GIARDIA LAMBLIAINTRODUCCION

La giardiasis es una enfermedad parasitaria comuacuten de distribucioacuten mundial con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales causada por el protozoario Giardia lamblia la capacidad del microorganismo de provocar diarreas y dolor abdominal es evidente mientras que algunas personas solo padecen una enfermedad leve auto limitante otras desarrollan una enfermedad croacutenica que dura varios meses (12) Debido a esta presentacioacuten variable de la enfermedad y a la generalidad de los siacutentomas relacionados muchas veces no se sospecha la naturaleza parasitaria de los siacutentomas y la enfermedad pasa desapercibida (1) Estaacute demostrado que este paraacutesito es el maacutes frecuente en nintildeos preescolares persistiendo por maacutes tiempo y con maacutes intensidad la infeccioacuten que otros paraacutesitos intestinales y causando efectos adversos tanto en el crecimiento y desarrollo como en el aprendizaje(2) Su modo de infeccioacuten se puede dar principalmente por aguas no tratadas o mal desinfectadas ya que este paraacutesito soacutelo es eliminado utilizando una concentracioacuten de aproximadamente 8 mglitro de cloro (los quistes de Giardia sobreviven en el ambiente particularmente en medios acuaacuteticos)(2)

Su infeccioacuten se puede dar de persona a persona en grupos con deficiente higiene fecal-oral como ocurre en nintildeos que asisten a guarderiacuteas lo cual es maacutes comuacuten de lo que se creiacutea y los focos endeacutemicos presentes en las guarderiacuteas constituyen un problema importante ya que los nintildeos infectados transmiten Giardia a los padres y a otros miembros de la familia y pueden contribuir a mantener una alta endemicidad en las comunidades(2) Siendo las infecciones en la infancia en la gestacioacuten y aquellas relacionadas con el SIDA son las de mayor importancia la morbilidad y la mortalidad asociadas son elevadas (3) Aunque la OMS ha tomado en consideracioacuten los protozoos intestinales durante muchos antildeos debido a su dinaacutemica patoloacutegica muy diferente no han formado parte inicialmente de la Iniciativa de Enfermedades Desatendidas No obstante dado que todos tienen un viacutenculo comuacuten con la pobreza el punto de vista actual consiste en un abordaje integral de todas estas enfermedades (3) En septiembre de 2004 Giardia fue incluida en la Iniciativa de Enfermedades Desatendidas de la OMS (3)DEFINICIONLa giardiasis es una enfermedad parasitaria de distribucioacuten geograacutefica cosmopolita causada por Giardia lamblia frecuente en los nintildeos caracterizada por cuadros enterales agudos y croacutenicos de intensidad variable puede ocasionar siacutendrome de mal absorcioacutenComuacutenmente en los adultos es asintomaacutetica (4)EPIDEMILOGIALa infeccioacuten por G lamblia se produce en todo el mundo a nivel mundial se ha estimado una frecuencia de 200rsquo000000 de individuos infectados de los cuales 500000 sufren enfermedad (4) Los grupos de alto riesgo son los bebeacutes nintildeos pequentildeos viajeros personas inmunodeprimidas y pacientes con hipoclorhidria o la fibrosis quiacutestica (5) La giardiasis es especialmente comuacuten en las zonas con malas condiciones sanitarias y alcantarillado En paiacuteses en desarrollo la prevalencia es alta siendo del 20 a 30 (5) siendo en Colombia del 12 en la poblacioacuten general y del 28 entre nintildeos de 1 y 4 antildeos (2) De acuerdo con un informe de vigilancia del CDC aproximadamente 20000 casos ocurren anualmente en los Estados Unidos En 1997 la incidencia media nacional fue de 95 por cada 100000 habitantes (5) Un informe en Ontario Canadaacute observoacute una tasa de incidencia ajustada de 258 casos por 100000 habitantes entre 1990 y 1998 (5) Casi el 40 por ciento de los casos ocurrieron en los viajeros otras importantes fuentes de infeccioacuten incluyen el agua sin filtrar y de persona a persona (5)Las tasas maacutes altas de infeccioacuten se da entre los nintildeos menores de cinco antildeos es asiacute que en un estudio que incluyoacute 147 pacientes pediaacutetricos con diarrea aguda no disenteacuterica giardiasis fue la causa en un 15 por ciento de los casos soacutelo superada por rotavirus en los casos evaluados [5] Un estudio alemaacuten observoacute una prevalencia de giardiasis de 115 casos por 100000 habitantes entre 1 a 5 antildeos de edad [5] Giardia tambieacuten infecta a los mamiacuteferos incluidos los castores perros ganado y ovejas Los diferentes genotipos de Giardia se encuentran casi siempre en los perros y los seres humanos por lo tanto la transmisioacuten de enfermedades zoonoacuteticas entre los perros y los seres humanos es muy poco comuacuten (5)Viacuteas de transmisioacuten - Los quistes de Giardia puede ser transmitida a traveacutes del agua la comida o la transmisioacuten fecal-oral siendo el agua una fuente importante de transmisioacuten los quistes de Giardia sobreviven faacutecilmente en los arroyos de montantildea ya que son fuertes en agua friacutea (5)

Los mamiacuteferos acuaacuteticos que habitan como los castores pueden infectarse y pueden servir como fuente actual de la contaminacioacuten del agua [5] Por estas razones la giardiasis es una causa importante de enfermedad diarreica entre los excursionistas en las aacutereas silvestres que beben agua que no ha sido debidamente filtrada tratada o hervida (5)Los quistes de Giardia son resistentes a la cloracioacuten y el agua de pozo profundos son generalmente seguros porque la filtracioacuten del agua a traveacutes del suelo elimina los quistes de Giardia (5) La transmisioacuten de la giardiasis tambieacuten puede ocurrir con la ingestioacuten de alimentos crudos o mal cocidos por lo que la giardiasis es una de las causas maacutes frecuentemente identificadas de diarrea infecciosa del viajero que dura maacutes de dos semanas [5]De persona a persona la transmisioacuten puede ocurrir en situaciones en las que existe la incontinencia fecal la falta de higiene tales como en centros de cuidado infantil [5] La transmisioacuten de giardiasis tambieacuten se ha descrito entre homosexuales [5] En un estudio el sexo anal se asocioacute con un mayor riesgo para la adquisicioacuten de giardiasis entre los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) [5]Cepas aisladas - Hay siete grupos geneacuteticos de Giardia dos se encuentran en los seres humanos y animales (A y B) y los cinco restantes son especiacuteficos (CG) los genotipos variacutean dentro de conjuntos A y B y es probable que soacutelo algunas variantes genotiacutepicas tienen potencial zoonoacutetico (5) Debido a esta heterogeneidad el papel de los animales en la epidemiologiacutea de la infeccioacuten humana sigue siendo poco conocida (5)La variabilidad geneacutetica tambieacuten podriacutea explicar la variedad de manifestaciones cliacutenicas de la giardiasis aislando el grupo genetico B parece ocurrir con maacutes frecuencia en pacientes con infeccioacuten croacutenica enb relacioacuten al conjunto A (5) En un estudio el grupo A se asocia con infecciones sintomaacuteticas y el conjunto B se asocia con infecciones asintomaacuteticas (5] Esta asociacioacuten fue particularmente evidente en los nintildeos menores de 5 antildeos lo que sugiere que los factores del hueacutesped tambieacuten influyen en las manifestaciones cliacutenicas (5)CICLO BIOLOGICO

El ciclo bioloacutegico de transmisioacuten se inicia con la ingestioacuten por el hombre de formas infectantes quistes viables de Giardia lamblia Esto uacuteltimo fue demostrado porRendtorff al inocular a voluntarios humanos concluyoacute que eran necesarios entre 10 y100 quistes para provocar la infeccioacuten (4)Giardia posee un ciclo vital bifaacutesico muy simple El microorganismo produce quistes ambientalmente resistentes que son vaciados en las heces e iniciaraacuten la infeccioacuten si son ingeridos por otro hospedador Otro proceso involucrado en la transmisioacuten es el consumo de alimentos mal lavados que han sido regados con aguas negras La contaminacioacuten del agua de consumo por drenajes defectuosos o por fecalismo es tambieacuten un mecanismo que reviste gran importancia en la dinaacutemica de transmisioacuten [32] Tambieacuten puede encontrarse involucrada fauna como el castor y perro que funcionan como reservorios potenciales de la infeccioacuten para el humano (34)

Giardia vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adherido a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados Se alimenta y se reproduce hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratacion momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoito La exposicioacuten primero a un medio aacutecido en el estoacutemago Ph 2 y luego a sales biliares en el intestino delgado proximal estimula la liberacioacuten de trofozoitos a partir de los quistes que cuando se acoplan a la superficie mucosa del intestino delgado y la colonizan se multiplican raacutepidamente por fisioacuten binaria asexuada (34678)A medida que los trofozoitos con flajelos pasan a traveacutes del intestino delgado se enquistan y pasan a las heces Los quistes ya sin flajelos son vaciados en las heces constituyen la etapa infectiva y son inmediatamente infectivos cuando se ingieren (3467) Los quistes pueden ser transmitidos directamente de un individuo a otro en circunstancias que son propicias para la transferencia fecal-oral como en las guarderiacuteas o en aacutembitos en los que existe poca higiene Los quistes son capaces de sobrevivir prolongadamente en el ambiente sobre todo cuando los niveles de humedad son suficientes para evitar

la desecacioacuten Como tal Giardia puede ser transmitida mecaacutenicamente a traveacutes de alimentos contaminados moscas o la ingestioacuten de agua contaminada (34678)

AGENTE BIOLOGICOGiardia lamblia se encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea es decir tiene flagelos como medios de locomocioacuten Incluido dentro del orden Diplomaida familia Hexamitidae rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo dos nuacutecleos y simetriacutea bilateral (489)

Trofozoiacuteto Los trofozoiacutetos de G lamblia presentan forma de gota o laacutegrima con simetriacutea bilateral el extremo anterior es ancho y redondeado el extremo posterior termina en punta En su membrana citoplasmaacutetica se han detectado un gran nuacutemero de glucoproteiacutenas de superficie mediante lectinas El citoplasma de los trofozoiacutetos se encuentra constituido por una gran cantidad de graacutenulos considerados como glucoacutegeno otros pequentildeos que corresponden a ribosomas Presenta retiacuteculo endoplaacutesmico rugoso No existe aparato de Golgi retiacuteculo endoplaacutesmico liso cuerpos de pigmento ni mitocondrias (4)

Ademaacutes contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral estaacuten interconectadas formando una red de canales intracitoplasmaacuteticos que conforman el sistema digestivo deLos trofozoiacutetos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simeacutetricos 2 anterolaterales dos postero-laterales 2 ventrales y un par caudal En la porcioacuten anterior se encuentra el disco suctor que mediante complejos mecanismos de hidroadhesioacuten le confieren al paraacutesito su capacidad de adherencia a la mucosa intestinal La membrana citoplasmaacutetica que cubre al disco posee lectinas que tambieacuten juegan una importante funcioacuten en los mecanismos de adhesioacuten del paraacutesito (489)

Quiste La forma quiacutestica se caracteriza por ser una estructura incolora que se tintildee con lugol parasitoloacutegico de color amarillo Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 microacutemetros en su diaacutemetro mayor y 8 microacutemetros como promedio el menor [9]El quiste es circundado por una pared quiacutestica hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4)METABOLISMO El anaacutelisis del RNA de la unidad

ribosomal 16S de Giardia indica que este protozoo se encuentra ubicado entre los eucariontes maacutes primitivos (4)tiene caracteriacutesticas aeroacutebicas y anaeroacutebicas respira en presencia de oxiacutegeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofiacutelico En su respiracioacuten no produce hidroacutegeno molecular La respiracioacuten endoacutegena es estimulada por la glucosa su metabolismo estaacute basado en la glucoacutelisis que conduce a la produccioacuten de acetato etanol alanina y CO2 Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la produccioacuten de adenosin trifosfato (ATP) (49)Giardia lamblia no realiza ciclo de Krebs ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales no hay citocromos ni evidencia de fosforilacioacuten oxidativa (4)

Divisioacuten celularEl proceso se inicia en el nuacutecleo con la fragmentacioacuten del cariosoma que se divide en partes iguales para constituir los nuacutecleos de las ceacutelulas hijas (4)Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este paraacutesito se fragmenta hasta en 8 cromosomas que se colocan en una placa ecuatorial que subsecuentemente se situacutean en pares antes de separarse por partes iguales en los nuevos nuacutecleos (4)

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIALa presencia de Giardia lamblia estimula la respuesta inmune local La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucioacuten Espontaacutenea Se ha relatado incremento de los

linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardia lamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10)Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardia auacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardia lamblia produce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410)El humano infectado por Giardia lamblia presenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardia en el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardia lamblia y subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenicaLa respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10)Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardia lamblia son sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10)

TRANSMISION AL SER HUMANOTransmitida a traveacutes del agua la comida o la transmisioacuten fecal-oral siendo el agua una fuente importante de transmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11)Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardia lamblia era motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4)I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4]II Teoriacutea del dantildeo a la mucosa lo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celular l(4)III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4)VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardia favorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5)VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardia lamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada del citoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5)

MANIFESTACIONES CLINICASLa giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4)Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5)Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5)Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedad las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICOPara el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten deRitchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4)Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511)Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardia son difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10)TRATAMIENTOAtencioacuten de apoyo - Las medidas de apoyo para el tratamiento de personas con giardiasis sintomaacutetica tienen mucho que ver con la correccioacuten de liacutequido y alteraciones electroliacuteticas que se derivan de la diarrea ((1418)Tratamiento antimicrobianoIndicaciones pacientes sintomaacuteticos con giardiasis deben ser tratados con la terapia antimicrobiana Los siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeos la peacuterdida de peso y retraso del desarrollo (4151618)

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarreaEsteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del pesobull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatigabull Naacuteuseas 70 Depresioacutenbull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominalesbull Voacutemitos 30 Borborigmosbull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCIONPara evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardia y otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares (4)

MEDIDAS PROFILACTICAS

CONTROL DEL PACIENTEPara evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natacioacuten no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas

CONTROL DE EPIDEMIASEn Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19)Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata

para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19)En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19)Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA1- ZAATM MANKT ASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en The Cochrane Colaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielohttpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales NestleacutehttpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex6- Institute for International Cooperation in Animal Biologic Giardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf7WIKIPEDIA Giardia lamblia httpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf

Los mamiacuteferos acuaacuteticos que habitan como los castores pueden infectarse y pueden servir como fuente actual de la contaminacioacuten del agua [5] Por estas razones la giardiasis es una causa importante de enfermedad diarreica entre los excursionistas en las aacutereas silvestres que beben agua que no ha sido debidamente filtrada tratada o hervida (5)Los quistes de Giardia son resistentes a la cloracioacuten y el agua de pozo profundos son generalmente seguros porque la filtracioacuten del agua a traveacutes del suelo elimina los quistes de Giardia (5) La transmisioacuten de la giardiasis tambieacuten puede ocurrir con la ingestioacuten de alimentos crudos o mal cocidos por lo que la giardiasis es una de las causas maacutes frecuentemente identificadas de diarrea infecciosa del viajero que dura maacutes de dos semanas [5]De persona a persona la transmisioacuten puede ocurrir en situaciones en las que existe la incontinencia fecal la falta de higiene tales como en centros de cuidado infantil [5] La transmisioacuten de giardiasis tambieacuten se ha descrito entre homosexuales [5] En un estudio el sexo anal se asocioacute con un mayor riesgo para la adquisicioacuten de giardiasis entre los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) [5]Cepas aisladas - Hay siete grupos geneacuteticos de Giardia dos se encuentran en los seres humanos y animales (A y B) y los cinco restantes son especiacuteficos (CG) los genotipos variacutean dentro de conjuntos A y B y es probable que soacutelo algunas variantes genotiacutepicas tienen potencial zoonoacutetico (5) Debido a esta heterogeneidad el papel de los animales en la epidemiologiacutea de la infeccioacuten humana sigue siendo poco conocida (5)La variabilidad geneacutetica tambieacuten podriacutea explicar la variedad de manifestaciones cliacutenicas de la giardiasis aislando el grupo genetico B parece ocurrir con maacutes frecuencia en pacientes con infeccioacuten croacutenica enb relacioacuten al conjunto A (5) En un estudio el grupo A se asocia con infecciones sintomaacuteticas y el conjunto B se asocia con infecciones asintomaacuteticas (5] Esta asociacioacuten fue particularmente evidente en los nintildeos menores de 5 antildeos lo que sugiere que los factores del hueacutesped tambieacuten influyen en las manifestaciones cliacutenicas (5)CICLO BIOLOGICO

El ciclo bioloacutegico de transmisioacuten se inicia con la ingestioacuten por el hombre de formas infectantes quistes viables de Giardia lamblia Esto uacuteltimo fue demostrado porRendtorff al inocular a voluntarios humanos concluyoacute que eran necesarios entre 10 y100 quistes para provocar la infeccioacuten (4)Giardia posee un ciclo vital bifaacutesico muy simple El microorganismo produce quistes ambientalmente resistentes que son vaciados en las heces e iniciaraacuten la infeccioacuten si son ingeridos por otro hospedador Otro proceso involucrado en la transmisioacuten es el consumo de alimentos mal lavados que han sido regados con aguas negras La contaminacioacuten del agua de consumo por drenajes defectuosos o por fecalismo es tambieacuten un mecanismo que reviste gran importancia en la dinaacutemica de transmisioacuten [32] Tambieacuten puede encontrarse involucrada fauna como el castor y perro que funcionan como reservorios potenciales de la infeccioacuten para el humano (34)

Giardia vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adherido a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados Se alimenta y se reproduce hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratacion momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoito La exposicioacuten primero a un medio aacutecido en el estoacutemago Ph 2 y luego a sales biliares en el intestino delgado proximal estimula la liberacioacuten de trofozoitos a partir de los quistes que cuando se acoplan a la superficie mucosa del intestino delgado y la colonizan se multiplican raacutepidamente por fisioacuten binaria asexuada (34678)A medida que los trofozoitos con flajelos pasan a traveacutes del intestino delgado se enquistan y pasan a las heces Los quistes ya sin flajelos son vaciados en las heces constituyen la etapa infectiva y son inmediatamente infectivos cuando se ingieren (3467) Los quistes pueden ser transmitidos directamente de un individuo a otro en circunstancias que son propicias para la transferencia fecal-oral como en las guarderiacuteas o en aacutembitos en los que existe poca higiene Los quistes son capaces de sobrevivir prolongadamente en el ambiente sobre todo cuando los niveles de humedad son suficientes para evitar

la desecacioacuten Como tal Giardia puede ser transmitida mecaacutenicamente a traveacutes de alimentos contaminados moscas o la ingestioacuten de agua contaminada (34678)

AGENTE BIOLOGICOGiardia lamblia se encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea es decir tiene flagelos como medios de locomocioacuten Incluido dentro del orden Diplomaida familia Hexamitidae rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo dos nuacutecleos y simetriacutea bilateral (489)

Trofozoiacuteto Los trofozoiacutetos de G lamblia presentan forma de gota o laacutegrima con simetriacutea bilateral el extremo anterior es ancho y redondeado el extremo posterior termina en punta En su membrana citoplasmaacutetica se han detectado un gran nuacutemero de glucoproteiacutenas de superficie mediante lectinas El citoplasma de los trofozoiacutetos se encuentra constituido por una gran cantidad de graacutenulos considerados como glucoacutegeno otros pequentildeos que corresponden a ribosomas Presenta retiacuteculo endoplaacutesmico rugoso No existe aparato de Golgi retiacuteculo endoplaacutesmico liso cuerpos de pigmento ni mitocondrias (4)

Ademaacutes contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral estaacuten interconectadas formando una red de canales intracitoplasmaacuteticos que conforman el sistema digestivo deLos trofozoiacutetos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simeacutetricos 2 anterolaterales dos postero-laterales 2 ventrales y un par caudal En la porcioacuten anterior se encuentra el disco suctor que mediante complejos mecanismos de hidroadhesioacuten le confieren al paraacutesito su capacidad de adherencia a la mucosa intestinal La membrana citoplasmaacutetica que cubre al disco posee lectinas que tambieacuten juegan una importante funcioacuten en los mecanismos de adhesioacuten del paraacutesito (489)

Quiste La forma quiacutestica se caracteriza por ser una estructura incolora que se tintildee con lugol parasitoloacutegico de color amarillo Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 microacutemetros en su diaacutemetro mayor y 8 microacutemetros como promedio el menor [9]El quiste es circundado por una pared quiacutestica hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4)METABOLISMO El anaacutelisis del RNA de la unidad

ribosomal 16S de Giardia indica que este protozoo se encuentra ubicado entre los eucariontes maacutes primitivos (4)tiene caracteriacutesticas aeroacutebicas y anaeroacutebicas respira en presencia de oxiacutegeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofiacutelico En su respiracioacuten no produce hidroacutegeno molecular La respiracioacuten endoacutegena es estimulada por la glucosa su metabolismo estaacute basado en la glucoacutelisis que conduce a la produccioacuten de acetato etanol alanina y CO2 Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la produccioacuten de adenosin trifosfato (ATP) (49)Giardia lamblia no realiza ciclo de Krebs ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales no hay citocromos ni evidencia de fosforilacioacuten oxidativa (4)

Divisioacuten celularEl proceso se inicia en el nuacutecleo con la fragmentacioacuten del cariosoma que se divide en partes iguales para constituir los nuacutecleos de las ceacutelulas hijas (4)Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este paraacutesito se fragmenta hasta en 8 cromosomas que se colocan en una placa ecuatorial que subsecuentemente se situacutean en pares antes de separarse por partes iguales en los nuevos nuacutecleos (4)

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIALa presencia de Giardia lamblia estimula la respuesta inmune local La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucioacuten Espontaacutenea Se ha relatado incremento de los

linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardia lamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10)Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardia auacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardia lamblia produce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410)El humano infectado por Giardia lamblia presenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardia en el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardia lamblia y subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenicaLa respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10)Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardia lamblia son sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10)

TRANSMISION AL SER HUMANOTransmitida a traveacutes del agua la comida o la transmisioacuten fecal-oral siendo el agua una fuente importante de transmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11)Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardia lamblia era motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4)I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4]II Teoriacutea del dantildeo a la mucosa lo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celular l(4)III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4)VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardia favorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5)VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardia lamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada del citoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5)

MANIFESTACIONES CLINICASLa giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4)Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5)Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5)Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedad las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICOPara el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten deRitchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4)Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511)Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardia son difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10)TRATAMIENTOAtencioacuten de apoyo - Las medidas de apoyo para el tratamiento de personas con giardiasis sintomaacutetica tienen mucho que ver con la correccioacuten de liacutequido y alteraciones electroliacuteticas que se derivan de la diarrea ((1418)Tratamiento antimicrobianoIndicaciones pacientes sintomaacuteticos con giardiasis deben ser tratados con la terapia antimicrobiana Los siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeos la peacuterdida de peso y retraso del desarrollo (4151618)

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarreaEsteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del pesobull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatigabull Naacuteuseas 70 Depresioacutenbull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominalesbull Voacutemitos 30 Borborigmosbull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCIONPara evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardia y otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares (4)

MEDIDAS PROFILACTICAS

CONTROL DEL PACIENTEPara evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natacioacuten no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas

CONTROL DE EPIDEMIASEn Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19)Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata

para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19)En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19)Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA1- ZAATM MANKT ASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en The Cochrane Colaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielohttpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales NestleacutehttpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex6- Institute for International Cooperation in Animal Biologic Giardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf7WIKIPEDIA Giardia lamblia httpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf

la desecacioacuten Como tal Giardia puede ser transmitida mecaacutenicamente a traveacutes de alimentos contaminados moscas o la ingestioacuten de agua contaminada (34678)

AGENTE BIOLOGICOGiardia lamblia se encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea es decir tiene flagelos como medios de locomocioacuten Incluido dentro del orden Diplomaida familia Hexamitidae rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo dos nuacutecleos y simetriacutea bilateral (489)

Trofozoiacuteto Los trofozoiacutetos de G lamblia presentan forma de gota o laacutegrima con simetriacutea bilateral el extremo anterior es ancho y redondeado el extremo posterior termina en punta En su membrana citoplasmaacutetica se han detectado un gran nuacutemero de glucoproteiacutenas de superficie mediante lectinas El citoplasma de los trofozoiacutetos se encuentra constituido por una gran cantidad de graacutenulos considerados como glucoacutegeno otros pequentildeos que corresponden a ribosomas Presenta retiacuteculo endoplaacutesmico rugoso No existe aparato de Golgi retiacuteculo endoplaacutesmico liso cuerpos de pigmento ni mitocondrias (4)

Ademaacutes contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral estaacuten interconectadas formando una red de canales intracitoplasmaacuteticos que conforman el sistema digestivo deLos trofozoiacutetos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simeacutetricos 2 anterolaterales dos postero-laterales 2 ventrales y un par caudal En la porcioacuten anterior se encuentra el disco suctor que mediante complejos mecanismos de hidroadhesioacuten le confieren al paraacutesito su capacidad de adherencia a la mucosa intestinal La membrana citoplasmaacutetica que cubre al disco posee lectinas que tambieacuten juegan una importante funcioacuten en los mecanismos de adhesioacuten del paraacutesito (489)

Quiste La forma quiacutestica se caracteriza por ser una estructura incolora que se tintildee con lugol parasitoloacutegico de color amarillo Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 microacutemetros en su diaacutemetro mayor y 8 microacutemetros como promedio el menor [9]El quiste es circundado por una pared quiacutestica hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4)METABOLISMO El anaacutelisis del RNA de la unidad

ribosomal 16S de Giardia indica que este protozoo se encuentra ubicado entre los eucariontes maacutes primitivos (4)tiene caracteriacutesticas aeroacutebicas y anaeroacutebicas respira en presencia de oxiacutegeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofiacutelico En su respiracioacuten no produce hidroacutegeno molecular La respiracioacuten endoacutegena es estimulada por la glucosa su metabolismo estaacute basado en la glucoacutelisis que conduce a la produccioacuten de acetato etanol alanina y CO2 Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la produccioacuten de adenosin trifosfato (ATP) (49)Giardia lamblia no realiza ciclo de Krebs ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales no hay citocromos ni evidencia de fosforilacioacuten oxidativa (4)

Divisioacuten celularEl proceso se inicia en el nuacutecleo con la fragmentacioacuten del cariosoma que se divide en partes iguales para constituir los nuacutecleos de las ceacutelulas hijas (4)Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este paraacutesito se fragmenta hasta en 8 cromosomas que se colocan en una placa ecuatorial que subsecuentemente se situacutean en pares antes de separarse por partes iguales en los nuevos nuacutecleos (4)

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIALa presencia de Giardia lamblia estimula la respuesta inmune local La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucioacuten Espontaacutenea Se ha relatado incremento de los

linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardia lamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10)Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardia auacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardia lamblia produce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410)El humano infectado por Giardia lamblia presenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardia en el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardia lamblia y subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenicaLa respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10)Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardia lamblia son sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10)

TRANSMISION AL SER HUMANOTransmitida a traveacutes del agua la comida o la transmisioacuten fecal-oral siendo el agua una fuente importante de transmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11)Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardia lamblia era motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4)I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4]II Teoriacutea del dantildeo a la mucosa lo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celular l(4)III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4)VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardia favorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5)VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardia lamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada del citoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5)

MANIFESTACIONES CLINICASLa giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4)Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5)Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5)Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedad las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICOPara el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten deRitchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4)Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511)Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardia son difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10)TRATAMIENTOAtencioacuten de apoyo - Las medidas de apoyo para el tratamiento de personas con giardiasis sintomaacutetica tienen mucho que ver con la correccioacuten de liacutequido y alteraciones electroliacuteticas que se derivan de la diarrea ((1418)Tratamiento antimicrobianoIndicaciones pacientes sintomaacuteticos con giardiasis deben ser tratados con la terapia antimicrobiana Los siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeos la peacuterdida de peso y retraso del desarrollo (4151618)

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarreaEsteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del pesobull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatigabull Naacuteuseas 70 Depresioacutenbull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominalesbull Voacutemitos 30 Borborigmosbull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCIONPara evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardia y otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares (4)

MEDIDAS PROFILACTICAS

CONTROL DEL PACIENTEPara evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natacioacuten no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas

CONTROL DE EPIDEMIASEn Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19)Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata

para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19)En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19)Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA1- ZAATM MANKT ASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en The Cochrane Colaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielohttpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales NestleacutehttpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex6- Institute for International Cooperation in Animal Biologic Giardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf7WIKIPEDIA Giardia lamblia httpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf

linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardia lamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10)Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardia auacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardia lamblia produce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410)El humano infectado por Giardia lamblia presenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardia en el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardia lamblia y subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenicaLa respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10)Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardia lamblia son sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10)

TRANSMISION AL SER HUMANOTransmitida a traveacutes del agua la comida o la transmisioacuten fecal-oral siendo el agua una fuente importante de transmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11)Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardia lamblia era motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4)I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4]II Teoriacutea del dantildeo a la mucosa lo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celular l(4)III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4)VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardia favorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5)VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardia lamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada del citoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5)

MANIFESTACIONES CLINICASLa giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4)Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5)Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5)Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedad las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICOPara el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten deRitchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4)Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511)Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardia son difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10)TRATAMIENTOAtencioacuten de apoyo - Las medidas de apoyo para el tratamiento de personas con giardiasis sintomaacutetica tienen mucho que ver con la correccioacuten de liacutequido y alteraciones electroliacuteticas que se derivan de la diarrea ((1418)Tratamiento antimicrobianoIndicaciones pacientes sintomaacuteticos con giardiasis deben ser tratados con la terapia antimicrobiana Los siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeos la peacuterdida de peso y retraso del desarrollo (4151618)

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarreaEsteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del pesobull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatigabull Naacuteuseas 70 Depresioacutenbull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominalesbull Voacutemitos 30 Borborigmosbull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCIONPara evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardia y otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares (4)

MEDIDAS PROFILACTICAS

CONTROL DEL PACIENTEPara evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natacioacuten no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas

CONTROL DE EPIDEMIASEn Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19)Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata

para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19)En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19)Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA1- ZAATM MANKT ASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en The Cochrane Colaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielohttpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales NestleacutehttpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex6- Institute for International Cooperation in Animal Biologic Giardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf7WIKIPEDIA Giardia lamblia httpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf

MANIFESTACIONES CLINICASLa giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4)Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5)Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5)Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedad las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICOPara el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten deRitchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4)Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511)Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardia son difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10)TRATAMIENTOAtencioacuten de apoyo - Las medidas de apoyo para el tratamiento de personas con giardiasis sintomaacutetica tienen mucho que ver con la correccioacuten de liacutequido y alteraciones electroliacuteticas que se derivan de la diarrea ((1418)Tratamiento antimicrobianoIndicaciones pacientes sintomaacuteticos con giardiasis deben ser tratados con la terapia antimicrobiana Los siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeos la peacuterdida de peso y retraso del desarrollo (4151618)

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarreaEsteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del pesobull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatigabull Naacuteuseas 70 Depresioacutenbull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominalesbull Voacutemitos 30 Borborigmosbull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCIONPara evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardia y otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares (4)

MEDIDAS PROFILACTICAS

CONTROL DEL PACIENTEPara evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natacioacuten no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas

CONTROL DE EPIDEMIASEn Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19)Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata

para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19)En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19)Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA1- ZAATM MANKT ASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en The Cochrane Colaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielohttpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales NestleacutehttpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex6- Institute for International Cooperation in Animal Biologic Giardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf7WIKIPEDIA Giardia lamblia httpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf

TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCIONPara evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardia y otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares (4)

MEDIDAS PROFILACTICAS

CONTROL DEL PACIENTEPara evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natacioacuten no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas

CONTROL DE EPIDEMIASEn Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19)Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata

para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19)En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19)Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA1- ZAATM MANKT ASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en The Cochrane Colaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielohttpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales NestleacutehttpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex6- Institute for International Cooperation in Animal Biologic Giardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf7WIKIPEDIA Giardia lamblia httpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf

para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardia que persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19)En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19)Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA1- ZAATM MANKT ASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en The Cochrane Colaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielohttpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales NestleacutehttpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex6- Institute for International Cooperation in Animal Biologic Giardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf7WIKIPEDIA Giardia lamblia httpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf

9- ROCKWELLR Giardia lamblia and Giardiasis With Particular Attention to the Sierra Nevada2003 httpwwwridgenetnet~rockwellGiardiapdf10-HERRERAI Giardiasis y desnutricioacuten2005 Disponible en httpwwwscieloorgbopdfrbpv44n3v44n3a07pdf11- Cermentildeo R JulmanR cryptosporidium parvum y giardia lamblia en aguas crudas y tratadas del estado boliacutevar venezuela2008Disponoble en httpwwwscieloorgvepdfuctv12n46art06pdf12- GERARDO M ELIZALDE G Enfermedad diarreica aguda por Giardia lamblia2002Disponible enhttpsisbibunmsmedupebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreicapdf13- ZubietaF Giardia Lamblia Estudio comparativo de tres meacutetodos de diagnoacutestico Examn Directo de Heces Enterotest Modificado y Teacutecnica de Sedimentacioacuten Espontaacutenea en tuboDisponible en httpwwwmedicinausmpedupehorizonte1997Art2_Vol1_N2pdf14-MUNtildeOZF WELLERP TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS2010Disponible enUP TO DATE httpwwwuptodatecomindex15- PHILLIPSM Evaluacioacuten de diferentes regiacutemenes terapeacuteuticos empleados en el tratamiento de la giardiasis en nintildeos2010Diaponible enhttpbvssldcurevistasmciegovol16_supl2_10pdft4pdf16- GUIA PARA LA PRAacuteCTICA CLINICA PARASITISMO INTESTINAL Disponible en httpfilessldcucdfcfiles201001boletin-parasitismopdf 17- MulticulturalcomunicationNSW HEALTH 2001 Disponible en httpwwwmhcshealthnswgovaupublication_pdfs7125DOH-7125-SPApdf18 ALCARAZM Giardia Y GIARDIOSIS 2006disponible en httpwwwseimcorgcontrolrevisionesparasitologiaGiardiapdf19 SOLARTEMPENtildeAMTransmisioacuten de protozoarios patoacutegenos a traveacutes del agua para consumo humanodisponible en httpwwwbiolineorgbrpdfrc0601120- JACOBSENKRIBEIROM Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children in the highlands of rural Ecuador J Health Pop Nutr 2007 disponoble en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2754013pdfjhpn0025-0399pdf