GRADO DE CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS MAYORES DE 65 AÑOS QUE CONCURREN A LA CONSULTA

MEDICA EN UN PLAN DE SALUD.

I- RELEVANCIA DEL PROBLEMA. I.1- INTRODUCCIÓN: (A modo de resumen) La hipertensión arterial es la enfermedad mas prevalente en la población, su frecuencia aumenta con la edad llegando a ser aproximadamente del 70% en los mayores de 65 años.(1) En este grupo se atribuye el 65 - 75% de los casos a hipertensión arterial sistólica aislada.(2) Varios estudios epidemiológicos han demostrado que la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo independiente de las enfermedades vasculares, existiendo además correlación directa, es decir mayor riesgo de infartos y accidentes cerebrovasculares con mayor valor de la tensión arterial.(2-3) Sin embargo desde la mirada epidemiológica (riesgo atribuible) el mayor numero de eventos ocurre en el rango de hipertensión leve (140-159/90-99) por ser en este rango en el que se distribuye la mayor proporción de pacientes. El tratamiento antihipertensivo demostró que la reducción de 5 mmHg para la presión diastólica y de 10 mmHg para la sistólica reducen el riesgo de un evento cerebrovascular en un 36% y en un 15% el de un evento coronario.(2-4-5-6) La reducción del riesgo a cualquier nivel de presión es mayor en los ancianos, y en aquellos que tienen múltiples factores de riesgo. La recomendación de la Organización Mundial de la Salud de 1996 y del JNC VI es reducir la presión arterial por debajo de 140/90 siendo aún más bajos los valores óptimos segun el estudio HOT. (7-8-9) Se observa resistencia entre médicos y pacientes a aceptar esta recomendación para mayores de 65 años, probablemente debido a que por mucho tiempo se consideró como normal el aumento de la presión con la edad, fundado este error en la alta prevalencia de la hipertensión en este grupo etario. Además por ser inicialmente y por años indolora el paciente no es conciente de estar expuesto a un riesgo. Otra dificultad, compartida por todas las enfermedades crónicas, es la perdida de adherencia a la terapéutica sobre todo a los cambios alimentarios hacia dietas hiposódicas y a la sustitución del sedentarismo por la actividad física. (10-11-12-13)

Por lo expuesto, lograr normotensar la población constituye una tarea difícil y es un problema en todos los países, asi las proporciones de pacientes hipertensos controlados mayores a 65 años varían entre un 13-26% para España, 24% Estados Unidos, 27% en Nueva Zelanda y del 13 – 23% en nuestro país. (14-15-16-17-18)

El grado de control es parte de las medidas Hedis, esta es una medida estandarizada para poder evaluar y comparar los centros de atención médica. (19)

Para mejorar el grado de control de la hipertensión, los sistemas de atención médica gerenciada introducen un tercer participante al problema: Los Programas de Manejo de enfermedades. (Disease Management) Estos programas identifican los pacientes en riesgo, los clasifican, y generan estrategias que seguidas por el paciente y acompañadas por su médico logran optimizar los resultados. (20-21) Por lo tanto, como primer paso dentro de un programa de manejo de esta enfermedad, nos proponemos identificar y clasificar el grado y el riesgo de nuestros afiliados hipertensos mayores de 65 años. I.2- PREVALENCIA DE HTA EN LA ARGENTINA. La hipertensión arteria (HTA) es una de las enfermedades que nos permite evitar la típica frase “ La prevalencia en los EEUU....” dado que poseemos seis estudios poblacionales y metodológicamente aceptados, realizados en Argentina, (Tabla 1). Tabla 1

Grupos deTrabajo

Grupo(22-23) LA PLATA

Grupo(24) RAUCH

Grupo(25) MesaResidentes Clinica Medica

Grupo(26) CORDOBA

Grupo (27) PROCOR-LUJAN

Grupo (28) FAROS Rosario

Tipo de Encuesta Domiciliaria-

Azar Domiciliaria

-Azar Domiciliaria Azar Domiciliaria Domiciliaria-

Azar Domiciliaria Azar

Año de realizacion 1985 1997 mayo-octubre

1990 1998 1997-1999 1993

Numero de encuestados 6386 1523 10415 6875 2475 2071

Lugar del censo urbano urbano urbano- rural urbano urbano

semirural urbano

Mujeres n= 3796 967 3650 1376 1187

Edades 15-75 años 15-75 años 15-99 años 18-85 Años 18-85 Años 21-65

Prevalencia HTA Global % 32,7% 35,8%* 26 % 29,9% 24,6 % 31,4%

Control % (<140-90mm.Hg.)

5,0% 4,0% 13% 13 % 23 % 25,3

Tratamiento % 33,1% 32,7% 41,7% 43 % 54,2 % 47,8%

Grado de conocimiento 44,0% 36,5% 50,8 54,9 % 56,9 % 79,7

Un estudio realizado en Buenos Aires sobre una muestra randomizada del padrón de la población mayores de 65 años de PAMI, arrojó una prevalencia de hipertensión arterial del 77.5% (321 pacientes), el 54% (173 pacientes) de los hipertensos recibían tratamiento farmacológico y sólo el 18.5% de éstos (32 pacientes) estaban tratados. (29)

I.3 -HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO VASCULAR: Hay suficiente evidencia donde se determinó el rol de la HTA como causa de eventos cardiovasculares. El JNC VI y la OMS resumen el pronóstico y las estrategias terapéuticas para los distintos grupos. Clasificación del riesgo del JNC VI y estrategias terapéuticas Estadio de Pa (mmHg)

Grupo de riesgo A

(Sin factores de riesgo,sin LOB/ECC)

Grupo de riesgo B

(Por lo menos un factor de riesgo,no incluída diabetes:sin LOB/ECC)

Grupo de riesgo C

(LOB/ECC y/o diabetes,con o sin otros factores de riesgo)

Normal alta (130-135/85-89)

Modificación del modo de vida

Modificación del modo de vida

Tratamiento farmacológico Modificación del modo de vida

Estadio 1 (140-159/90-99)

Modificación del modo de vida (hasta 12 meses)

Modificación del modo de vida (hasta 6 meses)

Tratamiento farmacológico Modificación del modo de vida

Estadios 2 y 3 (>160/>100)

Tratamiento farmacológico Modificación del modo de vida

Tratamiento farmacológico Modificación del modo de vida

Tratamiento farmacológico Modificación del modo de vida

LOB indica lesión de órganos blanco; ECC; enfermedad cardiovascular concomitante

Como puede observarse un paciente debe clasificarse en uno de los grupos de riesgo A – B

– C según el número de factores de riesgo presentes además del valor tensional. Para

incluirlo en el grupo B debe presentar uno de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo,

dislipemia (colesterol total > 240 mg/dl HDL <35 mg/dl, o recibir tratamiento), edad mayor

a 60 años, sexo masculino, estatus postmenopausicos. Para el grupo C: diabetes, hipertrofia

ventricular en el ECG, angina o antecedente de IAM o de revascularización coronaria,

Insuficiencia cardíaca congestiva, ACV, accidente isquémico transitorio, claudicación

intermitente o aneurisma de aorta, nefropatía y retinopatía.

Clasificación del riesgo para determinar el pronóstico OMS – ISH, guía 1999

Otros factores de riesgo y Antecedentes de enfermedad

Grado 1 (Hipertensión leve) PS 140-159 o PD 90-99

Grado 2 (Hipertensión moderada) PS 160-179 o PD 100-109

Grado 3 (Hipertensión Intensa) PS >> 180 o PD >> 110

I Sin otros factores de riesgo

Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo

II 1-2 factores de riesgo Riesgo medio Riesgo medio Muy alto riesgo III 3 o más factores de riesgo o LOB o diabetes

Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo

IV ACC Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo PS indica presión sistólica; LOB, lesión de órganos blanco; ACC, associated clinical conditions, entidades clínicas asociadas I.4 -DISMINUCION DEL RIESGO CON LA TERAPEUTICA: Lo primordial es la modificación del estilo de vida que incluye la disminución de peso, de la ingesta de alcohol, de la de sodio (menor a 2.4 gr de sodio, o 6 gr de cloruro de sodio o 100 mmol/día) y de la de grasas saturadas y colesterol, incrementar actividad física (30-45 min/3-4 veces a la semana) y dejar de fumar. La evidencia del beneficio de estas medidas en el anciano se evaluó en el TONE (Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly) (30) donde 975 pacientes controlados con medicación luego de suspenderla fueron divididos en grupos y tratados con distintas medidas no farmacológicas, el grupo control (librado a su conducta habitual) luego de 30 meses sólo mantuvo el 16 % de los pacientes normotensos mientras que con una leve reducción de la ingesta de sodio y del peso el 43.6% se mantuvo normotenso. La dieta DASH, como otras ricas en vegetales y bajas en grasas, demostraron la reducción de la presión como de otros factores de riesgo cardiovascular. (31-32) Este patrón de dieta mediterránea en un seguimiento a 4 años de 600 pacientes en dos grupos (control y bajo dieta) demostró una mayor sobrevida en los que realizaban esta dieta. (33)

El estudio SHEP, doble ciego placebo randomizado, es el primero que investiga el efecto de tratar la hipertensión arterial sistólica aislada, este estudio mostró una reducción de 36% de los ACV ( fatales y no fatales, hemorrágicos e isquémicos), y de 27% de infartos de miocardio mientras que la reducción de la mortalidad fue en un 13%. (5)

Refiriéndonos a pacientes mayores a 80 años un metanálisis de siete estudios evidencia que es efectivo el tratamiento antihipertensivo en este subgrupo en la reducción de ACV y eventos cardiovasculares pero no en la reducción de la mortalidad. (34)

En términos relativos 30 pacientes deben ser tratados por 5 años para prevenir 30 eventos cerebrovasculares, y el tratamiento de 1000 pacientes/año previene 18 muertes cardiovasculares. Todas las guías de expertos acuerdan que la elección inicial en la hipertensión sistólica aislada es bajas dosis de diuréticos y bloqueantes de canales de calcio dihidropiridinicos. Diuréticos y beta bloqueantes han sido evaluados en 18 estudios randomizados, y un metanalisis describe que comparados contra placebo el tratamiento con betabloqueantes es efectivo en prevenir ACV (RR 0.71 CI 95% 0.56-0.86) e insuficiencia cardíaca. (RR 0.58 CI 95% 0.4-0.84) El tratamiento con diuréticos mostró resultados similares. ( RR 0.49 CI 95% 0.39-0.62 para ACV y RR 0.17 CI 95% 0.07-0.41 para ICC) (5) I.5 -PROBLEMAS EN LA IMPLEMENTACION DE LA TERAPEUTICA: El indicador que refleja esta problemática es una tasa construida con el numero de pacientes hipertensos controlados (TA < 140/90) sobre el total de los hipertensos, llamamos a este indicador “Grado de Control”.

Se observa un bajo grado de control en la población general de distintos países, reflejando que la dificultad no depende de las características propias de una población.

Los motivos que pueden explicar este pobre resultados son: (10-11-12-13)

BAJO GRADO DE CONOCIMIENTO POR PARTE DE LOS PACIENTES: Existe escasa divulgación de los valores óptimos de presión arterial (<120/80), y del impacto de la hipertensión sobre la expectativa de vida. Los médicos contribuyeron en gran medida dado que hubo marcada resistencia a aceptar la HTA en los ancianos y la HTA sistólica, debido a que la misma es tan común que se pensó que era normal. BAJA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: Es básicamente por que requiere cumplimiento de una dieta hiposódica, con cambios en el habito alimentario que no son bien recibidos desde la forma tradicional de sugerirlos por los médicos. En la mayoría de los casos no se acompaña a los pacientes con información minuciosa del contenido de sodio en los alimentos, por el contrario pasa a ser problema del paciente si cumple o no la dieta. Otra dificultad es lograr adherencia al ejercicio físico. En un estudio realizado con la finalidad de conocer las causas de un inadecuado manejo se observó un mayor grado de control en el grupo con mayor numero de consultas realizadas al médico. ENFERMEDAD CRÓNICA: Como toda enfermedad crónica, indolente en sus principios, la hipertensión arterial no es concebida en su total riesgo y esto contribuye al fracaso en el grado de control. Además explica los resultados de un estudio que arroja que el 75% de los hipertensos en tratamiento farmacológico continúan hipertensos luego de numerosas consultas.

PAIS GRADO DE CONTROL

España (14) 13 – 26% USA (15) 24% Nueva Zelanda (16-17) 27% Canada (18) 23% ARGENTINA (22,29 ) 13-25%

I.6 –PROGRAMAS DE INTERVENCION COMO SOLUCION AL PROBLEMA: Los programas de manejo de enfermedades (Disease management) surgen como una propuesta para optimizar el control de las enfermedades, estos son programas multidisciplinarios liderados en sistemas que posee medicina gerenciada. Las etapas de estos programas son:

1- Identificar la población en riesgo. 2- Desarrollar vías alternativas de tratamiento para optimizar los resultados. 3- Lograr una alta adherencia de los médicos a las guías desarrolladas por expertos y

de los pacientes a la terapéutica. 4- Medición de los resultados.

Es necesario determinar indicadores para poder evaluar los resultados de un programa de intervención, estos suelen ser clínicos y económicos. El análisis de costo efectividad, (entendiendo por costo –efectivo cuando el beneficio se mide en unidades naturales, como por ejemplo mmHg disminuidos) de las terapéuticas preventivas actualmente se realiza sobre el descenso del colesterol, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión. Los objetivos a lograr, clasificados por el JNC VI, son a corto, intermedio o largo plazo. A corto se incluye el control de la presión, cambios en otros factores de riesgo y en la calidad de vida. Los resultados intermedios son los cambios en la pared ventricular izquierdo, la compliance arterial y la función renal. Los de largo plazo evalúan si el tratamiento afecta la sobrevida y la incidencia de eventos cardiovasculares. Un análisis de costo efectividad realizado den el HOT evaluó las consecuencias económicas de tres niveles de presión diastólica >90, 90-85 y <85 mmHg. Como la tasa de infartos miocárdicos fue la única significativamente diferente entre estos tres niveles, el riesgo de IAM fue convertido en años de vida ganados siendo mas favorable en el rango de 90-85. Excede a la intención de este trabajo la descripción de las medidas a implementar para optimizar el grado de control, detallaremos la primer etapa que evalúa de donde partimos para conocer cuál es el grado de control basal de nuestros afiliados, previo a futuras intervenciones. II- OBJETIVOS. II.1 PRINCIPAL: Conocer el grado de control de la hipertensión arterial en los pacientes mayores de 65 años que concurren a la consulta medica. II.2 SECUNDARIOS: a) Conocer la frecuencia relativa de los hipertensos. b) Conocer los fármacos antihipertensivos utilizados. c) clasificar nuestra población en grupos de riesgo según el JNC VI.

III- AMBITO. Se realiza en el HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES. IV- POBLACION. Población elegible: Todos los afiliados activos del padrón mayores de 65 años. Criterios de inclusión: Todos los pacientes mayores de 65 años que concurran a la consulta médica, ya sea médico de cabecera o a los especialistas, en un período de seis meses perdeterminado. Caso: Se considera caso a aquellos pacientes que presenten presión sistólica ≥ 140 o presión diastólica ≥ 90 en la toma y se conozcan hipertensos o reciban medicación antihipertensiva. En aquellos que no presentes estas dos últimas condiciones se realizaran hasta tres tomas sucesivas en consultas separadas en el tiempo para definir si el afiliado es hipertenso. V- DISEÑO: Estudio descriptivo de corte transversal. VI- METODO PARA LA RECOLECCION DEL DATO: VI.1- METODO PARA LA DETECCION DE LA POBLACION ELEGIBLE: FORMA EN QUE LLEGA EL PACIENTE A LA TOMA DE LA PRESION: El sistema de turnos identifica los pacientes que cumplan los criterios a partir del padrón de afiliados. En el momento en que los mismos solicitan un turno se les avisa por medio de un cartel a la secretaria que otorga el turno que el paciente debe concurrir 10 a 15 minutos antes de la consulta para la toma de la presión. (gráfico 1) Cuando el paciente concurre al turno con el médico y se anuncia que está presente, el sistema le avisa a la secretaria que lo recepciona que debe hacerlo pasar por enfermería a tomarse la presión. (gráfico 2) La secretaria registra en el sistema que el paciente está en espera para la toma de presión. Los médicos poseen en su pantalla de turnos dónde se encuentra el paciente (dirá “en enfermería”), y están avisados que la consulta de enfermería es de corta duración y que el paciente traerá anotada la tensión arterial en la tarjeta del protocolo. Los monitores tienen acceso a poder contemplar todos los presentes de todos los médicos. Cada centro tiene diariamente la lista de los pacientes que deben tomarse la presión ese día. A cada paciente controlado se identifica con una P (presente) en esa lista. La lista se imprime en cada centro desde el sistema administrativo de turnos de Itálica (Historia Clínica Electrónica del hospital). (Listado de horario por fecha para toma de presión). (gráfico 3) La lista es faxeada todos los días con los presentes al terminar el día, esto es necesario para dar de baja los pacientes evaluados y evitar que sigan apareciendo en la lista la próxima vez que consulten al centro. Las listas originales son enviadas con el coordinador semanalmente junto con las fichas completadas.

VI.2- METODO PARA LA SELECCIÓN DE LOS CASOS: Está a cargo de los monitores, alumnos avanzados de la carrera de medicina o enfermeros. Todos los monitores siguen las instrucciones estandarizadas en la medición de la presión para garantizar que las tomas sean lo más reproducible.

TOMA DE PRESION: Se realiza con tensiómetros semidigitálico OM-ROM validados por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial para esta finalidad (35)

El paciente debe permanecer sentado con la espalda apoyada en el respaldo, con las piernas descruzadas, y el brazo derecho descubierto relajado y apoyado a la altura del corazón. El extremo inferior del manguito debe quedar a 2 cm por encima del pliegue del brazo. Debe indicarse que no hable mientras se infla y desinfla el manguito. Se toman inicialmente tres tomas de presión, separadas por un minuto cada una de ellas. Si el paciente viene de subir escaleras o de caminar, es decir que no estuvo sentado previamente en la sala de espera, se deberá esperar cinco minutos antes de iniciar la primer toma. De las tres tomas se promedian la segunda y la tercera para determinar la TAM (tensión arterial media o promedio), ésta es la que se tiene en cuenta para considerar si el paciente se encuentra normotenso o hipertenso en la consulta. Si se observa una diferencia entre las dos ultimas presiones sistólicas de más de 10 mmHg, o de más de 5 mmHg en las dos ultimas presiones diastólicas, es necesario realizar nuevas tomas, y en este caso para obtener la TAM se consideraran las dos últimas. Si el paciente se encuentra hipertenso en la consulta, y no se conoce hipertenso, se lo debe recitar a partir de las 24 hs para una segunda toma y eventualmente una tercera para confirmar si es hipertenso. Si se confirma que es hipertenso se debe continuar con las preguntas, peso y talla en la segunda o tercer visita. Es necesario recitar al paciente dado que para definir a una persona que no se conoce previamente como hipertensa se requieren dos tomas con registros mayores de 140 y/o 90. La recitación se hace para el mismo centro. PRUEBA PILOTO: Con la capacidad operativa diseñada se evaluó el rendimiento en la incorporación de los casos en una prueba piloto. Estimamos evaluar al 30-50% de los afiliados que concurran. Esta incorporación está dada al azar por que depende de la capacidad operativa, es decir si un paciente no ingresa porque el enfermero está evaluando a otro paciente creemos que esto no resulta una fuente de sesgo. VI.3- METODO PARA EL REGISTRO DE LAS VARIABLES: Se realizará en papel (ver ficha) y en la BASE DE DATOS DE HIPERTENSION ARTERIAL (BADHIPA) realizada en sistema Sybase en la intranet del hospital (Grafico 4 y 5). Esto permite el ingreso del dato desde cualquier centro periférico. Se registra:

• N AFILIADO: (NUMERICA)

• FECHA DE NACIMIENTO (NUMERICA)

• SEXO (NOMINAL-DICOTOMICA)

• PROMEDIO DE TRES REGISTROS DE PRESION ARTERIAL (NUMERICA)

• SER HIPERTENSO (DICOTOMICA) Se considera hipertenso si su médico se lo dijo, si toma remedios para la presión, o si alguna vez tuvo picos (dos o más) de presión. Es común que el paciente siendo hipertenso no se reconozca como tal.

• PRESENCIA DE DISLIPEMIA (DICOTOMICA)

• PRESENCIA DE DIABETES (DICOTOMICA)

• TABAQUISMO (DICOTOMICA)

• TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO FARMACOLOGICO (DICOTOMICA)

• FARMACOS (NOMINAL)

• ANTECEDENTES DE IAM (DICOTOMICA)

• ANTECEDENTES DE ACV (DICOTOMICA) Consideraciones sobre la medicación: Se registran los medicamentos antihipertensivos en el reverso de la ficha, constatando la dosis diaria. Ej: si toma Lotrial 5 mg dos veces por día se puede registrar de esta manera o 10mg/día. Si el paciente no recuerda la medicación debe escribirse que es necesario llamar por teléfono para confirmar el dato. Los pacientes son llamados por los monitores del central. Las fichas se envían al central semanalmente con el coordinador del centro. En el caso que el paciente requiera confirmarse como nuevo hipertenso y fuere recitado esa ficha se enviará luego de que se realicen las tomas necesarias para definirlo. Si el paciente falta a la recita debe enviarse la ficha a la secretaria de la Campaña. VII- ANALISIS DE LOS DATOS: Los datos fueron cargados en una base de datos en sistema Sybase que es factible de ser importada a un Access y al SPSS 10. Se realizó un análisis descriptivo de:

- la proporción de pacientes hipertensos. (SI en la variable es hipertenso sobre el total)

- La proporción de pacientes hipertensos no controlados. (% de pacientes con Ta sistólica ≥ 140 o diastólica ≥ 90)

- Las proporciones halladas de cada una de las variables dicotómicas. (SI en cada variable sobre el total)

- La distribución de la variable edad. - Tratamiento farmacológico. (Frecuencia de fármacos más recetados)

Se realizó un test de comparación para proporciones con su prueba estadística de Chi2 entre los hipertensos y normotensos, se determinará el IC 95% de las proporciones. Se realizó un test de comparación de medias para la variable edad según la normalidad de la misma. Se realizó un análisis descriptivo de los hipertensos según la clasificación de riesgo (bajo – moderado – alto – muy alto) y el grado de hipertensión (leve- moderada- severa) según la clasificación del JNC VI. VIII- CONTROL DE LA CALIDAD EN LA GESTIÓN: Se realizará monitoreo de la calibración de los instrumentos de medición cada mes. Se compararán los tensiómetros digitálicos con los anaeróbicos standarizados de la sección de hipertensión arterial del hospital. Se realizará una comparación interobservador sobre la variable “Es hipertenso”, dado que es la que posee mayor dificultad por ser un resumen de tres posibilidades. Se supervisarán los pasos del programa, esta tarea estará a cargo de una secretaria a tal fin.

POBLACIÓN ELEGIBLE (15000) Padrón activo previo al inicio del protocolo.

POBLACIÓN OBJTEVIO (7200) Consulta 200 af. Mayores por día Se estima evaluar el 30%.

CASO: paciente con Ta ≥≥ 140 o ≥≥ 90 en la toma del protocolo

Porcentaje de pacientes hipertensos. (variable “es hipertenso”) Porcentaje de CASOS (hipertensos en la toma) (grado de control) Comparación de grupos (normota vs hiperta) del porcentaje de las variables analizadas con test de Chi cuadrado.

ES HIPERTENSO: si/no (Por antecedentes, tto, etc.)

Variables: edad, sexo, diabetes, dislipemia, tabaquismo, sedentarismo, obesidad.

RESULTADOS: Se incluyeron en forma consecutiva 8060 mayores de 65 años entre el 1/08/00 y 01/02/01. La edad promedio fue de 74.4 (65-94) años, 72% fueron mujeres. La frecuencia de hipertensos, definida por conocerse hipertenso, tomar medicación antihipertensiva o estar hipertenso en la toma, fue de 68% (5480). Gráfico 6. Se constató que el 34% (2740) de los evaluados estaban hipertensos. Gráfico 7. De los 5480 hipertensos, el 48% (2630) estaban con presiones >140 y/o > 90. Gráfico 8. Se encontraron 199 nuevos hipertensos. Los factores de riesgo referidos por los hipertensos fueron: antecedentes de tabaquismo 38%, sedentarismo 50%, dislipemia 57%, y diabetes 12%. Gráfico 9. La presión arterial promedio para la sistólica fue de 133 (+ 19) mmHg en todos los evaluados y en los hipertensos no controlados fue de 155 (+ 13) mmHg, la diastólica en el total de los evaluados fue de 73 (10) mmHg y de 81 (+ 10) en los hipertensos. Las distribuciones de las presiones presentaron curvas gaussianas. Grafico 10 Según los niveles de JNC IV encontramos un 70% (1841 ) de hipertensos nivel I ( 140-159/ 90-99 ). En el nivel II 23% (604) (160-179 / 100-109), y un 7% (184) en nivel III (> 180-110 mmHg.) Gráfico 11. No hubo diferencias de edad entre los distintos niveles (75, 76 y 77 años). Se encontraban bajo tratamiento farmacológico el 72% de los hipertensos. Observándose un 72, 79 y 87% para el nivel I, II y III respectivamente. (chi2 p<0.000). Los fármacos en primer lugar recetados son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Gráfico 6: RESULTADOS: PREVALENCIA DE HTA

(hipertenso en la consulta / se conocia hipertenso / recibía medicación)

TOTALES: 8060 pacientes

2580

5480

0

2000

4000

6000

8000

10000

pacientes

HTA 68%

NORMOTENSOS32%

Gráfico 7: RESULTADOS: HIPERTENSOS EN LA CONSULTA

5320

2740

pacientes

HTA 34%

NORMOTENSOS66%

Gráfico 8: RESULTADOS: HIPERTENSOS NO CONTROLADOS

Gráfico 9: GRADO DE HIPERTENSION: TOTALES: 2630 pacientes

2580

2630

5480

2850

NO CONTROLADOS

48%

NORMOTENSOS

HIPERTENSOS

CONTROLADOS

IV ACC

6.8% (184 p) 23% (604 p) (1841 p) III 3 o más FR o LOB o diabetes

70% II 1 a 2 FR

I Sin otros FR

Grado 3 (HTA severa) > 180/ > 110

Grado 2 (HTA moderada) 160-179/100-109

Grado 1 (HTA leve) 140-159/90-99

Otros factores de riesgo (FR) y antecedentes de enfermedad

Gráfico 11: FACTORES DE RIESGO EN LOS 2630 HIPERTENSOS

973315

1473 1341

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

TBQ 37% DBT 12% DLP 56% SEDENT51%

SI

NO

DISCUSIÓN: Observamos un alto grado de control (48%) comparado con los datos de otras experiencias referidas en la introducción (13% al 27%). Esta diferencia se debe en parte a que los resultados de los estudios previamente referidos son poblacionales mientras que nuestro resultado es sobre una muestra posiblemente sesgada por dos factores, primero por ser personas previamente seleccionadas en una auditoria de ingreso y segundo por que nuestro estudio se realizó en aquellos que concurrían voluntariamente a la consulta, es decir que probablemente son personas que cuidan en mayor grado su salud. Sin embargo dada la alta prevalencia de la enfermedad que la mitad de los hipertensos no esten controlados es una situación que requiere su atención. Si además consideramos la tasa de ocurrencia de ACV en los últimos 3 años en nuestra institución y aplicamos los datos que aporto el estudio SHEP, podemos disminuir 238 eventos cerebrovasculares en los próximos 5 años y sus respectivas consecuencias sobre morbi motalidad. Gráfico 12. Partiendo de este análisis de situación, de conocer donde estamos parados, creemos de enorme aporte haber identificado en este estudio los futuros candidatos de esos eventos, y generar intervenciones individualizadas a esos pacientes. Este estudio es por lo tanto la base de un programa de intervención (actualmente en marcha) realizado en conjunto con los médicos de cabecera y el área de epidemiología de la gerencia médica. Dentro de las características de la población evaluada observamos que la hipertensión no aumenta con la edad, es decir no dio significativo que los más hipertensos sean de mayor edad, tampoco hubo diferencia entre los sexos. Se detectaron pocos nuevos hipertensos (199, 2.4%) apoyando el sesgo de que estas personas concurren frecuentemente a su médico y que la detección de la hipertensión es realizada por nuestros médicos. No pudimos realizar una clasificación exacta del riesgo según la OMS dado que requiere conocer de cada paciente otros factores de riesgo y eventos de daño de órgano blanco y solo pudimos registrar edad, dislipemia, tabaquismo, diabetes, sedentarismo e índice de masa corporal. Sin embargo un paciente clasifica de riesgo medio (14% mas de probabilidad de presentar un evento en los próximos 5 años) con sólo tener un factor de riesgo además de estar con valores de ta >139/ 89 y dado que edad es un factor de riesgo y todos nuestros pacientes por criterio de inclusión son mayores de 65 años todos los hipertensos que presentaron niveles de hipertensión leve 70% ( 1841 p) como mínimo ingresan en la clasificación con riesgo medio. Del análisis de los otros factores de riesgo preguntados a los hipertensos no controlados es importarte remarcar la alta prevalencia de diabetes de alrededor de 12%, dislipemia 56% y sedentarismo 51% que con la presencia concomitante a estar hipertenso aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, por lo que creemos en una intervención debe contemplar los factores modificables. De nuestro estudio concluimos también que una persona de cada 10 que concurren a la consulta medica se encuentra en grado 2 o 3 de hipertensión y que por lo tanto presenta alto a muy alto riesgo de presentar un evento cardiovascular. El perfil de tratamiento de nuestros médicos no cumple las recomendaciones del JNCVI siendo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina los fármacos primeramente recetados.

Grafico 10 distribución de las variables de presiones.

SITOLICA DE TODOS LOS EVALUADOS X(SD) 133 (19)

DIASTOLICA DE TODOS LOS EVALUADOS X(SD) 73 (10)

SISTÓLICA DE LOS HTA

DIASTOLICA DE LOS HTA X(SD) 81 (10)

NUMERO DE INTERNACIONES POR ACV (397) INCIDENCIA DE ACV EN 5 AÑOS

Con un descenso de 10 mmHg en la Sistólica se reduce un 36% el número de ACV

GRAFICO 12

142 123 132

1998 1999 2000

SHEP HIBA

660422

esperados sin tto esperados con tto

7% 12500

4.4% 15000

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GRAFICO 1:

RECORDATORIO PARA LAS TELEFONISTAS Y LAS SECRETARIAS ENCARGADAS DE DAR LOS TURNOS

GRAFICO 3:

LISTA DE TURNOS DE LOS PACIENTES QUE DEBEN PASAR POR LA TOMA DE PRESION PREVIA A LA CONSULTA MEDICA

GRAFICO 2:

CARTEL QUE LE AVISA A LA SECRETARIA QUE DEBE PASAR POR EL CONTROL DE LA PRESION.

GRAFICO 4:

BADHIPA : BASE DE DATOS PARA REGISTRAR LOS DATOS

GRAFICO 5: BADHIPA: BASE DE DATOS PARA REGISTRAR LOS DATOS