gestion calidad 2013 3

Curso de gestin de calidad

Modelos de calidad

Unidad 3

Sistemas de gestin de calidad

Plan de calidad en una

Unidad / Servicio / Centro de Salud

Juan Ramn Garca Mata

Jos Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2014

Garca Mata JR, Barrasa Villar JI

Curso de gestin de calidad Sistemas de gestin de calidad / Plan de calidad Programa de Formacin en Competencias Comunes para Residentes Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2014

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ndice

3.1. Conceptos previos ......................................................................................................108

3.2. Acreditacin de centros sanitarios. Modelo Joint Commission ..................................112

3.2.1. Introduccin ............................................................................................................... 112

3.2.2. Estndares ................................................................................................................. 117

3.3. Certificacin ISO. Normas ISO ...................................................................................119

3.3.1. Introduccin .............................................................................................................. 119

3.3.2. Normas bsicas de la serie ISO 9000 ........................................................................... 121

3.3.3. Otras normas ............................................................................................................. 123

3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestin de calidad ISO .......................................... 124

3.3.5. Nota prctica para la comprensin de las normas ISO. Comunidad Autnoma de Aragn 125

3.4. Modelo de excelencia de la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad .........127

3.4.1. Introduccin y antecedentes del modelo ...................................................................... 127

3.4.2. Estructura del Modelo EFQM ........................................................................................ 129

3.4.3. Metodologa de trabajo ............................................................................................... 131

3.4.4. Instrumentos para la evaluacin .................................................................................. 135

3.4.5. Puntos fuertes y reas de mejora. Priorizacin ............................................................. 139

3.5. Introduccin a la actividad planificada ......................................................................140

3.6. Estructura de un Plan de Calidad ...............................................................................144

3.6.1. Introduccin ............................................................................................................... 144

3.6.2. Esquema general del documento de un Plan de Calidad de Servicio ............................... 144

3.6.3. Desarrollo del esquema general ................................................................................... 145

3.7. Recomendaciones para la puesta en marcha del Plan de Calidad de un Servicio ......150

3.7.1. Reglamento interno de funcionamiento del grupo de mejora de calidad ......................... 152



108

3.1. Conceptos previos

Introduccin

La gestin de la calidad forma parte imprescindible de la gestin de una organizacin.

Nos estamos refiriendo al conjunto de actividades encaminadas a lograr la satisfaccin de

las expectativas de los clientes externos (pacientes), clientes internos y personal de la

organizacin.

Podramos definirlo como el sistema de gestin establecer poltica, objetivos y activida-des para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organizacin con respecto

a la calidad (ISO 9000:2005).

Se trata de una estrategia que implica a toda la organizacin y que tiene unas metas, se

basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.

Cuando una empresa decide implantar un sistema de gestin de calidad, lo hace por di-

versas razones:

Por moda: cuando todo el mundo habla de calidad o est certificado, en su caso,

la empresa no quiere quedarse atrs.

Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un producto/servicio

en otra organizacin y le exigen tener implantado un sistema de gestin de cali-

dad, muchas veces certificado, para asegurarse que es un proveedor de garanta,

etc.

Por convencimiento: en el entorno competitivo en el que las empresas se mue-

ven, solo sobreviven las que tienen implantados sistemas que caminan hacia la

excelencia y consiguen la satisfaccin del cliente.

Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesidades y expectativas

del cliente y mejorar la eficiencia.

Cualquiera de ellas es vlida, muchas veces se comienza con unos intereses y se acaba

convencido de su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la certificacin o a

una evaluacin externa para la acreditacin, o para presentacin a alguna distincin rela-

cionada con la calidad y que haga destacar socialmente a la empresa, si que es cierto en

el momento actual que hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe y demostrar que se hace correctamente.

Para que un sistema de gestin de la calidad funcione correctamente es necesario:

1. Que los equipos directivos estn comprometidos, y no slo desde el nivel terico.

2. Que se logre la sensibilizacin y adhesin de las personas que trabajan en la or-

ganizacin.

3. Que se oriente hacia la satisfaccin del cliente y la eficiencia.

4. Que se incorpore la gestin por procesos a la organizacin.

5. Que toda la organizacin se oriente hacia la mejora continua.



109

Las organizaciones sanitarias desarrollan diversos mtodos para gestionar la calidad,

vamos a incidir fundamentalmente en:

Certificacin y acreditacin ISO

Acreditacin modelo Joint Commission

Modelo de excelencia EFQM

Nota

Casi la totalidad de redes sanitarias en Espaa estn introduciendo uno o varios de estos siste-mas para la gestin de la calidad en sus Comunidades Autnomas, su grado dispar de desarrollo (algunos muy avanzados EFQM Pas Vasco, modelo de acreditacin y mejora continua de Anda-luca, programa de acreditacin en Catalua-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud desa-rrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto ste, que ha generado desacuerdos en el entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha impulsado la creacin de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm

Claveria A. El papel de la Agencia de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. De la teora a la prctica. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(3): 2005-210.

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/articulo/el-papel-agencia-calidad-el-13061948

Resulta de inters el nmero monogrfico de la Revista de Calidad Asistencial (rgano de la So-ciedad Espaola de Calidad Asistencial), sobre la situacin actual de la calidad asistencial en Es-paa, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las direc-trices y experiencias de las diferentes Comunidades Autnomas en la gestin de la calidad. Revista de Calidad Asistencial 2004; 19 (3): 103-210.

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/sumario/vol-19-num-03-13002759

Adems de estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su aplicacin en

nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM (Costumer Rela-

tions Management), Cuadro de Mandos Integral (Balanced Score Card), etc.

Nota

Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifest que se trataba de la ini-ciativa ms importante que GE haba impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de

empresas: Motorola, Polaroid, Sony Espaa, Honda, American Express, etc. Tiene todava escasos referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras estn ofreciendo formacin en es-te mtodo con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se tra-ta de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966% el producto o servicio se ajustar a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva en costes y satisfaccin difcil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 aos a nivel empresarial. Es un sistema muy estructu-rado.

Es difcil la eleccin de un sistema concreto para gestin de calidad, muchas veces de-

pende del tipo de servicio u organizacin a gestionar y otras la cultura previa, el grado de

desarrollo en calidad de la organizacin, etc.; es importante a considerar la dinmica que

impulsan las Agencias de Calidad de las Comunidades Autnomas, en aquellas en las

que se encuentran configuradas.



110

La mayora son modelos compatibles y su aplicacin conjunta mejora los resultados de

calidad, ya que se complementan; la ISO que se centraba ms en los procesos, sustitu-

yendo la buena voluntad por el mtodo, actualmente tiene una clara determinacin por

alcanzar la satisfaccin del cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el

modelo EFQM que representa un modelo de excelencia, con un componente mas auto-

evaluativo. El sistema basado en la acreditacin mediante las normas de Joint Commis-

sion es el nico que inicialmente dispone de un diseo especfico, bien validado, adapta-

do al entorno sanitario, su orientacin es el mercado estadounidense y desde hace unos

pocos aos ha dado pasos para su extensin fuera del territorio americano con la crea-

cin de la Joint Commission Internacional; este ltimo modelo basado en estndares es

el que mejor entienden los profesionales sanitarios a la hora de su aplicacin.

Algunos elementos predisponen negativamente a la utilizacin de los sistemas mas habi-

tuales de gestin de calidad. El modelo de excelencia EFQM, difcilmente se entiende has-

ta que no se practica, lo cual es un handicap para su introduccin en nuestro entorno

sanitario. En el sistema de salud de Catalua se est integrando elementos de medicin

tipo criterios Joint Commission en las casillas del EFQM. Las normas ISO, enseguida se

relacionan con un exceso de papeleo y documentos, ello tambin predispone a su no-

implantacin.

Existe un Registro de certificacin y acreditacin en el que se pueden revisar los hospita-

les, centros y unidades que han recibido dichos reconocimientos. Se le denomina Regis-

tro Espaol de Certificacin y Acreditacin Sanitarias (RECAS). Se puede consultar en:

calidadasistencial.es/index.php?page=recas2. En l vienen agrupados los Centros por

tipo de sello recibido. Es de gran inters para realizar benchmarking.

El benchmarking representa una potente herramienta de gestin de calidad. Consiste en

aprender de los mejores; en el momento actual no tener datos no es asumible, compa-

rarnos con nosotros mismos en etapas anteriores puede ayudar a mejorar este ha sido el mtodo tradicional de mejora-, compararnos con la media de nuestro tipo de organiza-

ciones (globalmente o delimitando en el mbito de un Servicio, de un tipo de patologa o

procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los mejores y aprender de

ellos es quizs la herramienta ms potente.

Nota

Entendemos por benchmarking: el proceso sistemtico y continuo para evaluar y comparar los productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como lderes, con objeto de mejorar nuestra organizacin.

Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo ms prxi-mo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo est haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una prctica bastante habitual pe-ro no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un problema de ba-rreras y falta de informacin.

El benchmarking competitivo y genrico o externo consiste en localizar quin lo hace mejor y, lo que es ms importante, no slo compararnos sino aprender de l para poderlo hacer igual y si es posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una poltica de puertas abier-tas y rara es la organizacin (Hospital, Servicios, Centro de Atencin Primaria, profesionales, etc.), que ponen obstculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente asumi-das las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio profesional.

Existen etapas para la aplicacin del benchmarking: determinar qu analizar, crear un equipo de trabajo, elegir con quin compararse, recoger y analizar la informacin e implantar los cambios.

Un aspecto muy importante es la localizacin de la informacin: Congresos, publicaciones, prensa divulgativa mdica, Internet, etc. La existencia de una Red de Benchmarking, facilita mucho es-te trabajo (anteriormente en el contexto del INSALUD era posible encontrar informacin cuantita-tiva del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones en este sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y especficos de los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta lnea de negocio, etc.).



111

La distribucin de los GRDs del Sistema Nacional de Salud, es una buena herramienta

para la comparacin en el entorno hospitalario si hablamos de estancias por proceso.

Nota Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos parme-tros (indicadores de calidad, de funcionamiento y eficiencia), tambin ayudan a la prctica del benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que est especializada en la elaboracin y anlisis de informacin de contenido clnico y econmico para identificar prcticas de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la atencin a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clnico y econmico utilizadas por un nmero importante de hospitales, administraciones sanitarias, laboratorios farmacuti-cos e importantes proveedores del sector sanitario. iasist.com/iasist.html La lista de los Top 20 correspondientes al ao 2013 y aos anteriores se puede consultar en http://www.iasist.com/es/top-20/top-20-2013.

Naturalmente, la informacin tiene especial inters para los centros adscritos al programa, que se aprovechan de las comparaciones con los estndares que ellos contribuyen a elaborar. Esta es una iniciativa voluntaria, annima y gratuita. El problema de este benchmarking radica en la voluntariedad de participacin de los centros lo que proporciona un sesgo de informacin. En la pgina Web de esta empresa se puede consultar las caractersticas del programa, el lista-do de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los aos evaluados.



112

3.2. Acreditacin de centros sanitarios. Modelo Joint Commission

3.2.1. Introduccin

Consiste en un anlisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y funcionales,

para garantizar que el centro rene las condiciones exigidas, de acuerdo con unos niveles

de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el pensamiento profesio-

nal actualizado de cmo se mejora la calidad en los mejores centros. En su origen la

acreditacin es una iniciativa de los propios profesionales para autorregularse.

Representa una actividad til a diversos niveles: en el mbito de los pacientes ya que un

centro acreditado representa una garanta y les da confianza de que se cumplen los prin-

cipios que debe reunir un centro sanitario para realizar correctamente sus funciones, los

profesionales y gestores pueden ver en la acreditacin un reconocimiento de una buena

orientacin y desarrollo de su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para la

Administracin o entidad propietaria de la organizacin, a quien le apoya en su funcin

de garantizar que sus centros renan los niveles requeridos de calidad.

Es necesario matizar, junto al concepto de acreditacin, los trminos de homologacin y

licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluacin por un tercero con capacidad

para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un determinado mbito

y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio econmico.

La acreditacin hospitalaria se inicia Estados Unidos en 1917 por parte del American

College of Surgeons y tiene como principal hito la creacin en 1951 de la Joint Commis-

sion on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad privada sin nimo de

lucro que evala el cumplimiento de estndares apropiados en centros sanitarios, y que

representa para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en temas de acre-

ditacin una referencia a escala internacional. En la actualidad la Joint Commission acre-

dita ms de 18.000 organizaciones y programas sanitarios en EEUU (se calcula alrededor

de un 80% de hospitales) y desde 1987 ha evolucionado hacia la Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) jcaho.org, en la que ha extendido su

modelo acreditativo y, adems de los hospitales, ha perfilado criterios de evaluacin para

centros de salud mental, drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosa-

nitarios o de asistencia de larga duracin, organizaciones de asistencia a domicilio, orga-

nizaciones de asistencia ambulatoria, servicios de laboratorio clnico y patolgico, y redes

de asistencia sanitaria.

En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias pases

como Canad (Accreditation Canada / Agrment Canada) accreditation.ca/en, Australia,

Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en contenido y mbi-

to. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de repercusin varia-

ble. En Amrica Latina desde comienzos de los noventa existe un acuerdo entre la OPS y

la Federacin Latinoamericana de Hospitales para la puesta en marcha de un "Manual de

Estndares de Acreditacin en Amrica Latina", aunque son pocos los que han llegado a

poner en marcha organizaciones nacionales.

La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una divisin de

la JCAHO y pretende, mediante la puesta en marcha de sus Estndares Internacionales

de Acreditacin de Hospitales, revisados por expertos de 15 pases y publicados desde

2001, para facilitar los servicios de acreditacin en todo el mundo. jointcommissioninter-national.org.



113

Nota

La Fundacin e Instituto Universitario Avedis Donabedian (FAD) fadq.org , institucin privada sin nimo de lucro, con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios espaoles la posibilidad de una evaluacin independiente utilizando los criterios y procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener el Certificado de acreditacin de la Joint Commission International. Tambin ofrece una evaluacin mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por crite-rios http://www.fadq.org/Portals/0/Servicios/Soporte%20acreditacion/Soporte%20a%20la%20acreditaci%C3%B3n_Info%20general%20Sanidad.pdf . http://www.acreditacionfada.org/index.php?page=acreditacion-jci-fada Existe un Manual en espaol sobre los criterios y estndares editado por The Joint Commission International Accreditation. 2008. As mismo existe una traduccin del Manual para acredita-cin en centros de atencin primaria. Ambos son manuales comerciales. http://www.acreditacionfada.org/index.php?page=recursos-acreditacion

En Espaa, como antecedentes relevantes encontramos la Ley de Hospitales (1962) y el

Decreto de Septiembre de 1987 sobre registro, catalogacin e inspeccin de Centros,

Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolucin de 11 de abril de 1980, de la

Secretaria de Estado para la Sanidad, la que se estableci una clasificacin de los hospi-

tales por grupos y niveles, y una relacin de criterios para cada grupo y nivel; estos cri-

terios son los que sirvieron para valorar los conciertos econmico-asistenciales con el

sistema pblico, aunque esto representa ms bien un sistema de homologacin.

Nota

A comienzos de los aos ochenta, y acabadas de obtener las transferencias en materia de sani-dad, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya decidi poner en marcha un sistema externo de evaluacin de la calidad de sus hospitales de enfermos agudos denominado acreditacin. El ao 1991, se definieron nuevos estndares de acreditacin entre los cuales se incluyen criterios estructurales, de funcionamiento y de organizacin y, con menor relevancia, los correspondientes al proceso y los resultados de la organizacin, de acuerdo con los modelos de acreditacin de principios de los aos noventa.

Ha sido a partir de 2006 cuando se ha establecido el actual sistema de acreditacin de hospitales en esta Comunidad.

gencat.cat/diari/4554/06016104.htm

La acreditacin hospitalaria en Catalua tanto en los hospitales de agudos, centros sociosanita-rios, de salud mental, y de atencin primaria, se describen en:

www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb9b1888fd34827be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=69

b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

En concreto el manual de estndares esenciales de hospitales de agudos se puede obtener en:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/

Documents/Arxius/esenciales2005.pdf El manual de estndares no esenciales de hospitales de agudos:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/Documents/Arxius/noesenciales2005.pdf

As mismo, el manual de estndares de acreditacin de centros de atencin primaria:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Equips_atencio_primaria/Documents/Arxius/estandards_acre

d_eap.pdf



114

Actualmente se encuentra en fase de aprobacin por el Gobierno cataln los estndares para 2012, cuyo documento se puede consultar en:

www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=8

1e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default La Generalitat Valenciana dispone, desde el 2004, de un Manual para la acreditacin de orga-nizaciones y prcticas sanitarias, ya que la Conselleria de Sanitat ha apostado por la acreditacin entre sus lneas de calidad, constituyendo un rgano acreditador independiente Instituto para la Acreditacin y Evaluacin de las Prcticas Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una herramienta de inters para la prctica de la acreditacin tipo Joint Commission que estamos re-visando:

193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf

Igualmente dispone desde 2007 de un manual para acreditacin en atencin primaria.

En Andaluca hay establecido un programa de acreditacin que se cumplimenta on line y que se gestiona desde la Agencia de Calidad Sanitaria de la Comunidad Autnoma:

juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/

Dentro del programa se acreditan Centros y Unidades, Gestin Clnica, Hemodilisis, Farmacia, Diagnstico por la imagen, formacin continuada y competencias profesionales entre otros.

juntadeandalu-cia.es/agenciadecalidadsanitaria/programas_de_acreditacion/centros/programas_de_acreditacion

/

Se trata de un modelo progresivo en el que es necesario ir cumplimentando en la fase de auto-evaluacin las evidencias existentes sobre los diferentes estndares, hay que sealar reas de mejora y culmina con la visita de evaluadores externos y el seguimiento posterior.

La acreditacin es obligatoria para todos los centros sanitarios del sistema pblico de salud de la comunidad andaluza durante los cinco aos posteriores al la norma: Resolucin 24 de Julio de 2003.Establecimiento del sistema de acreditacin de calidad de los Centros y Unidades Sanitarias del SSPA.

juntadeandalu-cia.es/agenciadecalidadsanitaria/system/galleries/download/acsa/Programas_Acreditacion/Centro

s/BOJA153_24JULIO2003.pdf

Una vez realizada la evaluacin se establecen diferentes niveles de acreditacin en funcin del cumplimiento de los estndares, el resultado podr ser: Acreditacin Avanzada, Acreditacin p-tima o Acreditacin Excelente.

Igualmente, en la docencia de postgrado se realizan de forma peridica auditorias docen-

tes, que conllevan la autorizacin para impartir docencia en los Centros, as como en las

diferentes especialidades. Este sistema de auditora, siguiendo sistemtica tipo Joint

Commission, es desarrollado por auditores especficamente formados y contribuye de

forma importante a la calidad de la docencia en especialidades sanitarias.

Nota

El Ministerio de Sanidad dispone desde 1987 de un programa de acreditacin de Centros Docentes de postgrado; en este programa en el que se han establecido estndares y criterios ha participado el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, fue reformado a partir de 1989 con criterios de evaluacin explcitos, y desde principio del 2000 hasta 2009 lo componan estndares que seguan un modelo de tipo general de auditoria del centro totalmente similar al de la Joint Commission:

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospital_Docente.pdf

En julio de 2009 la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud ha introducido importantes modificaciones en el manual de acreditacin de los centros docentes hospitalarios. Las modificaciones se refieren a una orientacin totalmente centrada en las actividades docentes.

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/CriteriosCD.pdf



115

Adems, existen manuales para acreditacin de unidades docentes extrahospitalarias como el de las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria (2006):

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

Y manuales con los cuestionarios para auditar todas las especialidades, en los que recomendamos entrar a revisar el correspondiente a la especialidad del alumno:

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc-2.htm

Por todo lo anterior se comprueba que los manuales de Auditorias Docentes, con losl que se realiza un seguimiento de los Centros con programas de formacin, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa una aproximacin al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditacin docente. Un equipo de auditores se traslada peridicamente a los centros para realizar una auditora, los centros con residentes en formacin deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y resultado, incluyendo encuestas de satisfaccin de los residentes en formacin.

Los centros deben preparar determinada documentacin previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan Estratgico del Centro, Plan de Calidad, plan de informacin, cartera de servicios, normativa de Comisiones Clnicas, memoria del ltimo ao, actividad asistencial del ltimo ao, plan de formacin continuada, etc.

Resulta de inters para conocer el proceso la lectura de:

Zancajo JL. El proceso de evaluacin externa de los hospitales para la acreditacin de la formacin especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.

apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13063265&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=62&accion=L&origen=elsevier&we

b=www.elsevier.es&lan=es&fichero=256v19n04a13063265pdf001.pdf

El Ministerio de Sanidad public en el BOE el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, - msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/RdCsur.pdf - por el que se establecen las bases del procedimiento para la designacin y acreditacin de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud.

En msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/CriteriosCSUR.htm se pueden encontrar los criterios para atencin o realizacin de las diversas patologas, tcnicas, tecnologas o procedimientos diagnsticos o teraputicos: quemados crticos, trasplantes y cirugas complejas, etc hasta cerca de 50 diferentes, algunos de los cuales tenemos acreditados en nuestra Comunidad Autnoma. Es interesante conocer la lista que se expone en la pgina web anterior.

La herramienta de acreditacin ha ido evolucionando desde estndares y criterios estruc-

turales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la incor-

poracin de resultados asistenciales. La introduccin de indicadores representa un reto

de gran trascendencia para la evolucin del proceso acreditativo. La comparabilidad de

los indicadores es un importante obstculo a superar.

Los diferentes modelos de acreditacin siguen en la actualidad patrones muy coinciden-

tes, con algunas diferencias a nivel del esquema de criterios, finalidad y consecuencias y

su metodologa de desarrollo. En el manual de estndares internacionales de acreditacin

de hospitales se recoge un listado comparativo entre los criterios de la JCAHO, el modelo

ISO, el modelo M. Baldrige, y el modelo EFQM.

Actualmente hay un alto acuerdo en el valor de la acreditacin como dinamizador de

programas internos de calidad.

La experiencia de centros que han puesto en marcha programas de acreditacin en nues-

tro medio, pone de manifiesto que es un instrumento motivador, sistemtico e integrador

de las actividades de calidad, acta como impulsor de actividades de mejora de calidad

de toda la institucin; as mismo, representan una herramienta complementaria y no

excluyente de otros acciones encaminadas a la garanta y mejora de la gestin de la cali-

dad como son el modelo de certificacin ISO y el EFQM. La fase de survey interno, previa



116

a la visita de los auditores, ayuda a identificar y poner a punto los procesos clave de la

organizacin. La participacin de los profesionales en el proceso incrementa su sensibili-

zacin e inters en los temas de calidad. Puede actuar como el inicio de un proceso es-

tructurado de mejora continua en la organizacin.

Nota

A. reas comprendidas en el Modelo de Estndares de JCAHO para Hospitales. (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la Acreditacin de Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)

1. Funciones centradas en el paciente: 1.1. Derechos del paciente y tica de la organizacin 1.2. Evaluaciones de los pacientes 1.3. Asistencia a los pacientes 1.4. Educacin 1.5. Continuidad de la asistencia

2. Funciones de la organizacin: 2.1. Mejorar la actuacin de la organizacin 2.2. Liderazgo 2.3. Gestin del entorno de la asistencia 2.4. Gestin de los recursos humanos 2.5. Gestin de la informacin 2.6. Vigilancia, prevencin y control de la infeccin

3. Sobre estructuras con funciones: 3.1. Gobierno 3.2. Direccin 3.3. Cuadro mdico 3.4. Enfermera

B. Secciones comprendidas en el Modelo de Estndares de Joint Commission Interna-tional (Estndares para la acreditacin de hospitales de la Joint Commission International, 4th ed. 2011)

1. Estndares centrados en el paciente: 1.1. Objetivos internacionales para la seguridad del paciente 1.2. Accesibilidad y continuidad de la atencin 1.3. Derechos del paciente y su familia 1.4. Evaluacin de pacientes 1.5. Atencin de pacientes 1.6. Anestesia y rea quirrgica 1.7. Gestin y uso de los medicamentos 1.8. Educacin del paciente y su familia

2. Estndares de gestin de la organizacin sanitaria: 2.1. Mejora de la calidad y seguridad del paciente 2.2. Prevencin y control de la infeccin

2.3. rganos de gobierno, liderazgo y direccin 2.4. Gestin y seguridad de las instalaciones 2.5. Formacin y cualificaciones del personal 2.6. Gestin de la comunicacin e informacin

C. reas comprendidas en el Modelo de Estndares de las Auditorias Docentes (Minis-terio de Sanidad y Poltica Social, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud; Actua-lizacin julio 2009)

rea 1. Implicacin de la direccin / gerencia del centro docente

rea 2. Organizacin y recursos para la docencia

rea 3. Planificacin de la formacin sanitaria especializada

rea 4. Desarrollo de la formacin sanitaria especializada

rea 5. Evaluacin de la formacin sanitaria especializada

rea 6. Mejora de los procesos docentes



117

3.3.2. Estndares

Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena prctica: estnda-res y elementos de medicin, y su valoracin externa determina el nivel que la organi-zacin alcanza.

Los estndares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas las or-

ganizaciones sanitarias, dicha funciones estn directamente relacionadas con al atencin

al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una organizacin segura, eficaz y bien

gestionada. Estas funciones se aplican a toda la organizacin as como a cada departa-

mento, servicio o unidad. En el proceso de evaluacin se recoge informacin a todos los

niveles, aunque la acreditacin se basa en el nivel general de cumplimiento.

Los elementos de medicin de un estndar son aquellas enumeraciones de los requisitos

del estndar que se revisarn de una manera concreta y se puntuarn durante el proceso

de evaluacin para la acreditacin.

Nota

La Joint Commission en su sistema de acreditacin de hospitales, revisa ms de 300 estndares y/o elementos de medicin, algunos ejemplos seran los siguientes:

EDP.2.1.1. La evaluacin mdica inicial se documenta en la historia clnica del paciente dentro de las primeras 24 horas despus de su ingreso. EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta. DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido por la organizacin y conducido por personal capacitado. AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones mdicas las escribe en un lugar especfico de la historia clnica. AAP.5.2. La utilizacin de servicios de resucitacin se define mediante normas y procedi-mientos. AAP.5.3. El manejo, utilizacin y administracin de sangre y otros derivados sanguneos se definen mediante normas y procedimientos. AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicacin. GSI.3. La organizacin planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias. GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organizacin evala regularmente el contenido de la historia clnica del paciente y comprueba que est completa. GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la informacin de la historia clnica del paciente cada vez que le atienden.

El manual de estndares recoge para cada uno de ellos el propsito y los elementos de medicin con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad en su implementacin y posterior evaluacin.



118

Ejemplo

Como ejemplo podemos revisar el EDP.3 (Evaluaciones de Pacientes.3):

EDP.3 Todos los pacientes se revalan en determinados intervalos para determinar su respuesta al tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta. Propsito de EDP.3. La reevaluacin es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clnicas. Se re-

evala a los pacientes a lo largo del proceso de atencin en intervalos que se ajustan a sus necesi-dades, a su plan de atencin o a las normas y procedimientos de la organizacin. Los resultados de estas reevaluaciones se anotan en la historia clnica del paciente para informacin y uso de los que le atienden.

Los resultados de la reevaluacin se registran en la historia del paciente:

a intervalos regulares durante la atencin (por ejemplo, el personal de enfermera anota las constantes vitales de manera peridica en funcin del estado del paciente);

cada 24 horas por parte de un mdico, o con mas secuencia segn las normas de la organizacin;

en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente; si cambia el diagnstico y las necesidades de atencin exigen una nueva planificacin,

y para determinar si la medicacin u otros tratamientos han tenido xito y si se le pue-

de trasladar o dar el alta. Elementos de medicin:

1. Se reevala a los pacientes pata determinar su respuesta al tratamiento.

2. Se reevala a los pacientes para planificar el alta o la continuidad del tratamiento.

3. Se reevala a los pacientes a intervalos segn su condicin, plan de atencin y nece-sidades individuales, y con arreglo a la normativa de la organizacin.

4. La reevaluacin se documenta en la historia clnica del paciente. Un modelo que se sigue para la valoracin de cada criterio o elemento de buena prctica, despus de la revisin de los componentes del mismo es:

1 punto: El elemento se cumple completamente en ms del 90% de los casos y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

2 puntos: El elemento se cumple completamente entre el 75 y el 90% de los casos y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.



5 puntos: El elemento se cumple completamente en menos del 25% de los casos y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

A continuacin los auditores proceden a las anotaciones correspondientes, que servirn para ilus-trar el resultado de la evaluacin y sus recomendaciones al responsable del centro evaluado. A veces encontramos en la evaluacin de estndares otras clasificaciones como:

0: Cumplimiento insuficiente

1: Cumplimiento parcial

2: Cumplimiento satisfactorio

NA: No aplicable

O simplemente: Se cumple SI/NO

En cualquiera de los casos, es imprescindible que el evaluador justifique la valoracin que se ha otorgado, a fin de que sirva para corregir aspectos puntuales y por lo tanto mejorar.



119

3.3. Certificacin ISO. Normas ISO

3.3.1. Introduccin

La certificacin es la accin llevada a cabo por una entidad reconocida como independien-

te de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de una em-

presa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en normas o

especificaciones tcnicas

Las normas ISO corresponden al sistema de gestin de calidad, elaborado por la Interna-

tional Office of Standards ISO- (Federacin internacional de organismos nacionales de normalizacin), que es la organizacin internacional para la estandarizacin. iso.org

La Unin Europea, tambin tiene establecida su base de la medida de la calidad en el

comercio entre los sus pases miembros (Normas EN).

En cada uno de los pases miembros de la ISO existe un organismo que se encarga de

trasladar y difundir sus normas. En Espaa es AENOR (Asociacin Espaola de Normali-

zacin y Certificacin) aenor.es, organizacin de carcter privado, quien promueve la

participacin espaola en organismos internacionales, desarrolla actividades de certifica-

cin con las marcas AENOR y coordina la elaboracin y transformacin de las normas de

carcter europeo (EN: Norma Europea), en su versin espaola (UNE: Una Norma Espa-

ola). De este modo, en nuestro pas las Normas ISO tienen la denominacin de

UNE/EN/ISO al que acompaa el nmero correspondiente, as como el ao de la ltima revisin (p.e. UNE/EN/ISO 9000:2005).

Los objetivos de la certificacin son:

estimular a la empresa a elevar la calidad del producto/servicio

mejorar el sistema de calidad de la empresa

proteger al consumidor

proporcionar confianza en la seguridad y bondad de un producto o servicio

La certificacin es una herramienta que proporciona una garanta de la calidad interna (a

la direccin la confianza de que se est consiguiendo la calidad prevista), y externa (da

confianza al cliente de que el producto o servicio dispone de los requisitos de calidad que

requieren).

Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento de una norma (en particular

las ISO 9000) son los organismos de certificacin (adems del propio AENOR, existen

numerosas empresas certificadoras, alguna de ellas ms especializadas en el campo de la

salud - enac.es/web/enac/inicio -, en esta direccin podemos comprobar aquellas operan

en este mbito). En la pgina inicial de ENAC se puede comprobar mediante un buscador

las entidades acreditadas para la certificacin. Los organismos certificadores deben estar

acreditados por una entidad de acreditacin, que en Espaa es ENAC (Entidad Nacional

de Acreditacin). Con la acreditacin se garantiza la cualificacin tcnica y profesional de

los organismos certificadores.

En 1985 se edita el primer borrador de las normas ISO y en 1987, aparecen por primera

vez en Europa las Normas ISO, que definen la calidad como el conjunto de propiedades y caractersticas de un producto o servicio que le confieren una aptitud para satisfacer las

necesidades implcitas o expresadas del cliente. Las normas ISO se revisaron en el ao 1994, las denominadas ISO 9000:1994.



120

Actualmente est en funcionamiento la familia ISO 9000, de la que la 9001:2000 y mas

recientemente la ISO 9001:2008 que entr en vigor en noviembre de 2008 es la que se

utiliza para obtener un certificado; en la actual ISO de la serie 9000 se introducen modi-

ficaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones internacio-

nales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego de observar su

funcionamiento durante ms de una dcada. Entre los cambios ms relevantes esta nor-

ma reduce la intensidad de alguna de las exigencias y adapta el tamao de la documen-

tacin a la complejidad y tamao de la organizacin, confluyendo con el modelo EFQM en

el sentido de su orientacin hacia los procesos, la satisfaccin del cliente y la me-

jora continua.

Es interesante conocer los ocho principios de gestin de la calidad que configuran

tanto la serie ISO 9000:2005, 9001:2008, como la 9004:2009 (quedan definidos en el

texto de la ISO 9001:2008 y en la 9004:2009), constituyen las lneas fuerza de la nueva

versin de normas ISO:

1. Organizacin enfocada al cliente.

2. Liderazgo.

3. Personal involucrado. Participacin del personal.

4. Enfoque basado en procesos

5. Enfoque de sistema para la gestin.

6. Mejora continua.

7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.

8. Relacin de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.

La Organizacin Internacional de Estandarizacin, ha elaborado un documento donde

aborda los principios de gestin de la calidad y explcita para cada uno sus beneficios

clave, as como el escenario al que conduce la aplicacin del principio en la empresa.

iso.org/iso/qmp_2012.pdf

Para entender la articulacin de las normas ISO, podemos seguir el esquema que se ad-

junta:



121

En un Servicio a certificar/acreditar:

1. Se realizan procesos y procedimientos que deben describirse por escrito- y que no son otra cosa que lo que hacemos para atender las necesidades de un

usuario y deben conducir a su satisfaccin que tendremos que medir-.

2. Para desarrollar los procesos hay que contar con instalaciones, aparatos, tecno-

logas, y personas competentes que participan en programas de formacin continuada-, que trabajen en un ambiente favorecedor o que al menos permita

hacer las cosas correctamente y sin riesgos para su salud.

3. Todo lo anterior debe estar organizado y descrito en un sistema de gestin de

calidad siguiendo lo que a norma prescribe-, correctamente liderado por el Jefe de Servicio o Coordinador del Centro, Responsable de Calidad, responsables

tcnicos de acreditaciones, etc.

4. Hay que establecer un sistema de objetivos e indicadores para medir y sus re-

sultados que debe conducir a la mejora continua del sistema, para ello se dise-

an auditoras internas, revisiones por la direccin, auditoras externas o de cer-

tificacin. Los registros de incidencias y no conformidades, son instrumentos a

aplicar imprescindibles para esta mejora.

3.3.2. Normas bsicas de la serie ISO 9000

La serie ISO 9000 tiene cuatro normas bsicas:

1. ISO 9000:2005

2. ISO 9001:2008

3. ISO 9004:2009

4. ISO 19011:2011

Nota 1. ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): Sistemas de Gestin de la Calidad -

Fundamentos y Vocabulario: Describe los fundamentos de un Sistema de Gestin de Calidad y especifica la terminologa para los Sistemas de Gestin de Calidad.

2. ISO 9001:2008 (UNE-EN ISO 9001:2008): Sistemas de Gestin de la Calidad -

Requisitos: Es una norma adaptable a cualquier tipo de organizacin e inicialmente aplicable, en ausencia de normas especficas, para la certificacin. Especifica los reque-rimientos que deben ser utilizados por una organizacin para aplicar un Sistema de

Gestin de Calidad, con el fin de proporcionar productos o servicios que cumplan la le-galidad aplicable as como los requerimientos del cliente.

La organizacin debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de gestin de la calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos de esta norma internacional.

3. ISO 9004:2009 (UNE-EN ISO 9004:2009): Gestin para el xito sostenido de una

organizacin. Enfoque de gestin de la calidad: Provee guas y recomendaciones para el sistema de gestin de calidad, de una manera complementaria a los requisitos de la ISO 9001, incluyendo el proceso para la mejora continua y su contribucin a la satis-faccin de los clientes de una organizacin y otras partes interesadas (stakeholders). No esta encaminada a su certificacin, o uso contractual, si no como gua para la im-plantacin de la ISO 9001.

4. ISO 19011:2011 (UNE-EN ISO 19011:2012): Directrices para la auditora de los

sistemas de gestin. Proporciona orientacin relativa a las auditoras de sistemas de gestin, incluyendo los principios de la auditoria, la gestin de un programa de audito-

ra y la realizacin de auditoras de sistemas de gestin, as como orientacin sobre la evaluacin de la competencia de los individuos que participan en el proceso de audito-ra.



122

La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enume-

ramos a continuacin, pero debe adaptarse al tamao y caractersticas de la organiza-

cin. Si se es capaz de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herra-

mienta til, en el caso contrario, ser un esfuerzo burocrtico rellenar papeles, que no cumplir su misin:

Nota

Captulos de la norma:

1. Objeto y campo de aplicacin.

2. Referencias normativas.

3. Trminos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).

4. Sistema de gestin de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos genera-les de la documentacin, uso de los principios de gestin de la calidad.

El Sistema de Gestin de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:

Declaracin documentada de la poltica y objetivos de calidad.

Manual de calidad: Documento que provee informacin consistente tanto in-terna como externamente sobre el SGC de la organizacin. Es una panormica del SGC.

Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se apli-ca a un producto (servicio) especfico, proyecto o contrato.

Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.

Directrices o lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o sugerencias.

Procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y algoritmos: Docu-mentos que proveen informacin acerca de cmo efectuar las actividades y procesos en forma consistente.

Registros: Documentos que proveen evidencia objetiva de las actividades efectuadas o resultados logrados.

5. Responsabilidad de la direccin: Compromiso de la direccin, enfoque al cliente, poltica

de calidad, planificacin, responsabilidad, autoridad y comunicacin, revisin por la di-reccin.

6. Gestin de recursos: Provisin de recursos, personal, infraestructura, entorno del traba-jo. En el se afirma que las personas que realicen trabajos, deben ser competentes y por ello debe documentarse: su educacin (titulacin para realizar el trabajo), formacin conti-nuada, experiencia y habilidades.

7. Realizacin del producto/servicio: Planificacin de la realizacin del producto o prestacin del servicio, procesos relacionados con los clientes y las partes interesadas, diseo y desarrollo, compras, operaciones de produccin y de prestacin del servicio, control de los equipos de medicin y seguimiento.

8. Medicin, anlisis y mejora: Recomendaciones generales, medicin y seguimiento, con-trol de las no conformidades, anlisis de datos, mejora.



123

3.3.3. Otras normas

Adems de la serie de ISO 9000 existen otras normas de trascendencia:

Normas de la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestin de la calidad del medio

ambiente.

ISO 18000: Gestin de los riesgos laborales.

Muchas veces las organizaciones implantan sistemas de gestin de calidad (ISO 9001),

del medio ambiente (ISO 14000), e incluso de salud laboral. Existen diversas formas pa-

ra integrar dichos manuales, siendo sta una opcin mas eficiente la tendencia actual.

En el ao 2003 se introdujo la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003. Laboratorios mdicos-

Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia. Actualmente contamos con

una actualizacin: la norma UNE-EN ISO 15189:2007. Laboratorios clnicos. Requisitos

particulares para la calidad y la competencia (ISO 15189:2007). Reconoce que los labo-

ratorios clnicos son esenciales para la asistencia al paciente, que tienen caractersticas

especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios de estas reas: acuerdos

de peticin, preparacin del paciente, identificacin, toma de muestras, transporte, al-

macenamiento, procesado y anlisis de las muestras, validacin, interpretacin, comuni-

cacin, asesoramiento, as como consideraciones de seguridad y ticas en el trabajo del

laboratorio clnico. Esta norma no se certifica por una empresa certificadora, sino que se

acredita por una organizacin acreditadora (ENAC).

Diferencias entre certificacin y acreditacin ISO

CERTIFICACION ACREDITACION

Procedimiento para dar conformidad con los requisitos especficos que pide la norma (ISO 9001, 13485, 14000, etc.).

Procedimiento para reconocer competencia para tareas especficas.

Certificar una organizacin es reconocer de manera formal su aptitud para gestionar la calidad.

Acreditar es reconocer de manera formal su aptitud para prestar los servicios.

Existen muchas entidades acreditadas para certificar.

La acreditacin por normas ISO solo la puede hacer un organismo nacional y oficial de cada pas, en Espaa es ENAC.

Todos los procesos de certificacin son rigurosos, pero el de acreditacin es especialmen-

te complejo ya que hay que evaluar no slo que sistema de gestin de calidad est com-

pleto y se cumple sino adems la competencia tcnica para emitir un resultado correcto

con sus controles internos y comparativos externos.



124

Nota

Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque de una manera tmida, en los Centros Sanita-rios la UNE-ISO/IEC 17799: Cdigo de buenas prcticas en la gestin de la seguridad de la infor-macin. Se basa en que la nica manera de que una organizacin consiga niveles razonables de seguridad en la informacin, es aplicar un proceso de gestin de la informacin. Este es un tema especialmente sensible en los centros sanitarios y con la introduccin de la informtica, lejos de mejorar, se han introducido nuevos factores de distorsin en la seguridad de nuestros sistemas. La norma ofrece recomendaciones para la informacin en soporte papel, electrnico, por voz, vi-deoconferencia, uso de fotocopiadoras, telfonos, fax, etc.

Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los centros sanita-rios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de aplicacin especfica de los mismos. La ms importante es la Norma UNE-EN-60601:1996 sobre equipos electromdicos, es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad elctrica tan importantes en nuestros Centros (descargas elctricas, radiaciones, mezclas anestsicas inflamables, etc.) Es la norma

ms importante en seguridad. Otras normas que se usan en centros sanitarios son mucho mas especficas: ISO 15883:2003 sobre lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espirme-tros para flujo respiratorio; numerosas normas se refieren al rea de anestesia 740/A1:2004. Es-taciones de anestesia. Equipos de respiracin, anestesia y reanimacin; UNE-EN13328:2004. Fil-tros de sistemas respiratorios para utilizacin anestsica, etc., etc.

ISO 13485:2003 (UNE-EN ISO 13485:2012). Productos sanitarios. Sistemas de Gestin de Calidad. Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema de gestin de calidad de una empresa que necesita demostrar su capacidad para proporcionar aparataje mdico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos de los consumidores de una manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente aplicable a los aparatos mdi-cos (generalmente electromedicina). Su principal fin es facilitar los estndares que regulen y faci-liten la armonizacin del aparataje mdico. Su aplicacin puede excluir la necesidad de la ISO 9001 como norma general en este campo, ya que estamos en una norma especfica de organiza-ciones proveedores de aparataje con independencia de su tamao y tipo. No se aplica a los cen-tros, sino a sus proveedores.

Existe una norma espaola (UNE-CEN/TR 15592:2008 IN). Sobre servicios sanitarios. Sis-temas de gestin de la calidad. Gua para el uso de la Norma EN ISO 9004:2000 para la mejora del desempeo en los servicios sanitarios. Esta norma deja sin efecto la anterior UNE 66924 IN:2002. Este informe tcnico asegura que se lleven a cabo de forma consistente y controlada aquellas actividades de los servicios sanitarios que son necesarias para la mejora continua, la gestin de riesgos y la reduccin de la variacin y del despilfarro de la organizacin, por ello se dirige a cualquier sistema sanitario u organizacin de asistencia sanitaria involucrada en el sumi-nistro de servicios sanitarios a la poblacin, incluyendo prevencin, atencin y rehabilitacin, sin tener en cuenta el tipo y el tamao del sistema/ organizacin ni el producto o servicio proporcio-nado.

El Registro RECAS, que hemos citado con anterioridad, es una buena orientacin para

conocer dnde se est aplicando certificacin ISO en nuestro Sistema Nacional de Salud.

Al introducir sistemas de gestin de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del

rea de gestin, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilizacin, y tambin

servicios clnicos, surge la duda de si son los servicios ms idneos para adaptarse a un

determinado sistema, la revisin de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar

decisiones, y por qu no, una visita?

calidadasistencial.es/index.php?page=recas2

3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestin de calidad ISO

La organizacin debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de ges-

tin de calidad, as como mejorarlo de forma continua.

Para ello se necesita liderazgo directivo, las funciones de la direccin vienen tambin

descritas en la ISO demostrar su compromiso con la calidad, planificarla, organizarla, revisar el sistema, etc-.



125

FASE I

DOCUMENTACIN

1. Constituir el grupo de calidad 2. Planificar actividades a desarrollar 3. Formacin al grupo de calidad 4. Diagnstico previo y describir procesos 5. Sensibilizar a toda la unidad 6. Redactar manual de calidad y procedimientos

FASE II

IMPLANTACIN 1. Implantar el sistema

2. Realizar una auditora interna

FASE III CERTIFICACIN

1. Solicitar la certificacin a empresa acreditada 2. Visita previa / Solicitud de documentacin 3. Auditoria 4. Plan de acciones correctoras 5. Certificacin

Hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe, y demostrarlo ante una em-

presa certificadora en una auditoria externa.

Los documentos es la forma de transmitir a todo el personal la informacin necesaria

para que despee sus funciones. Se puede utilizar cualquier soporte.

La fase de certificacin finaliza con la aprobacin del plan de mejora, que debe enviarse a

la empresa certificadora para su conformidad y cuyos resultados sern auditados en la

siguiente visita de certificacin.

3.3.5. Nota prctica para la comprensin de las normas ISO. Comunidad Aut-

noma de Aragn

Resulta especialmente difcil entender lo que son las normas ISO desde un planteamiento

terico, por ello es interesante revisar los documentos elaborados en la lnea de cer-

tificacin/acreditacin que se est realizando en la Comunidad Autnoma de Aragn.

Fueron pioneros en su certificacin por la ISO 9001: el 061, centrales de esterilizacin,

Comit tico de Investigacin Clnica de Aragn (CEICA).

En atencin primaria se han certificado por la ISO 9001 diversos centros de salud distri-

buidos en todos los Sectores; cada ao se van sumando nuevos centros que tienen facili-

tada la labor ya que la documentacin inicial se encuentra trabajada por los ya certifica-

dos en primer lugar.

Tambin se ha certificado en el Hospital Miguel Servet: electromedicina ISO 9001 y 13485-, hospital de da de hematologa, medicina nuclear, farmacia, admisin, fsica,

oncologa radioterpica, medicina preventiva, la Comisin de Docencia, la Biblioteca y el

Servicio de Cocina. Durante 2015 se espera poder certificar tambin: el Servicio de Neu-

rofisiologa Cnica, documentacin clnica y archivos, la unidad de formacin y el Servicio

de neurologa, todos estos profesionales se encuentran actualmente trabajando en ello.



126

Se encuentran acreditados con la norma ISO 15189 determinados alcances de algunos

laboratorios clnicos (bioqumica, microbiologa, hematologa, anatoma patolgica) en

todos los Sectores.

Para poder acceder a esta documentacin es necesario entrar desde los centros de traba-

jo de la Comunidad Autnoma a IntraSALUD, donde se encuentra un apartado de CA-LIDAD con los documentos vigentes de la ISO en toda la Comunidad. A las certificacio-nes especficas de un solo Centro se accede por la Intranet correspondiente.

Todas las personas que en los Servicios y Centros lideran este esfuerzo certificador vie-

nen recibiendo formacin especfica y apoyo metodolgico, y que por supuesto se hace

extensiva a todos los profesionales que trabajan en las reas certificadas, que han recibi-

do informacin especfica y conocen su papel dentro de dicho sistema de gestin de cali-

dad.



127

3.4. Modelo de excelencia de la Fundacin Europea para la Gestin de la

Calidad

3.4.1. Introduccin y antecedentes del modelo

En 1988, catorce empresas europeas crearon la Fundacin Europea para la Gestin de la

Calidad (European Foundation for Quality Management). Su misin se defina como ser la fuerza que impulsa la excelencia en las organizaciones europeas de manera sosteni-

da, con la visin de un mundo en el que las organizaciones europeas sobresalgan por su excelencia.

http://www.efqm.es/ y http://www.efqm.org/

Existen dos antecedentes de trascendencia en la constitucin de esta Fundacin:

1. El premio Deming. deming.org: La Asociacin Japonesa de Cientficos e Inge-

nieros (JUSE), invit en 1950 a Japn al Dr. E. Deming experto norteamericano sobre control de calidad- con el fin de impartir una serie de cursos y seminarios

en especial sobre el control estadstico del proceso; a partir de este ao y en

homenaje a su contribucin al desarrollo de la calidad del Japn institucionaliz

un premio anual con su nombre para las empresas e individuos que demostrasen

su excelencia en la gestin de la calidad.

2. El modelo y premio Baldrige. nist.gov/baldrige: En 1987, el Congreso de los

Estados Unidos aprob un modelo de excelencia (Malcolm Baldrige National Qua-

lity Improvement Act), que debe su nombre a un Secretario de Comercio de los

Estados Unidos quien, por medio de una gestin sealada como excelente, tuvo

una importante contribucin a la eficiencia y efectividad de la administracin

norteamericana. Este es un modelo de excelencia que viene sostenido por el Na-

tional Institute of Standars and Technology (NIST), y que tiene como objetivo

estimular la competitividad, calidad y productividad de las empresas norteameri-

canas. Su importancia estratgica en el liderazgo global de mercados y produc-

tos puede valorarse por la continuada presencia de los Presidentes Norteameri-

canos en el acto de entrega de sus premios anuales. El modelo Baldrige que es

el inmediato antecesor del EFQM se compone de diversos criterios. Existen tres

reas de con criterios diferenciados: negocios, educacin y salud. Los correspon-

dientes a salud se pueden consultar en:

nist.gov/baldrige/publications/criteria.cfm

De forma general se refieren a:

1. Liderazgo

2. Planificacin estratgica

3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.

4. Medicin, anlisis y gestin del conocimiento

5. Centrado en el staff

6. Gestin del proceso

7. Resultados de la organizacin



128

El Club Excelencia en Gestin fue fundado en 1991 bajo el nombre Club Gestin de Cali-

dad por parte de veintin primeros ejecutivos de las ms importantes empresas espao-

las. Es una asociacin privada y sin nimo de lucro que desde sus inicios ha tomado co-

mo referencia a la EFQM (European Foundation for Quality Management).

En la actualidad la componen socios procedentes de los ms diversos sectores y tamaos

que en su totalidad representan el 30% del PIB espaol:

clubexcelencia.org

Tambin hay que citar que AENOR es lder en la certificacin del modelo EFQM en Espaa

ya que cuenta con mas de 400 certificados emitidos en los diferentes niveles de exce-

lencia que se comentarn mas adelante

aenor.es/aenor/certificacion/calidad/calidad_efqm.asp

Conceptos fundamentales de la excelencia.

Los conceptos fundamentales de la excelencia describen los cimientos esenciales para

que cualquier organizacin alcance una excelencia sostenida y pueden utilizarse como

base para describir los atributos de una cultura excelente. Asimismo, constituyen tam-

bin un lenguaje comn para la alta direccin.

Existen 8 conceptos fundamentales:

Aadir valor para los clientes: Las organizaciones excelentes aaden constante-

mente valor para los clientes comprendiendo, anticipando, y satisfaciendo expectati-

vas, necesidades y oportunidades.

Crear un futuro sostenible: Produciendo impacto positivo a su alrededor, mejoran-

do las condiciones econmicas, ambientales y sociales de la comunidad con al que

tiene contacto.

Desarrollar la capacidad de la organizacin: Gestionando constantemente el

cambio interno y externo.

Aprovechar la creatividad y la innovacin: Mejorando sus resultados con la mejo-

ra continua y la innovacin sistemtica, aprovechando la creatividad de sus grupos de

inters

Liderar con visin, inspiracin e integridad: Sus lderes dan forma al futuro y lo

hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios ti-

cos

Gestionar con agilidad: Tienen habilidad para identificar y responder de forma efi-

caz y eficiente a oportunidades y amenazas. Incluye el anterior concepto de gestin

por procesos.

Alcanzar el xito mediante el talento de las personas: Valorando a las personas

que integran la organizacin, creando cultura de delegacin y confianza en la asun-

cin de responsabilidades, lo que permite que se cumplan al mismo tiempo los objeti-

vos personales y de la organizacin.

Mantener en el tiempo resultados sobresalientes: Incluye alcanzar y mantener

en el tiempo. Proporcionando beneficios a medio y largo plazo de sus grupos de inte-

rs.



129

3.4.2. Estructura del Modelo EFQM

Como ya se ha dicho, el modelo presenta un marco de trabajo no prescriptivo y se com-

pone de nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son agentes facilitadores - lo que la organizacin hace-, y cuatro resultados lo que la organizacin logra-. Todo ello se re-presenta en nueve cajas con flechas que hablan de la naturaleza dinmica del modelo.

Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organizacin, a los clientes, las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran mediante

un liderazgo que dirija e impulse la poltica y estrategia de la organizacin, las personas

de la organizacin, las alianzas y recursos y los procesos.

Cada criterio tiene una definicin y a su vez se divide en un nmero variable de subcri-

terios que deben ser tenidos en cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse

al modelo. Adems, cada subcriterio se acompaa de una lista de reas a abordar que

podran ser tenidas en cuenta para adecuarse al contenido de los subcriterios, el objeto

de estas reas es aclara el contenido del subcriterio.

Los criterios y sus definiciones son los siguientes:

Criterio 1:Liderazgo.- Cmo los lderes desarrollan y facilitan la consecucin de la misin y la visin, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el xi-

to a largo plazo e implantan todo ello en la organizacin mediante las acciones

LIDERAZGO

PERSONAS

POLITICA Y

ESTRATEGIA

ALIANZAS

Y RECURSOS

PROCESOS

RESULTADOS

EN PERSONAS

RESULTADOS

EN CLIENTES

RESULTADOS

EN LA SOCIEDAD

RESULTADOS

CLAVE

100 PUNTOS

(10%)

90 PUNTOS

(9%)

80 PUNTOS

(8%)

90 PUNTOS

(9%)

140 PUNTOS

(14%)

60 PUNTOS

(6%)

200 PUNTOS

(20%)

90 PUNTOS

(9%)

150 PUNTOS

(15%)

Modelo de excelencia

EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)

Agentes 500 puntos (50%) Resultados 500 puntos (50%)

INNOVACIN Y APRENDIZAJE



130

y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente en ase-

gurar que el sistema de gestin de la organizacin se desarrolla e implanta.

Criterio 2: Poltica y estrategia.- Cmo implanta la organizacin su misin y visin mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos de in-

ters y apoyada por polticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes.

Criterio 3: Personas.- Cmo gestiona, desarrolla y aprovecha la organizacin el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto a

nivel individual, como de equipos o de la organizacin en su conjunto; y cmo

planifica estas actividades en apoyo de su poltica y estrategia y del eficaz fun-

cionamiento de sus procesos.

Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cmo planifica y gestiona la organizacin sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su poltica y estra-

tegia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Criterio 5: Procesos.- Cmo disea, gestiona y mejora la organizacin sus procesos para apoyar su poltica y estrategia y para satisfacer plenamente,

generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos de inters.

Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qu logros est alcanzando la or-ganizacin en relacin con sus clientes externos.

Criterio 7: Resultados en las personas.- Qu logros est alcanzando la or-ganizacin en relacin con las personas que la integran.

Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qu logros est alcanzando la or-ganizacin en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (segn resulte

pertinente).

Criterio 9: Resultados clave.- Qu logros est alcanzando la organizacin con relacin al rendimiento planificado.

Ejemplo

Por citar un ejemplo, si nos referimos al criterio 3 (gestin de personas), los subcriterios a eva-luar seran cinco que se designan con letras:

3a. Se planifican, gestionan y mejoran los recursos humanos 3b. Se identifican, desarrollan y mantienen los conocimientos y las capacidades del personal

3c. Se implica al personal y se le da autoridad 3d. La organizacin dialoga con su personal 3e. La organizacin remunera y reconoce a su personal y cuida de l

El criterio 3 suele ser de los que peor salen evaluados en las instituciones sanitarias pblicas, y muy bien valorado en las organizaciones excelentes.

Nota

Para entender mejor este tema de los criterios y subcriterios del modelo es interesante revisar la memoria, que tambin se citar posteriormente cuando se hable de metodologa, elaborada por un hospital, en el que se va observando cmo se evalan los diferentes tems del modelo.

osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio

_europeo_EFQM2005.pdf



131

A cada criterio, a la hora de evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una puntua-

cin, esto es fruto del consenso alcanzado en un extenso ejercicio de consultas a exper-

tos de toda Europa. El modelo permite una puntuacin total que oscila entre 0 y 1000

puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no as en los

resultados que dentro de los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso diferente.

Actualmente est operativa la versin Modelo de Excelencia EFQM 2013. Sus caracte-rsticas se describen en:

visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013

clubexcelencia.org/LinkClick.aspx?fileticket=lAW4Q88UABk%3d&tabid=93 (en ingls)

En el entorno sanitario existen tambin varias adaptaciones del modelo, entre las que se

encuentra la elaboracin de un modelo simplificado fruto del consenso de dos grupos de

trabajo, el uno promovido por la Subdireccin de Calidad de Osakidetza y el otro por la

Fundacin Hospital de Alcorcn conjuntamente con otros centros de distintas Comunida-

des Autnomas (Beca FIS 98/214). El nmero de subcriterios, en este modelo, se ha re-

ducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de Hospitales,

Unidades Asistenciales y Centros de Atencin Primaria. La aportacin ms importante de

estos grupos de trabajo reside en la traduccin de trminos al campo de la salud (aten-

cin primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de resultados, de

reas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el modelo es que, al

estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales sanitarios que intentan

aplicarlo, tienen grandes problemas para entender alguna terminologa empresarial de la

que se compone.

3.4.3. Metodologa de trabajo

El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus fortalezas, e

inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se viene trabajando

en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluacin.

Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluacin de tres maneras:

a) Por simulacin de presentacin al premio, es quizs la metodologa ms

compleja, exige la elaboracin de una memoria estructurada. Las memorias de los

centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad

del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.

Nota

Entre otros el Hospital de Zumrraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquitrico de Alava, algunas comarcas de atencin primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones sanitarias con ms de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco: Hospital de Zumrraga:

osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/ hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3

Sistema de gestin de calidad Hospital de Bidasoa:

osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/ es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf

[ Contina ] Comarca de Guipzcoa:



132

osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/ es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf

En el ao 2006 el Hospital de Zumrraga (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio euro-peo EFQM. Se trata de la primera empresa sanitaria europea pblica o privada- que obtiene este premio.

osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio

_europeo_EFQM2005.pdf

El conjunto de organizaciones de todos los sectores de actividad- que han obtenido reconoci-mientos de calidad en el Pas Vasco, y entorno internacional, con los aos correspondientes se pueden consultar en:

euskalit.net/nueva/index.php/es/que-ofrecemos/evaluacion-y-reconocimientos/reconocimientos

b) Otro sistema, comnmente utilizado, es el de seguir para cada subcriterio un

documento o enfoque por formulario. Es el modelo promovido por la Subdi-

reccin de Calidad de Osakidetza y el Gabinete del Plan de Calidad de la Funda-

cin Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comuni-

dades Autnomas

Este enfoque consiste en la elaboracin de 32 formularios, uno por cada uno de

los subcriterios del modelo, donde partiendo de la definicin de cada subcriterio y

las reas a abordar, se debern cumplimentar los apartados relativos a enfoque,

despliegue y evaluacin-revisinque debe terminar en la enumeracin de puntos fuertes, apoyados en las evidencias correspondientes, as como las reas de mejo-

ra. Por ltimo se determinar la puntuacin alcanzada en cada uno de los subcri-

terios de acuerdo con la matriz de puntuacin propuesta por el Modelo.

Nota

En el modelo de enfoque por formulario, los diversos apartados que deben cumplimentarse son:

En los criterios agentes:

Cumplimentar el enfoque, despliegue, evaluacin y revisin referidos a las reas de abordaje en cada subcriterio.

Establecer los puntos fuertes y reas de mejora.

Cumplimentar matriz de puntuacin.

En los criterios resultados:

Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.

Definir su importancia (ayuda a la valoracin posterior).

Establecer la tendencia

Comparar los resultados con otras organizaciones

Establecer si los resultados son consecuencia de los sistemas enumerados en los crite-rios agentes y si existen objetivos sealados.

Indicar los puntos fuertes de mejora

Cumplimentar la matriz de puntuacin.



133

Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a puntuar los subcriterios, lo

mas importante es establecer los puntos fuertes y reas de mejora, ya que a

partir de aqu es donde se pueden fijar objetivos y lneas de mejora. Ni tan siquie-

ra es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo relevante es

que la aplicacin total o parcial del modelo introduce en el camino hacia la mejora

y en definitiva hacia la excelencia.

c) La forma ms sencilla de aplicacin del modelo es la que se denomina autoeva-

luacin por cuestionario, en el que se introducen una serie de cuestiones dife-

renciadas por criterio a las que hay que dar contestacin y con arreglo a ellas ir

planteando las acciones de mejora. Al final se acaba consensuando 15 a 20 reas

de mejora. Inicialmente es un modelo que no precisa de aclaraciones a las res-

puestas, y por ello es sencillo y prctico. Indudablemente esta sencillez puede lle-

var a falta de profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos no se cons-

taten. La Asociacin Gallega para la Calidad, El Centro Cataln de Calidad, la Fun-

dacin Vasca para la Calidad, la Fundacin Navarra para la Calidad, la Fundacin

Valenciana de la Calidad y el Instituto Balear de Desarrollo Industrial han creado

un cuestionario de autoevaluacin.

euskalit.net/nueva/images/stories/documentos/questionarit.pdf

Nota

Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora di-rectamente en una escala que se traduce a puntos de evaluacin. Este sistema se puede realizar evaluando solo los 9 criterios, o tambin todos los subcriterios. Hay un nmero determinado de cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados sobre puntos fuertes y reas de mejora. Esta herramienta prctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, til y prctica, reduciendo el nivel de formacin necesario y, sobre todo, la dedicacin de tiempo.

En la Comunidad autnoma de Aragn se ha utilizado este sistema para la evaluacin de sus secto-res dentro del contrato de gestin de los ltimos aos.

Quin debera evaluar en los Centros Sanitarios?

Esta es una cuestin que debe plantearse de una manera individualizada, en relacin con

el tamao y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente, en una organizacin

compleja la autoevaluacin por medio del equipo directivo es la frmula mas operativa,

este equipo se puede ir extendiendo con personas implicadas en la gestin y en la cali-

dad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participacin ms se interioriza el

modelo en la organizacin aunque puede llegar a ser muy poco operativo dicho proceso.

En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda de evaluadores internos, que

son profesionales de la propia organizacin que han sido formados por la EFQM, o enti-

dades acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus organizaciones.

La presentacin al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias de Calidad

de las Comunidad Autnomas exige una memoria y una evaluacin externa por evalua-

dores independientes EFQM, aportando el valor aadido, en el caso de obtener alguno de

los reconocimientos, de la consideracin ante la sociedad de organizacin distinguida con

un galardn a la excelencia.



134

La EFQM tiene establecido varios niveles de reconocimiento, de menor a mayor com-

plejidad:

Ms de 200 puntos EFQM: Compromiso hacia la Excelencia

Ms de 300 puntos EFQM: Excelencia Europea 300+

Entre 401 y 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 400+

Ms de 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 500+

Premio Europeo a la excelencia (EFQM Excellence Award). Periodicidad anual.

Para realizar la autoevaluacin, la EFQM propone un esquema lgico o matriz com-

puesto de cuatro elementos y denominado REDER (RADAR en ingls), que presupone

que una organizacin que quiere caminar hacia la excelencia debe en primer lugar de-

terminar los Resultados que quiere alcanzar, a continuacin debe planificar y desarrollar

el Enfoque o mtodo elegid