Patología dualGonzalo AcuñaPsiquiatra, MSc

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Primera mitad siglo XX

Modelos profesionales con poco impacto en el tratamiento de las adicciones:

Psicoanálisis

Conductismo

Psiquiatría

Primera mitad siglo XX

Modelos que surgen en reacción a una carencia profesional

AA

Antipsiquiatría: comunidades terapeúticas

Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

Desarrollos en psiquiatría

Definición de cuadros psiquiátricos

Instrumentos de medición

Epidemiología psiquiátrica

Neurobiología

Farmacología

Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

EPIDEMIOLOGIA

Estudios población general

Epidemiological Catchment Area

45% abuso/dependencia alcohol sufre trastorno psiquiátrico

75% abuso/dependencia drogas sufre trastorno psiquiátrico

National Comorbidity Survey

78-86% (H/M) abuso dependencia alcohol sufre trastorno psiquiátrico

Kessler et al, 1994; Regier et al, 1990, 1993

Jacobi et al, 2004

EPIDEMIOLOGIA

Estudios población clínica (comunitaria)

Nueva Zelandia (Adamson et al, 2006)

75% comorbilidad

Islandia (Tomasson & Vaglum, 1995)

70% alcohol

90% drogas

Reino Unido (Weaver et al, 2003)

75% alcohol

85% drogas

¿Chile?

EPIDEMIOLOGIA

Consecuencias comorbilidad

Mayor gravedad al ingreso a tratamiento

Menor adherencia a tratamiento

Mayor utilización de servicios

Peores resultados de tratamiento

Drake et al, 2004

ENTONCES…

Patología dual es:

La regla (no la excepción)

Una forma de relevar la atención por la patología psiquiátrica

Algo que entusiasmó a muchos…

Algo que incomodó a otros…

TIPOS DE TRATAMIENTO

Secuencial

Paralelo

Integrado

EVOLUCION EN LA CONSIDERACION POR EL TEMA1. Desconocimiento

2. Negación

3. Intención de deshacerse: “no queremos a esos pacientes”, “que otro se haga cargo, nos molesta el tratamiento”

4. Incorporación de un psiquiatra periférico al equipo

5. Incorporación de un psiquiatra como parte gravitante en el equipo

HACIA DONDE IR?

Conformación de equipos

Capacitación 1. del psiquiatra en adicciones2. de profesionales psicosociales en psiquiatría

Tratamiento

Enfermedad bipolar:

Muy prevalente

Complejo

Polifacético

Controvertido

Epidemiología asociación TAB- adicciones

Dependencia a OH/drogas: comorbilidad más frecuente en TAB (46% estudio ECA, 45% estudio Edmonton 1 )

En la ECA y NCS: TAB es trastorno psiquiátrico que con mayor frecuencia se asocia a las drogodependencias

Según NESARC 2 , 41% abusadores OH y 60% abusadores de drogas tiene un trastorno de ánimo comórbido

Alta frecuencia mixtura y ciclaje rápido1. Fogarty F,et al, Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton. Mania. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;376:16-

232. Stinson, F.S. et al, (NIAAA) Comorbidity between DSM–IV alcohol and specific drug use disorders in the United States:

Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug and Alcohol Dependence 2005 80:105-106

Experiencia clínica

Procedimiento de evaluación

Pensar que lo más probable es que el paciente tenga comorbilidad

Entrevistas

Diagnóstico con paciente (psiquiatra y psicólogo)

Diagnóstico con familia (otro psiquiatra)

Carta de vida

Reunión clínica

Posibilidades diagnósticas

Adicción+TAB

Trastorno del ánimo inducido por uso de sustancias ¿TAB III?

Consumo de OH/drogas 2° a fase depresiva, maniaca, mixtura o ciclaje rápido

Historia de consumo, Intoxicación o SA simulan una enfermedad del ánimo

Historia de consumo, intoxicación o SA ocultan enfermedad del ánimo subyacente

Diagnóstico diferencial

Orienta a TAB genuino:

Historia personal y/o familiar de enfermedad del ánimo

Síntomas afectivos preceden al inicio del consumo de sustancias

Síntomas se mantienen por un tiempo más prolongado (1 mes) o con mayor intensidad de lo esperado tras inicio de la abstinencia

TRATAMIENTO

Adicción

Paradigma de abstinencia

Bipolaridad

Si hay diagnóstico, medicar

En la duda, también medicar

TRATAMIENTO

Etapa inicial

Estabilización psiquiátrica y conductual

Psicoeducación

Ambas patologías

Tratamiento

Inicio prevención de recaídas de ambas patologías

TRATAMIENTO

Etapa inicial

No desanimarse si falta:

Consciencia de enfermedad

Motivación al cambio

Disposición a tratamiento

Más bien, mantenerse en esta etapa

Manejo farmacológico de pacientes adictos bipolares

Uso inicial de antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina 1 ). Acción en N-T del craving y estabilización cuadro de base

Posible rol de anticonvulsivantes (DVP 2 y CBZ) en disminución de ingesta de OH y cocaína (tb lamotrigina). Considerar su uso en mantención

Litio con opiniones y evidencias diversas

Utilidad de benzodiazepinas

1. Brown, ES. et al, Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. bipolar disord. 2002;4(6):406-112. Brady KT, et al, Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: a pilot

study. J Clin Psychiatry 1995;56:118-21

TRATAMIENTO

Etapa media

Estimular adherencia a tratamiento

Prevención de recaídas avanzada:

Exploración conjunta de la relación entre ambas patologías

Manejo SAR, estilo de vida, DAI

Psicoterapia

Vinculación con biografía y personalidad

TRATAMIENTO

Etapa avanzada

Mantención de los cambios conductuales

Entendimiento de la propia historia

Formulación de un proyecto de vida

TRATAMIENTO

Seguimiento

Relación permanente

TRATAMIENTO

Riesgo de recaída adictiva:

Fase maníaca: desinhibición

Fase depresiva: riesgo de automedicación con alcohol o drogas

TRATAMIENTO

Terapeuta pueda “fluctuar” con los pacientes:

Episodios depresivos:

terapeuta especialmente receptivo y empático,

dar esperanza al paciente (enfermedad tratable, que no está solo y que será ayudado).

Episodios maníacos:

terapeuta muy cauteloso

sin oponerse frontalmente al paciente

capaz de mostrar riesgos cambio de estado/generar con medidas de autocuidado.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente mujer, 42 años, secretaria

Ingresa por dependencia a benzodiacepinas y anorexígenos

Historia de VIF en familia de origen

Desde adolescencia, episodios descritos como “depresivos”, además de rasgos sugerentes de caracteropatía

Dos matrimonios, un hijo de 17 años con dependencia a OH y drogas

Hace 15 años cuadro depresivo con síntomas psicóticos ¿disociativos?

Varios tratamientos psiquiátricos previos, con dg. de depresión mayor y T de P

Una hospitalización de 1 mes de duración un año previo al ingreso por intento suicida

Consumo de sedantes y estimulantes por varios años previos a su internación actual, con aumento intensidad en últimos meses

Al principio consumía benzodiazepinas para bajar angustia provocada por anorexígenos.

Luego, consumía benzodiazepinas para “borrarse”

Al ingreso se maneja con quetiapina, hasta 400 mg. al día

Al tercer mes de tratamiento, comienza a presentar síntomas depresivos, por lo que se indica venlafaxina hasta 75 mg. al dia

Concomitantemente se había iniciado la reducción progresiva de quetiapina. Al momento de instalar antidepresivo estaba recibiendo 200 mg. al día

Cuando se redujo quetiapina a 150 mg. la paciente comienza a presentar verborrea, taquipsiquia, ideofugalidad, insomnio, risas inmotivadas, chanceo

Se hace el diagnóstico de episodio maniforme, se suspende venlafaxina, y se inicia tratamiento con ácido valproico, con muy buenos resultados

Caso 2

Paciente mujer, 30 años, psicóloga

Ingresa a tratamiento por dependencia a cocaína

Antecedentes de desajustes conductuales desde la adolescencia

Muy mala relación con la madre

Buen rendimiento académico escolar y universitario

Descrita siempre como “alocada”, “acelerada”, “el alma de la fiesta” por amigos y familiares

Separada, un hijo de 8 años. Ex marido consumidor habitual de coca y THC

10 años de consumo cocaína, diario en los últimos 6 meses previos al ingreso, altas dosis

Sin tratamientos previos. Relata 2 cuadros depresivos por muerte del padre y separación

Se interna con abstinencia de 3 días

Al ingreso se auto describe “desmotivada”, reconoce síntomas paranoides en consumo

Al ex. Mental: inquietud psicomotora, verborrea, impresiona taquipsíquica, sin ideofugalidad, algo confusa, con gran dificultad para respetar horarios y turnos para hablar

Alrededor de 2 semanas casi sin dormir en las noches (consumiendo), en que se queda en el computador y haciendo labores de la casa

Se decide no iniciar tratamiento con estabilizadores. A la segunda semana de internación se indica risperidona 1 mg. en las noches

Aproximadamente a los 15 días paciente regulariza por completo ciclo sueño-vigilia, sin verborrea ni taquipsiquia, conducta ajustada a la situación de tratamiento

Se suspende risperidona por RAM, muy buen ajuste y eutimia hasta la fecha