hipertensión arterial jnc i al vii
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LO QUE HEMOS APRENDIDO DEL JNC 1
AL 7
DR. ENRIQUE CAMPOS FRANCO
CARDIOLOGIA. HGM
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INTRODUCCIÓN
En pocas ocasiones en la historia de la medicina han existido tantos malos entendidos y errores, como en la historia de la Hipertensión Arterial
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DEFINICIÓN
La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido de la presión arterial, por arriba de los límites considerados normales.
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Factores químicos y humorales
Viscosidad
Calibre y tono
vascular
Volumencirculante
SNCExcreció
nrenal
Gastocardiaco
Rigidez degrandes arterias
Perfusióntisular
OCTAEDRO DE PAGE
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Las cifras que catalogamos como normales de TA <120/80mmHg, y las ≥140/90mmHg con las cuales calificamos a los pacientes como hipertensos, son aun arbitrarias y se han fijado en base a varios enfoques:
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ENFOQUE ESTADISTICO
Se consideran cifras normales aquellas que presentan el 95% de la población estudiada (media ± 2DE) y cifras anormales (hiper o hipotensión) las que salen por arriba o por abajo de los límites anteriores.
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ENFOQUE CLÍNICO La HTA se define a partir del nivel de
presión arterial en el cual los síntomas y signos de la enfermedad son evidentes.
Esto lleva al paciente a buscar atención médica y habitualmente la HTA es severa o ya ha provocado complicación cardiovascular o neurológica
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ENFOQUE PRONÓSTICO
Es un hecho que la HTA reduce la esperanza de vida.
El estudio Framingham demuestra un incremento del riesgo cardiovascular asociado a la elevación de la TA sistólica y diastólica, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.
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ENFOQUE OPERATIVO
Es el nivel de TA en el cual los beneficios, riesgos y costos de la acción, superan a los de la inacción (Rose).
Tiene relación con la medicina basada en evidencias
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ALGUNOS DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA MAS
IMPORTANTES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1960-1970 1980 1990-1995 1996 2001-2003 2004-2005
VA cooperative studies
EWPHEMRCANHBP-1
SHEPMRC-ERDERLYSTOP-1TOMHS
HOTUKPDSSYST-EURSTOP-2
ALLHATANHBP-2LIFERENAALIDNTIRMAPROGRES
VALUEASCOT
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CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL
JNC 3 (1984)
JNC 6 (1997) JNC 7 (2003)
PD (mmHg)<85 = normal85-89 = normal alta105-114= moderada>115 = severa
PS/PD (mmHg)<120/80 = optima<130/85 = normal130-139/85-89 = normal alta140-159/90-99 = Estadio I160-179/100-109 = Estadio II≥180/110 = Estadio III
PS/PD (mmHg)<120/80 = normal120-139/80-89 = Prehipertensión140-149/90-99 = Estadio I≥160/100 = Estadio II
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TERAPIA ESCALONADA DE ANTIHIPERTENSIVOS EN EL JNC 1
PASO 4Asociar o substituir
GuanetidinaPASO 3Asociar
HidralazinaPASO 2Asociar
Propranololo
Meti ldopao
ReserpinaPASO 1Tiazidas
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Valores meta de la presión arterial sistémica
< 140/90 mm Hg en personas sin enfermedad vascular, nefropatía establecida o diabetes (o más bajas, si esas cifras son bien toleradas)
< 130/80 mm Hg en personas con enfermedad vascular o diabetes, o menor en caso de falla renal
< 125/75 en las personas con enfermedad renal terminal
En niños, < a la cifras del percenti l 95
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Modificaciones del esti lo de vida
Disminución del peso corporal
Cambios dietarios
Práctica de ejercicio aeróbico frecuente
Disminución de la ingestión de alcohol y supresión del tabaco
Modif icaciones del factor estrés/hosti l idad
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La dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension )
Grupos de alimentos
Número de raciones
Tamaño de la ración
Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tort i l las; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta
Vegetales 4-5/día1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo
Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca
Lácteos 2-3/día¼ de l i tro de leche; una taza de yogur l igero; 45 g de queso fresco
Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado
Nueces y semillas
4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates
Grasas y aceites
5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “l ight”
Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelat ina, nieve
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Cambio en el estilo de vida Recomendación ↓ de la PAS
Reducción de peso Tener IMC < 251-2 mm Hg por cada
kg ↓
Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg
Ingestión de sodioConsumo de < 6 g de
sal 2-8 mm Hg
Actividad física30´ de ejercicio
aerobio, 5-7 veces a la semana
4-9 mm Hg
Consumo de alcoholNo más de 2
“bebidas” al día; las mujeres, una sola
2-4 mm Hg
Efectos de las modificaciones del esti lo de vida
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Efectos del tratamiento combinado
Alcanzar mayor efecto antihipertensivo con fármacos con diferente mecanismo de acción
Util izar menores dosis de ambos fármacos
Contrarrestar un efecto colateral nocivo
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Tratamiento combinado
IECA
β-bloqueadores
α-bloqueadores Calcioantagonistas
Diuréticos
ARA II
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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia clínica Análisis de laboratorio Estudios de gabinete
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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Está enfocada a verificar si hay HTA
Determinar: su severidad El tipo de hipertensión Complicaciones Factores de riesgo asociados
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ESTUDIOS HABITUALES EN HTA Glucemia Creatinina o FG Potasio y calcio EGO Hematocrito Perfil de lípidos ECG Opcionales: Albuminuria o relación
albúmina/Creatinina
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OTROS ESTUDIOS Están justificados otros estudios si en los
análisis anteriores se encontraron datos sugestivos de patología relacionada a la HTA.
En pacientes menores de 30 años Aquellos donde el tratamiento bien llevado
no da resultado
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ECOCARDIOGRAMA En pacientes con TA de 135/85 a
140/90mmHg, con dislipidemia, en quienes la terapia antihipertensiva puede ser cuestionable.
Si el eco muestra HVI, el paciente requiere tratamiento
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MAPA
Esta indicado en pacientes cuya TA está constantemente arriba de 140/90mmHg en el consultorio, pero en su domicilio se encuentra constantemente por abajo de 140/90mmHg
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SÍNTESIS
¿QUÉ SE HA APRENDIDO EN LOS JNC CORRELACIONANDO LOS ESTUDIOS FISIOPATOLÓGICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS, CON LA TERAPÉUTICA DE LA HTA?
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SÍNTESIS Mínimas elevaciones de la TAS
>110mmHg, incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares
La disminución de la TA mejora el pronóstico de los pacientes y disminuye el daño en órganos blanco
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SÍNTESIS Las cifras meta a alcanzar son
<140/90mmHg y aun menores en casos especiales
La denominada pre-hipertensión amerita seguimiento cuidadoso y cambio en el estilo de vida
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SÍNTESIS
El control del resto de los factores de riesgo cardiovascular influye favorablemente en la disminución de la morbilidad y mortalidad
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SÍNTESIS
El tratamiento de la HTA sistólica aislada: TAS >140mmHg (TAD <90mmHg) reduce la morbilidad y mortalidad, ya que esta entidad constituye una guía más importante de riesgo que la TAD.
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SÍNTESIS Las combinaciones de medicamentos son
más efectivas y causan menos efectos colaterales, que llevar la monoterapia hasta la dosis máxima.
Los diuréticos tiazidicos combinan con la mayoría de los antihipertensivos y se usan como terapia inicial.
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SÍNTESIS
La disminución de la TA requiere ser rápida, ya que así se disminuye el daño a órganos blanco y se evitan complicaciones.
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SÍNTESIS
Los reportes del JNC son documentos de consenso y aunque no todos están de acuerdo con sus recomendaciones, desde 1977 han dado una actualización razonable y científicamente válida para la práctica médica