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Tras la publicación en 2009 de las guías GEMA y GINA para el manejo del asma que recogían la doble clasifica-ción por gravedad y por grado de control, asumida por el resto de guías clínicas, el manejo de los pacientes con asma parece haberse simplificado, consiguiéndose con ello mejores resultados. Por este motivo, la mayoría de las publicaciones del último año están relacionadas con la búsqueda de la optimización de los tratamientos, sobre todo para los pacientes con asma de difícil control.

En diciembre de 2012 apareció la última revisión de la guía GINA1. No hay diferencias sustanciales con las ante-riores: reafirma la importancia de los test de control clí- nico, añadiendo un test adaptado para niños (C-ACT); aconseja considerar las necesidades individuales, las pre-ferencias y las circunstancias especiales, incluyendo el coste, a la hora de elegir tratamiento de mantenimiento; e incluye en los listados de glucocorticoides inhalados (GCI) para adultos y niños mayores de 5 años el dipropionato de beclometasona HFA (inhalador propulsado por hidrofluo-roalcanos).

También en 2012 se ha publicado la última actualización de la BTS/SIGN Asthma Guidelines2, guía británica del asma. Las diferencias con respecto a la publicación de 2008 son también pequeñas. En cuanto al tratamiento, incluye los nuevos dispositivos de inhalación HFA, des-cartando los CFC (clorofluorocarbono), y se recomienda con grado de evidencia B la inmunoterapia específica cuando la exposición a aeroalérgenos no pueda evitarse. Incluye también un apartado sobre asma y adolescencia, incidiendo en sus peculiaridades diagnósticas y de segui-miento, comorbilidades (depresión, ataques de pánico y ansiedad son frecuentes en los adolescentes con asma y, al mismo tiempo, hacen que los síntomas de esta afección sean más importantes), posibles desencadenantes y agravantes sin olvidar el tabaco, el manejo de dispositivos y el tratamiento, y valora la posibilidad del inicio de la vida laboral en algunos casos, con sus posibles implicaciones en cuanto al manejo del asma.

La llegada de dispositivos de inhalación que utilizan como propelente HFA en inhaladores presurizados con medidor de dosis (pMDI) ha permitido proporcionar partículas ex-trafinas que se depositan más distalmente en la vía aérea,

además de suponer un menor impacto en la capa de ozo-no3. Estos dispositivos se encuentran formulados con di-versos GCI, como beclometasona, ciclesonida o flunisoli-da, broncodilatadores de semivida larga (LABA) como formoterol, y combinaciones de LABA + GCI como beclo-metasona con formoterol. El que estas partículas de menor tamaño lleguen más lejos en el árbol bronquial me-jora la respuesta a los fármacos, por lo que, en algunas ocasiones, se necesita valorar un posible ajuste de dosis ya que, por ejemplo, con la beclometasona, la dosis equi-valente usando HFA es la mitad que con CFC.

Y, hablando de medicamentos, se están desarrollando y cada vez aparecen más moléculas de ultraduración4. El primero, hace años, fue un anticolinérgico o LAMA (anta-gonista muscarínico de larga duración), el bromuro de tiotropio, pero actualmente existen otros ultra-LAMA comercializados o en vías de hacerlo, como bromuro de glicopirronio, bromuro de aclidinio y bromuro de umecli-dinio. También están apareciendo ultra-LABA como el indacaterol, y otros como olodaterol y vilanterol en avan-zado estado de investigación tanto para asma como para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Y, en cuanto a corticoides, recordar que ya se dispone del furoato de mometasona y de la ciclesonida, profármaco formulado en solución de hidrofluorano (HFA) que permi-te reducir al mínimo los efectos adversos, de manera que se puede decir que tiene un perfil de seguridad parecido al placebo.

Se vuelve a retomar viejos fármacos. Se está valorando la eficacia de la teofilina añadida a pacientes en tratamiento con asociación de LABA y GCI con mal control5. Parece que la teofilina en dosis bajas, de 200 μg/día, puede me-jorar el grado de control del asma al disminuir la infla- mación bronquial por mecanismos diferentes a los otros antiinflamatorios, a través de la vía de las histonas, no necesitando monitorización de los niveles plasmáticos.

Como se comentaba al principio, los estudios y las publi-caciones se centran sobre todo en los pacientes que no alcanzan el control pese a seguir las recomendaciones de las guías clínicas.

El Grupo de Trabajo de Asma Grave del Comité de Asma de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología

Asma bronquialRosaMaríaStolleArranzEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Especialista en Alergología e Inmunología Clínica.CS San Román de Cameros. La Rioja.

Actualizacióndelosprincipalesproblemasdesalud

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Rosa María Stolle Arranz Asma bronquial

Clínica publicó, en 2012, un documento de consenso para el diagnóstico, manejo y tratamiento del asma grave no controlado en adultos y niños6.

Por otro lado, se habla cada vez más de la clasificación por fenotipos del asma, ya publicada en 2006 por Wenzel y retomada posteriormente7,8, y que diferencia a los pacien-tes asmáticos según sus desencadenantes, caracterís- ticas clínicas y fisiopatológicas, y el tipo de inflamación predominante. Una clasificación por fenotipos permitiría optimizar la elección de los tratamientos más adecuados para cada paciente y predecir su respuesta; por ejemplo, la simple subdivisión de los pacientes en asma eosinofílica o no eosinofílica permite identificar pacientes que van a te-ner mejor o peor respuesta a los corticoides.

Se ha comprobado la relación de la obesidad con el mal control del asma. Los pacientes obesos tienen una peor respuesta a los GCI9, probablemente porque el patrón in-flamatorio es predominantemente neutrofílico, con ma-yor implicación de mecanismos de estrés oxidativo, aun-que posiblemente existan otros factores como una menor absorción de los GCI en las vías aéreas. En estos pacien-tes, el uso de antileucotrienos o combinaciones de par- tículas extrafinas con HFA podría ser beneficioso.

Un estudio con una muestra pequeña parece sugerir que, en pacientes asmáticos fumadores no controlados con GCI solo, la asociación de salmeterol al GCI puede ser más eficaz para mejorar la hiperrespuesta bronquial que doblar la dosis de GCI10, posiblemente por el efecto del salmete-rol en el músculo liso y los mastocitos, lo que sugiere la necesidad de ampliar estudios a este respecto por las re-comendaciones que se podrían deducir.

Recientes estudios han demostrado el beneficio de aso-ciar LAMA a los LABA en pacientes con asma grave mal controlada11. No obstante, en estos pacientes, el proble-ma mayor es la resistencia a los GCI; están investigándo-se los mecanismos moleculares que la condicionan y las posibles formas de revertirla.

Se han hecho también estudios de seguimiento acerca de la seguridad con fármacos ya existentes como omalizu-mab, montelukast y los LABA, manteniéndose favorable la relación riesgo/beneficio para estos últimos en uso asociado a GCI.

Y, por último, se sigue investigando en la genética y me-tabolómica del asma, en la búsqueda de nuevos biomar-cadores y en el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas12; se están realizando estudios avanzados con el uso de me-polizumab, anticuerpo monoclonal anti-IL-5.

Bibliografía

1. GINA report, Global Strategy for Asthma Management and Preven-tion, update December 2012. Disponible en: www.ginasthma.org

2. BTS/SIGN Asthma Guideline 2012. Disponible en: www.brit-thora-cic.org.uk

3. Lipworth B. Targeting the small airways asthma phenotype: if we can reach it, should we treat it? Ann Allergy Asthma Immunol. 2013; 110:233-9.

4. Domingo C. ¿Ultra-LAMA, ultra-LABA, ultra-cortis? El futuro está aquí. Arch Bronconeumol. 2013;49(4):131-4.

5. Nie H, Zhang G, Liu M, Ding X, Huang Y, Hu S.. Efficacy of theophy-lline plus salmeterol/fluticasone propionate combination therapy in patients with asthma. Respir Med. 2013;107:347-54.

6. Severe Asthma Working Group of the SEAIC Asthma Committee. Consensus document on the diagnosis of severe uncontrolled asth-ma. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012;22(7):460-75.

7. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet. 2006;368:804-13.

8. Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC.. Untangling asthma pheno-types and endotypes. Allergy. 2012;67:835-46.

9. Telenga ED, Tideman SW, Kerstjens HA, Hacken NH, Timens W, Postma DS, et al. Obesity in asthma: more neutrophilic inflam-mation as a possible explanation for a reduced treatment response. Allergy. 2012;67:1060-8.

10. Clearie KL, McKinlay L, Williamson PA, Lipworth BJ.. Fluticasone/salmeterol combination confers benefits in people with asthma who smoke. Chest. 2012;141:330-8.

11. Barnes P. Severe asthma: advances in current management and fu-ture therapy. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:48-59.

12. Andrea J. Advances in adult asthma diagnosis and treatment in 2012: potential therapeutics and gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:47-54.