gestion diaria del hospital

7/23/2019 Gestion Diaria Del Hospital

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Es una publicacin

Primera edicin 1998Reimpresiones 1999, 2000

Segunda edicin 2001Reimpresiones 2002, 2004

Tercera edicin 2006

2006 MASSON, S.A.Travessera de Grcia, 17-21 - 08021 Barcelona (Espaa)

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traducto-

res, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principial beneficiario de ese esfuerzoes el lector que aprovecha su contenido.Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a

la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las yaexistentes.Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso

fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor,es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cual-quier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.

ISBN 13: 978-84-458-1666-0ISBN 10: 84-458-1666-7

Depsito Legal: M. 30.784 - 2006Composicin y compaginacin: A. ParrasImpreso en Espaa por Grficas Muriel, S.A.

AdvertenciaLa medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precaucio-

nes de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la in-vestigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los fr-macos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos apor-tados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la vay duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible delmdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcinde su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directo-res asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o pro-piedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor


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Iniciaba el Prefacio de la primera edicin manifestando que se haba tratado

de hacer compatible la evidencia de los hechos y el respeto a las opiniones de

los autores ya que las personas actan movidas por las emociones las cuales estn

impulsadas por las evidencias, los hechos y los datos que conjuntamente confor-man la opinin. Opinin, emocin y accin diferentes y particulares segn el re-

ceptor, por cuanto que las personas, ante los mismos hechos, no reaccionan de

igual manera. En esta tercera edicin inslitamente rpida, pues de las dos ante-

riores se hicieron dos reimpresiones de cada una de ellas y solamente han trans-

curridos siete aos desde la primera de esta coleccin solamente Pinault ha lle-

gado a la segunda edicin en ms de veinte aos!, hemos intentado recalcar,

an ms, y diferenciar lo que son los hechos, por ejemplo la temperatura que mar-

ca el termmetro, de la sensacin o emocin, por ejemplo sentir calor o fro. In-

cluso se analiza si es conveniente manifestar la emocin en forma de accin.

Otra caracterstica de ste, que podemos considerar, nuevo libro, ha sido la

de la renovacin de sus contenidos y autores pues como consecuencia del xito

de las dos ediciones anteriores es de suponer que varios lectores habrn repetido

la compra, por lo que esta tercera edicin deba estar totalmente actualizada para

justificar su adquisicin y no defraudar las expectativas que se hayan podido crear

en sus compradores y consecuentes lectores. En efecto, se ha renovado todo su

contenido sin dejar de hacerlo ni un solo captulo e incluso los autores son nue-

vos en casi el cincuenta por ciento, habiendo sido seleccionados por su prestigio

profesional actualizado, tanto en su campo ejecutivo profesional, como docente y

comunicador, de tal manera que todos ellos son profesionales de xito, que gozande justificado prestigio dentro de la comunidad cientfica y muchos de ellos son

conocidos incluso por el pblico general, teniendo en cuenta la gran sensibilidad

social que despierta la salud y todo lo relacionado con ella.

El lector encontrar a lo largo de sus veintiocho captulos y ocho Anexos cum-

plida respuesta a las responsabilidades profesionales y sus consecuencias, inclui-

das las jurdicas, as como las nuevas formas de gestin, los fundamentos de la

planificacin y gestin sanitarias y especialmente las hospitalarias, el funda-

mental aspecto de la compleja informacin sanitaria, tratada, como el resto de los

captulos, de forma completa, concisa y fcilmente comprensible, los retos y las

prioridades exigibles al hospital como consecuencia de los avances cientficos y

las exigencias sociales. La estrategia y los planes de empresa son tratados por per-

sonas que los estn realizando con frecuencia, al igual que ocurre en el resto de

los captulos, como es el caso del marketing hospitalario, de la contratacin de

Prefacio a la tercera edicin


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servicios, la contabilidad y el cuadro de mando, la logstica hospitalaria que es

fundamental para el adecuado funcionamiento del hospital, al igual que los re-

cursos humanos que en ninguna otra organizacin social interactan ms entre

ellos y con las personas a las que han de dar servicio. El sistema de incentivos y

la organizacin mdica son aspectos vitales para que los enfermos se sientan bien

atendidos y para que la calidad asistencial vaya ms all de la pura rutina asisten-

cial; y tambin han sido desarrollados con rigor al igual que el servicio de urgen-

cias, casi siempre colapsado, al que se ha dedicado un amplsimo captulo, desa-

rrollado por personas que tienen que resolver los problemas de las urgencias

diariamente y cuya profesin consiste en dedicarse a ello en exclusiva; algo si-

milar ocurre con el laboratorio y con la gestin del diagnstico por la imagen. Los

servicios de psiquiatra y farmacia merecen tambin captulo aparte pues cada

uno de ellos est escrito por personas que los dirigen desde hace mucho tiempo y

resuelven, a diario, los problemas que su correcto funcionamiento exige. Adems,

como el hospital no puede permanecer aislado, hecho que lamentablementeocurre con frecuencia, uno de los captulos del libro se ha dedicado a explicar

cmo deben integrarse los diversos niveles asistenciales para que se produzca la

deseada continuidad asistencial.

Al lado de captulos clsicos, todos ellos puestos al da, se han aadido algu-

nos de gran actualidad como es el de la gestin privada y el aseguramiento p-

blico, desarrollado por un antiguo gestor pblico de gran xito, tanto antes en el

sector pblico, como ahora en el privado. La calidad asistencial y atencin perso-

nalizada al usuario se ha desarrollado convenientemente, al igual que la acredita-

cin hospitalaria, la docencia y la investigacin, cada una de las cuales ha mere-

cido captulo propio y escritos por verdaderos expertos en la materia. No poda

faltar uno de los temas ms actuales cual es el de los clnicos como gestores, que

es analizado con profundidad y visin de futuro, visin de futuro que se ha pre-

tendido fuera el hilo conductor de toda la obra y una caracterstica principal de

todos y cada uno de sus captulos.

Los cinco ltimos captulos se dedican a cuestiones tan actuales, importantes

y de futuro como la organizacin del hospital moderno, la gestin del servicio

de coordinacin de trasplantes, la gestin y evaluacin de resultados del hospital,

la gestin de enfermera, evaluacin del tamao de su plantilla y coste. Finaliza

el libro con un captulo dedicado a la biotica de la gestin en el hospital y otro,ms extenso, dedicado a los sistemas de salud en Amrica Latina y tratado por

uno de los mejores conocedores de la sanidad de aquella regin, porque ha vivi-

do y desarrollado su actividad siempre all, con frecuentes viajes e importantes

contactos aqu por razones familiares y profesionales.

El libro concluye con ocho Anexos, eminentemente prcticos, de aplicacin

inmediata a la planificacin y gestin diaria del hospital. El primer Anexo se de-

dica a exponer una considerable serie de datos que permiten planificar el futuro

y evaluar el presente, adems de indicar abundantes sitios en la red, que facili-

tan la bsqueda de muchos ms datos. El Anexo II contiene actualizados los

Grupos Relacionados de Diagnstico, en sus dos versiones con el peso de cada

uno de ellos segn su complejidad y el promedio de estancia adecuado y tambin

son de inmediata aplicacin para la evaluacin y visin del futuro. El Anexo III

permite, al aplicarlo, conocer cientficamente si las personas que han ingresado

XII Prefacio a la tercera edicin


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XIII

en el hospital tenan indicacin de ingreso y si el nmero de das que han estado

ingresados ha sido el adecuado. El Anexo IV facilita gestionar las reclamaciones

de los usuarios y conocer su grado de satisfaccin aplicando la encuesta que

contiene, para que emitan su opinin. El Anexo V se ha dedicado a recoger, en

una plantilla, cul es la informacin necesaria, en forma de datos, para evaluar y

gestionar cualquier servicio clnico por el propio Jefe de Servicio o persona aje-

na al mismo. En el Anexo VI, dedicado a la evaluacin de tareas y al convenio co-

lectivo, se recoge la manera de valorar las tareas de cada puesto de trabajo a travs

de diez factores, compuestos por cinco grados cada factor que una vez acordados

cual le corresponde se punta cada uno de ellos y permite que todos y cada uno

de los puestos de trabajo queden valorados con una puntuacin la cual es fcil-

mente traducible a unidades monetarias que se aplican al salario base de cada

puesto, al que cabe aadir el complemento de productividad individual y los in-

centivos que se consideren oportunos. Por medio del apartado dedicado al conve-

nio colectivo, del mismo Anexo, el lector queda informado de cmo est regula-do tan trascendental asunto. El Anexo VII informa ampliamente de las reformas

sanitarias que se estn desarrollando en los distintos pases del mundo y con

ello se refuerza, de manera objetiva, la idea de futuro de cada captulo que es el

hilo conductor de toda la obra. El ltimo Anexo, el VIII, no puede ser ms til

pues contiene la normativa que regula en Espaa las estancias formativas de ciu-

dadanos extranjeros, por lo que a los lectores de Amrica Latina les resultar muy

oportuno.

De la experiencia de las ediciones anteriores creo poder afirmar que de la lec-

tura de toda, o parte, de esta obra encontrarn provecho los estudiantes de Cien-

cias de la Salud, Econmicas, Derecho y de otras disciplinas relacionadas con la

gestin sanitaria, los posgraduados que vayan a gestionar servicios de salud, par-

ticularmente los mdicos y enfermeros, as como los profesionales de la gestin:

propietarios de servicios sanitarios, polticos de servicios de salud, gestores,

profesionales y suministradores sanitarios, evaluadores y expertos en calidad y

cualquier persona relacionada o interesada por la gestin de los servicios de sa-

lud.

Deseo y confo que la aparicin de esta tercera edicin sea acogida con el

mismo inters y xito de las dos anteriores y como el que han puesto en su re-

daccin todos y cada uno de sus autores, as como la casa editorial. A todos ellosmanifiesto mi sincera gratitud.

M. A. ASENJO

Junio de 2006

PREFACIO A LA TERCERA EDICIN


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La excelente acogida que esta obra ha tenido y los rpidos avances que en la

gestin de servicios sanitarios y hospitales se han producido nos han exigido, por

sentido de la responsabilidad aceptacin de las consecuencias de nuestras de-

cisiones solicitar a nuestros colaboradores la actualizacin de sus respectivoscaptulos, a la vez que introducimos algunos nuevos y reducimos otros o los cam-

biamos totalmente. Al primer grupo corresponden la mayora de captulos, espe-

cialmente losparmetros de planificacin sanitaria que han sido renovados en su

totalidad. El sistema de incentivacin del personal, la compra de servicios, las re-

laciones con los medios de comunicacin o los sistemas de salud en Amrica

Latina forman parte del segundo grupo.

Hemos procurado mantener la estructura de la primera edicin, tanto por cri-

terios pedaggicos como por pragmatismo, como lo demuestra la extraordinaria

difusin del libro tanto en Espaa como en Amrica Latina, razn por la cual he-

mos introducido un captulo especfico sobre los sistemas de salud en Amrica

Latina.

Como en la primera edicin, hemos respetado la secuencia de los captulos

guiando al lector desde lo general a lo concreto, y as ordenadamente, desde el de-

recho y la salud, las responsabilidades de los profesionales, los sistemas hospita-

larios eficientes y la gestin hospitalaria, se expone el marketing, la gestin cl-

nica, la de recursos humanos, la organizacin mdica y de enfermera, los servi-

cios centrales y generales, la informacin, la tica, la contabilidad, la calidad, la

logstica, las urgencias, la asistencia psiquitrica, la acreditacin, la arquitectura

y la farmacia, siempre en un hospital orientado al paciente, por lo que se analizala reingeniera hospitalaria. Se dedica, adems, un captulo al modelo sanitario

argentino, dentro de un anlisis ms amplio de los sistemas de salud en Amrica

Latina. El libro se completa con un anexo con ocho captulos, totalmente actuali-

zados, de aplicacin concreta e inmediata a la gestin diaria del hospital, como

son los ms de cien cuadros y tablas de los parmetros de planificacin sanita-

ria, los grupos relacionados con el diagnstico con su peso relativo medio y su

promedio de estancia estndar, las reclamaciones y la encuesta de opinin, el pro-

tocolo de adecuacin de ingresos y estancias que nos permite conocer cundo

un enfermo debe ingresar en el hospital y cuntos das debe permanecer ingresa-

do, as como la valoracin objetiva y cuantitativa de qu puntuacin tiene cada

puesto de trabajo en el hospital y con ello cul es el salario que debe cobrar

quien lo desempea. Los tres ltimos anexos recogen, respectivamente, la norma

para acceso a estudios de especializacin de mdicos extranjeros, en particular la-

Prefacio a la segunda edicin


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tinoamericanos, la plantilla para recoger y evaluar el trabajo del personal mdico,

y finalizan con las reformas que sobre autonoma hospitalaria, participacin cl-

nica en la gestin y calidad han emprendido 16 pases europeos.

Encontrarn provecho de la lectura de toda, o parte, de esta obra, los estudian-

tes de Ciencias de la Salud, Econmicas, Derecho y de otras disciplinas relaciona-

das con la gestin sanitaria, los posgraduados que vayan a gestionar servicios de

salud, particularmente los mdicos y enfermeros, as como los profesionales de la

gestin: propietarios de servicios sanitarios, polticos de servicios de salud, ges-

tores, profesionales y suministradores sanitarios, evaluadores y expertos en cali-

dad y cualquier persona relacionada o interesada por la gestin de los servicios

de salud.

Como tantas otras veces hemos dicho y escrito, manifestamos nuestro inters

por ser tiles a quienes dedican su tiempo nico bien no reponible a mante-

ner o mejorar la salud de nuestros semejantes pues, como recuerda el proverbio

rabe, quien tiene salud tiene esperanza y el que tiene esperanza lo tiene todo.Con esta esperanza hemos revisado la primera edicin, y gracias a sus autores y

a los miembros de la Editorial Masson, el lector tiene en sus manos esta segunda

edicin a la que deseamos el mismo xito que ha tenido la primera.

Octubre de 2001

M. A. ASENJO

XVI Prefacio a la segunda edicin


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El lector tiene en sus manos un libro en que se han tratado de hacer compati-bles la evidencia de los hechos y el respeto a las opiniones. En efecto, las perso-nas deciden impulsadas por las emociones, las cuales aparecen y se apoyan en

las observaciones, en los hechos y en los nmeros. Supongamos que el termme-tro de la habitacin en la que estamos ahora marca, por ejemplo, 21 C y sa es laobservacin, el hecho y el nmero. Entre los presentes es posible que algunos di-gan qu calor! y otros, qu fro!, lo que son las opiniones, e incluso puede que losprimeros se quiten la chaqueta y los segundos se la abrochen; otros se sentirn agusto y algunos no manifestarn su emocin ni su sensacin de calor ni de fro, eincluso es posible que alguno suba o baje el termostato que regula la temperatura.Es decir, un mismo hecho y una misma cifra, 21 C, suscitan en todos una emocinsobre cuya aparicin no podemos actuar, pero s sobre sus consecuencias, que pue-den ser la de manifestarla de inmediato, manifestarla en el momento oportuno ono manifestarla e, incluso, actuar oportuna o inoportunamente. En definitiva,como expresaba el redactor jefe de Le Monde, los hechos son sagrados, las opinio-nes son libres. En este libro encontrarn muchos hechos y muchas cifras, espe-cialmente en el Anexo correspondiente a Parmetros de planificacin sanitaria,pero tambin opiniones de los diversos autores. El lector sacar la suya propia.

Aristteles alumno de Platn y ste, a su vez, de Scrates, que, segn Ga-arder, por ser hijo de un reconocido mdico, era un cientfico, manifest hacia elao 340 a.C. (a los 44 aos de edad) que haba tres clases de felicidad. La prime-ra es una vida de placeres y diversiones; la segunda, vivir como un ciudadano li-

bre y responsable, y la tercera, una vida en la que uno es filsofo e investigador.En mi larga trayectoria profesional, en la que el sol de mi vida inicia ya el descen-so hacia poniente, he podido observar desde hace ya treinta y tres aos, tanto enla aplicacin de mis conocimientos profesionales a la gestin sanitaria como en latransmisin de esos conocimientos en la docencia y en la revisin de los artculoscientficos que llegan a la revista que dirijo, que, a medida que las personasavanzan en edad, desarrollan ms el tercer tipo de felicidad a la que se referaAristteles, haciendo hincapi en la filosofa y reflexin, mientras que los ms j-venes son partidarios de las cifras, probablemente como consecuencia de su ma-yor optimismo e inseguridad que les hacen ms radicales, y los de ms edadtienden a ser conservadores a causa de su mayor seguridad y pesimismo. Laedad de inflexin la sito alrededor de los 45 aos. Por debajo de ella interesanms las cifras y por encima, la reflexin y la filosofa. Para ambos tipos de lecto-res se ha escrito este libro. De ambas cosas escriben los autores.

Prefacio a la primera edicin


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Cuando escrib el primer libro dedicado a gestin sanitaria, en 1977, el direc-tor y autor fue nico: yo mismo. Entonces, los conocimientos eran reducidos.Cuando escrib el segundo, en 1987, al director aad un codirector: Ll. Bohigas,y varios autores, ya que los conocimientos haban aumentado. En este texto queel lector tiene en sus manos, los conocimientos son tantos que al mismo directory codirector se aaden un nuevo codirector, Andreu Prat, y secretario, Antoni Tri-lla, y ms de treinta autores de diferentes lugares de Espaa y de otros pases.Todos ellos disfrutan de un reconocido prestigio profesional en su triple activi-dad de aplicacin prctica diaria de sus conocimientos, la transmisin de stospor medio de la docencia y la investigacin expresada por la publicacin de sustrabajos cientficos. Muchos de ellos desempean relevantes cargos en la Admi-nistracin Sanitaria Pblica o en la actividad privada. Varios tienen ms de45 aos, otros, menos, pero todos tienen en comn que sus opiniones las susten-tan en cifras y en hechos, pero no eluden dar su opinin porque tambin les gus-

ta la filosofa y la investigacin. Son jvenes y maduros al mismo tiempo.Los temas desarrollados en el libro son, a mi juicio, los fundamentales para la

gestin hospitalaria y responden a lo que pretendamos cuando lo programamosdespus de recibir el encargo de la editorial; por ello lo hemos titulado Gestindiaria del hospital, con la esperanza de que el lector encuentre en l el fundamen-to y la solucin de muchos, que no de todos, los problemas que a diario se en-cuentra en su ejercicio profesional. Por ello le ser til al propietario del hospital,sea accionista o poltico, si el hospital es pblico, al gestor, al mdico, a la enfer-mera y al administrativo que ejerce su profesin tanto en la sanidad pblica comoen la privada e incluso, en algunos casos, al usuario de los servicios.

A los posgraduados tambin puede servirles para su formacin y, adems, enl encontrarn una ayuda para resolver los casos prcticos que generalmente losdocentes exponemos en nuestros cursos, siguiendo precisamente la metodologadel caso, inventada en la segunda mitad del siglo pasado en la Facultad de Dere-cho de Harvard y que, desde 1972, aplicamos, sin interrupcin, en la Facultadde Medicina de la Universidad de Barcelona en nuestros cursos de doctorado yposgrado.

Finalmente, a los estudiantes universitarios, tanto diplomados como licen-ciados en Ciencias de la Salud o relacionados con ellas, creo que tambin les

ser til y lo deduzco de las preguntas y solicitud de bibliografa que nos ha-cen a diario al finalizar las clases. Con esa esperanza tambin ha sido escritoeste libro.

Para acabar esta presentacin conviene recordar con Lan Entralgo que elprofesional sanitario l dice el funcionario administrativo debe actuar nocomo empresario, sino como servidor, as como desechar la recomendacin deMaquiavelo de que si no eres querido, al menos que seas temido y quedarnoscon la de Joan Obiols, que aconsejaba y practicaba devolver bien por mal yque en las escasas ocasiones en que uno la ha practicado nunca ha quedado de-fraudado y, adems, es la esencia de la profesin sanitaria, ya que, como recuerda

el proverbio rabe, quien tiene salud tiene esperanza y quien tiene esperanza lotiene todo, esperanza con la que tambin hemos escrito este libro para contribuira la mejora del bien de fortuna ms preciado por la persona, a veces el nico: susalud. Lo hemos hecho lo mejor que hemos sabido, pues todo aquello que merece

XVIII Prefacio a la primera edicin


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XIX

hacerse debe hacerse bien y si no hemos resuelto el problema, al menos hemosacrecentado el conocimiento o apreciacin por la gestin, cosa en s mismo til.

Los autores del libro conmigo desean que las lneas que siguen no sean pitan-za inerte de la polilla, como tampoco lo quera Lan Entralgo para su Historiade la medicina y as lo expresaba en su prlogo para la edicin de 1977. l lo con-sigui; nosotros ya veremos.

Abril de 1998

M. A. ASENJO

PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN


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BIOTICA Y DERECHO

Desde antiguo el derecho ha prestado una gran atencin al ejercicio de las pro-fesiones sanitarias. Dicho inters deriva del hecho de que los profesionales sani-tarios actan en su prctica profesional sobre el cuerpo humano, que es, a suvez, el soporte material de bienes jurdicos tan fundamentales como la vida, la sa-lud, la integridad fsica y moral, la intimidad, la dignidad humana y el libre desa-rrollo de la personalidad, y no deriva a priori, como equivocadamente suelepensarse, de un inters en perseguir los errores cometidos por dichos profesio-nales en el ejercicio de su actividad. Errores que no interesan al derecho si el pro-fesional ha sido diligente y responsable en su actuacin.

En la medida que en el transcurso de los tiempos ha ido evolucionando la so-ciedad occidental en un sentido cada vez ms democrtico, en particular a partirde las revoluciones burguesas del siglo XVIII, el individuo humano tomado comotal ha venido siendo considerado, tanto en el terreno moral como en el poltico,

un agente autnomo, se ha aceptado socialmente cada vez ms el pluralismo, tan-to en el mbito poltico como en el religioso y moral, y se ha desarrollado unatica especfica del ejercicio de las profesiones sanitarias, particularmente delejercicio de la biologa y la medicina: la biotica.

La biotica mdica pretende resolver, a partir de la aplicacin de unos princi-pios universalmente aceptados (autonoma, beneficencia, no maleficencia y justi-cia), los conflictos de intereses que pueden surgir en la relacin mdico-paciente,que, por lo general, ya no es una relacin individualizada, puesto que se ha con-vertido en una relacin sanitaria en la que intervienen mltiples agentes: el pa-ciente, que es el centro de la relacin; los profesionales sanitarios encargados de

la atencin del paciente, entre ellos y no slo el (los) mdico(s) que lo atienden,y la sociedad representada por la familia, las organizaciones sanitarias, los asegu-radores pblicos o privados, las administraciones pblicas con competencia enmateria de salud y, llegado el caso, los tribunales de justicia.

MASSON,

S.A.

Fotocopiarsinautorizacinesundelito.

1

Marco jurdico de la sanidady responsabilidadesprofesionalesF. Jos Mara


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Por su parte, el derecho se ocupa de la regulacin jurdica de la relacin sani-taria, estableciendo los derechos y deberes de los pacientes, de los profesionalesy dems agentes que intervienen, regulando las prestaciones sanitarias y sus es-tndares de calidad y seguridad, los tiempos de espera, los precios pblicos que,en su caso, deban satisfacerse, el ejercicio de las profesiones sanitarias, etc.

As pues, tica y derecho inciden en la regulacin, desde un punto de vistamoral la primera y jurdico el segundo, de la relacin sanitaria y por ello estnen permanente contacto y contribuyen mutuamente a su respectivo desarrollo.Muchos de los principios bsicos reguladores de las modernas legislaciones sani-tarias y de los derechos hoy reconocidos a los pacientes no son ms que la recep-cin y desarrollo en los ordenamientos jurdicos de determinados principios for-mulados desde el campo de la biotica. Un exponente claro de ello son las regu-laciones legales, para el respeto a la autonoma del paciente, del consentimientoinformado y de las voluntades anticipadas, institutos jurdicos ambos cuya pre-

tensin es regular jurdicamente la expresin ms esencial del principio bioticode autonoma, que es el reconocimiento de la capacidad del paciente para auto-determinarse.

Cabe destacar por su especial relevancia el Convenio del Consejo de Euro-pa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano

respecto de las aplicaciones de la Biologa y la Medicina (Convenio relativo a

los derechos humanos y la biomedicina) creado en Oviedo el 4 de abril de 1997.A diferencia de otras declaraciones internacionales precedentes, este convenioes el primer instrumento internacional con naturaleza jurdica vinculante paralos pases que lo suscriban. El convenio, que pretende una armonizacin delas legislaciones de los pases, trata sobre el reconocimiento de los derechosde los pacientes, entre los que destacan el derecho a la informacin, el consen-timiento informado y la intimidad de la informacin relativa a la salud de laspersonas.

Es evidente la especial complejidad de lo que hemos denominado relacin sa-nitaria o clnico-asistencial, que engloba la relacin tradicionalmente denomina-da mdico-paciente, dado que se desenvuelve en torno a un individuo humanoconsiderado sujeto de derechos (el paciente) al que se le reconoce plenamente lacapacidad de decidir por s mismo y sin cuyo consentimiento carece de legitimi-

dad la actuacin mdica/sanitaria.Hoy en da debera quedar enterrada la concepcin paternalista del ejerci-cio de la medicina y dems profesiones sanitarias, segn la cual se considera alenfermo un ser incapaz de decidir, concepcin que suele venir acompaada deun despotismo ilustrado en el ejercicio de la profesin: todo para el pacientepero sin el paciente.

La aplicacin ponderada de los principios ticos mencionados, partiendo desu respeto escrupuloso, as como del respeto, tambin escrupuloso, de los dere-chos de los pacientes, deben ser guas de actuacin tambin en el mbito de lagestin de los hospitales y de los centros de salud. En la realizacin de su mi-

sin y funciones los gestores deben incorporar obligatoriamente el componentebiotico en la toma de las decisiones que deben guiar el ejercicio de la actividadsanitaria que realizan sus organizaciones; es lo que algunos autores han venido enllamar la tica de las instituciones.

2 Gestin diaria del hospital


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ORDENAMIENTO JURDICO ESPAOLEN EL MBITO SANITARIO

La ley de leyes, que es la Constitucin espaola de 1978, establece en su artcu-lo 41 que los poderes pblicos deben mantener un sistema de Seguridad Socialpara todos los ciudadanos, que debe garantizar una asistencia y prestaciones socia-les suficientes ante situaciones de necesidad, y adems, en su artculo 43, el reco-nocimiento del derecho fundamental de los espaoles a la proteccin de la salud.

Ahora bien, el alcance y desarrollo de este derecho fundamental, considera-do un principio rector de la poltica social del Estado espaol, viene determinadopor su posterior desarrollo legislativo en un conjunto de leyes, estatales y auton-micas, que han conformado a lo largo de los aos el sistema de salud en este pas.

La piedra angular del desarrollo del actual sistema sanitario espaol ha sido la

Ley General de Sanidad(Ley 14/1986, de 25 de abril) que, partiendo del nuevomodelo poltico y territorial que deriva de la Constitucin de 1978, configur laestructura y funcionamiento de un Sistema Nacional de Salud pblico, univer-sal y gratuito, al estilo de los sistemas del Reino Unido, Suecia e Italia.

Dicho sistema, descentralizado y de corte federal, en el que el Estado central seha reservado la regulacin de bases, la coordinacin general de la sanidad y la altainspeccin, est compuesto por los servicios de salud de las comunidades autno-mas a las que les han sido traspasadas las competencias en materia de sanidad y losservicios centrales del Ministerio de Sanidad y Consumo. Su coordinacin se rea-liza a travs de un Consejo Interterritorial, y desde 1999 el sistema se financia atravs de la Ley de Presupuestos Generales del Estado, es decir, va impuestos.

El legislador espaol opt, pues, por la creacin de un Sistema Nacional deSalud (atencin al ciudadano) que superaba los sistemas de Seguridad Social(atencin al trabajador cotizante y sus beneficiarios) y de beneficencia (atencina los pobres).

La Ley General de Sanidad regul por primera vez en una norma de dicho ran-go los derechos y deberes de los pacientes, que han sido con posterioridad pro-fundizados y desarrollados en leyes autonmicas y en la trascendental Ley41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y

de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clni-ca. Esta ley regula exhaustivamente los derechos a la informacin sanitaria (asis-tencial y epidemiolgica) y a la intimidad, el respeto a la autonoma del pacientea travs del derecho al consentimiento informado y de la regulacin de las deno-minadas instrucciones previas (voluntades anticipadas). Asimismo, regula la his-toria clnica a travs de su definicin, contenido, usos, conservacin, derechos deacceso y derechos relacionados con su custodia.

Otras leyes estatales que han venido a completar el desarrollo del sistema desalud espaol han sido:

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Sa-

lud. Su objetivo es establecer el marco legal para las acciones de coordinaciny cooperacin de las administraciones pblicas sanitarias, en el ejercicio de susrespectivas competencias, una vez finalizado el proceso de traspaso de competen-

MARCO JURDICO DE LA SANIDAD Y RESPONSABILIDADES PROFESIONALES

MASSON,

S.A.



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cias sanitarias a todas las comunidades autnomas en diciembre de 2002, con elobjetivo de garantizar la equidad, la calidad y la seguridad de las prestaciones queofrece el sistema y la participacin social en el mismo.

Dicha ley ha complementado y desarrollado a la Ley General de Sanidad, de-rogando parte de su articulado pero manteniendo sus principios. Cabe destacarde la misma la definicin del Catlogo de prestaciones, entendido como el con-junto de servicios preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores y depromocin de la salud dirigidos a los ciudadanos y extranjeros en los trminosprevistos en la legislacin de extranjera, que comprende las prestaciones de sa-lud pblica (por primera vez se incluyen las mismas), atencin primaria, especia-lizada y sociosanitaria, urgencias, farmacia, ortoprtesis, productos dietticos ytransporte sanitario, as como las garantas de dichas prestaciones: de accesibili-dad, de movilidad, de tiempo, de informacin, de seguridad y de calidad.

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. Estaley vino a cubrir un vaco normativo existente en la materia dando un tratamien-to especfico y diferenciado a las profesiones sanitarias tituladas y reguladas,que se definen como aquellas cuya formacin pregraduada o especializada se di-rige especfica y fundamentalmente a dotar a los interesados de los conocimien-tos, habilidades y actitudes propias de la atencin de salud, y que se organizan encolegios profesionales.

Esta ley tiene por objeto regular los aspectos bsicos de las profesiones sani-tarias, tanto en lo que se refiere a la formacin de los profesionales, particular-mente la especializada y la continuada, el desarrollo profesional de stos, suparticipacin en la planificacin y ordenacin de sus respectivas profesiones y alejercicio, por cuenta propia o ajena.

Segn la referida ley, son, y slo son, profesiones sanitarias las siguientes:

De nivel licenciado: mdicos, farmacuticos, dentistas, veterinarios, otros es-pecialistas en ciencias de la salud.

De nivel diplomado: enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,podlogos, pticos-optometristas, logopedas, dietistas-nutricionistas.

De formacin profesional superior: protsico dental e higienista dental.

Ley 55/2003, de 16 de noviembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los

servicios de salud. Tiene como objetivo regular la relacin funcionarial especialdel personal estatutario del Sistema Nacional de Salud. Este personal regulaba surelacin de servicios mediante estatutos con rango de decreto y de orden ministe-rial preconstitucionales, que han sido derogados por el Estatuto Marco, normaanunciada en 1986 por la Ley General de Sanidad que ha tardado 17 aos en verla luz. Destaca en la ley la transposicin, por primera vez en el Estado espaol, enel mbito sanitario, de las directivas europeas en materia de ordenacin deltiempo de trabajo y que dicha transposicin afecta no solamente al personal es-

tatutario, sino tambin, en lo referente a jornada y descansos, al personal laboralque presta sus servicios en centros pblicos o privados vinculados o concerta-dos con el Sistema Nacional de Salud, cuando tales centros estn formalmente in-corporados a una red sanitaria de utilizacin pblica.



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Otras normas legales y reglamentarias destacables, que no agotan el amplsi-mo y rico ordenamiento jurdico-sanitario espaol, son las siguientes:

Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de sa-lud pblica.

Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extraccin y trasplante de rganos. Ley 35/1989, de 22 de noviembre, sobre reproduccin humana asistida. Ley 42/1988, de 28 de diciembre, sobre donacin y utilizacin de embriones y

fetos humanos, tejidos u rganos. Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Ley 29/1980, de 21 de junio, de autopsias clnicas. Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, que regula la obtencin de ttulos de

especialidades. Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos cl-

nicos con medicamentos. Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los re-

quisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y de los cen-tros y servicios de transfusin.

DERECHOS DE LOS PACIENTES

En anteriores apartados se ha hecho alguna mencin expresa a los derechos delos pacientes y normas legales que los regulan, que son completadas muchas ve-ces por cartas de derechos y deberes aprobadas por los gobiernos de las comuni-dades autnomas, que suponen una catalogacin de derechos ms extensa y sis-tematizada que la contenida de forma dispersa en diferentes leyes.

El ordenamiento jurdico espaol en esta materia se basa en el mximo respe-to a la dignidad de la persona y a la libertad individual, as como a la intimidadpersonal y familiar, garantizando la confidencialidad de la informacin de los da-tos de salud y la no discriminacin. En este sentido, el derecho espaol refuerzay da un trato especial al principio de autonoma (arts. 8 a 11 de la Ley 41/2002).

Los ciudadanos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud espaol tienen

derecho a una segunda opinin facultativa sobre su proceso, a recibir asistenciasanitaria en su comunidad autnoma de residencia en un tiempo mximo, y arecibir, por parte de la comunidad autnoma en la que se encuentre desplazado,la asistencia sanitaria del catlogo de prestaciones del sistema que pudiera reque-rir. Adems, tienen derecho a conocer toda la informacin disponible sobre su sa-lud, a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen unriesgo para la salud pblica o para su salud individual el llamado derecho a lainformacin epidemiolgica y a recibir informacin sobre los servicios y unida-des asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos.

El derecho a la eleccin de mdico y de centro tanto en la atencin primaria

como en la especializada tambin est reconocido legalmente, pero depende desu desarrollo reglamentario por las comunidades autnomas. Para hacer posibledicha eleccin, los pacientes tienen derecho a conocer el nombre, titulacin, es-pecialidad, categora y funcin de los profesionales mdicos que les atienden.


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Los ciudadanos espaoles tambin tienen reconocido el derecho a que serespete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, al acceso a ladocumentacin obrante en su historia clnica y a que los centros sanitarios es-tablezcan mecanismos eficaces de custodia activa y diligente de dichas histo-rias.

Por ltimo, relacionados con el respeto a su autonoma, los ciudadanos tienenderecho al consentimiento informado emitido libre y voluntariamente, a ser ad-vertidos sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos que se les apliquen enun proyecto docente o de investigacin, a manifestar anticipadamente su volun-tad, para cuando sus circunstancias no les permitan expresarla, sobre los cuida-dos y el tratamiento de su salud, mediante el documento denominado de instruc-ciones previas o voluntades anticipadas, y a decidir el destino de su cuerpo u r-ganos despus de su fallecimiento.

RESPONSABILIDAD DERIVADA DEL EJERCICIODE LAS PROFESIONES SANITARIAS

Plantear la cuestin de las responsabilidades derivadas de las actuaciones delos profesionales, las organizaciones y las administraciones sanitarias es algo su-mamente complejo.

Muchos son los mbitos desde los que pueden ser exigibles responsabilidadescuando el paciente es vctima de una actuacin profesional cuyo resultado no tie-ne la obligacin jurdica de soportar.

As pues, en el campo del derecho sanitario se puede hablar de distintas cla-ses de responsabilidad:

Responsabilidad civil. En trminos generales, responsabilidad equivale, en elderecho, a obligacin de resarcimiento de un dao causado. Dicha responsabilidaden el mbito civil puede derivarse tanto del incumplimiento de un contrato, ge-neralmente en el mbito del ejercicio de la medicina privada, como de la exis-tencia de una relacin extracontractual que es la que mantienen los profesionalesdel Sistema Nacional de Salud con los beneficiarios del mismo, pues entre ellos

no existe contrato alguno, pero s una relacin clnico-asistencial en la que se pro-duce el dao. La accin de responsabilidad civil que puede emprender un pa-ciente contra el profesional causante de un dao va dirigida a conseguir una in-demnizacin econmica y puede dirigirla contra el profesional y, solidariamente,contra la institucin que lo emplea, pues sta, en cuanto empresa, responde de lasactuaciones de sus empleados.

Esta responsabilidad que hemos denominado civil puede ser cubierta median-te un contrato de seguro. En este caso, la compaa aseguradora responde directa-mente, frente a quien puede reclamar un resarcimiento, hasta el lmite de cober-tura por siniestro establecido en la pliza contratada.

Responsabilidad penal. Las actuaciones de los profesionales sanitarios puedentener repercusiones en la esfera penal cuando supraxis errnea o negligente hainfringido determinados deberes de cuidado o diligencia.



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Como es sabido, interviene el derecho penal cuando la lesin del bien jurdi-co que se pretende proteger (vida, salud, integridad, intimidad, etc.) ha sido con-secuencia de que el autor ha actuado falto de la diligencia exigible en el supues-to concreto, lo que ha provocado un resultado daoso, sin importar que el mis-mo sea involuntario e incluso imprevisto. Es lo que se denomina comisin de undelito (de homicidio, de lesiones, etc.) por imprudencia.

Cuando se comete una imprudencia punible desde el punto de vista penal, elprofesional responde personalmente ante la sociedad mediante la pena que le im-ponen los tribunales de justicia, que suele ser de privacin de libertad, multa e in-habilitacin para el ejercicio de la profesin. Adems debe resarcir econmica-mente a la vctima o a sus familiares por el dao causado; es lo que se llama res-ponsabilidad civil derivada del delito, que se concreta en una suma de dinero quedebe ser abonada a la vctima.

En el mbito penal, la responsabilidad civil del empleador no es solidaria,

sino subsidiaria, es decir, la empresa o institucin para la que trabaja el profesio-nal condenado criminalmente slo responde econmicamente cuando ste se haquedado en situacin de insolvencia, sin bienes con los que responder. No obs-tante, si el profesional afectado o la empresa o institucin para la que trabaja hacontratado una pliza de seguro para cubrir la responsabilidad civil profesional,la compaa aseguradora, como en el caso anterior, es responsable directa delpago de la indemnizacin hasta los lmites contratados.

En ambos casos de responsabilidad, civil y penal, debe concurrir el requisitode culpa del autor del dao; es decir, el reclamante debe demostrar que a conse-cuencia de una accin u omisin en el marco de una relacin clnico-asistencialse ha producido un resultado lesivo, y que ello ha sido por culpa del profesio-nal. Los trminos culpa, negligencia e imprudencia se utilizan como sin-nimos en derecho.

Responsabilidad patrimonial de las administraciones pblicas. La responsabili-dad patrimonial es la que establece el deber que tienen las administraciones p-blicas de indemnizar cuando, con ocasin del funcionamiento normal o anormalde sus servicios pblicos, se produce un dao al administrado que ste no tienela obligacin jurdica de soportar.

Este tipo de responsabilidad se denomina objetiva, sin culpa; la vctima slotiene que demostrar que se ha producido un dao y que existe un nexo causalcon el funcionamiento del servicio, no importando si ste ha funcionado bien omal.

El reclamante slo tiene que accionar frente a la administracin pblica sani-taria responsable del servicio en el que le causaron el dao, y no tiene que dirigir-se contra los profesionales que se lo produjeron.

Esta misma va de reclamacin es la que se debe utilizar cuando la atencin hasido prestada en un centro privado concertado con el Sistema Nacional de Saludal que el paciente se ha dirigido en calidad de beneficiario del mismo.

Tambin en este supuesto, la lesin, adems de ser un dao efectivo e indivi-dualizable, tiene que ser evaluable econmicamente para ser objeto de indemni-zacin, y por ello tambin es factible que las administraciones pblicas asegurenese riesgo mediante la correspondiente pliza de responsabilidad.


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Responsabilidad disciplinaria. Con independencia de las responsabilidadesque hemos definido en los apartados anteriores, las actuaciones negligentes de losprofesionales pueden suponer tambin la infraccin de deberes laborales cuan-do stos actan por cuenta de una institucin pblica o una empresa privada, ytener, por lo tanto, consecuencias disciplinarias para el infractor.

En tal caso, dichas infracciones y sus correspondientes sanciones vienen tipi-ficadas en los distintos ordenamientos que regulan la relacin de servicios entreel profesional y su empleador: rgimen disciplinario de la funcin pblica paraquien tenga la condicin de funcionario, Estatuto Marco para el personal estatu-tario de los servicios de salud, Estatuto de los Trabajadores y convenios colectivosde trabajo de aplicacin para el personal laboral.

Responsabilidad deontolgica. La responsabilidad deontolgica compete deter-minarla a las corporaciones colegiales a las que deben estar obligatoriamente in-

corporados los profesionales sanitarios a travs de las comisiones creadas ad hoc.Las normas deontolgicas tienen un carcter tico y no jurdico, y suponen unaexpresin de la autorregulacin de las profesiones. Los estatutos de los colegiosprofesionales suelen establecer un rgimen disciplinario para los infractores desus normas de conducta, pues es su obligacin velar para que el ejercicio profe-sional de sus colegiados se acomode a ellas.

Los diversos tipos de responsabilidad pueden ser concurrentes; es decir,una determinada actuacin profesional contraria a lapraxis normal puede te-ner como consecuencia la imposicin de una pena (responsabilidad penal), lacondena a resarcir econmicamente a la vctima o a sus familiares (responsabi-lidad civil), una sancin en el mbito de la relacin laboral o funcionarial (res-ponsabilidad disciplinaria) y una sancin colegial (responsabilidad deontol-gica).

PRODUCCIN DE SERVICIOS DE SALUDY GESTIN DE CENTROS DESDE LA COLABORACINDE LAS ENTIDADES PROVEEDORAS

El nuevo paradigma de gestin en los sistemas de salud: la colaboracinentre las entidades proveedoras y las alianzas estratgicas

No se puede planificar, pero tampoco gestionar, sin tener una visin global delos problemas y buscar soluciones innovadoras que permitan superar las limita-ciones en las organizaciones sanitarias, que, desde una posicin estrictamentelocal e individual, muchas veces no podrn ser superadas, sea por falta de ca-pacidad econmica, por insuficiencia de poblacin atendida o por falta de pro-fesionales, entre otros motivos.

En esta primera dcada del siglo XXI, los modelos de gestin de centros sa-

nitarios, en la constante bsqueda de una mayor eficiencia en la utilizacin delos recursos y eficacia de los resultados en salud, han abandonado paulatina-mente las estrategias de promocin de la competencia entre proveedores en unmercado regulado, que ha sido parte esencial de la concepcin terica que ha



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sustentado el desarrollo de los modelos de gestin en la dcada final del siglopasado, para enfatizar la colaboracin entre las distintas organizaciones sani-tarias.

La viabilidad de sistemas pblicos de atencin sanitaria con garantas de equi-dad, calidad y seguridad para los ciudadanos slo ser posible desde la coopera-cin y apoyo mutuos entre las diversas entidades proveedoras de servicios de sa-lud, dado que existen problemas, como los derivados de afrontar las inversiones,que exige la constante puesta al da en avances tecnolgicos y sistemas de infor-macin, o el de la escasez de determinados profesionales, que no tiene solucin acorto y medio plazo aunque se mejore sustancialmente la financiacin de dichossistemas.

Es por ello necesario que en el campo de la provisin se pase de la idea decompetencia a la de colaboracin, y de la concepcin cuasi autrquica de la ges-tin de los centros a las alianzas estratgicas.

Determinados sistemas de compra de servicios como los establecidos en basepoblacional, es decir, pago por persona a cambio de cubrir una determinada car-tera de servicios, pueden contribuir de manera muy significativa al cambio de pa-radigma puesto que introducen en los sistemas de salud una cultura y una nece-sidad de colaboracin y corresponsabilizacin entre los distintos proveedores queactan en un determinado territorio o sobre una determinada poblacin de refe-rencia.

La implantacin de sistemas de financiacin que tengan una base poblacio-nal (per cpita) incentiva la integracin asistencial y favorece sin duda la coordi-nacin entre proveedores y el establecimiento de alianzas para asumir, por ejem-plo, la gestin conjunta del riesgo sobre determinados gastos, o acercar la asisten-cia sanitaria a las personas, mejorando la calidad de los servicios a travs de unagestin ms eficiente de los recursos, siempre limitados, tratando al paciente enel lugar ms coste-efectivo.

Las alianzas entre proveedores se pueden materializar bsicamente por dosmedios: los acuerdos asociativos y los contratos de prestacin de servicios o degestin de servicios.

El derecho anglosajn y europeo denomina a este tipo de asociaciones em-presarialesjoint-venture (empresa conjunta) que en la Unin Europea se define

como empresa sujeta al control de dos o ms empresas econmicamente inde-pendientes una de la otra.Las ideas generales de lasjoint-venture son su origen y carcter contractual, su

naturaleza asociativa y la gestin conjunta, no siendo imprescindible la consti-tucin de una sociedad o de cualquier otra forma de personificacin jurdica,aunque a veces se constituyan.

Las razones que pueden inducir a este tipo de alianzas asociativas para larealizacin de empresas conjuntas son mltiples y variadas: internas, como la re-duccin de incertidumbres y debilidades (p. ej., la falta de determinados espe-cialistas); estratgicas, como la creacin y explotacin de nuevos servicios, y com-

petitivas, como la mejora de las prestaciones frente a la competencia. En defini-tiva, se trata de unir esfuerzos y compartir responsabilidades.

Los elementos sustantivos de una alianza estratgica son, por un lado, lasaportaciones (econmicas, de recursos materiales y humanos, tecnolgicas, etc.)


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que pueden tener carcter principal o accesorio y, por otro, la participacin en losresultados, tanto econmicos como en salud.

Redes de organizaciones prestadoras de servicios:

las organizaciones sanitarias integradasLa transformacin del nfasis en los discursos sobre las polticas de salud a que

se ha hecho referencia en el apartado anterior de la competencia hacia la coordi-nacin/integracin de los proveedores de servicios de salud ha hecho que surjannuevas experiencias en los distintos modelos de gestin para la prestacin de di-chos servicios, entre ellas las denominadas organizaciones sanitarias integradas.

Entendemos por organizacin sanitaria integrada aquella red de organizacio-nes prestadoras de servicios de salud que garantiza un continuo asistencial auna poblacin determinada y que responde de los costes de la asistencia y, lo que

es ms importante, de los resultados en salud de su poblacin de referencia.Los objetivos finales de tales redes son la mejora de la eficiencia en la provi-

sin de los servicios y la mejora de la continuidad asistencial, y el medio del quese dotan es la coordinacin de los servicios o la integracin clnica.

En el modelo terico de una organizacin sanitaria integrada caben todas lasformas imaginables de coordinacin e integracin: desde la de mayor intensi-dad, que sera una organizacin de servicios de salud que, bajo una nica titula-ridad jurdica, ofrece prestaciones de todos los niveles asistenciales (atencinhospitalaria, atencin primaria, atencin sociosanitaria, atencin psiquitrica eincluso prestaciones en el campo de la salud pblica), hasta la de menor intensi-dad, que se materializara a travs acuerdos entre organizaciones prestadoras deservicios de salud de distinta titularidad, para el establecimiento de alianzas oprogramas de gestin compartidos en uno o varios mbitos de atencin.

En cualquier caso, sea cual sea la frmula adoptada para la constitucin deuna organizacin sanitaria integrada y la amplitud o profundidad de la misma, sucreacin y desarrollo deben ser considerados como un proceso en el que sin dudainfluirn elementos del entorno de carcter econmico, social y poltico, y de ma-nera muy principal, la forma de distribucin y asignacin de recursos que utilizael sistema de salud en el que opere dicha organizacin.

El fenmeno emergente de la colaboracin pblico-privadapara la financiacin de infraestructuras y servicios en el mbitode la sanidad pblica

La colaboracin pblico-privada (CPP), tambin denominada participacinpblico-privada (PPP), es una forma de designar la cooperacin entre el sector p-blico y la iniciativa privada, que tiene como finalidad la financiacin, construc-cin, renovacin, explotacin, gestin o mantenimiento de una infraestructura oel suministro de un servicio pblicos.

Esta modalidad de cooperacin est siendo un fenmeno en expansin, enEuropa (Gran Bretaa, Portugal, Italia, Espaa, etc.) y tambin en pases latinoame-ricanos como Mxico, y est presente en diferentes mbitos: transporte, educacin,distribucin de aguas o de energa y tambin en el de la sanidad pblica.



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El desarrollo de esta modalidad de colaboracin ha provocado que, ante losvacos legales existentes en materia de contratacin, la Comisin de las Comuni-dades Europeas, en abril de 2004, publicara un Libro verde sobre la colaboracin

pblico-privada y el derecho comunitario en materia de contratacin pblica y

concesiones, que est siendo objeto de debate, a partir del cual, a la luz de las nor-mas y principios del Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, se pretendeestablecer un marco jurdico especfico para regular este tipo de relacin.

La razn fundamental de la fuerte expansin de la CPP no es otra que las difi-cultades presupuestarias que sufren las administraciones pblicas, que recurrencada vez ms a ella para realizar inversiones pblicas que de otro modo no po-dran realizarse debido a las restricciones econmicas. Ahora bien, tambin pue-den concurrir otras motivaciones, como el aprovechamiento de los conocimien-tos y mtodos de actuacin de la iniciativa privada o el ahorro que puede suponerla integracin de todas las fases de un mismo proyecto.

Este tipo de colaboracin se caracteriza por:

Una duracin larga de la relacin. La duracin de la CPP es el perodo en queel socio privado debe ocuparse de la explotacin de la obra o del servicio, ydebe ser suficiente para la amortizacin de las inversiones efectuadas, inclui-da una remuneracin razonable de dicho capital.

Una financiacin del proyecto garantizada por el sector privado, aunque a ve-ces esta financiacin privada se complemente con una financiacin pblica.

Los roles diferenciados entre el operador privado y el socio pblico. El prime-ro suele participar en diferentes fases del proyecto, desde su diseo, a partirde las directrices de la autoridad pblica, hasta su financiacin y ejecucin. Elsegundo define los objetivos que deben alcanzarse, los estndares de calidad,las tarifas, si procede establecer un precio del servicio, y a la vez acta comogarante del cumplimiento de los objetivos de inters pblico que se han fijadocon carcter previo.

La transferencia, total o parcial, de riesgos del sector pblico al privado. El establecimiento de mecanismos de evaluacin peridicos de la actuacin

del socio privado.

La CPP ofrece ventajas microeconmicas, puesto que permite obtener la finan-ciacin para la realizacin de un determinado proyecto y su ejecucin con lamejor relacin calidad/precio, preservando el inters pblico, sin embargo noest exenta de problemas. El reto al que se enfrentan las administraciones pbli-cas cuando deben recurrir a esta frmula de financiacin de sus infraestructuraso servicios es el de garantizar los principios de transparencia e igualdad de trato,as como la competencia real entre los operadores privados interesados en la co-laboracin.

Suelen distinguirse dos tipos de operaciones de CPP:

De tipo contractual. En este tipo de colaboracin los vnculos entre ambos sec-tores (pblico y privado) son exclusivamente contractuales. El modelo tpi-co ms conocido es el de la concesin administrativa, por la cual el capitalprivado invertido se retribuye y restituye a partir de los cnones que abonan


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los usuarios del servicio. Pero tambin admite otras frmulas, como las inicia-tivas de financiacin privada de los britnicos, en las que el socio privado esremunerado a partir de los pagos peridicos efectuados por el socio pblico.

De tipo institucionalizado. En este caso, la cooperacin de ambos sectores sematerializa mediante la creacin de una entidad jurdica especfica participa-da conjuntamente por el socio privado y el pblico, o mediante la adquisicindel control de una empresa pblica preexistente por parte del socio privado(fenmeno generalmente conocido como privatizacin).

La construccin de hospitales es el terreno en el que la CPP se ha desarrolladoms en el mbito de la sanidad pblica. El objeto de la CPP en este campo inclu-ye la redaccin del proyecto de ejecucin de la obra pblica, la ejecucin y di-reccin de las obras, la dotacin del equipamiento necesario para la prestacin delos servicios de atencin sanitaria fijados por la autoridad pblica, la elabora-

cin del plan funcional del centro y el mantenimiento de la obra y los equipos,todo ello financiado por el socio privado.

La iniciativa privada recupera la inversin efectuada para la construccin delcentro hospitalario a travs de la explotacin de zonas complementarias y espa-cios comerciales autorizados (aparcamientos, cafetera, comedor, mquinas ex-pendedoras, cabinas telefnicas, aparatos de televisin, peluquera, quiosco deprensa, floristera, etc.) y la prestacin de servicios residenciales y complemen-tarios de carcter no sanitario (mantenimiento del edificio, seguridad, lavandera,limpieza, restauracin para los pacientes, gestin de archivos de documentacinclnica, conservacin de jardines, etc.).

Cabe tambin la posibilidad de que la prestacin de los servicios sanitariosquede incluida en el objeto de la CPP, aunque en la mayora de experiencias rea-lizadas hasta la fecha lo usual ha sido que la autoridad pblica reserve dicha ac-tividad asistencial para que la lleve a cabo su propio personal.

La diferencia bsica entre un modelo de hospital construido y gestionado almodo tradicional y el modelo CPP es quin ostenta la titularidad del inmuebleque alberga el centro hospitalario, ya que, por lo general, en ambos modelos semantiene la prestacin asistencial en manos pblicas, y los servicios auxiliares dediagnstico y los no sanitarios en el modelo tradicional de gestin suelen estar ex-

ternalizados, y en la CPP son externos por definicin.En la frmula tradicional, construccin realizada a travs de un contrato deconcesin de obra pblica y gestin directa o indirecta del servicio, el dueo delinmueble es desde el principio la administracin pblica. En el modelo CPP, elderecho de propiedad inicialmente recae en el socio privado, que lo mantiene du-rante todo el tiempo que dura la relacin, a cuyo vencimiento la titularidad domi-nical revierte en la administracin.

Colaboracin interadministrativa para la gestin de servicios

en la sanidad pblica. El caso espaol de los consorcios:una experiencia de mestizaje administrativo

En el mbito de la sanidad pblica espaola, a partir de la creacin del Sis-tema Nacional de Salud (1986) y la transferencia de competencias a las diferen-



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tes comunidades autnomas (1981-2002), ha proliferado y adquirido carta de na-turaleza una forma muy particular de gestin de los servicios sanitarios: el con-sorcio.

El consorcio es esencialmente una frmula orgnica de colaboracin entre di-versas administraciones pblicas, aunque tambin pueden formar parte entidadesprivadas sin nimo de lucro, sin que esta participacin privada, cuando se d,desvirte su naturaleza pblica.

Esta tcnica instrumental de base asociativa responde a dos ideas fundamen-talmente:

Compartir varias administraciones pblicas y, si conviene, entidades privadassin nimo de lucro con intereses concurrentes, la prestacin de un serviciopblico o de inters general.

Favorecer la participacin democrtica en la gestin del servicio pblico me-

diante la colaboracin de los entes consorciados.

La conveniencia de compartir la prestacin y gestin de un servicio pblicono debe ser entendida necesariamente como una insuficiencia de las administra-ciones pblicas participantes, sino que se fundamenta en un inters asociativocuya finalidad es prestar el servicio con la mxima eficiencia y eficacia en su ges-tin.

Segn el derecho espaol, los consorcios a los que nos estamos refiriendoson entidades pblicas institucionales, de carcter asociativo, voluntario e inde-finido, con personalidad jurdica propia e independiente de la de sus miembros yplena capacidad de obrar, constituidos para finalidades de inters comn.

Una de las caractersticas esenciales de estas organizaciones asociativas es laheterogeneidad de las administraciones y entidades que las integran, ya que setrata de un modelo hbrido de organizacin administrativa en el que suelen mez-clarse administraciones territoriales de diferente mbito (autonmico y local fun-damentalmente), administraciones institucionales (organismos autnomos), cor-poraciones de derecho pblico (universidades) y entidades privadas sin nimo delucro (fundaciones, Cruz Roja, cajas de ahorro, mutuas de previsin social, etc.).Es en este sentido que definimos la experiencia de los consorcios como mestiza-

je administrativo.Otra caracterstica propia del derecho espaol es la libertad y autonoma conla que cuentan los participantes en la constitucin de dichos entes, que sola-mente estn condicionadas por los requisitos que exige la legislacin para la for-macin de la voluntad contractual de cada uno de ellos. Las administraciones p-blicas y entidades privadas se asocian voluntariamente en la constitucin de losconsorcios y pueden regular en los estatutos, con total libertad, su grado de par-ticipacin, sus aportaciones patrimoniales, las reservas a estas aportaciones, lascompetencias respectivas y cualquier otra particularidad que tengan a bien esta-blecer.

La norma bsica de un consorcio son sus estatutos, en los que se debe regularsu rgimen orgnico, funcional, financiero y patrimonial.

Los consorcios espaoles, como entidades de derecho pblico que son, pue-den dotarse, a su vez, de cualquier forma de gestin, directa o indirecta, para dar


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cumplimiento a sus finalidades, pudiendo llegar a crear sus propios entes ins-trumentales de gestin (organismos autnomos, sociedades mercantiles, agrupa-ciones de inters econmico, etc.).

Conviene destacar que las ideas de pacto y voluntariedad son consustancia-les en la idea de consorcio. El pacto constitutivo entre todas las administracio-nes y entidades que participan en su creacin es el que determina su objeto,composicin, organizacin de intereses, aportaciones patrimoniales, recursos,derechos de los asociados, competencias, representacin en los rganos de go-bierno, etc.

Esta frmula organizativa para la gestin de servicios utilizada ampliamenteen la sanidad pblica espaola, particularmente en la Comunidad Autnoma deCatalua, ha demostrado su gran potencialidad como lugar de encuentro institu-cional entre diversas administraciones pblicas en el que se personifican susalianzas y tambin como frmula ad hocde CPP.

Seguramente esta figura consorcial, como frmula de gestin, no es transpor-table a otras realidades y ordenamientos jurdicos, pero el concepto que encierraes universalmente aplicable: la institucionalizacin de la CPP y, en su caso, de laCPP para la gestin de los servicios de salud.

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INTRODUCCIN

No hace mucho la medicina se practicaba de odas (fig. 2-1). Ahora es posibleclonarindividuos y crear nuevos tejidos para reponer los deteriorados, e inclusose difunde en los medios de comunicacin social al alcance de todos (fig. 2-2). No

hace mucho el enfermo crea, sin rechistar, lo que le deca el mdico, cuyo mri-to principal, segn las crnicas, era que saban latn y apenas se les entenda laletra, que no son dos credenciales de efectividad. Los enfermos realizaban actosde fe y el aparente xito dependa del prestigio del mdico basado en el llamado

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Fundamentosde la planificacin y gestinhospitalariasM. A. Asenjo

Figura 2-1. La visita al hospital(1897), de Luis Jimnez de Aranda.


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ojo clnico. Hoy son muchos los enfermos que acuden a la consulta con infor-macin obtenida previamente por Internet, conocen el pronstico de su enfer-medad y los porcentajes de curacin, mejora, complicaciones, secuelas o, en sucaso, muerte. Actualmente, para tener credibilidad es preciso objetivar la actua-cin y utilizar mtodos cientficos que, sin menoscabo de los aspectos psicolgi-cos, concreten en cada patologa la definicin, la unidad de medida, el mtodo demedida, la cantidad yel estndar si existiera, que permitir comparar y to-mar decisiones que ajusten la cantidad encontrada al estndar y, en su defecto,observar la tendencia y orientar las acciones hacia lo que convenga al enfermo.Las actuaciones sanitarias tienen que considerar tres aspectos: a) los resultadosclnicos, la satisfaccin del enfermo y el coste; b) deben ser planificadas y gestio-

nadas, y c) adems con visin de futuro.Laplanificacin se define como la previsin anticipada de cualquier aconte-cimiento, que en este caso hace referencia a la salud. Deben planificarse la nece-sidad, la eficacia, la eficiencia, la equidad y la calidad de la prestacin sanitaria.Hay que calcular qu bienes y servicios se necesitan para promocionar la salud,prevenir la enfermedad, evitar las secuelas, as como para ensear e investigar as-pectos relacionados con la salud; qu se puede hacer con aquello de lo que ya sedispone, lo cual tendra que ver con la eficacia; a qu precio debe conseguirse,que define la eficiencia; para quines se va a utilizar, con lo cual se determina laequidad, que es un concepto de justicia, y, finalmente, con qu grado de calidad

se va a ofrecer la prestacin, tanto tcnica como aparente o percibida por el pa-ciente. Todo ello debe ser cuantificado y expresado en cifras. La gestin consisteen conseguir lo planificado, mientras que la visin de futuro hace referencia a laprogramacin, que consiste en asignar los recursos en el tiempo.


Figura 2-2. Grfico de La Vanguardia, 1 de febrero de 2002.


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DISCIPLINAS CLSICAS DE LA BUENA GESTIN(NECESARIAS PERO NO SUFICIENTES)

Se considera que la buena gestin hospitalaria exige aplicar sistemticamen-te dos premisas y seis disciplinas.

Las dos premisas son:

1. Primera. Existencia de un sistema contable y control de gestin que cuantifi-ca las acciones para que sean comprensibles y objetivas (nmeros y razones!,no opiniones).

2. Segunda. Exposicin del patrimonio y poder de decisin, lo cual significaque las decisiones que se tomen tengan repercusiones positivas o negativasen quien las toma, que aunque no lleguen a comprometer su patrimonio, al

menos afecten al salario, al prestigio, o a ambos.

Las seis disciplinas son:

1. Primera. Conocimiento de los hechos: ser un experto en el tema.2. Segunda. Elegir los fines, definir los objetivos y cuantificarlos.3. Tercera. Reunir los medios materiales, personales y organizativos.4. Cuarta. Organizar las estructuras funcionales: los organigramas.5. Quinta. Animar a las personas. Incentivar.6. Sexta. Evaluar el sistema y los resultados.

Dichas premisas y disciplinas se aplicarn sistemtica y ordenadamente a laplanificacin y gestin hospitalarias.

PLANIFICACIN

Antecedentes

La prctica diaria ensea que las anteriores premisas y disciplinas deben ajus-tarse al hospital vislumbrando el futuro, que no es el reflejado en las Memoriasdel Hospital General de Madrid de 1870-1880, en las cuales se llamaba la aten-cin sobre el gran aumento de los suicidios y enfermedades nerviosas atribuidaspor los mdicos a la febril actividad de la vida moderna que haba llegado a unlmite que no se poda sobrepasar sin que, a la vuelta de pocos aos, todos loshabitantes de Espaa enloquecieran o se suicidaran.

El futuro estar condicionado por la tecnologa y el aspecto social. De los30 descubrimientos ms importantes de todas las ciencias del siglo XX se citaban10 que eran mdicos, de los cuales alguno ha modificado la asistencia sanitaria,

como es el descubrimiento de la penicilina. Lo ms destacado desde el punto devista social es el proceso de individualizacin creciente que experimenta la socie-dad occidental: movilidad laboral, sectorial y espacial; retraso matrimonial, re-duccin de la familia nuclear, aumento del divorcio, cada de la natalidad y, so-

FUNDAMENTOS DE LA PLANIFICACIN Y GESTIN HOSPITALARIAS

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S.A.



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bre todo, avance acelerado de la familia monoparental. Las polticas de jubila-cin producen una frustracin creciente en el jubilado. En consecuencia, el mo-delo del sistema sanitario y del hospital depender del concepto de salud, de lainfluencia de sus determinantes, de los causantes de enfermedad y de laspre-siones sociales existentes, en cada momento y lugar.

Concepto de salud

La existencia cronolgica de las personas est limitada por el nacimiento yla muerte. En ambos acontecimientos el individuo utiliza el sistema sanitarioy tiende a distanciar lo ms posible ambos extremos intentando vivirlos con elmximo de felicidad. Desde el 7 de abril de 1948, la Organizacin Mundial dela Salud (OMS), en su carta fundacional, defini la salud como el completobienestar fsico, psquico y social, y no simplemente la ausencia de enferme-

dad. Este concepto ha sido adoptado por los 191 pases pertenecientes a laOMS de los 237 pases existentes en el mundo. Subjetivamente, est sanoquien se siente bien, sin sntomas patolgicos. Objetivamente, el sistema sa-nitario intentar descubrir los signos que cuantifiquen, con nmeros, su gra-do de patologa.

Determinantes de la salud

Los determinantes de la salud, para las personas de los pases ms ricos delmundo que forman la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico(OCDE), entre los que Espaa se encuentra, son los cuatro siguientes, que aportana la salud el porcentaje que se indica con el consumo del presupuesto que se ex-presa: a) la herencia, que aporta un 27% a la salud colectiva y consume el 6,9%del presupuesto sanitario; b) el entorno o medio ambiente, que contribuye con el19% y gasta el 1,6%; c) el estilo de vida, que proporciona el 43% y al que se dedi-ca el 1,5% del consumo, y d) el sistema sanitario, que aporta el 11% restante yal que se dedica el 90% del gasto sanitario, del que ms del 60% se dedica a laasistencia hospitalaria, que en Espaa representa ms de 20.000 millones de eu-ros anuales. Cabe resaltar que el 70% de la salud depende de la herencia genti-

ca y el estilo de vida (27 y 43%, respectivamente) y apenas consumen el 8% delpresupuesto sanitario (6,9 y 1,5, respectivamente), mientras que el sistema sani-tario, que aporta solamente el 11%, ocasiona el 90% del gasto, si bien casi todaslas personas utilizan el sistema sanitario al menos dos veces en su vida: naci-miento y muerte. Es ms, llegados a los 70 aos de edad sin minusvala otraventaja de la prevencin, el consumo sanitario prcticamente no se modificasea cual sea la edad a la que se fallezca.

Causantes de enfermedad

La enfermedad es consecuencia de la interaccin entre el husped huma-no, el medio ambiente y los agentes etiolgicos que condicionan los tres tiposde asistencia: preventiva, laboral y asistencial o clnica propiamente dicha(figura 2-3).



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Presiones sociales y modelo sanitario

Es importante conocer los intereses fundamentales de los cuatro colectivosimplicados en el hospital ya que son los que condicionan su gestin, y se hanllegado a identificar en el mundo hasta 57 modelos sanitarios diferentes. La pla-nificacin hospitalaria debe intentar conciliar los intereses de los cuatro colec-tivos siguientes: enfermos, profesionales, gestores ypropietarios de las institu-ciones.

Primer colectivo. Los ciudadanos y enfermos, que adems son votantes y contri-buyentes, y para los que el inters ms apreciado es la calidad percibida o aparen-te ya que sobre todo desean no esperar para ser asistidos, desean tener confianzaen la institucin y sus profesionales, no esperar, ser informados, participar en la

decisin teraputica y no arruinarse cuando utilicen el hospital. Exigen cada

vez ms una medicina de resultados y quieren profesionales (mdicos y enfer-meras) competentes y responsables, que son los que asumen las consecuencias desus decisiones, y no se escudan en falsas excusas. A los enfermos no les gusta serespectadores de su enfermedad, ni permanecer pasivos frente a ella. En los mode-los en los que predomina la beneficencia (pobres), la asistencia suele ser pater-nalista y el profesional dice o piensa: Tmbese, cllese, desndese, haga lo quele decimos y le curaremos, y el enfermo acta comopaciente pasivo. Si el mode-lo es de tipo Seguridad Social financiado con cuotas patronales y obreras o,sobre todo, Sistema Nacional de Salud financiado con impuestos, el enfermose comporta como usuario y conocedor de sus derechos, reclama si considera que

no es atendido convenientemente, pero como no puede elegir, deduce que su que-ja sirve para poco. Si el modelo es de tipoprivado y particular o perteneciente auna mutua privada, acta como cliente, en cuyo caso exige por el simple hechode poder elegir, y si no est satisfecho con el resultado, cambia de mdico; en este


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Agentesde enfermedad

Medicinaclnica

Medicinapreventiva

Medicinalaboral

Huspedhumano

Medioambiente

Figura 2-3. Tringulo morbigentico.


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caso, teniendo en cuenta que tanto el profesional como el asegurador procuran noser abandonados, se esfuerzan en la calidadaparente o percibida, tambin cono-cida como satisfaccin del cliente, expresada en el buen trato, que es lo que per-cibe el enfermo y mediante la cual acostumbra a juzgar la calidad de la asisten-cia recibida.

Segundo colectivo. Est formado por mdicos y enfermeras es decir, lospro-fesionales sanitarios, especialmente los mdicos, quienes estn interesados, so-bre todo en los modelos pblicos, en la calidad cientfica o tcnica, y aspiran adisponer de todo tipo de medios tecnolgicos, docentes e investigadores sin que,generalmente hasta ahora, les importe su coste, efectividad o rendimiento.

El factor ms importante para la calidad tcnica es la capacidad profesional,seguida por la motivacin; el resultado no es una suma sino un producto ya quecuando uno de los factores es cero, bien sea la capacidad o la motivacin, el resul-

tado tambin es cero. La docencia y la investigacin influyen directa y decisiva-mente en la calidad asistencial al aumentar el conocimiento, el rigor metodolgi-co y la motivacin. El descubrimiento de la penicilina, fruto de la investigacin,no slo aument la esperanza de vida hasta cotas antes insospechadas, sino queincluso modific la arquitectura hospitalaria, haciendo innecesarios los hospita-les en pabellones construidos hasta entonces.

El inters fundamental de los mdicos es el reconocimiento (que se acepte suprotagonismo) y el de las enfermeras es laparticipacin, ya que no son recaderasde aqullos.

Tercer colectivo. Lo constituyen los gestores, administradores y directivos, queintentan conseguir eficiencia, es decir, alcanzar objetivos operativos, tambin lla-mados metas, para lo que deben concretar: el nmero, lafecha y el responsable deconseguirlos, y adems lograrlo con el menor consumo de recursos posible y concalidad suficiente. Se expresa matemticamente por medio de un cociente en elque en el numerador se sita la actividad y en el denominador el gasto. El inte-rs de los gestores es que se utilicen adecuadamente los locales, instalaciones einstrumentos, y sobre todo que las personas dediquen a los enfermos el tiempopara el que han sido contratadas. El mayor gasto de un hospital es retribuir la

nmina del personal que es el producto de multiplicar el nmero de personas,

que es tanto mayor cuanto menor es el cumplimiento y aprovechamiento del tiem-po contratado, por su salario; en los hospitales espaoles llega al 70% del gastototal. Un hospital general de 700 camas consume alrededor de 200 millones de eu-ros anuales, de los que 140 se dedican a gastos de personal.

Cuarto colectivo. Se trata de lospropietarios. En el caso de los serviciospblicos son lospolticos, cuyo mximo inters est en mantener la paz socio-laboral del hospital. En el caso de los servicios privados, los propietarios sonaccionistas y su objetivo fundamental es conseguir rentabilidad para su inver-

sin econmica.

A fin de conciliar los intereses de los enfermos (confianza, no esperar, ser in-formados y no arruinarse) con los de los profesionales (reconocimiento y parti-



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cipacin), con el de los gestores (eficiencia) y con los de los propietarios (pazsociolaboral y rentabilidad econmica), es precisoplanificary expresar en n-meros lo que se necesita (necesidad), lo que se puede hacer con lo que se tiene(eficacia), a qu precio (eficiencia), para quines (equidad), con qu nivel (ca-lidad) y conseguir lo planificado (gestionar). Todo ello se esquematiza en lafigura 2-4.

Necesidad

Para calcular el nmero de hospitales puede utilizarse como unidad de medi-da la cama hospitalaria, que es directamente proporcional al nmero de enfermosingresados (e) y al promedio de estancia o estancia media (em), y es inversamen-te proporcional a la ocupacin (io) y al tiempo considerado (t), tal como expresa

la relacin matemtica correspondiente (fig. 2-5). Para aplicar esa frmula mate-mtica es necesario conocer la frecuentacin hospitalaria (fh), que es el nmerode ingresos por 1.000 habitantes en un ao, y que es muy variable segn los luga-res (tabla 2-1); en ella influyen 13 factores, de los cuales los cuatro fundamentalesson la edad, la disponibilidad de servicios, el sistema de pago y la cultura de lapoblacin.


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Resultado

PLANIFICACIN Calcular: Necesidad Eficacia Eficiencia Equidad Calidad

GESTIN Conseguir: Cantidad Calidad y

Precio

Propietarios: Polticos, en servicios pblicos Accionistas, en servicios privados

Profesionalesde la salud:

Mdicos Enfermeras Otros

Gestores: Administradores Gerentes Directores Coordinadores y jefes

Enfermos: Pacientes Usuarios Clientes

INTERESESFUNDAMENTALESConfianzaNo esperarSer informadosNo arruinarse

INTERESESFUNDAMENTALES

Paz sociolaboralGanar dinero


Eficiencia


ReconocimientoParticipacin

Figura 2-4. Condicionantes del modelo hospitalario.

e emc = t io

Figura 2-5. Frmula para calcular la necesidad: e, enfermos ingresados; c, camas; em, estancia mediao promedio de estancia; t, perodo considerado; io, ndice de ocupacin.


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Tabla 2-1. Mximos y mnimos de siete pases de la OCDE (30 pases)

a1996.b1995.cPlan de Salud 1998-2001.Fuente: OCDE Health data 2001.

Camaspor 1.000 habitantes

Pas

SuizaJapnNoruegaSueciaEE.UU.TurquaMxico

EspaaCatalua

Camas

18,116,514,5

3,83,72,51,1

3,9a

4,7

Gasto PIB

Pas

EE.UU.SuizaAlemaniaCanadMxicoCoreaTurqua

Gasto

12,910,410,3

9,35,35,14,8

7,0

Frecuentacin hospitalaria

Pas

AustriaFinlandiaHungraFranciaJapnTurquaMxico

Frecuentacin

278,0266,0236,0231,0

98,071,655,5

113,8a

134,53

Esperanza de vida(hombres)

Pas

JapnIslandiaSueciaSuizaPoloniaEslovaquiaHungra

Esperanza

77,277,076,976,568,966,166,1

74,875,2c

Mor

Pas

TurquMxicoHungrNoruegJapnSueciaIslandi

Estanciamedia hospitalaria

Pas

JapnHolandaSuizaDinamarcaSueciaTurquaMxico

Estancia

40,833,713,7

6,96,66,04,3

10a

10,75


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Los 13 factores que condicionan la frecuentacin hospitalaria son los siguientes:

1. Disponibilidad de servicios. En los servicios sanitarios la oferta condicionala demanda, y si la primera es gratuita, la segunda es ilimitada.

2. Sistema de pago. El sistema de pago condiciona la demanda.3. Edad y cultura de la poblacin. El ndice de Friz (IF), que es el resultado de

dividir la poblacin de menos de 20 aos por la situada entre los 30 y los 50;permite deducir si la poblacin es progresiva (cociente > 1,6), estacionaria(cociente 1,6-0,6) o regresiva (cociente < 0,6). El nivel cultural se deduce delporcentaje de graduados escolares, bachilleres, diplomados, licenciados ydoctores.

4. Organizacin de la asistencia primaria. Si el ciudadano puede acudir direc-tamente al hospital o debe acudir previamente a un servicio extrahospitala-rio modifica la frecuentacin.

5. Proximidad del hospital. Cuando la poblacin tiene acceso gratuito y pr-ximo aumenta su utilizacin.

6. Morbilidad. La patologa infecciosa, aguda y la necesidad de mayor atencinmaternoinfantil es propia de poblaciones progresivas (IF > 1,6). La patologadegenerativa (vascular, neurolgica) es de estancia prolongada, precisa mscamas hospitalarias y es propia de poblaciones cultas, ricas y viejas o regre-sivas (IF < 0,6).

7. Hospitales privados. Los hospitales privados tienen, por lo general, estan-cias ms breves y necesitan menor nmero de camas para atender al mismonmero de enfermos.

8. Hospitales universitarios con programas docentes. Estos hospitales tiendena alargar la estancia media y por ello necesitan ms camas para igual nme-ro de enfermos.

9. Funcionamiento de los servicios centrales. El nmero de pruebas y explo-raciones solicitadas y la rapidez en la entrega de resultados repercute en eldiagnstico y tratamiento de los enfermos y, por ello, en la duracin de la es-tancia, con sus consecuencias.

10. Provisin de mdicos. El nmero de mdicos en ejercicio (alto, medio obajo) condiciona la utilizacin hospitalaria. A mayor nmero, mayor utiliza-

cin total, pero menor relativa hospitalaria.11. Hbitos mdicos y normas sociales. Los hbitos de los mdicos y las tradi-ciones de la poblacin son lentas de modificar e influyen en la frecuenta-cin.

12. Vivienda y compaa familiar. Cuando la vivienda es adecuada y el enfermopuede ser atendido por familiares, se puede dar el alta antes, se acorta laestancia y, por consiguiente, es menor el nmero de camas para similar n-mero de ingresos.

13. Organizacin interna. Si la estructura funcional es correcta y la actitud delos responsables es favorable, mejora el rendimiento de camas y reduce su

nmero para similares ingresos.

Los 13 factores descritos, junto con los que influyen en la estancia media y elporcentaje de ocupacin, son los que explican la diferencia de frecuentacin hos-


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pitalaria de los diferentes pases y regiones. As, por ejemplo, una poblacin de200.000 habitantes con frecuentacin de 70, ocupacin de 90% y con promediode estancia de 6 das, necesitara el siguiente nmero de camas:

Es decir, 256 camas, si dicha poblacin tiene ms o menos camas que las re-sultantes de aplicar la frmula, es el nmero exacto de las que sobran o faltan, res-pectivamente.

Eficacia

El segundo criterio que debe planificarse es el de la eficacia, que mide la capa-cidad del hospital para dar servicios en condiciones ordinarias y es directamen-te proporcional, para hospitalizacin, al nmero de camas (c), a la ocupacin(io) y al tiempo considerado (t), e inversamente proporcional a la estancia media(em) (fig. 2-6). En la estancia media o promedio de estancia influyen 23 factores,de los que 10 la alargan, ocho la acortan y cinco son variables.

Son factores que alargan la estancia media los 10 siguientes:

1. Un mayor nmero d

gestion diaria del hospital

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