guía gesepoc

Dr. Pedro García RamosC. de Salud Don Benito Oeste

Quién hace GesEPOC

Definición

La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción

exclusivamente basada en el FEV1. • La denominación de fenotipo se utiliza para referirse

a las formas clínicas de los pacientes con EPOC. • El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los

pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / año

(No agudizador)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

(D)

(B)

(A)

(C)

1 2 3

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas

• Edad avanzada• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja

PaO2)• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares

(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

bronquiectasias

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

Mayor

Menor

Proceso clínico

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad


Paso 3

Paso 1

Paso 2

FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar

LIN en >70 años y < 50 años)

EPOC

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 añosTabaquismo*

(≥10 años/paquete)Síntomas+ +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

Disnea

Tos± expectoración

¡Imprescindible!

Estrategias de cribado:

• Oportunista

• Orientado por síntomas

• Filtrado por cuestionarios

• Filtrado por sistemas portátiles

COPD-PS

FEV1 y PEF

MultiFEV

FEV6

Proceso diagnóstico

Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)

Cuestionario COPD PS

Proceso clínico






Paso 3

Paso 1

Paso 2Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones

Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)

Fenotipo no agudizador,

con enfisema o bronquitis crónica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

B

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No

¿Tos y expectoración crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixtoEPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo agudizador con

enfisema


bronquitis crónica

¿FMEA*?


*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma




B

No Si



Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


enfisema?


(± agudizaciones)


enfisema


bronquitis crónica

¿FMEA*?



• Máximo 1 agudización/año• < Pérdida de calidad de vida,

función pulmonar o mortalidad• Antiinflamatorios no indicados




B

No Si



Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


enfisema?


(± agudizaciones)


enfisema


bronquitis crónica

¿FMEA*?



SiNo


enfisema?

• Revisión de los criterios

• Pueden tener ag.frecuentes (no infecciosas, inflamatorias-eosinofílicas)




B

No Si



Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


enfisema?


(± agudizaciones)


enfisema


bronquitis crónica

¿FMEA*?



B

• Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad

• Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso

• DLCO± TC (cirugía)




B

No Si



Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


D

Si

C

No

Fenotipo agudizador


enfisema?


(± agudizaciones)


enfisema


bronquitis crónica

¿FMEA*?



• Expectoración 3 meses/ 2 años

• TACAR para detección de bronquiectasias

• Cultivo de esputo en fase estable

Tratamiento

diferenciado y específico

Volumenes pulmonares y/o DLCO compatibles con

enfisema1

Fenotipo enfisema, no agudizador

Valorar TC-AR2

TC-AR TC-AR

¿Bronquiectasias?

NoSi

¿Infección bronquial crónica?

NoSi

Análisis de esputo

IgE

Eosinofilia esputo

Criterios FMEA3

Volumenes pulmonares + DLCOPrueba de esfuerzo (6 minutos marcha)

D


bronquitis crónica

B

Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)

A

Fenotipo no agudizador, con

enfisema o bronquitis crónica

C


enfisema

Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo

Proceso diagnóstico






Paso 3

Paso 1

Paso 2

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Indice BODE

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Indice BODEx

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC)

Grado Actividad0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una

pendiente poco pronunciada2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras

personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

Cuestionario CAT (COPD assesment)

• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.

• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.

• Puntuación global de 0-40.• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la

pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento

• www.catestonline.com

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

http://www.catestonline.com/

BODEx

Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada

nivel de gravedad(COPD assessment test, CAT)*

0 - 2 3 - 4 ≥ 5

BODE

ILeveEstadios

IIModerada

IIIGrave

IVMuy grave

VFinal de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

Activ.física

Dependenc.

Insuf. respiratoria

5 - 6 ≥ 73 -40 -2

6MWT

Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional

1er nivel

2º nivel

Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

¿Por qué es importante esta clasificación?

• La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.

• La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

• Se debe prestar atención a las comorbilidades y optimizar su control.

• No agudizador ( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación.

• Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).

• Agudizador con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.

• Agudizador con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

El tratamiento del fenotipo

II

III

IV

I

Sín

tom

as

y/o

CA

T

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad


Fenotipo enfisema obronquitis crónica,

no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica


enfisema

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

A



no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

B

LABA + CsI

LABA + LAMA + CsI

+II

III

IV

I


Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s



no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.

II

III

IV

I



no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s


D

LAMA o LABA

o Cort. inh.IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBCNo IBC

II

III

IV

I




no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s

Remitir al hospital

No antibiótico Antibiótico

¿Esputo purulento?

SiNo

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría

Esputo purulento

≥2 criterios Anthonisen

1 criterio Anthonisen

No antibiótico

Mejoría No mejoría

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Antibiótico

ValorarGravedad y etiología de la

exacerbación

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Corticoides

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad

RR temprana

Profilaxis de ETE

Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa Agudización leve H.influenza

S.pneumoniae M.catarrhalis

Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-lactamasa con actividad antipseudomona

Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos

• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave.

• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias).

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación.• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron

múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos

Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas

• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses).

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.

• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Control de síntomas Comunicación

Iden

tifi

car

al

can

did

ato • BODE ≥ 7

• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)• ≥ 3 hospitalizaciones en último año• Baja actividad física• Alta dependencia• Insuficiencia respiratoria

Pronóstico

Planes personales

Instrucciones previas

Plan de cuidados

Cuidador

Familia

CuidadorEquipo

Sanitario

Paciente

ControlAnsiedad-depresión

ControlDisnea

Optimización de todas las medidas de control

AnsiolíticosAntidepresivos Opiáceos

Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOCFármaco Inhalado (μg) Duración de

Acción (horas) β2-agonistas Acción Corta

Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 4 a 6 VENTOLIN Terbutalina 400, 500 (DPI) 4 a 6 TERBASMIN

Acción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+

Anticholinergicos Acción corta

Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 6 a 8 ATROVENT

Acción Prolongada Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+ SPIRIVA

Combinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado COMBIPRASAL

(Ipratropio + Salbutamol) Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6 a 8

Metilxantinas

Theofilina (SR) Variable, mas de 24 THEODUR y THEOLAIR

Glucocorticosteroides Inhalados Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) BECOTIDE Y BLECOASMA

Budesonida 100, 200, 400 (DPI) PULMICORT Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) FLIXOTIDE y FLUXONAL

Combinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados SYMBICORT

(Budesonida + Formoterol) Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)

PLUSVENT y BRISAIR (salmeterol + fluticasona) Salmeterol/ Fluticasona 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,

125, 250 (MDI)

Glucocorticosteroides Sistémicos Prednisona ESTILSONA

Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERINInhibidores de la Fosfodiesterasa-4

Roflumilast 500 mcg (Pill) 24 DAXAS

Graciashttp://garcia-ramos.docvadis.es

[email protected]

Casos Clínicos

MARCADORES Pedro Luis Antonio

B IMC 26 kg/m2 18 Kg/m2 34 Kg/m2

O FEV1 (%) 65% 37% 32%

D Disnea (MRC) 1/4 4/4 2/4

E 6MWT (m) 410 m 157 m 280 m

Puntuación BODE

1 0 1

0 2 3

0 3 2

0 3 2

1 8 8

Caso Clínico 1

• Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6 minutos marcha recorre 223 metros. En el último año no tuvo agudizaciones.

• La puntuación de CAT es de 17 puntos. • ¿Cuál es su nivel de gravedad?

0 1 2 2 SUMA

>21 ≤21 1

≥65 64-50 49-36 ≤35 2

0-1 2 3 4 1

≥350 349-250 249-150 ≤149 2

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21-30)

Muy alto(31-40) Moderado

B IMC (kg/m2)

O FEV1 (%)

D Disnea (MRC)

E Ejercicio

Impacto CAT

6Nivel III

Caso Clínico 1

Caso Clínico 2

• Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y corticoides, una de ellas acudió a urgencias hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.

• ¿Cuál es su nivel de gravedad?

0 1 2 2 SUMA

>21 ≤21 0

≥65 64-50 49-36 ≤35 2

0-1 2 3 4 1

0 1-2 ≥3 1

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21-30)

Muy alto(31-40) CAT Alto

B IMC (kg/m2)

O FEV1 (%)

D Disnea (MRC)

Ex

Exacerbacion

Impacto CAT

4Nivel II

Caso Clínico 2

Caso Clínico 3

• Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54% y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con actividad física alta. En el último año tuvo una agudización, que no precisó asistencia hospitalaria. La puntuación de CAT es de 9 puntos.

• ¿Cuál es su nivel de gravedad?

Valoración complementaria de gravedad clínica. Valorar dentro de cada nivel de gravedad

ILeve

IIModerado

IIIGrave

IVMuy Grave

≥ 50% < 50% < 30%

0-1 1-2 2-3 3-4

Alto (≥120 min/día)

Moderado 30-120 min/día Bajo (<30min/día)

0 0-1 1-2 ≥2

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21-30)

Muy alto(31-40)

FEV1 %

Disnea (mMRC)


Hospitalizaciones

Impacto CAT

Niveles de gravedad GesEPOC. Aproximación orientativa

Caso Clínico 3

Valoración complementaria de gravedad clínica. Valorar dentro de cada nivel de gravedad

ILeve

IIModerado

IIIGrave

IVMuy Grave

≥ 50% < 50% < 30%

0-1 1-2 2-3 3-4

Alto (≥120 min/día)

Moderado 30-120 min/día Bajo (<30min/día)

0 0-1 1-2 ≥2

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21-30)

Muy alto(31-40)

FEV1 %

Disnea (mMRC)


Hospitalizaciones

Impacto CAT

Niveles de gravedad GesEPOC. Aproximación orientativa

0 1 2 2 SUMA

>21 ≤21 0

≥65 64-50 49-36 ≤35 0

0-1 2 3 4 0

≥350 349-250 249-150 ≤149 0

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21-30)

Muy alto(31-40) Nada

B IMC (kg/m2)

O FEV1 (%)

D Disnea (MRC)

E Ejercicio

Impacto CAT

0

guía gesepoc

Health & Medicine