gpc reflujo gastroesofagico

HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIOS SAN

BARTOLOME

I . GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO (ERGE)

Departamento: Pediatra

CODIGO CIE 10: k 10 k 11 Versin: I-2013 Sub Especialidades Peditricas.

GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA DPTO. DE PEDIATRIA

VIGENCIA:

ABRIL 2013 - MAYO 2015

REVISADO POR:ELABORADO POR:SERVICIO DE SUB ESPECIALIDADES

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II DEFINICIN

1. Definicin Reflujo gastroesofgico (RGE): paso retrgrado del contenido gstrico al esfago, con o sin regurgitacin y vmito. Es un proceso fisiolgico normal que ocurre en lactantes sanos, nios y adultos. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): cuando el reflujo del contenido gstrico se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgica y provocar un cuadro con sintomatologa variable, evidente o silente, tpica o atpica, con repercusin clnica y complicaciones.

2. Poblacin objetivo: Nios entre 1 mes y 18 aos de edad.

3. Etiologa Su causa puede ser primaria, o secundaria a enfermedades que alteran los mecanismos fisiolgicos antirreflujo.

4. Fisiopatologa La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrgrado del contenido gstrico est limitado en el recin nacido y el lactante, ya que la peristalsis esofgica, la competencia del esfnter esofgico inferior (EEI) y la anatoma del esfago intraabdominal, entre otras, maduran con la edad. La barrera anatmica antirreflujo y especialmente las relajaciones espontneas e inapropiadas del EEI del lactante han sido implicadas en el RGE, aunque tambin se ha podido demostrar su presencia ante la normalidad estructural de estos elementos. Por otro lado, la motricidad esofgica en estos pacientes es menos eficaz, con contracciones simultneas no propulsivas, ms dbiles y heterogneas, que justificaran una inadecuada aclaracin esofgica del material refluido. El retardo del vaciamiento gstrico es otro mecanismo en lactantes y nios mayores que podra ocasionar distensin gstrica, incremento de la secrecin de cido y esofagitis. Los factores gravitacionales y posicionales podran tambin exacerbar el RGE e incrementar el riesgo de ERGE.

5. Aspectos Epidemiolgicos generales El ERGE fisiolgico tiene su mxima expresin entre el 1- 4 mes de edad

y se resuelve espontneamente entre los 12-18 meses de edad. La prevalencia de ERGE en poblacin de lactantes con estudios

pHmtricos ha sido estimada en un 8%. En la gran mayora se resuelve entre el 1-2 ao de vida.

Si persiste en la edad preescolar o se manifiesta en nios mayores se observan perodos de mejora y recada con una tendencia a persistir hasta la edad adulta hasta en un 50% de los casos.


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III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente: Ninguno. 2. Estilos de vida:

Alimentacin con formula en lactantes (alergia a protena de leche de vaca).

Exposicin al humo de cigarrillos. En nios mayores y adolescentes:

Fumar o ingerir bebidas alcohlicas, carbonatadas o con cafena.

Ingesta de comidas copiosas o con alto contenido en grasas.

Chocolate, menta, picantes o especias. cidos, ctricos o tomate en exceso.

3. Factores hereditarios (consejo gentico): No es de carcter hereditario. 4. Otros:

Los nios con algunas condiciones subyacentes tienen mayor riesgo de desarrollar ERGE crnico severo, requerir tratamiento a largo plazo y desarrollar complicaciones: Prematuridad. Deterioro neurolgico y retraso del desarrollo. Alteraciones esofgicas anatmicas y acalasia. Enfermedad respiratoria crnica. Obesidad.

IV. CUADRO CLINICO

Los sntomas y signos asociados con el reflujo son inespecficos. Se pueden diferenciar segn el grupo etreo entre los sntomas ocasionados por el reflujo, como las regurgitaciones, nauseas y vmitos; y las manifestaciones secundarias a los vmitos en s mismos y a las complicaciones del reflujo.


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TABLA 1 (2)

SINTOMAS QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADOS A ERGE

Regurgitacin recurrente con o sin vmitos Prdida de peso o pobre ganancia ponderal Irritabilidad en lactantes Rumiacin Pirosis o dolor torcio Hematemesis Disfagia y odinofagia Sibilancias Estridor Tos Disfona

TABLA 2 (2)

SIGNOS QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADOS A ERGE

Esofagitis Estenosis esofgica Esfago de Barrett Inflamacin larngea o farngea Neumona recurrente Anemia Erosin dental Rechazo al alimento Postura cervical distnica (Sndrome de Sandifer) Apnea Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE)

V. DIAGNSTICO

El diagnstico a menudo se hace clnicamente en base a la presencia de sntomas y signos que pueden estar asociados a ERGE. Sin embargo, la descripcin subjetiva de los sntomas no es posible o no es fiable en lactantes y nios menores de 8 a 12 aos de edad, y muchos de los supuestos sntomas de ERGE son inespecficos.

El diagnstico de ERGE se infiere cuando existe un cuadro clnico sugestivo y los exmenes muestran una excesiva frecuencia o duracin de los eventos de reflujo, esofagitis, o una clara asociacin de los sntomas y signos con los eventos de reflujo en ausencia de diagnsticos alternativos.


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1. Criterios de diagnstico

Presencia de sntomas y signos que pueden estar asociados a

ERGE. Exmenes auxiliares anormales sugestivos de ERGE. Ausencia de diagnsticos alternativos.

2. Diagnstico Diferencial

El principal rol de la anamnesis y el examen fsico en la evaluacin de ERGE es excluir otros trastornos de mayor severidad que se presenten con vmitos e identificar las complicaciones asociadas a ERGE. Los sntomas tpicos de presentacin en la infancia varan con la edad y la condicin mdica subyacente.

TABLA 3 (2)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE VMITOS EN LACTANTES Y NIOS

OBSTRUCCIN GASTROINTESTINAL Estenosis pilrica Mal rotacin con vlvulo intermitente Duplicacin intestinal Enfermedad de Hirschsprung Membrana antral/duodenal Cuerpo extrao Hernia incarcerada OTROS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Acalasia Gastroparesia Gastroenteritis lcera pptica Esofagitis/gastroenteritis eosinoflica Alergia alimentaria Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis Apendicitis NEUROLGICO Hidrocefalia Hematoma subdural Hemorragia intracraneal Masa intracraneal Migraa infantil Malformacin de Chiari CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiaca congestiva Anillo vascular

INFECCIOSO Sepsis Meningitis Infeccin del tracto urinario Neumona Otitis media Hepatitis METABLICO/ENDOCRINOLGICO Galactosemia Intolerancia hereditaria a la fructosa Defectos del ciclo de la rea Acidemias amino/orgnicas Hiperplasia adrenal congnita RENAL Uropata obstructiva Insuficiencia renal TOXICOS Plomo Hierro Vitaminas A y D Medicamentos OTROS Sndrome de Munchausen Negligencia o abuso infantil Vmitos auto inducidos Sndrome de vmitos cclicos Disfuncin autonomica


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VI. EXAMENES AUXILIARES

1. De Patologa Clnica: No son necesarios.

2. De Imgenes: RADIOLOGA El trnsito digestivo superior con papilla de bario ha sido considerado como tcnica de eleccin en el pasado para el estudio del RGE; sin embargo, ha demostrado tener escaso rendimiento diagnstico en esta patologa.

Tiene utilidad para identificar alteraciones estructurales causantes de vmitos, congnitas o adquiridas como: membranas, estenosis, malrotaciones gastrointestinales, hernia hiatal, etc.

ECOGRAFIA

. Puede descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrfica de ploro membranas antrales o duodenales, etc.); pero no informa sobre otros datos anatmicos y no cuantifica el RGE.

. No se recomienda para la evaluacin rutinaria de ERGE en nios.

De exmenes especializados complementarios.

GAMMAGRAFA

Es una tcnica rpida y no invasiva, en nios su sensibilidad para detectar RGE oscila entre el 15-59%, y su especificidad entre el 83-100%; pero existe un porcentaje significativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como nico mtodo diagnstico.

No se recomienda para la evaluacin rutinaria de ERGE en

nios.

Es de utilidad para:

1. Identificar anomalas de la funcin motora del esfago, evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento esofgico del mismo.

2. Estudio del vaciamiento gstrico, midiendo la actividad isotpica gstrica al principio y final de la prueba.

3. Deteccin de broncoaspiracin por reflujo gastroduodenal.


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ENDOSCOPIA

La endoscopia es una exploracin muy especfica para el diagnstico en cuadros graves con sntomas y signos digestivos, excluye otras patologas, permite la toma de biopsias directas y objetiva la presencia de complicaciones.

La visualizacin endoscpica de erosiones en la mucosa esofgica distal es una evidencia fiable de esofagitis por reflujo; sin embargo, puede existir ERGE sin esofagitis, y la mucosa endoscpicamente normal no excluye la presencia de RGE.

Entre un 30-50% de los pacientes con ERGE tienen una mucosa endoscpicamente normal.

Los hallazgos histolgicos no son lo suficientemente sensibles y especficos para el diagnstico de esofagitis por reflujo. La biopsia endoscpica es importante para identificar o descartar otras causas de esofagitis y diagnosticar y monitorizar el esfago de Barrett y sus complicaciones.

En la prctica se debe indicar en:

1. Nios con criterios de ERGE para descartar esofagitis acompaante.

2. Como primera prueba diagnstica ante ERGE con sntomas y signos severos como: hematemesis, disfagia, pirosis y dolor retrosternal.

PH - METRIA ESOFGICA

La pH-metra intraesofgica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de RGE. Sin embargo, tiene inconvenientes: no es fisiolgica, no mide reflujos con pH >4, no correlaciona el grado de intensidad de ERGE o de la esofagitis, no valora el volumen refluido a esfago y no detecta las complicaciones.

En general, la pH-metra estar indicada en tres tipos de situaciones:

1. Sntomas sugestivos de ERGE con evolucin desfavorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto. 2. Cuando quiera establecerse la relacin entre RGE y sntomas extra digestivos. 3. Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.

4. En la prctica, algunos casos en los que puede ser de utilidad la realizacin de una pH-metra son:


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- Lactantes con apnea. - Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE). - Asma refractaria al tratamiento. - Otros sntomas respiratorios.

- Patologa otorrinolaringolgica. - Control del tratamiento mdico. - Control pre y postquirrgico.

IMPEDANCIA ELCTRICA MLTIPLE INTRALUMINAL Detecta movimientos de fluidos o gases en el interior del

Esfago, mediante la colocacin de un catter con varios electrodos que permiten medir los cambios de impedancia elctrica entre ellos.

En combinacin con registros pHmtricos, permite identificar

episodios de RGE no cido. La impedanciapH-metra puede detectar todos los episodios de reflujo e identificar el contenido, la direccin y la localizacin del RGE independientemente de su pH.

Es probable que el anlisis de correlacin con los sntomas,

especialmente con los extra esofgicos, sea mejor con la impedancia que con la monitorizacin del pH; pero todava no hay suficiente experiencia en pediatra.

MANOMETRA Es una prueba con escaso valor diagnstico en ERGE y existe

poca experiencia en pediatra.

Es de utilidad para excluir o confirmar anomalas motoras esofgicas por lo que debe indicarse, cuando est disponible, en pacientes en los que exista disfagia sin estenosis, sntomas atpicos, o se considere una posible indicacin de ciruga antirreflujo.

TABLA 4

INDICACIONES DE LOS EXMENES AUXILIARES EN EL ESTUDIO DE ERGE

Trnsito digestivo superior (Esfago-estmago-duodeno contrastado)

Diagnstico diferencial: alteraciones estructurales causantes de vmitos.

Ecografa Diagnstico diferencial: estenosis


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hipertrfica de ploro y membranas antrales o duodenales.

Gammagrafa Deteccin de bronco aspiracin por reflujo y estudio del vaciamiento gstrico.

Endoscopia Deteccin de esofagitis y estudio de ERGE con signos y sntomas digestivos severos.

pH-metra esofgica Evaluar correlacin entre RGE y sntomas extra digestivos. Control de eficacia de tratamiento mdico o quirrgico.

Impedancia pHmetra esofgica Deteccin de RGE no cido y evaluar correlacin entre RGE y sntomas extra digestivos (superior a pH-metra sola)

Manometra esofgica Diagnstico diferencial: excluir o confirmar anomalas motoras esofgicas.

VII MANEJO

1.- Medidas generales y preventivas LACTANTES:

Educacin y apoyo a los padres. Fomentar la lactancia materna: la alergia a protena de leche de

vaca produce sntomas indistinguibles a los ocasionados por ERGE.

Posicin supina con cabecera elevada 30. Espesamiento de la dieta en lactantes con alimentacin

complementaria (las frmulas lcteas anti regurgitacin no estn recomendadas en ERGE).

NIOS Y ADOLESCENTES:

Modificar estilo de vida: patrones de sueo y alimentacin. Posicin al dormir con cabecera elevada 30. Evitar bebidas carbonatadas o con cafena, comidas copiosas o con

alto contenido en grasas, chocolate, menta, picantes o especias, cidos, ctricos o tomate.

No fumar ni consumir bebidas alcohlicas.


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2.- Teraputica OBJETIVOS:

Mejorar los sntomas, disminuyendo el nmero de reflujos y el tiempo de contacto del material refluido, evitando el dao de la mucosa esofgica.

Curacin de las lesiones histolgicas locales en esfago o vas respiratorias.

Evitar las complicaciones.

TRATAMIENTO MDICO Frmacos de accin local: No constituyen medicamentos de primera lnea ya que existen otras alternativas ms convenientes y seguras.

Anticidos: Hidrxido de Magnesio

Actan neutralizando la acidez gstrica, mejorando la presin del esfnter esofgico inferior (EEI) y depurando la acidez esofgica; sin embargo nicamente deben recomendarse en tratamientos a corto plazo por el riesgo de efectos adversos.

Su uso slo est indicado para el alivio transitorio de sntomas intermitentes en nios y adolescentes.

Protectores de la mucosa: Sucralfato (octasulfato de sacarosa e hidrxido de polialuminio)

Acta adhirindose a las lesiones ppticas y protege la superficie de la mucosa esofgica; sin embargo contiene aluminio y deben considerarse sus efectos adversos potenciales.

Puede estar indicado para el alivio transitorio de sntomas en nios y adolescentes con ERGE con componente alcalino.

Frmacos de accin sistmica Procinticos: Metoclopramida y domperidona

El tratamiento procintico en ERGE se basa en su capacidad de aumentar la peristalsis esofgica y acelerar el vaciamiento gstrico, sin embargo deben considerarse sus potenciales efectos adversos.

No existe evidencia que permita recomendar su uso rutinario para el manejo de ERGE en pediatra y slo deben utilizarse en casos seleccionados y bajo supervisin del especialista.

Bloqueadores de la secrecin de cido: Bloqueadores de los receptores H2 de histamina: Ranitidina


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Actan disminuyendo la secrecin cida, inhibiendo los receptores para la histamina de las clulas parietales gstricas.

Son menos eficaces que los IBP y pueden inducir taquifilaxia. No logran disminuir el nmero de episodios de RGE, ni su duracin,

pero neutralizan la acidez del material refluido y han demostrado su efecto beneficioso disminuyendo la sintomatologa por ERGE y la curacin en esofagitis.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol, Lansoprazol y Esomeprazol. Disminuyen la secrecin de cido por medio de la inhibicin de la

bomba Na+K+ATPasa, situada en la membrana apical de la clula parietal gstrica e inhiben de forma secundaria la accin de la gastrina, de la histamina y de los agentes muscarnicos.

Estudios de metanlisis han demostrado su eficacia en adultos y nios en el tratamiento de la esofagitis por ERGE; sin embargo su uso no est aprobado en menores de 1 ao de edad.

Para su mayor actividad se recomienda administrarlos media hora antes de las comidas.

TABLA 5

MEDICAMENTO DOSIS (VO) EFECTOS ADVERSOS

Hidrxido de Magnesio

1mL/Kg/da en 3 dosis Diarrea o estreimiento; alteraciones del magnesio, fsforo y calcio.

Sucralfato 40-80mg/Kg/da en 3-4 dosis

Vrtigo, estreimiento, boca seca, toxicidad por aluminio.

Metoclopramida 0.1mg/Kg/dosis cada 6-8h

Signos extrapiramidales o disquinesias tardas, astenia, irritabilidad, trastornos del sueo, metahemoglobinemia.

Domperidona 0.2mg/Kg/dosis cada 6-8h

Efectos extrapiramidales, aumento de prolactina y alteraciones del QTc.


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Ranitidina 5-10mg/Kg/da en 3 dosis

Irritabilidad, exantema, estreimiento, diarrea, ginecomastia, alteraciones en metabolismo de vitamina D e interferencia con citocromo P-450.

Omeprazol 0.7-2mg/Kg/da en 2 dosis

Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nusea, exantema, estreimiento, deficiencia de vitamina B12, hipoclorhidia, hipergastrinemia.

Lansoprazol 0.6-1.2mg/Kg/da en 2 dosis

Esomeprazol < 20Kg: 5-10mg en 1 dosis 20Kg: 10-20mg en 1 dosis

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las indicaciones ms frecuentes de tratamiento quirrgico son: Insuficiente control de los sntomas con el tratamiento mdico. Necesidad de tomar medicacin permanentemente. Manifestaciones respiratorias graves claramente relacionadas con ERGE. Esfago de Barret. Pacientes con ERGE y retraso mental severo.

Criterios de hospitalizacin Signos y sntomas digestivos severos: hematemesis o disfagia. ERGE con manifestaciones respiratorias graves. Lactantes con signos de alarma que requieran estudios para diagnstico

diferencial.

3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento (ver Tabla 5) 1. Signos de alarma a ser tomados en cuenta

SIGNOS DE ALARMA

Vmitos biliosos Vmitos abundantes o explosivos


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Hemorragia digestiva Inicio de vmitos despus de los 6 meses Falla de medro Diarrea o estreimiento Fiebre o letargia Hepatoesplenomegalia Fontanela abombada Macro/microcefalia Convulsiones Resistencia o distensin abdominal Sospecha de sndrome gentico/metablico

5. Criterios de alta

Paciente con remisin de sintomatologa.

6. Pronstico Segn evolucin y complicaciones.

VIII. COMPLICACIONES

Digestivas: Hemorragia digestiva, estenosis esofgica y esfago de Barret.

Respiratorias: Laringitis, otitis, obstruccin bronquial y neumona recurrentes, bronquiectasias.

Otras: Desnutricin, anemia, dao del esmalte molar.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia: Duda diagnstica. Necesidad de exmenes auxiliares especializados. Sospecha de alguna complicacin que pueda requerir hospitalizacin o

evaluacin especializada. Contrarreferencia: Remisin de la sintomatologa o mejora con posibilidad de control y

seguimiento en establecimiento de salud del nivel I o II de la jurisdiccin de la zona de procedencia.

X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO (Anexo 1 y 2)

XI. INDICADORES DE EVALUACIN


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- Porcentaje de pacientes con diagnstico de ERGE con manifestaciones digestivas o extradigestivas manejados de acuerdo a gua.

- Porcentaje de pacientes con diagnstico de ERGE en seguimiento por Gastroenterologa Peditrica en relacin al total de pacientes atendidos por la especialidad.

- Porcentaje de pacientes con diagnstico de ERGE en quienes se realiza Endoscopia Digestiva Alta.

- Porcentaje de pacientes con diagnstico de ERGE referidos a consultorio externo de Gastroenterologa Peditrica en relacin al nmero total de pacientes atendidos con esta patologa en Pediatra (Emergencia, Hospitalizacin, Consultorio Externo).

- Porcentaje de pacientes con diagnstico de ingreso de ERGE en los que se identific otra patologa (diagnstico diferencial).

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Armas R, Ferrer JP, Ortigosa L. Reflujo gastroesofgico en nios. En:

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP. Madrid: ERGON; 2010. p. 161 170.

2. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49 (4): 498 547.

3. Vera-Chamorro J, Surez M, Campos G, Rojas A. Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes. En: Guas de Gastrohepatologa y Nutricin Peditrica Basadas en la Evidencia. Colombia: Distribuna LTDA; 2006. p. 155 186.

4. Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines: North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, 32 (2): S1-S31.

5. Jung A. Gastroesophageal Reflux in Infants and Children. Am Fam Physician 2001;64:1853-60.

6. Thakkar K, O. Boatright R, Gilger M, El-Serag H. Gastroesophageal Reflux and Asthma in Children: A Systematic Review. Pediatrics 2010; 125; e925-e930.

7. Riscili B, Parsons J, Mastronarde J. Treating silent reflux disease does not improve poorly controlled asthma. Clev Clin J Med 2010, 77(3): 155 160.


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8. Gilger M, Tolia V, Vandenplans Y, Youssef N, Traxler B, Illueca M. Safety and Tolerability of Esomeprazole in Children With Gastroesophageal Reflux Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008, 46(5): 524 533.

XIII. ANEXOS (1 Y 2)


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ANEXO 1

FLUXOGRAMA DE ERGE CON MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

NO SI

SI NO NO SI

Regurgitacin o vmitos

Anamnesis y examen fsico

Sntomas y signos

asociados a

Presencia de signos de

alarma

Excluir otros trastornos (Diagnstico diferencial)

RGE fisiolgico Vomitador feliz

Factores de riesgo

asociados o complicaciones

Medidas generales y considerar tratamiento

mdico

Evaluacin por gastroenterlogo pediatra

Endoscopia digestiva alta

Orientacin Observacin por Pediatra

Alta

Control y seguimiento por pediatra segn diagnstico.

MEJORA

Completar tratamiento por 6 semanas.

ALTA Control y Seguimiento

SI

NO


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ANEXO 2

FLUXOGRAMA DE ERGE CON MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS

NO SI

SI

NO

Sospecha de ERGE

Anamnesis y examen fsico

Neumona o sibilancias

recurrentes?

Excluir otros trastornos (Diagnstico diferencial)

Evaluacin por gastroenterlogo pediatra.

Impedancio pHmetra y /o endoscopia digestiva alta-

Iniciar tratamiento mdico. Evaluacin por gastroenterlogo pediatra Gammagrafa esofgica y/o Impedancio

pHmetra - Endoscopia digestiva alta-

Sntomas y signos

extradigestivos asociados a

ERGE

Control por seguimiento por Pediatra segn diagnstico.

Control y seguimiento por Gastroenterloga Pedatra, y Neumlogo Pedatra.

Control y seguimiento por Gastroenterloga Pedatra.

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