1) HISTORIA CLÍNICA. Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

2) PACIENTE.

Es toda persona sana o enferma que recibe una atención de salud. (D.S. 024-2005-SA).

3) HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES. Esta hoja debe contener lo siguiente:

Nombres y apellidos del paciente. Número de Historia Clínica. Servicio y Nº de cama. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial del paciente.

4) CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.

“Cuando la historia clínica sale del establecimiento [o sale del Servicio] por motivos de INTERCONSULTA el

encargado de su custodia será la persona que

acompaña [el técnico de Enfermería] al paciente,

previa autorización del responsable del Área de Registros Médicos y Director o Jefe del establecimiento de salud”.

“Cuando el paciente esté hospitalizado, LA ENFERMERA responsable del servicio es la encargada de la administración de la historia clínica”.

5) MODELO DE LA GRAFICA DE SIGNOS VITALES.

6) MÉTODO DE REGISTRO DE SIGNOS VITALES.

A) REGISTRO DE LA FECHA:

Se realiza con lapicero AZUL, colocando números arábigos según la

fecha que corresponda, el mes y el año.

B) REGISTRO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN:

Se realiza con lapicero ROJO, colocando INGRESO [Abreviatura ING]

en la primera casilla, y colocando el número 01 (uno) en la segunda

casilla, 02 (dos) en la tercera y así sucesivamente.

Esto se interpreta que desde el ingreso hasta el día primero de hospitalización hay un lapso de 24 HORAS. Por lo tanto cada 24 horas se escribirá como un día de Hospitalización.

C) REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

Se encuentra en la columna vertical externa de la hoja. Tiene una escala que va desde 0 (cero) hasta 250 (doscientos cincuenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 10 en 10 mmHg. La gráfica se realiza con lapicero color NEGRO.

OBSERVACIÓN: Es el único signo vital cuya gráfica no inicia desde un círculo, como en el caso del pulso, la respiración o la temperatura.

D) REGISTRO DEL PULSO:

Se encuentra en la columna vertical media de la hoja. Tiene una escala que va desde 40 (cuarenta) hasta 160 (ciento sesenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 2 en 2 latidos por minuto. El registro inicia con un CÍRCULO desde la cifra 60 (sesenta) utilizando lapicero color ROJO.

E) REGISTRO DE LA RESPIRACIÓN:

Se encuentra en la columna vertical externa inferior de la hoja. Tiene una escala que va desde 10 (diez) hasta 60 (sesenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 2 en 2 respiraciones por minuto. El registro inicia con un CÍRCULO desde la cifra 20 (veinte) utilizando lapicero color AZUL. Antiguamente se graficaba con color VERDE. Todavía se observa su uso en ÁREAS CRÍTICAS (Unidades de Cuidados Intensivos).

F) REGISTRO DE LA TEMPERATURA:

Se encuentra en la columna vertical interna de la hoja. Tiene una escala que va desde 35º (treinta y cinco) hasta 41 (cuarenta y uno) y cada casilla va creciendo en un valor de 0,2 en 0, 2 grados centígrados. El registro inicia con un CÍRCULO desde la cifra 36º (treinta y cinco) utilizando lapicero color AZUL. OBSERVACIÓN: Los picos febriles se pueden sombrear en azul.

G) REGISTRO DEL BALANCE HÍDRICO:

Se encuentra debajo de la cuadrícula de signos vitales. Tienen cuatro ítems, que deben de llenarse cada 24 horas después de cerrar el Balance Hídrico en el turno noche. Se registra con lapicero AZUL. Debe consignarse: PESO: Valor diario del paciente en la balanza del servicio escrito

en kilogramos (kg). Nº DE DEPOSICIONES: Cantidad diaria de heces evacuadas. ORINA: Valor de diuresis en 24 horas, expresado en mililitros. TOTAL BHE: Es la expresión en positivo o en negativo, de los

ingresos y egresos del paciente en 24 horas.

Bibliografía Consultada: NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICADE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 Lima, junio 2006.