Grupo de Afiliación

y Validación de Derechos

Guía de DiligenciamientoFormato Estado de Salud

Formato Estado de Salud

Formato Estado de Salud

Datos del Cotizante

Casillas para contestar las preguntas sobre el estado de salud del cotizante y cada uno de los beneficiarios.

N N

CASTRO GONZALEZ JOHN FREDY 116399XX

Padre con diabetes

116399XX

N N

N N

N N

N N

N N

N NN N

N N

S N

N N

En este espacio se deben escribir los apellidos, nombres y el numero del documento de identificación del cotizante

Preguntas relacionadas con el estado de salud

Este espacio es diligenciado por el GAVD

Las casillas son para contestar afirmativamente o negativamente a cada pregunta por cada uno de los usuarios, en el mismo orden en que se encuentran registrados en el Formato de Afiliación (S si la respuesta es afirmativa, o N si la respuesta es negativa). Si su respuesta es afirmativa por favor diligencie la respectiva explicación.