gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
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Herramientas para el gerenciamiento del riesgo en la seguridad del paciente.TRANSCRIPT
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Gestión del riesgo en La Política de Seguridad del Paciente PSP
Enf. Aida Victoria Angel CasanovaMag. Ènfasis Adulto y AncianoDocente Universidad LibreDiplomado Seguridad del Paciente
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“Lo peor no es cometer un error sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”Santiago Ramón y Cajal
(1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1906
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PROTOCOLO DE LONDRES
Versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema
La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia
en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención
Facilita la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, va mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
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PROTOCOLO DE LONDRES Proceso de reflexión sistemático y bien estructurado
tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.
Utiliza al máximo la experiencia clínica y da importancia a las reflexiones individuales de los clínicos. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
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Por ser análisis de serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso y de la identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
Cuando se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado.
Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura vs. señalamientos personales y asignación de culpa.
El protoclo cubre el proceso de Investigación Análisis Recomendaciones
La metodología propuesta tiene que desligarse de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente.
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ESTUDIO IBEAS El 21 de septiembre de 2009 tuvo lugar en
México la presentación del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos (IBEAS), proyecto dirigido por el Ministerio de Sanidad y Política Social y la Organización Mundial de la Salud en colaboración con los Ministerios de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú y gestionado por la Organización Panamericana de la Salud.
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ESTUDIO IBEAS
Prevalencia de eventos adversos en los hospitales de Latinoamérica avalado por la OMS
En Colombia 12 instituciones acreditadas y no acreditadas
Mejorar conocimiento en relación con seguridad del paciente por medio de magnitud trascendencia e impacto, características de pacientes y asistencia que se relaciona con eventos adversos.
Identificar áreas y problemas prioritarios para dinamizar procesos de prevención
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ESTUDIO IBEAS
Incrementar el No. De profesionales comprometidos con la seguridad del paciente.
Incorporar a la agenda de todos los países en los diferentes niveles organizativos y asistenciales, los objetivos y actividades para el mejoramiento de la seguridad del paciente.
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DEFINICIONES
Peligro o Incidente Situación o
condición que potencialmente puede
causar muerte o lesiones en
pacientes, especialmente si no se
colocan barreras de protección, o
medidas de mitigación.
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RiesgoLa oportunidad de que suceda algo que tendrá impacto en los objetivos.
DEFINICIONES
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DEFINICIONES
La falta rutinaria de recuento de compresas, es un
……
La posibilidad que el cirujano y la instrumentadora
dejen compresas en el paciente, es una …… del
peligro.
La evaluación de la posibilidad que el cirujano y la
instrumentadora olviden compresas en el paciente
expresado en términos de PROBABILIDAD Y
SEVERIDAD, es el …….
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DEFINICIONES
La falta rutinaria de recuento de compresas, es un
PELIGRO
La posibilidad que el cirujano y la instrumentadora
dejen compresas en el paciente, es una
CONSECUENCIA del peligro.
La evaluación de la posibilidad que el cirujano y la
instrumentadora olviden compresas en el paciente
expresado en términos de PROBABILIDAD Y
SEVERIDAD, es el RIESGO
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Responsabilidad en la toma de decisiones
LA GESTIÓN DEL LA GESTIÓN DEL RIESGO …RIESGO …
Pensamiento visionario
Conciencia y cultura
Comunicación
RREEQQUUIIEERREE
Relación de costo-beneficio
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Redes de gases medicinales
Redes Eléctricas
Red de aire Acondicionado
Sistemas de ComunicacionesServicios de Apoyo
Entorno HospitalarioArquitectura Hospitalaria
Fuentes Energéticas
Sistemas
Manejo Ambiental
Red hidráulica
Seguridad
EquiposMédicos
EquiposIndustriales
Servicios Tercerizados
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ESTABLECER EL CONTEXTO
IDENTIFICACIÓN DELRIESGO
ANÁLISIS DEL RIESGO
EVALUACIÓN DEL RIESGO
A
V
P
H
TRATAMIENTO DEL RIESGOMONITOREO Y REVISIÓN
MEJORAESTANDARIZACIONES
PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOPROCESO DE GESTIÓN DE RIESGO
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GESTIÓN DE RIESGOS
Conjunto de actividades destinadas a Conjunto de actividades destinadas a
minimizarminimizar el riesgo de que se el riesgo de que se
produzca un efecto adverso durante produzca un efecto adverso durante
la asistencia, o a disminuir sus la asistencia, o a disminuir sus
consecuencias negativasconsecuencias negativas
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MANEJO DEL RIESGO
¿Porqué es importante?
Es la única manera conocida de prevención
efectiva de riesgos
Es un componente clave de los sistemas de
gestión de la seguridad.
Es la manera adecuada de asignación de
recursos basada en evidencias y por lo tanto,
defendible y fácil de explicar.
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Acciones proactivas y reactivas
Reactiva
Se establece solamente cuando se presenta la
situación de riesgo
Proactiva
Preparación para prevenir y actuar ante riesgos y
sucesos adversos Identificar riesgos potenciale
Predictiva
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Acciones proactivas y reactivas
Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de
contingencia, llevar a cabo un seguimiento
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Incidentes serios
Condiciones latentes
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Documentación de los riesgos
Método reactivo•Tasa de Eventos Adversos, Complicaciones•Indicadores Mort/estancia hospitalariaMétodo proactivo•Encuestas clima seguridad•Auditorias en seguridadMétodo predictivo•Sistemas de observación directa•Nivel Aceptable de Seguridad Operacional en cada servicio
Método Identificación GestiónDocumentació
n Información
Informar a la o las personas responsables
de implementar
las estrategias
Análisis de tendencias
Pelig
roPe
ligro
ssPe
ligro
Pelig
ross
RetroalimentaciónRetroalimentación
Desarrollarestrategias de control y mitigación
AsignarResponsa-bilidades
Implementar estrategias
Boletines de seguridad
Distribución de los
informes
Seminarios y talleres
Evaluar las consecuencias y establecer
laprioridad delos riesgos
Gestión dela
información de seguridad
Re-evaluar estrategias y
procesos
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GESTIÓN DEL RIESGOGESTIÓN DEL RIESGO
Conjunto de actividades que las entidades regulatorias, profesionales de la salud, emprenden con el fin de identificar y estimular los riesgos asociados a la atención en salud, así como los mecanismos que utilizan para corregir, controlar y prevenir su aparición.Implica Identificarlo Valorarlo Gestionarlo Reducirlo Eliminarlo Mitigar las consecuencias en el paciente, operador y
organización
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Manejo del riesgo
Región tolerable
Región aceptable
El riesgo esinaceptable a
cualquier nivel
El riesgo es aceptable basado en la mitigación.Se requiere un
análisis de costo/beneficio
El riesgo esaceptable tal
como existe
TAN BAJO COMOSEA RAZONABLEMENTEPRACTICABLEPACIENTESEGURO
TABACO-PPS
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Probabilidad del evento
SignificadoDefinición cualitativa Valor
Frecuente
Ocasional
Remoto
Improbable
Extrema-damente improbable
Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente)
Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente)
Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente)
Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido)
Casi inconcebible que el evento ocurra
5
4
3
2
1
Probabilidad del riesgo
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Severidad del riesgo
Definiciones
severidad son las posibles consecuencias o
efectos de un evento o condición insegura,
tomando como referencia la peor condición
previsible.
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SEVERIDAD DEL RIESGO
Una reducción importante de los márgenes de seguridad, daño físico o unas condiciones de trabajo tales, que los
operadores no puedan controlar los riesgosLesiones o secuelas permanentes Daños mayores a pacientes, equipos o infraestructura
muertes múltiples, muerte del paciente, invalidez de mas del 50% destrucción o danos severos en infraestructura o equipos
Una reducción significativa de los márgenes de seguridad, una reducción en la habilidad del operador en responder a condiciones operativas adversas como resultado del incremento de la carga de trabajo, o como resultado de condiciones que impiden su eficiencia.
Incidente serio. Lesiones temporales a las personasPaciente insatisfechoAumento de tramites administrativos Incidentes menores.
Consecuencias leves
Significado
Severidad de los eventos
ValorDefiniciones
Catastrófico
Peligroso
Mayor
Menor
Insignificante
A
B
C
D
E
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SEVERIDAD DEL RIESGO
Definir la severidad en términos de efectos sobre: Pacientes, familiares. Personal del equipo de salud- Demandas,
responsabilidad ética, penal, disciplinaria Finanzas Responsabilidad de la Institución Medio ambiente Imagen Confianza del público
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SEVERIDAD DEL RIESGO
Preguntas claves para evaluar la severidad de un evento:
1. ¿Cuántas vidas pueden perderse?
2. ¿Qué lesiones o secuelas puede producir en los pacientes?
3. ¿Cuál es el impacto para el equipo de salud tratante?
4. ¿Cuál es el impacto para la Organización?
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¿Cuál es el grado de severidad de daños materiales o financieros? • Pérdida directa de bienes de la organización, pólizas,
reclamos, demandas• Gastos en equipos, insumos, medicamentos, otros• Daños a terceros • Impacto financiero e impacto económico para el Estado
Hay implicaciones organizacionales, administrativas o reglamentarias que puedan generar amenazas posteriores hacia otros pacientes?
¿Cuál es la probabilidad de implicaciones políticas y/o de interés de los medios de comunicación?
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ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO
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ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO
Región no tolerable
Región tolerable
Región aceptable
5A, 5B, 5C, 4A, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4B, 3A
Inaceptable bajo las circunstancias existentes
3E, 2D, 2E, 1A, 1B 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1C, 1D, 1E
Aceptable
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceptable en base a mitigación del riesgoPuede requerir unadecisión de la dirección
Gestión del riesgo
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SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES
Comité de seguridad del paciente
Oficina de seguridad
Investigación de eventos adversos
Educación continuada PSP cultura de seguridad
•CONTROL Y SEGUIMIENTO DE SITUACIONES INSEGURAS
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RESUMEN EVALUACIÓN RIESGO
Identificaciónde los peligros
Análisis del riesgoProbabilidad
SI Se acepta el riesgo
Control/mitigación del riesgo
Análisis del riegoSeveridad
Evaluación del riesgo ytolerabilidad
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Etapas del proceso de gestión de
riesgos
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MITIGACIÓN DEL RIESGO
Definición
Mitigación – Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o severidad del riesgo.
• Mitigación del riesgo = Control del riesgo
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MITIGACIÓN DEL RIESGO – DEFENSAS
SUPERVISION
ENTRENAMIENTO
REGLAMENTACIONES
TECNOLOGIA
ESTRATEGIA 1
METODO PREDICTIVO
T. R. E .S.
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Método predictivo
Se establecen métodos de observación directa,
equipos de seguridad.
Se establece el “naro” nivel aceptable de riesgo
operacional. basados en el modelo Tres
tecnología, reglamentaciones, entrenamiento,
supervisión
S estandarizan Listas de chequeo. ej. ¿cuáles
procedimientos debe hacer el médico, el
residente, el interno etc.
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MITIGACIÓN DEL RIESGO – DEFENSAS
Como parte de la mitigación del riesgo, se debe determinar si: ¿Existen defensas para proteger de tal o tales
riesgos? ¿Las defensas funcionan como fueron diseñadas? ¿Son las defensas prácticas para las condiciones
actuales de trabajo? ¿El personal involucrado está consciente de los
riesgos y las defensas establecidas? ¿Se requieren medidas de mitigación de los riesgos
adicionales?
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ESTRATEGIA 2
EVITAR EXPOSICION Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operación o actividad, cancelar la operación o actividad.
• Concepto de NOGO (NOVA), que implica que el Equipo tratante o la Dirección del Hospital o la Oficina de Seguridad, suspenden el procedimiento basados en la evidencia de la evaluación previamente descrita, hasta tanto no se coloquen barreras o se efectúen medidas de mitigación.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
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El procedimiento o acto médico se suspende
Se le informa al equipo tratante, quienes tienen la obligación de atender la alarma
El equipo tratante debe considerar opciones centradas siempre en la seguridad del paciente
Si el NO GO persiste se le informa a la oficina de seguridad con el fin de tomar medidas pertinentes
La oficina de seguridad debe efectuar una investigación y generar un reporte de hallazgos, conclusiones y recomendaciones
una vez solucionada la situación insegura, se levanta el “NO GO” , y se le informa a los equipos médicos interesados
CONCEPTO DE NO GO LISTA DE CHEQUEO
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ESTRATEGIA 3
Reducir la exposición – La operación o la actividad está sujeta a limitaciones, o se toma una medida para reducir la importancia de las consecuencias de los riesgos aceptados.
• Los catéteres subclavios, serán colocados SOLAMENTE por especialistas entrenados previamente en sala de simulación , y luego bajo supervisión directa de un Instructor calificado, hasta cuando este considere que ya se puede efectuar el procedimiento solo.
CONTROL/MITIGACIÓN DEL RIESGO
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ESTRATEGIA 3
Briefing
•Es un método para compartir objetivos comunes y organizar la actividad del equipo de trabajo.
•Se define quien hace qué, cuándo y cómo.
•Siempre que haya un cambio de turno o con anterioridad a la realización de una tarea que no se efectúa normalmente.Surgical Safety Checklist.mp4
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ESTRATEGIA 4
Debriefing
•Es un método para realizar un análisis posterior a una actividad del equipo de trabajo.
•Se analizan funciones de cada uno, cómo las hicieron, si las cumplieron, obstáculos para llevarlas a cabo, riesgos.
•Se establecen planes de mejoramiento o medidas de control si se requieren
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ESTRATEGIA 5
Rondas de seguridad
•Se realizan visitas y sin previo aviso a las diferents áreas de trabajo y se hace una verificación de los protocolos y guías (checking)
•Se analiza adherencia
•Se retroalimenta al personal
•Se establecen planes de mejoramiento o medidas de control si se requieren
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ESTRATEGIA 6
Alerta situacional: Estricta vigilancia de la situación•Conciencia colectiva de las condiciones y aspectos importantes del trabajo a través de los equipos y turnos
•Esquema mental compartido
•Verbalización de las decisiones
•Reuniones intraequipos e interequipos en el turno y cambios de turno
•Trabajo en equipo y retroalimentación
•Entrenamiento en alerta situacional individual
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RESUMEN MITIGACIÓN DEL RIESGO
Realimentación (Garantíade la seguridad)
Identificación de los peligros y sus consecuencias y
evaluación del riesgo
¿Tiene en cuenta todos los riesgos?
¿Es efectiva?¿Es apropiada?¿Es necesaria una
mitigación adicional o diferente?
¿Genera la mitigación riesgos adicionales ?
PP PP PP PP
RR RR RR RR
Cada Cada consecuenciaconsecuencia
Cada riesgoCada riesgo
TecnologíaEntrenamiento
Reglamentos Supervisión
Región intolerable
Región tolerable
Región aceptable
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Definir el índice de riesgo y su tolerabilidad
Definir el nivel de severidad
Definir el nivel de probabilidad
¿Es el nivel de riesgo aceptable?
¿Puede el riesgo ser eliminado?
¿Puede el riesgo ser mitigado?
¿Puede aceptarse el riesgoresidual (si existe)?
Tomar acción y continuar la
operación
Se detecta un problema de seguridad
Identificar los peligros y sus consecuencias y evaluar los riesgos
NONO
NONO
NONO Cancelar laoperación
SITomar acción y continuar la
operación
SITomar acción y continuar la
operación
SI
SI
Realimentación y registro de la
identificación y evaluación de los
peligros y/o mitigación del o de los riesgos
Retroalimentación
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AUDITORÍA EN SEGURIDAD
•Listas de chequeo
•Rondas de seguridad
•Aplicación de instrumentos
•Planes de mejoramientoSeguridad paciente.mp4
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El papel del líder en auditoría de seguridad en salud
Fomentar una cultura abierta y justa
Realizar encuesta de SP
Asegurar el uso de los instrumentos para reportes
en eventos adversos
Liderazgo de su equipo
Integrar la gestión de riesgos con la gestión global
de la organización.
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Desarrollar indicadores (No. errores medicación, transfusión)
Desarrollar objetivos, seguimiento e implementación de planes de mejora.
Promover la comunicación de eventos adversos.
Ligar el sistema local de la organización con el sistema global.
Generar informes de SP para el personal y la dirección.
Involucrar y comunicar a pacientes y familiares
Obtener de la dirección su claro respaldo a la política de apertura a pacientes / familiares tras EA.
El papel del líder…
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Aprender de los errores y enseñar a aprender al
personal, de cómo y por qué los EA suceden
Implementar soluciones que reduzcan el riesgo
mediante cambios en prácticas, proceso o sistema.
Revisar las prácticas vigentes en relación a las
alertas de Seguridad del paciente que se reciben.
Mantener contacto con otras organizaciones y líderes
que hayan implementado soluciones.
El papel del líder…
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MONITORIZACIÓN DE PROCESOS DE ALTO IMPACTO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
DEFINICION PROCESO DE ALTO IMPACTO:
Tiene alta probabilidad de error
Ocurre con suficiente frecuencia
Podría resultar en muerte o lesiones serias en pacientes
Podría causar impacto negativo en la organización
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LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRACTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES
ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
Procesos de decisión diagnóstica y terapéutica
Observación de pacientes(médicos/ enfermeras/ otros)
Traslado de pacientes y de responsabilidades entre instituciones
Comunicación (intra y extramurales)
Monitorización de pacientes en el post operatorio inmediato de
alto riesgo
Medicamentos (administración/ dispensación/efectos adversos)
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LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRÁCTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES
GRUPOS DE ALTO RIESGO
Pacientes severamente enfermos
Pacientes con estancias prolongadas (aumento de tasa de eventos del
6% por cada día de hospitalización.)
Pacientes inmuno suprimidos
Pacientes de corta edad o de la tercera edad
Pacientes psiquiátricos
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LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRÁCTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES
SERVICIOS DE ALTO RIESGO
Salas de cirugía
Urgencias
Uci
Exámenes o procedimientos invasivos
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PROCESOS A MEDIR DURANTE UNA AUDITORIA DE SEGURIDAD
1. Adherencia con normas de seguridad y protocolos
2. Equipos con adecuado mantenimiento
3. Entrenamiento, certificación y educación continuada del
personal
4. Ergonomía del lugar de trabajo
5. Horarios y dedicación del personal
6. Comunicaciones y sistemas de información.
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MODELO SHELL
H
L ES
L
pps
HARDWAREMAQUINAS
SOFTWAREPROGRAMAS
ENVIROMENTAMBIENTE
LIVEWAREHUMANOS
DEFINICION DE FACTORES HUMANOS A TRAVÉS DEL MODELO SHELL
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H
L ES
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HARDWARECON QUE?
SOFTWARECOMO?
ENVIROMENTEN DONDE?
LIVEWARECON QUIEN O
QUIENES?
Definición de Factores Humanos a través del modelo SHELL
Company LogoGerencia de la Seguridad del Paciente Universidad Libre
H
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HARDWARE =EQUIPOS-MAQUINAS
•Máquinas de Anestesia•Monitores•Laparoscopio•Instrumental quirúrgico•Ambulancia•Camilla•Equipos de Radiología•Catéter subclavio
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ELENVIROMENT =AMBIENTE LABORAL-SOCIAL
•Ambiente hospitalario•Clima Organizacional•Intersección de culturas•Ambiente político
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S LSOFTWARE = PROGRAMAS
•Legislación•Reglamentos Internos•Programas•Señalización•Protocolos•Historia Clínica
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LLIVEWARE =HUMANOS“La gente tiene una cosa en común: Que toda es diferente”.“ No estamos educados para la critica”•Pacientes•Médicos•Enfermeras•Instrumentadoras•Familiares de los pacientes•Gerentes•Administradores•Auditores•Abogados
L
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IDENTIFICACIÓN DEL RIESGOIDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
FASE PREMERCADO FASE POST MERCADO123456789
101112131415161718
NÚMERO CATEGORÍA RIESGOESTADO
RIESGO FUNCIONAL
RIESGO ORGANIZACIONAL
RIESGO TÉCNICO
……
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Evaluación del riesgo del evento
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Notificación del evento
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Algunos de los diagramas han sido copiados del Diplomado en Seguridad del paciente Unilibre Icontec