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N° 82 - Outubro 2018

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R e v i s t a p o d o l o g i a . c o m n ° 8 2O u t u b r o 2 0 1 8

ÍNDICEPag.

5 - Tratamento de defeitos de cobertura de pé.

Gardino Emiliano, Baudino Ricardo, Cánepa Martín y Ríos Julián. Espanha.

16 - Termometria Cutânea no dagnóstico precoce da Artropatia de Charcot.

Anna Maria Llumà Gomera. Espanha.

RESUMO

Objetivo: Os autores mostram sua experiência no manejo

de defeitos de cobertura no pé de origem pós-traumática, descrevendo diferentes opções cirúr-gicas.

Material e método: Os defeitos pós-traumáticos requerem desbri-

damento cirúrgico precoce e agressivo, seguidode cobertura adequada com tecido vasculariza-do, com o objetivo de preservar os tecidos expos-tos e sua função. A escolha da técnica de cober-tura dependerá da localização de cada defeito.

Resultados: Os defeitos dorsais serão recons-truídos com técnicas que proporcionam pelefina, o que permite a excursão dos tendões exten-sores. Para defeitos plantares, procuraremosrevestimentos estáveis que suportem os movi-mentos de carga e de cisalhamento durante acaminhada. Em ambos os casos, é uma priorida-de que o volume de tecido fornecido não sejaexcessivo, de modo que não represente uminconveniente ao encaixar.

Conclusões: Existem várias retalhos para cobrir esses defei-

tos no pé. No entanto, é essencial orientar aescolha da técnica para atender às necessidadesfuncionais do pé.

© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.en nombre de SEMCPT. Este es un articulo OpenAccess bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://cre-ativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

PALAVRAS CHAVECobertura do pé; Retalho; Microcirurgia

Management of soft tissue defects of the foot

Abstract

Objective: This article aims to show theauthor’s experience in the management of softtissue defects of the foot.

Material and methods: Post-traumatic defectsrequire an early and aggressive surgical debri-dement, followed by a good coverage with a wellvascularised tissue in order to preserve theunderneath structures and their function. Thechoice of the technique will depend on the loca-tion of the defect.

Results: Dorsal defects should be managedusing techniques that provide a thin layer of skinthat allows the extensor tendons gliding. On theother side, the plantar defects need a coverageable to support load and shearing movementswhile walking. In both cases it is paramount thatthe added volume allows the patient to put foot-wear on without discomfort.

Conclusions: There are plenty of fiaps useful tocover these kind of defects, but it is mandatorythat the technique is adapted to the functionalrequirements of the foot.

© 2016 Published by Elsevier Espan˜a, S.L.U.on behalf of SEMCPT. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSFoot reconstruction; Flap; Microsurgery


Tratamento de Defeitos de Cobertura de Pé

Francisco Javier García Bernal a,b, Paloma Zayas Pinedo a,b,*,Javier Regalado Bilbao a, Carlos Jul Vazquez b y Jesús Terrones Garzón b.a Cirugía Plástica, Instituto Regalado y Bernal de Cirugía Plástica y de la Mano, Bilbao, España.b Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, España. España.

Recibido el 3 de febrero de 2016; aceptado el 5 de abril de 2016 Disponible enInternet el 20 de mayo de 2016.Revista del pie y tobillo. www.elsevier.es/rptob

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (P. Zayas Pinedo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rptob.2016.04.0011697-2198/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SEMCPT.Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

INTRODUÇÃO

O pé tem uma anatomia altamente especializa-da, com características biomecânicas únicas,essenciais para uma boa deambulação. Qualquerdefeito na cobertura neste nível é um desafiopara o cirurgião devido à escassez de tecidos dedoadores disponíveis nas proximidades.

Quando enfrentamos um defeito na coberturado pé, devemos distinguir entre duas situaçõestotalmente diferentes: defeitos plantares e defei-tos dorsais. Ambas as peles, a plantar e a dorsal,são funcional e anatomicamente diferentes.

Por um lado, a pele plantar apresenta umacamada superficial formada por um epitélioplano, multicamadas e queratinizado, comespessura de até 4 mm, muito superior à pele dorestante do corpo. A hipoderme é formada porgordura compartimentada por partições, e abai-xo está a fáscia plantar, projetada para suportarforças de carga e cisalhamento durante a camin-hada. Por outro lado, a pele dorsal é mais fina,tanto na camada epidérmica quanto no tecidocelular subcutâneo, sendo sua função protegeros tendões extensores.

Essas diferenças anatômicas e funcionais con-dicionarão a escolha da técnica de reconstru-ção.,é igual em outras localidades anatômicas, aescolha da cobertura dependerá do tamanho elocalização do defeito e das características espe-cíficas da área a ser reconstruída 1.

Antes dos defeitos dorsais, optamos por técni-cas que proporcionem pele fina e que permitama excursão dos tendões extensores. Por outrolado, para os defeitos plantares, procuraremospor coberturas estáveis que suportem a carga e

os movimentos de cisalhamento durante a mar-cha. Além disso, em ambos os casos, é uma prio-ridade que o volume de tecido fornecido não sejaexcessivo, de modo que não envolva um inconve-niente ao encaixar.

Finalmente, não devemos esquecer que emcaso de trauma complexo ou alta energia pode-mos encontrar lesões associadas em estruturasvasculonerviosas, ósseas ou tendíneas, o que exi-girá um tratamento específico.

Neste trabalho mostramos nossa experiênciano tratamento de defeitos de cobertura nos pés,através de diferentes técnicas cirúrgicas, adap-tando a escolha do mesmo ao local, o tamanhoda perda de substância e as estruturas nobres aserem protegidas.

Defeitos na parte de trás do pé

Como já mencionamos anteriormente, a espes-sura da pele da parte de trás do pé é mínima, porisso é fácil para defeitos de cobertura exporestruturas osteotendinas. Nos casos em que odefeito não expõe estruturas nobres, é possívelrealizar cobertura com enxerto de pele. Se pelocontrário tendões, ossos, articulações, etc. elessão desnudados é necessário prover uma cober-tura vascularizada na forma de um retalho.

Enxerto de pele

O enxerto de pele, parcial ou total, é uma opçãoválida no dorso do pé, desde que o leito estejabem vascularizado (Figura 1) e na ausência deinfecção (carga bacteriana <105 organismos / gde tecido). . No entanto, devemos levar em contaa localização do defeito onde vamos colocar um


Figura 1 Queimadura de 3º grau na parte

de trás do pé. B. Resultado de um ano após

cobertura com enxerto de peleparcial.

enxerto. A cobertura fornecida pelo enxerto àsvezes é insuficiente para suportar o atrito, comoocorre em algumas partes do pé com o calçado,e acaba sendo uma causa de úlceras recorrentes.

Retalhos

A presença de tendão desnudo, osso ou articu-lação, ou seja, sem peritênio, periósteo ou peri-côndrio, ou a localização do defeito na área deapoio ou atrito, contraindica o uso de enxertos enos obriga a fornecer cobertura com tecido vas-cularizado na forma de retalhos. Nós vamos lidarcom pequenos ou médios defeitos com retalhoslocais. Diante de grandes defeitos ou incapacida-de de obter áreas doadoras em tecidos adjacen-tes, é necessário recorrer aos chamados retalhoslivres, isto é, a transferência de tecido de áreasdistantes do defeito, que são revascularizadaspor anastomoses microcirúrgicas.

Retalhos locais

Dependendo do tecido doador utilizado para areconstrução, falaremos sobre retalhos muscula-res ou retalhos fasciocutâneos.

Retalhos musculares. Os músculos intrínsecosdo pé são uma boa fonte de tecidos vasculariza-dos para cobertura de defeitos no pé e tornozelo,com mínima morbidade funcional e estética naárea doadora 2. Esses retalhos muscularesnecessitam de suporte de pele na forma deenxerto de pele. Para assim reduzir o volume dareconstrução.

- Extensor digitorum brevis: este músculo é inse-rido no calcâneo e é direcionado ântero-medial-mente, sob os tendões do extensor longo dosdedos, em direção aos 4 dedos medianos inseri-dos, por meio de 4 tendões, na base do F1 do pri-meiro dedo e no aspecto lateral dos tendõesextensores longos do 2º ao 4º dedo.

Irrigado pela artéria tarsal lateral 3, é um retal-ho muito útil para defeitos no dorso dos pés,maléolos e porção anterior do tornozelo.

Possui um grande arco de rotação, é seguro esua morbidade é mínima, por isso é um dos nos-sos retalhos de escolha em pequenos e médiosdefeitos da área medial do pé (Figura 2).

- Abdutor hallucis: Este músculo localizado naborda medial do pé origina-se do calcâneomedial e é inserido na porção medial da falangeproximal do primeiro dedo. É irrigado pela arté-ria plantar medial e permite cobrir pequenosdefeitos na parte medial do pé e planta 4 (Figura3).

- Abdcutor digiti minimi (ADM): do lado lateral docalcâneo passa pela 5ª planta metatársica atéser inserida na face lateral da base da falangeproximal do 5º dedo. É irrigado pela artéria plan-tar lateral e, embora possa cobrir pequenosdefeitos do aspecto lateral do pé, tornozelo e cal-câneo, 5 em nossa experiência seu uso é menordo que nos retalhos descritos anteriormente.

Retalhos fasciocutâneos. Os retalhos fasciocutâ-neos representam uma ferramenta freqüente-mente utilizada para a reconstrução de defeitosnas pernas. No caso do pé, a localização maisdistal dos defeitos força desenhos e dissecçõesmais agressivas, e para basear esses retalhos emartérias mais distais, o que aumenta as chancesde falha, então devemos ser cautelosos quandoindique-os Alguns exemplos de retalhos fasciocu-tâneos são:

- Retalho Sural: seu design de base distal permi-te a transferência da pele da região posterior daperna com base na artéria e no nervo sural.Desta forma, funciona com fluxo reverso e possi-bilita cobrir defeitos do tornozelo, calcanhar edorso do pé 6. A alta taxa de complicações signi-fica que relegamos este retalho ao último lugarem nosso arsenal terapêutico.

- Retalho safeno interno: o retalho safeno internoé um retalho neurofasciocutâneo, cuja vasculari-zação depende da artéria safena interna, ramoterminal da artéria genicular descendente, que


Figura 2 - A. Defeito de 5 cm no maléolo interno e na região supramaleolar comexposição do local da fratura. B. Detalhe intraoperatório do retalho do músculoextensor curto dos dedos. C. Resultado por ano.

acompanha o nervo de mesmo nome. Em sua tra-jetória descendente, a artéria safena internaforma uma rede vascular que dá origem a umnúmero variável de ramos cutâneos.

Em toda a sua trajetória apresenta de 2 a 7anastomoses com a artéria tibial posterior, cons-tituindo anastomose distal no ponto pivô para odesenho do retalho retrógrado 7. É um retalhoversátil para a reconstrução de defeitos no torno-zelo, na região de Aquiles e a parte de trás do pé.

- Retalho supremaleolar lateral: baseia-se no arcoanastomótico do tornozelo, que permite elevá-lode forma retrógrada com base em um pedículodistal nutrido pela artéria maleolar lateral ante-rior, ou pela artéria sinusal do tarso.

Estas artérias são anastomosadas com o ramoperfurante da artéria peroneal a 5 cm do ápicedo maléolo lateral, e envia ramos nutritivos queformam uma rede vascular para irrigar a pele daregião lateral da perna.

Este retalho permite cobrir defeitos no tornoze-lo, no maléolo, na parte de trás do pé e até nosdedos 8 (Fig. 4).

- Retalho de Dorsalis pedis: através deste retalhoneurocutâneo, é possível transferir a pele dodorso do pé com base na artéria dorsal do pé, oramo terminal da artéria tibial anterior. Seu arcorotacional permite a cobertura de maléolos,defeitos mediais e laterais do dorso do pé 9.

Retalhos livres

Quando temos um amplo defeito de cobertura,é necessário recorrer a tecidos de áreas distantesdo defeito, sendo estes transferidos e revascula-rizados através de anastomose microcirúrgica.Entre os diferentes tecidos doadores, escolhere-mos aqueles que podem ser adaptados à anato-mia do pé e que permitam ao paciente usar seuscalçados habituais, sendo nossas primeirasopções as seguintes.

Retalhos musculares

- Retalho Gracilis: este músculo localiza-se naface medial da coxa, indo do púbis para o ladomedial da tíbia.

A vascularização chega até ele pelo ramo adu-tor da circunflexa femoral medial e, dada suaconstante anatomia, sua fácil dissecção e a míni-ma repercussão funcional, é considerada pormuitos como um retalho muscular de primeiraescolha para cobertura de defeitos nas extremi-dades 10,11. (Fig. 5)

Retalhos fasciocutâneos.

- Retalho anterolateral da coxa: com base noramo descendente da artéria circunflexa lateraldo fêmur, permite obter grande quantidade depele ou fáscia com pedículo longo e escassa mor-bidade na área doadora 12, por isso utilizamos


Figura 3 - A. Exposição da cunha medial do tálus e da cunha medial-metatarsal como consequênciada queimadura elétrica de alta voltagem. B. Cobertura com retalho muscular extensor digitorum brevisda articulação calcanhar medial. C. Cobertura da articulação medial-metatarsal, com retalho de mús-culo abdutor do hálux. D. Resultado aos 8 meses.

para grandes defeitos ou situações onde a anas-tomose remota do defeito deve ser feita (Figura6).

- Retalho ilíaco: utiliza como área doadora apele lateral da virilha, proporcionando umacobertura fina e fina, ideal para áreas onde osuprimento de tecido possa implicar em umcomprometimento com o calçado, por exemplono calcanhar 13.

Entretanto, sua dissecção é mais complicada eo tamanho dos vasos é menor, por isso não gozade tanta popularidade.

Defeitos em plantar

Quando enfrentamos perdas de substância naplanta podemos encontrar 2 situações completa-mente diferentes, tanto anatômicas quanto fun-cionais: defeitos em áreas de apoio (calcanhar,borda lateral e cabeças metatarsais) e defeitosem áreas silenciosas, onde não há suporte decarga .

Em áreas não sujeitas a forças de carga, acobertura do enxerto é possível, desde que nãohaja contraindicação para a exposição de estru-turas nobres desnudas. Pelo contrário, a coloca-ção de enxertos de pele em áreas de suporte temum alto risco de ulceração com o passar do

tempo, por isso vamos optar pelo uso de retal-hos.

Como nas costas, podemos usar retalhos locaisou livres, dependendo da localização, tamanhodo defeito e disponibilidade de áreas doadoras.

Retalhos locais

Retalhos fasciocutâneos

- Retalhos perfurantes: a pele da planta é rica-mente vascularizada, por isso é possível projetarretalhos cutâneos para o fechamento de defeitosadjacentes. Os retalhos cutâneos baseados emperfuradores são seguros e fáceis de dissecar.Eles são indicados para o manuseio de pequenosdefeitos, eles podem ser projetados como retal-hos avançadas V-Y, permitindo um fechamentodireto da área doadora 14 (Fig. 7).

Sin embargo, la escasa elasticidad de la pielplantar va a limitar en gran medida el avance delos colgajos, restringiendo su uso al cierre dedefectos de tamaño reducido y obligando a usarinjertos en la zona donante en caso de colgajosmayores.

- Colgajo plantar medial: basado en la arteriaplantar medial, utiliza como zona donante la pielde la zona muda 15. Está descrita la posibilidad


Figura 4 - A. Defeito de cobertura por queimadura com exposição dos tendões extensores. B.Cobertura com retalho grácil livre anastomosado à artéria dorsal e à veia do pé e enxerto de pele par-cial. Aparência pós-operatória imediata. C. Resultado após 5 meses.

Figura 5 - A. Exposição tendínea na parte de trás do pé. B. Dissecção do retalho supramaleo-lar. C. Resultado após 6 meses.

de disecarlo como un colgajo sensitivo, incorpo-rando en él las ramas sensitivas del nervio plan-tar medial.

Diseñado como colgajo de base distal o proxi-mal, permite la cobertura de pequeños y media-nos defectos en el pie, el talón y el tobillo (fig. 8).

Retalhos muscularesOs retalhos descritos para as costas (abductor

hallucis y abductor digiti minimi) podem ter suaindicação para pequenos defeitos na região

medial e lateral do pé, respectivamente.

Retalhos livres

Na ausência de tecidos de doadores nas proxi-midades, teremos que recorrer à transferênciamicrocirúrgica de tecidos à distância. Na sola dopé, os retalhos livres de escolha são os retalhosmusculares, principalmente o músculo grácil.Como mencionamos anteriormente, esses retal-hos musculares requerem suprimento de pele na


Figura 6 - A y B. Luxação fratura-aberta do tálus com necrose cutânea no dorso, aspecto medial eplantio medial do pé esquerdo. C. Retalho anterolateral da coxa antes da transferência para a partede trás do pé. D, E e F. Resultado 6 meses após a cirurgia.

Figura 7 - A. Úlcera de 12 anos de evolução na planta. B. Projeto do retalho tipo V-Y após a localiza-ção de um perfurante cutânea com Doppler. C. Resultado após 4 meses.

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forma de um enxerto de pele. A união do enxertode pele flap-muscular é muito firme, assemelhan-do-se biomecanicamente ao comportamento dapele plantar frente às forças de cisalhamento.

DISCUSSÃO

No pé podemos observar 2 áreas anatômicascompletamente diferentes: a planta e as costas.

Nas costas, a pele é fina, distensível e móvel.Seu tecido subcutâneo é frouxo, laminar e apre-senta baixo panículo adiposo.

Por outro lado, a pele plantar é firme, desprovi-da de pêlos e glândulas sebáceas, embora con-tenha numerosas glândulas sudoríparas. É umapele grossa à custa, fundamentalmente, de umaepiderme com uma camada córnea hipertrofia-da.

Em sua derme existem abundantes terminaçõ-es nervosas que intervêm na propriocepção dacaminhada e do equilíbrio. Em profundidade é afáscia plantar; Entre esta fáscia e a derme, é dis-posta uma série de septos fibrosos perpendicula-res à superfície, entre os quais se distribui umtecido fibroadiposo. Todo o conjunto estrutural(epiderme hiperceratótica espessa, hipodermeseptada e fascia plantar) é perfeitamente projeta-do para suportar as forças de carga, fricção ecisalhamento causadas pela marcha e suporte.Essas características da pele plantar, únicas, quesão repetidas apenas na palma da mão, devemser consideradas na escolha da técnica recons-trutiva.

A cobertura dos defeitos do pé deve ser durávele capaz de suportar as forças de carga e de cisal-hamento que ocorrem durante a deambulação.Por outro lado, o volume fornecido não deve serum impedimento para o paciente usar seu calça-do habitual e, por fim, não devemos esquecer aimportância de preservar a sensibilidade plantarpara evitar o aparecimento de feridas e úlcerascom o passar do tempo.

Portanto, no caso de defeitos que exponhamestruturas nobres ou úlceras crônicas, devemosescolher a melhor técnica de reconstrução paracada área de pé entre todos os arsenais terapêu-ticos disponíveis hoje.

Os enxertos de pele são indicados naquelesdefeitos com integridade do peritênio e periós-teo. Atualmente, o uso de matrizes dérmicas pro-porciona maior elasticidade à cobertura e melhorexcursão tendínea 16. Essa situação pode serencontrada após a excisão de tumores superfi-ciais, queimaduras de espessura média ou defei-tos traumáticos superficiais.

Os retalhos são a técnica de escolha quandoexpostos a estruturas nobres ou em áreas deapoio. No momento do planejamento, deve-se terem mente que não é necessário que o retalhocubra todo o defeito, mas simplesmente a áreaque requer um retalho, isto é, o tendão, o osso oua articulação exposta. O resto do defeito pode sercoberto com um enxerto.

A partir das costas, os defeitos de pequeno


Figura 8 A y B. Fístula de 3 anos de evolução no aspecto interno do calcâneo com osteomielite subja-cente. C. Defeito resultante após desbridamento. D e E. Cobertura do defeito com retalho fasciocutâ-neo plantar medial e aplicação de enxerto parcial de pele na área doadora. F. Resultado por ano.

tamanho poderiam, teoricamente, ser resolvidoscom retalhos locais clássicos (rotação, rombóide,etc.), 17 embora seu uso seja muito limitado.Para defeitos moderados, retalhos muscularesintrínsecos são uma excelente opção; dada suaconfiabilidade e morbidade mínima, elas consti-tuem nossa técnica de escolha.

Em relação aos retalhos fasciocutâneos regio-nais, o alto índice de complicações na forma denecrose parcial ou total leva a desencorajar seuuso em defeitos no pé.

Para grandes defeitos recorremos à transferên-cia microcirúrgica de tecidos de uma área doado-ra remota, com a qual é possível transferir atémesmo outro tipo de tecido, como tendões ouossos, se necessário 18. Neste campo, retalhosde pele finos são a nossa escolha. para defeitosdorsais.

O retalho ilíaco será utilizado quando não pre-cisarmos de um pedículo muito longo, pois hávasos receptores saudáveis nas proximidades oudefeitos não muito extensos 13. Se a lesão exigiruma anastomose mais distante do defeito, ou seo defeito for muito extenso, usaremos o retalhoântero-lateral da coxa, pelo maior comprimentodo pedículo e o maior volume que pode ser trans-ferido 12.

Em relação à planta, para defeitos em áreas denão apoio - não fricção, os enxertos constituemuma excelente opção. Com pequenos defeitos naárea de suporte, nossa técnica de escolha são osretalhos fasciocutâneos das perfurantes 14:fáceis, seguros e proporcionam a pele plantar. Seo tamanho do defeito é maior, ou em defeitos nocalcanhar, o retalho plantar medial ou os retalhosmusculares intrínsecos são nossas opções.

Grandes defeitos serão resolvidos com retalhosmusculares microcirúrgicos, que em nossa opi-nião são uma opção melhor que os retalhos fas-ciocutâneos.

Enxerto subsequentemente aplicada na aba domúsculo está firmemente ligada a esta, pelo queexiste o efeito de deslizamento em fasciocutâne-os entre a pele e o tecido subcutâneo é removido,e reproduz as características, assim, melhor bio-mecânicas da pele plantar. No entanto, há duasdesvantagens a considerar: primeiro, a baixasensibilidade obtidos, que podem causar úlcerasno médio e longo prazo, e por outro, a possibili-dade de cirurgias subsequentes esta área.

Os retalhos musculares não são tão elásticoscomo os retalhos de pele, e podem ser um pro-blema para se trabalhar.

CONCLUSÕES

Diante de um defeito na cobertura do pé, asdiferentes características biomecânicas da peledorsal e plantar do pé determinam a escolha datécnica de reconstrução. Dependendo da locali-zação e tamanho do defeito e da disponibilidadede áreas doadoras, escolheremos entre as dife-rentes opções terapêuticas, orientando-as paracobrir as necessidades funcionais do pé.

Responsabilidades Éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autoresdeclaram que nenhum experimento foi realizadoem humanos ou animais para esta pesquisa.

Confidencialidade dos dados. Os autores decla-ram que os dados do paciente não aparecemneste artigo.

Direito à privacidade e consentimento informa-do. Os autores declaram que os dados do pacien-te não aparecem neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não ter nenhum tipo derelacionamento econômico ou outro que possater influenciado a execução do projeto ou a pre-paração do manuscrito para publicação.

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Matéria extraída da revista: Revista del Pie y Tobillo - 2016;30(2):63---70.

Revista editada por la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo (SEMCPT)www.semcpt.es

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Resumo

Atualmente, o conjunto de pacientes diabéticosque potencialmente podem desenvolver neuroar-tropatia de Charcot varia entre 0,4 e 1,4% e podeaumentar até 29% em diabéticos que sofrem deneuropatia. Deve-se notar que a incidência dediabéticos parece aumentar com o tempo, pas-sando de 1: 1.100 em 1947 para 1: 333 em2000 (1).

a- O diagnóstico precoce em pacientes de altorisco é essencial para realizar o tratamento ade-quado e evitar complicações extremas. A termo-metria cutânea é uma técnica exploratória nãoinvasiva, de baixo custo, fácil de usar e objetiva apartir de um termômetro cutâneo infravermelho.É muito útil para o diagnóstico e monitoramentode complicações do pé de Charcot.

b- O diagnóstico precoce nesses pacientes dealto risco é essencial para realizar o tratamentoadequado e evitar complicações extremas. A ter-mometria cutânea, que é uma técnica explorató-ria não invasiva, de baixo custo, fácil de usar eobjetiva a partir de um termômetro cutâneoinfravermelho, é muito útil para o diagnóstico emonitoramento das complicações do pé deCharcot.

Palavras-chave: Artropatia de Charcot,Diabetes, Neuropatia, termometria dérmica deinfravermelho.

Introdução

Os últimos estudos epidemiológicos mostramum forte aumento no diabetes em todo o mundo.Na Catalunha (Espanha), são cerca de 500.000pessoas (prevalência de 8%) de acordo com aPesquisa de Saúde da Catalunha (ESCA) de 2011(2).

A Diabetes e complicações dos pés implicamaltos custos econômicos tanto para o sistema desaúde quanto para o paciente e, por outro lado,

uma perda significativa de qualidade de vidapara o paciente. Assim, deve-se enfatizar quemuitas dessas complicações graves poderiamser evitadas se o tratamento adequado fosse for-necido na fase inicial.

Diabetes perturba a função das fibras nervosasmielinizadas e não mielinizadas. Exposições neu-ropáticas do pé aumentam a temperatura dapele. Esta é uma consequência de influênciasderivadas de estruturas internas e condiçõesexternas e um aumento no fluxo sanguíneo e,como resultado, a hiperemia reativa presente nospés de pacientes neuropáticos é desencadeada.

Nos estágios iniciais da neuropatia diabética,os primeiros pontos afetados da sola do pé sãoquentes, mas, posteriormente, estarão frios devi-do à insuficiência vascular (3). A associaçãoentre alterações térmicas nas solas dos pés eperda de sensibilidade está sendo investigada,uma vez que o aumento da temperatura sob ospés, somado à perda de sensibilidade, pode pre-dispor à ulceração (4).

O conceito de medir a temperatura da pelecomo marcador de inflamação tecidual e lesõesdo pé neuropático foi abordado por vários auto-res. Em 1971, Goller (5) relatou a associaçãoentre aumento de temperatura e pressão locali-zada, o que levou a lesão; Armstrong e colabora-dores avaliaram a temperatura da pele comouma ferramenta para diagnosticar fraturas ocul-tas em pés neuropáticos em pacientes com dia-betes.

A expressão máxima do pé de risco com neuro-patia é neuropatia ou pé de Charcot, e um dosprimeiros sinais é o aumento da temperaturadérmica. Portanto, a medição periódica da tem-peratura dérmica em diferentes partes do pépode ser de grande ajuda para descobrir preco-cemente o início da doença.

Neuroartropatia de Charcot

A artropatia neuropática é uma síndrome asso-


Termometria Cutânea no Diagnóstico Precoce da Artropatiade Charcot

Anna Maria Llumà Gomera.Graduada en Podología. Centro de Podología Artés Salud. ARTÉS (Barcelona). España.

ciada à neuropatia, descrita pela primeira vezpelo neurologista francês Jean Marie Charcot em1868. É uma doença não infecciosa que podeafetar uma ou várias articulações; manifesta-secom luxação articular e fraturas patológicas e,como resultado, causa uma grande desorganiza-ção na arquitetura do pé. (Fig.1)

Anteriormente, estava associada ao Tabes e àHanseníase, embora a neuropatia diabética sejaatualmente a causa mais frequente dessa entida-de.

A etiopatogenia está relacionada ao aumentodo fluxo circulatório ao nível ósseo devido àdenervação simpática que causa aumento dareabsorção óssea favorecendo a osteólise, fratu-ras patológicas, subluxações e, por fim, remode-lamento ósseo com deformidades e calcificaçõesde partes moles.

Como resultado, o pé aumenta de volume, ado-tando uma forma cúbica, com inversão do arco.Com o aparecimento da deformidade aumenta orisco de úlcera. As áreas do pé que geralmentesão afetadas (de mais para menos freqüentemen-te) são o médio-pé, a articulação metatarsofalân-gica e o calcanhar. Em alguns casos, apesar deser neuropática, pode haver dor. SegundoBrodsky, a dor afeta metade dos pacientes.

Fisiopatología

Existem duas teorias que explicam a patogêne-se dessa artropatia:

• Neurovascular: A primeira teoria neurovascu-lar descrita pelo próprio Charcot postula que areabsorção óssea devido à neuropatia autonômi-

ca é a principal causa. (Shunts arteriovenosos,que levam à reabsorção óssea e diminuem aresistência mecânica).

• Traumática: A segunda teoria, proposta pelaescola alemã de Volkmann e Virchow, nos diz quetanto o microtraumas quanto um episódio agudode trauma podem iniciar o processo nessespacientes ao não ter sensibilidade para protegê-los, eles continuam a caminhar e apoiam seuspés.

Isso levaria progressivamente à destruição dosossos e articulações com fraturas e luxações.(11)

Fases Clínicas

Diferenciamos três fases clínicas no pé deCharcot (fig. 1):

Fase I: Desenvolvimento e fragmentação

Durante essa fase, há uma grande hiperemia (+2 ° C em relação ao pé contralateral), além deinchaço, vermelhidão, inchaço, etc., sendo facil-mente confundida com um processo infecciosoou inflamatório. Esta fase (aguda), pode durarentre três a seis meses. Isso pode causar destrui-ção óssea e / ou fragmentação.

Nesta fase, a termometria será um indicadorque servirá como sinal de alerta para evitar pos-síveis complicações da patologia. (Fig.2)


Fig. 1

Fig. 2

Fase II: Coalescência

A inflamação está diminuindo e neoformaçãoóssea é vista. Esta fase pode durar entre seis edoze meses. (Fig.3

Fase III: ReconstruçãoO pé não é mais quente e inchaço, mas é defor-

mado de uma maneira importante, e não apre-senta dor. (Fig.4)

Eichenholz descreveu um sistema de estadia-mento baseado em critérios clínicos e radiológi-cos:

• Estágio 0. Edema, eritema e calor. A radiolo-

gia é normal ou há osteoporose localizada.

• Estágio I. Edema, eritema e calor. As radio-grafias mostram destruição óssea e fragmenta-ção com luxação ou subluxação articular e frag-mentos ósseos.

• Estágio II. Reduz o edema, eritema e calor. Asradiografias demonstram uma coalescência dosfragmentos fraturados, absorção dos restos ósse-os e esclerose das extremidades ósseas.

• Estágio III. Edema, eritema e calor não sãomostrados. Radiografias demonstram cicatriza-ção óssea com remodelamento e arredondamen-to de fragmentos ósseos fraturados

Importância do monitoramento de temperatura

O aumento da temperatura pode estar presenteaté uma semana antes que uma lesão no pé apa-reça nela (12) (13). Nesta fase inicial, os pacien-tes não percebem a dor devido à perda sensorial.Portanto, o aumento da temperatura é um indi-cador útil como um sinal preditivo na ulceração einflamação subclínica dos pés.

Para definir o aumento de temperatura, énecessária uma temperatura de referência padro-nizada, uma vez que as temperaturas variamentre os pacientes, a temperatura ambiente e onível de atividade. Portanto, tomaremos comotemperatura de referência a que corresponde àárea do pé contralateral.

As temperaturas das áreas correspondentes aopé direito e esquerdo não diferem geralmente demais de 1ºC, uma diferença de temperatura

superior a 2'2ºC será consideradaanormal (5) (8).

Baharat et al, realizaram uma revi-são completa em 2006, e determina-ram quatro técnicas viáveis, três dasquais já foram comercializadas.

A diferença de temperatura de umpé em relação ao contralateral é umsinal de alerta precoce nas complica-ções do pé com diabetes (5). Atéagora, o monitoramento da tempera-tura dos pés não foi integrado comocuidado diabético padrão, como já foi

citado anteriormente.

O fator tempo poderia ter sido um inconvenien-te. Ainda novas tecnologias estão em andamentopara facilitar e acelerar este processo.


Fig. 3

Fig. 4

Termometria Cutânea Infravermelha

A termometria infravermelha é um métododiagnóstico não invasivo e objetivo para quantifi-car a inflamação e identificar um processo pato-lógico antes que uma complicação indesejadaseja desencadeada. A inflamação é um dos pri-meiros indicadores e caracteriza-se por cincosinais: eritema, dor, edema, perda de função ecalor.

Por meio do termômetro cutâneo infravermel-ho, podemos fazer a medição térmica dos pés depacientes com diabetes (Xila Medical Inc. 2005)(Figs. 5).

Fig. 5 Termómetro cutâneo por infravermelho.

Para um uso correto do termômetro infraver-melho, o usuário localizará a sonda ou a pontado dispositivo, na pele, e a medição será feitaautomaticamente.

Se for observada uma diferença de temperatu-ra entre os dois pés (> 2,2ºC) (8) (5), o pacienteserá recomendado para diminuir o nível de ativi-dade e ir a um centro de Saúde para ser avaliadopelo profissional.

Existem também dispositivos para pacientescom deficiência visual.

Termografia de cristal líquido (LTC)

Em 1997, um modelo LCT (ThermographyCrystal Liquid) foi desenvolvido, mas esta inven-ção não foi aplicada à saúde, mas teve um des-envolvimento em estudos de campo subseqüen-tes.

Na Suécia, em 2004, o SpectraSole Pro 1000foi inventado e, alguns anos depois, em 2006,Kantro et al. (9) realizaram uma invenção semel-hante, TempStat, Visual Technologies PIES, NY,EEUU.

Ambas as invenções são compostas por duasplacas indicadoras retangulares, o exame é rela-tivamente rápido e indica a distribuição de calordos pés (Fig. 6).

As placas são formadas por cristais líquidostermocrômicos encapsulados, apoiados em umaarmação.

Metodologia (Medição de calor usando termografia de cristal líquido)

O paciente deve colocar os pés no indicadorpor um minuto, sentado ou em pé. O calor destesé transferido dos pés e acumula nas placas, oque dá origem a um espectro de cores, depen-dendo da temperatura.

Então, as imagens térmicas dos dois pés serãocomparadas e, com isso, serão reveladas zonasquentes que podem ser indicadores de inflama-ção.

A imagem das placas permanece fixa poralguns minutos e depois desaparece lentamente.

Mas anteriormente, você pode comparar ascores das placas com as de um modelo em queas temperaturas podem ser lidas, por outro lado,áreas que mostram um aumento de temperaturapodem ser documentadas manualmente em umdiagrama de pé, embora existe também a opçãode armazenar digitalmente a imagem obtida(10).

Metodologia (termometria cutânea porinfravermelhos)

A medida da temperatura dérmica nos pés érealizada com o paciente descalço, sem meias oumeias pelo menos cinco minutos antes de reali-zar a medição para evitar um excesso de tempe-ratura devido ao calçado ou às meias (Figs. 7a, b,c e d).


Fig. 5

Fig. 6

Uma vez que o paciente esteja pronto, na mesaou na cadeira exploratória, pressione o botão dotermômetro a laser, direcionando o raio infraver-melho, em direção ao pé, a uma distância de 10cm do pé do termômetro por cerca de 10 segun-dos.

Pontos que vamos analisar:

Primeiro, terceiro e quinto metatarsos;Primeiro dedo, arco plantar, lateral e calcanhar.Se um dedo do pé e metatarsos tiverem sidoamputados, ele será medido na área anatômicaadjacente.

O resultado obtido na tomada da temperaturaé registrado, e a mesma medição é repetida no

pé contra a lateral. No final, os resultados obti-dos são comparados. (12)

Discussão

A inflamação desempenha um papel central napatogênese das duas complicações mais gravesda neuropatia diabética periférica:

1. Ulceração neuropática2. Osteoartropatia neuropática ou pé de

Charcot

Vários estudos mostraram que a temperatura éum parâmetro importante na avaliação do pé dia-bético. Três ensaios randomizados Lavery et al.


Fig.7d O termômetro deve estar a 10 cm doponto a ser medido.

Fig.7c Medição contralateral.

Fig.7b Medição do pé direito.Fig.7a Antes de tirar a temperatura, deixe os

pés à temperatura ambiente.

Fig. 7a Fig. 7b

Fig. 7c Fig. 7d

2004 e 2007, Armstrong et al. 2007 indicam queo monitoramento da temperatura limitaria ascomplicações em pacientes diabéticos (10).

Bahar et al. (2006) também investigam a ava-liação da temperatura em pacientes diabéticos eidentificam quatro técnicas: termometria de con-tato elétrico, temperatura cutânea, termografiainfravermelha e LTC, três dos quais já se torna-ram produtos comerciais (4).

Armstrong et al., Sandrow et al., Usaram a ter-mometria como uma ferramenta para diagnosti-car fraturas ocultas em pacientes diabéticos neu-ropáticos.

Medidas de temperatura da pele podem serúteis para monitorar a progressão das fraturasde Charcot através de suas fases clínicas. Na faseaguda da deformidade, a área afetada é frequen-temente eritematosa, edemaciada e quente aotoque. Nessa mesma fase, quando os sinais gra-ves de inflamação desapareceram, o retorno àatividade pode desencadear um episódio agudo.A medida da temperatura pode ser usada paradetectar mudanças sutis na temperatura quepodem persistir por meses após uma diferençapalpável que não pode mais ser percebida (7).

Conclusões

• A medição da temperatura da pele nos péspode ser muito útil para prevenir e / ou diagnos-ticar um processo infeccioso precoce (osteomie-lite, abscesso) ou a presença de atividade infla-matória osteoarticular em pacientes diabéticos.

• O controle de temperatura é um método dediagnóstico simples e fácil de usar para a preven-ção de complicações nos pés, mas nunca devesubstituir os outros exames de imagem ou delaboratório (SPEC-TAC, RM, GGO).

• A monitorização da temperatura no tratamen-to padrão pode levar a um encaminhamentomais frequente de pacientes de cuidados primá-rios para especialistas.

• As medições de temperatura podem ser feitaspelo próprio paciente (redução da incidência delesões (9)) ou por profissionais.

• Tanto a termometria quanto a termografiadevem ser indicadores de informações adicio-nais, mas devem ser interpretadas em conjuntocom o exame das condições gerais do pé.

• No entanto, é necessário realizar mais estu-

dos de pesquisa sobre essas técnicas que são tãosimples e, ao mesmo tempo, tão úteis.

Bibliografía

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12. Viadé J. Termometría Cutánea en el PieDiabético. Pie Diabético Digital. 2012; 1(14): p.2-7.


Materia extraída de la Revista Pie Dibético - Nº 23, Febrero 2015www.revistapiediabetico.com