gestion calidad 2013 1

Curso de gestin de calidad

Modelos de calidad

Unidad 1

Introduccin a la calidad y a las

herramientas para la mejora

Juan Ramn Garca Mata

Jos Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2013

Garca Mata JR, Barrasa Villar JI

Curso de gestin de calidad Introduccin a la calidad y a las herramientas de mejora Programa de Formacin en Competencias Comunes para Residentes Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2013

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ndice 1.1. Concepto de Calidad. Calidad asistencial ....................................................................... 3

1.1.1. Introduccin ................................................................................................................... 3

1.1.2. Principios de la mejora continua de la Calidad y de la gestin total de la Calidad ................ 7

1.2. Dimensiones de la Calidad .............................................................................................. 9

1.3. Herramientas para la mejora de la Calidad .................................................................. 18

1.3.1. Introduccin ................................................................................................................ 18

1.3.2. Lluvia de ideas ............................................................................................................. 19

1.3.3. Grupo nominal ............................................................................................................. 21

1.3.4. Mtodo Delphi .............................................................................................................. 22

1.3.5. Diagrama de flujo......................................................................................................... 23

1.3.6. Anlisis de afinidad ....................................................................................................... 26

1.3.7. Diagrama causa efecto ................................................................................................. 28

1.3.8. Anlisis de campo de fuerzas ........................................................................................ 30

1.3.9. Comparacin por pares ................................................................................................. 31

1.3.10. Matriz de criterios o parrilla de priorizacin .................................................................. 32

1.3.11. Grfico de Pareto ....................................................................................................... 35

1.3.12. Grficos de evolucin (tendencias) y de control ............................................................ 36

1.3.13. Histograma ................................................................................................................ 38

1.3.14. Estratificacin ............................................................................................................. 39

1.3.15. Grfico de dispersin .................................................................................................. 40

1.4. Costes de la Calidad ...................................................................................................... 42

1.4.1. Introduccin ........................................................................................................... 42

1.4.2. Costes de la Calidad o de la Conformidad ................................................................. 43

1.4.3. Costes de la No Calidad o de la No Conformidad ....................................................... 43



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1.1. Concepto de calidad. Calidad asistencial

1.1.1. Introduccin

Calidad no es un concepto simple, se trata de un concepto abstracto que, al igual que

sucede con otros conceptos de este tipo honor, amor-, cada cultura elabora las caracte-rsticas bsicas de su contenido para incorporarlas al conjunto de valores personales y

colectivos. Su definicin tiene, con independencia de aspectos puramente acadmicos, la

trascendencia de fijar los contenidos que van a servir de referencia a la hora de medir los

niveles de calidad prestados y por lo tanto servir de gua en la planificacin de activida-

des de mejora de la calidad.

Vamos a revisar inicialmente cinco definiciones de calidad que nos van a ayudar a intro-

ducirnos en el tema, y hablar un lenguaje comn al trabajar en el mismo:

Si acudimos a los diccionarios de la lengua nos encontramos con: el conjunto de cuali-dades de una persona o cosa, lugar ocupado en la escala de lo bueno y lo malo, etc., y la superioridad o excelencia de alguna cosa, esto ltimo lo entendemos perfectamente y las empresas que tienen que vender productos en un mercado competitivo, cuando nos

los presentan como consumidores, con frecuencia lo hacen en este sentido.

La American Society for Quality, considera calidad, en una de sus acepciones, como la

totalidad de funciones y caractersticas de un producto o servicio dirigidas a su capacidad

para satisfacer las necesidades de un cierto usuario. Por lo tanto hace especial hincapi

en un factor sin el que la existencia misma del producto no tendra objeto: el usuario y

con l sus expectativas. Este aspecto sobre el que de forma recurrente ser necesario

regresar, es prioritario a la hora de considerar que un producto o servicio alcanza la ex-

celencia.

Nota

La American Society for Quality (asq.org), representa el liderazgo de las asociaciones internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro de informacin, forma-cin, consultora, que incluye tambin el campo sanitario (Healthcare Quality).

Cuando consideramos los elementos que participan en el concepto de calidad asistencial,

resulta an vlida la definicin formulada por el Institute of Medicine de la National Aca-

demy of Sciences (Washington, 1974): "El objetivo fundamental de un sistema de garan-

ta de calidad ser el hacer ms efectiva la asistencia mdica mejorando el nivel de salud

y el grado de satisfaccin de la poblacin, con los recursos que la sociedad y los indivi-

duos han decidido destinar a la asistencia sanitaria". Confluyen dos elementos relaciona-

dos con los resultados como son efectividad y satisfaccin, as como seala aspectos

relacionados con una utilizacin eficiente de los recursos, sin la suma de todos ellos no

sera posible hablar de una asistencia sanitaria con niveles de calidad.



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Nota Con posterioridad a la definicin anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido cali-dad, aunque la definicin no permite entresacar los aspectos tan caractersticos para entender el concepto que permita la de 1974; en concreto define calidad como: El grado en que los servicios de salud, destinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud ptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los profesiona-les. Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (Washington, 1998). El Instituto de Medicina (iom.edu), integrado en la Academia Nacional de Ciencias, es un orga-nismo de carcter cientfico independiente, con funciones de asesoramiento en poltica sanitaria, que funciona por medio de Comits de Expertos, entre los que se pueden destacar para el rea que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas de re-sultados de atencin de salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto de Medicina han salido las primeras publicaciones sobre la elaboracin de guas de prctica clnica:

Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program

Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guide-lines, Institute of Medicine,1990. [nap.edu/catalog/1626.html]

Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington: National Academy Press. 1992. [nap.edu/catalog/1863.html]

Entre otros informes de trascendencia en el rea de calidad tenemos: El informe de la Conferencia de Consenso sobre Calidad de 1998: Mark R. Chassin; Robert W. Galvin; and the National Roundtable on Health Care Quality

The Urgent Need to Improve Health Care Quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality JAMA, Sep 1998; 280: 1000 - 1005. [jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf] Aunque lo consideraremos mas adelante, ha sido de gran impacto en los Servicios de Salud la publicacin: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington. Institute of Medicine. 1999. [nap.edu/catalog/9728.html]

La medicina basada en la evidencia, tambin ha entrado en los ltimos aos en este te-

rreno, aportando un aspecto que hoy consideramos fundamental, y uno de sus promoto-

res conjuntamente con Sackett, ha definido calidad como Hacer correctamente las cosas correctas. J.A. Muir Gray, 1997.

Como sntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una defini-

cin que sintetiza los aspectos que hasta este momento hemos considerado, introducien-

do el rea de seguridad sin el cual tampoco es posible su actual comprensin: Compro-miso de todas las personas de una organizacin, que quieren hacer las cosas mejor apli-

cando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para

satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso

eficiente de los recursos disponibles. Subcomisin de Calidad. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, Enero 2002.

Nota En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran nmero de artculos al tema de seguridad, conexionndolo ntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de im-pacto con ste epgrafe: qhc.bmjjournals.com Ms adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.



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La evolucin de la calidad va paralelo al enfoque de la gestin empresarial. Es interesan-

te comprobar como la base de la excelencia en calidad ha variado a lo largo del tiempo;

en un principio y no hace muchas dcadas se confiaba en el control de la calidad toman-

do como base la inspeccin del producto, esto haca asumir costes a la empresa (inspec-

tores/controladores, producto desechado o a mercados secundarios, reparaciones, desin-

ters de los elementos productivos que eran avisados del problema desde fuera y con

retraso, incapacidad de medir el producto en uso y el verdadero destinatario del produc-

to: el cliente). Con posterioridad se entendi que el aseguramiento de la calidad produca

ahorro en los costes totales, y actualmente se ve con cierta claridad que la gestin de la

calidad aporta enormes ventajas competitivas.

EVOLUCIN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA

CONTROL CALIDAD ASEGURAMIENTO GESTION

CONCEPTO CALIDAD

Conformidad especifi-

caciones

Satisfaccin necesi-

dades de clientes

Satisfaccin clien-

tes, personal, ac-

cionistas, sociedad

ORIENTACION A la produccin A la produccin Enfoque al cliente

RESPONSABILIDAD Dept. control calidad Dept. control cali-dad

Todas las personas

ACTUACION Ante error o discon-

formidad

Ante error o discon-

formidad

Fijacin de objeti-

vos

ORIENTACION Al producto A los procesos pro-

ductivos

Todos los procesos

de la empresa

ACTITUD Corregir el error Modificar el proce-

dimiento

Eliminar las causas

PARTICIPACION Reactiva Reactiva Proactiva

VALOR AADIDO Dudoso Si Si

MATERIALIZACION Plan de inspeccin Manual de calidad Planificacin estra-

tgica de la calidad

Sistema de gestin

de la calidad

HERRAMIENTAS Tcnicas de inspeccin

Calidad enfocada al

producto

Normas ISO hasta

1999

Calidad Total

Despliegue de la

funcin de calidad

QFD

Gestin por proce-

sos

Benchmarking

EFQM

ISO desde ISO

9000:2000

ARREGLO PREVENCION MEJORA

CAMBIO CULTURAL

Fuente: Prez-Fernndez de Velasco. Gestin por procesos. Reingeniera y mejora de los procesos de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.



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Esta evolucin de la calidad ha ido vinculada a personas y organizaciones, que han ido

introduciendo conceptos y sistemas hasta configurar todo el cuerpo de conocimientos que

tenemos en el momento actual.

Nota De una forma esquemtica fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la poca moderna, con los conceptos de estandarizacin y mejora. Walter Shewhart incorpor los m-todos estadsticos para controlar el proceso (grficos de control), sus hallazgos ayudaron a que las empresas disminuyeran el nmero de defectos. Juran, es considerado como uno de los principales responsables de la revolucin de la calidad en Japn, fund el Instituto Juran, desarroll la triloga de la planificacin de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarroll sus teoras sobre cmo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad Plan, Do, Check, Act-: Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planific, comprobar los resultados de la accin y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad. Crosby abander la recuperacin de la industria americana con la teora de cero defectos (bien a la primera). Japn, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad. A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M, etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratgico fundamental de la econo-ma, empezando a disear la versin americana de la gestin de la calidad, y en 1987 se promul-gaba el premio Malcolm Baldrige. Europa se unira a este movimiento en 1988, con la Fundacin Europea para Gestin de la Calidad y la institucionalizacin del modelo de excelencia EFQM. Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditacin especficos, y se han ido incorporando los modelos de gestin de calidad del mundo empresarial.

Control de la calidad

Aseguramiento de la calidad

Gestin de la calidad

1918 19701950 1987 1988

Ford Co

W Shewhart

Gurs calidadJuran

Crosby Ishikawa

Modelo DemingJAPON

Modelo EFQMEUROPA

Producto

Cliente

Empresa

Enfoque

Joint CommissionAcreditation Hospitals

Normas ISO

ModeloM. Baldrige

USA

1998

Joint CommissionInternational

EVOLUCION DE LA CALIDAD

2000ISO

9000:2000



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1.1.2. Principios de la mejora continua de la calidad y de la gestin total de la

calidad

Las empresas introducen los principios de mejora continua en las declaraciones de mi-

sin, visin y valores, y por ello son los elementos que actan como eje del movimiento

de la organizacin. Las empresas excelentes, entre ellas las sanitarias, van ms all de

convertirlos en eslganes de buena imagen. Cualquier propuesta de mejora o plan de

calidad slido que se desarrolle, deber estar basada en los siguientes principios:

1. Poner especial nfasis en satisfacer las necesidades y expectativas de los

usuarios. La calidad en el mundo empresarial la definen los clientes. La pregunta

que se hacen las empresas es: por qu el cliente nos elige a nosotros?; en el en-

torno sanitario, sin perder este norte, podran plantearse matizaciones.

Nota

Hay muchas organizaciones sanitarias que al definir su misin, visin y valores introducen: El pa-ciente lo primero. Esto no puede quedar en una retrica ya que los pacientes son la razn de nuestro trabajo. Hay que fomentar que los servicios se organicen en torno a sus necesidades coor-dinndose de tal forma que se aborde su problema de salud de forma integral evitando los compar-timentos estancos del sistema. Hay que garantizar y fomentar la participacin activa del paciente en su asistencia, su educacin sanitaria y autocuidado, el uso adecuado de los servicios, informacin sobre alternativas, y mejorar la gestin de todos los procedimientos administrativos, logsticos (citas, derivaciones, recetas de crnicos, visados de recetas, etc.) que eviten molestias o esperas innecesarias al paciente.

En el momento actual se habla incluso de calidad latente, que es aquella que va

ms all de la requerida y esperada. La calidad esperada satisface los requerimien-

tos del cliente, la latente produce entusiasmo en el mismo. Las empresas ms

competitivas han puesto actualmente mecanismos para conocerla y caminar en la

innovacin por delante de las expectativas del cliente.

Nota

Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado diagnosti-co/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo ms corto posible. La puesta en marcha de una consulta de alta resolucin, en la que a lo largo de una maana sean atendidos en la con-sulta, se les realicen las pruebas, el mdico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su proceso en pocas horas, produce alta satisfaccin. Naturalmente la calidad latente se convierte en calidad es-perada y podra producir en el futuro insatisfaccin.

2. La calidad se alcanza a travs de los miembros de la organizacin. Es nece-

sario invertir en formacin, motivacin e incentivos y estmulo de creatividad. La

imagen que los usuarios se forman del funcionamiento de una empresa tiene mu-

cho que ver con el entusiasmo, motivacin y profesionalidad que su personal sea

capaz de transmitir.

Los recursos humanos se convierten en la piedra angular de la gestin de la cali-

dad: cultura organizativa, liderazgo de la alta direccin, visin, valores de la orga-

nizacin, etc.



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3. Que todo trabajo o funcin forma parte de un proceso. Cada profesional tiene

suministradores y clientes. Existencia de clientes internos y clientes externos. La

gestin por procesos engrasa las interfases que producen grandes bolsas de inefi-ciencia, es un elemento clave de la gestin de calidad en la actualidad.

Es necesario ir transformando las organizaciones verticales jerarquizadas tradicio-

nales, que tiene su base en departamentos y su representacin son los organigra-

mas, en organizaciones ms transversales, que se basan en la definicin de sus

procesos y cuya representacin es el mapa de procesos.

Primero son los procesos y luego la organizacin que los sustenta y no al revs. Las

actividades fluyen a travs de la organizacin, atravesando los distintos departa-

mentos.

4. Basar la toma decisiones en hechos. Es necesario recoger informacin, analizar-

la e interpretarla. Es necesario medir la calidad.

Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el anlisis de los da-

tos y en la informacin. Naturalmente en un marco de la conocimiento y experien-

cia.

Nota

Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente nuestra prctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades for-mativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es suficiente, los hechos son los que avalan esa valoracin subjetiva y su comparacin con los mejores. Es nece-sario indicar los niveles de infeccin hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos adversos, satis-faccin con el trato, informacin, satisfaccin de los profesionales, etc.

5. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinmico. No existe un mo-

mento en el que se pueda afirmar que se ha alcanzado el nivel requerido de calidad

y que lo que hay que hacer es mantenerse. Siempre hay que tener una actitud de

mejora.

Hay que proporcionar al personal mtodos y herramientas para la mejora continua

y conseguir que este sea un objetivo de cada persona de la organizacin.



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1.2. Dimensiones de la Calidad

Introduccin

Son los aspectos que se deben considerar integrados en el concepto de calidad; emanan

del concepto que consideremos en cada momento y se denominan tambin componen-

tes de la calidad.

Su finalidad es definir los atributos de la calidad que se van a medir cuando pretendemos

iniciar un estudio de calidad. Segn autores varan en nmero y acepcin. Dimensiones

tales como competencia cientfico-tcnica o profesional, efectividad, aceptabilidad, efi-

ciencia, continuidad, accesibilidad, satisfaccin del usuario, idoneidad, minimizacin del

riesgo para el paciente, coste de los servicios, confidencialidad, etc. han sido descritas en

publicaciones sobre calidad asistencial. Benson DS (1987), Palmer RH (1983 y 1991),

Saturno PJ (1993), Vuori H (1993), Otero A, Saturno P, Marquet R. (1994) , JCAHO

(1997), Saturno PJ, Quintana O, Varo (1997), Davis K, Schoen C, Streikis K (2010).

La importancia de revisarlas reside el concepto abstracto del trmino calidad y la necesi-

dad de concretar los aspectos que van a constituir este concepto; cuando hablemos de

que existe un determinado problema de calidad, queramos implantar acciones de mejora,

o simplemente considerar la calidad de nuestro ejercicio profesional/ de un Servicio o

centro sanitario, nos estaremos refiriendo a alguna o al conjunto de las dimensiones o

componentes de la calidad.

De una manera eclctica podemos considerar:

Dimensiones de la calidad

Calidad cientfico-tcnica

Efectividad

Eficiencia

Accesibilidad

Aceptabilidad/Satisfaccin

Adecuacin/Idoneidad

Continuidad

Participacin del paciente

Seguridad

1. Calidad cientfico-tcnica: utilizacin por los profesionales del conocimiento

ms actualizado para abordar los problemas de salud. Incluye aspectos cientficos

y trato interpersonal con el paciente.

Es la dimensin mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido

utilizada en mayor media en los estudios de medicin de calidad de la atencin

sanitaria.



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Nota

En el rea de la calidad cientfico-tcnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha tomado en la actualizacin de la competencia profesional.

Representa un desarrollo avanzado de la epidemiologa clnica hacia un cuidado de salud basado en el conocimiento cientfico y en prcticas clnicas validadas. Impulsado desde la Universidad de McMaster en Canad a principios de los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones del campo de la salud.

El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cmo ejercer y ensear la MBE. Madrid: Harcourt, 2000.

Dado que no es materia de este mdulo, nos limitaremos a recomendar las dos pginas de la red en espaol con mayor contenido y enlaces a la MBE:

fisterra.com/mbe/index.asp infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante, en el caso contrario, recomendaramos la lectura de dos artculos bsicos, y muy breves!, para entender sus fundamentos:

Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53 (1218): 71-72. [infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm]

Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , slo com-probar la cantidad de artculos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en el desarrollo de la MBE. En espaol se puede encontrar en: infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html

Existen diversos blogs, a los que se puede acceder, y suscribirse en su caso, que

cuentan con numerosos seguidores y ayudan a mantenerse informado sobre te-

mas de medicina basada en la evidencia.

Nota

Entre los Blogs en espaol con mayor nmero de seguidores en este terreno se encuentran:

Pediatra basada en pruebas (7,9 Publicaciones/semana) pediatriabasadaenpruebas.com

Preguntas basadas en la evidencia Preevid- (2,8 Publicaciones/semana) murciasalud.es/preevid.xml

Hemos ledo (1,2 Publicaciones/semana) hemosleido.es

Rincn docente de medicina de familia (Publicaciones/semana, intermitente) rincondocentemfyc.wordpress.com

2. Efectividad: medida en que la prctica profesional mejora la salud del paciente.

Nota

La efectividad es la dimensin real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa resulta-dos en condiciones controladas, en un ensayo clnico deberamos hablar de eficacia, pero en la prctica clnica habitual se habla de efectividad. En calidad deberamos referirnos a efectividad.



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3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca

de su optimizacin. Para que una actuacin sanitaria sea de calidad se requiere

que los recursos nos sean malgastados.

Nota

El gasto sanitario del SNS ha crecido en los ltimos aos un 1% por encima del PIB. La situacin econmica actual es mucho ms restrictiva y est generando un dficit de financiacin que com-promete su solvencia.

Hay que Incorporar la dimensin tica de la eficiencia a los comportamientos individuales, incenti-vando las actitudes y desempeo personal que se alinea con los objetivos del Sistema Nacional de Salud.

Ver: Fundacin Signo, fundacionsigno.com. Manifiesto borrador REORGANIZAR EL SISTEMA. Por un Sistema Nacional de Salud de calidad, centrado en el paciente, equitativo, eficiente y sostenible. Agosto 2011. (En la Fundacin Signo existen diversos materiales relacionados con el epgrafe re-organizar el sistema; para acceder a la publicacin que se cita es necesario darse de alta en la web).

Esta dimensin est tambin muy relacionada con la competencia cientfico tcnica ya que muchos comportamientos ineficientes provienen de la mala utilizacin cientfica de los recursos. Health Lea-ders Media en su publicacin de Junio 2011 Better Care and the Bottom Line, recoge como prime-ra causa de despilfarro en el sistema sanitario americano la sobreutilizacin de servicios y proce-dimientos.

En un reciente artculo de JAMA Eliminating Waste in US Health Care (JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1513), se refieren a diversos elementos que son superfluos y suponen un derroche en el sistema sanitario, que pueden comprometer su futuro en Estados Unidos, entre ellos: fallos en la prestacin de servicios (efectos adversos que afectan a la seguridad del paciente), problemas en la coordinacin de servicios (atencin primaria y especializada, pacientes crnicos, readmisiones hos-pitalarias), sobreutilizacin de servicios (medicamentos, hospitalizaciones, visitas, pruebas).

Amir Qaseem y cols, describen 37 situaciones clnicas en los cuales diversas pruebas no aportan valor real en su artculo Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care (Ann Intern Med. 2012;156:147-149.), entre ellas diversas bateras innece-sarias de pruebas que se siguen pidiendo en nuestros centros de forma universal durante la fase de preanestesia (radiografa de trax, ECG, etc.).

4. Accesibilidad: no existencia de barreras geogrficas, econmicas, organizativas,

culturales o emocionales.

Nota

Es indudable que la situacin econmica actual introduce nuevos puntos de preocupacin en la di-mensin de accesibilidad, que un Sistema Nacional de Salud no contempla en su concepto. En esta lnea hay que considerar la publicacin del Real Decreto-ley 16/2012 de 20 de abril (BOE 24 de abril de 2012 p. 31.278) introduce modificaciones en la aportacin del usuario en el coste de los medicamentos y productos sanitarios de dispensacin ambulatoria con receta que entr en vigor el

pasado 1 de julio y el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (BOE 4 de agosto de 2012 p. 55.775), por el que se regula la condicin de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en Espaa, con cargo a fondos pblicos, a travs del Sistema Nacional de Salud. Vigente desde el 1 de septiembre.

Por otra parte, los recortes en el rea de dedicaciones de los profesionales, puede hacernos presu-poner que emerger una especial problemtica referida a las listas de espera: consultas, pruebas, quirrgicas que afecten a la accesibilidad al sistema de salud. La priorizacin ser una herramienta que cada da aparecer como mas imprescindible en esta etapa de crisis econmica.

5. Aceptabilidad/ satisfaccin del paciente: la atencin sanitaria responde a las

expectativas del paciente.

La aceptabilidad/satisfaccin puede deberse como mnimo a tres aspectos o sub-

componentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos de espera, etc.); b)

efecto de la atencin en el estado de salud, y c) trato recibido durante el proceso

de atencin por parte del personal.



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Nota

Las expectativas del paciente esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la satis-faccin esfera afectiva-, el modelo clsico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de Lin-der-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista satis-faccin tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser ab-soluta ya que existe una zona de tolerancia en la relacin entre ambos conceptos.

Existen diversas formas para evaluar esta dimensin de la calidad, las encuestas de satisfaccin son el principal instrumento para su medicin. En la elaboracin de los items a incluir en dichas en-cuestas, cobra especial importancia la investigacin de los aspectos relevantes para los pacientes (ms que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son un excelente sistema para alimentar dichos contenidos.

La metodologa de encuestas tiene aspectos conceptuales especficos, bien desarrollados por nume-ras publicaciones, y que comprenden desde la elaboracin, de cuestionarios, validacin, aplicacin de la teora del muestreo, etc.

Se puede encontrar una revisin conceptual en: Argimn JM, Jimnez J. (eds.). Mtodos de investi-gacin aplicados a la atencin primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.

En la Revista de Calidad Asistencial se public en 2003:

Barrasa JI, Aibar C. Revisin sistemtica de los estudios de satisfaccin realizados en Espaa en el periodo 1986-2001. Rev Calidad Asistencial 2003; 18 (7):580-590. [elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13002505&anteriores=true]

De cualquier forma, en la realizacin de encuestas para conocer la satisfaccin de los pacientes, aspecto ste imprescindible de considerar, hay que tener en cuenta que existen numerosos forma-tos ya validados, y que los estudios de calidad no son estudios de investigacin, sino que hay que conocer con objeto fundamentalmente de trasformar y mejorar.

Algunas encuestas de satisfaccin del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva expec-tativas - resultados.

6. Adecuacin o idoneidad (appropriateness): la atencin se corresponde con

las necesidades del paciente (donde la necesita, cuando la necesita, como la ne-

cesita, etc.).

7. Continuidad: la atencin se provee de forma ininterrumpida y coordinada. (aten-

cin entre varios especialistas, atencin primaria- especializada, medicina- enfer-

mera, etc.)

Nota

En la gestin de procesos, que tiene por eje el problema del paciente y que se revisar ms adelan-te, se presta especial atencin a tener engrasados todos los elementos que intervienen en su atencin. En muchos procesos la cantidad de Servicios, niveles de atencin, profesionales, actua-ciones son tan numerosos que la existencia de ineficiencias y prdidas de continuidad seran la norma si no se planifican acertadamente.

A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes:

8. Participacin del paciente en sus cuidados: que se integra en lo que los an-

glosajones denominan empowerment, refirindose en calidad al suministro de una

informacin suficiente y personalizada al paciente, con arreglo a sus valores, para

que pueda participar activamente en la toma de decisiones de los temas que le

afectan.



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9. Seguridad: la seguridad clnica del paciente ha irrumpido con fuerza entre las

dimensiones de calidad. Siempre ha estado presente, primum non nocere, aun-que en el momento actual debido a la complejidad de la atencin sanitaria, ha

conseguido situarse en un lugar de vanguardia de la calidad y una prioridad de los

sistemas de salud.

Nota Las complicaciones como resultado negativo de la atencin sanitaria siempre han estado presentes en la evaluacin de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos, complicaciones del curso clnico y errores diagnsticos/teraputicos, lceras, etc.), aunque actual-mente es especialmente numerosa la informacin existente sobre seguridad clnica e identificacin y prevencin de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. En el ao 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public un informe ya mencionado: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 2000. [nap.edu/catalog/9728.html] En este informe, los expertos estimaban que haba ms de 98.000 muertes cada ao en los Estados Unidos debidos a errores mdicos en hospitales, superando las que se producen por accidentes de trfico, cncer de mama y SIDA que reciban mucha ms atencin. A partir de este estudio se vie-nen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno sanitario mundial. Existen Agencias Gubernamentales especialmente dedicadas a la seguridad clnica y numerosas ini-ciativas en el mbito privado se han sumado a este esfuerzo. Resulta de gran inters la sntesis elaborada por Carlos Aibar y Jess Aranaz (Aibar C, Aranaz JM. Prevencin y control de de efectos adversos relacionados con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007), sobre las revistas de referencia y pginas Web de espe-cial inters en el rea de la seguridad clnica, as como del captulo 56 de la publicacin de Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ eds. Gestin Sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: MAPFRE-Daz de Santos; 2008, de las que entresacamos algunos accesos, recomendando que se realice un ejercicio de navegacin que puede ser muy enriquecedor. Revistas de referencia:

British Medical Journal: www.bmj.com

Adems de nmeros monogrficos dedicados a la reduccin de errores y mejora de seguri-dad, la atencin centrada en el paciente, la comunicacin del riesgo y los daos y beneficios de la atencin mdica, permite bsquedas orientadas a temas relacionados con la seguridad y la calidad. Especialmente relevantes son los referidos a Patient safety / Clinical risk / Medi-cal error, Quality improvement (including CQI and TQM) y Organization of health care.

New England Journal of Medicine: content.nejm.org

Health Policy Collection Quality of Care

JAMA : jama.ama-assn.org

Patient safety/medical error

Revista de Calidad Asistencial: elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7034&revistaid=256

Monogrficos sobre seguridad del paciente: Aranaz JM ed. Gestin de riesgos (I). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116. Aranaz JM ed. Gestin de riesgos (II). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (4): 183-

236. Quality and Safety Health Care: qhc.bmjjournals.com

[Contina]



14

Pginas Web:

Instituciones, organismos e iniciativas internacionales relacionadas con la calidad y la seguridad

Organizacin Mundial de la Salud who.int/patientsafety/en Organizacin Mundial de la Salud / Curso virtual de seguridad del paciente

who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/index.html Organizacin Mundial de la Salud / Clasificacin Internacional Seguridad del Paciente

who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) / Indicadores de

seguridad del paciente

oecd.org/document/43/0,3746,en_2649_37407_37090539_1_1_1_37407,00.html

European Network for Patient Safety (EUNetPaS) eu-patient.eu/Initatives-Policy/Projects/Non-EPF-led-EU-projects-Associated-Partners/EUNetPaS

Agency for Health Care Research and Quality (EEUU) ahcpr.gov Joint Commission International Center for Patient Safety jointcommissioninterna-

tional.org/Quality-and-Safety-Risk-Areas/Patient-Safety Institute for Health Care Improvement (EEUU) ihi.org/ihi Institute for Safe Medication Practices (EEUU) ismp.org Center for Patient Safety Research and Practice (EEUU) patientsafetyresearch.org Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors (EEUU) macoalition.org European Foundation for Quality Management. EFQM efqm.org Proyecto Safety Improvement for Patients in Europe (SIMPATIE) simpatie.org/Main National Patient Safety Agency (Reino Unido) npsa.nhs.uk Clinical Safety Research Unit. Imperial College (Reino Unido) csru.org.uk Canadian Patient Safety Institute (Canad) patientsafetyinstitute.ca Safer Healthcare Now! (Canad) saferhealthcarenow.ca Haute Autorit de Sant (Francia) has-sante.fr Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (Australia)

aihw.gov.au/safety-and-quality-of-health-care Centro de Investigaciones Epidemiolgicas (Argentina) errorenmedicina.anm.edu.ar Wikipedia / Patient Safety en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety Wikipedia / Seguridad del paciente wikipedia.org/wiki/Seguridad_del_paciente

Instituciones, organismos e iniciativas relacionadas con la calidad y la seguridad en Espaa

Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad. Portal de Seguridad del paciente seguridaddelpaciente.es

Fundacin vasca para la calidad. Euskalit euskalit.net Gestin y calidad asistencial. Servicio Andaluz de la Salud juntadeandalu-

cia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_CalidadAsistencial

Observatorio de Seguridad del paciente / Junta de Andaluca juntadeandalu-cia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

Catalogo de Guas del Sistema Nacional de Salud portal.guiasalud.es Proyecto IDEA proyectoidea.com Instituto para el Uso Seguro de los medicamentos de Espaa ismp-espana.org Fundacin Instituto Universitario Avedis Donabedian fadq.org

Instituciones dedicadas a la certificacin y la acreditacin

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) jointcom-mission.org y jointcommissioninternational.org

International Office of Standards (ISO) iso.org Entidad Nacional de Acreditacin(ENAC) enac.es European Foundation for Quality Management. EFQM efqm.org Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin (AENOR) aenor.es

Sociedades cientficas

Sociedad Espaola de Calidad Asistencial calidadasistencial.es American Society for Quality asq.org Asociacin Espaola de Gestin de Riesgos Sanitarios aegris.org American Society for Health Care Risk Management ashrm.org/ashrm/index.jsp

[Contina]



15

Bsquedas bibliogrficas en PUBMED:

Dentro de PubMed, debe destacarse la incorporacin en 2012 del termino patient safety como descriptor MESH. Se pueden hacer bsquedas utilizando los trminos MESH siguientes:

Calidad asistencial

Quality of Health Health Care Quality Outcome Assessment Hospitals/standards Clinical Competence Medication Systems, Hospital Health Services Research

Seguridad y gestin del riesgo clnico

Patient safety Risk assessment Risk Management Safety Management Safety Culture Informed consent Disclosure

Infecciones hospitalarias y riesgo quirrgico

Postoperative Complications Wound Infection Surgical Wound Infection Intraoperative Complications Iatrogenic Disease Cross Infection Infection Control Disease Transmission, Patient-to-Professional Disease Transmission, Professional-to-Patient Patient Isolation

Uso seguro del medicamento

Drug Therapy/adverse effects Drug Toxicity Adverse Drug Reaction Reporting Systems Drug Interactions Medication errors Medical order entry systems

Cuestiones medico legales

Medical Errors Malpractice Insurance Claim Review Insurance Claim Reporting Medical Audit Commission on Professional and Hospital Activities Diagnostic Errors



16

Durante el ao 2006 se public el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad

del Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; ste informe representa el estu-

dio de investigacin mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nues-

tro medio. El estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales espa-

oles y abarc cerca de 43.000 estancias; entre otros hallazgos se determin que un

8,4% de pacientes desarrollan un efecto adverso durante la hospitalizacin, siendo ms

de un 42% prevenibles.

[ msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf ]

En 2008 se public el estudio APEAS, sobre la seguridad de los pacientes en atencin

primaria de salud. 452 profesionales de atencin primaria de 48 centros de salud en 16

Comunidades Autnomas. La muestra no era representativa. La prevalencia de efectos

adversos fue de 18,63 por 1000.

[ msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf ]

Nota

Desde la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud -que es una excelente fuente para revisar y actualizar bibliografa en Seguridad Clnica- se han introducido en los ltimos aos diversos programas financiados que han contribuidos a importantes mejoras en el mbito de la seguridad clnica, algunos de ellos mediante convenios con las Comunidad Autnomas o con las Sociedades Cientficas cabe destacar: Sistemas de identificacin unvoca de pacientes en hospital, prevencin de lceras en pacientes encamados, prevencin de infeccin nosocomial mediante lavado de manos y uso de soluciones hidroalcoholicas, implantacin de Unidades Funcionales de Seguridad Clnica, programa en UCIs de Bacteriemia zero, seguridad en anestesia, errores en medicacin, sistemas de notificacin, etc. [msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm]

Al configurar las dimensiones de la calidad, va a ser necesario integrar los intereses de

tres partes: los usuarios, los profesionales sanitarios y la empresa que gestiona la asis-

tencia (la administracin sanitaria en su caso), cada uno de ellos aporta una visin sobre

lo que supone una asistencia de calidad; el usuario no quiere trabas burocrticas, prioriza

ante todo el inters personal del profesional sanitario, poder ser visitado por el mismo

mdico, que le escuche y le solucione el problema - calidad ser todo aquello que le per-

mita dar respuesta a sus necesidades y expectativas -, para el profesional calidad signifi-

ca prioritariamente realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas de salud,

utilizando el conocimiento y los recursos ms actuales de la ciencia mdica - mejorando

as a la vez su satisfaccin profesional -, y para el responsable de la gestin se trata de

disponer del mejor personal e instalaciones con objeto de proporcionar el mejor servicio

de la forma ms eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado grficamente todas estas tenden-

cias diferenciadas

PERFIL DEL INTERES DE DIVERSOS AGENTES

POR LOS COMPONENTES DE CALIDAD

COMPONENTE

DE LA CALIDADCONSUMIDORES PROVEEDORES GESTORES

EFECTIVIDAD

EFICIENCIA

ADECUACION

CALIDAD

CIENTIFICO-TECNICA

Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodologa. Barcelona: Masson, 1988



17

Es obligado dedicar un apartado especfico a la divisin clsica de la calidad en estructu-

ra, proceso y resultado que formul A. Donabedian en el ao 1966; este bsico esquema

ha guiado multitud de anlisis de la calidad, y an hoy mantiene vigencia.

Nota

Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203. Existe una versin en espaol, publicada en un monogrfico sobre la obra de A. Donobedian, como homenaje a su figura al ao de su fallecimiento: Donabedian A. Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16 Suppl 1: S11-S27 [ calidadasistencial.es/images/gestion/biblioteca/251.pdf ]

Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide

en:

Estructura: se refiere a las condiciones y medios en/con los que se desarrolla la atencin de salud. Se basa en la adecuacin de las instalaciones y los equipos, la

idoneidad del personal sanitario, la organizacin, la estructura administrativa, el

funcionamiento de programa e instituciones, etc.

Proceso: recoge el conjunto de actuaciones que se han aplicado. Aspectos tales como: recogida de informacin pertinente; aplicacin de procedimientos diagns-

ticos, teraputicos, de informacin; la coordinacin y continuidad asistencial. Este

enfoque requiere que se especifique previamente lo que se entiende como buena prctica y que ser objeto de evaluacin.

Resultado: es, en definitiva, lo que se obtiene en la aplicacin de los cuidados. Pueden ser resultados en trminos de salud: curacin o mejora, incapacidad,

muerte. En trminos de calidad de vida. En trminos de satisfaccin, en cuyo caso

el evaluador ser el paciente. Y tambin en trminos econmicos.



18

1.3. Herramientas para la mejora de la Calidad

1.3.1. Introduccin

Las herramientas para la mejora de la calidad son un conjunto de sencillos mtodos,

principalmente destinados a la organizacin y sntesis de informacin y datos, que facili-

tan a los grupos las actividades y decisiones que deben ir adoptando a lo largo de todo el

ciclo de mejora. Su utilidad es muy notable. Kaoru Ishikawa, uno de los personajes ms

influyentes en el desarrollo de la gestin de la calidad en las organizaciones, recopil

algunas de ellas bajo el ttulo de las siete herramientas de la calidad que pasaron a formar parte de la formacin que reciban los integrantes de los denominados crculos de calidad, pequeos grupos de trabajadores encargados de la deteccin e implantacin de mejoras en los procesos que llevaban a cabo. Para Ishikawa estas siete herramientas

bsicas eran las siguientes:

1. Hoja de control: Es una herramienta de recoleccin de datos para reunir y clasi-

ficar la informacin.

2. Histogramas: Grficos que muestran la distribucin de frecuencia de un varia-

ble, en funcin de las diferentes clases o grupos de valores de los que est com-

puesta.

3. Diagrama de Pareto: Grfico que muestra de forma ordenada los factores o

componentes de una variable o problema en funcin de su importancia. Su obje-

tivo es mostrar los factores ms significativos del proceso bajo estudio.

4. Diagrama de correlacin y dispersin: Tiene como fin la bsqueda de relacio-

nes entre dos variables cuantitativas que pueden estar estn afectando a un de-

terminado proceso.

5. Grficos de Control: Grfico que permite estudiar la evolucin del desempeo

de un proceso a lo largo del tiempo.

6. Estratificacin: Tcnica utilizada para separar datos en categoras o clases con

el fin de identificar patrones de comportamiento en algn proceso. Algunos auto-

res reemplazan la Estratificacin por el Diagrama de Flujo (este ltimo consiste

en una representacin grfica de los pasos que se realizan a lo largo de un proce-

so).

7. Diagrama Causa-Efecto: Tambin conocido con el nombre de Diagrama Espina

de Pescado o Diagrama Ishikawa. Este diagrama representa, agrupadas por cate-

goras o familias, las mltiples causas que pueden estar detrs de un determinado

efecto o problema.

Las principales ventajas de estas herramientas son su sencillez de manejo, su gran apli-

cabilidad y la demostrada capacidad que tienen para facilitar el anlisis y la toma de de-

cisiones a los grupos de mejora.

Con posterioridad a la recopilacin de Ishikawa se han incorporado otras muchas herra-

mientas a la metodologa de trabajo en calidad que han venido a completar otros aspec-

tos, en ocasiones no cubiertos por sus siete herramientas, relacionados, sobre todo, con las tcnica de consenso y la dinmica de trabajo de los grupos. Nosotros aqu hare-

mos una breve referencia a los fundamentos de aquellas que consideramos de mayor

utilidad, advirtiendo que su verdadera potencialidad solo podr ser descubierta tras su

uso.



19

Las herramientas que describiremos aqu y su mbito de aplicacin se detallan en la si-

guiente tabla:

Identificar los

problemas Priorizar

Descubrir o analizar las

causas

Proponer acciones de

mejora

Identificar la accin ms conveniente

CUALITATIVAS

Lluvia de ideas X X X

Grupo Nominal X X X X X

Diagrama de flujo X X X X

Anlisis de afinidad X X X X

Diagrama de causa-efecto X

Campo de fuerzas X X X X

Tcnica Delphi X X X

Comparacin por pares X X

Parrilla de priorizacin X X

CUANTITATIVAS

Diagrama de Pareto X X X X X

Grficos de control X

Histograma X X

Estratificacin X X

Diagramas de dispersin X X

Puede tambin descargarse libremente una pequea monografa sobre algunas de estas

herramientas en la siguiente direccin: euskalit.net/pdf/folleto4.pdf [Acceso 1 de

septiembre 2012]

1.3.2. Lluvia de ideas

La lluvia de ideas, tambin denominada tormenta de ideas o brainstorming, es un mto-

do muy sencillo de trabajo de grupo que facilita la generacin de ideas tanto en cantidad

como en calidad por un grupo en una reunin.

Cundo se usa?

Es una tcnica verdaderamente til en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en la

que se requiera estimular la creatividad del grupo: identificacin de problemas y de cau-

sas, propuesta de acciones, definicin de motivos de resistencia, etc.

Sirve adems para facilitar la participacin de todos y para fomentar el afloramiento de

ideas originales, al aprovechar las asociaciones mentales nuevas que surgen entre los

miembros del equipo a partir de las diferentes ideas u opiniones que se van expresando.

Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a nmero de ideas gene-

radas, lo que la convierte en una de las herramientas de trabajo de grupo ms utilizadas.



20

Cmo se usa?

Aunque suele realizarse de una manera ms informal, la tcnica en sentido riguroso se

desarrolla en tres fases:

1. El moderador expone el problema a considerar (el objetivo) y explica a los

participantes las reglas a seguir, entre las que cabe considerar las siguientes:

Se deja un pequeo tiempo para pensar. Cada miembro va diciendo una sola idea por turno. Se aceptan todas las ideas y no es preciso que estn perfectamente

elaboradas, basta con un simple esbozo.

No se permiten opiniones, juicios, crticas ni debates sobre las ideas expresadas por ninguno de los integrantes del grupo.

2. Se da comienzo a la fase de produccin de ideas, en la que cada uno va expo-

niendo las suyas por turno y se van anotando todas en una pizarra o rotafolio.

Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas ideas que aportar, aunque

hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo ms ideas, para tratar de

superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que

dure entre 10 y 15 minutos.

3. Una vez terminada la fase de generacin de ideas, se procede a repasar todas

las ideas generadas, aclarando aquellas cuyo significado fuera confuso, agru-

pando las semejantes, rechazando las que no tuvieran que ver con el objetivo

propuesto y redactando enunciados ms precisos para clarificar su contenido.

Este proceso debe hacerse mediante discusin libre del grupo y lo ideal es

quedarse con 6 10 ideas.

Ejemplo

Objetivo: identificar posibilidades de mejora en la atencin prequirrgica a los enfermos Ideas aportadas por el grupo:

1. Los enfermos estn mal informados de lo que les van a hacer

2. Bajan al quirfano con miedo

3. Tardan en bajar a los enfermos

4. Se les deja aparcados en el pasillo cuando llegan al quirfano..

5. No saben, ni tienen a quin preguntar

6. No distinguen si quien pasa por all es el cirujano o del personal de limpieza..

7. Hay cirujanos que no hablan con el enfermo antes de operarle...

8. Es lamentable la situacin en que se encuentran cuando esperan al quirfano..

9. Tendra que recibirlos el anestesista...

10. No se sabe si tienen puesta profilaxis antibitica o no

11. Se les pone el antibitico en planta con demasiada antelacin

12. A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..

13. La higiene de la zona quirrgica no se sabe si se la han hecho en planta o no

14. Las enfermeras no saben si hay que hacer algn cuidado o no antes de la operacin a los enfermos.



21

En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podan reformularse como: Hay retrasos en la llegada de los enfermos al quirfano. La idea 9 habra que desecharla porque pro-pone una solucin y ese no era el objetivo que en esta ocasin tena planteado el grupo.

Las ideas 5 y 6 podran refundirse en un nuevo enunciado Los enfermos no tienen una persona responsable que sea su referente cuando llegan a quirfano, etc.

Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo

acuerdo entre todos los miembros del grupo.

1.3.3. Grupo nominal

Es una tcnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para clasificar-

los al mismo tiempo por orden de importancia. Fue introducida por Delbecq, Van de Ven

y Gustafson en los setenta como una tcnica para la planificacin sanitaria. Se basa en el

principio de que en los procesos de creatividad y trabajo de los grupos pueden identifi-

carse dos fases bien diferenciadas: la fase de generacin de ideas y la fase de evaluacin

y anlisis de las mismas. Ambas obedecen a condicionantes psicolgicos y procesos men-

tales diferentes que deben ser tenidos en cuenta para un mejor aprovechamiento del

potencial creativo de los grupos.

Para Delbecq, la reflexin en silencio es ms adecuada para la generacin de ideas,

mientras que la interaccin es ms til para la evaluacin de las ideas propuestas. De

esta manera la tcnica de grupo nominal se desarrolla en dos fases diferenciadas:

una primera de trabajo individual (nominal) para la generacin de propuestas

otra de interaccin, de trabajo de grupo, en la que se evalan, estudian y cla-sifican dichas propuestas.

Cundo se usa?

Sirve sobre todo para aquellas situaciones en las que se quiere sacar a la luz diferentes

propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el

ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificacin y priorizacin

de problemas, definicin y ordenacin de la importancia de las causas, propuesta y selec-

cin de estrategias de mejora, etc.

Cmo se usa?

Para que este mtodo sea efectivo es importante que los participantes estn interesados

en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso.

1. Redaccin de ideas en silencio: El moderador del grupo expone la pregunta

problema (Qu podramos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de citaciones?) y cada participante redacta en silencio durante unos 10-15 minutos las ideas que se le ocurran en forma de frases breves.

2. Enunciado de ideas: Por turno, se pide a cada participante que vaya diciendo

una de las ideas que ha anotado y el moderador las va escribiendo en una pizarra

o en una hoja grande de papel para que todos puedan ir vindolas.

3. Aclaracin de ideas: Cuando ya no hay ideas nuevas se repasan en comn to-

das las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusin, agru-

pando las que pudieran ser de naturaleza similar y eliminando las muy alejadas

del objetivo de la reunin.



22

4. Clasificacin de propuestas: El grupo procede a una votacin para clasificar las

propuestas por orden de importancia. Para esta votacin puede utilizarse un m-

todo de votacin simple, de votacin mltiple o valerse de un mtodo de clasifica-

cin como la comparacin por pares o la matriz multicriterio (ver ms adelante).

5. Discusin sobre la clasificacin obtenida: el moderador propicia una discusin

sobre las diferentes propuestas priorizadas y su orden de clasificacin, aprove-

chando para asegurarse que todos comprenden el contenido de cada una de ellas.

6. Segunda ronda de votacin: Puede realizarse entonces una segunda ronda de

votacin si el moderador entiende que han existido diferencias de interpretacin o

si todava persisten muchas discrepancias sobre el resultado obtenido.

7. Exposicin de resultados finales: Se comentan y comparten los resultados fi-

nales, ordenando y presentando las propuestas segn los votos obtenidos.

La principal ventaja del grupo nominal es que permite la participacin de un grupo relati-

vamente numeroso de personas de experiencia diversa, dando la oportunidad a todos de

expresar sus ideas sin tener que competir directamente con los dems. Su desventaja es

que al tener que hacer una votacin, las ideas ms vanguardistas aunque tengan un gran

poder de innovacin suelen desecharse.

Ejemplo

Tema: Qu podramos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de ci-taciones? Propuestas aportadas (votacin obtenida)

1. Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer da (37)

2. Citar en las propias consultas de los especialistas (35)

3. Enviar las citas por carta (30)

4. Que pudieran venir a citarse tambin por la tarde (28)

5. Poner un buzn para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicr-sela despus por carta o telfono (28)

6. Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)

7. Poner un dispensador de nmeros para ordenar las filas (25)

8. Poner ms personal en las ventanillas. (15)

1.3.4. Mtodo Delphi

El mtodo Delphi es una tcnica de consenso en la que los participantes no se comunican

entre s, aunque influyen sobre la informacin emitida por los otros participantes. Todo el

proceso se desarrolla por correo a partir de cuestionarios, de tal manera que se logra un

consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos.

Cundo se usa?

El Delphi es muy til cuando se quiere que un grupo ms o menos numeroso de expertos

muy distanciados entre s, o difciles de reunir en un determinado foro, lleguen a un con-

senso sobre un determinado problema.



23

Cmo se usa?

Es un mtodo lento que puede durar entre 45-90 das y que requiere que los participan-

tes estn muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:

1. Seleccin de participantes: El grupo puede ser ms o menos numeroso (has-

ta 30 personas) y suele formarse con expertos o informadores clave sobre de-

terminados temas en los que interese una amplitud de perspectivas (por ejem-

plo: Principales problemas del personal de Atencin Primaria en Espaa).

2. Envo del primer cuestionario: Se explican los objetivos del trabajo, se plan-

tea la pregunta problema y se pide a los participantes que expresen sus opinio-

nes de forma concisa y concreta, dando un plazo para la remisin de sus res-

puestas

3. Anlisis de respuestas del primer cuestionario: Se hace una relacin de las

opiniones vertidas por los participantes, agrupando las ideas similares y se re-

dacta cada una de ellas en forma de frases breves que constituirn los enuncia-

dos del segundo cuestionario.

4. Envo del segundo cuestionario: Se pide a cada participante que muestre si

est de acuerdo o no con cada una de los enunciados y que clasifique la infor-

macin suministrada por orden de importancia, seleccionando y puntuando los

diez enunciados ms relevantes (10 puntos al primero y 1 al ltimo).

5. Anlisis del segundo cuestionario: Se hace un recuento de las puntuaciones

obtenidas por cada enunciado y se recogen todos los comentarios y sugerencias

hechas por los participantes. Con ello se elabora un tercer y ltimo cuestionario.

6. Envo del tercer cuestionario: Cada participante puede revisar la puntuacin

que otorg en el segundo cuestionario a la luz de las puntuaciones totales y de

los comentarios y sugerencias emitidas por todos los participantes.

7. Anlisis del tercer y ltimo cuestionario: Se procede de la misma forma que

en el anlisis del segundo cuestionario. A partir de aqu se elabora la lista defini-

tiva con los enunciados ordenados de mayor a menor importancia y se redacta

el informe final de consenso.

El Delphi, es por tanto un proceso annimo que permite opinar libremente, sin impedi-

mentos formales, que deja tiempo a la reflexin y que posibilita la participacin de per-

sonas muy alejadas entre s, tanto fsica como ideolgicamente. Su principal inconve-

niente es la duracin del proceso y el riesgo de abandono de los participantes.

1.3.5. Diagrama de Flujo

Es un mtodo grfico que permite comprobar la lgica de las diferentes etapas de un

proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido o razn de ser. En el

diagrama de flujo cada actividad de un proceso se conecta, mediante una lnea accin o

flujo, con la siguiente con lo que se pueden descubrir etapas redundantes, esfuerzos in-tiles o complejidades innecesarias.



24

Cundo se usa?

Puede ser til tanto en la fase de identificacin de problemas, como en el anlisis causal

o en la identificacin de acciones de mejora.

En definitiva, el diagrama de flujos nos permite estudiar y comprender de forma visual

las diferentes actividades que estn involucradas en un determinado proceso y la se-

cuencia con que ocurren, por lo que puede valer tanto como herramienta de anlisis (si

la aplicamos a investigar cmo lo estamos haciendo) como de diseo (si la aplicamos

para definir cmo lo deberamos de hacer).

Cmo se usa?

Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar

(o disear) y hacer una representacin grfica de todos los pasos que se siguen (o que

deberan seguirse) entre esos dos puntos.

Para la representacin grfica nos valemos de una serie de smbolos convencionales, mu-

chos de ellos disponibles en los procesadores de texto habituales. Los de utilizacin ms

frecuente son los siguientes:

[Contina]

Inicio/Fin

Deci-

sin

Retraso

Accin



25

Ejemplo

A continuacin se representa a modo de ejemplo el diseo del proceso de peticin de preope-ratorio en un hospital, desde que al paciente se le indica una intervencin quirrgica (punto inicial) hasta que se la avisa para ser intervenido (punto final):

Indicacin quirr-

gica

Incluir en Lista de

Espera Quirrgica

Citar para ECG

y anlisis sangre y

Consulta

Anestsica

Ries-go

ASA

Citar para RX

Valorar al paciente en Consulta anestsica

Ap-

to?

Dar Documento de

Consentimiento Infor-mado anestsico

Avisar para

intervencin

Remitir a otros

especialistas o

repetir pruebas NO

NO

SI

SI



26

1.3.6. Anlisis de afinidad

El anlisis de afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos de mejora a clasificar y

organizar la informacin que generan, en apariencia dispar y heterognea, en funcin de

las afinidades y relaciones naturales intrnsecas que tienen latentes las ideas formuladas.

La principal ventaja del anlisis de afinidad es que deja que las ideas afloradas sean

quienes determinen las categoras o grupos que han de conformar la clasificacin, en

lugar de que sean las categoras preestablecidas quienes limiten la generacin de ideas

por el grupo.

Cundo se usa

Sirve para organizar y clasificar la informacin tras cualquier fase de creatividad del gru-

po; por tanto, es til tanto para organizar las ideas afloradas tras una tormenta de ideas

realizada para identificar problemas existentes como para agrupar las causas en un dia-

grama de causa efecto, ordenar las posibles soluciones propuestas para un problema o

averiguar los principales tipos de resistencias que nos vamos a encontrar a la hora de

implantar una determinada solucin.

El mtodo de anlisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y obliga al grupo a

centrarse en el trabajo de clasificacin de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve

tambin como mecanismo para lograr el consenso.

Cmo se usa:

Las fases en las que se desarrolla la tcnica del anlisis de afinidad son las siguientes:

1. Planteamiento claro del problema o de la cuestin al grupo, asegurndose de que

todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.

2. Tormenta o generacin de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos

maneras:

- Mediante una lluvia de ideas en grupo, en la que una persona va anotando

en papeles adhesivos individuales las diferentes ideas expuestas por los

participantes. Este mtodo es til cuando se quiere estimular la creatividad

del grupo a partir de las ideas que los dems van exponiendo.

- Mediante una reflexin individual en la que cada participante va anotando

en diferentes papeles adhesivos cada una de las ideas que va teniendo. Es-

ta variante se usa cuando se quiere aprovechar la potencialidad individual

de cada persona, por su diferente experiencia o formacin.

3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o pi-

zarra sin ningn orden determinado.

4. Se pide a los miembros del grupo que se levanten y clasifiquen las ideas escritas

en diferentes grupos de afinidad temtica, agrupando los papeles adhesivos en

lugares separados en funcin de cada tema comn identificado (formacin, recur-

sos, personal, etc). Este proceso debe realizarse sin hacer comentarios sobre las

ideas escritas, salvo que hubiera que aclarar el significado de alguna de ellas por-

que se viera que el papel cambia mucho de sitio. Es preferible que haya algn

grupo con una sola idea a forzar la entrada de una de ellas en un grupo determi-

nado.



27

5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen las ideas reunidas

en cada grupo y se busca el nombre o categora que mejor refleje el contenido

comn o la afinidad existente entre ellas.

6. Por ltimo, se transcribe la informacin clasificada a una hoja de papel.

Ejemplo

Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cules eran las causas del gran retra-so con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnstico en la secretara del Servicio (los mdicos radilogos entregaban a la secretara dictfonos con los diagnsticos radiogrficos para que all se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.

1. El personal no tiene dedicacin exclusiva para la elaboracin de informes

2. Falta de personal

3. Aumento de la actividad.

4. Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido.

5. El personal de la secretara de RX depende tambin de otro servicio

6. Personal desmotivado

7. Falta de informatizacin del servicio.

8. Hay que hacer diariamente las estadsticas casi a mano

9. Hay que teclear todos los datos del informe.

10. Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo

11. Falta de sustituciones

12. Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretara

13. Falta de medios / mobiliario

14. Falta de espacio

15. Llamadas por el telfono interno preguntando por el personal del servicio

16. Los equipos son viejos, tardan y se bloquean

17. Condiciones ambientales desfavorables (ruido, fro y limpieza deficiente)

18. Presin al personal por muchos jefes (administrativos y mdicos)

19. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe

20. Llamadas telefnicas particulares

Tras un anlisis de afinidad, el grupo de mejora clasific las causas detectadas en los siguien-

tes grupos:

Interrupciones diversas: Gestin personal:

Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido Llamadas telefnicas particulares Llamadas por el telfono interno preguntando por el personal del servicio

El personal no tiene dedicacin exclusiva para la elaboracin de informes Falta de personal El personal de la secretara de RX depende tam-bin de otro servicio Falta de sustituciones Presin al personal por muchos jefes (administrati-vos y mdicos) Personal desmotivado

Dotacin de medios y equipos Estructura fsica

Falta de informatizacin del servicio. Hay que hacer diariamente las estadsticas casi a mano Los equipos son viejos, tardan y se bloquean Falta de medios / mobiliario

Condiciones ambientales desfavorables (ruido, fro y limpieza deficiente) Falta de espacio

Organizacin del trabajo: Carga de trabajo:

Hay que teclear todos los datos del informe. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretara

Aumento de la actividad.



28

1.3.7. Diagrama de causa efecto

El diagrama de causa efecto, tambin denominado como diagrama de Ishikawa, o espina de

pescado, es una representacin grfica que muestra la relacin entre una caracterstica de

calidad (efecto) y los factores (causas) que influyen sobre ese efecto.

Cundo se usa?

Sirve para representar de una forma estructurada todas las causas, posibles o reales, que

estn detrs de un determinado problema, as como los nexos de conexin entre ellas. Esto

permite que todas las hiptesis formuladas por los diferentes miembros del grupo tengan

cabida, facilitando la obtencin de consenso. Tambin facilita la visin de conjunto y la valo-

racin relativa de cada posible causa con respecto a todas las dems de su misma categora

o de otras categoras.

Cmo se usa?

Su uso requiere cinco pasos:

1. delimitar el problema

2. descubrir las causas, mediante una tormenta de ideas, por ejemplo

3. definir las principales familias o categoras de causas

4. trazar el diagrama y, por ltimo,

5. seleccionar las causas ms importantes.

Como criterios para clasificar las posibles familias de causas pueden usarse varios mtodos:

el de las 4 M (Mquinas, Materiales, Mano de obra y Mtodos)

el mtodo PEM-PEM (Personal, Entorno, Mtodos-Planta, Equipos, Materiales)

cualquier otro como Personal, Clientes, Entorno, Estructura, Organizacin.

Para su representacin grfica se escribe el efecto estudiado a la derecha y con cada grupo

de causas se dibuja una rama o espina principal que va a conectarse con una lnea o espina

central, de tal forma que el dibujo adquiere una imagen que recuerda al de una espina de

pescado.

Una vez que se han identificado y clasificado las causas, se determina su importancia relati-

va mediante la utilizacin de una matriz de criterios o por cualquier mtodo de votacin

simple o clasificacin ordenada (comparacin por pares, escala lineal, etc.).

No hay que olvidarse de que el diagrama causa-efecto no puede reemplazar a la comproba-

cin emprica de la importancia real de cada causa mediante estudios de evaluacin espec-

ficos. En la pgina siguiente se muestra un ejemplo de diagrama de causa efecto:

PROBLEMA DETECTADO

PERSONAL CLIENTES

ESTRUCTURA ENTORNO ORGANIZACION

Causa 1

Causa 2

Causa 3

Causa 4

Causa 5 Causa 6

Causa 7

Causa 8

Causa 9 Causa 10

Causa 12

Garca Mata JR, Barrasa Villar JI Curso de gestin de calidad Introduccin a la calidad y a las herramientas de mejora Programa de Formacin en Competencias Comunes para Residentes Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2013

29

Ejemplo:

Anlisis causal mediante Diagrama Causa Efecto

Anlisis causal realizado por la Comisin de Infecciones en relacin con el Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis Antibiti-ca. Previamente se realiz una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisin para listar todas las causas posibles que estaban en el origen de ese problema.

Bajo cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibitica

ORGANIZACIN

Mala difusin del protocolo

Descoordinacin en la Pro-gramacin quirrgica

Prescripcin en tiempo incorrecto

MATERIALES

No hay folletos de apoyo En el botiqun de Quirfano no estn todos los antibiticos

PERSONAS

Algunos anestesistas se niegan a administrar AB en fase preanestsica

Algunos cirujanos no aceptan el Protocolo elaborado por la Comisin

No se pone la dosis en las rdenes de tratamiento

CONOCIMIENTO

Algunos profesionales des-conocen la evidencia cientfi-ca que avala esta prctica

Algunos profesionales creen que la profilaxis hay que darla en todos los casos

Se siguen administrando dosis al llegar a planta



30 30

1.3.8. Anlisis de campo de fuerzas

Es una herramienta que sirve para identificar las fuerzas que van a ayudar y a dificultar

la consecucin de un determinado objetivo o la implantacin de una determinada accin

de mejora para resolver un problema. Trata de ayudar a comprender la situacin en la

que se va a desenvolver cualquier intento de cambio en la organizacin y con ello de

idear y poner en marcha estrategias que favorezcan la accin de las fuerzas facilitadoras

(las que se identifiquen como impulsoras de dicho cambio) y que contrarresten o elimi-

nen aquellas otras que puedan oponerse al mismo. Su objetivo primordial es prevenir o

minimizar el conflicto que acarrea el cambio.

La herramienta es vlida tambin para examinar una condicin o situacin determinada y

analizar las fuerzas que estn actuando a favor y en contra de que esa situacin se man-

tenga.

Cundo se usa:

Su principal utilidad es la de planificar la implantacin de cualquier accin de mejora que

signifique un cambio, por mnimo que ste sea o parezca. El anlisis de campo de fuerzas

obliga a fijarse sistemticamente en qu tipo de oposicin y con qu aliados vamos a

encontrarnos al ejecutar cualquier accin y de forma paralela invita a buscar las mejores

estrategias para manejar ambas fuerzas a favor del cambio.

Cmo se usa:

Para el anlisis de campo de fuerzas se siguen los siguientes pasos:

1. Se define el problema o condicin deseada.

2. Se realiza una lluvia de ideas sobre los factores que contribuyen o favorecen a la

condicin deseada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el logro de di-

cha condicin

3. Se analizan, aclaran y agrupan los factores semejantes.

4. En una pgina se dibuja una lnea vertical u horizontal oponiendo a un lado y a

otro las diferentes fuerzas favorables y contrarias.

5. Plantear acciones concretas para contrarrestar las fuerzas opuestas y favorecer

aquellas que estimulan el cambio.

Una variante del anlisis de campo de fuerzas consiste en tratar de graduar la intensidad

(con una escala de valoracin por ejemplo de 1 a 3 a 5) de cada uno de los factores de

resistencia y favorables al cambio para tratar de centrarse nicamente en aquellos que

se vean ms importantes.



31 31

Ejemplo

En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final de un anlisis de campo de fuerzas en el que un grupo de mejora trataba de analizar los motivos que dificultaban y que podan favore-cer que los mdicos de Atencin Primaria dieran, dentro del programa de actividades preven-tivas, un consejo para dejar de fumar a todos sus pacientes fumadores y que lo anotaran en la historia clnica.

Fuerzas favorables Fuerzas opuestas

Tener tiempo suficiente para hablar con el paciente

Tienen poco tiempo

Convencimiento de la importancia de la medida

No creen que sirva para mucho

Conciencia de la magnitud del problema

No se sienten capaces de convencer al paciente

Deseo de hacer un buen trabajo

Incomodidad de tener que escribir en la H C

Reconocimiento profesional de los pacientes

Dar al los pacientes un consejo que no le han pedido

Reconocimiento profesional del centro donde trabajan

Significa ms trabajo y esfuerzo mental y emocional

Conocer los beneficios para el paciente y su familia

Muchos mdicos son fumadores

Presin asistencial

No creen que ese sea su cometido

1.3.9. Comparacin por pares

Es un mtodo de clasificacin que permite establecer un orden de prioridades entre una

lista de problemas o propuestas tras comparar cada problema con todos los dems.

Cundo se usa?

Es un mtodo muy sencillo que puede usarse cuando los participantes de un grupo quie-

ren establecer individualmente una ordenacin entre diferentes propuestas, generalmen-

te como paso previo a la votacin en comn. Vale, por tanto, para cualquiera de las fases

del ciclo de mejora en la que haya que establecer un orden de prioridades (eleccin del

problema o de la causa o de la propuesta de mejora ms importante).

Cmo se usa?

Cada propuesta o problema se compara uno a uno con todos y cada uno de los dems,

eligiendo en cada par de comparaciones cul de ellos es el ms importante. Si, por ejem-

plo, tuviramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara primero con

el problema B y se anota cul de los dos es ms importante, luego, lo mismo, con el C,

luego con el D y por ltimo con el E. Seguidamente, el problema B se compara con el C

(con el A ya lo habamos comparado antes), luego con el D y despus con el E, y as su-

cesivamente con el resto de los problemas. Posteriormente se cuenta cuntas veces ha

salido elegido cada problema con respecto al total de comparaciones efectuadas. Para

facilitar la comparacin se puede construir una tabla (ver ejemplo), poniendo las opcio-

nes a comparar tanto en filas como en columnas, anotando el resultado de la compara-

cin en las celdas de interseccin.



32 32

Ejemplo

Problema: Determinar la accin ms conveniente para mejorar la satisfaccin de los pacien-tes con las comidas que se les da durante la hospitalizacin

A. Poner en marcha un sistema de eleccin de mens B. Subir las comidas a la planta en carros trmicos para que no se enfren C. Permitir que repita plato el que no quede saciado D. Habilitar un pequeo comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los en-

fermos que pudieran valerse E. Ofrecer la posibilidad de platos sencillos a la carta (tortilla, ensalada, etc.) para el

que no le guste el

gestion calidad 2013 1

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