Gota

Yahvè Lòpez Mèndez

Epidemiologia

Acido Úrico

La capacidad para formar cristales comienza cuando su concentración excede los 6.8 mg/dl

Ac nucleicos

Nucleoticdos

Causas de hiperuricemia y gota

Hiperuricemia primaria

Hiperproducción de ácido úrico

•Idiopática•Deficiencia de fosfofructoaldolasa•Déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa parcial (Síndrome de Seegmiler-Kelley) o completo (Lesch-Nyhan)•Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa•Glucogenosis (I, III, V, VII)

Hipoexcreción de ácido úrico •Idiopática (defecto selectivo de la secreción tubular de ácido úrico)

Hiperuricemia secundaria

Hiperproducción de ácido úrico

Origen exógeno (Nutricional)•Ingestión excesiva de etanol•Ingestión excesiva de fructosa•Dieta rica en purinas•Dieta hipercalórica

Asociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celular

•Psoriasis•Enfermedades linfo/mieoloproliferativas crónicas•Anemias hemolíticas crónicas•Mononucleosis infecciosa

Hipoexcreción de ácido úrico

Secundaria a fármacos

•Diuréticos (tiazidas, furosemide, etacrínico)•Ciclosporina- A•Salicilatos o fenilbutazona•Laxantes de contacto•Tuberculostáticos (pirazinamida, etambutol)•Antiretrovirales (didasonida, ritonavir)

Secundaria a enfermedad

Renal

•Insuficiencia renal crónica (múltiples causas)•Nefropatía familiar con hiperuricemia•Insuficiencia renal aguda (múltiples causas)•Hipertensión arterial•Contracción crónica de volumen•Intoxicación crónica por plomo

Miscelánea•Acidosis láctica/respiratoria•Cetosis•Gestosis•Hipertiroidismo/hiperparatiroidismo

Fisiopatología

Factores de riesgo no modificables

Edad

Sexo

GOTA

Factores de riesgo modificables

Dieta

Fármacos

Trasplante

OH

Hipertensión

Obesidad

Urato Sérico

Enfermedad renal

Sx metabólico

CONTENIDO DE PURINAS EN ALGUNOS ALIMENTOS

ALIMENTO MG/100 G

Hígado de cerdo 289

Hígado de pollo 243

Sardinas 345

Boquerones 411

Calamares 135

Garbanzos 56

Lentejas 222

Habichuelas 202

Cerveza 60

Factores desencadenantes

InfecciónMedio de contraste

Terapia diuréticaInicio y

descontinuación de uricosuricos

PsoriasisQuimioterapia

TraumaCirugía

Acidosis

Deposito de cristales y formación de tofos

Acido Úrico

Urato

Cristales de monourato de sodio

•Colágeno insoluble•Condroitin -sulfato•Proteoglicanos•Fragmentos de cartílago

•Temperatura•Concentración cationica•Deshidratación de líquido intraarticular

Fisiopatología- Iniciación

Liberación de cristales de monourato de sodio al espacio

articular

TemperaturaVariación de pH

InfecciónTraumatismo

Grupos cationicos

Activación de sinoviocitosCélulas derivadas de

macrófagos

Colágeno Insoluble, condroitin sulfato, proteoglicanos

TLR-2

TLR-4

TREM-1

PG/PC

TK

Formación de cristales y activación celularMonocitosMastocitos

Histamina

P-selectinaTNF, IL6, IL8

TREM-1

Activación de neutrofilos“amplificacion”

Resolución espontanea

Gota interictal Gota

crónica

Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55..

Clasificación PRIMARIA SECUNDARIA

Distribución por géneros Varón >> Mujer Varón = Mujer

Edad de comienzo 40-50 años 60-70 años

Comorbilidad (enfermedades concomitantes)

Escasa (hiperlipemia) Frecuente (hipertensión, cardiopatía, diabetes, insuficiencia

renal, arteriosclerosisDistribución topográficamiembros inferiores

Mono/oligoarticular, asimétrica

Oligo/poliarticular, puede ser simétrica; puede afectar miembros

superioresEvolución clínica Grave o tofácea < 10% Grave o tofácea hasta 40%

Cuadro clínico

• Inicio agudo• Predominio de extremidades inferiores• Afección de la primera articulación metatarso

falángica• Inicio generalmente matutino• Edema, eritema, dolor• Fiebre leucocitosis

American college of rheumatology

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA

CRITERIOS MAYORES (CUALQUIERA DE ELLOS ES DIAGNOSTICO)

• Visualización de cristales de urato sódico en muestra de líquido sinovial

• Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo)

CRITERIOS MENORES (SE REQUIEREN AL MENOS 6 DE LOS 12)

• Máxima inflamación en las primeras 24 horas

• Más de un ataque de artritis aguda

• Ataques monoarticulares

• Eritema sobre las articulaciones hinchadas

• Podagra

• Ataque de podagra unilateral

• Ataque en tarso unilateral

• Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)

• Hiperuricemia

• Tumefacción articular asimétrica en estudio radiológico

• Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiológico

• Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico

Arthritis Rheum 2005;52 (9 suppl):S656.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GOTA AGUDA

Hallazgos en líquido sinovialDiagnostico Distribución Cuenta de Cultivo/ Cristales en Hallazgos articular leucocitos tinción Gram líquido sinovial radiográficos

Extremidades 2,000 – 50,000 Agudo: Inflamación inferiores: por mm3 Forma de aguja asimétrica. Metatarfofalángicas, ( 2 X 109 a Negativo Birrefringencia Crónico: erosión metatarso, rodilla; 50 X 109 por L) Negativa periarticular Gota ataque inicial en extremidad inferior es poco común

Pseudogota Rodilla, muñeca, 2,000 – 50,000 Forma romboidal Inflamación de tejido(Enfermedad primera por mm3 blando por depósitos metatarsofalángicas Negativo Birrefringencia Condrocalcinosisde pirofosfato débilmente (Calcificación del de calcio) positiva cartílago)

La rodilla es la que Derrame articular;Artritis comúnmente se > 50,000 Positivo No hay la radiografía se Séptica afecta (Puede tener por mm3 observa normal al cualquier distribución) inicio de la enfermedad

Tratamiento Gota aguda

Aines

Esteroides

Colchicina

FARMACOTERAPIA PARA DE GOTA AGUDA

Terapia/dosis Precauciones ComentariosAINES•Indometacina (Indocin) 50mg tres veces Usar con precaución en pacientes ancianos Cualquier AINE es efectivo al día por 4-10 días. Pacientes con insuficiencia renal, falla •Naproxeno (Naprosyn) 500mg dos veces cardiaca, enfermedad por úlcera péptica al día por 4-10 días. o enfermedad hepática y en aquellos con •Sulindac (Clinoril) 200mg dos veces al terapia anticoagulante. día por 4 -10 días.

CORTICOESTEROIDES•Prednisona 20-40 mg al día por 2-3 días Evitar en pacientes con sepsis articular Terapia intra- articular después disminuir en 10-14 días. y usar cuidadosamente en pacientes con puede ser el tratamiento de elección•Metilprednisolona intra-articular Diabetes Mellitus. solo si una o dos articulaciones (Depo-Medrol) 20-40 mg dosis única. con fácil acceso están involucradas•Metilprednisolona intramuscular 80-120mg dosis única.

COLCHICINA 0.6mg VO de 2 a 3 veces al día Evitar en pacientes con deterioro Evitar el uso IVDosis sugerida según depuración de Cr. renal o hepático por que Preferible usar dentro de las•>50 ml por minuto (0.83ml por segundo): puede conducir supresión de medula primeras 24 horas del ataque; 0.6 mg dos veces al día. ósea, neuropatía. Los efectos adversos mas comunes son • 35-50 ml por minuto (0.58 a 0.83 por segundo) nausea, vomito y diarrea. 0.6mg al día. Reducir la dosis en pacientes ancianos•10-34 ml por minuto (0.17-0.57ml por segundo) 0.6mg cada 2 o 3 días.< 10ml por minuto (0.17 ml por segundo) Evitar

• Aleatorio, doble ciego, multicéntrico• Grupo 1: Dosis alta de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg hora x 6 hrs [4.8

mg total]) (38%)• Grupo 2: Dosis baja de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg en 1 hr [1.8 mg

total] (33%)• Grupo 3: placebo (16%)

• Eventos adversos 26% en el grupo 2• 77% en el grupo 1

Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190.

Tratamiento gota crónica

Modificaciones del estilo de vida

Disminución de los niveles de

urato

Aumento de la eliminación

Disminución de la formación

Colchicina Arthritis Rheum 2005;52 (9 suppl):S656.

Opciones terapéuticas para la reducción de los niveles de urato en pacientes con gota crónica

Terapia/Dosis Precauciones Comentarios Alopurinol (Zyloprim)50 – 300 mg diarios Puede precipitar gota No iniciar hasta 4 o 6 semanas (dosis máxima al día 800mg) aguda, síndrome de después del ataque agudo; hipersensibilidad, profilaxis simultanea con Dosis inicial sugerida según rash moderado; evitar colchicina (0.6mg una o dosla depuración de creatinina: usar junto con veces al día por 6 meses)•>90 ml por minuto( 1.50 ml azatioprina (Imuran): Puede prevenir flare ups; titrate por segundo) : 300mg interactúa con warfarina doses hasta que el ácido úrico •60-89 ml por minuto (1.00 – (Coumadin) sea menor a 6mg por dl 1.49ml por segundo): 200mg continuar terapia hasta•39-59ml por minuto (0.50 – 0.98 ml por segundo): 100mg•10- 29 ml por minuto (0.16 – 0.48ml por segundo): 100-50mg•< 10ml por minuto (0.16 mlpor segundo): usar con muchaprecaución

Probenecid, iniciar 250mg dos Puede precipitar gota Mantener hidratación (2L por día)Veces al día, gradualmente aguda , nefrolitiasis, evitar el uso con bajas dosis de Incrementar a 500mg – malestar gastrointestinal aspirina; inefectivo si la depuración2 gr al día o rash, modifica la excreción de creatinina es menos de renal de otros fármacos, usar 50ml por minuto. con cuidado con heparina Febuxostat, 80mg al día Evitar en pacientes con Se encuentra en investigación alteración hepática aun no esta aprobado por la FDA

Otras terapias

FebuxostatRasburicasaFenofibrato

Inhibidores de angiotensina II

Rheum Dis Clin North Am 2006;32:235-44.

Hiperuricemia e hipertensión

• Prevalencia de HU 20-40% de pacientes con HAS sin tx

• Gota 2-12% de px con HAS

• Incremento de prevalencia de HU= incremento de

prevalencia de HAS

• Incremento del riesgo de desarrollo de HAS con

incrementos de urato

Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293

Urato

Proteína quimioreactante de monocitos mediante protein kinasa y COX

HAS

Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293

HAS

DRCSx Met

ATS

Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293

• Dolor, edema eritema e inflamación dentro de las primeras 6-12hrs

• Presentación tipica de podagra e hiperuricemia= dx clínico, no definitivo

• Presencia de cristales de UM= dx definitivo

• Es recomendable la búsqueda rutinaria de cristales en articulaciones con flogosis

• Gota y AS pueden coexistir

• La presencia de cristales en articulaciones asintomáticas hace el dx

• Los niveles de acido úrico no confirman ni excluyen el dx

• La determinación de ac. úrico en orina de 24hrs debe de realizarse en pacientes jóvenes o con historia de litiasis

• Los Rx no son útiles en el dx de gota

• Deberán de ser analizados los factores de riesgo de cada paciente