gestiÓn de la historia clÍnica · 2018-07-02 · epicrisis 2. formato de filiación 3. informe de...
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Coordinación Médica | DIRECCIÓN MÉDICA
GESTIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
“Norma Técnica de Salud Nº 022 V.02”
RM 597-2006/MINSA
OBJETIVOS
1. Establecer las normas para el
manejo, conservación y depuración
de las historias clínicas.
2. Establecer y estandarizar el
contenido básico a ser registrado
en la historia clínica, respetando los
aspectos legales y administrativos.
CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA
Es el documento médico legal en el que se
registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atención que el
médico u otros profesionales de salud brindan
al paciente.
Las atenciones de salud deben registrarse
obligatoriamente en una Historia Clínica debiendo
consignarse: fecha, hora, nombre, firma y
número de colegiatura del profesional que brinda
la atención.
Todas las anotaciones deben ser objetivas, con letra
legible y sin enmendaduras. En ningún caso se permitirá
el uso de siglas en los diagnósticos.
Los diagnósticos consignados corresponderán a la
Clasificación Internacional de Enfermedades, debiendo
estar codificados por quien realizó la atención (CIE 10)
El Hospital queda obligado a entregar copia de la
Historia Clínica, cuando el usuario o su representante
legal lo solicite, en cuyo caso el costo de la reproducción
será asumido por el interesado (Artículo 44º de la Ley
General de Salud).
En el segundo y tercer nivel de atención, sólo
se aperturará la historia clínica a los recién
nacidos con patología; y la documentación e
información clínica de los recién nacidos
normales o de los natimuertos será incluida o
archivada en la historia clínica de la madre.
Un error en la historia clínica se corrige trazando una línea con
lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el término correcto por
encima de la línea anotando la fecha, firma y sello de la persona
responsable de la corrección.
Las anotaciones de internos y/o residentes de medicina y otras
profesiones de la salud deben ser refrendadas con la firma y sello
del profesional responsable.
CASO REAL Nº 01
En Clínica Privada, el Pediatra durante visita a paciente
hospitalizado (Deshidratación moderada por EDA), realiza
enmendadura en la H.C. debido a error involuntario en
la dosificación del antibiótico.
Horas después paciente se complica, sufre Paro Cardio
Respiratorio, realizan reanimación cardiopulmonar.
Paciente queda con secuelas irreversibles.
Familia denuncia negligencia médica. El Fiscal apertura
denuncia penal a médico por presunta negligencia
médica y delito de adulteración de documentos.
DEFINICIONES
GENERALES
Coordinación Médica | DIRECCIÓN MÉDICA
Es el egreso de un paciente vivo del establecimiento
de salud, cuando culmina el periodo de
hospitalización o internamiento.
La razón del alta puede ser por haber concluido el
proceso de tratamiento, por traslado a otro
establecimiento o a solicitud del paciente o persona
responsable, requiriendo en todos los casos de la
decisión del profesional médico.
ALTA
Es la salida del establecimiento de
salud de un paciente que estuvo
hospitalizado. Pudiendo ser ésta
por alta, retiro voluntario,
defunción, traslado a otro
establecimiento o fuga.
EGRESO
Es el documento en el que el paciente o su
representante legal, ejerciendo su derecho deja
constancia de su decisión de abandonar el
establecimiento donde permaneció hospitalizado o
en observación, en contra de la opinión médica,
asumiendo la responsabilidad de las consecuencias
que de tal decisión pudieran derivarse, en caso que
esté en peligro la vida, se debe comunicar al
Ministerio Público (Artículo 4º Ley General de Salud).
HOJA DE RETIRO VOLUNTARIO
MÉDICO TRATANTE
Es el profesional médico que siendo competentepara manejar el problema del paciente, conduceel diagnóstico y tratamiento.
En aquel establecimiento en el que hubiere ungrupo de médicos a cargo de la atención eninternamiento, el médico tratante es aquel queatiende por primera vez al paciente a su ingreso enel servicio de hospitalización en tanto permanezcaen éste.
MÉDICO TRATANTE
Cuando el paciente es trasladado a otroservicio o unidad, el médico tratante esaquel que asume su tratamientomédico o quirúrgico. En ambos casos, enausencia del médico tratante,corresponde al médico jefe del servicio oquien haga sus veces asumir dicharesponsabilidad. Lo dispuesto no incluyea los médicos residentes por estar enfase de formación.
Es la conformidad expresa del paciente o su representante
legal (cuando el paciente está imposibilitado), con
respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro
procedimiento; en forma libre, voluntaria y consciente,
después que el médico u otro profesional de salud
competente le ha informado de la naturaleza de la
atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales,
efectos colaterales y efectos adversos, así como los
beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado, en un
documento, por el paciente o su representante legal y el
profesional responsable.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CASO REAL Nº 02
Médico asistente y docente de un Hospital Nivel III-2 (pediátrico).
Durante una ronda con alumnos de medicina presenta el caso de una
paciente adolescente hospitalizada que requería punción lumbar
como procedimiento diagnóstico.
10:00 :Realiza el procedimiento médico ante los alumnos.
14:00: los padres toman conocimiento del caso y expresan su
malestar.
16:00: Padres deciden denunciar al médico ante la Fiscalía por
realizar el procedimiento médico a un menor de edad sin el
consentimiento respectivo de los padres.
EXCEPCIÓN ALCONSENTIMIENTO
INFORMADO
Se exceptúa del consentimiento informado en
caso de situación de emergencia, según la Ley
General de Salud.
STOP
Riesgo debidamente comprobado para la salud de
terceros o de grave riesgo para la salud pública.
NORMA TÉCNICA Nº 022:
GESTIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
LEY Nº 29414:
DERECHOS DE PERSONAS
USUARIAS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
Cuando se trate de exploración,
tratamiento o exhibición con fines
docentes, el consentimiento informado
debe constar por escrito en un
documento oficial que visibilice el
proceso de información y decisión. Si la
persona no supiere firmar, imprimirá su
huella digital.
LEY Nº 29414:
DERECHOS DE PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
Formatos especiales de hospitalización:
Filiación
Notas de enfermería
Hoja de control de medicamentos
Gráfica de signos vitales
Hoja de Balance hidro – electrolítico
Interconsulta
Orden de intervención quirúrgica
Reporte operatorio
Formatos de anestesia
Formatos especiales de hospitalización:
Formato de la historia clínica
perinatal
Notas de obstetricia
Fichas odonto – estomatológicas
Patología clínica
Diagnóstico por imágenes
Anatomía patológica
Consentimiento informado
Retiro voluntario
Referencia y contra-referencia
Al egreso se observará la siguiente secuencia:
1. Epicrisis
2. Formato de Filiación
3. Informe de alta
4. Gráfica de funciones vitales
5. Anamnesis y examen clínico
6. Evolución
7. Hoja de anotación de enfermería / obstetricia
8. Informe de interconsulta.
9. Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento
10. Formato de anestesia.
11. Reporte operatorio
12. Consentimiento informado
13. Hoja de alta voluntaria (de ser el caso)
14. Otros formatos
La frecuencia de las evoluciones se realizarán mínimo una
vez al día. Debe contener como mínimo:
1) Fecha y hora de atención
2) Apreciación subjetiva
3) Apreciación objetiva
4) Verificación del tratamiento y dieta
5) Interpretación de exámenes y comentario
6) Terapéutica y plan de trabajo
7) Firma, sello y colegiatura del médico que brinda la
atención.
EVOLUCIÓN
CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LA
HISTORIA CLÍNICA
El paciente tiene derecho a que se le
entregue a su solicitud, copia de su historia
clínica (Ley General de Salud artículo 15º
inciso i)
Todo usuario de los servicios de salud, tiene
derecho a exigir la reserva de la información
registrada en su historia clínica, con las
excepciones que la ley establece (Ley
General de Salud artículo 15º inciso b,
artículo 25º)
La información sobre el diagnóstico de las lesiones o
daños en los casos de herida por arma blanca, herida de
bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de
violencia que constituya delito perseguido de oficio o
cuando existan indicios de aborto criminal, debe ser
proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio
Público a su requerimiento (Ley General de Salud artículo
25º y 30)
¿ DE QUIÉN ES
PROPIEDAD LA
HISTORIA CLÍNICA?
La historia clínica y la base
de datos es de propiedad
física del establecimiento
de salud.
La información contenida en
la historia clínica es propiedad
del paciente, según lo
señalado en la Ley General de
Salud.
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DISPOSICIONES
FINALES
Coordinación Médica | DIRECCIÓN MÉDICA
1) Toda historia clínica solicitada para atención del paciente,trámite administrativo, investigación, docencia, etc. Debedevolverse al archivo correspondiente, inmediatamentedespués de concluida la atención o trámite respectivo.
2) Cuando el paciente esté hospitalizado, la enfermeraresponsable del servicio es la encargada deadministración de la historia clínica.
3) Está prohibido guardar historias clínicas en casilleros,escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivopersonal.
4) Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo nomayor a las 48 horas, la historia clínica debe ser remitidaal archivo para el procesamiento de la misma.
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