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El asma

en atención primaria

Guía de práctica clínica

basada en la evidencia

El asma en atención primaria

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AUTORES

Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la

Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria

COORDINADOR

Pablo J. Martín Olmedo

MIEMBROS

Vicente A. Corral Aliseda

Esperanza García Martí

Miguel Guillén Rodríguez

Antonio J. Madueño Caro

Pedro Schwartz Calero

Miguel Solís de Dios

Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra.

© SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria)

Edita: SAMFYCc/ Arriola 4, bajo D18001 - GranadaTfno: (958) 80 42 01 - Fax: (958) 80 42 02

I.S.B.N.: 84-8144-

Depóstio Legal: Gr- -01

Printed in Spain


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1. Introducción ............................................................................. 7

2. Definición ................................................................................ 11

3. Diagnóstico del asma ............................................................ 13

4. Clasificación ........................................................................... 37

5. Tratamiento del asma ........................................................... 41

6. Control de desencadenantes y factores ambientales ........ 55

7. Sistemas de inhalación ......................................................... 67

8. La educación del paciente asmático .................................... 85

9. Las crisis asmáticas en atención primaria ......................... 99

10. Asma en situaciones especiales .........................................115

11. Organización de los cuidados al paciente asmático

en atención primaria ...........................................................133

ÍNDICE


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PREVALENCIA

En los últimos años pocas entidades nosológicas han supuesto un pro-blema de salud pública equiparable al del asma bronquial.

Según datos publicados recientemente por la OMS, se estima que anivel mundial la enfermedad podría estar afectando a entre 100 y 150 mi-llones de personas y ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millonesde personas.

En la actualidad disponemos de datos de dos grandes estudios, elEuropean Community Respiratory Health Survey (ECRHS), que estudia po-blación adulta joven, y el International Study on Asthma and Allaergies inChildren (ISAAC), que estudia a niños. Ambos estudios ponen de manifiestouna gran variabilidad en la distribución espacial del asma. En Europa porejemplo y según los datos del ECRHS, encontramos una prevalencia deasma -autodeclaración de ataques de asma o tomar medicación antiasmática-en el año previo de un 8% en Reino Unido, un 5% en Irlanda o un 2% enGrecia, mientras que en Australia y Nueva Zelanda esta cifra alcanza el 11%1,2.

En España, a través del Estudio Europeo del Asma3, disponemos dedatos de prevalencia de asma en cinco provincias españolas en adultos en-tre 20 y 44 años, considerándose asma a la asociación de síntomas relacio-nados con asma e hiperreactiviadad bronquial. Las cifras van desde un 1%en Huelva, 1,1% en Galdakao, 1,7% en Oviedo, 3,5% en Barcelona a un4,7% en Albacete. Si consideramos sólo la prevalencia de síntomas relacio-nados con asma obtenemos cifras entre un 4,9% en Galdakao a un 14,6%en Huelva.

Dentro del estudio ISAAC, en España se estudiaron 9 áreas (Almería yCádiz entre ellas) y se pone también de manifiesto la variabilidad geográfi-ca, con unas cifras globales en torno al 7% de síntomas relacionados conasma. Las prevalencias más bajas se dieron en Almería, Castellón y Valen-cia y las más altas en Bilbao, Barcelona y Bahía de Cádiz4. Otro estudiollevado a cabo en la ciudad de Huelva nos habla de una prevalencia del11,6% de síntomas sugestivos de asma en niños entre 6º y 8º de EGB5.

Introducción


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EL ASMA EN ATENCION PRIMARIA

La trascendencia de esta patología sobre el primer nivel asistencial vienedeterminada por varios factores entre los que sin duda destaca su elevadaprevalencia, la cronicidad de su evolución y su gran variabilidad tanto entrelos distintos pacientes como en un mismo individuo.

Por su condición de cronicidad, el asma requiere generalmente asisten-cia médica continuada.

Por lo tanto los médicos de atención primaria ocupamos un lu-gar idóneo tanto para la detección temprana de la enfermedad comopara ofrecer un tratamiento y seguimiento adecuados a los pacien-tes.

Para ello, deberemos estar familiarizados con la enfermedad y quizá di-señar programas específicos para su manejo correcto desde nuestros cen-tros de trabajo. Estos programas deberán contemplar por supuesto un nivelóptimo de comunicación con el nivel especializado para conseguir un flujobidireccional de pacientes y un mejor control de los mismos.

LA GUÍA

Para conseguir el objetivo de un mejor conocimiento y manejo del asmapor los médicos de atención primaria, el grupo de trabajo sobre AparatoRespiratorio de SAMFYC ha elaborado la presente guía.

En esta guía somos los médicos de atención primaria los que pretende-mos responder a las principales cuestiones sobre el manejo de esta patolo-gía en nuestro medio, que como sabemos no tiene las mismas condicionesde trabajo que el nivel especializado.

Hemos pretendido basarnos en las mejores evidencias disponibles.

No hemos seguido una metodología de medicina basada en la evidenciapropiamente dicha, sino que hemos buscado “la medicina basada en la evi-dencia” elaborada por grupos de trabajo de reconocido prestigio, así comolos consensos internacionales sobre asma que actualmente gozan de unmayor reconocimiento.


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Estas han sido nuestras principales fuentes:

• British Thoracic Society Guidelines

• The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelinesfor the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung,and Blood Institute.

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHOWorkshop Report. National Institute of Heath 1995 (GINA)

• Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiativefor Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World HealthOrganization. 1998. (GINA)

• The Cochrane Library

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Managementof asthma. December 1998. Royal College of Physicians (SIGN)

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Managementof Acute Asthma. June 1999. Royal College of Physicians (SIGN)

• Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejodel asma en atención primaria. 1996

• North of England Evidence Based Guideline Development Project. ThePrimary Care Management of Asthma in Adults. Centre for HealthServices Research.

• Guidelines for the emergency management of asthma in adults.Canadian Medical Association Journal

Los grados de recomendación que aparecen en el texto (Grado A, B o C)están basados en distintos niveles de evidencia: El (Grado A) significa quelas recomendación está basada en meta-análisis o en ensayos clínicosrandomizados y controlados. El (Grado B) significa que la recomendaciónestá basada en ensayos clínicos bien diseñados y controlados, aunque norandomizados. El (Grado C) significa que la afirmación se ha obtenido de unconsenso de expertos de reconocido prestigio. Los niveles de evidencia ogrados de recomendación son los que los autores de las distintas guías asig-naron a cada una de las aseveraciones. La fuente viene especificada me-diante superíndices. En caso de no especificar ningún grado de recomenda-ción se tratará de aseveraciones basadas en bibliografía consultada por los


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autores de la presente guía pero que no están basadas en una metodologíaestricta de búsqueda de medicina basada en la evidencia.

Cada capítulo comienza con un cuadro donde se recogen los puntos cla-ve de ese capítulo y a su vez todos tienen tablas y anexos para realizar unaconsulta rápida de los principales aspectos de la guía.

En los capítulos en los que se especifican dosis para tratamientos, losautores han realizado los mayores esfuerzos para consensuar los valoresrecomendados, no obstante existe la posibilidad de error, por lo que se reco-mienda consultar otras fuentes.

Es nuestro más sincero deseo que esta guía te ayude en tu labordiaria.

Esta guía estará disponible “on line” en la página web del grupo de respi-ratorio SAMFYC.

BIBLIOGRAFÍA

1. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community RespiratoryHealth Survey.Eur Respir J. 1994 May;7:954-60.

2. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks,and use of asthma medication in the European Community Respiratory HealthSurvey (ECRHS). Eur Respir J, 1996 ;9:687-95.

3. Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Pre-valencia de hiperreactiviadad bronquial y asma en adultos de cinco áreas espa-ñolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767.

4. Aguinaga Ontoso I, Arnedo Pena A, Bellido J, Guillen Grima F, Suarez Varela MM.The prevalence of asthma-related symptoms in 13-14-year-old children from 9Spanish populations. The Spanish Group of the ISAAC Study (International Studyof Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin (Barc) 1999 13;112:171-175.

5. Pereira Vega A, Maldonado Pérez JA, Sánchez Ramos JL, Grávalos Guzmán J,Pujol de la Llave E, Gómez Entrena M. Síntomas respiratorios en población in-fantil. Arch Bronconeumol 1995; 31: 383-388.


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DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad crónica de las vías respira-torias.

Las vías respiratorias se ven afectadas por una infla-mación crónica, lo que hace que presenten hiperres-puesta ante una gran variedad de estímulos y/o facto-res desencadenantes.

Al presentarse estos estímulos se produce aumento dela inflamación, dando lugar a broncoconstricción y au-mento en la producción de moco.

Esta situación origina una obstrucción del flujo aéreoque es variable y reversible.

Del mismo modo la clínica será variable e incluso, aveces, inexistente.


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13

El asma es una enfermedad infradiagnosticada.

La presencia de determinados síntomas y signos, así como unahistoria clínica dirigida, nos pondrán ante la sospecha:

- Disnea.- Pitos.- Tos.- Opresión torácica.

La confirmación del diagnóstico requiere pruebas de funciónrespiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad en dichaobstrucción y reversibilidad de la misma.

La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidorde pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confir-mación del diagnóstico de asma en atención primaria .

Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administra-ción de un beta 2 agonista o tras la administración de una pau-ta de corticoides orales es evidencia de asma.

Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realizaciónde un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma.Un 20 % de reducción sería evidencia positiva.

Una variabilidad en el FEM por encima del 20% en el periodo deobservación es significativa de diagnóstico de asma.

La Espirometría Forzada nos permite un estudio mas completoy detallado de la función pulmonar. Debemos utilizarla siempreque sea posible. El cociente FEV

1 /FVC es el parámetro más

sensible para medir la obstrucción. Se admiten como no pato-lógicas las cifras superiores al 70%.

Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo,debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ellopracticaremos una prueba broncodilatadora (PBD).

La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre queel incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos.

DIAGNÓSTICO DEL ASMA


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La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas son motivo de que elasma sea una enfermedad infradiagnosticada y que en ocasiones su sospe-cha y diagnóstico sean dificultosos. No existe un patrón estándar para eldiagnóstico.1

Debemos basar el mismo fundamentalmente en:

• Presencia de signos y síntomas guía

• Historia clínica

• Exploración física

• Pruebas funcionales respiratorias

SÍNTOMAS GUÍA

Tos: en particular si ésta es de predominio nocturno. Suele ser de carác-ter seco e irritativa.

Sibilancias: su presencia obliga a sospechar la enfermedad, al ser elsíntoma más característico de Asma.

Disnea: de presentación episódica y variable.

Opresión torácica: difícil de definir por el paciente.

Estos síntomas pueden presentarse aislados o formando varias combi-naciones.

Pueden no estar presentes en el momento de la consulta.

Es característico del Asma que se produzca un empeoramiento nocturnoy en las primeras horas de la mañana. También es característico del asma lapresentación de la sintomatología de forma episódica y variable con fasesen las que el paciente permanece asintomático.

Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia deuna serie de estímulos (polvo doméstico, animales, salidas al campo, humode tabaco, polución ambiental, ambientes cargados, cambios estacionales,cambios de residencia…).


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HISTORIA CLÍNICA

Si uno o varios de los síntomas anteriores está presente deberíamos rea-lizar una Historia Clínica detallada.

Son de gran utilidad una serie de preguntas clave (tabla 1) que nospueden orientar hacia una posible asma si la respuesta a alguna de ellas esafirmativa.

Completaríamos nuestra historia clínica con una anamnesis personal yfamiliar (tabla 2).

• ¿Ha tenido alguna/s veces “pitos” en el pecho?.

• ¿Ha tenido tos, en particular por las noches?

• ¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épo-cas del año o en contacto con animales o plantas o con elhumo del tabaco o en su trabajo?

• ¿Ha tenido tos, pitos dificultad al respirar después de hacerejercicios moderados/intensos?

• ¿Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 días o quele hayan “bajado al pecho?”

• ¿Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran es-tos síntomas?

• ¿Tiene algún familiar afecto de Asma o de alergia?

Tabla 1. Preguntas clave.

(Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.)7


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I. Historia de la enfermedad:

Edad de inicio de los síntomas.

Ritmo, frecuencia y gravedad de los síntomas.

Limitación de la actividad diaria.

Ingresos o visitas a Urgencias.

Impacto en la familia y en el paciente.

II. Antecedentes Personales:

1. Patología asociada: Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis Atópica,Sinusitis.

2. Atopia: El 25% de los atópicos desarrollan Asma y el 75% delos asmáticos son atópicos.

3. Alergia conocida y documentada a:

- Alergenos domésticos: Hongos, ácaros, epitelios de animales.- Alergenos Ambientales: Pólenes, hongos- Alergenos Ocupacionales: numerosos y variados

4. Intolerancia a AAS, Aines.

5. Tabaco.

III. Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias.

IV. Situación familiar y de la vivienda.

¿ Animales domésticos en la casa?

¿ Usa moquetas, alfombras, aire acondicionado?

¿ Fuman en casa?

¿ Su vivienda está bien ventilada, soleada?

V. Anamnesis de la ocupación laboral.

¿ Cuál es su trabajo?

¿ Qué sustancias emplean en su lugar de trabajo?

Tabla 2. Anamnesis personal y familiar.

Guía Semfyc1996


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EXPLORACIÓN FÍSICA

En toda historia clínica de un paciente asmático debería figurar:

• Peso y talla: importantes para el cálculo de los valores teóricos delFEM y pruebas funcionales.

• Auscultación pulmonar: de gran valor la presencia de sibilancias,pero que en otras muchas ocasiones será normal.

• Auscultación cardiaca: nos permitirá descartar otras patologías.

• Exploración de piel y mucosas: importante la presencia de dermatitis.

• Exploración de fosas nasales. Descartar la presencia de poliposisnasal, rinitis.

Una vez que hemos llegado a una sospecha de asma a través de lossíntomas, las preguntas clave y una anamnesis detallada, debemos intentarla confirmación diagnóstica mediante pruebas funcionales respiratorias quedemuestren obstrucción de las vías aéreas, reversibilidad de esa obstruc-ción y variabilidad de la misma.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

EL MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO

La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de picoflujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnósti-co de asma en Atención Primaria (Grado B) 9

Debemos tener precaución en la interpretación de los resultados del FEMque deberán ser usados en conjunto con el resto de datos clínicos (Grado C)9

Para un óptimo aprovechamiento de las posibilidades que nos brinda esteinstrumento es fundamental conocer bien su funcionamiento, errores más fre-cuentes derivados de su manejo, sus ventajas y limitaciones (anexos 1 y 2).

Disponemos de tablas donde figuran los valores estándar del FEM en adul-tos y niños. Estos valores están calculados según sexo, edad y talla. (anexo 3).No obstante se recomienda calcular para cada paciente su mejor valor perso-nal, que puede ser distinto del que le asignan las tablas (anexo 4) (Grado C)9


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Debemos estandarizar para su práctica un solo modelo de Peak Flowmeter (Grado C)9.

Para aquellos pacientes incapaces de usar el Peak Flow Meter, larespuesta sintomática al tratamiento puede ser usada para confirmarel diagnóstico (Grado C)9.

Medición inicial del FEM

Una medición aislada del FEM que nos reporte valores por debajo delteórico del paciente puede sugerir el diagnóstico de asma que deberá serconfirmado mediante la demostración de Reversibilidad y/o Variabilidad.

Medición de la Reversibilidad

Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administración de unbeta 2 agonista (400-600 microgramos de salbutamol o 500-1000microgramos de terbutalina preferiblemente mediante el uso de una cámaraespaciadora) o tras la administración de una pauta de corticoides orales esevidencia de asma. (Grado B) 9

Medición de la Variabilidad

Deberemos pedir al paciente el registro dos veces al día (mañana y tar-de) del FEM durante al menos dos semanas.

La forma de cálculo sería: FEM mayor – FEM menor x 100 (FEM mayor + FEM menor)/2

Una variabilidad por encima del 20 % en el periodo de observación essignificativa de diagnóstico de asma, 9.

Respuesta al ejercicio

Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización de unejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reduc-ción sería evidencia positiva. (Grado B)9

Para la realización del ejercicio podemos seguir las mismas recomenda-ciones que para el test de carrera libre (ver más adelante).


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LA ESPIROMETRÍA FORZADA (Anexos 5 y 6)

Nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar,y debemos utilizarla siempre que sea posible.

Mediante la realización de la misma vamos a poder registrar el máximovolumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiración máximahasta una exhalación completa.

Las principales medidas que aporta la espirometría son:

• La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire espirado,con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima.

• Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiraciónforzada (FEV

1 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer

segundo de una espiración forzada partiendo de una inspiración máxi-ma.

• Relación FEV1 /FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital for-

zada que se expulsa en el primer segundo de la misma.

Según los valores de estos parámetros que se obtengan en la espirometríahablaremos de uno u otro “patrón espirométrico” (tabla 3)

Espirometría. J.E. Cimas, J. Pérez. Sesiones Clínicas10. C@p. Semfyc

Tabla 3. Patrones espirométricos que debemos tener en consideración

PATRÓN FEV1

FVC FEV1/FVC*

Obstructivo < 80 % Normal < 70 %

Restrictivo <80 % ↓ Normal

Mixto < 80 % ↓ ↓

Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están refleja-dos en tablas y generalmente están incluidos en el software de losespirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían en funciónde la edad, sexo y talla.


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Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120% y

80% de los teóricos.

En cuanto a los valores del cociente FEV1 /FVC, en la espirometría

debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admi-ten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Es el parámetromás sensible para medir la obstrucción (Grado C)10,11.

El parámetro típico del Asma seria el Obstructivo, aunque un patrónobstructivo no es exclusivo del asma y una espirometría normal no descartael diagnóstico de asma.

Estudio de la Reversibilidad: Prueba Broncodilatadora (PBD)

Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemosinvestigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prue-ba broncodilatadora.

Practicaríamos una Espirometría basal al paciente; a continuaciónle suministraríamos 2-3 “puffs” con un beta2 agonista (400 microgramosde salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemen-te con cámara espaciadora), y tras 15 minutos repetiríamos laespirometría.

El parámetro a valorar seria el FEV1 previo y el FEV1 posterior a la inha-lación.

PBD: FEV1post—FEV1pre x 100

(FEV1post+FEV1pre)/2

La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que elincremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos. Esto es asípara evitar errores en los casos con valores basales de FEV

1 muy bajos en

los que un mínimo incremento supondría un % elevado (Grado C)10,11.

Una PBD negativa no excluiría el diagnóstico de asma (Grado C)10,11.

La reversibil idad también puede ser demostrada al repetir laespirometría después de 1-2 semanas en tratamiento con corticoidesorales (Grado C)10.


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Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)

La hiperreactividad bronquial es característica del asma, y aunque no esexclusiva de esta enfermedad, su presencia en un contexto clínico compati-ble nos sugerirá el diagnóstico.

Podemos demostrar hiperreactividad de forma inespecífica:

- Test de carrera libre.

- Tests de provocación bronquial inespecíficos (Metacolina, Histamina).

También podemos buscar la hiperrespuesta de forma específica:

- Tests de provocación bronquial específicos. (tabla 4)

Tanto los test de provocación bronquial inespecíficos como los de pro-vocación específica deben practicarse en un laboratorio de pruebas fun-cionales para lo que el paciente será derivado al segundo nivel.

En atención primaria podemos practicar el test de carrera libre en pacien-tes jóvenes (tabla 5).

Tabla 4. Pruebas de provocación bronquial.

• Inhalación de alergénos específicos o sustancias inespecíficas(histamina, metacolina).

• Deberán realizarse en el nivel especializado.

• Estarían justificadas ante la sospecha de un asma ocupacio-nal o en sujetos en los que aún presentando una espirometríay PBD normales persista la duda de diagnóstico de asma.

• Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entrelos síntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial.4


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No son necesarias para poder realizar un diagnóstico de Asma, pero pue-den ser útiles para una mejor valoración del paciente.

• Hemograma: nos puede orientar la presencia de un hematocrito ele-vado la posibilidad de una EPOC.

• Radiología: la Radiografía de tórax nos puede resultar de utilidad paradescartar otros procesos; la Radiografía de senos igualmente puedeser útil para la comprobación de patología sinusal añadida.

• Pruebas cutáneas: Deben ser consideradas en la evaluación de pa-cientes con asma.5Las mas comúnmente realizadas son el Pric testpor su fácil técnica y bajo coste.

Nos proporcionan información útil para reforzar las medidas de evitaciónde desencadenantes alérgicos y argumentos en el proceso educativo de los

• Una vez realizada una espirometría en reposo el paciente debecorrer de forma intensa durante 6-8 minutos. Para saber si el pa-ciente ha realizado el esfuerzo suficiente tendremos en cuenta lafrecuencia cardiaca, que deberá alcanzar el 80% de su valor teóri-co máximo (220 – edad).

• Inmediatamente después de finalizado el ejercicio se realizará otraespirometría y se repetirá cada 5 minutos hasta los 20-30 minutos.

• La prueba resulta positiva si se obtiene un descenso del FEV1 su-

perior al 15% en comparación con el basal.

• El FEV1 puede volver a los niveles basales mediante la inhalación

de un Beta-2 de vida media corta.

• Esta prueba está indicada en niños y adultos jóvenes. En adultoses más recomendable realizarla en tapiz rodante con monitorizaciónde constantes cardiopulmonares.

Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asmade la semFYC.

Tabla 5. Test de carrera libre.


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pacientes asmáticos. La positividad del paciente al alergéno no debe supo-ner necesariamente la prescripción de inmunoterapia específica.4

• Determinación de las Ig E totales: una elevación nos orientaría ha-cia la presencia de una atopia, pero su determinación sistemática noestá justificada.

• La cuantificación de IgE específica (RAST) puede ser útil cuandoestamos interesados en conocer las posibles alergias del paciente y elpaciente ha recibido medicación sintomática que pueda alterar el re-sultado de las pruebas cutáneas o los test cutáneos estáncontraindicados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen múltiples procesos que pueden cursar con síntomas que podríanasemejarse a los presentados en un paciente asmático, una buena historiaclínica y el apoyo de pruebas funcionales pueden descartar los mismos (Ta-bla 6)

• EPOC

• Laringitis, Traqueitis, Bronquitis

• Bronquiectasias

• Insuficiencia Cardiaca congestiva

• Cáncer de pulmón y Cáncer laríngeo

• Reflujo gastroesofágico

• Rinorrea posterior

• Toses psicógenas

• Fármacos (IECA, beta bloqueantes)

Tabla 6. Diagnóstico Diferencial.

(Guía SEMFyC)


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Tabla 7. Características diferenciales entre asma y EPOC

Sin embargo el que puede plantearnos con mas frecuencia problemas enel diagnóstico sería la Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, debido sobretodo a que en algunos pacientes ambas entidades coexisten. (Tabla 7)

Diagnóstico ASMA EPOC

Edad mas frecuente ↓ 40 años mas incidencia en ↑ 40 años

Sexo Indistinto Predominio hombre

A. Familiares Historia de alergias y asma no frecuente

A. Personales Historia de alergia y crisis Tabaquismode disnea con tos

Enfermedades asociadas Rinitis, dermatitis, En general, ningunaconjuntivitis

Síntomas Tos, disnea, escasa Tos, expectoración, disnea,expectoración cianosis

Variabilidad síntomas Muy variable Poco variable

Exploración Física Sibilancias o roncus Estertores gruesos y sibilanciasespiratorios y/o inspiratorios diseminadas. Disminución m.v.localizados o difusos (enfisema)

Laboratorio IgE elevadas frecuente Frecuente la poliglobuliaEosinofilia

RX de Tórax Normal o insuflación Hipervascularizado. Muyinsuflado, pocavascularización (enfisema)

PBD Muy positiva Negativa o poco positiva

Respuesta a los corticoides Muy buena Inhalados y oral Variable (test previo) oral.Inhalados: no definitivo aún

Pronóstico Bueno en general Regular/Malo si no deja de fumar

PBD: Prueba Broncodilatadora


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Anexo 1

PEAK FLOW METER. (MEDIDOR DE PICO FLUJO) FEM.

TÉCNICA DE MANEJO

* Posición de pie.

* Colocar el indicador a cero.

* Sujetar bien el medidor, sin estorbar la ranura con los dedos

* Inspirar profundamente.

* Colocar el medidor en los labios cerrando bien alrededor.

* No toser ni dejar que la lengua cierre la boquilla.

* Sostener el medidor en posición horizontal y soplar fuerte y rápido.

* Repetir la maniobra dos veces mas y anotar el mejor valor de lastres.

* El registro en domicilio se realizará habitualmente 2 veces al día( mañana y tarde).

Errores Frecuentes en el Manejo:

* Mala posición del paciente.

* No poner el indicador del FEM a cero.

* No soplar correctamente.

* Toser mientras se sopla.

* Obstaculizar el desplazamiento del indicador (con los dedos).

* Problemas técnicos del medidor(muelle en mal estado, etc).

Valores de Normalidad:

Se determinan por la talla edad y sexo. (V. Anexo 4), pero es reco-mendable tener como valor de referencia, el mejor obtenido por elpaciente. (Anexo 3).

Guía semfyc, 1996


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Anexo 2.

PEAK FLOW METER. VENTAJAS E INCONVENIENTES12,13

Ventajas:

• Instrumento de fácil manejo, transportable y relativo bajo coste.

• Sus valores se correlacionan bien con el FEV1.

• Es de utilidad para el diagnóstico:

- En Asma inducida por el ejercicio (obtener mediciones en el lugarque se realiza

- Asma ocupacional (mediciones en el lugar de trabajo que demues-tren la obstrucción).

- Identificar factores de riesgo, alergénos ambientales y ocupaciona-les.

• Permite la comprobación de la Variabilidad de la obstrucción.

• Permite la Monitorización del paciente y facilita el automanejo delproceso asmático:

En Casa:

- Detecta empeoramientos en pacientes que perciben peor susintomatología.

- Sirve de guía para una mayor compenetración con la medicaciónprescrita.

En la Sala de Urgencias:

- Nos permite valorar con objetividad la necesidad de hospitaliza-ción.

- Valoración de la severidad del ataque asmático.

- Valoración de la respuesta al tratamiento.

- Predecir aquellos pacientes que sufrirán recaídas tras el alta.

Inconvenientes:

• Es efuerzo-dependiente. Depende de una buena técnica de realiza-ción, por lo que en niños pequeños y ancianos puede ser menosvalorable.


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• Una lectura ocasional del FEM no identifica un broncoespasmo in-termitente.

• No mide función de las vías de pequeño calibre.

• Se hace necesario la limpieza rutinaria de las boquillas o el uso dedesechables.

• Un mal funcionamiento puede no ser reconocido.

• Mediciones incorrectas puede favorecer la sobremedicación.

• La sobrevaloración puede llevar al retraso en la busqueda de ayudamédica.

• Puede contribuir al incumplimiento.

• Contaminación del instrumento.

• Descalibración del instrumento.

• La no estandarización de un modelo dificulta su utilización práctica.

• Su coste puede representar un problema para el paciente


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Anexo 3.

Valores de normalidad del flujo espiratorio máximo.

Valores teóricos del FEM, en función de la edad, para hombres (-) y

mujeres (-) con una altura de 150(A), 165(B) y 180(C) cm 6


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Anexo 4

DETERMINACION DEL MEJOR FEM PERSONAL

El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEMdos veces al día (mañana y tarde) durante un periodo de 2 a 3 sema-nas en el que el paciente se encuentra estable y asintomático. El mejorvalor personal generalmente se obtiene por las tardes después de queel efecto máximo del broncodilatador haya estabilizado al paciente.

En algunos casos, para obtener el mejor FEM personal, puede sernecesaria la administración de corticoides orales (Quackenbooss et al.1991) durante una o dos semanas.

El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detec-tar progresión de la enfermedad en niños y adultos, así como adaptar-lo al crecimiento del niño. Ocasionalmente, un valor del FEM puederesultar marcadamente superior al resto. Esto puede ser debido a malatécnica (el paciente tose, o escupa) o a otras razones no identificadas.Tener precaución al determinar el mejor valor cuando se observe unregistro por encima de los otros.

Los niños con asma moderada o grave deben monitorizar cada 6meses para determinar los cambios en el mejor FEM que suceden du-rante el crecimiento.

Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.


31

Anexo 5

INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA

REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA10

Al Paciente:

• No utilice medicación broncodilatadora en las horas previas ( 6 hpara los beta2 de corta; 12 h para los beta2 de larga duración yteofilinas retard.

• No fumar ni beber bebidas con cafeína.

• Explicar la razón de la prueba.

Técnica para una correcta realización:

• Posición sentada.

• Ropa sin ajuste.

• Pinza nasal colocada para evitar escapes de aire, aunque si no sedispone de ella también puede realizarse la prueba.

• Uso de boquilla desechable.

Realizar un mínimo de 3 y un máximo de 9 maniobras. Por encima deesa cifra el agotamiento del paciente hace que no se obtenga mejoríaen el trazado.

Forma de realización:

• Realizar una inspiración máxima, de forma relajada.

• Colocar la boquilla entre los labios, con la boca libre de obstáculos,cerrando estos perfectamente sobre aquella..

• Indicar con una orden tajante y enérgica que el paciente inicie laespiración forzada.

• Durante la espiración forzada, se le animará al paciente con energíae insistencia para que siga soplando todo lo que pueda, para obte-ner el máximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupción tempra-na de la maniobra.

• La prolongación de la espiración forzada será como mínimo de 6segundos.

• Se repetirá la maniobra como mínimo tres veces, siempre que las cur-vas obtenidas sean satisfactorias. De no ser así, repetir la maniobrahasta conseguir las mismas, con un máximo de nueve maniobras.


32

Anexo 6.

ESPIROMETRÍA. VENTAJAS E INCONVENIENTES10,14

Ventajas:

• Prueba insustituible para el diagnóstico del asma.

• Permite mediciones del FEV1 y de la FVC, constituyendo el mejor mé-todo para la valoración de la obstrucción al flujo aéreo y su mejora trasla administración del broncodilatador ( Reversibilidad).

• Proporciona mayor sensibilidad y reproductibilidad en las medicionesque el FEM, recogida gráfica, mejor medición de los volumenesexpiratorios y de la obstrucción usando el cociente FEV1/FVC.

• Por tanto, permite un estudio mas completo y detallado de la funciónpulmonar y la realización de diagnóstico diferencial.

Inconvenientes:

Técnica:

- Es esfuerzo-dependiente. Requiere claras instrucciones y cooperaciónpor parte del paciente.

- No realizable en niños de menos de 5 años.

- Requiere aparataje e instalación en un lugar adecuado

- Personal sanitario motivado y adecuadamente instruido en el manejode la técnica.

- No todos los Centros de Salud disponen de él.

- Control periodico para evitar contaminación. Requiere calibraciónperiodica.

Utilidad Clínica:

- No permite una monitorización del paciente en domicilio.

- No permite la demostración de la Variabilidad.


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ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1

PBD: Prueba broncodilatadora.RDFEM: Registro domiciliario del FEM.FEM: Flujo Espiratorio Máximo.


34

PBD: Prueba broncodilatadora.RDFEM: Registro domiciliario del FEM.FEM: Flujo Espiratorio Máximo.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO 2


35

BIBLIOGRAFÍA

1. Pride NB. Asthma. Definition and clinical spectrum. Br Med Bull 1992; 48:1-9.

2. Higgins BG, Britton Jr ,ChinnS, JonesTD, JenkinsonD, Burney PG, TattersfieldAE. The distribution of peak expiratory flow variability in population sample. AMRev Respir Dis 1991;140: 1368-72.

3. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnalchanges in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratorydisease. AM Rev Respir Dis 1991; 143: 323-30.

4. Conference canadienne de consensus sur l’asthme. Resume desrecommandations. Canadian Respiratory Journal 1996;3:101-14.

5. Asthma Management. Handbook 1998.

6. Nunn AJ, Gregg J. New regression equations for predicting peak expiratory flowin adults. BMJ 1989;298:1068-70.

7. Recomendaciones del II Informe del grupo de expertos de expertos. Criteriospara el Diagnostico y tratamiento del Asma. National Heart, Lung and BloodInstitute. NIH Publication Nº97-4051A. May 1997.

8. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma.National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma.December 1998. Royal College of Physicians.

10.Cimas JE. Pérez J. Espirometría. Sesiones Clínicas. Página Web del Centro deatención Primaria [http://www.cap-semfyc.com/Cap.htm]. \z “../gif/altura.gif”

11.Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asmaen atención primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584

12.The Thoracic Society of Australia and New Zealand. Peak flow meter use in asthmamanagement. MJA 1996;164:727-730.

13.Prasoon Jain MD, Mani S. Kavuru, MD. A practical guide for peak expiratory flowmonitoring in asthma patients. Cleve Clin J Med. 1997 ;64:195-202.

14. AARC Clinical Practice Guideline. Spirometry, .Respir Care 1996;41:629-636.


36


37

CLASIFICACION

Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. NationalHeart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.

Escalón 1

(intermitente)

Escalón 2

(persistente leve)

Escalón 3

(persistente

moderada)

Escalón 4

(persistente grave)

Menos de una vez porsemana. Asintomáticoentre las crisis.

Más de una vez por se-mana, pero no diarios.

Todos los días. Lossíntomas afectan la ac-tividad normal diaria.

Síntomas continuos.

Dos veces al mes o me-nos.

Más de dos veces almes pero no todas lassemanas.

Todas las semanas almenos una noche.

Diarios

FEM y/o FEV1 ≥ 80%

del teórico. Variabili-dad £ 20%.

FEM y/o FEV1 ≥ 80%

del teórico. Variabili-dad 20-30%.

FEM y/o FEV1 60-80%

del teórico. Variabili-dad > 30%.

FEM y/o FEV1 £ 60%

del teórico. Variabili-dad > 30%.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR NIVELES DE GRAVEDAD. GINA 1998

Síntomas Síntomas Funciónnocturnos pulmonar


38


39

Una vez que tenemos diagnosticado a un paciente de asma es funda-mental clasificarlo según la gravedad que presente, ya que de esto depen-derá el tratamiento.

Se trata de algo muy subjetivo y que el profesional suele hacer de formaintuitiva y sin atender de forma exhaustiva las tablas que existen al respecto.No obstante es recomendable seguir alguna de estas tablas para así poderunificar criterios.

Uno solo de los criterios basta para incluir al individuo en un escalóndeterminado.

Si hay varias opciones se incluirá al paciente en el escalón de mayorgravedad.

En cualquiera de los escalones se pueden presentar exacerbaciones gra-ves.


40

TRATAMIENTO DEL ASMA


41

Con el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento se debe con-seguir tener al paciente sin síntomas, capaz de llevar a cabo unavida sin limitaciones físicas y con los mínimos efectos secunda-rios a la medicación.

En el tratamiento a largo plazo están incluidos además del trata-miento farmacológico, las medidas para evitar desencadenantes yla educación sanitaria.

Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de laenfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada.

Para controlar la sintomatología es preferible establecer el controllo antes posible mediante una terapia agresiva, bien con un pulsocorto de corticoides orales o mediante dosis de corticoidesinhalados más altas de las que el supuesto nivel de gravedad delpaciente requieren y luego disminuir escalonadamente.

La Inmunoterapia sólo está indicada en caso de: asmático leve omoderado con sensibilización a un sólo alergeno en el que las me-didas de control ambiental y el tratamiento farmacológico adecua-do no consiguen controlar los síntomas.

Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 de vida mediacorta más de una vez al día deberían tomar medicaciónantiinflamatoria de forma regular.

Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoidesinhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usar-se dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg deBeclometasona o superiores.

Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis decorticoides inhalados y mejorar el control del asma nocturno y delinducido por ejercicio.

Para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados tambiénpodemos añadir un antagonista de los receptores de los leukotrienos,así como para el control del asma inducido por el ejercicio.

Las pautas cortas de corticoides orales (3 a 10 días de tratamien-to) son muy efectivas para conseguir el control rápido en lasexacerbaciones.

TRATAMIENTO DEL ASMA


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43

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1-3 (Grado C)

• Reducir al mínimo los síntomas, tanto diurnos como nocturnos.

• Reducir al mínimo la necesidad de medicación broncodilatadora derescate.

• Conseguir que las limitaciones de la actividad cotidiana sean mínimaso inexistentes.

• Evitar que se produzcan crisis.

• Conseguir unos valores de FEM lo más altos posibles (por encima del80% de su teórico).

• Conseguir la mínima variabilidad en el FEM (menor del 20%).

• Evitar al máximo los efectos indeseables derivados de la medicación.

La propuesta para el tratamiento global del asma incluye medi-das de control ambiental y de evitación de desencadenantes, trata-miento farmacológico y educación al paciente asmático3.

Por tanto deberemos2,3 (Grado C):

• Identificar factores desencadenantes tanto específicos comoinespecíficos y recomendar medidas para evitarlos.

• Seleccionar fármacos adecuados a la severidad del proceso para elmanejo del asma a largo plazo.

• Monitorización de la evolución de la enfermedad a través de los sínto-mas y/o de parámetros que reflejen función pulmonar (Espirometrias opeak-flow).

• Modificaciones en el tratamiento de mantenimiento en función de loscambios observados en esa monitorización.

• Comprobación periódica de la adherencia y técnica inhalatoria.

• Tratar las crisis agudas y exacerbaciones.

• Dar educación sanitaria al paciente asmático.


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MEDIDAS DE EVITACION

Recomendables a cualquier paciente asmático han de ser:

• No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores

• Evitar la exposición al polvo doméstico y otros irritantes como lacas,insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc

• Evitar tener animales domésticos en el hogar

• Evitar la administración de fármacos que pueden producir asma

(Ver capítulo de factores desencadenantes)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los fármacos de los que depende el control del asma pueden dividirse endos categorías fundamentales3:

• Medicamentos preventivos a largo plazo, sobre todo agentesantiinflamatorios. Son la pieza fundamental en el control de esta en-fermedad.

• Medicamentos broncodilatadores cuya función es tratar síntomas, yque pueden ser de acción rápida o “de rescate”, o de vida media larga,que actúan algo más lentamente pero cuyos efectos duran más.

La vía inhalatoria es de elección si la disponibilidad del principio activolo permite. (ver capitulo de sistemas de inhalación)

CORTICOIDES

Son los antiinflamatorios más potentes y actualmente constituyen la basedel tratamiento de fondo del asma.(Grado A)1, 2 y 6. No tienen poderbroncodilatador inmediato. En la mayoría de los casos usaremos corticoidesinhalados, aunque algunos pacientes requerirán ciclos cortos de corticoidesorales o incluso tomar corticoides orales de forma continuada para el controlde sus síntomas.

CROMOGLICATO SÓDICO Y NEDOCROMIL SÓDICO

Antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides, con efectos se-cundarios casi inexistentes. Su única vía de administración es la inhalada.


45

Administrados profilácticamente pueden disminuir el broncoespasmo indu-cido por el ejercicio o por inhalación de aire seco y frío. Indicado en el trata-miento a largo plazo de asma leve o moderada como suplemento a un trata-miento con corticoides inhalados o como alternativa en aquellos pacientesque no toleran o no quieren tomar corticoides inhalados. El Nedocromil hademostrado utilidad en la prevención del asma inducida por ejercicio, sien-do este efecto más pronunciado en pacientes con broncoespasmo severopor esta causa4 (Grado A). Pueden indicarse en el asma persistente leve enniños, y como prevención del asma estacional3.

ANTILEUKOTRIENOS

Suponen una nueva familia terapéutica que ofrece la ventaja de ser unamedicación de administración oral.

Fármacos antiinflamatorios a través de un antagonismo eficaz con losreceptores de los Leukotrienos (mediadores del proceso inflamatorio en elasma).

Están indicados en el tratamiento de mantenimiento en casos de asmapersistente leve y persistente moderada en adultos y niños mayores de seisaños, especialmente en pacientes con intolerancia al ácido acetil salicílico.El añadir estos fármacos puede conseguir una reducción en las dosis decorticoides inhalados2,8 (Grado C) y proporcionar una protección significati-va frente al asma inducida por ejercicio2,9. (Grado C)

β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA

Broncodilatadores de vida media corta (4-6 horas). Son el tratamiento deelección para el alivio de los síntomas agudos (Grado A)1, 6. Constituyen eltratamiento de elección en la prevención del broncoespasmo inducido por elejercicio1 (Grado A)

β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN PROLONGADA2,3,5,6 (Grado C)

Broncodilatadores de acción prolongada.

No deben utilizarse como fármacos de rescate.

Están indicados como tratamiento adicional al tratamiento con corticoidesinhalados para intentar evitar una subida de dosis de estos o para mejorar elcontrol de aquellos pacientes que estuvieran tomando dosis altas de losmismos.


46

También están indicados para prevenir los síntomas nocturnos y el asmade esfuerzo, pudiéndose administrar, en este caso, en monterapia antes deacostarse o antes de realizar el ejercicio respectivamente.

ANTICOLINÉRGICOS (BROMURO DE IPRATROPIO)

Broncodilatadores de menor potencia que los β-2 adrenérgicos con iniciode la acción más lenta. Constituyen una alternativa en los pacientes conintolerancia a los β-2 adrérgicos.

Añadir anticolinérgicos inhalados a los Beta-2 inhalados, en niños conasma aguda, parece mejorar la función pulmonar y disminuir los ingresoshospitalarios sin incrementar los efectos secundarios (Grado A)7.

TEOFILINAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA3

Con efecto broncodilatador ligero a moderado e incierto efectoantiinflamatorio . Debido a su estrecho margen terapeútico y numerosasinteracciones farmacológicas, se recomienda la monitorización periódica delos niveles séricos. (Grado C)

KETOTIFENO

Medicación de administración oral. Se trata de un antihistamínico (antiH1). Tiene efecto inhibitorio de la respuesta alérgica. Su eficacia clínica noestá suficientemente documentada, pero parece producir una leve mejoríade los síntomas sobre todo en niños jóvenes atópicos. Los beneficios seobservan después de uno o dos meses de tratamiento10.

INMUNOTERAPIA

Puede reducir los síntomas del asma y el uso de medicación. La relevan-cia del beneficio comparado con otras terapias no es conocida11.

Sus indicaciones son: asmático leve o moderado con sensibilización aun sólo alergeno demostrado por test inmunológicos o historia clínica, en elque las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacológico ade-cuado no consiguen controlar los síntomas (Grado C)3.

Puede ser considerada cuando no es posible evitar los alergenosdesencadenantes y la medicación apropiada no controla los síntomas (Gra-do C)10.


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Consideraciones (Grado C)10:

• Puede ocasionar efectos secundarios locales, como prurito, edema ourticaria, y reacciones adversas graves en algunos casos.

• Debe ser administrada por profesionales de la salud especialmente en-trenados y capaces de tratar una potencial reacción anafiláctica grave.

• La inmunoterapia específica parece más eficaz en niños y adultos jó-venes que en pacientes de edad más avanzada.

• Los pacientes con sensibilización a múltiples alergenos o condesencadenantes no alergénicos no se beneficiarían de lainmunoterapia específica.

• Es importante considerar el coste.

ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de laenfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada en fun-ción de la gravedad para conseguir un control óptimo con la menor medica-ción posible (Grado C)3,10.

Se recomienda clasificar a los pacientes asmáticos según los grados deseveridad clínica (Ver Clasificación). (tabla 1)


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Tabla 1. Clasificación del tratamiento escalonado GINA) 2

* Las dosis hacen referencia a Beclometasona. Se pueden usar otros corticoides a dosis equivalentes.

TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS

PREVENTIVOS A LARGO PLAZO DE RESCATE

SEVERA Medicación diariamente: Broncodilatadores de acción corta:PERSISTENTE • Corticoides inhalados, 800-2000 beta 2 agonistas de acción corta a

mcg o más* demanda de síntomas.• Broncodilatadores de acción larga:beta 2 agonistas inhalados o entabletas o solución y/o teofilinasde liberación sostenida• Corticoides orales a largo plazo.

MODERADA Medicación diaria: Broncodilatadores de acción corta aPERSISTENTE • Corticoides inhalados, ≥500 mcg* y demanda de síntomas, no

si es necesario, excediendo 3-4 veces al día.• Broncodilatadores de larga acción:beta 2 agonistas inhalados u orales,teofilinas de liberación sostenida.• Considerar añadir anti-leukotrienos,especialmente en pacientessensibles a la aspirina y para prevenirbroncoespasmo inducido por ejercicio.

LEVE PERSISTENTE Medicación diaria: Broncodilatadores de acción corta:• Corticoides inhalados, 200-500 mcg*, beta 2 agonistas inhalados ao cromoglicatos o nedocromil o demanda de síntomas,teofilinas de liberación sostenida. no excediendo de 3-4 veces al día• Los anti-leukotrienos pueden serconsiderados

INTERMITENTE No necesarios Broncodilatadores de acción corta:beta 2 agonistas de acción cortaa demanda de síntomas, menosde una vez en semana.La intensidad del tratamientodependerá de la severidad delataque beta-2 agonistaso cromoglicatos antes delejercicio o exposición a alergenos


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Para conseguir controlar la sintomatología del paciente hay doscaminos

1. Comenzar el tratamiento en el nivel más apropiado para el nivel degravedad mostrado por el paciente y subir escalonadamente si es ne-cesario.

2. Establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva,bien mediante un pulso corto con corticoides orales o mediante dosisde corticoides inhalados más altas de las que el supuesto nivel degravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente.

El segundo camino es preferible2,3,10. (Grado C)

“Para los pacientes es mejor comenzar con dosis más altas de corticoidesinhalados y disminuirlos progresivamente más tarde.” 6 (Grado C)

Si no se alcanza y se mantiene el control de los síntomas deberá plan-tearse el subir un escalón el tratamiento, pero no sin antes comprobar quela técnica inhalatoria es correcta, hace el tratamiento y sigue las normaspara evitación de desencadenantes.

Si se mantiene el control de los síntomas durante un periodo superior atres meses se puede plantear una reducción escalonada del tratamiento.

El objetivo debe ser alcanzar el nivel mínimo de tratamiento paraconseguir el control de los síntomas 2,3. (Grado C)

RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA

• Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más deuna vez al día deberían tomar medicación preventiva de forma regu-lar6. (Grado A)

• Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más dedos veces al día deberían ser tratados con corticoides inhalados1. (Gra-do A)

• En pacientes que requieran usar beta-2 de corta más de dos o tresveces al día el añadir un corticoide inhalado mejora el FEM y los sínto-mas y reduce la necesidad de beta-21. (Grado A)


50

• Los corticoides inhalados deberán ser usados con cámara espaciadoracuando se use un sistema de cartucho presurizado6. (Grado A)

• Los pacientes que tomen corticoides inhalados deberán lavarse la bocay los dientes después del tratamiento 6. (Grado A)

• Los corticoides inhalados son efectivos administrados en dos dosisdiarias. Si los síntomas no se controlan, antes de aumentar la dosis sedebe intentar repartir la misma dosis en cuatro tomas al díapresurizado1. (Grado A)

• Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoidesinhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarsedosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona1 o incluso superiores2 (Grado A)

• Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis decorticoides inhalados y mejoran el control de los síntomas nocturnos ydel asma inducida por ejercicio2,3,5,6. (Grado C)

• Otra opción para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhaladossería añadir al tratamiento un antagonista de los receptores de losleucotrienos2,8,9. (Grado C)

• No hay diferencias clínicamente importantes entre la efectividad de losdistintos preparados de corticoides inhalados que no puedan ser solu-cionados con ajustes de dosis1. (Grado A)

• Las diferencias entre los distintos preparados en cuanto a la supresióndel cortisol no están claras. 1. (Grado B)

• Los beta-2 de vida media corta son broncodilatadores efectivos1. Sonel tratamiento de elección para el tratamiento de los síntomas agudosy las crisis (en nebulizador o dando múltiples dosis con cámaraespaciadora).6 (Grado A)

• Las pautas cortas de corticoides orales (Figura 1) (3 a 10 días de trata-miento) son muy efectivas para conseguir el control rápido en lasexacerbaciones2. (Grado C)

• Estas pautas cortas son seguras y producen tasas muy bajas de san-grado gástrico. El mayor riesgo lo presentan aquellos con anteceden-tes de sangrado previo o anticoagulados1”. (Grado A)


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• Los pacientes que requieran frecuentes pautas cortas de corticoidesorales o cuyo asma no está controlada a pesar de dosis plenas decorticoides inhalados pueden requerir tratamiento continuado concorticoides orales. En estos casos se debe individualizar la dosis queserá lo más baja posible preferiblemente a días alternos2,3,6. (Grado C).

Figura 1. Ejemplos de pauta corta con corticoides orales.

0,5 mg/kg de Prednisolona ó 0,4 mg/kg de Metilprednisolona endosis única matutina

Pauta 1: mantener esa dosis 3-4 días y reducirla en una cuarta partecada 3-4 días hasta finalizar

Pauta 2: mantener la dosis sin reducirla hasta el control de los sínto-mas y suspenderla bruscamente, no excediendo el tiempo de trata-miento en 10-12 días.

Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asmade la semFYC.


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ANEXO 1. FARMACOS UTILIZADOS EN EL

TRATAMIENTO DEL ASMA.

MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO

NOMBRE

Corticosteroides:AdrenocorticoidesGlucocorticoides

Cromoglicatosódico

Nedocromil

Antileukotrienos

Beta-2 agonistasde larga duración

Teofilinas deliberaciónsostenida

Ketotifeno

GENÉRICO

Inhalados:BeclometasonaBudesonidaFluticasonaTriancinolona

Tabletas:MetilprednidolonaPrednisolonaPrednisona

Inhalados

Inhalados

MontelukastZafirlukast

Inhalados:FormoterolSalmetrol

Tabletas osolución

ACCIÓN

Agenteantiinflamatorio



AgenteantiinflamatorioAntagonistareceptoresleukotrienos

Broncodilatador

Broncodilatadorcon inciertoefectoantiinflamatorio

Agenteantialérgico

EFECTOS SECUNDARIOS

Inhalados: > 1mg. al día puede asociarse conpiel delgada, hematoma fácil, supresiónadrenal y cataratas. Retraso en el crecimien-to puede ocurrir en niños.

Tabletas: usados a largo plazo, puede condu-cir a osteoporosis, hipertensión diabetes, ca-taratas, supresión adrenal, obesidad, adelga-zamiento de la piel o pérdida de masa muscu-lar. Considerar circunstancias que puedanempeorar por el uso de esteroides orales, p.e.herpes virus, varicela, tuberculosis,hipertensión.

Mínimos efectos secundarios. Puede desen-cadenar tos tras la inhalación.

No conocidos.

No se describen efectos adversos a las dosisrecomendadas. Zafirlukast debe administrar-se fuera de las comidas.

Los beta-2 agonistas inhalados tiene pocos ymenos efectos secundarios que las tabletas.

Náusea y vómitos son más comunes. Efectosserios ocurren en altas concentracionesséricas: taquicardia, arritmia.

Puede causar sedación y ganancia de peso.

Modificado de GINA 1998


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ANEXO 2. FARMACOS UTILIZADOS EN EL

TRATAMIENTO DEL ASMA.

MEDICAMENTOS DE ACCION RAPIDA O RESCATE

NOMBRE

Beta-2 agosnistasde corta acción

Anticolinérgicos

Teofilinas deacción cortaAminofilina

Adrenalina/epinefrina

GENÉRICO

FenoterolSalbutamolTerbutalina

Bromuro deipatropio

ACCIÓN

Broncodilatodor

Broncodilatodor

Broncodilatodor

Broncodilatodor

EFECTOS SECUNDARIOS

Inhalados: los beta-2 agonistas tienen pocos,y menos que en tabletas o solución.Tabletas o solución: temblor, cefalea, e irrita-bilidad.

Sequedad y mal sabor de boca.

Náusea, vómito. A altas concentracionesséricas: taquicardia y arritmias.

Similar, pero más significativos que los beta-2agonistas. Además: convulsiones, fiebre y alu-cinaciones.

Modificado de GINA 1998

BIBLIOGRAFÍA

1. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The PrimaryCare Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.

2. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma.National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.

3. Naberan Toña KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Aten-ción Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.

4. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue2, 2000. Oxford: Update Software.

5. Recomendaciones del II Informe del grupo de expertos. Criterios para el Diag-nostico y tratamiento del Asma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIHPublication Nº97-4051A. Mayo1997.


54

6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma.December 1998. Royal College of Physicians.

7. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergic agents and beta-2-agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software.

8. Löfdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, FinnAF, et al. Randomised,placebo controlled trial of effect of a leukotyriene receptor antagonist, montelukast,on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999; 319:87-90.

9. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al.Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthmaand exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52.

10.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO WorkshopReport. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995.

11.Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.


55

CONTROL DE DESENCADENANTESY FACTORES AMBIENTALES

La exposición de pacientes asmáticos a irritantes o alergenos a losque sean sensibles incrementa los síntomas y precipitaexacerbaciones asmáticas.

En pacientes con asma persistente, con medicación diaria, se de-bería:

- Identificar exposición a alergenos.

- Valorar sensibilidad a alergenos ambientales mediante laanamnesis del paciente.

- Utilizar test cutáneos o in vitro para evaluar sensibilidad aalergenos domésticos.

- Evaluar los resultados positivos de los test en el contexto de lahistoria médica del paciente.

Los pacientes con asma deberían evitar:

- Exposición a alergenos a los cuales sean sensibles.

- Exposición a humo de tabaco.

- El ejercicio cuando los niveles de polución aérea sean elevados.

- Uso de beta-bloqueantes.

- Comidas o medicamentos que contengan sulfitos o a las quesean alérgicos.

Pacientes adultos con asma persistente severo, pólipos nasales ohistoria de sensibilidad a la aspirina o a anti-inflamatorios noesteroideos, se les aconsejará que eviten el uso de estos fármacos,para prevenir exacerbaciones severas o incluso fatales.

Los pacientes que presenten rinitis, sinusitis y reflujogastroesofágico deberían ser tratados de estas patologías.

Los pacientes con asma persistente serán vacunados anualmentecontra la gripe.


56


57

INTRODUCCIÓN

La morbilidad y mortalidad producidas por el asma han aumentado en lasdos últimas décadas en todos los grupos de edad, pero fundamentalmenteen niños que viven en medio urbano2. Las razones para esta tendencia soncomplejas pero incluirían el uso de medicación inapropiada, exposiciónincrementada a contaminantes domésticos y externos y exposición aalergenos ambientales2.

La prevención del asma debe ser entendida tanto en términos de preven-ción de su aparición (primaria) como de las exacerbaciones (secundaria)3.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Las estrategias de prevención primaria se dirigen al control del medioambiente para disminuir la probabilidad de que personas predispuestasgenéticamente desarrollen la enfermedad3.

Prevención primaria del asma ocupacional mediante medi-das de higiene en el trabajo1,3.

Reducir la exposición a alergenos domésticos, particular-mente ácaros, sobre todo en niños1,3.

Prevención del tabaquismo pasivo, sobre todo en niños1,3.

No existen pruebas de que estas medidas puedan reducir la incidenciade asma excepto en el asma ocupacional, por lo que tendremos que basar-nos en recomendaciones sustentadas en estudios observacionales y opinio-nes de expertos1,3.

Un niño de alto riesgo puede ser definido como aquel que tiene uno ovarios familiares atópicos3. En estudios de gemelos se ha enfatizado laimportancia del control de la interacción del ambiente con factoresgenéticos3.


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MEDIO LABORAL

Muchos agentes del medio laboral pueden originar asma7,8. Es funda-mental la prevención de la exposición a estos agentes7. Los individuosatópicos podrían tener un riesgo significativamente más alto de desarrollarasma ocupacional si son expuestos a determinados sensibilizantes de altopeso molecular7. El tabaquismo también puede actuar como factor facilita-dor7.

La prevención de la sensibilización mediante medidas de higiene en eltrabajo es el objetivo más importante1,3.

AMBIENTE DOMÉSTICO

Los niños pequeños pasan la mayor parte de su tiempo en el domicilio.Nuevos métodos de construcción, materiales y mobiliario parecen haberincrementado la cantidad de alergenos, especialmente ácaros, a las queestán expuestos los niños. El aumento de la prevalencia del asma infantilparece estar en relación con el grado de dicha exposición. Reducir la expo-sición a ácaros en niños podría ser una estrategia de prevención primaria deprimer orden3. El uso de humidificadores ambientales debe ser desaconse-jado por producir un ambiente favorable para la proliferación de ácaros yhongos1.

TABAQUISMO

En estudios transversales se ha encontrado un mayor riesgo de asma yde reagudizaciones asmáticas en niños y adolescentes que tengan uno odos padres que fumen. En estudios longitudinales se han confirmado estoshallazgos e incluso algún estudio ha demostrado que existe una correlaciónentre el grado de exposición y el desarrollo de asma3.

Por ello, es especialmente importante reducir el tabaquismo entre muje-res, sobre todo durante y justo después del embarazo, para intentar dismi-nuir la prevalencia de asma3.

En adultos, el tabaquismo activo está en relación con un aumento de losniveles totales de Ig E y, en ciertas situaciones, como en el medio laboral,fumar puede predisponer a sensibilizarse por agentes conocidos como fac-tores de riesgo para el asma1,3.


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Alergenos inhalados

Alergenos animales

Ácaros del polvo doméstico

Alergenos de cucaracha

Hongos o mohos

Alergenos ambientales

Exposición laboral (ver tabla asma ocupacional)

Irritantes

Humo de tabaco

Polucionantes e irritantes domésticos y ambientales

PREVENCIÓN SECUNDARIA

La identificación y control de desencadenantes del asma esun paso fundamental en el control de esta enfermedad1,2,3,4,5.

El control de los alergenos ambientales es uno de los obje-tivos principales del tratamiento del asma1,2,3,4,5.

Sin embargo no se ha demostrado que el control de los fac-tores ambientales domésticos mejore la severidad del asma6.

La identificación y control de los alergenos ambientales es uno de losobjetivos principales del tratamiento del asma, como se reconoce en prácti-camente todas las guías disponibles actualmente1,2,3,4,5, aunque hasta ahorano se ha demostrado su eficacia sobre síntomas y función pulmonar6.

Tabla 1. Desencadenantes de asma 4


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RELACIÓN ENTRE ALERGÉNICOS AMBIENTALES Y ASMA

Esta relación se basa en las siguientes evidencias2:

• Entre el 60 y el 80% de los adultos y niños con asma presentan uno omás test cutáneos positivos a alergénicos ambientales.

• Estudios de cambios bronquiales muestran que el asma agudo puedeser inducido en sujetos asmáticos sensibilizados por inhalación dealergénicos.

• Las epidemias de asma se han asociado con niveles inusualmenteelevados de alergenos aéreos.

• La sensibilización con producción de anticuerpos IgE específicos, esun fuerte factor de riesgo para asma severo agudo, sobre todo cuandolos sujetos sensibilizados se ven expuestos a dichos alergenos.

• La severidad del asma crónico se correlaciona con el grado de sensi-bilización a alergenos domésticos.

• Sin embargo, los síntomas asmáticos, el peak flow y la hiperreactividadbronquial no se ha demostrado que mejoren cuando el paciente evitalos alergenos ambientales a los cuales es alérgico con medios físicosy químicos6.

Otros factores

Rinitis y/o sinusitis

Reflujo gastro-esofágico

Sensibilidad al ácido acetilsalicílico, otros AINE’s y sulfitos

Beta-bloqueantes tópicos y sistémicos

Infecciones víricas respiratorias


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ALERGENOS DOMÉSTICOS

La exposición a ácaros del polvo es mucho mayor en el dormitorio que enel resto de la casa. El método más efectivo para reducir sus niveles alergénicosson utilizar fundas impermeables y lavar con agua a más de 55º la ropa decama al menos semanalmente1,2,3,4. Con ello se consiguen reducir la exposi-ción unas 100-1000 veces en un mes y los niveles permanecerán bajos de 6 a12 meses2. El lavado con agua fría reduce los alergenos pero los ácaros si-guen presentes, y el nivel de alergenos se recupera en unas dos semanas2.

Los acaricidas son poco efectivos en reducir el número de ácaros y laconcentración de alergenos1.

Cuando un gato se separa del domicilio, la concentración de alergenos de-crece paulatinamente y a los seis meses se ha reducido en 100-1000 veces2.

Se conoce menos sobre los alergenos de cucaracha. En un estudio, laeliminación de cucarachas de domicilios redujo en un 86% los niveles dealergenos2.

El número de hongos en el domicilio puede reducirse manteniendo unnivel bajo de humedad (<50%)2. También puede ser útil el uso dedeshumidificadores, tanto para reducir los hongos2 como los ácaros1.

ADHERENCIA A LAS MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

Aunque las medidas de control ambiental vienen reflejadas en numero-sas recomendaciones y guías, debe mejorarse la adherencia de los médicosy de los pacientes a las mismas2.

Los pacientes a menudo dicen que las practican, pero la inspección desus hogares revela que hay mucho menos adherencia que la que relatan2.

OTROS DESENCADENANTES DE CRISIS ASMÁTICAS

Hay pacientes asmáticos que pueden tener crisis de asma desencadena-das por medicamentos y por sustancias como sulfitos1,4.

Los medicamentos más implicados en producir crisis asmáticas son el ácidoacetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) y los beta-bloqueantesno selectivos, estos últimos administrados tanto oralmente como en colirios (parael glaucoma). Deberían ser evitados en pacientes con asma. Si tuvieran que serutilizados, es esencial hacer un seguimiento estrecho al paciente1,3.


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Ácaros del polvo doméstico

Cubrir colchón y almohada con fundas impermeables al polvo

Colchones y almohadas sintéticos, nunca de lana o plumas

Lavar semanalmente la ropa de cama con agua a 60 ºC

Evitar moquetas y alfombras así como paredes enteladas

Evitar objetos que acumulen polvo (juguetes de trapo, peluches, libros, etc.)

Limpiar el polvo con paño húmedo en ausencia del enfermo. No barrer,utilizar aspirador con microfiltro.

Airear y ventilar el dormitorio con frecuencia.

Intentar reducir la humedad interior a menos del 50%.

Evitar los sistemas de calefacción y refrigeración por aire.

Animales domésticos

Separarlos del interior de los domicilios (es la mejor medida) o, si no esposible, lavarlos frecuentemente.

Pólenes

Evitar viajar en coche con las ventanillas abiertas o en moto en épocasde polinización

Dormir con las ventanas cerradas

No practicar deportes en sitios abiertos (campo, bosque, parques)

Hongos

Evitar visitar graneros, bodegas o sótanos

Evitar humidificaciones y limpiar periódicamente los filtros de los acon-dicionadores de aire

Tabla 2. Control de alergenos más frecuentes que producen asma1,3,4


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Tabla 3. Fármacos que pueden desencadenar crisis asmáticas 4

Si existen “manchas de humedad” (en paredes, elementos sanitariosdel baño, cortinas de ducha, macetas) deberán sanearse adecuada-mente

Sustancias irritantes

Evitar la exposición al humo del tabaco sobre todo en el ambiente fami-liar y laboral

Evitar la exposición a insecticidas, pinturas y productos de limpieza deuso doméstico

Reacciones de hipersensibilidadAntibióticos:

• Penicilinas• Cefalosporinas• Tetraciclinas• Sulfamidas• Eritromicina

Hierro-dextranoCarbamacepinaVacunasExtractos alergénicos

Inhibición de la ciclo-oxigenasaÁcido acetisalicílicoAINE’s

Irritación de la vía aéreaPropelentes de los inhaladores de los cartuchos presurizados

Efecto farmacológicoBeta-bloqueantes orales y en colirios*Parasimpaticomiméticos

*En caso de ser indispensable se aconseja utilizar betaxolol.


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BIBLIOGRAFÍA

1. National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diag-nosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute.1997.

2. Environmental allergen avoidance in allergic asthma. Ad Hoc Group ofEnvironmental Allergens and Asthma from the American Academy of Allergy,Asthma and Inmunology.

3. Assessment of Asthma in the Workplace. ACCP Consensus Statement. Chest108:1084-1117, 1995


Los sulfitos son aditivos utilizados como conservantes y antioxidantes (E-220 a E-227) de alimentos, bebidas o fármacos. Son una causa poco fre-cuente de crisis4.

Tabla 4. Sustancias de uso habitual que pueden contener sulfitos1,4

Alimentos

Cerveza y vino

Frutos secos

Bebidas cítricas

Mariscos

Patatas chips

Alimentos precocinados

Medicamentos

Anestésicos locales

Corticoides

Gentamicina, tobramicina

Algunos colirios


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5. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative forAsthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.1998.

6. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures forasthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford:Update Software.

7. Venables KM, Chang-Yeung M. Occupational Asthma. Lancet 1997; 349: 1465-69.

8. Boulet LP, Becker A, Bérubé D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the CanadianAsthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. CMAJ1999; 161 (11 Suppl).

9. Schatz M.Asthma and pregnancy. Lancet 1999: 353; 1202-1204.

10. National Asthma Education Program Report of the Working Group on Asthmaand Pregnancy: management of asthma during pregnancy. NIH Publicationnumber 93-3279A. Sept, 1993.

11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO WorkshopReport. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995.

12. Lawrence, Ruth. Fármacos en la leche materna. En: Lawrence, Ruth. La lactan-cia materna. Madrid. Ed Mosby, 1996.

13. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: The transfer of drugs andother chemical into human breast milk. Pediatrics, 93: 137, 1994.

14. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal refluxin treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

15. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue4, 1999. Oxford: Update Software.

16. Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

17. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The PrimaryCare Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.


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SISTEMAS DE INHALACIÓN

La vía inhalatoria es la vía de elección para el tratamiento delasma por varias razones:

- Se necesita menos cantidad de fármaco.- Se deposita el principio activo allí donde debe ejercer su

acción.

- Se evita casi totalmente el paso por vía sistémica con laconsiguiente disminución de efectos secundarios.

- Se consigue un efecto más potente y más rápido de lamedicación en cuestión.

Es fundamental conocer los distintos dispositivos para laadministración de la medicación inhalada para poder adies-trar a nuestros pacientes en su uso

Además este conocimiento nos permitirá elegir los disposi-tivos más adecuados para cada caso

El manejo de los sistemas de inhalación por parte del perso-nal sanitario es deficiente y debe mejorar


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Si bien la vía inhalada es la de elección para el tratamiento del asma(Grado A1), para administrar fármacos inhalados son necesarios dispositi-vos especiales que requieren de ciertas habilidades por parte de los pacien-tes.

En la actualidad existe una amplia oferta de sistemas de inhalación, cadauno con características diferentes, lo que provoca que no solo los pacientes,sino los propios profesionales de la salud2 ., encontremos dificultades parael conocimiento de cada uno de estos sistemas.

Por lo tanto es básico que los profesionales sanitarios nos formemos yactualicemos en los diferentes sistemas para la administración de losfármacos inhalados3 , ya que el adiestramiento de nuestros pacientes en elmanejo de inhaladores es un aspecto básico de la educación al pacienteasmático4. (Grado C).

Es conveniente revisar cómo nuestros pacientes realizan la técnicainhalatoria, no solo en el momento de la prescripción , sino periódicamente alo largo del seguimiento y cada vez que se presente un empeoramiento de lasintomatología4. (Grado C).

LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN

1. Inhalador en cartucho presurizado (ICP)

• Inhalador en cartucho presurizado solo

• Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración

- Sistema Autohaler®

- Inhalador activado por la inspiración de Olfex®

• Inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora

- Con mascarilla

- Sin mascarilla

• Sistema JET® (Ribujet®)


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2. Inhaladores de polvo seco

• Sistemas unidosis

- Spinhaler®

- Inhalator Ingelheim®

- Inhalador Frenal®

- Aerolizer®

• Sistemas multidosis

- Diskhaler®

- Accuhaler®

- Turbuhaler®

- Easyhaler®

3. Nebulizadores

• Tipo “jet” o con chorro de aire

• Ultrasónicos

INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)

INHALADORES EN CARTUCHOS PRESURIZADO ACTIVADOS MANUALMENTE

Dispositivo que se compone de una cámara o depósito y de una válvula.En la cámara se aloja el fármaco micronizado en fase líquida junto con otroscomponentes y al presionarse la válvula se emite una dosis predeterminadadel mismo, que es siempre la misma. Al ponerse en contacto con la tempe-ratura y presión ambientales el fármaco pasa a fase gaseosa.

Los otros componentes en los que se encuentra disuelto el principio acti-vo son propelentes, conservantes y surfactantes entre otros. Estos compo-nentes pueden ser responsables de tos, irritación faríngea e incluso debroncoconstricción.

Hasta ahora los propelentes usados venían siendo clorofluorocarbonados,pero estos ya están siendo sustituidos por los hidrofluoroalkanos, menosperjudiciales para la capa de ozono. Este hecho es importante conocerlopara informar a nuestros pacientes de que pueden notar cambios en el sa-bor y una menor presión de salida del medicamento5


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Uso correcto6:

1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir lamáxima expansión torácica.

2. El cartucho se sujeta entre los dedos pulgar e índice. Se destapa, seagita para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelentes,y se sitúa en posición vertical en forma de “L”.

3. Efectuar una espiración lenta y profunda.

4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de lamisma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no inter-fiera la salida del medicamento.

5. Comenzar la inspiración lentamente, y sin dejar de inspirar presionarel cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente.

6. Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante unos10 segundos

8. Si hubiera que administrar una o mas dosis del mismo u otro aerosol,esperar un mínimo de 30 segundos. Tapar el cartucho, y enjuagarse laboca

Ventajas:

• Son de pequeño tamaño y fácilmente transportables.

• Dosificación muy exacta.

• Percepción de la inhalación por el paciente lo que refuerza el efectoplacebo.

• No precisan flujos inspiratorios altos.

• Se pueden acoplar a cámaras.

• Son baratos.

Inconvenientes:

• Es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración.

• Efecto freón-frio (detención de la inspiración al impactar los propelentesa baja temperatura en la orofaringe).

• No ofrece control de dosis restantes.


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DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN

Se trata de también de cartuchos presurizados, pero en este caso la vál-vula no libera el fármaco mediante una presión, sino al iniciarse una corrien-te de aire inhalatoria en la boquilla.

El error más frecuente que se comete con estos sistemas es detener lainspiración cuando el dispositivo se dispara, debido al sobresalto.

Uso correcto 6

La técnica es idéntica a la del ICP pero no es necesario presionar elinhalador, sino solo iniciar la inspiración y seguir inspirando cuando el dispo-sitivo de dispare.

Actualmente hay dos sistemas comercializados en España:

• Sistema Autohaler®

(Beclometasona 100/250mgr/aplicación)

1. Retirar la tapa, agitarlo y colocarlo en posición vertical.

2. Para cargar el dispositivo debemos levantar la palanca superior.



5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalacióncuando el dispositivo se dispare.

6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos.

7. Volver a bajar la palanca y tapar el inhalador.

• Inhalador activado por la inspiración de Olfex®.

(Budesonida 50/200mgr/aplicación).

1. Agitarlo y colocarlo en posición vertical.

2. Para cargar el dispositivo debemos abrirlo tirando hacia debajo de la tapa.




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5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalacióncuando el dispositivo se dispare.

6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos.

7. Volver a subir la tapa del inhalador.

INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO CON CÁMARAESPACIADORA

Las cámaras espaciadoras son dispositivos diseñados para mejorar elrendimiento de los ICP. Aumentan la distancia entre el cartucho presurizadoy la boca del paciente, disminuyen la velocidad de las partículas y favorecenla evaporación de los propelentes. De esta forma disminuyen el impactoorofaríngeo, disminuyendo los efectos secundarios locales. Además con eluso de cámaras espaciadoras disminuye la biodisponibilidad sistémica yaumenta la distribución pulmonar de los fármacos7.

Los volúmenes de las cámaras son diferentes en niños y adultos debido aque los parámetros ventilatorios son diferentes (frecuencia y volumen co-rriente). En adultos se recomiendan cámaras con un volumen en torno a 750ml y en niños entorno a 250-300 ml.

Deben llevar un sistema valvular para que sólo circule aire en la direcciónde la inhalación, cerrándose cuando el individuo espira y desviando así elaire espirado fuera de la cámara.

En situaciones de asma aguda son un tratamiento tan efectivo al menoscomo los nebulizadores8. (Grado A).

Deben usarse cuando se hace tratamiento con corticoides inhaladosmediante ICP para disminuir la posibilidad de candidiasis oral4. (Grado A).

La absorción pulmonar de salbutamol con propelente no CFC es mayorutilizando cámaras de mayor volumen que con el MDI sólo. Esto no se hademostrado para cámaras de pequeño volumen9-11.

Uso correcto 6:

1. Para su correcta utilización el paciente debe estar incorporado osemiincorporado para permitir los movimientos respiratorios.

2. Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspondiente de la cá-mara en posición vertical.

3. Exhalaπr el aire normalmente.


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4. Introducir la boquilla de la cámara entre los dientes y sellar los labios asu alrededor.

5. Presionar el inhalador una sola vez e inmediatamente iniciar una inspi-ración profunda. En caso de dificultad para realizar una sola maniobrade inspiración se pueden realizar cinco o seis respiraciones a travésde la cámara.

6. Retener la respiración entre 5 y 10 segundos.

7. Esperar un minuto antes de repetir una nueva inhalación.

Si activamos dos veces consecutivas el cartucho presurizado no conse-guiremos más concentración de fármaco en los pulmones12 .

Si esperamos más de uno o dos segundos entre la activación del cartu-cho presurizado y el inicio de la inhalación, perderemos casi todo el fárma-co, que se adhiere por carga electrostática a las paredes de la cámaraespaciadora13-15. Este efecto se retrasa algo más en las cámaras de metalpor la menor carga electrostática16.

Ventajas:

• No es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación delICP y la inspiración.

• Disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco disminuyendo la posi-bilidad de efectos secundarios locales (candidiasis tras el uso decorticoides inhalados).

• Anulan el efecto freón-frio.

• Aumentan la disponibilidad del fármaco en los pulmones.

• Necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP.

• Son de elección para administrar medicación broncodilatadora en eltratamiento de la mayoría de las crisis (leves y moderadas).

• Si les acoplamos una mascarilla podremos administrar fármacosinhalados a niños pequeños o pacientes inconscientes.

Inconvenientes:

• Poca manejabilidad debido a su tamaño.

• Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados. No to-dos los ICP se acoplan perfectamente a todas las cámaras.(ver tabla 1)


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Tabla 1. Características de las distintas cámaras espaciadoras.

Cámara (fabricante) Volumen Características ICP adaptables

Aeroscopic® 800 ml • Plegable Todos(Boehringer • Con mascarillaIngelheim) • Financiada

Ildor® 800 ml • Sin mascarilla Todos(Fisons Ibérica) • Financiada

Fisonair® 800 ml • Sin mascarilla Todos(Fisons Rhone Poulenc) • Financiada

Volumatic® 700 ml • Sin mascarilla No todos**(Glaxo Wellcome) • Financiada

Nebuhaler® 750 ml • Sin mascarilla Pueden entrar todos*(Astra-Zeneca) • Financiada

Inhalventus® 750 ml • Sin mascarilla No todos**(Aldo-Unión) • Financiada

Babyhaler® 350 ml • Con mascarilla No todos**(Glaxo Wellcome) • No financiada

Nebuchamber® 250 ml • Con mascarilla Pueden entrar todos*(Astra-Zeneca) • Metálica

• No financiada

Aerochamber® 145 ml • Con mascarilla Todos(Trudell Palex) • No financiada

Konic® ¿? • Hinchable Según fabricante: todos.(Braun) • No válvula

• Dificultad paraacoplar el ICP• Financiada

Dynahaler® 60 ml • Sin mascarilla Según fabricante: todos.(Aldo Unión) • No financiada

Modificada de Dolores Fraga Fuentes. Guía para la administración de fármacos por vía inhalatoria.1999 Depositolegal M-45852-1999. ISBN: 84-920954-1-5*Estas cámaras tienen un orificio de entrada mayor que el resto, por lo que todos los ICP del mercado puedenacoplarse, aunque no encajan perfectamente.**En estas cámaras no se acoplan todos los ICP por tener un orificio de entrada algo más estrecho y rígido.


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SISTEMA JET® (RIBUJET®)

Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciadorcircular de volumen muy pequeño. Parece reducir el impacto orofaríngeo delfármaco pero no tiene válvula.

En la actualidad carecemos de estudios que ofrezcan datos contrastadossobre la cantidad de fármaco que llega a los pulmones con el uso de estesistema.

INHALADORES EN POLVO SECO

Los inhaladores de polvo seco aparecen como alternativa a los ICP con laintención de solucionar los problemas de coordinación entre inhalación yactivación del dispositivo.

Estos sistemas contienen el principio activo en forma de polvo y el pa-ciente debe simplemente realizar una inspiración profunda para inhalar elfármaco.

SISTEMAS UNIDOSIS

En los sistemas unidosis el fármaco viene en cápsulas que deben colo-carse en un dispositivo y perforarse antes de su utilización. Necesitan demayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis.

En España estan comercializados los siguientes sistemas unidosis:Spinhaler®, Inhalator Ingelheim®, Inhalador Frenal® y Aerolizer®

Uso correcto6:

1. Para su correcta utilización, tras adoptar postura incorporada osemiincorporada, se abre el inhalador levantando la boquilla.

2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador.

3. Con la boquilla hacia arriba, se aprieta el pulsador hasta el fondo, rom-piéndose así la cápsula y dejando lista la sustancia activa para serinspirada.

4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de lamisma, pues si expiramos hacia el inhalador, expulsamos el polvoseco del dispositivo.


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5. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios a su alrededor.

6. Aspirar enérgica y profundamente, hasta lograr vaciar el contenido dela cápsula. Este sistema precisa de flujos inspiratorios altos para arras-trar el total de la medicación.

7. Levantar la boquilla y extraer la cápsula vacía.

8. Cerrar el inhalador y guardar en lugar seco.

SISTEMAS MULTIDOSIS.

Sistema Turbuhaler®

Proporciona entre 100 y 200 dosis del fármaco que se encuentramicronizado en un depósito. Para cargar una dosis debe quitarse la tapadesenroscándola y girar la rosca inferior en sentido antihorario, para des-pués girar en sentido horario hasta escuchar un “clik”. Mientras se realiza lacarga el dispositivo debe sostenerse en posición vertical con la boquilla ha-cia arriba. Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequeña ven-tana donde puede verse una rueda que indica, al aparecer de color rojo, quesolo quedan unas 20 dosis.

Sistema Accuhaler®

Este sistema ha venido a sustituir al sistema Diskhaler®. Proporciona 60dosis y el fármaco se encuentra en blisters de aluminio que sólo se abrencuando van a ser inhalados. Dispone de un contador de dosis que va indi-cando las dosis que restan (ver tabla 2). Para cargar una dosis hay que abrirel sistema desplazando la carcasa externa sobre el cuerpo del dispositivo yposteriormente desplazar la palanca hasta escuchar un “clik”. Al volver acerrar el dispositivo la palanca volverá a su posición inicial para la próximainhalación.

Easyhaler®

De aparición muy reciente. Dispensa 200 dosis, el fármaco está en undepósito que está a la vista. Para cargar una dosis solo hay que apretar elpulsador hacia abajo hasta el “clik” y soltar. Lleva incorporado contador dedosis y viene con un pequeño estuche de plástico.


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Uso correcto de los sistemas multidosis6:

1. Independientemente del dispositivo de que se trate y una vez que te-nemos cargada correctamente la dosis, debemos realizar una espira-ción normal.

2. Colocar la boquilla del dispositivo entre los dientes y sellar los labios asu alrededor.

3. Inspirar profunda y sostenidamente.

4. Mantener la respiración entre 5-10 segundos antes de soltar el aire.

5. Si debe realizar más inhalaciones esperar al menos 30 segundos parala siguiente.

Es importante recordar al paciente que coloque los dientes alrededor dela boquilla y no delante de esta, ya que de esta forma obstaculizan el pasodel fármaco hacia la vía aérea.

Ventajas:

• No necesitan de coordinación entre pulsación e inspiración.

• De pequeño tamaño y fácilmente transportables.

• Control de las dosis restantes.

Inconvenientes:

• Necesitan de un flujo inspiratorio más elevado.

Tabla 2. Comparación entre sistemas de polvo seco multidosis

Sistema Turbuhaler® Sistema Accuhaler®

Al estar el fármaco en un depósi-to, es más sensible a la humedad,pudiendo apelmazarse.

No lleva aditivos por lo que pro-duce menor impactación farín-gea.

Al no llevar aditivo el paciente nonota la inhalación y se pierde elefecto placebo.

El fármaco esta protegido indivi-dualmente en blisters de aluminio.

Lleva aditivo por lo que provocamayor impactación e irritaciónfaríngeas.

El paciente nota la inhalación.


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NEBULIZADORES

Dispositivos compuestos por un pequeño contenedor donde se aloja elfármaco que es convertido en pequeñas gotas por un chorro de oxigeno oaire o por un transductor piezoeléctrico de frecuencias ultrasónicas.

Facilita el depósito de fármaco en la vía aérea sin necesidad de coordina-ción y con flujos muy bajos (0,2 l/seg) y están especialmente indicados ensituaciones de asma aguda grave.

Ventajas

• Inhalación sin maniobras especiales.

• Pueden conectarse a una fuente de oxígeno y circuitos de ventilaciónasistida.

• Permiten administrar conjuntamente varios medicamentos.

• Útiles en las crisis.

Inconvenientes

• Se administran grandes dosis de fármaco con gran variabilidad en ladosis inhalada.

• Aumentan los efectos secundarios por aumentar la biodisponibilidadsistémica.

• Precisan mucho tiempo de administración.

• Requieren fuente de energía.

• Dificiles de transportar.

• Son caros.

• Riesgo de contaminación.

FACTORES QUE DETERMINAN UNA NEBULIZACIÓN EFECTIVA

Tamaño de la partícula: El nebulizador debe conseguir como mínimo queel 50% de las partículas sean inferiores a 5mm

Tiempo de administración: Puede determinar el cumplimiento, dependedel caudal de gas suministrado, del volumen de llenado y de la marca.


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Volumen residual: Es el volumen que queda en el reservorio del nebulizadordespués de la nebulización. Suele estar entre 0,5-1,5 ml. Los nebulizadorescon volumen residual mayor de 1 ml requieren volúmenes iniciales de 4 ml.

Flujo de gas o presión de funcionamiento: La mayoría de los nebulizadorestipo yet trabajan a flujos de 6-10 l/min. Los ultrasónicos tienen un flujomás variable (2-20 l/min). Un flujo de gas entre 6-8 l/min es el que seutiliza habitualmente para nebulizar el 50% de las partículas a 2-5 mm dediámetro.

Viscosidad: La salida del aerosol depende de su viscosidad. Cuanto ma-yor es la viscosidad menor es el ritmo de salida. Las soluciones deantibióticos son más viscosas que las de broncodilatadores o solucionessalinas.

DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES

Neumáticos de gran volumen: proporcionan un 100% de humedad yno precisa de la colaboración del paciente. Este vapor hay que manejarlocon cuidado en los lactantes, pues pueden producir sobrehidratación. Sureutilización favorece el crecimiento bacteriano. Hay que mantener los li-mites prefijados de agua, pues si no se producen irritaciones en la víaaérea.

Neumático de pequeño volumen: se adaptan a la fisiología del pacien-te, permitiéndole inspirar y espirar por si mismos. Permite administrarse alpaciente con ventilación mecánica, merced a un dispositivo para lanebulización, pues si el paciente no colabora la medicación no se distribuyeuniformemente . Al disponer de un dispositivo acuoso, su no correcto mante-nimiento favorece el crecimiento bacteriano.

Ultrasónicos: proporcionan un 100% de humedad, fluidifica lassecreciones y permite que el 90% de las partículas lleguen a vías aéreasinferiores. Al igual que en los anteriores, pueden favorecer el crecimientobacteriano y producir sobrehidratación. Precisa de una fuente eléctrica.

Su uso esta muy extendido a nivel hospitalario, pero su prescripciónambulatoria no esta justificada, ya que los ICP acoplados a cámarasespaciadoras parecen tener igual efectividad en el tratamiento del asma agudoen niños >s de 2 años con menos efectos secundarios y menor coste8. (Gra-do A)


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Cartucho presurizado + cámara con masca-rilla o Nebulizador

Cartucho presurizado + cámara con o sinmascarilla o Nebulizador

Cartucho presurizado + cámara o Inhaladoresde polvo seco

Inhaladores de polvo seco o Cartuchopresurizado con o sin cámara

Cartucho presurizado + cámara

ELECCION DEL SISTEMA DE INHALACIÓN

La elección del sistema de inhalación va a condicionar la adherencia delpaciente al tratamiento, y hay que implicar a este en dicha elección3 siempreque sea posible mostrándole los distintos dispositivos disponibles .

Para elegir el sistema de inhalación más conveniente no debemos olvidarcontar con las preferencias del paciente.

Para ello nos basaremos principalmente en dos aspectos, los derivadosde las características del dispositivo y los que dependen del paciente (edad,grado de comprensión y de colaboración, nivel económico, experiencias pre-vias, horarios de trabajo o escuela…) (tabla 2)

Tabla 2. Elección del sistema de inhalación según edades.

SITUACIÓN SISTEMA

Menores de 2 años

De 2 a 4 años

De 5 a 9 años

Más de 9 años

Ancianos o pacientescon mala técnicainhalatoria


82

BIBLIOGRAFÍA

1. Robert C Beveridge. et al. Guidelines for the emergency management of asthmain adults. Canadian Medical Association journal 1996;155:25-37.

2. Madueño Caro AJ, Martín Olmedo PJ, García Martí, E , Benítez Rodríguez E.Evaluación del conocimiento teorico-práctico de los sistemas de inhalación enmédicos de atención primaria, postgrados en formación y pregrado. Aten Prima-ria 2000; 25: 639-643

3. Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asmaen atención primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management ofasthma. December 1998. Royal College of Physicians.

5. Second Expert Panel on the Management of Asthma. National Heart Lung andBlood Institute. NIH Publication No. 97-4051ª May 1997

6. Giner J y Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre la utilización defármacos inhalados. Ediciones Doyma S.A. Barcelona; 1997.

7. Hindle M, Chrystyn H. Relative bioavailability of salbutamol to the lung followinginhalation using metered dose inhalation methods and spacer devices. Thorax

1994;49:549-53.

8. Cates C J. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment ofacute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999.Oxford: Update Software.

9. Barry PW, O’Callaghan C. The optimum size and shape of spacer devices forinhalational therapy. J Aerosols Med 1995;8:303-5.

10. Barry PW, O’Callaghan C. Inhalational drug delivery from seven different spacerdevices. Thorax 1996;51:835-40.

11. Lipworth BJ, Clark DJ Early lung absorption profile of non-CFC salbutamol viasmall and large volume plastic spacer devices. Br J Clin Pharmacol 1998 ;46:45-8

12. Barry PW, O’Callaghan C. Multiple actuation of salbutamol metered dose inhalerinto a spacer device reduce the amount of drug recovered in the respirable range.Eur Respir J 1994;7:1707-9.

13. Barry PW, Robertson C, O’Callaghan C. Optimum use of a spacer device. Arch

Dis Child 1993;69:693-4.


83

14. Barry PW, O’Callaghan C. The effect of delay, multiple actuation and spacercharge on the in vitro delivery of budesonide from the Nebuhaler. Br J Clin

Pharmacol 1995;40:76-8

15. O’Callaghan C, Cant M, Robertson C. Delivery of beclomethasone diproprionatefrom a spacer device: what dose is available for inhalation? Thorax 1994;49:961-4.

16. Bisgaard H, Anhøj J, Klug B, Berg E. A non-electrostatic spacer for aerosoldelivery. Arch Dis Child 1995;73:226-30.


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85

LA EDUCACIÓN DEL PACIENTEASMÁTICO

La educación al paciente asmático es uno de los pilares fun-damentales para el control del asma.

Un programa de educación a pacientes asmáticos que in-cluya un plan escrito de automanejo a medida de sus nece-sidades, junto con revisiones periódicas mejora la morbilidadde estos pacientes.

Los programas educacionales que sólo incluyan informaciónpara el paciente no parecen influir sobre la morbilidad.

La monitorización del paciente para el establecimiento deun plan de automanejo no es imprescindible hacerla medianteregistro de FEM y puede hacerse también mediante registrode síntomas.

Es necesario disponer de una relación de puntos clave so-bre los que hay que educar al paciente asmático.

La educación es un proceso progresivo y continuado. No sedebe sobrecargar a los pacientes con un exceso de informa-ción de una sola vez.

El papel del personal de enfermería es fundamental en la edu-cación del paciente asmático.

Es muy importante que los componentes del equipo de edu-cadores (médicos y enfermeros) actualicen periódicamentesus conocimientos mediante la asistencia a cursos o la lec-tura crítica de la literatura.


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87

La educación del paciente asmático es uno de los pilares fundamentalespara conseguir el control de esta enfermedad (grado C) 1-3.

CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES

• La educación del paciente asmático implica comprometer al pacienteen el manejo de su propia enfermedad. Debemos procurar que el con-trol del asma sea una responsabilidad compartida entre el paciente yel profesional de la salud. Para ello es fundamental conseguir una buenarelación médico-paciente (Grado C) 2,3,13.

• La educación debe ser un proceso interactivo y adaptado a la capaci-dad del paciente. No se les debe sobrecargar con un exceso de infor-mación de una sola vez, sino que la educación debe ser un procesoprogresivo y continuado (Grado C) 13. En este sentido el médico deatención primaria está situado en un lugar preferente ya que cada visi-ta es una oportunidad para la educación del paciente y de su familia.

• Debemos utilizar un lenguaje sencillo y directo, con mensajes clarosque se repitan constantemente (Grado C) 2,3,13.

• No hay evidencias en la literatura de que la educación individual pre-sente ventajas claras sobre la grupal ni viceversa4-6. La educación im-partida en grupos tiene ciertas ventajas como el ahorro en personal ytiempo o dar a los pacientes la posibilidad de relacionarse entre sí.

• Sin embargo, si el objetivo final del proceso educativo es un plan deautomanejo personalizado, será necesario complementar la educacióngrupal con sesiones de educación individualizadas.

• Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sóloinformación no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellasintervenciones educativas que incluyen un plan de automanejo escritoy revisiones periódicas han conseguido disminuir los ingresos hospi-talarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al médicode cabecera (Grado A) 7,8.

• Es necesario disponer de una relación de puntos clave sobre los quees necesario educar al paciente asmático (Grado A)12


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PUNTOS CLAVE (Grado C) 3,13

1. EL CONCEPTO DE ASMA

Es una enfermedad crónica. No se cura pero se controla. Es importanteque el paciente comprenda que el asma es una condición que le acompaña-rá siempre, pero que existen los medios para tenerla controlada y llevar unavida normal.

El concepto de inflamación. Debemos esforzarnos especialmente eneste punto, ya que si el paciente comprende que sus bronquios están infla-mados y que por eso se estrechan, nos será más fácil conseguir que tome lamedicación antiinflamatoria de forma regular y continuada.

2. LOS AGENTES DESENCADENANTES

Específicos (alergenos).

Inespecíficos (irritantes). Es fundamental que nos aseguremos de quelos pacientes asmáticos comprenden que sus bronquios son más sensiblesque los de otras personas a irritantes como el humo del tabaco, la contami-nación, los ambientes cargados o los olores fuertes, como los que despren-den los productos de limpieza.

Fármacos y alimentos. Deben evitar los medicamentos Betabloqueantes.Deben tener precaución también al tomar aspirina o derivados, aunque nodebemos privar de los beneficios de estos fármacos a aquellos pacientesque nunca hayan presentado síntomas respiratorios relacionados con la tomade los mismos.

Cómo evitarlos (Ver capítulo de factores desencadenantes)

La importancia de evitarlos. No debemos obsesionar al paciente o lospadres de un niño asmático con las medidas de evitación dedesencadenantes. Sin embargo sí que se debe procurar que comprendaque la evitación de esos desencadenantes de una forma razonable es uncomplemento más de su tratamiento y que el hacerlo puede ayudarle a estarmejor e incluso a reducir parte de la medicación.

3. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento. El pa-ciente debe saber diferenciar entre los medicamentos que le aliviarán rápi-


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damente los síntomas y los fármacos que debe tomar para controlar la infla-mación de sus bronquios.

Los efectos secundarios del tratamiento. Para que el paciente no reci-ba informaciones contradictorias sobre los efectos adversos de la medica-ción que está tomando, es necesario que su médico le informe sobre cualesson los posibles efectos secundarios y como evitarlos.

4. LA VÍA INHALADA

La importancia de la vía inhalada. El paciente debe comprender estepunto para así reforzar su adherencia a los tratamientos inhalados. Ademásdebemos señalarle que de esa forma evitamos los efectos indeseables quese producirían si tomara la medicación vía sistémica.

La importancia de hacerlo bien. El hacer mal la técnica inhalatoria escasi equivalente a no tomar la medicación.

Mostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalación. Si ha-cemos que el paciente participe en la elección del sistema de inhalación,nos aseguraremos una mayor adherencia a los tratamientos inhalados. Noobstante existen una serie de recomendaciones generales a la hora de ele-gir un sistema u otro (Ver capítulo de sistemas de inhalación).

Adiestramiento mediante placebo del o los sistemas elegidos. Unavez que hemos llegado a un acuerdo en el sistema de inhalación debemosadiestrar al paciente en su uso lo más correctamente posible. Para ello utili-zaremos placebos y además comprobaremos la técnica inhalatoria del pa-ciente en cada visita, al menos al principio.

5. MONITORIZACIÓN DE SU ESTADO

Esto le ayudará a saber como se encuentra en cada momento. Estamonitorización puede realizarse mediante síntomas, uso de la medicaciónde rescate y/o medidas domiciliarias de flujo máximo espiratorio.

Según varios estudios la utilización de los medidores del FEM no pareceser indispensable para la monitorización de los pacientes asmáticos9-11. Perosi disponemos de un medidor de pico de flujo no debemos desaprovechar laoportunidad que nos brinda este sencillo instrumento para obtener una me-dida de la función pulmonar del paciente.


90

La monitorización mediante registro del FEM es especialmente útil enaquellos asmáticos más severos y que tienen dificultad para reconocer susempeoramientos. En estos pacientes debemos hacer el esfuerzo de adies-trarles en el manejo del medidor de pico de flujo (Ver capítulo de diagnóstico).

6) RECONOCIMIENTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS INDICATIVOS DE EM-PEORAMIENTO

Este es quizás el punto más importante dentro de la educación al pacien-te asmático debido a su trascendencia. Es muy importante que con cadapaciente conozcamos la forma en que normalmente se presentan susempeoramientos y la rapidez con que se instauran, para que de esta mane-ra el propio paciente pueda tomar las medidas pertinentes (ver plan deautomanejo).

7) ADIESTRAMIENTO PARA LAS SITUACIONES MÁS DIFÍCILES

• Guardar la calma.

• Usar medicación de rescate con cámara espaciadora.

• Cómo obtener atención médica urgente (teléfono de contacto, qué ser-vicios de urgencia son los más cercanos y cómo acceder de la formamás rápida a ellos)

8) ESCLARECER DUDAS, TEMORES Y MITOS SOBRE EL ASMA.

El asma y el embarazo. (ver capítulo de situaciones especiales)

El asma y el ejercicio. El ejercicio físico no está contraindicado en losasmáticos, sino que es especialmente importante para estos pacientes.

Dudas y temores sobre la medicación.

El asma está relacionada con problemas psicológicos. Explicar queel asma es un enfermedad física.

El objetivo final de la educación será elaborar un plan escrito paraque el paciente pueda participar en el control de su enfermedad. Esteplan estará diseñado teniendo en cuenta las necesidades de cada su-jeto.


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EL PLAN DE AUTOMANEJO (Grado C) 3,13

Pacientes que más se beneficiarían de un plan de automanejo

• Pacientes con asma moderada severa

• Pacientes con un asma muy variable

• Historia de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios a causa de suasma.

• Mala percepción de sus empeoramientos

• Buena cooperación.

Componentes de un plan de automanejo

• Situación basal:

- Qué medicación y a qué dosis debe tomar diariamente de tratamientopreventivo.

- Qué desencadenantes debe evitar.

- Qué medicación usar como rescate ante síntomas ocasionales.

- Si debe tomar medicación broncodilatadora ante actividades extraor-dinarias y cual.

- Cómo monitorizar su estado basal (síntomas o mediciones de FEM).

• Actuación ante empeoramientos:

- Cómo reconocer un empeoramiento (síntomas o registros de FEM).

- Establecer una serie de niveles de gravedad y establecer cómo actuaren cada uno de ellos: Sistema de zonas (figura 1).

Basándonos en este sistema de zonas podemos entregar al cada pacien-te una tarjeta de autocontrol con recomendaciones más concretas yespecíficamente adaptadas a su caso. Esta tarjeta puede basarse en sínto-mas y/o mediciones domiciliarias del Flujo espiratorio máximo (figura 2).

LAS FASES DEL PROCESO EDUCATIVO

La educación debe ser entendida como un proceso continuado y progre-sivo, y debe estar presente en cada visita del paciente a nuestra consulta.


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Lo primero

1. Aceptar que se trata de una enfermedad crónica pero que se puedecontrolar.

2. El concepto de asma y de inflamación.

3. Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento

4. Técnica inhalatoria.

5. Medidas generales de evitación.

6. Reconocimiento de una crisis.

Después

1. Ampliar la información sobre el asma y la inflamación.

2. Reforzar la información sobre el tratamiento antiinflamatorio, como actúay porque debe seguir tomándolo aunque no tenga síntomas.

3. Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento.

4. Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos.

5. Comprobación de la técnica inhalatoria. En las primeras visitas debetraer siempre consigo la medicación y los dispositivos de inhalaciónque está usando.

Por último

1. Adiestramiento en cómo monitorizar su estado y en cómo reconocerlos empeoramientos, bien basándose en síntomas o en registro domi-ciliario de FEM.

2. Enseñar el uso del medidor de FEM. (opcional)

3. Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios enla medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y conrevisiones muy próximas.

4. Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones pre-cisas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes.

Objetivo final

El objetivo ultimo de un programa de educación para pacientes asmáticosdebe ser conseguir “el automanejo guiado”, es decir que el paciente seacapaz de reaccionar ante las previsibles variaciones en su sintomatologíamediante ajustes en la medicación, previamente pactados con su terapeuta,y con revisiones y consultas periódicas con este.


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EL EQUIPO EDUCADOR (Grado C) 12.

EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Además de llevar a cabo una labor educativa en su propia consulta, seríadeseable que en cada centro existiera un responsable de organizar la aten-ción al paciente asmático. Entre sus responsabilidades figuraría como prin-cipal la de encargarse de la formación del personal de enfermería con el finde implicarlos en el cuidado y educación de estos pacientes. Otras funcio-nes serían las de control de calidad del cuidado al asmático según una tablade indicadores o la de encargarse de la formación continuada de los profe-sionales en materia de asma.

LA ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA

La implicación de las enfermeras y enfermeros en la educación del pa-ciente asmático es fundamental debido a la frecuente falta de tiempo de losmédicos y a que en muchas ocasiones son vistos por los pacientes comomás cercanos y accesibles. Sin embargo no debemos esperar que el perso-nal de enfermería asuma tal responsabilidad sin haber recibido la formaciónapropiada.


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Figura1. Sistema de zonas para el automanejo del asma por parte del paciente

ASMA CONTROLADA. SIN SÍNTOMAS. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO.

• Uso ocasional de la medicación de rescate

• Puede realizar ejercicio físico de forma normal

• No síntomas nocturnos que interfieran con el sueño

• FEM por encima del 80% de su mejor valor

Tratamiento: Seguir con el tratamiento de mantenimiento.

APARECEN LOS SÍNTOMAS. ASMA DESCOMPENSADA. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

• Uso casi a diario de la medicación de rescate

• Síntomas cuando realiza ejercicio físico

• Síntomas nocturnos que interfieren con el sueño (tos o pitos)

• FEM por debajo del 80% de su mejor valor pero no por debajo del 60%

Tratamiento:

• Si no estaba tomando corticoides inhalados comenzar a tomarlos

• Si los tomaba aumentar la dosis (normalmente al doble)

• Usar un b-2 de acción corta o b-2 de acción larga por las noches o antes del ejercicio

• Seguir la intervención hasta que desaparezcan los síntomas o se normalice el FEM.Consultar con el médico si no se soluciona en 4-5 días

SÍNTOMAS SEVEROS. EXACERBACIÓN GRAVE. INTERVENCIÓN Y CONSULTAR CON ELMÉDICO

•Empeoramiento diario progresivo

•Encuentra menos alivio con la medicación de rescate

•Síntomas con la mínima actividad física

•FEM por debajo del 60% de su mejor valor

Tratamiento:

•Subir los corticoides inhalados al máximo establecido previamente

•Comenzar a tomar corticoides orales

•Contactar con el médico

CRISIS GRAVE. SITUACIÓN DE EMERGENCIA .ACUDIR AL HOSPITAL

•Síntomas en reposo

•Síntomas severos (disnea importante, opresión torácica, disminución delos pitos)

Acudir lo antes posible a un servicio de urgencias


95

Síntomas nocturnos dos días o más,aumento del uso de medicación derescate o limitación de actividades.

Aumento de los síntomas y/o pobrerespuesta al paso anterior.

Síntomas severos o empeoramientoprogresivo que no responde a los pa-sos anteriores.

Tratamiento programado.

Evitar:

En caso de asfixia o pitos tome:

Aumentar la dosis de:

Comenzar a tomar:

Ante cualquier duda contactar con su médico.

Asma controlado

Iniciar tratamiento con corticoides orales.Tomar:Contactar lo antes posible con su médico.

Acudir a un servicio de urgencias o contactarurgentemente con su médico.

Tratamiento programado.

Evitar:

En caso de asfixia o pitos tome:

Aumentar la dosis de:

Comenzar a tomar:

Ante cualquier duda contactar con su médico.

Mejor FEM del paciente:

FEM por debajo del 80 % del mejorFEM entre y

FEM por debajo del 60% del mejorFEM entre y

FEM por debajo de:

Iniciar tratamiento con corticoides orales.Tomar:Contactar lo antes posible con su médico.

Acudir a un servicio de urgencias o contactarurgentemente con su médico.

Figura 2. Tarjeta de autocontrol.


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BIBLIOGRAFÍA

1. British Thoracic Society, British Paediatric Association, Research Unit of the RoyalCollege of Physicians of London, King’s Fund Centre, National Asthma Campaign,Royal College of General Practitioners, General Practitioners in Asthma Group,British Assoc. of Accident and Emergency Medicine, and the British PaediatricRespiratory Group. Guidelines on the management of asthma. Thorax. 1993;48(2 Suppl):S1-24.

2. Sheffer AL, Taggart VS. The National Asthma Education Program. Expert panelreport guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart,Lung, and Blood Institute. Med Care 1993;31(3 Suppl):MS20-28

3. Sheffer AL. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. National Institute of Heath, Bethesda Md. 1995,Publication No 95-3659.

4. Kotses H, Stout C, McConnaughy K, Winder JA, Creer TL. Evaluation ofindividualized asthma self-management programs. J Asthma 1996; 33: 113-118.

5. Wilson SR, Scamagas P, German DF, Hughes GW, Lulla S, Coss S et al. Acontrolled trial of two forms of self-management education for adults with asthma.Am J Med 1993; 94: 564-576.

6. Lahdensuo A et al Guided self-management of asthma. How to do it. BMJ 1999;319: 759-760.

7. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, WaltersEH. Self-management education and regular practitioner review for adults withasthma. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford:Update Software.

8. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, WaltersEH. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: UpdateSoftware.

9. Charlton I, Charlton G, Broomfield J, Mullee MA. Evaluation of peak flow andsymptoms only self-management plans for control of asthma in general practice.Br Med J 1990; 301: 1355-1359.

10. Cote J, Cartier A, Robichaud P, Boutin H, Malo JL, Rouleau M, et al. Influence onasthma morbidity of asthma education programs based on self-managementplans following treatment optimization. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1509-1514.


97

11. Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald JM. A randomized trial comparingpeak esxpiratory flow and symptom self-management plans for patients withasthma attending a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:540-546.


13. Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asmaen atención primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584


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LAS CRISIS ASMÁTICAS ENATENCIÓN PRIMARIA

Nunca debemos subestimar la gravedad de una crisis asmática

Es fundamental una valoración rápida y precisa

Auscultación respiratoria Frecuencia respiratoria y cardiaca

Dificultad en el habla Dificultad respiratoria

Grado de agitación Coloración de piel y mucosa

Nivel de conciencia FEM

Lo más importante es que reconozcamos lo antes posible losataques severos y los ataques con riesgo para la vida

Los pilares básicos del tratamiento de la crisis en AtenciónPrimaria son:

Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible).

Esteroides orales o parenterales.

Oxigenoterapia.

La administración de Beta 2 agonistas mediante cartuchopresurizado más cámara espaciadora es equivalente a la ad-ministración mediante nebulizadores para el tratamiento de lascrisis, siempre que estas no sean crisis con riesgo vital

Los corticoides sistémicos deben administrarse en dosis ade-cuadas en las agudizaciones de asma. La vía oral es la reco-mendada para la mayoría de las ocasiones

Anticolinérgicos: Deberán añadirse al tratamiento con beta2agonistas en los casos de asma aguda que comprometan lavida y en aquellos casos de agudizaciones severas que ten-gan una respuesta menos satisfactoria


100


101

La morbimortalidad y el número de ingresos por exacerbaciones de pa-cientes asmáticos no solo no han disminuido, sino que se han idoincrementando en los últimos años.1

DEFINICIÓN

Podemos considerar a las crisis asmáticas como el empeoramiento oaparición de alguno o varios de los síntomas característicos del asma en unpaciente que estaba estable o asintomático.

Este empeoramiento puede tardar en instaurarse desde varios días a pocosminutos.

Las manifestaciones clínicas se acompañarán indefectiblemente de unestrechamiento de las vías aéreas que puede ser objetivado mediante prue-bas de función pulmonar (registro de FEM, espirometría)

DESENCADENANTES

Existen diversas situaciones que pueden favorecer la aparición de lascrisis asmáticas (Tabla 1)

• Infecciones víricas

• Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicación

• Exposición a alergenos, domésticos y ambientales.

• Toma de fármacos, alimentos o aditivos (Ver Desencadenantes).

• Esfuerzo físico.

• Otros factores ( RGE, emociones, embarazo, menstruación).

Tabla 1. Situaciones favorecedoras de las crisis2


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VALORACIÓN CLINICA

Nunca debemos subestimar la gravedad de un ataque. La mayoría demuertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimientode la severidad del ataque.3

Un registro clínico adecuado de los signos y síntomas que presenta elpaciente es fundamental para un manejo apropiado del asma agudizada. Lavaloración de la severidad de las crisis ha de ser rápida y precisa y para ellonos basaremos en criterios clínicos y funcionales.

Deben ser valorados4:

• Auscultación respiratoria

• Pulso (Grado A)

• Frecuencia respiratoria (Grado A)

• Dificultad en el habla (Grado A)

• Dificultad respiratoria (Grado A)

• Grado de agitación (Grado A)

• Nivel de conciencia (Grado A)

• Coloración de piel y mucosas

• FEM

En numerosos estudios y Guías de manejo del asma5,6,7,8 el incrementodel pulso y frecuencia respiratoria se correlaciona con el grado de severidaddel ataque asmático. Una caída del pulso se considera como el evento queanuncia un riesgo inminente para la vida del paciente.9

A ser posible los pacientes con asma agudizada deben realizar un regis-tro del FEM antes de comenzar el tratamiento, aunque no será un requisito acumplir en los casos de compromiso vital para el enfermo. (Grado B4)

Si disponemos de la Pulsioximetria, puede ser útil añadido a los datosclínicos porque nos puede permitir una monitorización continua. (Grado B4 )

La saturación de oxigeno en pacientes que presentan asma agudo seve-ro será menor del 92 %.10,11..


103

No obstante lo más importante es que reconozcamos lo antes posible losataque severos (Tabla 3) y los ataques con riesgo para la vida (Tabla 4).

Tabla 2. Severidad de las crisis.

SINTOMAS Tos nocturna o diurna, sibilancias, disnea alejercicio moderado o intenso, hablan sin di-ficultad.

Disnea de reposo,sibilancias, no com-pletan frases

Cianosis

CONSCIENCIA No hay alteraciones Habitualmenteagitado

Confuso o comatoso

FRECUENCIA

RESPIRATORIA

Puede estarIncrementada

Incrementada >25/min adultos>40/m niños

USO MÚSCULOS

ACCESORIOS

NO NO Habitual Movimientos paradójicostorácicos

SIBILANCIAS Moderadas Abundantes Abundantes yfuertes

Silencio Auscultatorio

USO DE BETA2 Uso incrementado pero con respuesta Uso abusivo sin respuesta

FRECUENCIACARDIACA

< 110/m >110/min adultos>120/m niños

Bradicardia

FEM > 75 % 75- 50 % 50-33 % No registrable o < 33 %

SaO2 (aireambiental)(Pulsioximetria)

> 95% 92-95% < 92 % < 92 %

Modificado de GINA 1998.12 Y (SIGN 1999)4

ASMA NO CONTROLADA

LEVE MODERADA

ATAQUESEVERO

ATAQUEDE RIESGO VITAL

Si alguna de éstas características clínicas se presentan, debemosconsiderarlo como un ataque severo y tomar las medidas terapéuticasoportunas. (Grado B 4)

En función de esta valoración clínica estableceremos varios niveles degravedad (Tabla 2)


104

Tabla 4. Ataque de asma con riesgo vital.

• Los pacientes están agitados

• Nivel de conciencia alterado

• Fatiga, cianosis y bradicardia

• La respiración es muy dificultosa y aparece el “silencioauscultatorio”

• El FEM si es posible realizarlo puede estar por debajo del 33 %.

Si algunos de estos datos clínicos están presentes, debemos consi-derar un ataque agudizado de asma que compromete la vida del enfer-mo. (Grado B 4)

Existen una serie de características que nos previenen sobre pacientesque presentan crisis más severas y con mayor frecuencia (tabla 5)

Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management ofasthma.13

• Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los 12meses previos.

• Antecedentes de crisis severas.

• Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilación asis-tida.

• Reciente uso de corticoides orales.

• Múltiples fármacos para su tratamiento.

• Pacientes no cumplidores de la medicación habitual.

• Nivel psicosocial bajo.

• Abuso de beta2 agonista inhalados.

Tabla 5. Pacientes con mayor riesgo.


103


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberemos tener presentes otros eventos que pueden llevar por susimilitud clínica a ser tomados por crisis asmáticas:

• Agudización del EPOC

• TEP ( Tromboembolismo Pulmonar)

• Aspiraciones recurrentes

• Edema Agudo de Pulmón

• Obstrucción de vías aéreas centrales

• Miscelánea:

- Síndrome carcinoide

- Vasculitis

- Fibrosis Quística

- Síndrome de hiperventilación-ansiedad.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA

El tratamiento va a depender fundamentalmente de la severidad delepisodio, y nos será de vital importancia valorar la respuesta inicial altratamiento.

Los pilares básicos del tratamiento de la crisis asmática en atención pri-maria son4:

• Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible).

• Esteroides orales o parenterales.

• Oxigenoterapia.

BETA-2 AGONISTAS

El uso de los Beta2 agonistas ( salbutamol o terbutalina) debe conside-rarse como tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas. (Grado A 4)

El uso de los Beta2 agonistas produce un rápido regreso delbroncoespasmo con mínimos efectos secundarios. Su uso previo en formainhalada no excluye un buen resultado para el tratamiento de las crisisasmáticas.

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No existen diferencias en cuanto a eficacia entre Salbutamol o Terbutalina.(Grado A.14,15,16 )

Los broncodilatadores deben ser administrados por vía inhalada prefe-rentemente a la vía parenteral siempre que esto sea posible17,18.

Las dosis pueden administrarse repetidamente, dependiendo de la res-puesta clínica del paciente ( pulso, frecuencia respiratoria y FEM).

Pueden ser administrados usando distintos sistemas de inhalación: Car-tuchos presurizados, polvo seco, cámaras espaciadoras, nebulizadores hú-medos.

La administración de Beta 2 agonistas mediante cartucho presurizadomás cámara espaciadora es equivalente a la administración mediantenebulizadores para el tratamiento de las crisis, siempre que estas no seancrisis con riesgo vital. (Grado A26)

En los casos de asma severa aguda y de riesgo vital, la forma de adminis-tración recomendada será en nebulizaciones. (Grado B19)

Las dosis del beta2 a administrar para revertir una crisis asmáticarecomendadas:

Nebulizaciones: 5mg de Salbutamol o 10 mg de Terbutalina en 2-3ml de suero fisiológico. Repetir si la respuesta no es satisfactoria a los15-30 m. En niños < 5 años, las dosis serian de 2,5mg de Salbutamol)o de 5 mg de Terbutalina.

Cartuchos presurizados: De 5 a 10 inhalaciones de Salbutamolcon cámara espaciadora. Repetir si la respuesta no es satisfactoria enel intervalo de 15-30 m.

Deberemos ajustar las dosis de acuerdo al seguimiento clínico, mejoríadel FEM y de los síntomas, porque una vez conseguida la remisión de lacrisis la administración continuada del beta2 no conseguiría beneficios y siun aumento de los efectos secundarios.

Los Beta 2 agonistas por vía parenteral no están indicados en la mayoríade los casos, sin embargo en casos de riesgo vital o cuando la vía inhalatoriaesté reducida, pueden tener eficacia. En estos casos puede ser útil la admi-


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nistración subcutánea de salbutamol (Salbutamol en ampollas. Una o mediaampolla subcutánea) e incluso de adrenalina.

OXIGENOTERAPIA

Deberemos tener presente que los pacientes con asma agudizada seve-ra o con ataques de riesgo vital, están hipoxicos9. En estos casos debemosadministrar altas dosis de oxigeno a través de mascarilla facial con reservorioen la mayoría de pacientes. (Grado B 4)

Las mascarillas de oxígeno con reservorio son de gran utilidad ya quenos sirven para nebulizar la medicación al mismo tiempo que suministranoxígeno al paciente.

En la mayoría de casos, la hipoxemia se asocia con la hipocapnia secun-daria a hiperventilación, pero en casos de asma severa o de riesgo vital laPCO

2 puede estar en cifras normales, por lo que no habría contraindicación

del uso de oxigeno a altas dosis. (Grado B20,21)

Deberemos tener presentes en pacientes mayores de 50 años, la posibi-lidad de que se trate de EPOC agudizada, por lo que en estos casos laretención de CO2 puede estar elevada y la oxigenoterapia a elevadas dosispuede ser perjudicial. (Grado B22)

CORTICOIDES SISTEMICOS

Los corticoides sistémicos han demostrado su eficacia para aliviar la in-flamación que esta presente en la agudización asmática. Sin embargo suacción no comenzará hasta al menos 60-90 minutos tras su administración.No obstante deben ser administrados lo mas pronto posible23, ya que deesta forma se reduce el número de recaidas y el uso de Beta 2 agonistas enlos días siguientes a la crisis (Grado A 27)

Los corticoides sistémicos deben administrarse en dosis ade-cuadas en las agudizaciones de asma severa y de riesgo vital.(Grado A4)

La vía oral es la recomendada para la mayoría de las ocasiones, losesteroides orales son tan eficaces como la vía parenteral en el tratamientodel asma severo27.

108


DOSIS ORIENTATIVAS

Edad Hidrocortisona Prednisolona

Menores de 5 años 20 mg 20 mg

De 5 a 10 años 50 mg 30 mg

De 11 a 15 años 100 mg 40 mg

Mayores de 15 años 100-200 mg 40-60 mg

SIGN1999

OTROS FÁRMACOS

Anticolinérgicos: Deberán añadirse al tratamiento con beta2agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la vida y enaquellos casos de agudizaciones severas que tengan una respuestamenos satisfactoria. (Grado A4)

Son de respuesta mas tardía, lo que hace que su uso no esté recomenda-do como primera elección en el tratamiento del asma agudizada. (Grado B 24)

La dosis recomendada serian en adultos de 500 mg en nebulización /4 hy de 250mg en niños menores de 15 años/ 4 h.

Aminofilinas: La aminofilina intravenosa NO debe ser usada comoprimera línea de tratamiento en el asma agudizada. (Grado A4)

La aminofilina IV podrá ser usada con precaución en pacientes conriesgo vital o asma severa que no respondan al tratamiento estandari-zado. (Grado C4)

El uso de teofilinas añadido a altas dosis de beta2 agonistas no reportabeneficios e incrementa el riesgo de efectos secundarios.12

No hay evidencias de que el uso de las aminofilinas proporcione efec-tos broncodilatadores superiores al uso de los beta2 agonistas provocan-do sin embargo mayores efectos secundarios por el estrecho margen te-rapéutico.


109


Un metaanálisis de 13 estudios controlados puso de manifiesto el escasoaporte al tratamiento del asma agudizada. (Grado A25)

De considerar su uso, se hará en bolo a la dosis de 250 mg en 20min. ( no usar si ya había administración previa) y seguir en infusión a1mg/kg /h.

En niños menores de 15 años la dosis recomendada estaría en 5 mg/Kgen bolo durante 20 min. y seguir con 1mg/Kg/h en infusión.

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS. (GINA)12 (Grado C)

• Uso de sedantes.

• Mucolíticos.

• Sulfato de magnesio.

• Fisioterapia respiratoria.

• Antibióticos, si no existe causa justificada para el empleo de los mis-mos.

Una crisis asmática, una vez que el paciente esta respondiendo a la me-dicación, es un momento ideal para reforzar la educación.

Es fundamental que al alta de la sala de urgencias, el paciente y susfamiliares tengan por escrito un plan de tratamiento y autocuidados, ya quela total recuperación de la crisis puede no ocurrir hasta transcurridos días osemanas. Es además muy importante el seguimiento de estos pacientes porsu médico de familia.

DERIVACIÓN AL HOSPITAL

Los pacientes que presenten signos o síntomas de una crisis de ries-go vital deben ser enviados a un hospital, además de quellos en los queno obtengamos una respuesta adecuada con un tratamiento correcto(tabla 6)

110


Tabla 6. Derivación urgente al hospital.

• Algún signo clínico de riesgo vital.

• Algún síntoma o signo clínico que persista o empeore des-pués de iniciar el tratamiento.

• FEM < 33 % del mejor recordado o del teórico 15-30 m unavez iniciada la nebulización.

• Saturación de oxígeno (Pulsioximetría) < 92 %

SIGN 1999

No obstante deberemos valorar cuanto tiempo tardará en recibir asis-tencia y no dejar de proporcionar nosotros las primeras dosis debroncodilatadores e incluso de corticoides sistémicos.

Los pacientes que por la gravedad de su crisis tengan que ser derivadosal Hospital, deberían ser enviados con un Informe clínico que incluya losdatos siguientes:

• Valoración clínica.

• Tratamiento administrado.

• Tratamiento que el paciente realizaba.

• Otros datos que podamos considerar de relevancia.


111


112


BIBLIOGRAFÍA

1. Hogg RS, Shechter MT, Montaner JSG, et al: Asthma mortality in Canada, 1946to 1990. Can Respir J 1995; 2: 61-66.


3. Johnson AJ, Nunn AJ, Somner AR, Stableforth DE, Stewart CJ. Circumstancesof death from asthma. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 23;288:1870-2.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management of AcuteAsthma. June 1999. Royal College of Physicians.


6. Neville E, Gribbin H, Harrison BD. Acute severe asthma. Respir Med 1991; 85:463-74.

7. Mcfadden ER Jr, Kiser R, DeGroot WJ. Acute bronchial asthma. Relationsbetween clinical and physicologic manifestations. N Englad J Med 1973;228:221-5.

8. Kerem E, Canny G, Tibshirani R, Reisman J, Bentur L, Schuh S, Levison H.Clinical-physiologic correlations in acute asthma of childhood. Paediatrics 1991;87: 481-6.

9. Molfino NA, Nannini LJ, Martelli AN, Slutsky As. Respiratory arrest in near-fatalasthma. N Engl J Med 1991;324 : 285-8.

10. Guldager H, Sprehn M, Sorensen MB, Keller H. [Acute Asthma outside hospital.The predictive value of pulse oximetry in manifestation of respiratory insufficiency].Ugeskr Laeger 1995; 157:6583-5.

11. Davidson JA, Hosie HE. Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency –a failure of detection. BMJ 1993; 307:372-3.

12. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative forAsthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.1998.

13. Robert C, Beveridge MD, MSc, FRCPC. Guidelines for the emergencymanagement of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal 1996;155:25-37.

14. McFadden ER Jr. Critical appraisal of the therapy of asthma: an idea whose timehas come. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 723-4.


113


15. Rossing Th, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR, McFadden ERJr: Emergencytherapy of asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaledsympathomimetics and infused aminophylline. Am Rev Respir Dis 1980; 122:365-71

16. Siegel D, Sheppard D, Gelb A, Weinberg PF. Aminophylline increases the toxicitybut not the efficacy ofinhaled beta-adrenergic agonist in the treatment of acuteexacerbations of asthma. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 283-6.

17. Salmeron S, Brochard L Mal H, Tenaillon A, Henry-Amar M, Renon D, etal.Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma. Amulticentre, double-blind, randomised study. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1466-70.

18. Lawford P, Jones BJM, Milledge JS. Comparison of intravenous and nebulisedsalbutamol in initial treatment of severe asthma. BMJ 1978;1:84.

19. The British guidelines on asthma management 1995 review and positionstatement. Thorax 1997;52(Suppl 1):S1-S21.

20. McFadden ER, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N Engl J Med1971; 278:1027-3

21. Rebuck AS, Read J. Assement and management of severe asthma. Am J Med1971; 51:788-98.

22. Eldridge F, Gherman C. Studies of oxygen administration in respiratory failure.Ann Intern Med 1968; 68:569-578.

23. Stein LM, Cole RP. Early administration of corticosteroids in emergency roomtreatment of acute asthma. Ann Intern Med 1990;122: 822-7.

24. Summer QA, Tarala RA,. Nebulised ipratropium in the treatment of acute asthma.Chest 1990; 97:425-9.

25. Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A meta-analysis.JAMA 1998;259: 1678-84.

26. Alejandro R Jadad, Michael Moher, George P Browman, Lynda Booker,Christopher Sigouin, Mario Fuentes, Robert Stevens. Systematic reviews andmeta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320: 537-40.

27. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroidsfor preventing relapse following acute exacerbations of asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update

114



115


ASMA EN SITUACIONESESPECIALES

Asma y Ejercicio.

Asma Ocupacional.

Asma y Cirugía.

Asma y Embarazo.

Asma y lactancia.

Asma y Reflujo gastroesofágico.

116



117


El asma inducida por el ejercicio se produce después del inicio de unaactividad física vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, doloru opresión torácica, jadeos o agotamiento durante y después del ejercicio1

alcanzando su pico máximo de 5 a 10 minutos después de parar. Los sínto-mas a menudo se resuelven espontáneamente después de otros 20 ó 30minutos1.

La mayoría de los asmáticos pueden presentarla y en algunos casos serála única manifestación de la enfermedad1,4,11. Es más frecuente en niños yadultos jóvenes4,11. Sin embargo su presencia puede indicar que el pacienteno está bien controlado1,11. En este caso, el paciente, podría responder sim-plemente con un tratamiento antiinflamatorio regular1,11.

La confirmación se realiza midiendo de forma objetiva el problema. Hayque demostrar una reducción mayor del 15% del FEM o del FEV1 tras larealización del ejercicio (test de carrera libre) (Ver capítulo de diagnóstico)

La presencia de síntomas desencadenados con el ejercicio enun paciente asmático puede indicar que el paciente no está biencontrolado.

El diagnóstico se realizará demostrando una variación de al me-nos el 15% del FEM o del FEV1 entre distintas medidas tomadasantes y después del ejercicio.

Para la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejer-cicio son de elección los beta-agonistas de vida media corta. Tam-bién podemos usar los beta-agonistas de vida media larga,cromoglicato o nedocromil antes de la realización del ejercicio.Los antileukotrienos administrados de forma continua han demos-trado protección efectiva frente al broncoespasmo inducido porel ejercicio.

Nuestro objetivo debe ser que el paciente pueda realizar cualquiertipo de ejercicio con total normalidad.

Para disminuir el uso de medicación, se aconseja realizar un ca-lentamiento progresivo antes del ejercicio.

ASMA Y EJERCICIO

118


En la inmensa mayoría de los pacientes, el broncoespasmo inducido porel ejercicio no deberá limitar ni la participación ni el éxito en ejercicios inten-sos1,5. Con beta-2 agonistas se previene el asma inducida por el ejercicio enmás del 80 % de los pacientes1.

Las medidas terapéuticas recomendadas son:

• De dos a cuatro puffs de un beta-2 agonista de corta duración 5 a 60minutos antes del ejercicio, preferiblemente lo más cerca del comien-zo del mismo. Los efectos de este tratamiento duran de 2 a 3 horas1,11,17.

• Una inhalación de un beta-2 agonista de larga duración al menos 30minutos antes del ejercicio. El efecto durará de 10 a 12 horas1,11. Conel uso de Beta-2 de vida media larga se ha comprobado la existenciade tolerancia al cabo de varias semanas, con lo que se hace necesarioaumentar la dosis para obtener los mismos resultados.

• Cromoglicato o nedocromil también pueden usarse antes del ejercicio,durando su acción de una a dos horas1,11. El efecto del nedocromilparece más pronunciado en asma a esfuerzo más severo15.

• Los antileukotrienos han demostrado proporcionar protección contrael broncoespasmo inducido por el ejercicio si se toman de forma con-tinuada y no presentan el fenómeno de la tolerancia18,19.

• Antes del ejercicio, un calentamiento de 6-10 minutos puede ayudar alos pacientes que puedan tolerar un ejercicio continuo con síntomasmínimos, así como a reducir la incidencia y severidad del asma. Elprecalentamiento puede prevenir el uso de repetir la medicación1,11.

• Incrementar la medicación de base si los síntomas ocurren con activi-dades o ejercicios habituales1.

• El control a largo plazo del asma con medicación antiinflamatoria comocorticoides inhalados, cromoglicato o nedocromil, puede reducir la fre-cuencia y la severidad de broncoespasmo inducido por el ejercicio1.

Hay que advertir a los profesores y a los entrenadores que el pacientepadece de asma por el ejercicio1. Los pacientes con asma que participen encompeticiones deberán comunicar la medicación que utilicen ya que puedendar positivo en controles anti-doping1.

Uno de los objetivos del control del asma es que la mayoría de los pacien-tes asmáticos sean capaces de participar en cualquier actividad física queelijan sin experimentar síntomas1,5,11. Además la actividad física será partedel tratamiento de los pacientes con asma inducida por ejercicio11,16.


119


ASMA OCUPACIONAL

• Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de asmaocupacional cuando se diagnostique asma en el adulto.

• Un diagnóstico temprano y la separación subsiguiente de laexposición son claves para una recuperación completa.

• Si se sospecha este diagnóstico, se debe remitir a los pa-cientes al neumólogo.

El asma ocupacional es aquella causada por la exposición a un agentepresente en el ámbito laboral del enfermo4,7,11. Uno de cada cinco casos deasma pueden ser debidos a esta eventualidad7.

Hay que tener en cuenta además, que los pacientes con asma previatienen mayor riesgo de sensibilizarse a alergenos ocupacionales tales comoanimales7. El asma previo que se agrava con irritantes o estímulos físicos enlugar de trabajo no entraría en esta definición7.

El asma ocupacional debe considerarse en todos los pacientes cuyo asmacomienza o empeora en la edad adulta7. Es un diagnóstico que no se sueletener en cuenta a menos que el médico sea consciente de esta posibilidad.

Debido a su insidioso comienzo puede confundirse con bronquitis crónicao con EPOC y ser tratada de forma inapropiada5. Hay que tener en cuentaque, en ocasiones, a pesar de separar al paciente del ambiente laboral, elasma laboral puede persistir1. Incluso puede llegar a tener un desenlacefatal7,11.

Numerosos productos químicos inhalados pueden producir asma en elmedio profesional (se conocen unos 250)8. Estos productos van desde sus-tancias altamente reactivas de bajo peso molecular como isocianatos7 hastasales de platino y productos biológicos derivados de plantas y animales4,7,11.

En algunos casos el asma ocupacional está originada por irritantes quí-micos, gases y humos en altas concentraciones, que actuarían dañandodirectamente el bronquio (asma inducido por irritantes)1,7,8.

120


El asma ocupacional suele aparecer después de un período de latenciatras la primera exposición del trabajador, que a veces puede durar meses oaños7.

La duración total de la exposición, la duración de los síntomas y la seve-ridad del asma en el momento del diagnóstico son importantes determinan-tes del pronóstico7.

El diagnóstico requiere:

• Historia laboral, especialmente en relación con exposición a agentessensibilizantes8.

• Relación documentada entre el desarrollo de los síntomas en el lugarde trabajo y su mejoría al abandonar el mismo8.

Tabla 1. Anamnesis de asma ocupacional4

Ocupación

• Actividad laboral

• Tiempo de exposición (meses o años)

• Medidas preventivas adoptadas y su cumplimiento

• Duración actual (horas/días, días/semanas)

• Afectación de otros compañeros de trabajo

Relación síntomas-exposición

• Inmediatos o tardíos

• Fines de semana/vacaciones

• Persistencia de los síntomas a pesar del cambio de ocupación

Gravedad de los síntomas

• Clasificación del asma

• Bajas laborales


121


Agente causal Tipo de industria/ocupación

Proteínas animales Personal de laboratorioVeterinariosManipuladores de animales

Aves Granjeros

Insectos Personal de laboratorioManipuladores de granoEntomólogos

Polvo de grano Manipuladores de grano

Algodón Industria textil

Harinas Pastelería/panadería

Café Manipuladores de alimentos

Té Manipuladores de alimentos

Tabaco Industria del tabaco

Lúpulo Cerveceros

Enzimas biológicas DetergentesPlásticosFarmaciaPersonal de laboratorio

Gomas Manufactura de la gomaImpresores

Gamba/Cangrejo/Ostras Procesado de marisco

Gusano de seda Sericultura

Diisocianatos PoliuretanoPlásticoBarnizPintura

Anhídridos ácidos Resinas de papel

Polvo de madera (serrín) CarpinteríaAserradero

Metales Refinería de platinoCromadoNiqueladoMetal duro

Flujos de soldadura Soldadura de aluminioSoldadura electrónica

Fármacos FarmaciaQuímica

Dimetiletanolamina Pintura

Etilendiamina Fotografía

Formalina Personal sanitario

Formaldehído Aislantes

Parafenilendiamina Peletería

Tabla 2. Factores relacionados con el asma ocupacional4

Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma de lasemFYC.

122


Si se sospecha el diagnóstico es útil realizar un registro seriado del FEMen el trabajo y fuera de él1,3,4,7,8 (sensibilidad: 86-87 %; especificidad: 84-89%)3. Se debe remitir al paciente al neumólogo, fundamentalmente para efec-tuar los test de provocación bronquial específicos3,4,7,8,11,17.

Un diagnóstico temprano y la separación subsiguiente de la exposiciónson claves para una completa recuperación1,3,4,5,7,8,11. Los pacientes que per-manecen en el mismo trabajo y continúan siendo expuestos al mismo agen-te causal después del diagnóstico, generalmente empeoran con el tiempo1,7,8.

A pesar de ello, algunas formas de asma ocupacional persisten, o conti-núa su deterioro, incluso en ausencia de una exposición continua4. Esto ocurresobre todo con los diisocianatos4.

El tratamiento farmacológico no difiere de los otros tipos de asma11. El usode protectores respiratorios no previenen el empeoramiento de los síntomas7.


123


ASMA Y CIRUGÍA

• Antes de la cirugía debe evaluarse todo paciente asmático

El asma predispone a complicaciones intra y postoperatorias. Laprobabilidad de estas complicaciones depende de:

• Severidad del asma en el momento de la cirugía.

• Tipo de cirugía (tienen más riesgo la cirugía torácica y la delabdomen superior).

• Tipo de anestesia (hay más riesgo en la anestesia generalcon intubación endotraqueal).

Es preciso, previo a la cirugía, realizar una anamnesis, examen físi-co y medición de la función pulmonar. Si es posible, esta evaluación seefectuará con un intervalo suficiente para tener tiempo de tratar al pa-ciente si fuera necesario. Si el FEV1 fuera menor del 80% del mejorvalor del paciente, se iniciará un curso breve de corticoides orales parareducir la obstrucción aérea. Además, pacientes que en los últimosseis meses tuvieron que recibir corticoides tendrán que tratarse duran-te la cirugía y hasta 24 horas después con hidrocortisona (100 mg/8horas i.v). Un tratamiento con corticoides más prolongado puede pro-ducir retraso en la cicatrización de la herida1,4,11.

124


El asma está presente en un 4-7% de mujeres embarazadas8. El cursodel asma durante el embarazo es variable, un tercio permanece estable,otro tercio mejora y el resto empeoran4,10,11.

Las mujeres asmáticas tienen un riesgo aumentado de hipertensión arterialgestacional, preeclampsia, hiperemesis gravídica, placenta previa, hemo-rragia vaginal y parto inducido y/o complicado.

Las complicaciones fetales pueden ser: incremento de problemasperinatales, incluyendo muerte neonatal, hipoxia neonatal, nacimientopretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y mayorincidencia de malformaciones congénitas1,4,8,9,10,11.

El tratamiento del asma en la mujer embarazada es similar al decualquier paciente asmático.

Las pacientes asmáticas embarazadas deben controlarse de for-ma intensiva tanto en su beneficio como en el del feto.

El asma debe ser considerada entre las enfermedades queincrementan los riesgos maternos y fetales durante el embarazo.

Con un tratamiento óptimo los riesgos maternos y fetales puedenser minimizados .

Los corticoides inhalados serán considerados el principal trata-miento profiláctico en todas las embarazadas asmáticas, exceptoen el asma leve.

La medicación de preferencia en el asma gestacional será: beta-agonistas, corticoides inhalados, cromoglicato, bromuro deipatropio y, si es preciso, corticoides orales. El uso de teofilinasrequiere una adecuada monitorización.

ASMA Y EMBARAZO


125


Las razones que podrían explicar estos problemas son las consecuen-cias fisiológicas del asma mal controlado y/o los medicamentos utilizados enel tratamiento del asma9.

Sin embargo se ha comprobado que cuando se realiza un buen controldel asma en el embarazo se evitan o disminuyen las complicaciones mater-nas y fetales8,9,10. Un mejor control de la función pulmonar durante el emba-razo está asociado de forma independiente con un aumento del crecimientofetal9.

Por otro lado, los corticoides orales, utilizados en el tratamiento del asmasevero, han sido asociados con riesgo de preeclampsia, hemorragia pre ypostparto, bajo peso al nacer, nacidos pretérmino e hiperbilirrubinemia, cuan-do se administran durante todo el embarazo4,8,9,10. Sin embargo, dado el ries-go para la madre, y presumiblemente para el feto, del asma severo no con-trolado, se deberían utilizar los corticoides orales si estuvieran indica-dos4,8,9,10,11.

Entre los posibles factores que contribuyen a un peor pronóstico perinatal,el control del asma parece ser el más fácilmente corregible. Además, se hancomunicado fallecimientos maternos debidos a asma severo durante el em-barazo9. Por tanto el asma en el embarazo necesita ser controlado de formaintensa en beneficio tanto de la madre como del niño9,10,11.

El manejo del asma durante el embarazo incluye: educación para la sa-lud, monitorización cuidadosa del estado pulmonar y fetal, evitardesencadenantes asmáticos y farmacoterapia apropiada9.

La medicación de preferencia en el asma gestacional será: b-agonistas,cromoglicato, bromuro de ipatropio, , beclometasona inhalada y, si es preci-so, corticoides orales8,9,10,11. Las teofilinas podrán emplearse si hay unamonitorización adecuada de sus niveles plasmáticos. (Ver tabla)

En cuanto a otros fármacos, basándonos en la vía de administración,estudios en animales y consideraciones de eficacia, se pueden hacer lasrecomendaciones que aparecen en la tabla.

Los corticoides inhalados previenen exacerbaciones de asmaespecíficamente durante el embarazo9,. Por ello, los corticoides inhaladosserán considerados el tratamiento principal profiláctico en todas las pacien-tes excepto el asma leve. El fármaco más utilizado, y que debería ser deelección, ha sido beclometasona4,9,10.

126


Las pacientes deberán ser conscientes de los riesgos y beneficios delcontrol apropiado del asma y deben dar su consentimiento informado al planterapéutico recomendado8.

En resumen, el asma debe ser considerada entre las enfermedades queincrementan el riesgo de efectos adversos durante el embarazo. Sin embar-go, con un tratamiento óptimo, los riesgos maternos y fetales pueden serminimizados.


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129


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130


ASMA Y LACTANCIA

El tratamiento del asma en madres que lactan no difiere del tratamientodurante el embarazo4,10,12. Además la mayoría de los fármacos ya sea porvía inhalada como oral se excretan en cantidades muy bajas por la lechematerna no representando problemas para los lactantes4,10,12.

Tabla 4. Fármacos para el asma y lactancia materna

Prednisona y prednisolona

Son compatibles con la lactancia materna. Si la madre toma oralmente80 mg/día, pasará al niño una cantidad equivalente a menos del 10 %de su producción endógena de cortisol.

Beta-2 agonistas

Se considera que la terbutalina es segura ya que sus niveles en la lechematerna son muy bajos y a que es indetectable en el lactante.Presumiblemente la misma consideración podría aplicarse a los otrosfármacos del grupo.

Teofilina

Aunque menos del 1% de la dosis materna se puede transferir al neonato,una sensibilidad incrementada a este fármaco puede producir efectostóxicos en el recién nacido, incluyendo vómitos, dificultad para comer,irritabilidad y arritmias cardíacas. Puede utilizarse si es preciso,monitorizando los niveles plasmáticos maternos.

Cromoglicato

No hay datos.

Nedocromil

No hay datos.

La lactancia materna es muy recomendable por diversas razones, entreellas el retraso de la ingesta de proteínas de lecha de vaca parece estar enrelación con un menor riesgo de atopia, aunque hay controversia respecto asi también reduce la incidencia de asma11.


131


ASMA Y REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO

La relación entre un incremento de síntomas de asma nocturnos con elreflujo gastro-esofágico permanece en debate, aunque esta patología esunas tres veces más prevalente en los pacientes con asma11. De todas for-mas, en pacientes con asma mal controlada, sobre todo con predominio desíntomas nocturnos, debe investigarse la posibilidad de que tengan reflujogastro-esofágico1. En caso de que tuvieran síntomas como sensación deardor retroesternal, pirosis, deberían realizar las siguientes medidas1,11:

• Evitar comer y beber tres horas antes de acostarse.

• Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm.

• Utilizar medicación apropiada.

• Evitar comidas pesadas, alcohol, teofilina y b2-agonistas orales.

Sin embargo una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane encontróque en pacientes asmáticos con reflujo gastro-esofágico no había mejoríade la función pulmonar, de los síntomas asmáticos, del asma nocturno nidisminución del uso de medicación antiasmática cuando se trataba dichapatología14.

BIBLIOGRAFÍA

1 National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diag-nosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute.1997.

2 Environmental allergen avoidance in allergic asthma. Ad Hoc Group ofEnvironmental Allergens and Asthma from the American Academy of Allergy,Asthma and Inmunology.

3 Assessment of Asthma in the Workplace. ACCP Consensus Statement. Chest108:1084-1117, 1995

4 Naberan Toña KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Aten-ción Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.

5 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative forAsthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.1998.

132


6 Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures forasthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford:Update Software.

7 Venables KM, Chang-Yeung M. Occupational Asthma. Lancet 1997; 349: 1465-69.

8 Boulet LP, Becker A, Bérubé D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the CanadianAsthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. CMAJ1999; 161 (11 Suppl).

9 Schatz M. Asthma and pregnancy. Lancet 1999: 353; 1202-1204.

10 National Asthma Education Program Report of the Working Group on Asthmaand Pregnancy: management of asthma during pregnancy. NIH Publicationnumber 93-3279A. Sept, 1993.

11 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO WorkshopReport. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995.

12 Lawrence, Ruth. Fármacos en la leche materna. En: Lawrence, Ruth. La lactan-cia materna. Madrid. Ed Mosby, 1996.

13 Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: The transfer of drugsand other chemical into human breast milk. Pediatrics, 93: 137, 1994.

14 Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal refluxin treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

15 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue4, 1999. Oxford: Update Software.

16 Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

17 North of England Evidence Based Guideline Development Project. The PrimaryCare Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.1996

18 Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al.Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthmaand exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52.

19 Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF,DeLucca PT, Gormley GJ, Pearlman DS. Oral montelukast compared with inhaledsalmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized,double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000 18;132:97-104


133


ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOSAL PACIENTE ASMATICOEN ATENCIÓN PRIMARIA

Los equipos de atención primaria deben establecer un registrode pacientes asmáticos.

Es necesario registrar una serie de parámetros de nuestros pa-cientes asmáticos:

Filiación Exploración

Hábito tabáquico Síntomas en las últimas semanas

Dispositivos de inhalación Factores desencadenantes

Medicación actual Educación sobre asma

Una buena atención al paciente asmático requiere un materialbásico apropiado

El número de revisiones será individualizado y dependerá de di-versos factores, durante las revisiones se registrará una serie deparámetros y se llevarán a cabo una serie de actividades de se-guimiento

La existencia de una consulta de enfermería específica de asmamejora las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pa-cientes asmáticos

La evaluación de las actividades y los resultados es importantepara conocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de losrecursos. Para ello es muy útil el uso de indicadores de calidad.

Se recomienda nombrar a un coordinador que será el responsa-ble de supervisar la organización de la atención al paciente as-mático en el equipo

Es fundamental una continua actualización de los miembros delequipo mediante cursos acreditados y lectura crítica de la literatura.

Para una buena atención continuada se requiere una transmisión efi-ciente de la información entre los profesionales de ambos niveles.

134



135


LA ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

Los equipos de atención primaria deben establecer un registro de pacien-tes asmáticos. (Grado C1 )

Los registros requieren un sistema de recuperación de los datos almace-nados y actualizaciones periódicas.\h i

DETECCION DE CASOS

Cada médico puede hacer una estimación del número esperado de posi-bles pacientes asmáticos de su cupo sabiendo que la enfermedad tiene unaprevalencia entre el 5 y el 15% de la población 2 .

Los registros de morbilidad, las cartillas de largo tratamiento y los infor-mes de alta hospitalarios pueden ser fuentes de identificación de casos. Sepuede preguntar por síntomas respiratorios durante visitas rutinarias por otrosmotivos.

SISTEMAS DE REGISTRO

La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico deasma, su fecha de inicio y su gravedad. Es conveniente que estos datosaparezcan en la hoja de problemas 3 .

Los pacientes diagnosticados de asma deben ser incluidos en un registromanual o informatizado.

CONSULTA MEDICA

Evaluación inicial

Existen unos datos imprescindibles para la valoración inicial de un pa-ciente asmático. (Anexo 1)

Material básico

Una buena atención al paciente asmático requiere un material básicoapropiado. Debe asegurarse el mantenimiento del equipo así como la pues-ta al día del kit de urgencias.

136


Los componentes mínimos del material en consulta son:

• Medidores de pico flujo y boquillas desechables.

• Nomogramas (para el cálculo de los valores teóricos del FEM)

• Cámaras espaciadoras

• Diferentes dispositivos de inhalación con placebo

(El uso de diferentes dispositivos de inhalación con placebo permite alpaciente elegir entre una amplia variedad de dispositivos).

• Libretas para registro domiciliario del FEM y de los síntomas

• Material educativo impreso

• Tarjetas de autocontrol (ver capitulo educación al paciente asmático)

Kit de urgencias

Debe disponerse del mismo en cualquier momento, estando dispuesto enorden y conteniendo:

• Medidor de pico flujo

• Cámara espaciadora o Nebulizador

• Medicación de urgencias ( ver capitulo de tratamiento de asma en ur-gencias)

• Material de reanimación cardiopulmonar básica.

Revisiones

El número de revisiones será individualizado y dependerá de factorescomo la gravedad de los síntomas, interferencia con las actividades norma-les, incidencia de ataques agudos, necesidad de ciclos de esteroides oralese ingresos hospitalarios.

Durante las revisiones se registrará una serie de parámetros (Anexo 2) yse llevarán a cabo una serie de actividades de seguimiento :

• Valoración de los síntomas

• Exploración física

• Educación sanitaria (fase de contenidos básicos y aprendizaje óptimo)


137


• Observar el correcto cumplimiento del plan terapéutico, detectar losefectos secundarios de los fármacos y evitar los agentesdesencadenantes

• Consejo antitabaco

CONSULTA DE ENFERMERÍA

La existencia de una consulta de enfermería específica de asma ha de-mostrado mejorar las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pa-cientes asmáticos4 ,5 .

El personal de enfermería a cargo de una consulta específica de asmaque no ha recibido formación adecuada llevará a cabo solo una monitorizaciónrutinaria y es más probable que no desarrolle buenas habilidades de autocontrol con los pacientes. (Grado C 6 )

Las condiciones ideales para una buena consulta de enfermería específi-ca de asma son:

• Personal de enfermería motivado con formación específica actualiza-da regularmente.

• Un médico o grupo de médicos interesados en la atención al asmático.

• Un registro efectivo de pacientes asmáticos.

• Un protocolo de diagnóstico, tratamiento y monitorización

• Tiempo de enfermería para educar al paciente.

• Citas directas entre enfermería y los pacientes para el seguimiento. 7

• Un lugar físico para la consulta de enfermería

AUDITORÍA. CONTROL DE CALIDAD

SISTEMA DE REGISTRO

El registro de las actividades en una hoja estandarizada puede mejorarsu cumplimiento. ( anexos 1 y 2). El conjunto mínimo de datos recogidos enlas hojas ayuda a la evaluación de proceso y resultados.

138


AUDITORÍA DE LA ATENCION AL PACIENTE ASMÁTICO

La evaluación de las actividades y los resultados es importante para co-nocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los recursos. El usode indicadores críticos (Anexo3) permite a los equipos comprobar el nivelde calidad de la atención al paciente asmático.

Evaluación de resultados

Los indicadores de resultado de la atención al paciente asmático en aten-ción primaria están poco desarrollados 8 . Los resultados se centran en doscuestiones básicas:

• ¿Se reduce al mínimo el impacto de la enfermedad en el bienestar delpaciente?

• ¿Se mantiene la función pulmonar lo más cerca posible de sus valoresóptimos?

Se han usado diferentes medidas de la calidad de vida para valorar elefecto del asma en el bienestar del paciente 9 .

Evaluación de proceso

La evaluación del proceso permite revisar los componentes de la aten-ción al paciente asmático y monitorizar el cumplimiento de las recomenda-ciones de las guías de práctica clínica.

Es necesario desarrollar mejores aplicaciones informáticas para facilitarla realización de auditorías de la atención al paciente asmático.

ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES

ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA

Se recomienda nombrar a un médico coordinador que será el responsa-ble de supervisar la organización de la atención al paciente asmático en elequipo.

• Debe existir un médico responsable que coordine la organización de laatención al paciente asmático así como la relación con enfermería(Grado C)


139


• Todos los profesionales del equipo deben implicarse en la toma dedecisiones en el manejo del paciente asmático (Grado C)

ROL DE ENFERMERIA

Todos los miembros del equipo deben reconocer la importancia de la con-sulta de enfermería.

El National Asthma and Respiratory Training Centre ha definido tres nive-les de responsabilidad: (Anexo 4)

Nivel mínimo

El paciente acude siempre a la consulta médica. No hay una consulta deenfermería específica para pacientes asmáticos. Enfermería es capaz deregistrar el FEM, enseñar y comprobar la técnica inhalatoria y establecer unregistro de pacientes asmáticos.

Nivel medio

Existe una consulta específica de asma atendida por un médico y enfer-mería. Enfermería sería capaz de realizar test de ejercicio o reversibilidad,enseñar la monitorización del FEM, mejorar los conocimientos del pacientesobre su enfermedad y proporcionar material escrito.

Nivel máximo

Enfermería atiende una consulta específica de asma con asesoramientomédico cuando sea necesario. Enfermería puede llevar a cabo revisiones,dar consejo telefónico y atender a pacientes de urgencia.

En cualquier caso en todas las actividades existe responsabilidadcompartida entre médicos y enfermería, siendo diferente el grado deresponsabilidad para cada colectivo en función de la actividad de quese trate (Tabla 1)

140


Tabla 1. Nivel de responsabilidad en las diferentes actividades.

ACTIVIDADES MEDICO ENFERMERIA

Diagnóstico y clasificación ••• •

Realización de pruebas funcionales • •••respiratorias

Información de la enfermedad ••• ••

Instauración del tratamiento ••• •

Elección del sistema de inhalación ••• •••

Adiestramiento y valoración de técnicas • •••y habilidades, FEM y autocontrol

Consejo antitabaco ••• •••

Consejo sobre normas ambientales •• •••

Valoración adherencia al tratamiento •• •••

Consulta/derivación ••• •

Registros ••• •••

Naberan Toña KX. Manejo del asma en atención primaria. Aten Primaria 1998; 21: 557-584.

FORMACIÓN CONTINUADA DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Formación del médico de familia

Se requieren actividades acreditadas de formación para posgraduadoscon carácter regular. Se deben atender las necesidades de formación de losmédicos para ofertar los cursos apropiados.

Formación de enfermería

El nivel de formación de enfermería debe ser adecuado al nivel de res-ponsabilidad asumido en la consulta. Las actividades de formación debenser en horas de trabajo y sus costes asumidos por la administración.


141


El equipo de atención primaria necesita mantenerse al día asistiendo acursos y haciendo una lectura crítica de la literatura (Grado C)

RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓNESPECIALIZADA

Para una buena atención continuada se requiere una valoración adecua-da, un tratamiento efectivo y una transmisión eficiente de la información en-tre los profesionales de ambos niveles.

Los sistemas de atención compartida han sido evaluados y han demos-trado una gran importancia en el seguimiento a largo plazo de grupos depacientes con asma 10 .

INTERCONSULTA A SEGUNDO NIVEL

Criterios de interconsulta

La interconsulta se considera apropiada cuando:

• Existen dudas o dificultades diagnósticas (Grado C)

• No hay respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado elbuen cumplimiento y una correcta técnica inhalatoria. (Grado C)

• Asma ocupacional (Grado C)11

• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales Ingre-sos por asma con riesgo vital. (Grado C)

• A demanda del paciente (Grado C)

• Pacientes inseguros en el autotratamiento a pesar de los esfuerzosdel equipo de atención primaria

El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos y

• los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando seaapropiado. (Grado C)

El informe de derivación

El informe de derivación debe incluir :

142


• El motivo de la derivación, las dudas sobre las que se desea consejoespecializado

• Datos sociales, medioambientales y familiares en caso de que seanrelevantes

• Pruebas y tratamientos realizados( dosis y dispositivos).

COMUNICACIÓN ENTRE NIVELES

Se necesita un diálogo continuo entre niveles que mejoraría el nivel decalidad de manejo del asma, incluyendo el proceso de educación mutua, eldesarrollo de protocolos a nivel local y la realización de auditorías regulares.

Una buena comunicación entre la atención primaria, el hospital y el pa-ciente es esencial para una buena atención. (Grado C)

INFORME DE ALTA HOSPITALARIA

Pacientes

Los pacientes al ser dados de alta deberían conocer:

• El uso de la medicación y el plan de tratamiento (por escrito y verbal-mente)

• Como usar el medidor de FEM y como interpretar los resultados

• El plan de seguimiento, incluyendo la necesidad de contactar con sumédico de familia en 72 horas.

El medico de familia

Los médicos de familia deberían tener información sobres sus pacientesdados de alta desde el hospital en un plazo de 72 horas.

La información requerida por el médico de familia en el informe de altahospitalario incluye: (Grado C)

• Informe de estancia hospitalaria (pruebas realizadas, tratamientos re-cibidos, complicaciones, etc.)

• FEM al alta

• Medicación al alta


143


• Citas de revisión propuestas

• Propuestas de manejo a largo plazo

SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA

Se debe utilizar información escrita que anime a los pacientes que hanestado hospitalizados por asma a contactar con su médico de familia lo an-tes posible al ser dados de alta.

Primera revisión

Debe revisarse el plan de autotratamiento del paciente así como las lec-turas de FEM, las dosis de los medicamentos, el sistema de administraciónutilizado y comprobar la técnica inhalatoria. Puede ser necesaria algunamodificación del tratamiento. Esta revisión debe intentar hacerse en las pri-meras 72 horas tras el alta. (Grado C)

EDUCACIÓN DESPUÉS DEL EPISODIO AGUDO

• El objetivo de educación en este momento es prevenir el reingreso.

• Se necesita conocer las causas del ataque agudo con el fin de evitarproblemas similares en el futuro.

• Se deben recordar los conocimientos básicos para que el pacientemaneje su asma mejor.

• Usualmente se necesitará mas de una sesión educativa para conse-guirlo.

144



145


ANEXO 1

CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA EVALUACIÓN INICIALDE UN PACIENTE ASMÁTICO

Datos de identificación

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nº de historia:

Ocupación:

Exploración física

Talla:

Peso:

Tabaco

Fumador: Si No Cantidad:

Ex fumador: Si No

Fumador pasivo: Si No

Síntomas

Durante las últimas cuatro semanas:

• ¿Ha tenido dificultad para dormir debido a los síntomas del asma (in-cluida la tos)? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuantas veces?

• ¿Ha tenido síntomas asmáticos durante el día (tos, pitos, opresióntorácica o dificultad para respirar )? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuantas veces?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

146


• ¿Ha interferido el asma con sus actividades habituales (en casa, eltrabajo, la escuela, etc.)? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuántas veces ?

Dispositivos de inhalación que conoce:

Técnica: *

Medicación actual

Fármaco, Dispositivo, Dosis:

FEM: **

Usa medidor de FEM en casa: Si/No

Último FEM:

Mejor marca personal FEM:

FEM previsto:

Se le proporciona medidor de FEM: Si/No

Educación

Educación verbal : Si/No

Folletos: Si/No

Plan de auto-tratamiento escrito: Si/No

Factores desencadenantes:

Pruebas diagnósticas realizadas:

* Debe registrarse la calidad de la técnica inhalatoria y corregirla en caso de noser adecuada.

** Se recomienda que cada equipo use el mismo medidor de FEM y las mismastablas de FEM para todos los pacientes.


147


ANEXO 2

CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA VISTA DE REVISIÓN

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nº de historia:

Mejor marca personal FEM:

/ min

FEM previsto :

/ min

Fecha de la revisión :

FEM actual :

Síntomas durante las últimas 4 semanas:

¿Ha tenido dificultad para dormir debido a lossíntomas del asma?(incluida la tos) Si/NoEn caso afirmativo, cuantas veces

¿Ha tenido síntomas asmáticos durante el día?(tos, pitos, opresión torácica o dificultad pararespirar ) Si/NoEn caso afirmativo, cuantas veces

¿Ha interferido el asma con sus actividades ha-bituales? (en casa, el trabajo, la escuela, etc.)Si/NoEn caso afirmativo, cuantas veces

Desde la última visita:Revisión 2º nivel Si/NoUrgencias Si/NoIngreso Si/No

Adherencia al tratamiento: Satisfactoria Si/NoTécnica inhalatoria: Satisfactoria Si/No

Actualmente:Fumador : Si/NoCantidad:Ex fumador: Si/NoFumador pasivo: Si/No

Medicación antiasmática actual:

Próxima revisión en :

148


ANEXO 3

PROPUESTA DE INDICADORES CLAVE EN LA AUDITORÍADE LA ATENCIÓN AL PACIENTE ASMÁTICO

1. Número de pacientes asmáticos registrados / población total asignada.

2. Número de pacientes asmáticos clasificados según severidad (GINA) /Número de pacientes asmáticos registrados.

3. Nº de asmáticos en los que consta el hábito tabáquico / Número depacientes asmáticos registrados.

4. Pacientes asmáticos que tienen registro del FEM en la historia clínicaen el último año/ Número de pacientes asmáticos registrados.

5. Nº de pacientes asmáticos con espirometría realizada / Número depacientes asmáticos registrados.

6. Nº de asmáticos en cuya historia clínica conste el adiestramiento y/orevisión de la técnica de inhalación en el último año / Número de pa-cientes asmáticos registrados.

7. Pacientes que realizan auto-monitorización en casa del FEM / Númerode pacientes en el registro de asma.

8. Planes de auto-tratamiento proporcionados / Número de pacientes enel registro de asma.

9. Nº de asmáticos fumadores en los que consta el consejo antitabáquicoen el último año / Número de pacientes asmáticos registrados.

10. Número de pacientes correctamente tratados en cada estadio / núme-ro de pacientes en cada estadio.

11. Número de consultas por asma por año / Número de pacientes en elregistro de asma.

12. Nº de asmáticos que han utilizado los servicios de urgencias en elúltimo año por asma / Número de pacientes en el registro de asma.

13. Nº de asmáticos que han ingresado en hospital en el último año porasma / Número de pacientes en el registro de asma.

14. Nº de días de baja laboral por asma y año / 365 días x Número depacientes trabajadores en el registro de asma


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ANEXO 4

FORMACIÓN ESPECÍFICA EN ASMA CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES

NIVEL MÍNIMO

Actividades:

1. Establecer un registro de asma

2. Abrir una historia clínica estructurada

3. Medir el FEM en la consulta

4. Enseñar el uso el medidor del FEM en casa y como recoger un registro diariodel mismo

5. Enseñar y comprobar la técnica inhalatoria

Formación preliminar sugerida:

• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma

• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma

NIVEL MEDIO

Actividades 1-5 y además:

6. Realizar procedimientos diagnósticos (test de ejercicio y monitorización seriadadel FEM)

7. Mejorar la educación del paciente asmático

8. Proporcionar información escrita

9. Reconocer a los pacientes mal controlados y derivarlos a la consulta médica.

10. Establecer revisiones periódicas

Formación intermedia sugerida:

• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma

• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma

NIVEL MÁXIMO (AUTONOMÍA)

Actividades 1-10 y además:

11.Llevar a cabo revisiones completas y periódicas

12.Formular planes de tratamiento estructurados en coordinación con el médico

13.Realizar recetas de largo tratamiento

14.Dar consejo telefónico y citar para revisión

15.Primera valoración en la sala de urgencias

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BIBLIOGRAFÍA

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Managementof asthma. December 1998. Royal College of Physicians. ISBN 1 89989361 X.

2 Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en cinco áreas espa-ñolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-492.

3 Naberan Toña KX, et al. Manejo del asma en atención primaria. AtenPrimaria. 1998 15;21:557-84.

4 Martys CR. Asthma care in Darley Dale: general practitioner audit. BMJ1992; 304: 758-60.

5 Jones KP, Mullee MA. Proactive, nurse-run asthma care in general practicereduces asthma morbidity: scientific fact or medical assumption? Br JGen Pract 1995; 45: 497-9.

6 Robertson R, Osman LM, Douglas JG. Adult asthma review in generalpractice: nurses’ perception of their role. Fam Pract 1997; 14: 227-32.

7 Robson J, Boomla K, Fitzpatrick S, Jewell AJ, Taylor J, Self J, et al. Usingnurses for preventive activities with computer assisted follow up: arandomised controlled trial. BMJ 1989; 298: 433-6.

8 Blaiss, M. S. Outcomes analysis in asthma. JAMA. 1997. 278:1874-1880.

9 Schmier, J. K. The impact of asthma on health-related quality of life.J.Asthma. 1998. 35:585-597.

10 Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma.Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC) BMJ 1994; 308:564-7.

11 North of England evidence based guidelines development project:summary version of evidence based guideline for the primary caremanagement in adults. North of England Asthma Guideline DevelopmentGroup. BMJ. 1996 23;312:762-6.

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