nirenberg, O. - Brawerman, J. - Ruiz, V. - Evaluar para la transformación. Innovaciones en la evaluación de programas y proyectos

sociales. Paidós Tramas sociales. Buenos Aires, 2000.

9. UNICEF. ¿Por qué mueren los niños? Propuesta para el análisis de las muertes infantiles como instrumento para mejorar el cuidado de la

salud de la niñez. Buenos Aires, 1998.

10. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Programa Materno Infantil. Subprograma de Perinatología. Sistema de Vigilancia

Epidemio-ló-gica de la Mortalidad Materna. La Plata, 1998.

11. Moreno, E. - Crivelli, V. - Kestelman, N. - Malé, M. - Passarell, N. - Schapira, E. - Viñas, M. Calidad de la Atención Primaria. Un aporte

metodológico para su evaluación. Ediciones Magna. San Miguel de Tucumán, 1998.

12. Perrone, N. - Moreno, E. - Nirenberg, O. Manual de Conceptos sobre Programación en los Sistemas Locales de Salud. Serie UNI /

Manuales Operativos PALTEX. OPS/ OMS y Fundación Kellogg. Washington DC, 1996.

13. Perrone, N. - Moreno, E. - Nirenberg, O.Op.cit., pag.67.

14. Moreno, E. y col. Op cit.

15. Vouri, H. V. Garantía de Calidad en Atención Primaria de la salud. Monografías clínicas en Atención Primaria Nº13. Región Sanitaria Costa

de Ponent. Ediciones Doyma, Barcelona,1993.

16. UNICEF Op.cit. Buenos Aires, 1998.

17. Vouri, H. V. Op. cit., pág 104.


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INSTRUCTIVOS PARA EL LLENADO DE LAS PLANILLAS DE PROGRAMACIÓN LOCAL

PLANILLA 1

ACTIVIDADES EN NIÑOS DE 0-5 AÑOSArea, Zona o Región.............................................

A) Servicios de Salud: Identificación de Servicio de Salud, Hospital, etc. del Area.B) Población General:Se usarán los datos de población estimada para el último año disponible. En las poblaciones que tengan su propiocenso actualizado, podrán utilizar sus propios datos.C-D-E) Población Infantil a CubrirEl total de niños que se estima cubrir se calcula en base al porcentaje que cada grupo etáreo representa en la PoblaciónGeneral según el último censo. A esta cifra se le aplica el porcentaje de cobertura estimada.El número de niños que se estima cubrir para cada grupo etáreo resultará de analizar la cobertura de Obras Sociales, elporcentaje de NBI y otros factores que surjan el conocimiento del Area.F-G-H) Numero de Controles Anuales en Niños de 0 a 5 añosSe calcula el número de controles anuales para cada grupo etáreo de acuerdo a normas vigentes,I-J-K) Número de Consultas Anuales en niños de 0 a 5 años por PatologíaSe estima el número de consultas para cada grupo etáreo de acuerdo a la realidad local.Por ej,: para el primer año de vida se pueden estimar 4 consultas anuales, para niños de 1 año 3 consultas, y para niñosde 2 a 5 años 2 consultas anuales.L) Horas médicas para el control de niñosSe suman las columnas F-G-H para obtener el número de controles anuales esperados.Se estima la duración promedio de la consulta en 15 minutos, 1 hora tiene 60 minutos, o sea que se atienden 4pacientes por hora (60 / 15 = 4), por consiguiente, el total de controles dividido por 4 nos da el número de horasnecesarias para efectuar los controles de todos los niños bajo programa.M) Horas Médicas para la atención de patologías en niños:Se suman las columnas I-J-K para obtener las consultas totales de 0-5 años. Se estima en 15 minutos el tiempo prome-dio de la consulta; (60/15=4) y se procede como en el punto anterior.N) Total de horas médicas anuales necesarias para la atención pediátrica bajo programa: Resulta del total dehoras médicas anuales necesarias para el control en salud y para la atención por patologías, de los niños entre 0 y 5años (L+M).


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PLANILLA 2

ACTIVIDADES EN ATENCIÓN PERINATALArea, Zona o Región.............................................

A y B) : idem a planilla 1O) Mujeres en Edad Fértil (15 a 49 años)Se calcula el total de mujeres en edad fértil de acuerdo al porcentaje que representa este grupo etáreo en la población

general según el último censo disponibleP, Q) Número de EmbarazadasSe estima el numero total de embarazadas en base a la tasa de natalidad del Area en estudio, aplicando la coberturasegún proporción conocida de beneficiarios de obras sociales, medicina privada, porcentaje de NBI y otros factores quesurjan del conocimiento del área.Número de controles a embarazadas:El número de controles a embarazadas se calcula teniendo en cuenta las Normas Nacionales y/o Provinciales. Por ej.: seestima un promedio de 6 controles por embarazada. Esta estimación resulta de considerar un 80% de embarazos nor-males con 5 controles y un 20 % de embarazo de riesgo con 9 controles.S, T) Número de partosCorresponde al número de embarazos controlados. Los partos a asistir se calcularán si el servicio de salud brinda estetipo de atención.U) Horas médicas para el control de la embarazadaSe estima un tiempo de 30 minutos para la primera consulta y 15 minutos para las restantes, lo que daría un promediode 20 minutos por consulta.V) Horas médicas para la atención del parto Se calcula que el tiempo promedio de atención de un parto es de 120 minutos, a los que se suman 15 minutos máspara el control del puerperio en sala de partos, lo que da 135 minutos en total.W) Control del Puerperio:Se refiere al control post-alta según Normas Nacionales y/o Provinciales:Ej.: si se dispone que cada embarazada tenga como mínimo 1 control , esto insume 15 minutos.X) Atención del recién Nacido:Incluye la atención en la sala de partos y un control previo al alta. Duración estimada en 30 minutos. Será llenado en losservicios que cuentan con médicos para la atención del recién nacido.Y) Total de horas médicas necesarias para la atención materna bajo programa.Es la suma de las columnas U-V-W y dá el total de horas médicas anuales necesarias para la atención del embarazo,parto y puerperio. Para los servicios que no atienden parto se suman las columnas U y W.Se suma la columna X en caso de que el R. Nacido sea atendido por personal especializado.Z) Total de Horas médicas necesarias para la atención del Prog, Materno Infantil.La suma de las columnas N Y es el total de horas médicas anuales necesarias para la atención: pediátrica y materna. A

éstas columnas se le sumará las columna X cuando la recepción del R.Nacido la realice un neonatólogo o personalcapacitado.


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PLANILLA 3

CALCULO DE HORAS EFECTIVAMENTE DEDICADAS A LA ATENCION MATERNO INFANTIL

1.a Total de horas médicas semanales contratadas en el servicio:Se deben contar todas las horas de los recursos humanos de planta permanente y contratadas que estén en actividad.

1.b Total de horas médicas anuales contratadas en el servicio:Se multiplican las horas semanales contratadas por 42 si se trata de asistencia de lunes a viernes y por 52 si se trata deguardias o de médicos residentes. Estos números surgen de contabilizar las semanas laborales. En el primer casodescontando las semanas por licencia anual, enfermedad o eventual capacitación. En el segundo caso, tratándose deguardias siempre tienen reemplazo.

2.a Total de horas médicas semanales disponibles para la atención pediátrica:Cada establecimiento, Hospital o Centro de Salud determinará las mismas, teniendo en cuenta los siguientes parámet-ros:Se estima el total de horas médicas disponibles para la atención ambulatoria de niños durante la semana, del total dehoras médicas contratadas dedicadas a la atención del niño, habitualmente las horas disponibles del médico pediátracorresponde a las horas contratadas.Cuando se trate de médicos generalistas o clínicos que atienden niños se puede calcular la proporción de horas de aten-ción basándose en los registros de atención ambulatoria del establecimiento según grupo etáreo.Se tiene en cuenta solamente las horas de clínica pediátrica y las de medicina general, tanto para lo asistencial progra-mado como para las guardias activas y las residencias en esas especialidades.En todos los casos se descuentan las horas dedicadas a la administración de la salud, educación para la salud y a laconducción. Para tener en cuenta un modelo para deducir las horas de conducción se puede considerar:Porcentaje dedicados a la conducción:Director de Area o Zona: 100%.Director de Hospital nivel II y III: 100%Director de Hospital nivel I: 75%Director de Centro de Salud con especialidades básicas: 30%.Director de Centro de Salud como médico único: 25%Jefe de Servicio o Departamento de Hospital: 50%.


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Jefe de Sala de Hospital: 25%.Jefe de Residentes: 100%.

Médicos de guardiaLas horas efectivas de atención materna pueden calcularse como un 12% y como un 40% para la atención de niñosmenores de 5 años, sobre un total de 12 horas, considerando el resto de las horas dedicadas a otras actividades, siendopermanente la disponibilidad horaria para la emergencia.Porcentaje dedicado a la capacitación: Residentes e instructores: 50% Cálculo hecho sobre el total de horas semanales.

2b Total de horas médicas anuales disponibles para la atención infantil:Se multiplican las horas semanales por 42 semanas o por 52 si se trata de guardias, calculando así el total de horasanuales.3a Total de horas médicas semanales disponibles para la atención materna:Se procede del mismo modo que en 2.a, solo considerando las horas dedicadas la atención ambulatoria deembarazadas y puérperas y la atención de los partos. Deberán considerarse en el caso de servicios que cuenten conobstétricas, las horas de las mismas como horas médicas para las tareas de control de embarazo y atención de los par-tos.3. b Total de horas médicas anuales disponibles para la atención materna:

Se multiplica 3.a por 42 o 52 según se trate de médico con asistencia semanal o de guardia, para calcular el total dehoras generales.4 Total de horas médicas anuales disponibles para la atención materno infantil:Es el equivalente de la suma las columnas 2.b más 3.b, incluyendo médicos que asisten de lunes a viernes y de guardia.


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PLANILLA 4

HORAS MEDICAS EFECTIVAS PARA EL PROGRAMA

A Idem a planilla 1AA Horas médicas disponibles para la atención del niño:Es el total de horas médicas anuales disponibles para la atención ambulatoria l niño. Se obtiene de la suma total de lacolumna 2b Planilla 3AB Horas médicas necesarias para la atención del niñoEs el total de horas médicas anuales necesarias para la atención pediátrica bajo programa.Se obtiene de la columna N Planilla 1.AC Diferencia entre las horas disponibles y horas necesarias para la atención del niño:Es el balance de horas disponibles y necesarias según programa para la atención del niño. Se obtiene de la diferencia delas columnas AA y AB.AD Horas médicas disponibles para la atención perinatalEs el total de horas médicas anuales disponibles para la atención perinatal. Se obtiene del total de la columna 3b Planilla 3AE Horas médicas necesarias para la atención perinatalEs el total de horas médicas anuales necesarias para la atención materna bajo programa.Se obtiene de la columna Y Planilla 2.AF Diferencia entre las horas disponibles y horas necesarias para la atención perinatal:Es el balance entra horas disponibles y necesarias para la atención perinatal. Se obtiene de la diferencia de la columnaAD y AE


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FICHA CALENDARIOFICHA CALENDARIO PARA EL CONTROL Y VISITA DOMICILIARIA DE EMBARAZADAS Y NIÑOS BAJO PROGRAMA

Los objetivos de este registro son:• Facilitar al equipo de salud la programación de las siguientes actividades:-Control Médico (CM)-Control de Enfermería (CE)-Visitas Domiciliarias (VD), programadas o por inasistencia• Monitorear la periodicidad y continuidad del control de la embarazada y el niño en el servicio asistencial• Permitir la detección de ausentismos y poner en práctica medidas correctoras.• Identificar la fecha para efectuar el pase a otro grupo etáreo o baja, según normas provinciales.• Facilitar la identificación de la población bajo programa en cualquier momento.

Instructivo:En el encabezado se deberán consignar los datos identificatorios. A partir del ingreso del inscripto (embarazada o niño)se registrarán los meses del año comenzando por el mes de ingreso. Las columnas representan los días del mes, enellas se indicará con la sigla correspondiente el día en que deberá realizarse la actividad programada: CM (control médi-co), CE (control de enfermería) y VD (visita domiciliaria). Una vez cumplida la actividad se dibujará un circulo sobre ella.Si por algún motivo la actividad no se concreta se dibujará un semicírculo y se reprogramará la actividad para los díassucesivos. A los 5 (cinco) días de inasistencia, se programará una visita domiciliaria (VD).Así mismo se deberá marcar el casillero de la fecha del cumpleaños del niño para que se efectúe el correspondientepase de edad.Cada ficha de este registro deberá ser colocada en el Fichero Calendario el cual se ordena en los 12 meses del año. Elmes actual se divide en 31 días que corresponden a los días del mes al igual que el mes subsiguiente en curso. A medi-da que se cumplen las actividades programadas la ficha se coloca en el mes que corresponde realizar la próxima activi-dad. Las fichas de cada uno de los días se deberán ordenar alfabéticamente.


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EVALUACION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD


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guÍa de programaciÓn local de … introducciÓn aspectos conceptuales de la programaciÓn local....

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