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© Copyright Informática El Corte Inglés. 2014
Herramientas TIC para
acercar al PCC y los
profesionales sanitarios en
el día a día
Mayo de 2015
Gestión de pacientes crónicos
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1. Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos
2. La colaboración con Althaia
3. Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración
4. Resultados preliminares
5. Lo publicado
6. Por qué creemos que es una buena propuesta
7. Cómo encaja en los proyectos que promueve AQuas.
ÍNDICE © Copyright Informática El Corte Inglés. 2015
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CONTEXTO 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos
Patrón de enfermedades Uno de los factores clave del problema es puramente sanitario: el
patrón de las enfermedades ha cambiado radicalmente en este
siglo.
De la enfermedad a la pluripatología El segundo componente del cambio de patrón epidemiológico es el
paso de la enfermedad a la pluripatología que se acentúa como
consecuencia del aumento de la esperanza de vida.
Además esto conlleva pacientes polimedicados al necesitar un
número significativo de medicamentos prescritos.
Enfermedad y dependencia La tercera consecuencia clave de este cambio de paradigma es la
frecuencia de asociación entre enfermedad, mayoritariamente
pluripatológica, y dependencia.
Es por ello que cada vez tenemos mas personas mayores con
varias patologías crónicas que generan algún tipo de
dependencia * En la literatura nos encontramos con distintos modelo de Atención a enfermedades crónicas y/o
coordinación socio-sanitaria, y casi todos coinciden en incorporar el uso de las TIC como una herramienta
fundamental a la hora de coordinar la atención.
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CONTEXTO 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos
Modelo asistencial actual
(CENTRADO EN LA OFERTA)
Seguimiento Atención primaria
Episodio urgencias
Ingreso hospitalario
Seguimiento Consultas externas hospitalarias
Objetivo: Implicación del paciente, haciéndolo el centro del sistema sanitario y poniendo a su disposición todas las herramientas para introducir la corresponsabilidad con su enfermedad.
Modelo de futuro
(CENTRADO EN LA PERSONA)
SERVICIOS
• Información
• Consejo médico
• Seguimiento de datos biométricos con detección de patrones de riesgo
• Gestión de trámites administrativos
• Servicios presenciales
• Etc.
CANALES
• Presencial
• Telefónico / IVR
• Web
• TDT
• SMS
• Etc.
HERRAMIENTAS
• Dispositivos biométricos
• Telemonitorización
• Teleasistencia
• Portales web
Evolución del modelo asistencial
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ENFOQUE SOCIO-SANITARIO 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos
Atención activa y
personalizada.
Pluripatológico,
atención elevada
Apoyo proactivo en el
cuidado. Personas con
patología/s moderadas
Prevención,
autocuidado con
soporte. Personas con
alguna patología
estable
Prevención,
autocuidado con
soporte. Personas
Sanas o procesos
agudos no
significativos
Nuestro planteamiento
se basa en dar
cobertura a los
diferentes niveles de
la atención:
prevención,
autocuidado, apoyo
proactivo, servicios
sociales asociados….
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MODELO DE GESTIÓN INTEGRAL 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos
Dentro de una estrategia de atención extensible a todos los ámbitos de actuación, el diseño tiene
en cuenta los siguientes elementos:
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OBJETIVOS 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos
1. Modelo de gestión y atención que garantice la continuidad de los cuidados
2. Seguimiento personalizado del paciente en su domicilio desde un prisma sanitario, social y de bienestar: desarrollar los procesos, servicios y protocolos de atención del paciente individualizado en su hogar, con un modelo de gestión para los pacientes con patología crónica compleja (PCC)
3. Fomentar espacios para que las personas se involucren en su propio cuidado, con corresponsabilidad entre el paciente y los profesionales en la atención y mejore la interacción entre pacientes, familiares, cuidadores formales e informales y los profesionales de la salud y agentes sociales
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Se suscribe un acuerdo entre Informática El Corte Ingles y la Fundación Althaia de Manresa, red asistencial
para el desarrollo y la evolución de una plataforma tecnológica que permita optimizar la gestión de los
pacientes con patologías crónicas complejas.
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Hacia la Sanidad Digital © Copyright Informática El Corte Inglés. 2014
ACUERDO ENTRE ALTHAIA E IECI
Fase I: Protocolo de
Investigación:
Realizado protocolo de
investigación para el
seguimiento de pacientes
con patología crónica
complejas, incluyendo los
requisitos necesarios para
construir una aplicación
informática (prototipo)
Fase I: Construcción
Plataforma (Prototipo)
Herramienta construida de
acuerdo con el alcance y las
especificaciones definidas
previamente en el protocolo
de investigación que, incluye
interfaz y funcionalidad de
entradas y salidas, y
resultados para la
evaluación del prototipo.
Fase I: Realización del
Piloto
Puesta en marcha del
prototipo con un grupo de
pacientes previamente
seleccionados , junto con un
grupo de profesionales para
validar el modelo definido
en el protocolo de
investigación.
Fase II: Próximas acciones en curso
Evaluación de resultados del proyecto piloto
Identificación de necesidades para la extensión del modelo: Funcionales y económicas
Nuevo modelo de colaboración
2- La colaboración con ALTHAIA
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PRINCIPIOS BÁSICOS 2- La colaboración con ALTHAIA
Una plataforma de seguimiento, como medio, destinada a implantar un modelo de gestión y seguimiento de
pacientes con patología crónica compleja (PCC), que persigue los siguientes objetivos
Desarrollo y validación mediante una prueba
piloto el protocolo de atención y el
prototipo consistente en una aplicación
informática de gestión para el seguimiento de
pacientes con patología crónica compleja .
Que los pacientes crónicos complejos dispongan de un seguimiento exhaustivo y personalizado de su enfermedad, que les proporcione seguridad en su hogar, desde un prisma sanitario, social y de bienestar, mediante el protocolo de actividades personalizado, en función de las patologías asociadas
Ayudar a la coordinación entre niveles asistenciales y
fomentar la corresponsabilidad entre el paciente y los
profesionales en la atención y mejore la interacción entre
pacientes, familiares, cuidadores formales e informales y los
profesionales de la salud y agentes sociales
Que los profesionales asistenciales
puedan identificar alarmas en función los
diferentes parámetros monitorizados,
permitiendo identificar más rápidamente
cualquier alteración en el paciente y –en
consecuencia- actuar en primera instancia.,
identificar proactivamente las posibles
descompensaciones.
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METODOLOGÍA 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA
Proceso de atención personalizado Evaluación y Resultados
Paciente
• Captación
• Entrenamiento
• Acceso al servicio
Profesional
• Cambios en la práctica
• Entrenamiento
Herramienta
• Funcionalidad
• Seguridad
• Interoperabilidad
• Infraestructuras
Estructura individual
• Metodología
• Planificación
• Equipos funcionales
• Equipos tecnológicos
• Efectividad de
equipamiento
• Impacto organizativo
• Costes
Estructura Organitzativa
Seguimiento continuado PCC Seguimiento continuado PCC
Seguimiento continuado PCC
Descriptivo del modelo
• Protocolo de atención personalizado PCC
Paciente
• Formación
• Equipamiento
• Atención personalizada
Profesional
• Formación
• Infraestructuras
• Seguimiento y toma de decisión
Herramienta
• Construcción
• Infraestructuras: Modelo On-cloud (desarrollo)
, modelo in-house (Althaia)
• Seguridad e Interoperabilidad
• Comunicación
• Dispositivos
De las Organizaciones
• Eficiencia
• Coste-beneficio
Seguimiento continuado PCC
Paciente
• Accesibilidad
• Aceptación
Profesional
• Accesibilidad
• Aceptación
Herramienta
• Usabilidad
• Seguridad
• Accesibilidad
• Aceptación
• Interoperabilidad
Resultados individuales
• Proyección extensión del
modelo (Fase II)
• Proyección económica
Resultados de la Organización
Estructura
Protocolo (3 meses) Prototipo (2meses) Piloto (3 meses)
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MODELO DESPLEGADO 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA
Estratificación
Pacientes que pertenecen al nivel más alto de la pirámide de estratificación de
riesgos. , suponen de un 3 a un 5% del total y un consumo de recursos-costes muy
elevado, principalmente los ingresos hospitalarios no programados. Criterio: El
establecido en el protocolo.
1. Pacientes de Hospital de día + pacientes de Atención Primaria
2. Diferentes perfiles de pacientes y cuidadores (paciente autónomo,
paciente con dificultad funcional , paciente con dificultad cognitiva, paciente
con cuidador profesional..)
3. Cumplir los requerimientos Autonomía mantenida ,Cognitivo mantenido
(tres errores en Pheiffer) y Soporte familiar
Ámbito de actuación y equipo participante
• Equipo Clínico: Ámbito Fragilidad y Equipo de la Unidad de Hospital de Día del
Hospital Sant Joan de Déu de Manresa.
• Equipo de Atención primaria y de atención social de la Red Asistenical Althaia
• Área de sistemas de Althaia.
• Equipo de consultores de IECISA
Equipamiento
Equipamiento principal: Tableta (10)
Equipamiento complementario: pulsioximetro digital
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MODELO DESPLEGADO 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA
Programa principal
Programa de actuación (Plan General) denominado paciente
pluripatológico complejo.
El programa tiene asociadas todas la actividades comunes a los pacientes
pluripatologico, y permite realizar la valoración geriátrica del anciano
evaluando su funcionalidad y calidad de vida mediante:
• Cuestionarios avalados (barthel, valoración cognitiva, calidad de
vida).
• Valoración clínica básica de las patologías mas relevantes
(ICC/MPOC/Fiebre/ infección orina) se basa en preguntas muy
sencillas que el paciente o el cuidador puede contestar sin
problemas
• Valoración de parámetros biométricos.
• Espacio para la educación y aprendizaje para los pacientes y
familiares,.
Programa individualizado
Se ha adaptado el programa principal a cada uno de los pacientes de
forma individualizada teniendo en cuenta las combinaciones de
patologías consideradas en cada uno de ellos. (Plan individualizado)
Cada programa individualizado se ha definido indicando periodicidad para
la toma de medidas biométricas, cuestionarios, umbrales y condiciones
para alertas y contenidos educativos y de promoción de salud.
Plan
individualizado
del paciente
Agenda activa
del paciente
Encuentros del
paciente con el
hospital
Cuestionaros
finalizados por
el paciente
Alertas del
paciente
Información
administrativa
y clínica del
paciente
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MODELO DESPLEGADO 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA
Realizar seguimiento a través de cuestionarios de calidad de vida: nivel de dolor, valoración
clínica, estado anímico, estado funcional, valoración social, Introducción de constantes clínicas y
antropométricas visualizar las visitas planificadas a través de la agenda,.
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MODELO DESPLEGADO 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA
Utilizar recordatorios para el plan de cuidados
en el hogar incluida el plan de medicación
Utilizar canal educacional para
consejos sobre medicación
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MODELO DESPLEGADO 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA
Estrategias Tecnológicas que implica la Solución
Modelo tecnológico fundamentado
en tecnologías de:
• Gestión de Relaciones con los
Pacientes (PRM),
• Multicanalidad,
• Movilidad,
• Business Analytics,
• Interoperabilidad
Tecnología Cloud
MODELO OBJETIVO
RELACIÓN CON CIUDADANO Y EL PACIENTE
• PROMOCIÓN DE
HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE
• INFORMACIÓN
SOBRE MI SALUD Y BIENESTAR
• ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN
• ESPACIO
EDUCARIVO Y FORMATIVO
• CUIDADORES NO PROFESIONALES
• OTROS SERVICIOS AL CIUDADANO
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN E
INCLUSIÓN
• PLAN DE ATENCIÓN PERSONALIZADO
• PROGRAMA EDUCATIVO Y FORMATIVO
• TELEMONITORIZACIÓN COTIDIANA
• TELEASISTENCIA
• SEGUIMIENTO CONTINUADO
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA ATENCIÓN
PRIMARIA HCS OTROS
CARPETA
PERSONAL
CIUDADANO OTROS
SISTEMA
SERVICIOS
SOCIALES
SERVICIOS DE SALUD SERVICIOS SOCIALES
BI
/ B
IG D
AT
A
Seguimiento Continuo
SMS SMARTPHONE TABLET EMAIL TDT INTERNET INTRANET
CIUDADANO PACIENTE
ATENCIÓN PERSONALIZADA
ATENCIÓN PRIMARIA
SERVICIOS SOCIALES
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RESULTADOS DEL ACUERDO 4- Resultados preliminares
Protocolos de atención para el seguimiento de paciente crónicos complejo definidos
Plataforma NOAVITAL construido prototipo:
• Protocolos de atención generales e individualizados parametrizables
• Gestión y seguimiento de alarmas
• Interoperabilidad con el sistema asistencial
• Entorno del paciente (Movilidad)
Prueba Piloto:
• Testeo de la calidad y eficiencia de la plataforma en una situación real de
profesionales y 100 pacientes y/o cuidadores
Valoración de la prueba
• Valoración del usuario paciente-cuidador: facilidad de uso, dificultad, eficiencia,
seguridad, accesibilidad y aceptación
• Valoración del usuario profesional: facilidad de uso eficiencia, seguridad,
robustez, fiabilidad y aceptación
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RESULTADOS CLÍNICOS 4- Resultados preliminares
Pacientes:
• Un 100% considera que es un buen sistema de seguimiento de salud, que ha
recibido instrucciones de uso, de fácil utilización, y con un grado de dificultad bajo
• A un 100% les ha proporcionado seguridad, con una frecuencia de uso diario del
80%
• Siendo la valoración total de un 7-8 sobre 10
• Aspectos positivos son: El estar controlado en su domicilio
• Aspectos de mejora son minimizar algunas preguntas, la conectividad y relación
bidireccional profesional-paciente
Profesionales:
• Un 100% considera que es un buen sistema de seguimiento de paciente estable,
y de detección de descompensaciones, de fácil utilización, y con un grado de
dificultad bajo para enfermería y medio para el profesional médico
• La valoración del sistema en accesibilidad es de un 3 sobre 5, siendo la
valoración total de un 8 sobre 10
• Aspectos positivos son: Seguimiento no presencial del paciente y la adherencia
del paciente y cuidador al programa
• Aspectos de mejora son minimizar revisión algunos cuestionarios, mejorar la
conectividad, y ampliar el seguimiento a más pacientes, que permita mejorar el
sistema como integrar con receta electrónica
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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta
En el programa de seguimiento de pacientes crónicos tenemos censado a
un paciente que sufre la enfermedad de insuficiencia cardiaca y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica..
El paciente fue asignado a un plan de cuidados personalizados
hace dos meses y el plan no ha sufrido variaciones desde esa
fecha, a excepción de la propuesta de visualización de nuevos
contenidos educacionales.
Notificación de nuevas actividades
Acceso a actividades pendientes
Registro de medidas biométricas
Notificación de comentarios
Lanzamiento de alertas
Adaptación farmacoterapéutica
Visualización de la prescripción
Notificación adherencia farma.
Consulta citas programadas
Captación y censo de pacientes
Asignación al plan individualizado
Asignación temporal de actividades
Profesional sanitario Trabajador social Paciente
Ficha del paciente Información clínica Patologías activas
Plan de cuidados Plan particular del paciente Actividades planificadas
Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica
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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta
Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica
El dispositivo del paciente recibe una
notificación alertando de que se han
añadido nuevas actividades.
El paciente accede al plan de actividades
personalizado a través de la aplicación.
La aplicación muestra las actividades
pendientes de realizar.
Entre las actividades pendientes de
realizar se encuentran los nuevos
contenidos multimedia que ha añadido
el profesional. En este caso se trata
de información sobre nutrición y
enfermedades relacionados con el
contexto del paciente.
Registro de medidas biométricas
Notificación de comentarios
Lanzamiento de alertas
Adaptación farmacoterapéutica
Visualización de la prescripción
Notificación adherencia farma.
Consulta citas programadas
Captación y censo de pacientes
Asignación al plan individualizado
Asignación temporal de actividades
Notificación de nuevas actividades
Acceso a actividades pendientes
Profesional sanitario Trabajador social Paciente
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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta
Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica
El paciente realiza una nueva medida
de peso y registra los valores en su
tableta. Al confirmar los resultados del
nuevo registro introducido, la información
es enviada inmediatamente al sistema de
información del profesional.
Además, el paciente tiene la
sensación de hinchazón en las
piernas. Y posteriormente a la acción
de notificar su peso, decide enviar un
comentario al profesional notificando
esta situación.
Lanzamiento de alertas
Adaptación farmacoterapéutica
Visualización de la prescripción
Notificación adherencia farma.
Consulta citas programadas
Captación y censo de pacientes
Asignación al plan individualizado
Asignación temporal de actividades
Notificación de nuevas actividades
Acceso a actividades pendientes
Registro de medidas biométricas
Notificación de comentarios
Profesional sanitario Trabajador social Paciente
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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta
Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica
El sistema de información del profesional compara la medida de peso recibida con las anteriores y determina que por el aumento de peso
registrado en esta última toma debe desencadenar una alerta de tipo “aumento de peso leve”.
El profesional recibe la alerta asociada a ese paciente, informado de la nueva situación del paciente. Además, el profesional recibe un segundo aviso
indicando que el paciente ha enviado un comentario. El profesional considera que debe realizar una llamada al paciente
Visualización de la prescripción
Notificación adherencia farma.
Consulta citas programadas
Captación y censo de pacientes
Asignación al plan individualizado
Asignación temporal de actividades
Notificación de nuevas actividades
Acceso a actividades pendientes
Registro de medidas biométricas
Notificación de comentarios
Lanzamiento de alertas
Adaptación farmacoterapéutica
Durante la llamada y con la ayuda de la información del sistema de información del profesional, más la información que le ha dado el paciente, el medico ha considerado
oportuno aumentar la dosis de diurético.
Paciente Opciones de paciente Alertas del paciente
Ficha del paciente Información clínica Tratamiento farmacológico
Profesional sanitario Trabajador social Paciente
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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta
Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica
El paciente accede a “Mi medicación” y
consulta los nuevos valores de la
prescripción medica.
El paciente recibe un aviso informándole que tiene medicación pendiente de
tomar. El paciente accede la medicación programada para hoy e informa que se ha
tomado los medicamentos correspondientes
Consulta citas programadas
Captación y censo de pacientes
Asignación al plan individualizado
Asignación temporal de actividades
Notificación de nuevas actividades
Acceso a actividades pendientes
Registro de medidas biométricas
Notificación de comentarios
Lanzamiento de alertas
Adaptación farmacoterapéutica
Visualización de la prescripción
Notificación adherencia farma.
Profesional sanitario Trabajador social Paciente
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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta
Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica
Finalmente con el objetivo de planificar la próxima semana, el paciente utiliza la opción de
“Listado de citas” para confirmar que el próximo
jueves el paciente debe acudir al centro para realizar una
visita de seguimiento. Al cabo de dos días, el profesional realiza un seguimiento del peso del
paciente, y confirma que el los valores vuelven a estar dentro de la normalidad de ese paciente.
Captación y censo de pacientes
Asignación al plan individualizado
Asignación temporal de actividades
Notificación de nuevas actividades
Acceso a actividades pendientes
Registro de medidas biométricas
Notificación de comentarios
Lanzamiento de alertas
Adaptación farmacoterapéutica
Visualización de la prescripción
Notificación adherencia farma.
Consulta citas programadas
Paciente Opciones de paciente Estadísticas sobre actividades Profesional sanitario Trabajador social Paciente
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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta
Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica
En este caso, se evitó una visita urgencias ya que el paciente se asustó por el aumento de peso y la sensación de hinchazón en la piernas y en otro caso hubiera tomado la decisión de acudir al centro. El paciente ha quedado satisfecho con la reacción del profesional y ha mostrado confianza en el nuevo sistema de interacción con el sistema de salud.
Crisis gestionada telefónicamente. Se evita
ingreso en urgencias por una
descompensación propia de su enfermedad
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Hacia la Sanidad Digital © Copyright Informática El Corte Inglés. 2014
Fase I: Protocolo de
Investigación:
Realizado protocolo de
investigación para el
seguimiento de pacientes
con patología crónica
complejas, incluyendo los
requisitos necesarios para
construir una aplicación
informática (prototipo)
Fase I: Construcción
Plataforma (Prototipo)
Herramienta construida de
acuerdo con el alcance y las
especificaciones definidas
previamente en el protocolo
de investigación que, incluye
interfaz y funcionalidad de
entradas y salidas, y
resultados para la
evaluación del prototipo.
Fase I: Realización del
Piloto
Puesta en marcha del
prototipo con un grupo de
pacientes previamente
seleccionados , junto con un
grupo de profesionales para
validar el modelo definido
en el protocolo de
investigación.
Fase II: Próximas acciones en curso
Evaluación de resultados del proyecto piloto
Identificación de necesidades para la extensión del modelo: Funcionales y económicas
Nuevos modelos de colaboración
COMPRA PUBLICA INNOVADORA 6- Cómo encaja noaVital entre las iniciativas que promueve AQuas