FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CANTABRIA

GRADO EN MEDICINA

TRABAJO FIN DE GRADO

ANÁLISIS DE MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 ASOCIADAS AL CÁNCER DE MAMA

ANALYSIS OF BREAST CANCER-RELATED BRCA1 AND BRCA2 MUTATIONS

Autor: D. Javier Álvarez Gama

Director/es: Dña. María Elena Cabezón Navarro

Santander, Junio 2016

TFG-Anexo III

1  

Índice 

1.  RESUMEN .............................................................................................................................. 2 

2.  INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 3 

2.1.  EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA Y DE OVARIO Y LA INFLUENCIA DE LAS 

MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA ............................................................................................... 4 

2.2.  LA INFLUENCIA DE LOS FACTORES MEDIOAMBIENTALES EN LA MODULACIÓN DEL 

RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO ................................................................................. 4 

3.  OBJETIVOS ............................................................................................................................. 5 

4.  RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................... 5 

4.1.  LOS GENES BRCA1 Y BRCA2 Y LAS PROTEÍNAS QUE CODIFICAN ................................... 5 

4.2.  LA FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS BRCA1 Y BRCA2 ......................................................... 9 

4.3.  LAS MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 Y SU RELACIÓN CON EL RIESGO DE CÁNCER . 11 

4.4.  MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 MÁS PREVALENTES EN ESPAÑA ........................... 15 

4.5.  MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DETECCIÓN DE MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2

  16 

4.5.1.  AMPLIFICACIÓN MEDIANTE PCR ......................................................................... 17 

4.5.2. CONSTRUCCIÓN DE LA LIBRERÍA Y SECUENCIACIÓN ................................................ 18 

4.5.3. ANÁLISIS DE LA SECUENCIA ....................................................................................... 19 

4.5.4  RENDIMIENTO DEL MÉTODO .............................................................................. 19 

4.6.  INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS .................................................. 20 

4.7.  IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA .................................................................. 21 

4.7.1. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA GENÉTICA DE BRCA .................... 21 

4.7.2. VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CÁNCER EN PORTADORES DE MUTACIONES 

EN BRCA1 Y BRCA2 .............................................................................................................. 21 

4.7.3. CIRUGÍA PROFILÁCTICA ............................................................................................. 22 

4.7.4. QUIMIOPREVENCIÓN ................................................................................................ 23 

4.7.5. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN PORTADORAS DE MUTACIONES EN 

BRCA .................................................................................................................................... 23 

4.7.6. MANEJO DE MUJERES CON HISTORIA FAMILIAR DE CÁNCER DE MAMA CON 

ANÁLISIS DE BRCA NO CONCLUYENTE ................................................................................ 24 

5.  CONCLUSIONES ................................................................................................................... 24 

6.  AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................. 25 

7.  BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 26 

 

2  

1. RESUMEN 

Los  genes  BRCA1  y  BRCA2  son  genes  de  herencia  autosómica  dominante  y  alta penetrancia,  cuya  función  está  relacionada  con  la  reparación  del  daño  al  ADN.  Sus mutaciones se asocian a un riesgo aumentado de cáncer hereditario, particularmente de mama y de ovario. Los genes BRCA1 y BRCA2 se dividen en regiones BCCR, donde las mutaciones aumentan preferentemente el  riesgo de cáncer de mama, y  regiones OCCR, donde las mutaciones aumentan preferentemente el riesgo de cáncer de ovario. Hoy  en  día,  la  detección  de mutaciones  se  basa  cada  vez más  en  NGS,  que  está reemplazando a la secuenciación Sanger. Los pacientes con datos sugestivos de cáncer hereditario de mama u ovario deben someterse a detección de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Los resultados de la detección pueden tener un significado incierto, por lo que resulta esencial ofrecer al paciente un asesoramiento genético. Existen también otros genes asociados al cáncer hereditario de mama y ovario. La detección de mutaciones en éstos debe considerarse ante un negativo a BRCA1 y BRCA2 en un paciente de alto riesgo.  Los  portadores  asintomáticos  de  mutaciones  en  BRCA1  y  BRCA2  pueden beneficiarse  de  un  programa  de  vigilancia  intensificada  y,  eventualmente,  de tratamientos profilácticos, como la mastectomía bilateral o la salpingo‐ooforectomía. 

PALABRAS  CLAVE:  BRCA1,  BRCA2,  cáncer  hereditario,  test  genético,  detección  de mutaciones 

 

BRCA1 and BRCA2 are autosomic‐dominant high‐penetrance genes, whose function  is related  to  DNA  damage  repair.  Mutations  on  these  genes  are  associated  to  an increased hereditary  cancer  risk,  specially  for breast and ovarian  cancer. BRCA1 and BRCA2  genes  contain  two  BCCR  domains.  Mutations  on  these  domains  increase predominantly the risk of breast cancer. On the contrary, mutations on OCCR domains are predominantly associated  to an  increase of ovarian  cancer. Nowadays, mutation detection  is  generally  performed  by  NGS  (next  generation  sequencing),  replacing Sanger  sequencing methods. Patients with a  clinical history  that  suggests hereditary breast  or  ovarian  cancer  should  undergo  BRCA1  and  BRCA2  mutation  detection. Detection  results  are  sometimes  inconclusive  and  genetic  counseling  must  be recommended.  There  are  also  other  breast  and  ovarian  cancer  related  genes. Mutation detection  in  these  genes must be  considered  in patients with high  risk of hereditary cancer and BRCA1 and BRCA2 negative results. Asympthomatic BRCA1 and BRCA2 mutation carriers might benefit from an intensified surveillance approach, and eventually  from  prophylactic  treatments,  such  as  bilateral mastectomy  or  salpingo‐oophorectomy. 

KEYWORDS: BRCA1, BRCA2, hereditary cancer, mutation detection, genetic test 

   

3  

2. INTRODUCCIÓN 

Los genes BRCA1 y BRCA2  (Breast cancer 1 and 2, DNA  repair associated) son genes humanos  que  codifican  proteínas  supresoras  de  tumores.  Las  proteínas  codificadas desempeñan  un  papel  en  la  reparación  del  ADN  dañado,  y  por  tanto  tienen  una función importante en asegurar la estabilidad del material genético. 

El gen BRCA1 fue descrito por primera vez en 1990 por MC King1, quien identificó que la  región  17q21  del  cromosoma  17  debía  contener  un  gen  causante  de  mayor susceptibilidad heredada al cáncer de mama de inicio precoz. Ese gen es el gen BRCA1. 

Los  genes  BRCA1  y  BRCA2  se  heredan mediante  un  patrón  autosómico  dominante, pues  están  situados  en  los  cromosomas  17  y  13,  respectivamente,  y  es  suficiente heredar un único alelo para tener un riesgo aumentado de cáncer. La penetrancia del rasgo “cáncer hereditario”, aunque incompleta, es elevada, pues un alto porcentaje de los  portadores  del  gen  mutado  desarrollarán  un  cáncer  de  mama  u  ovario.  Más adelante indicamos porcentajes concretos. 

Cuando estos genes sufren mutaciones asociadas a pérdida de su función, el paciente portador de esas mutaciones presenta un riesgo muy aumentado de padecer cáncer. En el caso concreto de  los genes BRCA1 y BRCA2 objeto del presente  trabajo,  se ha descrito  en  la  mujer  aumento  del  riesgo  de  cáncer  de  mama  y  de  ovario, principalmente. 

Además, en la mujer, las mutaciones en BRCA1 se han relacionado con un aumento de riesgo de cáncer de las trompas de Falopio y de cáncer primario del peritoneo. 

En  el  varón,  las  mutaciones  en  BRCA2  y,  en  menor  medida,  en  BRCA1,  se  han relacionado con un aumento de riesgo de cáncer de mama. Las mutaciones dañinas en BRCA1  y  BRCA2  se  han  asociado  también  a  un  riesgo  aumentado  de  cáncer  de próstata. 

En ambos sexos, las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 se han revelado como causantes de un aumento en el riesgo de cáncer de páncreas. Las mutaciones en BRCA2 (conocidas como FANCD1), cuando se heredan de ambos padres, pueden provocar un subtipo de anemia  de  Fanconi,  un  síndrome  que  se  asocia  a  tumores  sólidos  en  los  niños  y  a Leucemia  Mieloide  Aguda.  Por  su  parte,  las  mutaciones  en  BRCA1  (también denominadas  FANCS),  cuando  se  heredan  también  de  ambos  padres,  están relacionadas con otro subtipo de anemia de Fanconi. 

   

4  

2.1. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA Y DE OVARIO Y LA INFLUENCIA DE LAS MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 

 

Cáncer de mama 

En la población general, se estima que un 12% de las mujeres padecerán un cáncer de mama a lo largo de su vida. Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 se suponen causantes de  cerca  de  un  16%  de  los  cánceres  de mama  hereditarios3,  que  suponen  a  su  vez entre un 5% y un 10% del total de cánceres de mama en la mujer4. 

En cuanto a las portadoras de mutaciones en los genes objeto del presente trabajo, se estima que del 55% al 65% de  las portadoras de mutaciones patológicas en BRCA1 y cerca del 45% de las portadoras de mutaciones dañinas en BRCA2 padecerán o habrán padecido cáncer de mama a la edad de 70 años. 

Cáncer de ovario 

En la población general, se estima que un 1,3% de las mujeres padecerán un cáncer de ovarios a lo largo de su vida. Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 se suponen causantes de alrededor de un 15% de los cánceres de ovario en general. 

En cuanto a las portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, se estima que sobre un 39% de las portadoras de mutaciones patológicas en BRCA1 y entre el 11% y el  17%  de  las  portadoras  de  mutaciones  dañinas  en  BRCA2  padecerán  o  habrán padecido cáncer de ovario a la edad de 70 años56. 

 

2.2. LA INFLUENCIA DE LOS FACTORES MEDIOAMBIENTALES EN LA MODULACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO 

 

Sin embargo, existen factores medioambientales que modulan el riesgo de cáncer de mama y ovario, más allá de la influencia de los genes. Velasquez‐Manoff 7opina que, a la  vista  de  la  evidencia  disponible,  la  cual  señala  que  las mujeres  judías  Ashkenazi portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 nacidas antes de 1940 tenían un riesgo de  cáncer mucho menor  que  las  nacidas  después  de  esa  fecha,  es  notorio  que  la exposición crónica a estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de mama. 

Analizando  las  diferencias  entre  las mujeres  nacidas  antes  y  después  de  1940,  se observan dos diferencias. Las mujeres nacidas más  tarde  tenían una menarquía más precoz y su primer embarazo a una edad más avanzada. Ambos factores aumentan la exposición acumulada a estrógenos. 

Otros estudios con mujeres originarias del Sudeste asiático, revelan que aquellas que se mudaron al Reino Unido antes de  la pubertad presentan niveles de hormonas más altos que las que lo hicieron en la edad adulta. Esto se explica por la menor incidencia de enfermedades infecciosas en la infancia en Europa, en comparación con sus países 

5  

de  origen.  Y  ese  nivel  elevado  de  hormonas  se  asocia  también  a mayor  riesgo  de cáncer. 

Además,  se  ha  descrito  que  las mujeres más obesas  y  que  realizan menos  ejercicio tienen  mayor  riesgo  de  cáncer,  pues  son  dos  condiciones  asociadas  a  niveles aumentados  de  hormonas  sexuales  y  factores  de  crecimiento. Asimismo,  se  sugiere que  la práctica de ejercicio aumenta  la actividad de  la  copia normal de BRCA en  las pacientes portadoras de mutaciones, reduciendo el riesgo de cáncer. 

A pesar de que parece que lo indicado en los párrafos anteriores es evidente, cuando se compara a las mujeres nacidas antes de 1940 con las nacidas con posterioridad, se observa que, aun a  igualdad de  todos  los demás  factores,  las nacidas antes de 1940 tienen un riesgo menor de cáncer. Algunas teorías apuntan a la dieta. Se sugiere que la comida basura es carcinogénica, a través de la alteración del microbioma, que produce un estado de inflamación crónica. 

3. OBJETIVOS 

 

El objetivo del presente trabajo es proporcionar una visión general de los genes BRCA1 y BRCA2, las proteínas que codifican y la función de las mismas. A partir de este marco de referencia, se estudiarán las mutaciones en estos genes, dando una visión global de la  importancia  de  las  mismas  en  el  desarrollo  de  cáncer,  en  función  del  tipo  de mutación  y  su  localización  en  los  genes  respectivos,  con  especial  atención  a  las mutaciones más prevalentes en España, en función de la región geográfica. 

Además, haremos un estudio de las técnicas analíticas empleadas en la práctica clínica para la identificación de las mutaciones, y daremos unas pautas básicas para el manejo clínico de los pacientes con una mutación identificada en BRCA1 o BRCA2, con especial énfasis en los tratamientos preventivos. 

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 

4.1. LOS GENES BRCA1 Y BRCA2 Y LAS PROTEÍNAS QUE CODIFICAN8 

 

BRCA19 

El gen BRCA1 está situado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21.31), a lo largo de una secuencia de unos 79 kb de longitud, y consta de 24 exones (figura 1), destacando sobre el resto la longitud del exón 1110.  

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La traducción de este gen consiste en un producto de 1863 aminoácidos de  longitud yunos 220 kDa de masa (figura 2). En esta proteína destacan los siguientes dominios: 

Un dominio con un dedo de zinc (RING). Este dominio es crucial en la unión con la proteína BARD1, que forma un heterodímero BRCA1/BARD1 que parece ser esencial  en  la  actividad  antitumoral  de  BRCA1.  Por  otro  lado,  este  dominio desempeña un papel en  la ubiquitinación de proteínas, es decir, el marcaje de las  mismas  para  su  destrucción,  lo  que  a  su  vez  es  importante  para  la regulación del ciclo celular. En esta  función  intervienen  también  las proteínas BARD1 y BRCA2 

Un dominio rico en serina (SCD, Serine Cluster Domain). Parte de este dominio corresponde a los exones 11 a 13, una zona de alta frecuencia de mutaciones. La fosforilación de estos residuos de serina por quinasas ATM/ATR, que a su vez son activadas por el daño al ADN, permite a la proteína BRCA1 y los polímeros de que forma parte situarse  junto al ADN dañado y proceder a su reparación. Por ello, mutaciones en estos residuos de serina producen una disminución de la actividad antitumoral de la proteína. 

Figura 1. Tomada de Pavlicek et al.  (2004). Mapa de  los exones del gen BRCA1. Las cajas  rotuladascomo  e1,  etc.  son  los  exones.  Las  flechas  representan  regiones  Alu.  Las  flechas  sombreadas  sonregiones Alu implicadas en deleciones y duplicaciones de exones en humanos. 

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Dos dominios carboxi‐terminales de BRCA1 (BRCT). El extremo carboxi‐terminal de  la  proteína  BRCA1  contiene  dos  dominios  BRCT,  sujetos  a  diversas variaciones.  Estos  dominios  son  esenciales  en  la  reparación  del  ADN,  la regulación de la transcripción y la función de supresión tumoral. Mutaciones de cambio de sentido en estas regiones afectan de forma devastadora  la función de la proteína, incrementando significativamente el riesgo de cáncer. 

Por último, hay que reseñar que el gen BRCA1 da lugar a múltiples productos proteicos diferentes, mediante splicing alternativo. 

Recientemente, en febrero de 2016, se  ha  descrito  la  estructura tridimensional del dominio BRCT de BRCA1,  en  su  unión  a  la  proteína abraxas,  para  formar  un  dímero estable.  Esta  unión  está  mediada por  la  fosforilación  del  residuo  de serina  S404  de  abraxas,  y  tiene lugar  en  respuesta  a  la  radiación ionizante.  El  resultado  de  la formación  de  este  dímero  es importante para  la acumulación de BRCA1  junto  al  daño  al  ADN causado  por  la  radiación  ionizante, y  por  consiguiente  para  la reparación de dicho daño. 

Las mutaciones  en  el  residuo  S404 de  abraxas,  así  como  dos mutaciones  en  BRCA1,  producen pérdida de  función de BRCA1, y por ello aumentan las probabilidades de 

Figura 2. Tomada de Wikipedia. Esquema de los dominios funcionales de la proteínaBRCA1.  Adviértase  la  posición  de  los  dominios  RING,  SCD  y  BRCT  (ver  texto).  Seindica con NLS la localización de las señales de localización nuclear, necesarias parael transporte de la proteína al núcleo celular. Las líneas negras horizontales indicanlos  lugares de unión a otras proteínas. Los círculos  indicados con P son residuos deserina  sometidos  a  eventual  fosforilación.  Las  flechas  verticales  indican  sitios  deunión a ciertas proteínas o moléculas. 

Figura  2  bis.  Dos  proteínas  BRCA1  se  unen  a  dos  proteínasAbraxas,  gracias  a  la  fosforilación  mediada  por  ATM  enrespuesta  a  radiación  ionizante.  El  complejo  así  formado  escapaz de unirse al ADN dañado y reclutar más BRCA1. 

 

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3. Estructura descartes).  Las ntales represen

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de  los exones cajas  indican

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2 ter. Estructuraos BRCT, con Aben la reparació

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o  con  la  un

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n diferentes bas

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B2,  que  es

tlas  (Universidas  diferentes 

8 

go de cando 

itud y os: 

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ad delíneas

9  

Un  dominio  que  contiene  8  repeticiones  BRC  (unas  repeticiones  de  unos  35 aminoácidos), crítico para la unión a RAD51, que es una proteína cuya función está relacionada con la reparación del ADN de doble cadena12131415 

Un dominio helicoidal (H), que se une al polipéptido DSS1, la deleción de cuyo gen  está  relacionado  con  un  síndrome  que  se  presenta  con  un  conjunto  de malformaciones congénitas 

Un  dominio OB1,  con  estructura  de  barril  beta,  relacionado  también  con  la unión a DSS1, así como con la unión a ADN de cadena sencilla. 

Un dominio OB3, también con estructura de barril beta y relacionado asimismo con la unión a ADN de cadena sencilla. 

Un  dominio  Tower  (T),  relacionado  con  la  unión  a  ADN  de  doble  cadena, esencial en la función antitumoral de la proteína BRCA2. 

Un extremo carboxi‐terminal que contiene una NLS  (una señal de  localización nuclear,  esencial  para  el  transporte  de  la  proteína  al  núcleo  celular,  donde desempeña su función), y un sitio de fosforilación por  la quinasa dependiente de ciclinas CDK2, que también es un lugar de unión a RAD51.16 

 

4.2. LA FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS BRCA1 Y BRCA2  

BRCA 1 

La proteína BRCA1 es una fosfoproteína de localización nuclear, que forma parte de un complejo, denominado complejo de vigilancia del genoma asociado a BRCA1  (BASC). Una causa de daño a ADN de doble cadena es la formación de uniones cruzadas (cross‐

Figura  4.  Tomado  de  Roy  et  al.  (2012).    Esquema  de  los  dominios  funcionales  de  lasproteínas BRCA1 y BRCA2. En la parte superior de la proteína se denominan los dominiosfuncionales (RING, NLS, etc.). Los rectángulos  indican el nombre de  las proteínas con quese unen BRCA1 y 2 y el  lugar de unión. Los óvalos señalan  las quinasas que fosforilan  lasproteínas y el lugar de fosforilación. Los números bajo las proteínas indican el número deorden de los nucleótidos. Para más detalles, léase el texto. 

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links),  en  la  reparación de  las  cuales  juega un  importante papel  el BASC,  y  en  cuya génesis intervienen compuestos ambientales como el formaldehido y el acetaldehído. 

Además de a los cánceres de mama y ovario, las mutaciones en BRCA1 se han asociado a la anemia de Fanconi, una enfermedad genética relacionada con la hipersensibilidad a los agentes que causan cross‐linking del ADN17. 

La  proteína  BRCA1  participa  en  uno  de  los  procesos  de  reparación  del  ADN, denominado recombinación homóloga, que consiste en utilizar la secuencia homóloga de  una  cromátida  hermana,  bien  del  mismo  cromosoma,  bien  del  cromosoma homólogo  de  la misma  célula,  dependiendo  de  la  fase  del  ciclo  celular  en  que  nos encontremos, para reconstruir el fragmento de ADN perdido o alterado. 

Este proceso de reparación tiene lugar en el núcleo celular, cuando muchas proteínas, entre las cuales está BRCA1, se sitúan junto al complejo ADN‐histonas. 

En  los  procesos  de  reparación  de  roturas  de  la  cadena  doble  de  ADN,  la  proteína BRCA1  interacciona  con  la  proteína  RAD51,  la  cual  también  interacciona  con  la proteína BRCA2. Se trata de roturas ocasionadas por la radiación, durante la meiosis o por otros factores ambientales18. 

En  la  reparación  de  daño  al  ADN  por  radiación  ionizante,  BRCA1  interacciona  con proteínas como  la ATPasa  transicional del  retículo endoplasmático  (TER ATPase) o c‐Myc.  Además,  se  une  directamente  al  ADN,  inhibiendo  la  actividad  de  ciertas nucleasas, promoviendo  reparación del ADN de menor  fidelidad mediante unión de finales no homólogos (NHEJ).192021 

También se une a cierta histona en los focos de reparación del ADN de doble cadena, se cree que puede jugar cierto papel en el reclutamiento de factores de reparación.2223 

Por  último,  se  cree  que,  junto  con  BRCA2,  juega  un  papel  crítico  en  el  desarrollo embrionario,  en  interacción  con  otras  proteínas  como  supresores  tumorales  y reguladores del ciclo de división celular. Una prueba de esto es el hecho, clínicamente constatado, de que  las mutaciones de BRCA1  son  incompatibles  con  la  vida  cuando afectan a ambos alelos, en general. 

 

 

BRCA2 

Las estructuras de BRCA1 y BRCA2  son muy distintas, pero al menos algunas de  sus funciones están  relacionadas entre sí. Al  igual que BRCA1, BRCA2 es esencial para  la reparación del ADN dañado. 

BRCA2 se une al ADN de cadena sencilla, estimulando la invasión de la hebra24, un paso esencial de la recombinación homóloga. La localización de RAD51 junto a la rotura de la hebra de doble cadena de ADN requiere la formación de un complejo BRCA1‐PALB2‐

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BRCA2. PALB2 (Partner and  localizer of BRCA2, compañero y  localizador de BRCA2)25, puede actuar en sinergia con una quimera de BRCA2 para promover  la  invasión de  la hebra. 

Todo ello sirve para reparar las roturas en el ADN de doble cadena debidas a radiación de uso médico y otros agentes ambientales, así como las ocurridas durante la meiosis en la espermatogénesis y la ovocitogénesis, además de las roturas producidas durante la  reparación  de  cross‐links.  Así,  BRCA2  interviene  en  el  mantenimiento  de  la estabilidad del genoma humano, previniendo  reordenaciones peligrosas que pueden causar cánceres hematológicos y tumores sólidos. 

Al  igual  que  BRCA1,  BRCA2  probablemente  regula  la  actividad  de  otros  genes  y desempeña un papel crítico en el desarrollo embrionario. 

 

4.3. LAS MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 Y SU RELACIÓN CON EL RIESGO DE CÁNCER26 

 

Si bien está claramente establecido que las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 se asocian a un  incremento en el  riesgo de  sufrir  cáncer de mama  y  cáncer de ovario, desgraciadamente,  la  asociación  entre  el  tipo  de mutación  y  el  riesgo  concreto  de cáncer asociado a esa mutación en particular, está mucho menos clara. 

En  principio,  podemos  suponer  que  ciertos  tipos  de mutaciones  se  van  a  asociar  a riesgos de cáncer más elevados: 

Las mutaciones que produzcan un codón de terminación prematuro, ya sea por una mutación sin sentido, ya sea por ocasionar un cambio del marco de lectura que da lugar a un codón de terminación prematuro más adelante. 

Deleciones grandes que comprenden uno o más exones 

Deleciones de regiones reguladoras de la transcripción, es decir, que afecten a la región promotora o bien al primer exón 

Mutaciones de cambio de sentido que han sido informadas previamente como de alto riesgo 

Sin embargo, Rebbeck et al., en un estudio observacional retrospectivo que abarcaba a cerca de 32.000 mujeres, realizó la identificación de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 de alto  riesgo  de  acuerdo  con  los  criterios  anteriormente  indicados.  Se  clasificaron  las mutacionespor regiones de los genes estudiados. 

Algunas regiones se asocian, bien a un riesgo comparativamente mayor de cáncer de mama (a las que denominaron BCCR, breast cancer cluster regions),  y otras se asocian a  un  riesgo  comparativamente mayor  de  cáncer  de  ovario  (a  las  que  denominaron OCCR,  ovarian  cancer  cluster  regions),  todo  ello  en  comparación  a  una  región  de referencia, que correspondía al exón 11 en ambos genes.En concreto, se comparaba el riesgo de  cáncer de mama  y de ovario  asociado  a  las mutaciones  en  cada  región  a 

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estudio con el riesgo asociado a las mutaciones sin sentido en el exón 11 de cada gen, respectivamente. 

Las mutaciones  sin  sentido  del  exón  11,  se  asocian  tanto  a  un  riesgo  de  cáncer  de ovario superior al resto de conjuntos de mutaciones estudiadas, como a una edad al diagnóstico de cáncer, tanto de ovario como de mama en el caso del gen BRCA1, y de mama en el caso del gen BRCA2, inferior a la media asociada al resto de conjuntos de mutaciones. 

El  artículo  citado  clasifica  en  diferentes  grupos  las mutaciones  en  BRCA1  y  BRCA2, calculando el  riesgo  relativo  con  respecto  a un  grupo de  referencia,  constituido,  en ambos genes, por las mutaciones sin sentido en el exón 11. 

Como conclusiones generales únicamente podemos extraer que  todos  los grupos de mutaciones analizados presentan un riesgo aumentado de cáncer de mama y un riesgo disminuido de cáncer de ovario con respecto al grupo de referencia, que es el de  las mutaciones  sin  sentido  en  el  exón  11  de  ambos  genes.  El  nivel  de  significación estadística es variable, así  como  la  fuerza de asociación. No es posible extraer otras conclusiones fácilmente aplicables en la clínica, por lo que se remite al lector al artículo original para más detalles. 

La  valoración  de  la  relación  entre  el  riesgo  relativo  de  cáncer  de mama  y  el  riesgo relativo de cáncer de ovario, en comparación, para cada región del gen transcrito, con el  resto  de  regiones,  sí  arroja  algunas  conclusiones  significativas.  Esto  se  valora calculando  una  razón  de  riesgos  relativos:  el  riesgo  relativo  de  cáncer  de  mama, dividido entre el riesgo relativo de cáncer de ovario. 

El grupo de referencia está constituido en este caso por los pacientes pertenecientes al resto de regiones no estudiadas. Por ejemplo, si hay 30 grupos de mutaciones, la razón de riesgos relativos (RHR) de la región 1 se calcula de la forma siguiente: 

1 . 2 301 . 2 30

 

Un RHR  significativo y mayor de 1  representa que  la  región estudiada es un posible BCCR, y cuando es menor de 1 sugiere que estamos ante un OCCR. 

En cuanto al gen BRCA1, se identifican 3 BCCR y una OCCR (definidas más arriba). Entre las primeras, la primera, denominada BCCR1, coincide con una parte del dominio RING de la proteína, y la tercera, denominada BCCR2’, corresponde a los dominios BRCT. En cuanto a la OCCR, corresponde a gran parte del exón 11, y coincide, aunque la excede, con una región OCCR descrita previamente (figura 5). 

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Figura 5. Mutation bin es el número identificativo asignado a cada grupo de mutaciones. En la escala se representa el RHR, tal como se define en el texto. Cuando la barra de error (box and whiskers) no alcanza el valor 1, ello implica que hay una diferencia significativa entre los riesgos relativos de cáncer de mama y de ovario, y por tanto esa región es una BCCR o una OCCR. En el eje horizontal inferior se representan las OCCR y BCCR descritas 

en la literatura y como resultado del trabajo correspondiente. 

En cuanto al gen BRCA2, se describen  tres regiones BCCR,  las dos primeras, BCCR1 y BCCR1’,  se  encuentran  al  principio  del  gen,  junto  al  extremo  amino‐terminal.  La tercera, BCCR2, corresponde con  los dominios OB1 y Tower de  la proteína  (véase  la descripción de su estructura, apartado 4.1 de este trabajo). Se describen asimismo dos dominios OCCR, el primero de  los cuales, denominado OCCR1, se corresponde con  la región  de  repeticiones  BRC,  contenida  en  el  exón  11,  así  como  con  otros  OCCR descritos con anterioridad. La región OCCR2 queda algo más adelante en el gen (figura 6). 

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Figura 6. Mutation bin es el número identificativo asignado a cada grupo de mutaciones. En la escala se representa el RHR, tal como se define en el texto. Cuando la barra de error (box and whiskers) no alcanzael valor 1, ello implica que hay una diferencia significativa entre los riesgos relativos de cáncer de mama y de ovario, y por tanto esa región es una BCCR o una OCCR. En el eje horizontal inferior se representan las OCCR y BCCR descritas 

en la literatura y como resultado del trabajo correspondiente. 

Es evidente a la vista de los resultados que, pese a tratarse de proteínas diferentes con funciones  diferentes,  aunque  relacionadas,  existe  un  patrón  similar  entre  los  genes BRCA1  y  BRCA2,  con  un  exón  central  11  de mucho mayor  tamaño  que  el  resto  de exones,  relacionado  con  una  región  OCCR,  flanqueada  por  regiones  BCCR  en  los extremos amino‐terminal y carboxi‐terminal. Parece existir cierta similitud estructural y funcional entre ambos genes, quizá fruto de un origen evolutivo común. 

   

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4.4. MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 MÁS PREVALENTES EN ESPAÑA27 

 

La descripción de las mutaciones más prevalentes en un territorio dado es útil porque permite  ahorrar  costes  al  focalizar  la  detección  de mutaciones  a  dichas  variantes, permitiendo  un  abaratamiento  de  costes  en  relación  a  la  secuenciaciónde  un  gen completo. 

En España se han descrito 5 mutaciones en BRCA1 y otras 4 en BRCA2 más prevalentes que el resto, lo que se atribuye a un efecto fundador. Estas mutaciones en BRCA1 son las siguientes, y en conjunto representan el 46,6 % de las detectadas en España: 

c.68_69delAG. Representa el 30,4% de las mutaciones de BRCA1 detectadas en España, y es específica de  las zonas mediterráneas. Tiene un origen común en los judíos sefardíes españoles y los judíos Ashkenazi. 

c.211A>G (BIC: 330A>G). Produce splicing aberrante, y es originaria de Galicia, donde  supone  hasta  el  50%  de  las  mutaciones  detectadas.  Se  ha  hallado también en familias francesas y británicas de origen español. 

c.5117G>A (BIC: 5236G>A) 

c.5123C>A (BIC: 5242C>A) 

c.470_471delCT(BIC: 589_590delCT) 

En cuanto a  las mutaciones en BRCA2,  las 4 siguientes representan el 56,6% del total de las detectadas en España: 

c.2808_2811del4  (BIC: 3036_3039del4). Predominante sólo en Castilla y León, se  ha  descrito  en muchas  poblaciones  de  todo  el mundo,  y  es  la  segunda mutación patológica  recurrente en el  ranking de  la base de datos BIC  (Breast Cancer Information Core), lo que sugiere múltiples orígenes. 

c.6629_6630delAA (BIC: c.6857delAA). Representa el 18,5% de  las mutaciones de BRCA2 detectadas en España,  y es específica de  las  zonas mediterráneas. c.9026_9030del5 (BIC: 9254‐9258del5) 

c.9310_9311delAA (BIC: 9538delAA) 

También  se  ha  descrito  que  en  el  centro  de  España,  las  siguientes mutaciones  son debidas al efecto fundador: 

c.5153‐1G>A  (BIC: 5272‐1G>A) en BRCA1. Supone el 18,4% de  las mutaciones en el centro de España. Afecta al splicing de la proteína.  

c.5146_5149del4  (BIC:  5374delTATG)  en  BRCA2.  Supone  el  13,6%  de  las mutaciones en el centro de España.   Provoca un cambio del marco de  lectura (frame‐shift). 

Por  el  contrario,  en  la  población  vasca,  sólo  el  1,2%  de  las mujeres  con  cáncer  de mama  de  inicio  temprano  sometidas  a  estudio  genético  resultaron  portadoras  de mutaciones patológicas, y no se identificó efecto fundador alguno. 

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Todos  estos  resultados  pueden  utilizarse  para  la  implantación  de  un  programa  de cribado inicial cubriendo únicamente la detección de las mutaciones más habituales en cada  área  geográfica,  lo  que  reduce  sustancialmente  el  coste  del  programa  en  su conjunto, haciéndolo más eficiente. 

 

4.5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DETECCIÓN DE MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 

 

Existen dos posibles enfoques al problema del diagnóstico de las mutaciones en BRCA1 y BRCA2, que cumplen cometidos bastante diferentes: 

1. Secuenciar el gen completo, es decir, obtener la secuencia completa de todos los exones del gen,  junto con una  región de unos 25 a 50 pb a cada  lado de cada exón. Se amplía  la región estudiada a cierta parte de los  intrones porque se ha demostrado que existen variaciones  intrónicas con relevancia clínica, en la mayoría de  los casos porque producen cambios en el splicing normal de  la proteína  (el  ARN  mensajero  no  se  procesa  adecuadamente,  alterándose  la eliminación de  los  segmentos  intrónicos, y como consecuencia, obteniéndose como producto  final una proteína alterada  con una  función deficiente). Es el enfoque  habitual  en  un  paciente  en  que  se  presume  la  existencia  de  una mutación porque cumple  los criterios para considerar que en su familia existe cáncer de mama o de ovario de carácter hereditario. 

2. Secuenciar tan sólo una parte del gen, en busca de una mutación previamente conocida.  Es  un  enfoque  de  coste  mucho  más  bajo  que  el  anterior.  Es  el enfoque  habitual  cuando  ya  se  ha  identificado  la  mutación  o  mutaciones causantes  de  cáncer  hereditario  en  la  familia  concreta  del  paciente.  En  este caso particular, los valores predictivos positivo y negativo de la prueba son muy altos. 

El  primer  enfoque  se  materializaba  hasta  hace  no  mucho  tiempo  mediante secuenciación por el método Sanger  (hibridación con dideoxinucleótidos y  lectura de los fragmentos secuenciados separados mediante electroforesis capilar). Actualmente, ya  son  competitivos  los  métodos  basados  en  NGS  (next‐generation  sequencing), también denominada MPS (massive parallel sequencing). 

El segundo enfoque todavía suele realizarse mediante el método de secuenciación de Sanger. 

A  continuación  se  describen  los  pasos  a  seguir  para  la  obtención  de  la  secuencia completa de los genes BRCA1 y BRCA2 mediante un método basado en NGS28. Algunos de los datos son específicos del método concreto descrito en el artículo de referencia, si bien el procedimiento es similar en todos los protocolos de laboratorio: 

 

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4.5.1. AMPLIFICACIÓN MEDIANTE PCR En primer  lugar, es necesario definir  las regiones genéticas que queremos secuenciar para su estudio. En nuestro caso en concreto, se deben cubrir todos los exones de los genes BRCA1 y BRCA2,  junto con una  región de unos 25 pb de  longitud adyacente a cada límite de los exones, ya que se ha descrito que mutaciones en estas zonas pueden alterar  el  producto  proteico  final.  En  algún  caso  en  particular,  estas  regiones  se amplian  hasta  50  pb  para  cubrir  algún  sitio  cuya  mutación  tiene  significación patológica, según lo descrito en la literatura. 

A tal efecto, se usará un kit de primers o cebadores para la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) adecuado al fin perseguido. Como en nuestro caso es necesario manejar exones de gran tamaño, mucho más grandes que los fragmentos que puede secuenciar nuestro aparato (en este caso, de  la marca  Illumina), se utilizan también primers que nos darán productos de ciertos fragmentos de cada exón, en vez de usar primers que nos darán en  la PCR productos que se corresponden a  la  longitud completa del exón más las regiones intrónicas adyacentes correspondientes, como es lo habitual. 

En  el  diseño  de  los  cebadores,  se  debe  tener  especial  cuidado  en  que  sean complementarios de secuencias específicas de  los extremos de  la región a amplificar, en  concreto,  la  zona a que deben unirse debe estar  libre de SNPs  (single nucleotide polymorphisms), pues su presencia haría que eventualmente el cebador no se uniera a esa región, no amplificándose la región de interés a estudiar. 

Antes de la amplificación mediante PCR, se evalúa la integridad del ADN y se cuantifica el mismo. A continuación el ADN se fragmenta hasta un tamaño de aproximadamente 2 kb mediante un ultrasonicador, tras  lo que se realiza  la amplificación mediante PCR en un termociclador, según el procedimiento habitual. 

Tras  ello,  los  productos  de  la  PCR  se  purifican  en  una  columna  y  se  cuantifican mediante un fluorómetro. 

Los  productos  de  la  PCR  (también  denominados  amplicones)  son  sometidos  a  un proceso de  reparación de  los extremos  (end‐repair),  fosforilados  y  ligados mediante enzimas específicas. Tras ello, se fragmentan en el ultrasonicador hasta un tamaño de entre 250 y 400 pb, ajustando el aparato a los parámetros apropiados. 

   

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4.5.2. CONSTRUCCIÓN DE LA LIBRERÍA Y SECUENCIACIÓN 

Los amplicones fragmentados se ordenan en los pocillos de una placa de microtiter. Se reparan sus extremos, se fosforilan y se  les añade una cola‐A de adenosina, todo ello para  prepararlos  para  la  unión  a  los  adaptadores  de  secuenciación,  en  una  nueva 

Figura 7. El ADN procedente de la primera PCR se somete a tres procesos enzimáticos: la reparación de los extremos desapareados, la fosforilación de dichos extremos y la adición de una cola de A (adenosina). Ello lo deja listo para la unión con los adaptadores de secuenciación, específicos del secuenciador utilizado y marcados con un barcode (en negro), identificativo de la muestra analizada. Tras ello, se seleccionan los fragmentos de un tamaño idóneo para la secuenciación (tamaño que también depende de las características del secuenciador). A continuación, se hace otra PCR, cuyos cebadores son los adaptadores de secuenciación, para aumentar la cantidad de ADN disponible. Por último, se efectúa la secuenciación propiamente dicha. 

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amplificación mediante PCR utilizando dichos adaptadores como primers, que a su vez están  marcados  con  una  secuencia  de  nucleótidos  o  barcode,  específica  de  cada muestra. Cada barcode se distingue del de otra muestra en, al menos, dos nucleótidos (figura 7). 

Entre  los pasos enzimáticos de  construcción de  la  librería,  se purifican  las muestras mediante bolitas (beads) magnéticas, que están impregnadas de cebadores. 

Una  vez  llevado  a  cabo  el  proceso,  se  procede  a  la  secuenciación  de  las muestras siguiendo el protocolo del aparato utilizado. 

 

4.5.3. ANÁLISIS DE LA SECUENCIA Obtenidas  las  lecturas  del  secuenciador,  se  procesan  mediante  un  programa informático. En los aparatos Illumina cada lectura tiene una longitud de unos 100 pb. El análisis consta de 3 fases: 

1. Manipulación prealineación de los datos y control de calidad 2. Alineación de  las  lecturas e  identificación de variantes. Las  lecturas obtenidas 

se comparan con  la secuencia homóloga de una base de datos de secuencias genómicas  (en  este  ejemplo,  el  genoma  humano  de  referencia,  versión GRCh37/hg19). La base de datos con que se comparan es un dato importante, que  ha  de  indicarse  en  los  informes  que  sobre  el  resultado  del  análisis  se entreguen al paciente y se archiven en la historia clínica, pues es imprescindible para  la  futura  reinterpretación de  la prueba,  la  aplicación de  su  resultado  al futuro diagnóstico de otros familiares, etc. 

3. Análisis postalineación 

 

4.5.4 RENDIMIENTO DEL MÉTODO En el método descrito en nuestro artículo de  referencia,  se obtenían  sensibilidades, especificidades y reproducibilidades en relación al método Sanger de secuenciación de prácticamente el 100%, siempre que se cumplieran dos condiciones: 

1. Una profundidad de  cobertura  (coverage depth) de  alta  calidad de  al menos 100 veces. Es decir, que cada base de la región de estudio haya sido leída en al menos 100 lecturas. 

2. Que  se hayan hecho para  cada muestra de paciente, un mínimo de 100.000 alineaciones  sobre  la  región  de  estudio,  es  decir,  que  se  hayan  hecho  un mínimo de 100.000 lecturas sobre regiones pertenecientes a la zona a estudiar, es decir, los exones de los genes BRCA1 y BRCA2 del paciente. 

Estos  resultados  permitirían  emplear  NGS  como  el  único  método  diagnóstico,  sin utilizar  secuenciación  Sanger  como método  de  comparación,  como  se    hizo  en  el estudio de referencia. 

20  

Otros  estudios  han  validado  métodos  de  secuenciación  mediante  NGS,  pero apoyándose  en  la  secuenciación  mediante  Sanger  de  las  mutaciones  encontradas, etc.29 

4.6. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS30 Obtenidos los resultados de la prueba de detección de mutaciones en BRCA1 y BRCA2, nos encontramos  ante el problema, no  siempre  trivial, de  interpretar  los  resultados obtenidos. Es un trabajo que debe hacer el clínico que atiende al paciente, y es muy aconsejable contar con la ayuda de un consejero genético experto. 

El resultado de la prueba puede ser: 

POSITIVO.  El  paciente  ha  heredado  una mutación  patogénica  de  los  genes BRCA1 o BRCA2. Sin embargo, no es posible predecir  si el paciente padecerá cáncer  ni  cuándo.  Puede  estar  indicado  un  programa  de  detección  precoz intensificado  o  la  práctica  de  cirugía  preventiva.  Como  las  mutaciones  en BRCA1 y BRCA2 son rasgos autosómicos dominantes y de elevada penetrancia, la probabilidad de que un hijo del paciente afectado sea también portador de la mutación  es  del  50%,  así  como  la  probabilidad  de  que  un  hermano  sea portador de la misma mutación es también del 50%. 

NEGATIVO. No  se ha hallado ninguna mutación patogénica. La  interpretación depende de los antecedentes familiares: 

o Si  hay  miembros  de  la  familia  portadores  de  una  mutación  dañina conocida, el resultado negativo indica que el paciente no es portador de dicha mutación. En este caso, la interpretación es clara. 

o Si no hay miembros de la familia portadores de una mutación conocida, el resultado negativo puede significar:  Que el paciente no tiene ninguna mutación dañina  Que el paciente tiene una mutación dañina que el análisis no ha 

detectado,  lo  cual  es  poco  probable.  Puede  ser  un  fallo  del proceso  analítico,  o  bien  una mutación  patogénica  todavía  no descrita. 

Que  el  paciente  tiene  una mutación  patogénica,  pero  en  otro gen  que  no  es  BRCA1  ni  BRCA2.  Esta  situación  es  tanto más probable cuantos más datos clínicos haya en la historia familiar, sugestivos  de  que  el  paciente  padece  o  está  en  riesgo  de padecer un cáncer hereditario. 

AMBIGUO  O  INDETERMINADO.  Se  encuentra  una  variante  de  significado desconocido (VUS). Se ha encontrado una mutación en BRCA1 o BRCA2, que no ha  sido descrita hasta  la  fecha  como patogénica, o  sea,  como  asociada  a un riesgo aumentado de padecer cáncer. Se ha descrito que esto puede ocurrir en un 10% de las mujeres que se someten a un análisis de mutaciones de BRCA1 y BRCA2.  Conforme  avance  la  investigación  sobre  este  tema,  la  mutación encontrada  puede  reclasificarse  como  dañina  o  como  evidentemente  no dañina. 

21  

4.7. IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA31 De acuerdo con  la última Guía de práctica clínica de  la SEOM  (Sociedad Española de Oncología Médica), se hacen  las siguientes recomendaciones en relación al cáncer de mama y de ovario hereditario: 

 

4.7.1. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA GENÉTICA DE BRCA Se recomienda ofrecer asesoramiento genético antes y después de la realización de la prueba genética, para informar sobre los beneficios y limitaciones del análisis genético, proporcionar  estimaciones  del  riesgo  de  padecer  cáncer,  recomendaciones  de diagnóstico precoz y medidas preventivas, información sobre opciones reproductivas y apoyo para el bienestar psicológico. 

Los criterios de inclusión se basan en la historia clínica personal y familiar, para estimar una tasa de positivos de un mínimo de un 10%. Cuando esté disponible, se recomienda extender la prueba también a los genes TP53, PALB2, BRIP1, RAD51C y RAD51D: 

Independientemente de la historia familiar: o Mujeres  con  cáncer  de  mama  y  cáncer  de  ovario,  sincrónicos  o 

metacrónicos o Cáncer de mama en menores de 35 años (40 años si no hay al menos 2 

mujeres que hayan  vivido más allá de  los 45 años en  cada  lado de  la familia) 

o Cáncer de mama bilateral (el primero antes de los 40) o Cáncer de mama triple negativo antes de los 50 años o Cáncer de ovario epitelial no mucinoso de alto grado (o de las trompas 

de Falopio o cáncer primario peritoneal) 

2  o  más  familiares  de  primer  grado  con  cualquier  combinación  de  las siguientes: 

o Cáncer de mama bilateral  junto con otro cáncer de mama antes de  los 50 años 

o Cáncer de mama en el varón o Cáncer de mama y cáncer de ovario o Dos casos de cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años 

3  o más  familiares  directos,  en  la misma  rama  de  la  familia,  con  cáncer  de mama y/u ovario 

 

4.7.2.  VIGILANCIA  Y  DIAGNÓSTICO  PRECOZ  DE  CÁNCER  EN  PORTADORES  DE MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 Las recomendaciones se resumen en la siguiente tabla: 

 

Hace

 

4.7.3SALP

Dadoanexaños

La  hsome

emos aquí u

3. CIRUGÍA PPINGO‐OOF

o el elevadoxectomía tas de edad, c

ormonoteretidas a est

un recuerdo

 PROFILÁCTFORECTOMÍ

o riesgo de n pronto couando sean

apia  sustitute tipo de c

o de los nive

TICA ÍA BILATERA

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utiva  pareccirugía, sin  i

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AL 

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ce  mejorar incrementa

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de  las  pacide mama, p

22 

 

n: 

 

doble os 40 

entes por  lo 

23  

que  tras  la cirugía se debe considerar prescribir hormonoterapia durante un período limitado y a bajas dosis, siempre que la mujer no tenga una historia personal de cáncer de mama. 

MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 

Es una opción, que  se ha demostrado que  reduce el  riesgo de  cáncer de mama, así como  la  supervivencia  en mujeres  que  han  sufrido  un  cáncer  en  la  otra mama. Así pues, es una opción, tanto la mastectomía bilateral para las mujeres sanas portadoras de mutaciones patogénicas, como la mastectomía contralateral en las mujeres que han sufrido ya un cáncer de mama. 

 

4.7.4. QUIMIOPREVENCIÓN Se ha demostrado en muchos estudios que el uso de tamoxifeno adyuvante reduce el riesgo  de  un  segundo  cáncer  de  mama  contralateral  en  mujeres  portadoras  de mutaciones en BRCA. 

Por el contrario, no hay evidencia de que el tamoxifeno aporte beneficio alguno en la quimioprevención  primaria  del  cáncer  de  mama  en  portadoras  de  mutaciones  en BRCA1 y BRCA2. 

En cuanto a los anticonceptivos orales, se ha demostrado que su uso reduce el riesgo de cáncer de ovario tanto en portadoras de mutaciones en BRCA1 como en portadoras de mutaciones  en  BRCA2.  Sin  embargo,  también  hay  evidencia  de  que  su  uso  en menores de 25 años aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones en BRCA1, por lo que se ha de aconsejar a estas mujeres que eviten su consumo. 

 

4.7.5.  ESTRATEGIAS  DE  TRATAMIENTO  DEL  CÁNCER  EN  PORTADORAS  DE MUTACIONES EN BRCA En  los cánceres de mama en estadios  iniciales, se ha demostrado que  las mutaciones en  BRCA  aumentan  el  riesgo  tanto  de  recidivas  ipsilaterales  como  de  segundos tumores contralaterales. Por ello, se recomienda el análisis genético en estos casos, ya que el resultado puede condicionar cambios en el tratamiento quirúrgico. 

La  quimioterapia  con  sales  de  platino  ha  de  ser  considerada  en  los  pacientes  con mutaciones  en  BRCA,  tanto  como  quimioterapia  neoadyuvante  (previa  a  la  cirugía), como  en  los  pacientes  con metástasis,  pues  se  ha  demostrado  que  la  respuesta  al tratamiento con ellas es notable. 

Se  ha  demostrado mejor  pronóstico, mayores  tasas  de  respuesta  e  intervalos más largos sin tratamiento entre recaídas en las pacientes con cáncer de ovario asociado a mutaciones en BRCA1 y BRCA2 tratadas con regímenes que contenían platino, que en las  que  padecían  cánceres  de  ovario  esporádicos,  no  hereditarios.  Estos  tumores también son muy sensibles a antraciclinas. Se recomienda el tratamiento con agentes alquilantes y agentes que dañan el ADN. 

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También  son  tumores  sensibles  a  inhibidores  de  la  Poli(ADP‐Ribosa)  polimerasa (PARP), como el olaparib, primer PARPi aprobado como terapia de mantenimiento en pacientes con cáncer seroso de ovario recidivante de alto grado, sensible a platino. 

 

4.7.6. MANEJO DE MUJERES  CON HISTORIA  FAMILIAR DE  CÁNCER DE MAMA  CON ANÁLISIS DE BRCA NO CONCLUYENTE Las mujeres con una historia  familiar sugestiva de un alto riesgo de cáncer de mama hereditario, pero cuyo análisis de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 no arroja resultados concluyentes, tienen un riesgo mayor de lo normal de padecer cáncer de mama, pero su riego de cáncer de ovario no es mayor que el de las mujeres de la población general. 

En este caso, están indicadas las medidas de vigilancia indicadas en esta tabla: 

 

 

5. CONCLUSIONES 

1. Los genes BRCA1 y BRCA2 son dos genes que codifican proteínas que desempeñan un  papel  en  la  reparación  del  daño  al ADN,  y  las mutaciones  en  los mismos  se asocian a un riesgo aumentado de padecer cáncer, especialmente de mama y de ovario.  

2. El riesgo de cáncer de mama y de ovario aumenta en los portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2, la magnitud de ese incremento depende del tipo de mutación de que se trata, así como, especialmente, de  la posición de  la mutación en el gen correspondiente. Se distinguen regiones de los genes asociadas a un incremento en el riesgo de cáncer de mama relativamente mayor que el  incremento en el riesgo de  cáncer  de  ovario,  denominadas  BCCR  por  sus  siglas  en  inglés,  y  viceversa, regiones que se denominan OCCR.  

 3. Se han descrito ciertas mutaciones en BRCA1 y BRCA2 que son las más prevalentes 

entre la población española, lo que puede orientar las estrategias de detección de mutaciones en BRCA en nuestro sistema de salud. 

 

4. En los últimos años, el método de secuenciación Sanger está siendo sustituido por las nuevas técnicas de secuenciación de nueva generación, NGS, que aporta mayor 

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capacidad de análisis y un coste más reducido, lo que es crucial en un contexto de incremento en la demanda de estas pruebas genéticas.  

5. Los pacientes con datos clínicos sugestivos de cáncer hereditario de mama u ovario en  sus  antecedentes  personales  y  familiares  deben  someterse  a  análisis  para detección de mutaciones en BRCA1 y BRCA2.  

 6. Los  resultados  de  los  análisis  de  BRCA1  y  BRCA2  no  son  siempre  concluyentes, 

especialmente en el caso de  los resultados negativos o  los hallazgos de variantes de significado  incierto (VUS), por  lo que es crucial para el paciente contar con un asesoramiento  genético  que  le  ayude  a  interpretar  los  resultados  y  tomar  las decisiones terapéuticas más acertadas. 

 

7. Las mutaciones en  los genes BRCA1 y BRCA2  sólo  suponen  cerca del 16% de  los casos  de  cáncer  de mama  y  ovario  de  carácter  hereditario. Actualmente  se  han identificado varios genes adicionales (TP53, PALB2, BRIP1, RAD51C y RAD51D) que parecen  tener  también un papel  fundamental en este  tipo de cáncer, por  lo que resulta crucial ampliar el estudio siempre que el estudio de esos genes adicionales esté disponible. 

 

8. Los pacientes portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 deben, si están sanos, someterse a un régimen intensificado de diagnóstico precoz de cáncer de mama y de  ovario,  así  como  de  próstata  en  el  varón,  y  también  de  cáncer  de  páncreas, melanoma y colorrectal, en estos últimos casos valorando de forma individualizada los antecedentes personales y familiares de cada paciente en particular. 

 

9. Por último,  los pacientes con mutaciones en BRCA deben valorar, conjuntamente con  sus médicos  y el  asesor  genético, en  su  caso,  la posibilidad de  someterse  a tratamientos preventivos de cáncer de mama y ovario. Estos tratamientos pueden incluir la cirugía profiláctica, tal como la doble anexectomía y la mastectomía. 

 

 

6. AGRADECIMIENTOS 

A  la  Profesora  Elena  Cabezón,  Directora  de  este  trabajo,  por  su  orientación  y colaboración en la elaboración del mismo. 

A  la Dra. Carmen Hinojo, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, de Santander, por su orientación y la visión clínica que aportó a este trabajo. 

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7. BIBLIOGRAFÍA 

                                                            1 Hall  JM et al  (1990).  "Linkage of early‐onset  familial breast cancer  to chromosome 17q21". Science 250 (4988): 1684–9.  2 Instituto Nacional del Cáncer. BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas. Disponible  en  Internet:  http://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas‐prevencion/genetica/hoja‐informativa‐brca  3van der Groep P, van der Wall E, van Diest PJ (2011). Pathology of hereditary breast cancer. Cell Oncol (Dordr), 34, 71‐88.  4 Campeau PM, Foulkes WD, Tischkowitz MD. Hereditary breast cancer: New genetic developments, new therapeutic avenues. Human Genetics 2008; 124(1):31–42.  5 Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with  BRCA1  or  BRCA2 mutations  detected  in  case  series  unselected  for family history: A combined analysis of 22 studies. American Journal of Human Genetics 2003; 72(5):1117–1130  6  Chen  S,  Parmigiani G. Meta‐analysis  of  BRCA1  and  BRCA2  penetrance.  Journal  of Clinical Oncology 2007; 25(11):1329–1333.  7 Moises Velasquez‐Manoff, Genetics: Relative risk. Nature    527,    S116–S117    (19 November 2015)    doi:10.1038/527S116a 8  Rohini  Roy,  Jarin  Chun &  Simon N.  Powell  BRCA1  and  BRCA2:  different  roles  in  a common pathway of genome protection. Nature Reviews Cancer 12, 68‐78  (January 2012) doi:10.1038/nrc3181  9 Paterson JW (February 1998). "BRCA1: a review of structure and putative functions". Dis. Markers 13 (4): 261–74. PMID 9553742.  10  Pavlicek  A,  Noskov  VN,  Kouprina  N,  Barrett  JC,  Jurka  J  and  Larionov  V  (2004) Evolution of  the  tumor  suppressor BRCA1  locus  in primates:  Implications  for  cancer predisposition. Hum Mol Genet 13:2737‐2751.    11 Wu, Q., Blundell, T.L (2016).“Structure of BRCA1‐BRCT/Abraxas Complex Reveals Phosphorylation‐Dependent BRCT Dimerization at DNA Damage Sites”. Mol Cell 61:434‐448  12 Bork P, Blomberg N, Nilges M (May 1996). "Internal repeats in the BRCA2 protein sequence". Nat. Genet. 13 (1): 22–3. doi:10.1038/ng0596‐22. PMID 8673099.  13 Marmorstein LY, Ouchi T, Aaronson SA (November 1998). "The BRCA2 gene product functionally interacts with p53 and RAD51". Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 95 (23): 13869–74. doi:10.1073/pnas.95.23.13869. PMC 24938. PMID 9811893. 

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 14 Chen PL, Chen CF, Chen Y, Xiao J, Sharp ZD, Lee WH (April 1998). "The BRC repeats in BRCA2 are critical for RAD51 binding and resistance to methyl methanesulfonate treatment". Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 95 (9): 5287–92. doi:10.1073/pnas.95.9.5287. PMC 20253. PMID 9560268.  15 Wong AK, Pero R, Ormonde PA, Tavtigian SV, Bartel PL (December 1997). "RAD51 interacts with the evolutionarily conserved BRC motifs in the human breast cancer susceptibility gene brca2". J. Biol. Chem. 272 (51): 31941–4. doi:10.1074/jbc.272.51.31941. PMID 9405383.  16 Yang H, Jeffrey PD, Miller J, Kinnucan E, Sun Y, Thoma NH, Zheng N, Chen PL, Lee WH, Pavletich NP (September 2002). "BRCA2 function in DNA binding and recombination from a BRCA2‐DSS1‐ssDNA structure". Science 297 (5588): 1837–48. doi:10.1126/science.297.5588.1837. PMID 12228710.  17 Sawyer SL, Tian L, Kahkonen M, Schwartzentruber J, Kircher M, Majewski J, Dyment DA,  Innes AM, Boycott KM, Moreau LA, Moilanen  JS, Greenberg RA  (2014). "Biallelic Mutations in BRCA1 Cause a New Fanconi Anemia Subtype". Cancer Discov 5 (2): 135–42. doi:10.1158/2159‐8290.CD‐14‐1156. PMID 25472942.  18  Boulton  SJ  (November  2006).  "Cellular  functions  of  the  BRCA  tumour‐suppressor proteins".  Biochem.  Soc.  Trans.  34  (Pt  5):  633–45.  doi:10.1042/BST0340633.  PMID 17052168.  19 Meerang M, Ritz D, Paliwal S, Garajova Z, Bosshard M, Mailand N, Janscak P, Hübscher U, Meyer H, Ramadan K (November 2011). "The ubiquitin‐selective segregase VCP/p97 orchestrates the response to DNA double‐strand breaks". Nat. Cell Biol. 13 (11): 1376–82. doi:10.1038/ncb2367. PMID 22020440.  20 Zhang H, Wang Q, Kajino K, Greene MI (2000). "VCP, a weak ATPase involved in multiple cellular events, interacts physically with BRCA1 in the nucleus of living cells". DNA Cell Biol 19 (5): 253–263. doi:10.1089/10445490050021168. PMID 10855792.  21 Wang Q, Zhang H, Kajino K, Greene MI (October 1998). "BRCA1 binds c‐Myc and inhibits its transcriptional and transforming activity in cells". Oncogene 17 (15): 1939–48. doi:10.1038/sj.onc.1202403. PMID 9788437.  22 Starita LM, Parvin JD (2003). "The multiple nuclear functions of BRCA1: transcription, ubiquitination and DNA repair". Current Opinion in Cell Biology 15 (3): 345–350. doi:10.1016/S0955‐0674(03)00042‐5. PMID 12787778.  23 Ye Q, Hu YF, Zhong H, Nye AC, Belmont AS, Li R (2001). "BRCA1‐induced large‐scale chromatin unfolding and allele‐specific effects of cancer‐predisposing mutations". The Journal of Cell Biology 155 (6): 911–922. doi:10.1083/jcb.200108049. PMC 2150890. PMID 11739404. 

28  

                                                                                                                                                                              

 24 Buisson R, Dion‐Côté AM, Coulombe Y, Launay H, Cai H, Stasiak AZ, Stasiak A, Xia B, Masson JY (2010). "Cooperation of breast cancer proteins PALB2 and piccolo BRCA2 in stimulating homologous recombination.". Nature Structural & Molecular Biology 17 (10): 1247–54. doi:10.1038/nsmb.1915. PMID 20871615.  25 Xia B, Sheng Q, Nakanishi K, Ohashi A, Wu J, Christ N, Liu X, Jasin M, Couch FJ, Livingston DM (June 2006). "Control of BRCA2 cellular and clinical functions by a nuclear partner, PALB2". Mol. Cell 22 (6): 719–29. doi:10.1016/j.molcel.2006.05.022. PMID 16793542.  26 Rebbeck TR, Mitra N, Wan F, et al. Association of Type and Location of BRCA1 and BRCA2 Mutations With Risk of Breast and Ovarian Cancer. JAMA. 2015;313(13):1347‐1361. doi:10.1001/jama.2014.5985.  27 Janavičius R: Founder BRCA1/2 mutations in the Europe: implications for hereditary breast‐ovarian  cancer  prevention  and  control.  EPMA  J.  2010,  1:  397‐412. 10.1007/s13167‐010‐0037‐y.  28 Hirst M., Birol  I., Moore R.A., Jones S.J., Marra M.A., Holt R., Karsan A., (...), Young S.S.  (2013)   A  clinically  validated  diagnostic  second‐generation  sequencing  assay  for detection of hereditary BRCA1 and BRCA2 mutations Journal of Molecular Diagnostics,  15  (6) , pp. 796‐809.  29 Lai S, Brookes C, Prosser DO, Lan CC, Doherty E, Love DR. Diagnostic screening  for mutations in the BRCA1 and BRCA2 genes. Sultan Qaboos Univ Med J. 2015;15:58–66.  30 Instituto Nacional del Cáncer. BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas. Disponible  en  Internet:  http://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas‐prevencion/genetica/hoja‐informativa‐brca  31 Llort G, Chirivella  I, Morales R, et al. SEOM clinical guidelines  in Hereditary Breast and  ovarian  cancer.  Clinical  &  Translational  Oncology.  2015;17:956‐961. doi:10.1007/s12094‐015‐1435‐3.