VA N E S S A L I N G S A L A Z A R

GLOMERULONEFRITIS

GLOMERULONEFRITIS

• Es un proceso de etiología inmunitaria en las que hay inflamación de los glomérulos.• La inflamación glomerular

puede causar lesiones en cualquiera de los tres componentes principales de los glomérulos: membrana basal, mesangio o endotelio capilar.

CLASIFICACIÓN

• Lesión glomerular es el resultado de una enfermedad confinada al gloméruloPRIMARIA

• Las lesiones glomerulares pueden aparecer en una diversidad de trastornos sistémicos y heredofamiliares (diabetes, síndrome de Alport).

SECUNDARIA

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU EVOLUCIÓN

A. AGUDA: Transitoria con recuperación de la función renal.

B. RAPIDAMENTE EVOLUTIVA: Caída de la función renal.

C. CRÓNICA: Evolución hacia la insuficiencia renal, con lesiones histológicas de fibrosis y esclerosis

CLASIFICACIÓN GENERAL

• Síndrome nefrítico• GN postinfecciosa• GN proliferativa mesangial difusa• Nefropatia por IgA (Berger)• Púrpura de Henoch-Schönlein• GN rápidamente progresiva (GNRP)• GN antimembrana basal glomerular• GN con semilunas mediada por complejos inmunes• GNRP sin depósitos inmunes• Síndrome nefrótico• Enfermedad por cambios mínimos• GN focal• GN membranosa• GN membranoproliferativa• Glomerulonefritis secundarias• Lupus eritematoso sistémico (LES)• Nefropatía diabética

TEORIAS DE LA LESIÓN

El antigeno entra por diferentes circunstancias y se deposita en el glomérulo

El antígeno entra a nivel sistémico y el anticuerpo lo localiza en la sangre

Una bacteria o un germen desnaturaliza la MBG

INMUNOPATOGENIA

La gran mayoría de las enfermedades

glomerulares de mecanismo inmunológico se asocian al depósito de

anticuerpos dentro del glomérulo

En la respuesta inmunológica adecuada los inmunocomplejos se

eliminan de la circulación por el sistema

reticuloendotelial hepatoesplénico.

Complejos de tamaño intermedio:

Respuesta inmunológica pobre por ser el antígeno “poco antigénico”

Anticuerpo poco específico: Ig A

Tamaño pequeño del determinante

antigénico

Respuesta inmunológica aguda por Ig distintas de Ig

M

Defecto del sistema reticuloendotelial

GLOMERULONEFRITIS Y EL COMPLEMENTO

Via clasica

• Ac-Ag, hay cooperatividad entre regiones Fc de Ig

Via alterna (PC3BD)

• Produce GN membranoproliferativa tipo II

• Hay consumo de C3, pero no de C4

Cualquiera de las dos vías activa la C3 convertasa. Hasta ese punto no haydaño glomerular. Hay consumo del complemento, pero los niveles de C3 y C4 solo bajan si el consumo es mayor que la producción.

• C3b activa la fagocitosis de los polimorfonucleares• C3a y C5a activan la quimiotaxis de los polimorfonucleares• C5-C9 causan lisis celular

Los PMN liberan enzimas hidrolíticas, causando lesion celular a nivel endotelial, mesangial y de MB.

• El complejo AgAc activa la cascada de la coagulación a traves del factor Hageman

Cuando la MB es lesionada por la secuencia efectora (C5-C9) por los PNM atraídos por C3a y C5a, cantidades variables de fibrinógeno pueden pasar por la capsula de Bowman, donde provocan la proliferacióndel epitelio, constituyendo una semiluna epitelial.

La semiluna epitelial puede todavia revertir si el daño cesa

El fibrinógeno se transforma en fibrina se inicia una cicatrización que acaba transformando las semilunas epiteliales en fibrosas, irreversibles.

GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR AGUDA

• . Se caracteriza por un aumento del número de

células del ovillo glomerular sin cambios en la membrana basal.

La hipercelularidad se debe a la proliferación de células residentes e infiltración de células

inflamatorias

La enfermedad es causada por

inmunocomplejos (antígeno-anticuerpo)

de capacidad nefritogénica

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA

I.Bacterianas

• Endocarditis bacteriana• CAV• Sepsis

I. Virales

• Hepatitis• CMV-EB• Rubeola• Sarampión

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA

Mecanismos de nefritogenicidad en la glomerulonefritis postestreptococica

• Inmunidad humoral• Complejos inmunes (circulantes, in situ)• Captación y fijación de plasmina en el

glomérulo• Reactividad autoinmune

(neuraminidasa, fijación de Fc IgG a estreptococo)

• Activacion del complemento (via alterna, via de la manosa)

• Inmunidad celular• Infiltración de linfocitos T, macrógafos• Citocinas proinflamatorias (Il-6, TNF-α)

ANTÍGENOS NEFRITOGÉNICOS

Impétigo

• Se identifican los tipos M 47, 49, 55, 2, 60 y 57

• Se manifiesta entre 2 y 6 semanas luego de la infección de la piel

Faringitis

• Tipos M 1, 2, 4, 3, 25, 49 y 12

• Entre 1 y 3 semanas después de la faringitis

• GAPDH receptor de plasmina asociado a nefritis• Exotoxina catiónica

pirogénica B del estreptococo y su zimógeno precursor

INMUNIDAD CELULAR

La infiltración de monocitos se facilia por efecto quimiotactico y MIF de citocinas.

La ciclosporina A y la activacion de suero antimacrófago, evita o reduce la proteinuria

La infiltración celular del riñon se facilita por las moleculas de adhesión celular. En las primeras semanas de GNAPE hay eumento del ICAM-1 Y LFA-1

• TNF-α• IL-1 IL-6• PAF• IL-8 TGF-β• PF4

CITOCINAS

• Primeras semanas elevado el factor reumatoide-Ig G 30-40%

• ANCA• Sialidasa elimina el acido

sialico de la Ig y esta modificación es autoantigénica.

AUTOINMUNIDAD Y

NEURAMINIDASA

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a niños menores de 2 a

14 años

En paises industrializados comun en edad

adulta

Mayor frecuencia en

varones

40% familiares que conviven

con enf.

La faringe, amigdalas y piel son las zonas mas frecuentes

ETIOPATOGENIA

Se asocia con la infección por estreptococo β- hemolítico del grupo A (cepas 12 y 99)

Su estructura presenta diversos Ag que pieden inducir la formacion de IC que al depositarse producen lesión

Moléculas como la proteína M actúa como superantígeno induciendo las células T autorreactivas con liberación de mediadores inflamatorios

CUADRO CLINICO

Nefritis aguda Hematuria (30%)

Descenso transitorio de

C3 del complemento

Cilindros eritrocitarios y

dismorfico, piuria

Edema palpebral y de

miembros inferiores

(90%)

HTA (75%)

Insuficiencia renal oligurica

Cefalea, anorexia

Malestar general, dolor

lumbar

DIAGNOSTICO • Positivos (10 – 70)% de los casos • Sedimento nefritico:• Microhematuria• Leucocitos• Cilindruria• Proteinuria no selectiva

Cultivo

• 30 % de confirmacion • >250 unidadesConcentracion ASTO

• 70% de confirmacion Anti – DNAsa

• 40% de confirmacion Anticuerpos contra hialuronidasa

Antiestreptoquinasa

Complemento serico

• Enfermedad crónica• Anemia normocítica-normocrómica• ↑ úrea-creatinina• Hipercalemia-hiponatremia• ↑PCR

• Pruebas de laboratorio• Hemograma • Ionograma• Inmunológicas• Proteinas totales y parciales

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

Nefritis lupica

Crioglobulinemia esencial y asociada a hepatitis

Nefropatia por IgA (Wegener)

Enfermedad anti-membrana

basalVasculitis Endocarditis

bacteriana

PATOLOGIA

• Hipercelularidad del ovillo glomerular• Proliferacion endocapilar difusa

• Infiltracion leucocitaria (neutrofilos, monocitos – macrofagos)

• Depositos granulares de IgG y C3 en pared capilar y mesangioInmunofluorescencia

• Depositos nodulares grandes fuera de la MBG, denominadas jorobas (humps).

Microscopio electronico

CUANDO REALIZAR BIOPSIA

• Niveles bajos de C3 por mas de 12 semanas• Debuta con falla renal y no cede con Tx• Microhematuria <6meses• Sospecha de enf. sistémica

BIOPSIA RENAL

Microscopia electrónicaMicroscopía óptica

LeucocitosNeutrofilosMacrofagosCel. EndotelialesPlaquetas

InmunoflorescenciaC3 Ig MIg G

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COMPLICACIONES

• Edema pulmonar agudo• Encefalopatía hipertensiva• Falla renal aguda• Insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO

• Dieta sin sal, control de liquido, farmacos antihipertensivos (nifedipino sublingual, hidralacina parenteral o diazoxido)

Regulacion de HTA

• Oxigeno, diureticos de asa, morfina, torniquete rotatorio.

Edema pulmonar

• 1 dosis unica de 1,2 millones de unidades de penicilina benzatinica I.M o fenoximetilpenicilina oral. En caso de alergica a penicilina damos eritromicina

Antibioticos