geriatria atencion al anciano desnutrido

Manual de atencin al

en el nivel primario de saludJ.C. Caballero Garca

J. Bentez Rivero

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Sociedad Espaolade Geriatra y Gerontologa

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Zahartzaroa

Manual de atencin al

ANCIANODESNUTRIDOen el nivel primario de salud

EDITORES

Juan Carlos Caballero GarcaGeriatra, Mdico de Familia y especialista en Medicina Interna

Secretario del Grupo de Trabajo Atencin Primaria de la Sociedad Espaola de Geriatra y GerontologaMiembro del Grupo de Trabajo Enfermo Crnico

de Osakidetza-Comarca Sanitaria de Bilbao

Javier Bentez RiveroGeriatra y Mdico de Familia

Coordinador del Grupo de Trabajo Atencin Primaria de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrfi cos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.

2011 Grupo de Trabajo de Atencin Primaria, perteneciente a la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)

Edita: Ergon. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-967-8Depsito Legal: M-XXXXX-2011

http://bookmedico.blogspot.com

Aranceta Bartrina, JavierEspecialista en Medicina Preventiva y Salud PblicaResponsable de la Unidad de Nutricin Comunitaria del rea Municipal de Salud y Consumo de BilbaoProfesor Asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica de la Universidad de NavarraPresidente de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC)Coordinador del Proyecto Perseo (AESAN)Presidente de la Seccin de Ciencias de la Alimentacin de la Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao

Artaza Artabe, IgnacioGeriatraDirector Mdico del Centro Socio-Sanitario Orue-Igurko. Amorebieta (Bizkaia) Presidente de Zahartzaroa (Asociacin Vasca de Geriatra y Gerontologa)

Astudillo Alarcn, Wilson Neurlogo y Mdico de FamiliaCentro de Salud Bidebieta-La Paz (Osakidetza) San SebastinPresidente de Paliativos Sin Fronteras

Barrallo Calonge, Teresa Geriatra Residencia Olimpia. Bilbao

Bentez Rivero, JavierGeriatra y Mdico de FamiliaCentro de Salud La Laguna (SAS). Cdiz Coordinador del Grupo de Trabajo Atencin Primaria de la SEGG (Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa)Profesor colaborador del Ttulo Propio de Experto y Mster en Demencias y Enfermedad de Alzheimer del Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universidad de AlmeraDocente de la Universidad de Mayores en la UCA (Universidad de Cdiz)

Caballero Garca, Juan Carlos Geriatra, Mdico de Familia y especialista en Medicina InternaCentro de Salud Deusto-Arangoiti (Osakidetza). BilbaoTutor de Medicina Familiar y Comunitaria Secretario del Grupo de Trabajo Atencin Primaria de la SEGG (Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa)Miembro del Grupo de Trabajo Enfermo Crnico. BiE (Comarca Sanitaria de Bilbao) OsakidetzaProfesor colaborador de la Ctedra de Ciencias de la Conducta. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo

Castro Granado, Javier Especialista en Gerontologa (Universidad de Deusto)Director del Complejo Asistencial Virgen de laVega -Elexalde. Galdakao (Bizkaia)

Autores


Crespo Santiago, DmasoCatedrtico de Biologa CelularUnidad de Biogerontologa. Departamento de Anatoma y Biologa Celular Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander

Daz-Albo Hermida, ElasDirector Mdico Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Tres Cantos. Madrid. Presidente de la Fundacin ADESTE

Espina Gayubo, Francisco JavierGeriatra Fundacin Urrats. Bilbao

Fernndez Viadero, Carlos Geriatra y Mdico de FamiliaHospital Psiquitrico de Parayas Maliao de Camargo (Cantabria) Profesor colaborador de la Unidad de Biogerontologa. Departamento de Anatoma y Biologa Celular Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. SantanderProfesor tutor del rea de Psicobiologa de la UNED (Cantabria)

Ferreres Bautista, Carlos Geriatra Unidad de Hospitalizacin a Domicilio SERVASA. Hospital de La Plana. Villarreal (Castelln)

Hernndez Rodrguez, HctorEspecialista en Anestesia- Reanimacin y en Medicina Intensiva Profesor de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Oriente. Santiago de Cuba (Cuba)

Hidalgo Pellicer, MilagrosMdico de FamiliaCentro de Salud Deusto-Arangoiti (Osakidetza). Bilbao

Goicoechea Boyero, Ignacio JavierGeriatraCentro Asistencial. Casa de Misericordia. Bilbao

Gmez Gonzlez, TeresaMdico de Familia y Diplomada en Geriatra Fundacin Miranda. Baracaldo (Bizkaia)

Jimnez Sanz, MagdalenaDiplomada en EnfermeraUnidad de Nutricin y Diettica. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (SCS) Santander

Makua Garca, LibeResidente de Medicina Familiar y ComunitariaCentro de Salud y Deusto-Arangoiti (Osakidetza). BilbaoHospital Civil de Basurto. Bilbao

Lpez Mongil, RosaGeriatra Jefe de Seccin de Servicios Sociales. Centro Asistencial Doctor Villacin. Valladolid.Coordinadora del Grupo de trabajo Atencin sanitaria en residencias y centros geritricos Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)

Lpez Trigo, Jos AntonioGeriatraResidencia Municipal Tercera Edad. Mlaga

Maguregui Landa, Rosa MaraDiplomada de Enfermera Centro de Salud Deusto-Arangoiti (Osakidetza). BilbaoTutora de Prcticas de Enfermera. Universidad del Pas Vasco-Lejona (UPV)

Mendiola Palacios, Mara JosMdico de FamiliaResidencia de Ancianos Caja Burgos. Burgos

Muoz Duque, Jos Gregorio Geriatra y Mdico de Familia Centro de Salud San Vicente del Raspeill-1 (SERVASA). Alicante

Ntola Mendoza, Lina MaraResidente de Medicina Familiar y ComunitariaCentro de Salud Deusto-Arangoiti (Osakidetza). BilbaoHospital Civil de Basurto. Bilbao

Ordez Gonzlez, JavierUnidad de Nutricin y DietticaHospital Universitario Marqus de Valdecilla (SCS)Santander


Ortega Allanegui, Miguel Mdico de Familia y especialista en Medicina InternaCentro de Salud Zaballa (Osakidetza). Baracaldo (Bizkaia)

Pea Sarabia, NicolsGeriatraCentro de Atencin a la Dependencia de Cueto. ICASS. Santander

Pereira de Castro Juez, Nieves Geriatra Unidad de GeriatraComplejo Asistencial Hospitalario Gral Yage de Burgos (SACYL)

Prez Rodrigo, Arantza Mdico de Familia y Diplomada en GeriatraResidencia Municipal. Basauri (Bizkaia) Presidenta de la Seccin Geritrica de la Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao

Romero Gonzlez, GregorioResidente de NefrologaHospital Civil de Basurto. Bilbao

Santamara Ortiz, Jon GeriatraHonorary Clinical Teacher (University of Glasgow)Department of Care of the Elderly.Hairmyres HospitalEast Kilbride (Scotland) Urquijo Hyeite, Luis AlfonsoGeriatra Servicio de Medicina Clnica. Sanatorio Bilbano. Bilbao Vicepresidente de Zahartzaroa (Asociacin Vasca de Geriatra y Gerontologa)

Verduga Vlez, RosarioPsiclogoDepartamento de Psicobiologa UNED (Universidad Nacional de Educacin a Distancia)Centro Asociado de Cantabria. Santander

Zuazagoitia Nubla, Jos FlixMdico de Familia JUAP. Centro de Salud Solokoetxe (Osakidetza) BilbaoCentro Residencial Mi Casa. Hermanitas de los Pobres. Bilbao


El riesgo de ingesta inadecuada en energa y nutrientes y los trastornos vinculados a la malnutricin son frecuentes en el colectivo de personas mayores. En la mayor parte de los estu-dios nutricionales se pone de manifi esto un bajo ndice de calidad de la dieta en cerca del 50% del colectivo estudiado con ingestas por debajo de las recomendaciones en 3 o ms nutrientes esenciales e incluso tambin un bajo aporte de energa incompatible con una ptima densidad nutricional.

Las vitaminas A, D y el grupo B suelen ser las ms afectadas junto con el calcio, magnesio, hierro y cinc (Aranceta J et al., 2001). Estos estados, generalmente subclnicos, de defi ciente estado nutricional infl uyen de manera sustancial en la composicin corporal, integridad funcio-nal del aparato digestivo e inmunocompetencia, primer paso para aumentar la susceptibilidad a procesos infecciosos, oncolgicos, alteraciones cognitivas y aceleracin de los procesos de en-vejecimiento.

Aunque la malnutricin por exceso, obesi-dad y sobrepeso, son ms frecuentes hasta los 70 aos (30% en hombres y 40% en mujeres), a partir de esa edad aumenta la prevalencia de subnutricin especialmente en ancianos, con enfermedades crnicas, que viven solos o con falta de autonoma y que pertenecen a niveles de renta modestos o bajos (Aranceta J et al., 2007).

En los estudios realizados en la comunidad en Espaa, la prevalencia de riesgo de malnutricin vara entre un 3% (IMC56%) del coste de asisten-cia sanitaria y una mayor mortalidad prematura. De ah la importancia de adoptar medidas de prevencin en todos los niveles como estrategia bsica de promocin de la salud en el colecti-vo de personas mayores (Lobo Tamer G et al., 2009).

La primera medida podra centrarse en mejo-rar el nivel de educacin sanitaria y nutricional en los ancianos ms jvenes, potenciando tam-bin las estrategias de autocuidado, habilidades culinarias y la gestin personal de los recursos disponibles. Conocer, tambin, las posibilidades de los servicios sanitarios y comunitarios de aten-cin al anciano por si necesitase ayuda en algn momento de su existencia.

Prlogo


A partir de esta base, el consejo diettico y las tcnicas de evaluacin rpida del estado nutricional (Determine o similar) pueden resultar de utilidad para monitorizar el estado nutricional de un anciano en el entorno de la comunidad o en ancianos institucionalizados (Aranceta J, 2001).

En la circunstancia de ancianos enfermos, o con patologas crnicas que aumenten el riesgo, o en situaciones personales adversas, la vigilan-cia nutricional debera ser una prioridad asisten-cial.

En todo caso, y a la espera de una mayor evidencia cientfi ca, para mejorar nuestro nivel de atencin al anciano interesa de manera prio-ritaria la deteccin precoz de las situaciones de malnutricin con sistemas de cribado sistemtico en colectivos de ancianos de riesgo.

Tanto el Informe de la Comunidad Europea (2003) como el Documento de Consenso coordi-nado por la SENPE en relacin a la Malnutricin Hospitalaria (2011), aportan criterios de inters en torno a las acciones en poblacin mayor, pero no cabe duda de que la iniciativa que represen-ta este libro, coordinado por el Dr. Juan Carlos Caballero Garca y el Dr. Javier Bentez Rivero, nos puede ayudar, de una manera ms cercana y especfi ca, a un mejor manejo de este importante problema al que se enfrenta la atencin sanitaria al anciano en la actualidad.

La obra representa un recorrido en profun-didad por las situaciones de subnutricin que pueden afectar a las personas ancianas y un desglose de los distintos factores determinan-tes que pueden desembocar en un cuadro de desnutricin.

El primer captulo aborda el marco general de la epidemiologa de la desnutricin en ancia-nos, donde se analizan los distintos factores de riesgo y las circunstancias que pueden favorecer un disbalance nutricional. El captulo aporta una revisin de los datos de prevalencia ms signifi -cativos de nuestro pas, as como un esquema de propuestas que permitan la prevencin y la deteccin precoz de estas situaciones clnicas de especial trascendencia en la salud del anciano. El Dr. Luis A. Urquijo se ocupa de desarrollar

el tema de la fragilidad en el anciano, situacin asociada al envejecimiento que se caracteriza por una disminucin de la reserva fi siolgica global, una prdida de resistencia y una mayor vulne-rabilidad a situaciones adversas y al manejo del estrs.

El Dr. Francisco Javier Espina es el encargado del captulo valoracin geritrica integral como proceso diagnstico y multidisciplinario, tema de gran inters para desarrollar un adecuado plan de tratamiento y monitorizacin de las alteraciones detectadas y de los recursos disponibles.

La Dra. Teresa Barrallo nos ofrece una ex-celente revisin sobre los sndromes geritricos enfocados como situaciones de enfermedad expresadas por un conjunto de sntomas como forma ms habitual de presentacin de las enfer-medades en los ancianos.

El reto de escribir sobre la valoracin del es-tado nutricional en el anciano ha recado sobre el Dr. Javier Bentez Rivero, especialista con una buena formacin en el campo de la geriatra en la asistencia primaria.

El tema de la desnutricin como factor de riesgo de morbi-mortalidad y de hospitalizacin en ancianos es otro apartado relevante que le ha sido encargado al Dr. Carlos Ferreres Bautista, geriatra del Servicio Valenciano de Salud.

Las doctoras Teresa Gmez Gonzlez, Arant-za Prez Rodrigo y Rosa Lpez Monjil junto al Dr. Jos Antonio Lpez Trigo, se ocupan, en los siguientes tres captulos, de analizar los factores socioeconmicos, psicolgicos y fi siolgicos que pueden favorecer el desarrollo de un cuadro de malnutricin en personas de edad avanza-da. Tambin la polimedicacin y el consumo continuado de determinados frmacos pueden contribuir a alterar las necesidades nutricio-nales o a establecer reacciones de interaccin frmacos-nutrientes con efectos adversos sobre el estado nutricional.

Los doctores Ignacio Artaza, Jon Santama-ra, Juan Carlos Caballero y Carlos Fernndez Viadero, junto a varios y prestigiosos colabo-radores, son los responsables de elaborar los cuatro siguientes apartados que describen y actualizan el impacto de la desnutricin en las


enfermedades degenerativas del sistema ner-vioso central (demencias), en los accidentes cerebrovasculares, en las enfermedades diges-tivas y en los procesos cardiorrespiratorios ms frecuentes.

En este libro, que tengo el honor de prologar, encontrar el lector un abordaje preciso del im-pacto de los procesos oncolgicos sobre el estado nutricional a cargo de los Dres. Wilson Astudillo y Elas Daz-Albo, la enfermedad renal crnica y sus consecuencias nutricionales a cargo de los Dres. Lina Mara Nitola y Gregorio Romero, junto con otro bloque dedicado a analizar el impacto de los trastornos afectivos como factor de riesgo de desnutricin realizado por la Dra. Mara Jos Mendiola y Juan Carlos Caballero.

Los eventos quirrgicos, captulo realizado por la geriatra Nieves Pereira, como factores asociados a los cuadros de desnutricin, cierran este compendio de refl exin sobre los factores que pueden incidir en la integridad nutricio-nal de los mayores. El Dr. Hctor Hernndez Rodrguez, en conjuncin con Juan Carlos Caballero y Libe Makua, se ocupa de poner al da la repercusin socio-sanitaria y prctica de la desnutricin en el anciano en todos los mbitos.

En esta monografa se abordan tambin re-comendaciones y guas de actuacin para la me-jora del estado nutricional y de hidratacin del anciano. La Dra. Libe Makua se ocupa del im-

portante captulo sobre hidratacin oral y Javier Castro Granados sobre la dieta bsica adaptada, apartado que ha supuesto un importante avance en el cuidado nutricional de los ancianos con alteraciones en el manejo del bolo alimenticio, para fi nalizar con una actualizacin de las reco-mendaciones e indicaciones de utilizacin de los suplementos y preparados de apoyo nutricional a cargo del Dr. Juan Carlos Caballero y Javier Goicoechea Boyero adems de un captulo sobre la nutricin enteral a cargo del internista Dr. Miguel Ortega desde su campo de actuacin en un centro de salud.

A modo de anexo, encontramos el plantea-miento y desarrollo de varios casos clnicos, co-ordinados por el Dr. Juan Carlos Caballero Gar-ca, coeditor de esta obra esencial de geriatra aplicada junto al Dr. Javier Bentez que, desde el enfoque de la nutricin en la enfermedad, nos abre una perspectiva integrada de la prevencin, control y tratamiento de la desnutricin en el anciano. Sin duda, una nueva y excelente apor-tacin a la comunidad cientfi ca y a la sociedad en general de este insigne geriatra e internista bilbano en colaboracin con el mencionado geriatra gaditano.

Felicitamos a ambos y a todos los autores, as como a Nutricia, por patrocinar esta brillante iniciativa editorial, cuya lectura recomendamos a todos los profesionales implicados en la atencin al anciano.

Dr. Javier Aranceta BartrinaPresidente de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC)Bilbao, mayo de 2011


Bibliografa Aranceta J. Nutricin comunitaria. 2 ed. Barcelo-

na: Elsevier-Masson; 2001.

Aranceta J, Serra-Majem Ll, Ortega R, Entrala A, Gil A. Libro blanco. Las vitaminas en la alimenta-cin de los espaoles. Estudio eVe. Madrid: Pana-mericana; 2002.

Aranceta J, Serra-Majem Ll, Barbany Cahz M, Martnez Gonzlez MA, Prez Rodrigo C, Qu-lez Izquierdo J, et al. Epidemiologa y monito-rizacin de la obesidad en Espaa. En: Moreno Estaban B, Charro Salgado A (coord.). Nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Es-trategia NAOS. Madrid: Panamericana; 2007. p. 5-54.

Consejo de Europa. Alimentacin y Atencin Nu-tricional en Hospitales: Cmo prevenir la desnu-tricin. Estrasburgo. Noviembre 2003.

De Alba-Romero C, Litago-Gil C, Martn-Lesende I, Luque-Santiago A, Baena-Dez JM, Gorroogoitia-Iturbe A, et al. Actividades preventivas en los ma-yores. Aten Primaria. 2005; 36 (Supl 2): 93-101.

Documento de Consenso Multidisciplinar sobre el abordaje de la desnutricin hospitalaria en Espaa 2011 (Documento de trabajo colaborativo SENPE). Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

Lobo Tmer G, Ruiz Lpez MD, Prez de la Cruz AJ. Desnutricin hospitalaria: relacin con la es-tancia media y la tasa de reingresos prematuros. Med Clin (Barc). 2009; 132: 377-84.


Espaa cuenta actualmente con un ndice de poblacin anciana del 18%, siendo el segmen-to de los que superan los 80 aos el de mayor progreso, y este valor puede llegar al 22,3% en el 2026. Baste decir que de 1960 a 1998, el incremento de poblacin mayor de 65 aos fue del 200%. Este envejecimiento poblacional es un fenmeno demogrfi co con importantes conse-cuencias sociales y sanitarias. La Organizacin Mundial de la Salud seala a la poblacin ancia-na como un grupo nutricionalmente vulnerable (WHO, 2002). El estado nutricional del anciano est relacionado con el propio proceso de en-vejecimiento y este proceso est influenciado por el estado nutricional mantenido a lo largo de su vida. Adems, durante el envejecimiento, se producen cambios corporales, aparecen alte-raciones metablicas y alimentarias y coexisten enfermedades crnicas y agudas. Asimismo, el estado nutricional del anciano se relaciona con el deterioro de sus capacidades funcionales, con una habitual polimedicacin y con su situacin social, econmica y familiar. De acuerdo con esto, caso de verse afectado cualquiera de estos elementos, el mayor de edad pondr en riesgo su situacin nutricional.

En las personas mayores el estado nutricional requiere una atencin particular. Los ancianos presentan unas caractersticas peculiares que determinan su correcta o incorrecta alimenta-cin. Aun conociendo los signos y sntomas que

pueden aparecer cuando hay desnutricin, pocas veces se piensa en ello, por lo que, a pesar de su prevalencia entre los mayores de edad, suele pasar desapercibida en nuestra sociedad al con-siderarse un problema menor, comparado con el de la sobrenutricin (Venegas E et al., 2001). La presencia de enfermedad junto a desnutricin puede acelerar las consecuencias negativas de ambas (Green CJ, 1999), aumentando la morbi-mortalidad e incrementando las estancias hospi-talarias y los complicaciones postoperatorias, con el consiguiente aumento de los costes sanitarios (Serrano S et al., 1993) (Farr R et al., 1998 a, 1998 b) (Kac G, 2000) (Esteban M et al., 2000) (Garca Prez P, 2004).

Los pacientes ancianos de riesgo van a ser, por lo general, aquellos en situacin de fragilidad, pudindose afi rmar que la desnutricin es un es-tado prcticamente constante en la fragilidad. Y, en este sentido, cabe tener presente que, entre los ancianos frgiles de la comunidad, aquellos que no tienen un control (o datos) del peso tienen mayor riesgo de mortalidad y de hospitalizacin (Izawa S, 2007). La desnutricin incide especialmente entre los ancianos frgiles, suscitando prdida de la ca-pacidad funcional y de adaptacin (Cuervo M et al., 2009). Un elevado porcentaje de los pacientes procedentes de hospitales de agudos, que ingresan en unidades hospitalarias de media-larga estan-cia, presentan criterios de desnutricin. En este nivel asistencial, la desnutricin moderada-grave

Prefacio


se observa en los ms longevos con sndrome de inmovilidad-encamamiento y se asocia con lceras por presin (Pardo Cabello AJ, 2011).

Los numerosos estudios sobre prevalencia de malnutricin en la admisin y estancia hospitalaria sealan cifras del 30 al 50%, datos algo inferiores se observan en ancianos alojados en el medio re-sidencial pero claramente superiores, ambos, a los que se ofrecen para la poblacin anciana residiendo en la comunidad (del 3 al 6%), lo que presupone que, a pesar de la mayor sensibilidad en el nivel primario de salud, su prevencin, identifi cacin y tratamiento continan siendo subptimos. Sobre este aserto, el trabajo de Venegas E et al. (2001), realizado en las 17 autonomas espaolas, para valorar las distintas situaciones de riesgo de des-nutricin y las diferentes vas que tienen los m-dicos de Atencin Primaria para su deteccin y tratamiento, encontr un riesgo del 11% sobre el total de pacientes atendidos en consultas, evaluado mediante el exmen fsico (73%), la observacin de un cambio de peso signifi cativo (39%) o ante la propia situacin sanitaria del paciente (22%). Cuando el riesgo essubyacente, y no manifi esto, se detecta mediante la entrevista (46%) o bien por la patologa que presenta el enfermo (41%). Los factores determinantes ms importantes para la deteccin y diagnstico, en este nivel asistencial, son los aos de experiencia del mdico y la masi-fi cacin en las consultas (Venegas E, 2001).

El grueso de la ancianidad reside en la comu-nidad, bien en pareja, en soledad o con familiares y/o amistades. Es por ello que los equipos de Atencin Primaria nos encontramos en venta-josa situacin para poder realizar actividades preventivas orientadas al mantenimiento de la salud nutricional a travs de la formacin e in-formacin, tanto individual como de colectivos. La desnutricin no est necesariamente ligada al propio proceso de envejecimiento y el conoci-miento de los distintos factores de riesgo debera permitir prevenirla y diagnosticarla de manera precoz, antes de que los marcadores biolgicos se vean alterados. Verifi car peridicamente los parmetros que refl ejan el estado nutricional del anciano debe ser un procedimiento de rutina as como el del cribado en la poblacin de mayor

riesgo, es decir, la de los pacientes frgiles; efec-tuando una valoracin nutricional en funcin del caso e implementando un plan de intervencin y seguimiento del mismo. En esta tarea, el personal de enfermera resulta valioso y fundamental por lo que, tanto su formacin en nutricin como la nuestra, tendr que potenciarse ahora y en lo sucesivo. Precisamente, sobre estos aspectos, el trabajo de Venegas E (2001), resalta la impor-tancia tanto de la educacin sanitaria en materia diettica (44%), como de informacin y concien-ciacin de los sanitarios y de los pacientes en general (19%), as como del mayor control y vigi-lancia sobre los grupos de riesgo. Otro elemento a considerar desde la Atencin Primaria es el de la existencia de mitos sobre la alimentacin de los ancianos. Entre las ideas errneas a desterrar, destacamos las siguientes:

La persona de edad avanzada debe comer menos. Falso: aunque la ingestin disminuye en forma paralela a los requerimientos nutricionales, se debe prestar especial atencin a los estados de ingestin marginal o insufi ciente.

El anciano es incapaz de cambiar sus hbi-tos. Falso: en realidad el punto clave es la mo-tivacin. Y esta se puede lograr a travs de la educacin y de la relacin interpersonal con el enfermo.

Los ancianos siempre tienen mala digestin. Falso: la dispepsia obedece, por lo general, a una enfermedad especfi ca, que puede ser atendida con tratamiento especfi co una vez que se clarifi ca su origen.

Hay dietas especiales para ancianos. Como generalizacin es una falacia. La dieta ideal puede ser aplicada a la mayora de los individuos sin im-portar su edad. Esto no excluye que la enferme-dad subyacente y las caractersticas peculiares de cada persona obliguen a una individualizacin.

Los ancianos deben tomar menos lquidos para controlar la incontinencia. Falso: el anciano no tiene una menor necesidad de lquidos que las personas ms jvenes. Adems, las personas de edad avanzada consideran a los alimentos como medicamentos. Todo ello trae como consecuen-cia la autoimposicin de dietas restrictivas que pueden provocar desnutricin.


Segn el PAPPS (Programa de actividades preventivas y de promocin para la salud de la SEMFyC) no hay sufi ciente evidencia para re-comendar, de manera sistemtica, el cribado de desnutricin a nivel de la poblacin anciana en general. No obstante, el PAPPS recomienda en Atencin Primaria (De Alba Romero C, 2005), el consejo diettico personalizado (en el anciano sano y con vida activa las recomendaciones sern similares a las del adulto joven); la vigilancia pe-ridica del peso y, en los casos pertinentes, valorar el riesgo de desnutricin, teniendo presentes los riesgos que pueden desencadenarla, mediante el MNA (Mini Nutritional Assessment) como herra-mienta sencilla y de rpido manejo, validada para la poblacin anciana en numerosos estudios tanto nacionales como forneos (Fernndez Bueno J et al., 2007) (Compan B et al., 1999). Incluso, otros grupos y autores como Bauer JM et al. (2005), lo recomiendan como de primera eleccin en pacientes geritricos hospitalizados.

Abundando sobre el tema de las necesida-des formativas en materia de conocimientos geritricos (a nivel general), mdicos de familia encuestados por la Sociedad Espaola de Geria-tra y Gerontologa-SEGG (2000), en el apartado sobre necesidades y recursos en la atencin a las personas mayores en Espaa, sealaban que tan solo el 7% haban recibido formacin mdica en geriatra durante el periodo del pregrado, espe-cialmente aquellos profesionales con menos de 6 aos de ejercicio. De los formados va MIR en medicina familiar y comunitaria (el 28,9% de los que contestaron al cuestionario de la SEGG), solo un 30% haba recibido formacin especfi ca en geriatra durante su periodo de especializacin y ello podra explicarse por la escasez de hospita-les acreditados para la docencia que disponen de unidad de geriatra. Sobre formacin continuada en geriatra, el 50% reconoca haberla recibido en los ltimos tres aos.

La Organizacin Mundial de la Salud WHO (Keller I et al., 2002), ha destacado que, dado el considerable crecimiento de los ancianos (los mayores de 80 aos superarn los 843 millones para el ao 2050), sus necesidades especfi cas sern un reto para los diferentes sistemas sani-

tarios nacionales, pobremente preparados para tal eclosin asistencial y, en ese orden de cosas, teniendo en cuenta sus mltiples comorbilida-des y tratamientos, ser preciso que los mdicos reciban formacin curricular en geriatra. En el mismo sentido se pronunciaba la SEGG en las conclusiones de la Fundacin Academia Euro-pea de Yuste (2004) as como Michel JP y Cruz Jentoft A (2008) en su excelente revisin sobre la enseanza de la medicina geritrica en Euro-pa. Recientemente, Mateos Nozal J y Beard JR (2011) desde la OMS/WHO, vuelven a insistir en esta necesaria formacin del pregrado mdico, revisando la realidad existente e identifi cando propuestas innovadoras.

Si aterrizamos, de nuevo, en la nutricin, Vandewoulde M et al. (2011) comentan que el currculum de la especialidad de geriatra no es uniforme entre los pases europeos y que solo el 20% de los especialistas recibe formacin espe-cfi ca en nutricin, ya que la enseanza formal en esa materia no es obligatoria en la mayora de los programas revisados.

Es evidente que la nutricin es un rea de progresivo y creciente inters mdico- sanitario y para ello no hay ms que darse una vuelta por la abundante bibliografi a disponible. Sabemos que una alimentacin inadecuada en las personas mayores aumenta la vulnerabilidad del sistema inmunolgico y el riesgo de infecciones, tambin produce atrofi a muscular, debilidad, apata, in-crementa el riesgo de fracturas seas y de inmo-vilidad. Como consecuencia, la calidad de vida empeora ya que predispone a la aparicin de otras patologas y aumenta el riesgo de hospitalizacin y/o institucionalizacin del anciano.

En el nivel primario de salud se resuelven la mayor parte de problemas que se presentan en este segmento de poblacin. La distribucin de los recursos debe adecuarse a las necesidades prioritarias y estado de la poblacin que atende-mos, mxime si se realizan valoraciones de mane-ra sistemtica, integrando tems de promocin y prevencin. Consideramos la atencin al anciano como un proceso continuo, dinmico y progre-sivo. La prevencin de las complicaciones evita-bles es uno de los principios de nuestra actividad


asistencial. La valoracin de las personas mayores frgiles (el 10-20% de los ancianos en nuestros cupos) es una ayuda importante en la toma de decisiones dada la complejidad que presentan, de ah que mencionemos y ponderemos la valora-cin geritrica integral (VGI) como herramienta de gran utilidad en la asistencia a los mayores de edad, y como actuacin evaluadora que debe formar parte de nuestra actividad en el caso de los pacientes frgiles. El objetivo de la VGI es mejorar la exactitud diagnstica, mejorar el tratamiento mdico y sus resultados, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los ancianos y minimizar la hospitalizacin innecesaria (Rubenstein LZ et al., 1987, 1988, 1995, 2004) (Stuck AE et al., 1993) (Gonzlez Montalvo JI et al., 1998; 2001) (Perlado F, 2001) (Martn Lesende I et al., 2001) (Ario S y Benavent R, 2002) (Mussoll J et al., 2002) (Prez Castejn JM, 2005).

En el trabajo-encuesta a mdicos de familia de Espaa (Venegas E et al., 2000), ante las situaciones de riesgo de desnutricin, se opta por un mayor cuidado en las dietas (42%), por la bsqueda de la causa primaria de malnutricin (20%), as como por el uso de soportes nutricio-nales en los casos de desnutricin ya establecida (15%). En cuanto a los soportes o preparados nutricionales, se utilizan en los ancianos, en los sujetos encamados y en los pacientes onco-lgicos as como en los casos de desnutricin establecida. Hay una gran cantidad de publi-caciones sobre suplementos orales, de calidad desigual; no obstante, la reciente revisin Co-chrane (Milne AC et al., 2009) concluye que el empleo de suplementos nutricionales produce un ligero pero signifi cativo incremento ponderal y que existe un claro benefi cio sobre el riesgo de mortalidad y el de las complicaciones. Aunque sea preciso seguir investigando sobre ello, por el momento, las opciones existentes pueden ayudarnos a mejorar la salud de este grupo de poblacin junto al oportuno tratamiento de los factores etiolgicos, siempre y cuando ello sea posible.

En este libro, hemos querido abordar, a lo lar-go de sus captulos, la epidemiologa del problema, el envejecimiento fi siolgico y sus cambios como factores de riesgo para situaciones de desnutricin, la valoracin nutricional, la valoracin geritrica integral, el sndrome de fragilidad y los principales tpicos y enfermedades de ms prevalencia que suscitan o pueden generar desnutricin entre los pacientes ancianos de nuestras consultas, tanto en los centros de salud como en las residencias, as como tambin la manera de ayudarles mediante las correspondientes adaptaciones en su dieta ba-sal y los suplementos nutricionales orales dispo-nibles en el mercado, siempre y cuando puedan mantener un adecuado proceso de masticacin y deglucin, considerando, tambin, el momento, a veces inevitable, de la alimentacin va enteral.

A travs de estas lneas, deseo agradecer la rpida respuesta y la desinteresada colaboracin de todos los autores de esta obra, profesionales de la geriatra, de la medicina de familia y de otras disciplinas y campos de actividad, ya desde el medio residencial o el hospitalario, ya desde la universidad o desde los equipos de Atencin Primaria. Esta obra supone la primera apuesta for-mativa del grupo de trabajo Atencin Primaria de la Sociedad Espaola de Geriatra y Geronto-loga (SEGG), creado en el ao 2010. Quiero agradecer, especialmente, el aval cientfi co que nos ofrecen tanto Zahartzaroa (Asociacin Vasca de Geriatra y Gerontologa) como la Sociedad Es-paola de Geriatra y Gerontologa (SEGG). Tam-poco me olvido de los verdaderos protagonistas, los ancianos y sus familiares y/o cuidadores, pues ellos suponen el objetivo primordial de esta obra y a ellos les dedico mi consideracin y respeto. Finalmente, deseo mencionar con especial nfasis la oportunidad que Nutricia nos brinda al patro-cinar la edicin de este libro. Mientras termino de escribir este prefacio, acojo con entusiasmo y satisfaccin la designacin de San Sebastin como sede del futuro Centro Nacional para la Investigacin sobre el Envejecimiento.

Dr. Juan Carlos Caballero GarcaBilbao, mayo de 2011


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Estimado colega, en tus manos tienes el re-sultado del primer trabajo del Grupo de Atencin Primaria de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), dedicado a la desnutri-cin en el anciano, desde el punto de vista de la asistencia primaria, con las peculiaridades que diferencian a esta de la atencin especializada en su nivel hospitalario.

En Espaa, el 95-96% de los mayores de edad viven en sus domicilios, solos, en pareja, con fa-miliares o con cuidadores y/o amigos, lo que es razn sufi ciente para que su atencin de salud recaiga en el nivel primario, siendo el centro de salud, y el equipo que lo compone, el punto de referencia. Este hecho, obliga a sus profesionales a adquirir el conocimiento adecuado de los prin-cipios de la medicina geritrica, mxime cuando todava sigue siendo pequeo el porcentaje de compaeros/as que ha recibido formacin espe-cfi ca durante el pregrado y en el periodo MIR, teniendo en cuenta, adems, que el mayor de edad consume una parte importante de nuestra actividad asistencial diaria.

Los ancianos tienen algunas enfermedades especfi cas de su edad, otras con una inciden-cia y prevalencia mucho ms elevada que en edades previas y con comportamientos diferen-tes. Tambin padece otros procesos morbosos, iguales a los de otras edades, pero con peculia-ridades semiolgicas, diagnsticas y teraputicas que es preciso conocer y saber manejar. Con

demasiada frecuencia, adems, los mayores de edad padecen pluripatologa y compromiso de rganos y sistemas en el curso de las enferme-dades habituales y en mayor medida que otros grupos etarios. Todo lo anterior est modulado, por si fuera poco, por problemas y confl ictos psicolgicos, sociales, econmicos, familiares, etc., que suscitan una especifi cidad propia que el mdico que atiende ancianos debe conocer (sea o no geriatra).

La prdida ponderal es una forma frecuente de presentacin de mltiples enfermedades en esta poblacin y, con frecuencia, es poco valo-rada y tantas veces atribuida al envejecimiento. El adelgazamiento es el principal indicador de malnutricin, de aqu el inters de su correcta valoracin y tratamiento. La desnutricin, como sndrome geritrico que es, se asocia con frecuen-cia a otros tpicos, se genera por problemas co-existentes y/o intercurrentes y, adems, conlleva importantes consecuencias que pueden complicar su calidad de vida, afectar a su pronstico vital y posibilitar la prdida de su independencia, entre otras adversidades.

Insistimos en el uso cotidiano de la valoracin geritrica integral, como herramienta bsica junto a la valoracin nutricional en los casos necesarios, es decir en la poblacin anciana frgil de nuestros cupos (20-25% aproximadamente de los mayores de edad), para obtener todas las bondades que aportan.

Presentacin


Este manual con 22 captulos y uno fi nal de casos clnicos, est estructurado de forma gil para que el mdico de Atencin Primaria pueda encontrar con facilidad el tema que le resuelva sus dudas. Se analiza, de forma transversal, el prevalente problema de la desnutricin y la reper-cusin que le acontece, desde las variables socia-les, biolgicas, psicolgicas, afectivas, cognitivas y funcionales.

El grupo de autores que han colaborado en este manual, coordinados por Juan Carlos Caballero Garca, son profesionales de recono-cido prestigio y trabajan, algunos en el medio hospitalario, pero muchos en Atencin Primaria, por lo que son conocedores de su palpitante problemtica. Hemos querido acercar la geria-

tra al mdico de familia para mejorar la calidad de la atencin a la vejez, teniendo presente la heterogeneidad del mapa de las autonomas y sus diferentes modelos de atencin a las perso-nas mayores, en las que algunas, todava, est ausente la especialidad de geriatra de su cartera de servicios.

Desde el grupo de trabajo de Atencin Prima-ria de la SEGG mi cordial gratitud a todos ellos por su participacin y esfuerzo. Apreciado colega, disfruta de estas pginas en las que hemos puesto gran ilusin y empeo para hacerte llegar aspec-tos de nuestra especialidad y, especfi camente, los de la desnutricin.

A Nutricia nuestro ms sincero agradecimien-to por la publicacin de este manual.

Dr. Javier Bentez RiveroCdiz, mayo de 2011


1. Epidemiologa de la desnutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 J. Aranceta Bartrina

2. Valoracin geritrica integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 F.J. Espina Gayubo

3. Sndromes geritricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 T. Barrallo Calonge

4. La fragilidad en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 L.A. Urquijo Hyeite

5. Valoracin del estado nutricional en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 J. Benitez Rivero

6. Los factores socio-econmicos, familiares y psicolgicos en la desnutricin del anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

T. Gmez Gonzlez

7. Los cambios fi siolgicos como factores de riesgo para desnutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

A. Prez Rodrigo

8. La polimedicacin como factor de riesgo para desnutricin en ancianos . . . . . . . . . . 77 R. Lpez Mongil, J.A. Lpez Trigo

9. Desnutricin en la demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 I. Artaza Artabe

10. Desnutricin en el ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 J. Santamara Ortiz

11. Desnutricin en las enfermedades digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 J.C. Caballero Garca

ndice


12. Desnutricin en el anciano con enfermedad cardiovascular y respiratoria . . . . . . . . 115 C. Ferndez Viadero, N. Pea Sarabia, M. Jimnez Sanz,

J. Ordez Gonzlez, R. Verduga Vlez, D. Crespo Santiago

13. Trastornos afectivos como riesgo de desnutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . 129 M.J. Mendiola Palacios, J.C. Caballero Garca

14. La desnutricin como factor de riesgo de morbimortalidad y dehospitalizacin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

C. Ferreres Bautista

15. La ciruga como factor de riesgo para desnutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . 145 N. Pereira de Castro Juez

16. Desnutricin en el anciano con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 W. Astudillo Alarcn, E. Daz-Albo Hermida

17. Enfermedad renal crnica y desnutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 L.M. Ntola Mendoza, G. Romero Gonzlez

18. Consecuencias de la desnutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 H. Hernndez Rodrguez, J.C. Caballero Garca, L. Makua Garca

19. Hidratacin oral en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 L. Makua Garca

20. Alimentacin bsica adaptada (ABA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 J. Castro Granado

21. Suplementos y preparados nutricionales orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 J.C. Caballero Garca, I.J. Goicoechea Boyero

22. La incapacidad para deglutir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 M. Ortega Allanegui

Casos Clnicos1. Desnutricin en paciente de 81 aos, con sndrome de

inmovilidad, depresin y pluripatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 J.C. Caballero Garca, J.F. Zuazagoitia Nubla

2. Desnutricin en paciente alcohlico, con EPOC y depresin crnica recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

J.C. Caballero Garca, M. Hidalgo Pellicer

3. Mujer de 75 aos, con epilepsia, demencia mixta y desnutricin . . . . . . . . . . . . 259 J.C. Caballero Garca, R.M. Maguregui Landa

4. Anciana de 78 aos, con episodio de fractura de cadera, cadas, pseudodemencia y desnutricin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

J.C. Caballero Garca, J.G. Muoz Duque


1Dedicatoria: Al Prof. J.M. Gandarias y Bajn (1923-2011) por su contribucin

docente e investigadora en el marco de la UPV-EHU.

INTRODUCCIN

La poblacin anciana espaola supera en la actualidad los 7 millones de personas, lo que re-presenta un 17% de la poblacin total. La previ-sin para el ao 2020 plantea un porcentaje del 20% de personas por encima de los 65 aos, con un aumento en el tramo de mayores de 85 aos y tambin en el nmero de personas pertenecientes a este grupo que vivirn solas.

En la actualidad, entre el 25 y el 30% de los ancianos que viven en su casa tienen algn tipo de dependencia y en muchos casos dependencia sobre el hecho alimentario.

Segn los ltimos datos de Critas, 680.000 ancianos se pueden incluir en el captulo de per-sonas con rentas de pobreza, esto es, con ingresos inferiores a 450 euros al mes.

La malnutricin es un cuadro clnico carac-terizado por una alteracin de la composicin corporal en relacin a los parmetros de refe-rencia, ocasionado, fundamentalmente, por un desequilibrio entre la ingesta de nutrientes, su aprovechamiento y las necesidades nutricionales del individuo o grupo de poblacin implicado (Elia M y Stratton R, 2004).

Existen cuadros de malnutricin por exceso y por defecto y tambin situaciones donde predo-minan alteraciones cualitativas y/o cuantitativas del balance alimentario con resultado de perfi les inadecuados de la composicin corporal y reper-cusiones potencialmente importantes sobre la sa-lud y el valor pronstico de diversas patologas.

La malnutricin proteico energtica (MPE), en sus diversos grados, es uno de los grandes sndro-mes geritricos y factor determinante en el estable-cimiento de fragilidad. Su presencia ocasiona un au-mento signifi cativo de morbi-mortalidad prematura, prolonga las estancias hospitalarias, disminuye la capacidad de respuesta inmunolgica, enlentece o impide los procesos reparadores y de recuperacin y fomenta las recadas y los procesos recurrentes (De Alba-Romero C et al., 2005; lvarez Hernn-dez J et al., 2007; Milne AC et al., 2009; Ferrera A et al., 2010; Cereda E et al., 2011).

Se trata de un cuadro clnico con alteracin en la composicin corporal que se manifi esta a travs de diversos indicadores de inters nutri-cional con valores por debajo del percentil 75 en relacin a los datos de referencia para su mismo hbitat, edad y sexo. Algunos de los parmetros de sospecha diagnstica seran:1. Prdida involuntaria de peso >4% anual o

>5 kg semestral, ndice masa corporal (IMC) por debajo de 18, hipoalbuminemia, hipo-colesterolemia (en el caso de ancianos no institucionalizados).

CAPTULO 1

Epidemiologa de la desnutricin en el anciano

J. Aranceta Bartrina


J. Aranceta Bartrina2

2. Prdida de peso >2,5 kg mensual o el 10% del peso corporal en 10 das, ingesta alimentaria < 75% de la racin estndar en la mayora de las comidas (en el caso de ancianos insti-tucionalizados).

3. Ingesta actual,

Epidemiologa de la desnutricin en el anciano 3

3. Aumento de las necesidades nutricio-nales: muchas enfermedades desencade-nan procesos que generan un aumento en el metabolismo con un mayor consumo de energa y nutrientes asociados; hipertiroidis-mo, cirrosis, procesos tumorales e infecciosos, SIDA, EPOC, algunos cuadros psiquitricos, interacciones frmacos nutrientes... trastor-nos entre otros que, si no son solucionados a tiempo, desencadenan o agravan la situacin de malnutricin. Tambin favorecen la malnutricin causas

vinculadas a los procesos de envejecimiento o factores de riesgo relacionados con la caracteri-zacin biopsicosocial del anciano (aspectos estos que son tratados ampliamente en otros captulos de este libro).

Causas vinculadas a los procesos de envejecimiento1. Reduccin paulatina de la masa magra que ge-

nera una disminucin del metabolismo basal y tambin de la reserva proteica y energtica del organismo. Este factor reduce en un 1% anual las necesidades energticas del indi-viduo desde los 60-65 aos y est sujeto al grado de actividad fsica que se desarrolle. A mayor nivel de sedentarismo mayor prdida de masa muscular global que, en condiciones lmite, dar lugar a la situacin de sarcopenia (Medina Mesa M y Dapcich V, 2004).

2. Sustitucin paulatina en todo o en parte de la masa magra por masa grasa, en especial cuando se mantiene la ingesta energtica precedente en presencia de estilos de vida sedentarios que pueden derivar incluso en el desarrollo de sobrepeso u obesidad.

3. Disminucin de la percepcin organolptica, en especial del gusto y olfato, en ocasiones por prdida progresiva de papilas gustativas o por dfi cit de cinc. En este estado se pierde el inters por las comidas y es necesario mejorar su presentacin visual y el umbral de sabores (Caprio TV y Williams TF, 2007; Ballesteros Jimnez S, 2011).

4. Reduccin global de las secreciones digesti-vas desde el punto de vista cuantitativo y

de capacidad enzimtica. La reduccin en la produccin de saliva difi culta la formacin del bolo alimenticio y supone un riesgo para el desarrollo de alteraciones periodontales. La reduccin en la secrecin de jugo gstrico difi cultar la absorcin de hierro, cido flico, vitamina B12, difi cultad en los procesos diges-tivos y saciedad precoz. La disminucin en la secrecin pancretica, biliar y del trayecto intestinal completo puede inducir intolerancia a las grasas, lactosa, peor digestin y absor-cin de nutrientes (lactosa, protenas, calcio, vitaminas...) y tendencia al estreimiento cr-nico.

Causas relacionadas con factores psico-sociales1. Discapacidad fsica con alteraciones en la

movilidad y restricciones a la hora de rea-lizar la compra, cocinar, comer y realizar un mnimo gasto calrico inducido por la deambulacin bsica. En estas situaciones la falta de asistencia nutricional adecuada puede aumentar el riesgo de inducir un estado ms o menos larvado de malnutri-cin.

2. Discapacidad sensorial, con alteraciones auditivas, visuales o de la comunicacin que difi cultan la socializacin y la gestin autnoma de las tareas domsticas y de autocuidado. Necesitamos el apoyo exterior y la utilizacin de ayudas tcnicas para la adaptacin de electrodomsticos, hbitat, etc.

3. Difi cultades sociales derivadas de la pobreza, aislamiento, sociopatas, bajo nivel intelectual y de educacin sanitaria que repercuten en una mala planifi cacin de la ingesta alimen-taria diaria.

Causas relacionadas con el estado de salud (Tabla 2)1. Enfermedades que repercuten en el estado

nutricional y en el perfi l diettico como la diabetes, hipercolesterolemia, hipertensin, obesidad, insufi ciencia renal, insufi ciencia heptica, alcoholismo...



2. Alteraciones en la masticacin y deglucin de los alimentos como consecuencia de can-didiasis oral, disfagias, boca seca, dispepsias, diarreas pertinaces...

3. Enfermedades crnicas; tuberculosis, insufi -ciencia cardiaca, patologa respiratoria severa, demencias, Parkinson, ELA, artritis reumatoi-de, cncer, infeccin por VIH...

4. Procesos secundarios a patologa cardiovas-cular, ictus, traumatismos, infecciones graves

o largos periodos de encamamiento, estrs metablico perioperatorio...

5. Patologa psiquitrica.6. Iatrogenia por medicamentos.7. Hospitalismo: ayunos por exploraciones

continuadas, lceras por presin, dietas inadecuadas, falta de ayudas tcnicas en ancianos dependientes, dieta turmix con baja densidad energtica y nutricional, deshidratacin, inapetencia inducida por

Gastrointestinales Disfagia Menor apetito Deglucin esofgica lenta Reduccin de la ingesta alimentaria Disminucin de receptores de vitamina D Reduccin en la absorcin de en intestino nutrientes (vitamina B12, cido Disminucin de la movilidad intestinal flico, hierro y calcio) Gastritis atrfi ca Eleccin inapropiada de alimentos Atrofi a vellosidades

Regulacin Disminucin del fi ltrado glomerular Tendencia a la deshidratacinhidroelectroltica Disminucin del fl ujo plasmtico renal Necesidad de ajuste de la dosis Menor sensacin de sed de frmacos

Salud bucodental Xerostoma Menor apetito Disgeusia Reduccin de la ingesta alimentaria Edentulismo Candidiasis oral

Privacin sensorial Disminucin de la capacidad de Menor apetito discriminacin del gusto Eleccin inapropiada de alimentos Alteracin del olfato

Enfermedades crnicas Enfermedades cardiovasculares Prdida de destreza y Enfermedades pulmonares coordinacin Enfermedades oncolgicas Mayores posibilidades de ingreso Enfermedades reumatolgicas hospitalario Alcoholismo Polifarmacia Enfermedad de Parkinson lceras por presin-sndrome de inmovilidad

Patologa psiquitrica Depresin Rechazo al alimento Demencia Eleccin inapropiada de alimentos Paranoia

Problemas sociales Bajos recursos econmicos Menor apetito Soledad Eleccin inapropiada de alimentos Viudedad Disminucin en la calidad del alimento

TABLA 2. Cambios fi siolgicos con los procesos de envejecimiento y su posible repercusin sobre la alimentacin y el estado nutricional



frmacos, falta de apoyo profesional y afec-tivo en las comidas.

REPERCUSIONES DE LA MALNUTRICIN EN EL ANCIANO

Si bien este tema ser tratado con ms de-talle en otro captulo, podemos adelantar que la malnutricin proteico energtica ocasiona alteraciones directamente proporcionales a su intensidad y duracin. Enferman ms los ancia-nos desnutridos y se desnutren ms los ancianos enfermos. La MPE disminuye la capacidad de respuesta inmunolgica, aumentando la suscep-tibilidad a las infecciones oportunistas, altera los procesos de defensa celular y vigilancia inmu-nolgica (lvarez-Fernndez B et al., 2002; De Alba-Romero C et al., 2005; lvarez Hernndez J et al., 2007; Milne AC et al., 2009; Ferrera A et al., 2010; Cereda E et al., 2011).

Se observa, tambin, retraso en la curacin de heridas (Mathus Vliegen EM, 2004), y de-terioro de la funcin muscular (Correia MI, Waitzberg DL, 2003; Goodpaster B et al., 2006). Adems, los pacientes desnutridos requieren una mayor tasa de consulta mdica y prescripcin, permanecen ms tiempo en el hospital (Naber TH et al., 1997; Lobo Tmer G et al., 2009), presentan menor calidad de vida (Larsson J et al., 1995; Hall K et al., 2000; Montero M et al., 2007) y, lo que es ms importante, un ries-go aumentado de mortalidad (Ryan C et al., 1995; Anker SD et al., 1997; Landbo Ch et al., 1999; Sullivan DH et al., 1999; Asensio A et al., 2004).

Los ancianos malnutridos describen prdida de peso, disminucin del compartimento proteico y graso, dfi cits vitamnicos, anemia, fatiga, falta de apetito y empeoramiento de la situacin cog-nitiva por baja biodisponibilidad de cido flico, vitaminas del grupo B y otros micronutrientes (lvarez Hernndez J et al., 2007).

Progresivamente, se instauran alteraciones respiratorias y balance negativo del metabolismo seo. La disminucin de las protenas plasmticas compromete la accin de la mayor parte de los frmacos y el transporte de nutrientes. Los pa-

cientes que permanecen encamados sufren riesgo de aparicin de lceras de decbito y trastornos metablicos e hidroelectrolticos graves (Vellas B et al., 1999) (Tabla 3).

VALORACIN NUTRICIONAL

La valoracin del estado nutricional es una prctica de gran inters para la prevencin y deteccin precoz de la MPE en el anciano. Los centros de Atencin Primaria, las residencias y los servicios hospitalarios conocen la importancia de monitorizar el estado nutricional de las personas mayores y atender esta vertiente simultneamen-te a otros aspectos de la atencin socio-sanitaria integral. Los estudios epidemiolgicos realiza-dos en poblacin anciana domiciliada tambin tienen inters para detectar casos incipientes o subclnicos y facilitar el consejo nutricional tem-prano a todo el colectivo y a sus familias (Salv A, 2010).

Existen diversos protocolos de evaluacin del estado nutricional que se fundamentan en diversos elementos de la historia clnica conven-cional, indicadores antropomtricos, exploracin fsica con especial atencin a los signos fsicos de inters nutricional, anlisis de la ingesta o estimacin de los hbitos alimentarios. Comple-mentariamente tenemos la posibilidad de requerir determinaciones hematolgicas e indicadores bio-qumicos, valoracin inmunolgica con pruebas estticas, dinmicas o test de inmunidad cutnea retardada e incluso pruebas complementarias de dinamometra, anlisis de pelo y uas, y tcnicas de composicin corporal: pletismografa, impe-danciometra, densitometra dual difotnica, BIAS, TOBEC, etc. (Elia M y Stratton R, 2004; SENPE-SEGG, 2007).

En el mbito ambulatorio y en institucio-nes geritricas los mtodos simplifi cados son ms operativos. El empleo del MNA, comple-mentado con indicadores antropomtricos, impedanciometra segmental y una rutina de sangre pueden ser un recurso sufi ciente para detectar situaciones de riesgo y para realizar un seguimiento efi caz del proceso (Salv A et al., 1999).



Describimos a continuacin algunos de los mtodos de evaluacin nutricional simplifi cada de utilizacin ms frecuente en atencin geri-trica (Fig. 1).

ndice pronstico nutricional (PNI). Uti-lizado previo a eventos quirrgicos para es-timar el riesgo de complicaciones asociadas al proceso quirrgico. Se considera un riesgo

Nutriente Efectos Causas

Vitamina A Ceguera nocturna, ojo seco, piel seca Sndrome nefrtico, hepatopata y mal e hiperqueratosis folicular absorcin grasa

Vitamina D Fracturas y miopata proximal Defi ciencias alimentarias, escasa exposicin al sol, gastrectoma, malabsorcin, enfermedades hepticas, renales y frmacos (antiepilpticos, rifampicina, isoniacida, ketoconazol, primidona)

Vitamina E Ataxia, miopata y retinopata/oftalmopleja MalabsorcinVitamina K Sangrado Malabsorcin grasa, toxicidad por vitamina E

y frmacos (antibiticos, anticonvulsivantes, anticoagulantes orales)

Vitamina B1 Encefalopata de Wernike (confusin, Alcohlicos y en dilisis peritoneal ataxia y nistagmus) y psicosis de Korsakov (confabulacin y amnesia) beri-beri en pases subdesarrollados (cardiopata y neuropata perifrica)

Vitamina B2 Glositis, queilosis, dermatitis seborreica Hepatopata, alcoholismo o diarrea crnica y anemia

Niacina Diarrea, demencia y dermatitis Alcoholismo, cirrosis, diarrea crnica y sndro-me carcinoide

Vitamina B6 Anemia sideroblstica, glositis y queilosis Isoniacida, penicilamina, hidralacina y angular, neuropata perifrica, depresin, estrgenos, alcoholismo, malabsorcin o confusin y convulsiones dilisis

Vitamina C Purpura y hemorragia gingival, a/t. Ingesta insufi ciente de ctricos y hortalizas,cicatrizacin

Calcio Osteoporosis y fracturas Dfi cit de aportes de calcio y vitamina D

Selenio Miopata, miocardiopata Nutricin parenteral, sida, Crohn, fi brosis qustica y diabetes

Cinc Alteracin de la cicatrizacin, alteracin Baja ingesta de protenas, diabetes, diurticos visual y ageusia e infl amacin

Flico Elevacin de homocistena (aumento del Escasa ingesta global o de verduras y frutas riesgo vascular) y anemia megaloblstica crudas, alcoholismo, antiepilpticos, trimetoprim y malabsorcin

Vitamina B12 Ataxia, confusin-demencia y anemia, Gastrectoma, reseccin ileal, sobrecrecimiento anemia perniciosa bacteriano, celiaqua, esprue y enfermedad

infl amatoria intestinal, dietas sin carne, gastritis atrfi ca o tratamiento con antiH2

Fe Baja ingesta de hierro, frecuente sangrado Queilosis angular, alopecia, manchas en uas oculto y sndrome de piernas inquietas

TABLA 3. Causas y efectos del dfi cit de micronutrientes



bajo con formulas que obtienen puntuacio-nes inferiores a 40 (Martn Snchez FJ et al., 2002).

PNI(%) = 158-16,6 (Alb)-0,78 (PCT)-0,20 (TFN)-5,8 (RCR). Alb: albmina s-rica; PCT: pliegue cutneo tricipital; TFN: transferrina.

RCR: test de reactividad cutnea (0 de indu-racin = 0 puntos; 1 punto entre 1 y 5 mm de induracin).

Valoracin subjetiva global. Criterio de inters en servicios de ciruga digestiva, en pacientes con insufi ciencia renal y en aque-llos en que no se pueden obtener medidas antropomtricas.

Mini Nutritional Assessment (MNA). M-todo validado especfi camente para su empleo en personas mayores. Consta de 18 tems con datos antropomtricos, de ingesta alimentaria y autopercepcin de salud. Est disponible una versin reducida de 6 preguntas (MNA S-F) operativa para una primera fase simplifi -cada de valoracin nutricional rpida (Vellas B et al., 1999; Guigoz Y, 2006).

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Posibilidad de utilizacin en el me-dio hospitalario y Atencin Primaria, con pa-

rmetros ponderales, valor del ndice de masa corporal y restriccin energtica que supera los 5 das (Weekesa CE et al., 2004).

National Sreening Iniciative (NSI), que utiliza como primer escaln el Determine. Ex-celente instrumento para la valoracin rpida del estado nutricional con dos escalones. Un escaln inicial con 10 preguntas a modo de screening y un segundo nivel con valoracin antropomtrica y bioqumica.

Nutritional Risk Screening (NRS). Reco-mendada por la ESPEN para su utilizacin hospitalaria.

International Academy of Nutrition and Aging. Estrategia escalonada en tres pasos para aplicar en cuidados de larga duracin.

Mtodo de control nutricional (CONUT). Consiste en una aplicacin informtica que cruza de forma automtica una rutina de parmetros analticos (albmina, colesterol total y recuento de linfocitos) con las bases de datos demogrfi cos y de diagnstico de todos los pacientes hospitalizados. Los pa-cientes son ubicados en cuatro niveles de riesgo y se valora a los que son susceptibles de intervencin nutricional (Ulibarri JL et al., 2002).

FIGURA 1. Valoracin nutricional: apartados principales e indicadores.

Valoracin nutricional

Valoracin global Pruebas complementarias

Hematimetra,folatos, B12, Fe

Anamnesis Examen fsico Compartimentoproteico

Compartimentoproteico

Compartimentograso

Valoracininmunidad

Mtodos deevaluacin

rpida

Peso corporalTalla

ndice de masacoporal

Pliegues cutneosSignos fsicos

Peso corporalCircunferencia

del brazoExcrecinurinaria decreatinina

Protenasplasmticas

Peso corporalPlieguescutneos

HipersensibilidadcutneaFactores

complementoLinfocitosPruebas

dinmicas



En 2003 el Consejo de Europa public un informe de recomendaciones para prevenir y detectar la malnutricin en el entorno hospi-talario. Entre sus puntos de inters podemos destacar: El sistema de fi ltro de riesgo nutricional ha

de estar basado en la efi ciencia con objeto de identifi car a los pacientes que puedan benefi -ciarse del soporte nutricional.

El mtodo de fi ltro de riesgo nutricional tiene que ser fcil de usar y sencillo de entender.

Un sistema de de revisin del riesgo nutri-cional debe ser obligatorio para todos los pacientes con independencia de su riesgo nutricional inicial.

Hay que procurar desarrollar y validar proce-dimientos de fi ltro sencillos para utilizar en el medio hospitalario y Atencin Primaria.

La identifi cacin de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluacin del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas dietticas, monitorizacin de la ingesta alimentaria y peso corporal y ajuste del plan de tratamiento.En mi opinin, todas estas medidas pueden

ser adoptadas en el medio hospitalario general, pero tambin en las residencias de ancianos y en la atencin domiciliaria.

PREVALENCIA DE MALNUTRICIN EN ANCIANOS

La existencia de desnutricin asociada a en-fermedad es un cuadro bastante frecuente y su prevalencia puede oscilar dependiendo de los criterios diagnsticos utilizados. En los primeros estudios de Bristrian BR en 1974 se estim una prevalencia del 54% sobre 131 pacientes hospi-talizados en servicios quirrgicos. Otro estudio del mismo autor en 1976, sobre 251 casos, es-tim una prevalencia del 44% en pacientes hos-pitalizados en servicios mdicos. Estudios ms recientes sugieren que la prevalencia de malnu-tricin hospitalaria supera el 30% al ingreso o al alta (Tabla 4). En relacin a la malnutricin en el paciente hospitalizado, la prevalencia ha aumentado en un 27,61% en los ltimos aos

(62,16% en 2004 vs 45% en 1994), siendo el servicio de traumatologa donde se presentan los mayores porcentajes (66%) (Nutricia, 2011). Des-de los primeros estudios de Bristrian BR se han publicado numerosos trabajos en relacin con la prevalencia de malnutricin, tanto en poblacin anciana institucionalizada, como en el entorno hospitalario o en la comunidad.

Un aspecto a considerar en los ancianos des-nutridos con ingreso hospitalario es la elevacin de las tasas de mortalidad hospitalaria, que pue-den superar en un 22% las cifras de los pacientes con un buen estado nutricional. Los programas de intervencin nutricional son capaces de acor-tar los das de estancia, los reingresos y los costes asistenciales. As, el estudio de Lobo Tmer G et al. (2009), realizado en 650 pacientes hospitaliza-dos, llega a la conclusin de que los pacientes con desnutricin generan un incremento del 56,4% del coste sanitario. En este orden de cosas, de acuerdo con un informe realizado en el Reino Unido en 2005, la malnutricin supone en ese pas un coste aadido de 7,3 billones de libras esterlinas (ms de 8.371 millones de euros), presupuesto derivado del tratamiento de los pacientes malnutridos en el hospital (cerca de 4.500 millones de euros) y en el medio residencial (Elia M et al., 2005).

En la revisin efectuada por Iraizoz I. (1999) sobre estudios realizados en EE.UU. y en Europa, la prevalencia de malnutricin en ancianos aten-didos en diferentes niveles asistenciales presenta-ba grandes diferencias segn el nivel asistencial (domicilio, residencia, hospital). Adems, tambin apreciaba diferencias en funcin del estado de salud del anciano (sano, frgil, enfermo).

En los ancianos residentes en su domicilio menores de 75 aos, la prevalencia se sita en los diferentes estudios revisados entre el 3-5%, mientras que en los mayores de 75 aos, enfer-mos o con discapacidad, las cifras ascendan hasta el 30% (Tabla 5).

Para el colectivo de ancianos hospitalizados las cifras de prevalencia se sitan entre el 32 y el 48%, ms altas an en los pacientes hospita-lizados de edad avanzada, en los que alcanzan entre el 40-60%. En los ancianos alojados en residencias las estimaciones de prevalencia de



desnutricin se sitan entre el 13,5 y el 28,5%. Desafortunadamente, la malnutricin es muy fre-cuente en centros residenciales y en unidades de larga estancia (Tabla 6). La prdida de peso, los niveles bajos de colesterol y la sarcopenia son los principales factores predictores de mortalidad en los ancianos institucionalizados. En general, Mar-tn Graczyk AI (2002) sugiere que la malnutricin en las residencias de ancianos se sita en Espaa

entre un 25 y un 60%, en base a criterios de peso ideal y niveles de albmina inferiores a 3 g/L.

Ramn JM y el grupo espaol de investigacin en Gerontologa (2001) estudian una muestra de 3.460 individuos mayores de 65 aos aplicn-doles el Mini Nutritional Assessment (MNA), econtrando una prevalencia de malnutricin del 3,3% entre la poblacin anciana que viva en su domicilio y del 7,7% en ancianos instituciona-

Medio hospitalario

Autor Ao Pas Parmetros Prevalencia %

Bistrian 1974 EE.UU. Biol, antrop 54Bistrian 1976 EE.UU. Biol, antrop 44Hill 1977 Reino Unido Biol, antrop 52Winsier 1979 Biol, antrop 69Willard 1980 Biol, antrop 31,5Bienia 1982 Biol, antrop 61Reilly 1988 Reino Unido Biol, antrop 55Sullivan 1989 Reino Unido Biol, antrop 39Mowe 1991 Antrop 54,5Constans 1992 Francia Biol, antrop 30-41Aount 1993 Biol, antrop 53Larson 1994 Biol, antrop 35Mc Whirter 1994 Biol, antrop 40Potter 1995 Antrop 26Sullivan 1997 Reino Unido Biol 65Wyszynski 2003 Argentina VGS 38Pirlich 2006 Alemania VGS 27Meijers 2009 Pases Bajos MUST 23,8Cabrerizo 1986 Espaa Biol, antrop 31Gassull 1986 Espaa Biol, antrop 30Prieto 1993 Espaa Biol, antrop 30Serrano 1993 Espaa Biol, antrop 46Ulibarri 2002 Espaa Biol 42Ramos 2004 Espaa Biol, antrop 57Martnez Olmos 2005 Espaa VGS 47Izaola 2005 Espaa MNA 68Gmez Ramos 2005 Espaa MNA 50Gutirrez Reyes 2007 Espaa MNA 18,6 VGS 67

Biol.: biolgicos; Antrop.: antropomtricos; EA: encuesta alimentaria; MNA: Mini Nutritional Assessment; VGS: valoracin global subjetiva; MUST: herramienta de screening nutricional diseada en el marco de la Bristish Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN).

TABLA 4. Prevalencia de malnutricin en diferentes niveles asistenciales: medio hospitalario



lizados. Esta prevalencia fue mayor en las mu-jeres, en los grupos con menores ingresos y en las personas de mayor edad. Estas mismas cifras se han encontrado en ancianos de la poblacin

europea en el proyecto Euronut -SENECA (De Groot L y Van Staveren WA, 2002) y en ancianos ambulatorios residentes en EE.UU. (Jensen GS et al., 1997; Naber TH et al., 1997).

Comunidad


EURONUT-S1 1991 Europa EA, Biol, antrop 3-4EURONUT-S2 1996 Europa EA, Biol, antrop 2,2Jensen 1997 EE.UU. EA, Biol, antrop 2,6Naber 1997 EE.UU. EA, Biol, antrop 6Salv 1999 Espaa MNA 0,5Ramn 2001 Espaa MNA 3,3Tur 2005 Espaa MNA- SF 1 (H); 5 (M)Morillas 2006 Espaa EA, Biol, antrop 2Salv 2007 Espaa MNA-SF, Antrop 0,7Soini 2004 Finlandia MNA 3Stratton 2005 Reino Unido MUST 15Guigoz 2006 Varios MNA 2Meijers 2009 Pases Bajos MUST 21,7

Biol.: biolgicos; Antrop.: antropomtricos; EA: encuesta alimentaria; MNA: Mini Nutritional Assessment; MUST: herramienta de screening nutricional diseada en el marco de la Bristish Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN).

TABLA 5. Prevalencia de malnutricin en diferentes niveles asistenciales: comunidad

Residencias y centros de larga estancia


Elmstahl 1987 EA 13Larson 1990 Biol, antrop 28,5Lebreton 1997 Biol, antrop 27Salv 1996 Espaa MNA 5,7Camarero 1998 Espaa Antrop 2Esteban 2000 Espaa Biol, antrop 26,7Ramn 2001 Espaa MNA 4,5 (H); 9,4 (M)Ribera 2002 Espaa MNA 35Ruiz Lpez 2003 Espaa MNA 7,9Christensson 2002 Suecia MNA 23Suominen 2005 Finlandia MNA 29Guigoz 2006 Varios MNA 21Meijers 2009 Pases Bajos MUST 19,2

Biol.: biolgicos; Antrop.: antropomtricos; EA: encuesta alimentaria; MNA: Mini Nutritional Assessment; MUST: herramienta de screening nutricional diseada en el marco de la Bristish Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN).

TABLA 6. Prevalencia de malnutricin en diferentes niveles asistenciales: residencias y centros de larga estancia



Ramos Martnez A et al. (2004) realizaron un estudio transversal en mayores de 70 aos ingre-sados en una sala de medicina interna, estimndo-se esta circunstancia a travs de la valoracin del pliegue tricipital, albmina plasmtica y recuento linfocitario. El 57,1% presentaba malnutricin en el momento del ingreso, de los cuales el 35% de los individuos tena un deterioro grave del estado funcional y, de ellos, el 31% proceda de residen-cias de ancianos. La prevalencia de desnutricin en la poblacin anciana que vive en su domicilio vara entre el 3 y el 5%; sin embargo, en los hos-pitalizados en servicios mdicos, el porcentaje alcanza el 20-40%, en los servicios quirrgicos tasas entre el 40 y el 60% y en el entorno institu-cionalizado sin autonoma pueden alcanzar cifras por encima del 60% (Garca Peris P, 2004).

Martnez Olmos MA et al. (2002) estudia-ron a 95 pacientes al ingreso con evaluacin de peso, niveles de albmina srica y concentracin de linfocitos. Segn este protocolo el 78,9% de los pacientes presentaban malnutricin proteico-energtica, relacionada con pacientes geritricos ingresados por motivos no quirrgicos.

Hernndez-Mijares A et al. (2001) analizaron un colectivo de 615 ancianos institucionalizados a partir de parmetros antropomtricos, bioqumi-cos y recuento de linfocitos. En este caso la preva-lencia de malnutricin detectada fue del 26,87%, un 29% en varones y un 25,6% en mujeres. Se-gn este estudio, los parmetros antropomtricos y la determinacin de la prealbmina podran ser los elementos de inters diagnstico.

Gmez Ramos MJ (2005) realiz un estudio sobre 200 pacientes ancianos ingresados en un hospital de Murcia a los que aplic el test MNA junto con la determinacin de protenas plasm-ticas y el recuento linfocitario. En este caso, un 50% de los ancianos valorados presentaba malnu-tricin. Es de inters sealar que en el estudio se encontr asociacin estadsticamente signifi cativa entre los valores de malnutricin del MNA con valores subptimos en los parmetros bioqumi-cos e inmunolgicos.

Morillas J (2006) estim, en un estudio rea-lizado en 360 ancianos no institucionalizados en Murcia, una prevalencia de desnutricin del 2%,

y estimaba que se encontraban en situacin de riesgo el 17,2%. Citaba, entre los factores ms frecuentes en este colectivo, las difi cultades ha-bituales para masticar (17%) y la falta de apetito (13,8%).

En resumen, en torno a un 10% de los ancia-nos que viven en su domicilio en Espaa padece malnutricin mientras que, en torno a la mitad de los ancianos institucionalizados en residen-cias tienen problemas nutricionales ms o menos importantes (un 5-6% de los ancianos se alojan en este medio). Estas cifras pueden aumentar de manera importante en el entorno hospitalario, al ingreso y quiz, en algunos casos, al alta hos-pitalaria.

En los Pases Bajos en el ao 2000 se reali-z un cribado de malnutricin en ancianos de mbito nacional con el fi n de sensibilizar a los profesionales y a la poblacin sobre la magni-tud del problema y sus repercusiones. Se estim que, aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados presentaban algn grado de desnu-tricin. Desde 2004 el estudio anual para estimar los problemas asistenciales (LPZ) en las organi-zaciones de atencin sanitaria de todo el pas incluye indicadores para estimar la prevalencia de malnutricin, cribado nutricional, tratamien-to, seguimiento y otros indicadores de calidad nutricional de inters.

En el ao 2009 (Meijers JMM et al., 2009) se public el primer estudio de evaluacin y se-guimiento de esta iniciativa holandesa, a partir del anlisis de la informacin recopilada en 269 instituciones diferentes (80 hospitales, 141 resi-dencias de ancianos, 48 organizaciones de ayuda a domicilio), datos de 74.496 observaciones rea-lizadas en el periodo 2004-2007. En unos casos se realizaron observaciones cada ao y, en otros, tan solo una vez. La malnutricin hospitalaria se estim en un 27% en los centros que no partici-paron en la iniciativa de mejora y en un 25% en los que s lo hicieron en este periodo, cifras que se situaron en un 26 y 28%, respectivamente, para las residencias de ancianos.

Desde el punto de vista poblacional, se ha valorado la incidencia y prevalencia de malnu-tricin en ancianos en los estudios de poblacin



anciana en la comunidad del DHSS de 1972 y 1979; en los estudios NHANES I, II y III (Mc-Dowell MA, 1994).

En Espaa merece atencin el estudio SE-NECA (Moreiras O et al., 1993), el diagnstico de salud de la poblacin de Bilbao mayor de 60 aos (Aranceta J et al., 1991), el estudio PRE-VENT- NUTRICIA 2000 (Venegas Moreno E et al., 2001) y los datos descritos por la Encuesta Nacional de Salud sobre delgadez y bajo peso.

En los estudios NHANES se defi ne la pobla-cin anciana como grupo de riesgo de padecer alteraciones nutricionales en relacin a un con-sumo energtico insufi ciente y a la presencia de sedentarismo asociado. Para los aportes calricos menores de 21,5 kcal/kg de peso se producen con frecuencia dfi cit de vitamina A, B6, B12, fola-tos y C y en el apartado de los minerales destacan los riesgos de ingesta inadecuada para el calcio, el magnesio y el cinc (Mc Dowell MA, 1994; Ervin RB y Kennedy J, 2002; Hall B y Brown L, 2005; Tofannello ED et al., 2011).

En los ancianos que consumen ms de 27,5 kcal/kg de peso los estados carenciales se circuns-criben a los folatos y vitamina B6. En relacin al estudio multicntrico europeo SENECA (1988-1993), la muestra espaola constituida a partir de poblacin mayor de Betanzos en La Corua, podramos destacar los siguientes resultados: un 3% describen un ndice de masa corporal (IMC) compatible con la desnutricin. En el seguimiento longitudinal un 16%, tanto de hombres como de mujeres, perdieron como media 1 kg de peso al ao. Se detectaron dfi cit vitamnicos espe-cialmente para la vitamina D y B12, siendo ms frecuente el dfi cit de esta ltima en mujeres (7%) (Moreiras O et al., 1993).

Segn la clasifi cacin de Moreiras O (1993), los grupos de riesgo de malnutricin en pobla-cin anciana comunitaria se dividen en cuatro niveles: riesgo I, ancianos sanos integrados en la comunidad; riesgo II, ancianos con enfermeda-des crnicas integrados en la comunidad; riesgo III, ancianos que viven solos y confi nados en su domicilio; riesgo IV, ancianos residentes en insti-tuciones. Segn esta clasifi cacin, la malnutricin en ancianos integrados en la comunidad pero con

enfermedades crnicas y con incapacidad fun-cional severa puede ascender hasta el 40%. En este grupo, los ancianos con distintos tipos de demencias son los que sufren un mayor grado de afectacin.

Salv A (2010) plantea que la prevalencia de desnutricin en la poblacin anciana hospi-talizada oscila entre el 35 y el 65%, en funcin de los servicios estudiados. En las residencias de ancianos la desnutricin se evidencia entre el 25 y el 60% del colectivo, observndose mayores tasas en los ancianos asistidos. Dentro de la co-munidad se plantea la existencia de desnutricin entre el 1 y el 15% de los ancianos que viven en sus domicilios, dependiendo de la edad, el sexo y el nivel de salud.

Los estudios realizados en el Reino Unido en el mbito comunitario, refi eren tasas de pre-valencia de malnutricin del 26% en ancianos que reciben ayuda a domicilio y otros cuidados comunitarios (Stratton R et al., 2006); 15% en los ancianos que viven en la comunidad; tasa que asciende hasta el 37-40% para los ancianos ms mayores (Ryan C et al., 1995) y tasas entre el 5 y el 44% para ancianos que no salen de casa (Pichard C, 2005).

La revisin sistemtica de trabajos de malnu-tricin en ancianos realizada por Van Wayenburg CAM et al. en 2005, encontr algunos realizados con mtodos diferentes de seleccin de la po-blacin, que tambin presentaba caractersticas muy diversas. Adems, los mtodos para defi nir la malnutricin tambin presentaban grandes variaciones entre estudios. En cuatro de los es-tudios incluidos en la revisin, en los que se ha-ba utilizado como criterio el valor del ndice de masa corporal y, en ocasiones, otros indicadores antropomtricos, se estimaron cifras de prevalen-cia entre el 8 y el 13% en pacientes crnicos y quirrgicos. Los estudios de cribado con el MNA en poblacin general han encontrado tasas de poblacin con puntuaciones de riesgo entre el 36 y 48% y valores claramente defi citarios en torno al 3%.

El 28 de abril de 2011 se present en el Mi-nisterio de Sanidad el documento de consenso coordinado por la SENPE en relacin a la mal-



nutricin hospitalaria, que en breve estar dispo-nible en la web de SEMER [y del Ministerio de Sanidad, con datos de inters para la asistencia geritrica que convendra revisar.

PREVENCIN

La prevencin de la subnutricin en el an-ciano debera iniciarse a travs de programas de promocin de la salud y de educacin nutricio-nal dirigidos a adultos mayores e insertados en programas de preparacin a la jubilacin. Los cambios vinculados con los procesos del enveje-cimiento y la aparicin o presencia de enferme-dades crnicas o sndromes geritricos facilitan la prdida de armona en el balance energtico y nutricional. La presencia unitaria o mltiple de factores de riesgo deben orientarnos hacia la vigilancia nutricional antes de que se presente un deterioro de los parmetros biolgicos.

En un segundo nivel, nos preocuparemos de la deteccin precoz a travs de pruebas de criba-

do que incorporen parmetros antropomtricos y el ndice de masa corporal para la edad, utilizan-do valores de referencia representativos para el colectivo, los cambios y la velocidad de prdida o ganancia ponderal tambin son determinantes, junto con variaciones en los valores sricos de albmina, transferrina, hemoglobina, colesterol plasmtico total y recuento de linfocitos. Son de gran utilidad la utilizacin de mtodos rpidos de evaluacin del estado nutricional como el Mini Nutritional Assessment (MNA) o el DETERMI-NE, que pueden utilizarse como complemento a los protocolos de valoracin geritrica integral. En estudios epidemiolgicos o en el consejo diettico personalizado interesa la utilizacin de mtodos de estimacin de la ingesta alimentaria (recuerdo 24 horas, cuestionario de frecuencia de consumo o historia de la dieta).

Tenemos que poner en prctica estrategias de seguimiento a travs de mtodos de registro diettico, mejor con sistemas de fcil recogida e informatizacin. En los primeros niveles de in-

FIGURA 2. Pirmide de la asistencia nutricional en ancianos.

ComplicacionesDificultad de nutrirCoste

+

Satisfaccin personalCualidades organolpticas

MovilidadAtencin personal

HidratacinAdecuacin

hidroelectroltica

Criba

doIntervencin nutricional

+Nutricinparenteral

Nutricin enteralSUPLEMENTOS

nutricionales

ALIMENTACIN BSICAADAPTADA

Consejo diettico individualizado

ALIMENTACIN TRADICIONALEducacin alimentlaria especfica

ConsiderarSuplementosdietticos y/ofarmacolgicos



tervencin emplearemos, junto con el consejo diettico, la prescripcin individualizada de su-plementos dietticos de minerales y vitaminas o preparados que aumenten la densidad energtica y/o de contenido proteico (Fig. 2). En ocasio-nes, podremos arreglarnos con medidas caseras mejorando la densidad nutricional a partir de la adicin a las raciones convencionales de leche en polvo, huevo cocido, levadura de cerveza, aceite de oliva, pescado o semillas, frutos secos molidos o frutas desecadas de alto valor calrico, como los higos, los dtiles, las pasas de Corinto o las ciruelas secas. En otros niveles de actua-cin no dudaremos en utilizar los recursos de la dieta bsica adaptada o los recursos disponibles en el marco de la nutricin enteral, muchos de los cuales pueden utilizarse como aportes suple-mentarios.

Entendemos que todas las fases del consejo diettico e intervencin nutricional deberan con-tar con la presencia de un profesional de la salud con capacitacin en nutricin que forme parte del equipo multidisciplinar de atencin al anciano.

Quedan fuera del objetivo de este libro los criterios de asistencia nutricional a los ancianos que ingresan en el medio hospitalario, en el cual deberan hacerse ms intensivas las acciones de deteccin, control y adecuacin del estado nutricional, evitando las prcticas que puedan ocasionar riesgo de iatrogenia nutricional.

La Asociacin Americana de Dietistas (ADA) constata la evidencia de que cada dlar dedicado a la prevencin de la subnutricin-desnutricin en ancianos repercute en un ahorro estimado en 3,25 dlares, lo que permite afi rmar que las medidas anteriormente enunciadas pueden ser signifi cativamente efi cientes, incluso en ancianos asintomticos (Johnson MA et al., 2011).

geriatria atencion al anciano desnutrido

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