Sndromes GeritricosInmovilidad y Cadas

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InmovilidadLa inmovilidad es un sndrome que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas causas, que deben ser siempre estudiadas a fin de hallar factores corregibles, y asimismo debe ser tratada como un problema mdico relevante en la atencin del paciente mayor.2

InmovilidadLa inmovilidad es una entidad sindromatica que deteriora de manera significativa la calidad de vida del AM Obedece a diversos etiologas y cursa con sntomas y signos asociados a la disminucin de la capacidad motriz del AM

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InmovilidadLas formas de presentacin de este sndrome son variadas segn la causa subyacente: Caer abruptamente a la inmovilidad (AVE) Por deterioro progresivo

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InmovilidadUn 20% de los adultos mayores de pases en vas de desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postracin. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.

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Etiologa de la inmovilidad Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos (Tabla 1). Adems, con el paso de los aos se producen una serie de cambios fisiolgicos que contribuyen a disminuir la movilidad6

Tabla1. Enfermedades y condiciones que contribuyen a la inmovilidad Musculoesquelticas Osteoartrosis extremidades inferiores Fracturas extremidades inferiores Artritis inflamatorias Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus). Polimialgia reumtica. Neurolgicas AVE Enfermedad de Parkinson Neuropata perifrica Deficiencia de vitamina B 12 Espondilosis cervical Estenosis espinal Demencia Hidrocefalia normotensiva Cardiovasculares Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad coronaria Vasculopata perifrica Miocardiopata hipertrfica Pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades pulmonares restrictivas Otras Ceguera Enfermedad sistmica grave Caquexia Diabetes Factores psicolgicos Depresin, desesperanza Desamparo Temor a las lesiones Falta de motivacin Ganancias secundarias por la discapacidad

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La alteracin del equilibrio y el temor a las cadas son causas de inmovilidad muy frecuentes. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas, ansiedad y cambios de presin.

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Consecuencias de la inmovilidadSon mltiples las limitaciones que causa la inmovilidad. Sociales. Destacan las prdidas del empleo, de actividades esparcimiento, de relaciones sociales, de la capacidad cuidar a terceros y de autocuidado. Psicolgicas. Puede haber depresin, temor a las cadas, prdida del control e incapacidad aprendida. Fsicas. Puede conducir a cadas, incontinencia, prdida de fuerza y capacidad aerbica, alteraciones metablicas (disminucin de glucosa, balance negativo de calcio y nitrgeno), lceras por decbito, contracturas y trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

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Complicaciones especificas de la inmovilidad

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Manejo de complicaciones especficas

Ulceras de decbito. Son una grave complicacin de la inmovilidad y se asocian a hospitalizaciones prolongadas y con alto grado mortalidad. La presin mecnica, maceracin y friccin predisponen a su desarrollo. Tambin se han identificado otros factores que contribuyen a la gnesis de las lceras, como la alteracin cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutricin y gravedad de sus enfermedades de base.11

El manejo del dolor producido por las lceras es muy importante, ya que contribuye a una mejora ms rpida y cooperacin ms activa del pacienteEl desbridamiento quirrgico puede ser requerido cuando la lcera es muy profunda.

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Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis. Los ejercicios graduados y deambulacin temprana son efectivos aun en los con ms aos y ms frgiles. A nivel del msculo esqueltico se produce una reduccin de la cantidad de ATP y glicgeno celular, la velocidad de degradacin proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes, la cual se revierte con el ejercicio.13

Acortamientos y retracciones musculares Estas pueden ser evitadas por la temprana

instalacin de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al paciente inmvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se puede producir acortamiento de los msculos isquiotibiales en 90 o ms de rodillas. Es necesario agregar ejercicios de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva.14

Trombosis venosa. Tiene especial inters, por la altsima morbi-

mortalidad que acarrea. La presencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar puede darse en pacientes por el solo hecho de estar inmviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congnitos condicionantes para estas enfermedades Las medidas para evitar estas complicaciones, junto al ejercicio fsico, son la utilizacin de heparina profilctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de 15 extremidades inferiores

Incontinencia urinaria y fecal. Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma. Por lo tanto, debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse una dieta rica en fibra, lquido abundante y uso de prokinticos, para prevenir la aparicin de constipacin y sus consecuencias.16

Sndrome de Fragilidad del anciano

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Sndrome de fragilidad AMEl estado de fragilidad es un sndrome clnico-biolgico caracterizado por una disminucin de la resistencia y de las reservas fisiolgicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiolgicos

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Sndrome de fragilidad AMDefinicin

Existe una disminucin de las reservas fisiolgicas en mltiples reas o dominios, como la resistencia, la flexibilidad y la fuerza muscular, el balance o equilibrio, el tiempo de reaccin, coordinacin, funcionamiento cardiovascular, audicin, visin, nutricin y funcionamiento cognitivo

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Sndrome de fragilidad AMExiste una predisposicin para sufrir efectos adversos para la salud ante situaciones estresantes de la vida cotidiana, donde la magnitud de la situacin no siempre est en correspondencia con el menoscabo que origina en la salud, producindose gran deterioro funcional20

Sndrome de fragilidad AMBuchner y Wagner han sugerido que las alteraciones de varios sistemas fisiolgicos, incluyendo la disfuncin del sistema msculo-esqueltico, del control neurolgico y del metabolismo energtico, en presencia de un estimulo fisiolgico, influye en el desarrollo de este desorden.5

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Sndrome de fragilidad AMinvestigadores del Centro Geritrico "Johns Hopkins" propone 3 trastornos relacionados con el envejecimiento, ms los factores ambientales como base fisiopatolgica.

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FisiopatologaSndrome fragilidad AM

Sarcopenia Disfuncin neuroendocrina Disfuncin inmune Factores ambientales23

Linda P. Fried y otros desarrollaron una hiptesis de fragilidad considerando que las manifestaciones clnicas presentes en el sndrome estn relacionadas entre s, y tericamente pueden unificarse dentro de un ciclo donde la presencia masiva de los elementos que lo integran lo definen (figura).

Los individuos pueden iniciar el sndrome por cualquier parte del ciclo, pero fundamentalmente por 2 vas

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Marcadores clnicosPrdida involuntaria de ms de 10 libras (4,5 kg) de peso corporal o una disminucin mayor o igual al 5 %.

Disminucin en un 20 % de la fuerza del apretn de mano, medido con un dinammetro y ajustado segn sexo al ndice de masa corporal (IMC).Pobre resistencia, como signo de agotamiento, explorado mediante 2 preguntas obtenidas de una escala del Centro para el Estudio Epidemiolgico de la Depresin.21 Velocidad al caminar una distancia de 15 pies (4,6 m) mayor o igual a 6 7s, segn el sexo y la talla. Baja actividad fsica segn una versin de un cuestionario que recoge el tiempo empleado en la prctica de ejercicios fsicos y actividades recreativas .26

Fragilidad y discapacidadLa discapacidad es la incapacidad para realizar al menos una de las actividades de la vida diaria. Ambas categoras tienen en comn que su prevaleca aumenta en las edades avanzadas y que confieren un riesgo de dependencia y muerte, pero se diferencian en 3 aspectos27

Fragilidad y discapacidad1. La discapacidad puede presentarse a partir de ladisfuncin de uno o varios sistemas fisiolgicos, mientras la fragilidad siempre se presenta por la disfuncin de mltiples sistemas.

2. La discapacidad puede mantenerse estable duranteaos, mientras la fragilidad siempre progresa en el tiempo.

3. La fragilidad puede presentarse en un nmerosignificativo de adultos mayores que no estn discapacitados

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El estado de fragilidad tiene un valor predictivo para la aparicin de efectos adversos para la salud, pues los sujetos frgiles poseen mayor porcentaje de hospitalizacin, cadas y muerte. Este valor se mantiene despus de ajustar los factores socioeconmicos, los sntomas depresivos y la discapacidad, por tanto, el sndrome de fragilidad constituye un factor de riesgo que tiene carcter independiente29

ConclusionesEl estado de fragilidad es un tipo de sndrome de fallo multiorgnico crnico, debido a la disfuncin de mltiples sistemas fisiolgicos, clnicamente expresados por disminucin del peso corporal, de la fuerza muscular, de la resistencia y de la actividad fsica, predisponiendo al adulto mayor para la aparicin de eventos adversos para la salud. Su diagnstico temprano y tomar medidas oportunas, puede disminuir el riesgo de morbilidad, hospitalizaciones e incluso la muerte de los pacientes afectados.30

Alteraciones de la marcha en los ancianos

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Alteraciones de la marchaLos trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitacin de actividades al perder la deambulacin independiente, aumentan la morbilidad, y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservacin de la marcha es uno de los requisitos ms importantes para una ancianidad satisfactoria32

El mantenimiento de la postura erguida y la marcha, son actividades complejas que requieren ntima colaboracin entre el sistema nervioso y el musculoesqueltico . La informacin procedente de los analizadores propioceptivos, vestibulares y visuales, es imprescindible para el logro de una bipedestacin y una marcha segura.

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Causa mas frecuentes de alteraciones de la marcha1. Cardiovasculares (edema crnico, claudicacin,enfermedad cardaca, hipotensin ortoesttica e insuficiencia vertebrobasilar).

2. Musculoesquelticos (Espondilitis, Osteoartritis,procesos discales, Gota, inmovilidad, etc.).

3. Neurosensoriales (alcoholismo, AVE, demencias,Sndrome de Menire, Parkinsonismo, deficiencia de vitamina B12).

4. Idiopticos

(de etiologa desconocidas

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Alteraciones de la marchaPerdida o disminucin de la estabilidad Disminucin de la Velocidad de la marcha Disminucin del largo del paso Braceo asincrnico

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Alteraciones de la marchaEl riesgo mas importante de las alteraciones de la marcha es SUFRIR

CAIDAS DEL ADULTO MAYOR Riesgo de lesin36

Cadas del AM

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La cadaDefinida como cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad Es un problema frecuente en las edades extremas de la vida. Las consecuencias en el caso del adulto mayor (AM) pueden llegar a ser importantes, provocando en muchos casos, distintos grados de deterioro funcional, el llamado "Sndrome Post Cada", hospitalizaciones y muerte prematura, especialmente a travs de las fracturas.

La cada puede ser adems, un marcador o signo de otros problemas de salud y/o el anuncio de una nueva o ms grave cada en un futuro prximo38

ETIOLOGA DE LAS CADAS EN EL ANCIANO: aquellos que causan problemas en la estabilidad de la postura y en la marcha del anciano. Aquellos que producen mareos y sncopes: Problemas auditivos. Dificultades en la visin. Alteraciones neuroendocrinas: disminucin de la renina y de la aldosterona. Alteracin de los baroreceptores y el mermo del flujo sanguneo cerebral.39

ENFERMEDADES que favorecen las cadasEs frecuente que un aciano presente de 3 a 4 enfermedades a la vez, como promedio, lo que aumenta su predisposicin a sufrir un accidente como es la cada. Enfermedades de causa NEUROLGICA: convulsiones, cuadros confusionales, demencia, enfermedad de parkinson, ACV.

Enfermedades de causa CARDIOVASCULAR: hipotensin, infarto de miocardio, estenosis artica, fibrilacin auricular.Enfermedades de causa MUSCULOESQUELTICA: artrosis, artritis, miositis, debilidad muscular, osteoporosis. Otras causas: hipoglucemia, hipotiroidismo, incontinencia urinaria, deshidratacin, sncope neurovegetativo, anemia, ansiedad, depresin, diarrea, hemorragia, infeccin, intoxicacin, etc,

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MEDICAMENTOS que pueden influir en las cadas: Frmacos antiparkinsonianos, hipnticos, antiinflamatorios no esteroideos, hipoglucemeiantes, antiarrtmicos, diurticos, IECAs, betabloqueantes, neurolpticos, antidepresivos, hipotensores, etc.

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FACTORES EXTRNSECOS: Muchos de estos factores son conocidos por la persona mayor pero no son evitados. Muchos de los riesgos existentes son debidos a barreras arquitectnicas del propio hogar del anciano, que es el mbito donde se producen la mayor parte de las cadas de los ancianos.

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1. BARRERAS ARQUITECTNICAS: - Mobiliario inadecuado, sillas y sillones sin respaldos lo suficientemente altos y estables. - Ducha y baera resbaladiza, cuyos suelos carecen de esteras que impidan escurrirse con el agua frecuente en el pavimento de estas dependencias. - Escaleras sin barandillas y con escalones desgastados o demasiado grandes. - Estantes elevados, fuera del alcance del anciano. - Iluminacin deficiente. - interruptores de la luz de difcil acceso, con lo cual no se puede iluminar la habitacin. - Presencia en el suelo de cables o cordones43

COSTUMBRES PELIGROSAS:- Caminar descalzo. - Usar pastillas de jabn. - Subirse a sillas, tabules o escaleras. - Giros y movimientos bruscos del cuello o del cuerpo. - Cambios bruscos de postura. - Esfuerzos fsicos excesivos para su edad. - Abuso de alcohol, hbito txico causante de inestabilidad, con presencia de tambaleo y problemas en la coordinacin de la deambulacin. - Una dieta incorrecta que no aporte los nutrientes necesarios. - Uso de calzado inadecuado, como tacones demasiado altos o con zapatillas sueltas.

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CONSECUENCIAS DE LAS CADAS EN EL ANCIANO:Aproximadamente un 80% de los casos no pasan de pequeas lesiones o no presentan ninguna.

El resto, los que si sufrieron secuelas de consideracin 1 La fractura de fmur es la lesin ms frecuente, 2 Fractura de antebrazo, 3 Fractura de hmero y pelvis.45

CONSECUENCIAS DE LAS CADAS EN EL ANCIANO:

Un anciano comparado con una persona joven, sufre 20 veces ms fracturas costales, traumatismos encefalocraneanos y hematoma subdural crnico. En las cadas sin consecuencias lesivas, la secuela ms importante consiste en el SNDROME POST-CADA (miedo a volver a caer).46

Complicaciones

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Sndrome post cada AMSndrome post-cada, caracterizado por el temor a sufrir nuevas cadas, sensacin que limita enormemente la actividad fsica y la calidad de vida de los pacientes",

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