gesepoc 2012

www.gesepoc.com

Con la colaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

Quién hace GesEPOC

Grupo de trabajo de GesEPOC

Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS.Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Comité ejecutivo:- Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) - Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano; Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).- Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR).- Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)- MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes.- Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) .- José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).- Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). - Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) .

Puntos clave de la guía:

Se plantea como una plataforma de referencia sobre la EPOC. Es decir, no se define como un texto en forma de guía sino como un conjunto de soportes de comunicación dirigidos a los estamentos relacionados con la EPOC: profesionales médicos y sanitarios, pacientes, ciudadanía y Administración Pública.


Innovación:

-incorporación de los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento.

-tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad.

- incorporación de estándares de calidad asistencial (EPOC y rehabilitación).

- estructura basada en 10 preguntas con respuestas evaluadas mediante el sistema GRADE.


Sentido clínico:

- Orientada a su aplicación práctica mediante el diseño de algoritmos de decisión adaptados a dispositivos portátiles y utilización en el ordenador.

- Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica clínica.


Participación:

- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión.

- 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes.

- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).

- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com

Publicaciones de GesEPOC

1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81.

3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98.

4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.

Estructura de la presentación I

• Epidemiología

• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC

• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado

• Otras pruebas diagnósticas

• Prevención

Estructura de la presentación II

• Tratamiento de la EPOC en fase estable

• Agudización de la EPOC

• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos

• Información complementaria

Estructura de la presentación

• Epidemiología




• Prevención

Epidemiologia

Puntos clave:

- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).

- Elevado infradiagnóstico

- Reducción en el infratratamiento

- 4ª causa de mortalidad

-Tendencia a la disminución de la mortalidad

Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

PrevalenciaIBERPOC

EPISCAN

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Leve

Moderado

Grave

1.0

2.0

1965 - 1998

3.0

0

Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU 1965 - 1998

% 1965 rate

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Coronary

heart

disease

Stroke Other CVD COPD All other

causes

-59% -64% -35% +163% -7%

www.copdgold.com

Mortalidad en España

Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)

Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Impacto económico

El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año

Gasto hospitalario

40-45%

Fármacos

35-40%

Visitas y pruebas diagnósticas

15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.


• Epidemiología




• Prevención

Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural

Puntos clave:

- La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea.

- El principal factor etiológico es el tabaco.

- La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.

Definición

La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:

- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.

- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)

- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva

- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos

• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.

• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.

• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

No agudizador(con enfisema o bronquitis crónica)

MixtoEPOC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizadorcon bronquitis crónica

Fenotipos propuestos:

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas

• Edad avanzada

• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2)

• Historial de exacerbaciones previas

• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)

• Colonización bronquial en fase estable

• Hipersecreción mucosa bronquial crónica

• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma(consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

Mayor

Menor

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

bronquiectasias

Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias

Tabaco

Inflamación

Adquisición de nueva cepa bacteriana

Microaspiraciones

Infección aguda

(germen no erradicado)

Infección bronquial crónica

Infección aguda

(germen no erradicado)

Agudizaciones de repetición

Mayor inflamación

Daño estructural

(Bronquiectasias)

Adquisición de nueva cepa bacteriana

Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)

(B) : Mixto EPOC-asma

(C) : agudizador con enfisema

(D) : agudizador con bronquitis crónica

Etiología

- Consumo de tabaco

- Tabaquismo pasivo

- Quema de combustible de biomasa

Puntos clave:

• Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores.

• Riesgo proporcional al consumo acumulado.

• 29,5% población adulta fumadora en España.

Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

- Consumo de tabaco

- Tabaquismo pasivo

- Quema de combustible de biomasa

Puntos clave:

• Riesgo para la salud evitable e involuntario.

• Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC.

• Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco.

Etiología

Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

Factores de riesgo:Puntos clave:

• Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC

• CA como precipitante de agudizaciones.

• La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC.

• El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC

- Contaminación atmosférica (CA)

- Exposición ocupacional

- Tuberculosis pulmonar

- Factores genéticos

- Otros

Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

Factores de riesgo:

• Déficit de alfa-1-antitripsina

• Edad

• Sexo

• Envejecimiento pulmonar

• Infecciones respiratorias en edades tempranas.

• Factores socioeconómicos

- Contaminación atmosférica

- Exposición ocupacional

- Tuberculosis pulmonar

- Factores genéticos

- Otros

Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.

Comorbilidades

Puntos clave:

- Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos.

- Empeora la capacidad de esfuerzo.

- Empeora la calidad de vida.

- Empeora el pronóstico de la EPOC.

- Causa frecuente de mortalidad.

• Cardiopatía isquémica

• Insuficiencia cardiaca

• Arritmias

• Hipertensión pulmonar

• Cáncer de pulmón

• Osteoporosis

• Miopatía

• Caquexia

• Glaucoma/cataratas

• Tr.psicológico (ansiedad/depresión)

• Deterioro cognitivo

• Hipertensión arterial

• Diabetes mellitus

• Síndrome metabólico

• Anemia

• Síndrome de apnea del sueño

• Enfermedad tromboembólica

Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

Historia natural

Puntos clave:

- Disminución progresiva de la función pulmonar.

- Diferente evolución según el hábito tabáquico.

- La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1

Cohorte Framingham Heart Study Offspring

Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

Historia natural

Puntos clave:

- Los pacientes sintomáticos son más susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar.

- Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV1

Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52


• Epidemiología




• Prevención

Proceso diagnóstico

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad


Paso 3

Paso 1

Paso 2

FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar

LIN en >70 años y < 50 años)

EPOC

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 añosTabaquismo*

(≥10 años/paquete)Síntomas+ +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

El proceso diagnóstico

Disnea

Tos± expectoración

¡Imprescindible!



EPOC


Sospecha clínica



Espirometría + PBD



Confirmación diagnóstica

Evaluación de la gravedad







Paso 3

Paso 1

Paso 2

Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones







Paso 3

Paso 1

Paso 2

Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)


• Epidemiología




• Prevención

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC

• Cribado:

La espirometría de cribado debe realizarse en las personas mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR: fuerte a favor).

En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE: moderada;FR: débil en contra).

CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación

Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC

Prueba Indicaciones

Gasometría arterial Volúmenes pulmonares estáticos Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Alfa-1 antitripsina sérica TC torácica Prueba de marcha de 6 minutos Presiones máximas insp/espiratoria

Obstrucción grados III y IV o FEV1 < 1L Disnea MRC 3-4 Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale Indicación y seguimiento de pacientes con OCD Hematocrito >55% Cianosis y/o pulsioximetria<92% Sospecha de componente restrictivo Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar) Obstrucción grados III y IV Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción Estudio de enfisema En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias Descartar otras neumopatías asociadas Diagnóstico y evaluación del enfisema Calcular el índice BODE Obstrucción grados III y IV Valoración previa a rehabilitación pulmonar Sospecha de miopatía-neuropatía asociada Valoración previa a rehabilitación respiratoria

pulsioximetria




EPOC


Sospecha clínica



Espirometría + PBD



Estrategias de cribado:

• Oportunista

• Orientado por síntomas

• Filtrado por cuestionarios

• Filtrado por sistemas portátiles

COPD-PS

FEV1 y PEF

MultiFEV

FEV6

Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)

Cuestionario COPD PS





Primer nivel asistencial

Paso 3

Paso 1

Paso 2

Fenotipo

agudizador

No agudizador

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis

crónica

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

(C) (D)

(B)

(A)

¿≥ 2 agudizaciones

moderadas al año?

B

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No

¿Tos y expectoración

crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología

compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?


*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma


moderadas al año?

B

No Si


Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?


• Máximo 1 agudización/año

• < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad

• Antiinflamatorios no indicados


moderadas al año?

B

No Si


Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?


• Revisión de los criterios

• Pueden tener ag.frecuentes

(no infecciosas, inflamatorias-

eosinofílicas)


moderadas al año?

B

No Si


Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?


• Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad

• Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso

• DLCO± TC (cirugía)


moderadas al año?

B

No Si


Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?


• Expectoración 3 meses/ 2 años

• TACAR para detección de bronquiectasias

• Cultivo de esputo en fase estable


moderadas al año?

B

No Si


Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?


• Expectoración 3 meses/ 2 años

• TACAR para detección de bronquiectasias

• Cultivo de esputo en fase estable

Tratamiento

diferenciado y específico

Volumenes pulmonares

y/o DLCO compatibles con

enfisema1

Fenotipo enfisema,

no agudizador

Valorar

TC-AR2

TC-AR TC-AR

¿Bronquiectasias?

NoSi

¿Infección bronquial crónica?

NoSi

Análisis de esputo

IgE

Eosinofilia esputo

Criterios FMEA3

Volumenes pulmonares + DLCO

Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)

D

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

B

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

A

Fenotipo no agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

C

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo







Paso 3

Paso 1

Paso 2

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Indice BODE

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Indice BODEx

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC)

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

Cuestionario CAT (COPD assesment)

• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.

• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.

• Puntuación global de 0-40.

• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento

• www.catestonline.com

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

http://www.catestonline.com/

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BODEx

Valorar agudizaciones y calidad de

vida relacionada con la salud, en cada

nivel de gravedad

(COPD assessment test, CAT)*

0 - 2 3 - 4 ≥ 5

BODE

I

LeveEstadios

II

Moderada

III

Grave

IV

Muy grave

V

Final de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

Activ.física

Dependenc.

Insuf. respiratoria

5 - 6 ≥ 73 -40 -2

6MWT

Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional

1er nivel

2º nivel

Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo

(≤10)

Moderado

(11-20)

Alto

(21 – 30)

Muy alto

(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica

(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de

actividad física

Alto

(≥120 min/día)

Moderado

(30–120 min/día)

Bajo

(<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

¿Por qué es importante esta clasificación?

• La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.

• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

Estándares de calidad asistencial

Indicador

Diagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC

Evaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de

pacientes con EPOC

Caracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes

Clasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC

Criterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por

especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.

Exploraciones complementarias

iniciales

Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC

Alfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC

Exploraciones complementarias

adicionales

Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en

una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave

(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de

esfuerzo.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.


• Epidemiología




• Prevención

Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo

• El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.

• El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea.

• La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad.

• También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.

• Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC.

Recomendaciones sobre tabaquismo

Recomendación Calidad global de la evidencia

Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo

médico/psicológico antitabaco.

En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación

para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico

acompañado de terapia farmacológica

Moderada

Moderada

Tratamiento psicológico y

farmacológico

La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con

los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de

contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.

Moderada

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tabaquismo

• ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?:

En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer

consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte)

En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico.


Objetivos del tratamiento:

1. Reducir los síntomas crónicos

2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

3. Mejorar el pronóstico.

Beneficios a

corto plazo

Control de la enfermedad

Beneficios a medio-largo

plazo

Reducción del riesgo

Medidas generales:

• Abandono del tabaco

• Adecuada nutrición

• Actividad física regular

• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.

• Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos).

• Estrategias de autocuidado.

Estrategias de alimentación

• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien.

• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales.

• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul.

• Disminuir el consumo de grasa animal.

• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.

• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden inducir sensación de ahogo y/o tos.

• Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)

Actividad física regular

• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores.

• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).

• Facilita a los fumadores dejar de fumar.

• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas.

García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generales

Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación

Vacunación

Actividad física

Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados

anualmente contra la gripe.

Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna

neumocócica.

A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar

realizar actividad física regular.

Baja

Baja

Moderada

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Tratamiento de la EPOC estable

Puntos clave:

• La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

• Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

El tratamiento del fenotipo:

• No agudizador ( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación.

• Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).

El tratamiento del fenotipo agudizador:

• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y

teofilina según el nivel de gravedad.

• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que

se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa

4 y mucolíticos según la gravedad. En casos

especiales, antibióticos de forma preventiva.

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo A

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Tratamiento fenotipo A

tiotropio>salmeterol (agudizaciones)

indacaterol>salmeterol/formoterol

(fx.pulmonar/síntomas)

LAMA~LABA?

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso: roflumilast/teofilina.

Tratamiento fenotipo B

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso: añadir CI; 3º paso: teofilina.

Tratamiento fenotipo C

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso: carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial crónica.

Tratamiento fenotipo D

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos

• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave.

• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias).

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación.

Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos

• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.

• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por P.aeruginosa.

• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año.

• Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos.

Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas

• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses).

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas

• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo.

• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.

• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.

• Reservado para centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

II

III

IV

I

Sín

tom

as y

/o C

AT

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica,

no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

A

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

B

LABA + CsI

LABA + LAMA + CsI

+II

III

IV

I


Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diz

acio

nes

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.

II

III

IV

I

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diz

acio

nes


D

LAMA o LABA

o Cort. inh.IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC

No

IBC

II

III

IV

I


Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diz

acio

nes

Recomendación sobre tratamiento broncodilatador

• ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC estable?

Buena práctica clínica En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción

mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en

criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al

fármaco y/o aspectos económicos.

Débil En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa

que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o

antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción

mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol.

Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia

y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que

requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia

identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.


Recomendación sobre tratamiento combinado

• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?:

Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a la otra.


Recomendación sobre tratamiento con roflumilast

• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?:

En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de investigación.


Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos

• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína (NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:

En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de

manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento (débil).

* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no estén tomando CI.


Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos

¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?:

En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con

bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).

* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.


Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad

de GesEPOC

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

B

Fenotipo no

agudizador

con enfisema o

bronquitis crónica

A

Fenotipo

agudizador

con enfisema

C

Fenotipo

agudizador

con bronquitis

crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas

SABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilina

Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMA

LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilina

LABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) +

(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)

(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4

LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**

Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento

El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada o cambio por otro de menor potencia o duración de acción produzca un empeoramiento.

Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.

• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta encontrar a dosis mínima eficaz.

• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides inhalados.

• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia en esputo durante el tratamiento con CIs.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo mixto

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Recomendaciones sobre la retirada de CI

• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin fenotipo mixto.

• Criterios para valorar la retirada:

- pacientes en fase estable

- sin agudizaciones al menos en un año

- fuera de las temporadas de mayor incidencia de agudizaciones

- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y espirométrico estrecho.

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad.

• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones.

• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador

Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida.

• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.

• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.

• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.

• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.

• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.

• La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.

• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente

• PaO2<55 mmHg

• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia

• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale

• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia

• Hematocrito >55%

* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

Soporte ventilatorio no invasivo

• Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.

• La indicación puede valorarse si:

- PaCO2 >55mmHg

- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia

- >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

Rehabilitación respiratoria

Intervención multidisciplinaria y global que debe formar

parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido

a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,

incrementar la participación y reducir costes sanitarios,

estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas

de la enfermedad.

Consenso ATS/ERS

• Mejora el rendimiento físico y la autonomía

• Mejora el control de la disnea

• Optimiza la función pulmonar

• Modula la evolución de la enfermedad.

• Entrenamiento al ejercicio

• Educación: fisioterapia, intervención nutricional

• Soporte psicosocial.

Importante: programa inicial supervisado seguido de un

programa de mantenimiento indefinido

Tratamientos quirúrgicos

• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.

• El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.

• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

Técnicas de reducción de volumen pulmonar

• Endoscópicas: – Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire

pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas.

– Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas.

– Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.

• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.

Criterios para trasplante pulmonar:

• Derivación para evaluación: BODE>5

• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:

- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada.

- Cor pulmonale.

- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.

Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable.

Criterio de calidad Indicador

Actividad física Vacunación antigripal Vacuna neumocócica Broncodilatador de acción corta Broncodilatador de acción larga Teofilinas Combinación de LABA y CI Triple trapia (LAMA+LABA+CI) Oxigenoterapia crónica domiciliaria Rehabilitación respiratoria

A todo paciente con EPOC se le debe recomendar la realización regular de ejercicio Se debe recomendar a todos los pacientes con EPOC Los BDCD a demanda son eficaces en el control rápido de síntomas. Los BDLD están indicados en pacientes con síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos se puede asociar un segundo BDLD. Debe utilizarse en el paciente que continúa sintomático a pesar de combinación de BDLD. Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar en pacientes con EPOC que presentan frecuentes agudizaciones a pesar de los BDLD. La triple terapia debe utilizarse en pacientes graves o muy graves con mal control de síntomas y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD. La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD. Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 (escala Mrc.) a pesar de tratamiento farmacológico adecuado.

Nº pacientes a los que se les recomienda actividad física regular/nºtotal de pacientes con EPOC. Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº total de pacientes con EPOC. Nº pacientes que reciben vacuna antineumocócica/nº total de pacientes con EPOC. Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a demanda/nº total de agudizaciones de EPOC. Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de pacientes sintomáticos con EPOC. Nº pacientes a los que se prescribe teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC a pesar de doble broncodilatación. Nº pacientes a los que se prescribe LABA+CI/nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes a los que se prescribe triple terapia/nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº total de pacientes donde está indicada la RR.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Agudización de la EPOC

Puntos clave:

• La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio.

• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

Agudización de la EPOCPuntos clave:

• En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.

• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.

• La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada.

• La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

Caracterización de la agudización

Diagnóstico de la agudización

Valoración de la gravedad

Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el

curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un

empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va

más allá de sus variaciones diarias.

1-4 agudizaciones/año

<4 sem

Recaída

Sín

tom

as

Recurrencia

≥ 4 semanas

≥ 6 semanas

Sín

tom

as

Fracaso terapéutico

Tratamiento inicial

Tratamiento adicional

Tiempo

Sín

tom

as

Agudización habitual

Tiempo

Sín

tom

as

Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

Diagnóstico de

agudización de EPOC

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)+≥ 4 semanas desde finalizar

tratamiento por última agudización+


Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca

Arrítmia

Traumatismo torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía





Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

En un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.

50-70% ag.infecciosas

5-10% contaminación ambiental





Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

50-70% ag.infecciosas

5-10% contaminación ambiental

Haemophillus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Anamnesis y exploración física

SpO2

Agudización de EPOC Otras causas de disnea

aguda en EPOC

Sospecha agudización

≥ 2 criterios de

Anthonisen

Dudas

bacteriana*

Bacteriana

1 criterio de

Anthonisen

(excluida

purulencia)

Vírica Etiología no

aclarada

¿Esputo purulento?

ECG Rx tórax

Arrítmia

C.Isquémica

Neumonía

Insuf.cardíaca

Neumotórax

Traumatismo

Otras*

Si No

Diagnóstico ambulatorio

Anamnesis y exploración física

Rx tórax, ECG, Gasometría

Sospecha agudización

Agudización de EPOC Otras causas de disnea

aguda en EPOC

≥ 2 criterios de

Anthonisen

Posiblemente

bacteriana

Bacteriana 1 criterio de

Anthonisen

(excluida purulencia)

Vírica Etiología no

aclarada

Si No

¿Esputo purulento?

Dímero D

AngioTC

Neumonía

Derr.pleural

Neumotórax

Traumatismo

Otras*

Sospecha

TEP

Sospecha

C.Isq.

Sospecha

Arrítmia

Sospecha

I.cardíaca

Dímero D

AngioTC

ECG

Troponina

ECG Ecocardio

BNP

TEP C.Isquém Arrítmia I.cardíaca

Diagnóstico hospitalario

Criterios para establecer la gravedad de la agudización

• Parada respiratoria

• Disminución del nivel de conciencia

• Inestabilidad hemodinámica

• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Agudización muy grave (amenaza vital)


• Disnea 3-4 (mMRC)

• Cianosis de nueva aparición

• Utilización de musculatura accesoria

• Edemas periféricos de nueva aparición

• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg

• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)

• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)

• Comorbilidad significativa grave

• Complicaciones (arritmias graves, IC...)

Agudización grave


• FEV1 basal <50%

• Comorbilidad cardiaca no grave

• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año

Agudización moderada

Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

Remitir al hospital

(Algoritmo 4)

No antibiótico Antibiótico

¿Esputo purulento?

SiNo

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría

Esputo

purulento

≥2 criterios

Anthonisen

1 criterio

Anthonisen

No antibiótico


Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Antibiótico

Valorar

Gravedad y etiología de la

exacerbación

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Corticoides

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad

RR temprana

Profilaxis de ETE

Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa

Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis

Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-lactamasa con actividad antipseudomona

Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC

• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?:

En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).



• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?:

En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación.

* No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales.



• ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de la agudización?:

En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes (fuerte).



Recomendación Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Informe clínico En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico.

Muy baja Fuerte a favor

Broncodilatadores

Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las agudizaciones.En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un anticolinérgico de acción corta.La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC.

Alta

Baja

Moderada

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Débil en contra


Recomendación Calidad de la

evidencia

Fuerza de la

recomendación

Antibióticos Los antibióticos están indicados siempre

que, en el contexto de una agudización,

aparezca un cambio en el color del esputo.

En la agudización moderada o grave los

antibióticos estarán indicados cuando se

cumplan al menos 2 de los 3 criterios de

Anthonisen (aumento de la disnea,

aumento del volumen del esputo y/o

cambios en la coloración del esputo).

En la agudización muy grave, que requiere

asistencia ventilatoria, la cobertura

antibiótica es obligada.

Moderada

Moderada

Baja

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Corticoides

sistémicos

En pacientes no hospitalizados se sugiere

administrar prednisona oral durante 9 o 10

días para tratar exacerbaciones moderadas.

En las agudizaciones graves o muy graves

deberá utilizarse una pauta corta de

corticoides sistémicos (orales o

parenterales).

Los corticoides inhalados a dosis altas

pueden ser una alternativa en el

tratamiento de la agudización moderada-

grave de la EPOC.

Moderada

Alta

Moderada

Débil a favor

Fuerte a favor

Débil a favor


Recomendación Calidad de la

evidencia

Fuerza de la

recomendación

Heparina de

bajo peso

molecular

En pacientes con EPOC que han

sufrido una agudización, se

recomienda heparina de bajo

peso molecular a dosis

moderadas mientras estén

encamados.

Alta Fuerte a favor

Rehabilitación

respiratoria



recomienda iniciar la

rehabilitación respiratoria

inmediatamente después de

finalizar el tratamiento de la

exacerbación o en el periodo

comprendido en las 3 semanas

siguientes.

Moderada Fuerte a favor

Ventilación

no invasiva

(VNI)

La VNI es el tratamiento de

elección para la insuficiencia

respiratoria hipercápnica que

cursa con acidosis respiratoria

moderada a pesar del

tratamiento médico óptimo.

Alta Fuerte a favor

Ventilación

invasiva (VI)

La VI está indicada en los

pacientes con acidosis

respiratoria (ph<7,25), deterioro

del nivel de conciencia y/o

inestabilidad hemodinámica.



Recomendación Calidad de

la evidencia

Fuerza de la

recomendación

Heparina de

bajo peso

molecular



recomienda heparina de bajo peso

molecular a dosis moderadas

mientras estén encamados.

Alta Fuerte a favor

Rehabilitación

respiratoria



recomienda iniciar la rehabilitación

respiratoria inmediatamente

después de finalizar el tratamiento

de la exacerbación o en el periodo

comprendido en las 3 semanas

siguientes.


Ventilación no

invasiva (VNI)

La VNI es el tratamiento de

elección para la insuficiencia

respiratoria hipercápnica que cursa

con acidosis respiratoria moderada

a pesar del tratamiento médico

óptimo.

Alta Fuerte a favor

Ventilación

invasiva (VI)

La VI está indicada en los pacientes

con acidosis respiratoria (ph<7,25),

deterioro del nivel de conciencia

y/o inestabilidad hemodinámica.



Valorar

Gravedad y etiología

Código III Código II

Clasificación clínica inmediata

Críticos*

Insuficiencia respiratoria

Comorbilidad grave

Camas

No insuficiencia respiratoria

No comorbilidad grave

Box

BD de acción corta

Corticoides

Antibiótico

(si ≥ 2 criterios Anthonisen)

Oxigeno (controlado)

Tratamiento comorbilidad

Reevaluación en 30-60 minutos

Alta Observación

(6-12 h)

Hospitalización*

No mejoría Mejoría No mejoríaMejoría

Alta

Ajustar tratamiento

de base

BD de acción corta

Corticoides

Antibiótico

Ajustar tratamiento

de base


Observación

(6-12 h)


VNI*

¿Acidosis respiratoria?

Reevaluación en 30-60 minutos

Amenaza vital

(Código I

Mascarilla Venturi bajo flujo

Gafas nasales 2-4 lpm

Agudización grave con

hipercapnia

Mantener PaO2 60 mmHg

(SaO2 90%)

pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30

Tratamiento convencional ≤ 1 h VNI o VMI

En unidades de intensivos o

unidades específicas

pH 7.35

Tratamiento convencional

pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*

pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*

*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas

Hospitalización

Todos

¿Acidosis?

Si

Estratificación

del riesgo

BD de acción corta

(Aumentar dosis y/o frecuencia)

Corticoides sistémicos*

≥ 2 criterios de

Anthonisen

Antibióticos

Insuficiencia respiratoria

Hipoxémica Hipercápnica

Oxígenoterapia

controlada

Valorar VNI*

Afectación muscular

RR precoz

Comorbilidad

Optimizar control(estatinas, β-

bloqueantes,

antiarrítmicos,

antidiabéticos, etc..)

Profilaxis TVP (HBPM)

Según presentación

Criterios de ingreso en Unidad de cuidados Intensivos

Agudización muy grave

• Parada respiratoria

• Alteración del nivel de conciencia

• Inestabilidad hemodinámica

• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Disnea grave que no responde al tratamiento inicial

Hipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)

Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de ventilación no invasiva

Necesidad de ventilación mecánica invasiva

Recomendaciones de tratamiento al alta

• Abstinencia tabáquica

• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación respiratoria tras hospitalización)

• Mantener y ajustar el tratamiento habitual

• Antibióticos si se cumplen las indicaciones

• Corticoides orales 7-10 días

• Valorar VMNID

• Control clínico en 2-4 semanas

• Asegurar correcta cumplimentación

• Planificación de cuidados de enfermería

• Garantizar continuidad asistencial


Atención al final de la vida: cuidados paliativos

Puntos clave:

- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden beneficiarse de los cuidados paliativos.

- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada probabilidad de fallecer en los próximos meses.

- La comunicación con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental.

- Se debe atender de forma especial al tratamiento farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.

Control de síntomas Comunicación

Ide

nti

fic

ar

al

can

did

ato

• BODE ≥ 7

• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)

• ≥ 3 hospitalizaciones en último año

• Baja actividad física

• Alta dependencia

• Insuficiencia respiratoria

Pronóstico

Planes personales

Instrucciones previas

Plan de cuidados

Cuidador

Familia

Cuidador

Equipo Sanitario

Paciente

Control

Ansiedad-depresión

Control

Disnea

Optimización de todas

las medidas de control

Ansiolíticos

AntidepresivosOpiáceos

Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses

• Escasa actividad física:

- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria

- No se viste cada día

- Anda menos de 30min cada día

• Consumo de recursos sanitarios:

- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior.

- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.

• Afectación del estado general:

- Comorbilidades

- Indice de masa corporal <21

- Disnea (3-4) MRC

- Indice BODE 7-10

• Situaciones personales y sociales:

- Edad avanzada Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

No toma opiáceos

MR: 5mg/4h10mg en dosis

antes de acostarse

2.5mg/4h si IMC<21

dosis/6h si IR

MR: Morfina RápidaMLS: Morfina de Liberación SostenidaIMC: Índice de Masa CorporalIR: Insuficiencia Renalsc: subcutáneavo: vía oraliv: intravenoso

Subir diariamente 25% la dosis del día anterior en cada dosis (1-2 mg/día/dosis al principio),

hasta conseguir…

CONTROL2-3 d sin disnea

Pasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:

Sumar dosis de MR del último

día y administrar el total en

dosis cada 12 o 24h, según

presentación.

Toma MLS pero la disnea no se controla

Añadir dosis de rescate de MR/4h

CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:

Suma de dosis de MLS y MR del

último día / 6 (dosis diarias) / 2

(mitad de dosis).

CONTROL2-3 d sin disnea

Pasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:

Sumar dosis de MLS y de MR

del último día y administrar el

total en dosis cada 12 o 24h,

según presentación.

Necesidad de vía SC

•Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo.

•Relación de equivalencia

morfina vo - morfina sc: 3:1 (30

mg vo = 10 mg sc).

•Si necesidad de morfina

parenteral continua: infusión sc.

•Si disnea muy aguda: vía

parenteral (2,5 mg iv / 15

minutos o 5 mg sc / 20 minutos,

hasta que ceda el episodio).

•No utilizar vías sublingual y

nebulizada para administración

de morfina.

•El fentanilo en parches puede

ser útil en el tratamiento de la

disnea del paciente terminal.

Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos y

tratar precozmente si aparecen.

Estreñimiento: utilizar tratamiento

preventivo desde el comienzo.

•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5

ml de suero fisiológico / 2-3 horas.

•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo

o sublingual.

•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.

DISNEA AGUDA

Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

Recomendaciones del tratamiento al final de la vida

Recomendación Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Ansiedad-depresión

La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes polimedicados.

En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión y con escasa predisposición a seguir un tratamiento farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico basado en principios de la terapia cognitivo-conductual.

En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.

Muy baja

Muy baja

Muy baja

Buena práctica clínica

Débil a favor

Débil a favor


Información complementaria

• Metodología seguida por la Unidad Evaluación de tecnologías sanitarias Laín Entralgo.

• Preguntas respondidas por la UETS en la Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con

EPOC.

Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación: sistema GRADE

Calidad de la evidencia Diseño del estudio Disminuir la calidad

si

Aumentar la calidad si

Alta ECA Limitación en el diseño:

importante (-1) muy

importante (-2)

Asociación: evidencia científica de una fuerte

asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios

observacionales sin factores de confusión (+1)

Moderada Inconsistencia (-1)

Baja Estudios

observacionales

Evidencia directa:

alguna (-1) incertidumbre;

gran (-2) incertidumbre

Evidencia científica de una muy fuerte asociación

(RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de

sesgos) (+2)

Muy baja Otro tipo de diseño Datos imprecisos (-1)

Sesgo de notificación: alta

probabilidad (-1)

Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles

factores confusores podrían haber reducido el

efecto observado (+1)

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADE

Implicaciones de una recomendación fuerte

Pacientes Clínicos Gestores/planificadores

La inmensa mayoría de las personas estarían

de acuerdo con la acción recomendada y

únicamente una pequeña parte no lo estarían

La mayoría de los pacientes deberían recibir la

intervención recomendada

La recomendación puede ser adoptada como

política sanitaria en la mayoría de las

situaciones

Implicaciones de una recomendación débil

Paciente Clínicos Gestores/planificadores

La mayoría de las personas estarían de

acuerdo con la acción recomendada pero un

número importante de ellas no

Reconoce que diferentes opciones serán

apropiadas para diferentes pacientes y que el

médico tiene que ayudar a cada paciente a

llegar a la decisión más consistente con sus

valores y preferencias

Existe necesidad de un debate importante y la

participación de los grupos de interés

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC

Tratamiento de la EPOC en fase estable:1. ¿Hay suficientes pruebas científicas para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador

de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC en fase estable?.

2. ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-2 adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?

3. ¿ El roflumilast puede ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?

4. ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína está justificada en los pacientes con EPOC?

5. ¿ La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC

Tratamiento de la EPOC exacerbación de la EPOC:6. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la

EPOC?.

7. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?

8. ¿ Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una exacerbación?

Otros tratamiento:9. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los

pacientes con EPOC?

10. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para tratar la ansiedad y la depresión en los pacientes con EPOC?

Socios estratégicos

Colaboradores

Gracias

GRACIAS

gesepoc 2012

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