IMAGENOLOGIA 1. Fundamento de los rayos X

Los rayos X se originan cuando algunos electrones chocan a gran velocidad contra una placa metlica, su energa cintica se transforma una parte en calor (99%) y una cantidad minscula, cerca del 1% se transforma en rayos X. Se producen por el choque de un chorro de electrones que se origina y viaja desde un ctodo, dentro del cual hay un filamento de tungsteno, contra los tomos que forman al nodo, formado por una placa de tungsteno, provocando cambios momentneos en sus orbitales que producen la liberacin de energa al volver a su posicin normal o inicial. Esa energa est formada principalmente por calor, y en menor cantidad por radiaciones ionizantes, los denominados rayos X. Este proceso ocurre en el vaco del interior del tubo de rayos X. Estos rayos X atravesarn al sector del organismo que se desee estudiar radiolgicamente, y posteriormente sensibilizarn una pelcula radiogrfica colocada por detrs. Cuando los rayos X llegan a la pelcula radiogrfica la ennegrecen (sensibilizan a las sales de plata de la emulsin de las placas radiogrficas).En la actualidad, puede reemplazarse a la pelcula radiogrfica por detectores electrnicos que enviarn la informacin a una computadora, digitalizando las imgenes, las que posteriormente podrn ser procesadas (radiologa digital).

Propiedades de los Rayos Xa) Capacidad de atravesar la materia, poder penetracin. Dependiendo de la naturaleza anatmica, densidad, el espesor de la sustancia y la dureza de los rayos, unos cuerpos absorben ms cantidad de radiacin que otros, es decir, tendran mayor o menor coeficiente de atenuacin b) Se propagan en lnea recta en todas las direcciones. c) Capacidad de emitir luz al incidir sobre ciertas sustancias, efecto luminiscente: Efecto de fluorescencia sustancias que emiten luz al ser bombardeadas por rayos X y cuando estas siguen emitiendo luz por un periodo corto de tiempo, despus de cesado la radiacin se llama fosforescencia. d) Capacidad de producir cambios en las emulsiones fotogrficas, efecto fotogrfico. La pelcula empleada para esta finalidad est cubierta con una emulsin de plata. e) Capacidad de producir cambios en los tejidos vivos, efectos biolgicos: son los cambios ms importantes y se utilizan en la radioterapia, sim embargo a partir de 100 rads se empiezan a presentar efectos nocivos como prdida del cabello, nuseas y eritema, el efecto local suprime la habilidad de las clulas para multiplicarse y reproducirse por s mismas. Las partes del organismo absorben radiacin en cantidades diferentes. Por lo tanto si un haz de rayos X penetra un organismo (radiacin incidente), esta radiacin ser absorbida en forma e intensidad diferente, segn la parte del cuerpo que atraviesan, esto depender del espesor, la densidad y el nmero anatmico. Los distintos tonos de grises obtenidos entre el negro y el blanco representarn el grado de dificultad de los rayos X para atravesar al objeto colocado entre ellos y la pelcula radiogrfica o los detectores electrnicos. Esto significa que cuando el objeto interpuesto es muy denso, como el metal (difcil de atravesar por los rayos), la imagen en la pelcula se ver blanca, porque los rayos X no llegan a la placa para sensibilizarla al no poder trasponer ese material, se le denomina radiopaco. Por el contrario, si el objeto interpuesto es muy poco denso, como el aire, los rayos X atravesarn fcilmente al mismo y sensibilizarn en consecuencia a la placa, vindose la imagen negra, se le denomina radiolucido. Todos los objetos con densidades intermedias entre el aire (negro) y el metal (blanco), tendrn distintos tonos de grises, segn su densidad. En general, en RAD se reconocen cinco densidades bsicas, que de menor (negro) a mayor (blanco) son el aire, la grasa, el lquido, el calcio y por ltimo el metal o medios de contraste positivos, tales como sales de bario, compuesto yodados. Los parnquimas de los rganos slidos se presentan con una densidad similar a la hdrica, por encontrarse vascularizados

Contraindicaciones absolutas de las pruebas con RX1. Alergia grave al contraste yodadoen estudios con contraste endovenoso.Contraindicaciones relativasde las pruebas con RX1. Embarazo (consultar la seccin Seguridad del Paciente de la web).En estudios con contraste endovenoso:2. Insuficiencia renal, sobre todo tomandoantiarrtmicos, digitlicos o betabloqueantes.3. Antecedentes de reaccin alrgica leve (valorar la idoneidad de hacer el estudio despus de una premedicacin preventiva).4. Antecedentes de alergia a frmacos o alimentos (marisco).5. Asma.6. Hipertiroidismo.7. Miastenia gravis.8. Feocromocitoma.9. Nios < 1 ao.10. Factores predisponentes a una nefropata inducida por contraste yodado:- Diabetes melitus.- Mieloma mltiple.- Policitemia vera.- Deshidratacin.- Enfermedad cardiovascular.- Edad avanzada.- HTA.- Hiperuricemia.- Frmacos nefrotxicos.

Una zona del cuerpo puede ser reconocida radiolgicamente de acuerdo a los siguientes principios:

1) Por estar envuelta en grasa o fascia2) Por el habitual contenido gaseoso (pulmones o tracto gastrointestinal) 3) Por su contenido normal en sales minerales tales como las sales de calcio en el hueso 4) Por contener anormalmente gas, gases o sales de calcio. 5) Por la introduccin de un medio de contraste radiopaco o radiotransparente.

2. Tomografa computarizada

La tomografa computarizada (TC) era, en el momento de su introduccin clnica en 1971, una modalidad de rayos X que permita obtener nicamente imgenes axiales del cerebro de inters en neurorradiologa. Con el paso del tiempo se ha convertido en una tcnica de imagen verstil, con la que se obtienen imgenes tridimensionales de cualquier rea anatmica, y que cuenta con una amplia gama de aplicaciones en oncologa, radiologa vascular, cardiologa, traumatologa, o en radiologa intervencionista, entre otras. La TC se utiliza en el diagnstico y en los estudios de seguimiento de pacientes, en la planificacin de tratamientos de radioterapia, e incluso para el cribado de subpoblaciones asintomticas con factores de riesgo especficos.

La TC crea un plano tomogrfico transversal de cualquier parte del cuerpo. El paciente es barrido por el haz de un tubo de RX que gira alrededor de un segmento corporal en estudio, unos detectores de radiacin recogen las seales emitidas las cuales pasan a un computador que mediante un proceso de clculo, reconstruye las densidades detectadas en forma de puntos luminosos, proyectndolos a un monitor de TV. Se eliminan con este procedimiento las sombras producidas por superposiciones y se ampla las gamas de densidades lo que permite que la estructuras profundas se visualicen con gran nitidez.

Tomografia Helicoidal.

Hasta 1989 slo se poda adquirir en TC axial. En 1989, la adquisicin de datos con el tubo de rayos X rotando continuamente y con la camilla desplazndose simultneamente dio origen a la adquisicin helicoidal o espiral. La introduccin de la adquisicin helicoidal ha mejorado considerablemente el rendimiento de la TC. Algunas de las ventajas de la TC helicoidal: se acorta el tiempo de exploracin, permite hacer 2 a 64 cortes o ms por rotacin de 0,5seg y se obtiene una informacin ms coherente para reproducir imgenes en 3D del volumen explorado. La desventaja principal de la TC helicoidal fue la aparicin de algunos artefactos asociados (molinos de viento, etc.). La trayectoria circular del tubo de rayos X se transforma en una hlice desde la perspectiva del paciente. La adquisicin helicoidal posibilit la obtencin de datos de un gran volumen del paciente en apnea, lo que constitua un requisito previo para el desarrollo de la angiografa con TC (angio-TC) de alta calidad. El desplazamiento de la camilla se expresa generalmente en relacin con la anchura nominal del haz (igual a la anchura de corte en equipos de corte nico); el cociente entre el desplazamiento de la camilla en una rotacin de 360 del tubo y la anchura nominal del haz se denomina factor de paso o pitch.

-Reconstruccion 3D La Tomografa slo nos proporciona un criterio para determinar de que est compuesto un tejido; el coeficiente de atenuacin, medido en unidades Hounsfield. La unidad elemental de la reconstruccin 3D.

Las unidades Hounsfield (UH) se representa en escalas de grises usualmente con valores desde -1000 a +1000. Para clasificar los diferentes tejidos tenemos que valernos de este nico criterio. En lneas generales podemos clasificar los tejidos segn sus coeficientes de atenuacin en 6 grandes grupos:

Estas son las denominadas ventanas de reconstruccin, que no son mas que los rangos de visualizacin en unidades Hounsfield (UH). Todas las reconstrucciones tridimensionales se basan en estas diferencias de atenuacin.

Existen 3 tcnicas de reconstruccin 3D:

-. Reconstruccin de superficie sombreada -. Proyeccin de mxima intensidad -. Reconstruccin de volumen

3. Resonancia Magntica

Es una sofisticada tcnica de obtencin de imgenes mdicas de alta calidad del interior del cuerpo humano basada en el fenmeno de la resonancia magntica nuclear. Combina la generacin de campos magnticos estticos muy intensos (superconductores) con la deteccin de campos de radiofrecuencia muy dbiles (teora de la seal y electrnica digital).

Ventaja de la RM frente a los RX: la RF es una radiacin no ionizante.

La informacin obtenida en RM proviene de las propiedades magnticas naturales de tomos. La base fsica de este fenmeno est dada por la existencia de dos tipos de movimientos en los ncleos atmicos: el movimiento giratorio o spin (alrededor de su eje) y el movimiento de precesin (alrededor del eje gravitacional).

Dichos movimientos generan un campo magntico alrededor de cada ncleo, especialmente los tomos que poseen un nmero impar de protones y neutrones. En estos predominan las cargas positivas y en consecuencia adquieren mayor actividad magntica.

Dado que el hidrogeno es el tomo ms abundante en los tejidos orgnicos y su ncleo tiene un protn resulta ideal para RM. En condiciones normales los vectores de los protones adoptan direcciones aleatorias y se anulan entre si.

Ahora bien cuando se introduce un cuerpo en un campo magntico, este se magnetiza temporalmente, es decir que sus ncleos de hidrogeno se alinean con el campo magntico y precesan alrededor del mismo, creando el llamado vector de magnetizacin neta, puede alinearse en paralelo o antiparalelo. Dicho vector es la suma de los vectores de cada uno de los tomos. Los tomos de hidrgenos finalmente reestablecern el equilibrio previo con el imn circundante y al hacerlo emitirn energa absorbida en forma de radiofrecuencia. Un computador analiza la distribucin de las ondas de radiofrecuencia emitidas, produciendo una imagen. Cada tejido, segn su abundancia de protones y a cuanto tardan en relajarse luego de ser estimulados (T1 Y T2), emite una seal de mayor o menor intensidad que es captada por el equipo. En distintas escalas de grises, de blanco al negro.

4. Econosografia

La ecografa es una tcnica de diagnstico por imagen que se utiliza fundamentalmente para evaluar los tejidos blandos. Se trata de un procedimiento seguro, no invasivo y que no utiliza radiaciones ionizantes, por lo que no produce efectos biolgicos adversos. Las imgenes ecogrficas corresponden al aspecto macroscpico de cortes anatmicos, mostrando la arquitectura interna de los diferentes rganos. Con la suma de cortes se puede obtener una idea tridimensional del tamao, la forma y la estructura de los rganos. La informacin obtenida a partir de las imgenes ecogrficas puede complementar los resultados obtenidos mediante otros procedimientos diagnsticos, como la radiologa.

Un sistema de ultrasonido de diagnstico clnico est compuesto de un grupo de transductores, una computadora con monitor y la unidad que suministra energa al sistema. El transductor es el aparato que enva y recibe las ondas del ultrasonido y est compuesto por un grupo de cristales de cuarzo que generan las ondas de ultrasnicas. Cada transductor opera a diferente frecuencia de 2 a 12 MHZ.

Los US diagnsticos son generados en un dispositivo llamado transductor, el cual contiene uno o ms cristales con propiedades piezoelctricas. Esto quiere decir que, al ser sometidos a una corriente elctrica alterna, vibran y emiten ultrasonidos de una frecuencia caracterstica. Al aplicar el transductor sobre la superficie del cuerpo, las ondas de sonido viajan a travs de los tejidos. A medida que avanzan, parte de ellas sern reflejadas en forma de ecos. Estos son devueltos al transductor, donde interaccionan con los cristales, produciendo una seal elctrica que ser analizada y transformada en un punto de luz. A esta capacidad de los cristales de transformar energa elctrica en mecnica y viceversa se le denomina efecto piezoelctrico, las ondas del US no reflejados seguirn avanzando a travs de los tejidos para seguir mandando informacin de zonas ms profundas. Los cristales piezoelctricos actan por tanto como emisores y receptores de US.

Adems la tcnica doppler permite calcular las velocidades del flujo sanguneo en estructuras vasculares y cardiacas. La tcnica de onda pulstil, onda continua o mapa de color fuljo son tiles para demostrar la velocidad del flujo sanguneo, la resistencia a la velocidad del flujo sanguneo y el flujo de una estructura hacia otra. Amerita profundo conocimiento de la anatoma detallada y la exacta comprensin del proceso de reconstruccin de la imagen tridimensional para obtener imgenes adecuadas.

Cuanto ms intenso sea el eco reflejado por una determinada estructura, ms brillante aparecer en la imagen. A esta intensidad de brillo se le conoce con el nombre de ecogenicidad, utilizndose para describir las imgenes ecogrficas los siguientes trminos:

- Hiperecogenico, hiperecoico: se produce una gran reflexin de US (escasa o nula transmisin). Los puntos en el monitor aparecen con una intensidad de brillo mxima, es decir, blancos (gas, hueso). - Hipoecogenico, hipoecoico: se produce una reflexin media (transmisin media), teniendo los puntos distinta intensidad de gris segn la cantidad de ecos producidos (tejidos blandos). Para comparar la ecogenicidad de los tejidos entre s, se utiliza esta terminologa de forma comparativa, es decir, que un tejido puede ser hper, hipo o isoecognico con respecto a otro. - Anecognico, anecoico: ausencia de ecos por no producirse reflexin de US (transmisin completa). Los puntos aparecern de color negro (lquidos).

Trax y Generalidades.

-Anatoma Morfolgica

El trax es la parte del cuerpo humano que est entre la base del cuello y el diafragma.

Contiene a los pulmones, al corazn, a grandes vasos sanguneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simptica de donde salen los esplcnicos, la vena cigos mayor y menor, al esfago, conducto torcico y su divisin es el mediastino.

Tiene la forma de cono truncado o pirmide cuadrangular y su pared est formada por los 12 pares de costillas y los msculos intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternn por medio de los cartlagos costales, y por detrs a la columna vertebral dorsal. La funcin de esta "caja" es la de proteger los rganos internos de traumatismos mecnicos que de otra manera podran lesionarlos.

La caja torcica se encuentra dividida en su interior por las regiones pleuropulmonares y el mediastino.

Regiones pleuropulmonares: Corresponden a dos zonas ubicadas laterales al mediastino. Estn ocupadas por la cavidad pleural y los pulmones. Las Pleuras una derecha y una izquierda son membranas serosas "que envuelven a los pulmones y tapizan las paredes de la cavidad pleural. Cada pleura forma un saco membranoso cerrado (cavidad pleural) que se interpone entre el pulmn respectivo y las formaciones anatmicas que lo rodean.

Las dos cavidades pleurales, dentro de cada membrana pleural, no se comunican entre s. Cada pleura est compuesta por dos hojas: pleura visceral y la pleura parietal.

Pleura Visceral: Se aplica ntimamente a las caras pulmonares, as como a las caras interlobares de los diferentes lbulos pulmonares. Es delgada y transparente; no puede ser disecada ni separada del parnquima pulmonar subyacente.

Pleura Parietal: Tapiza el interior de la cavidad torcica y reviste las paredes del espacio donde se encuentran los pulmones.

Recesos pleurales: Se denomina as a los fondos de saco pleurales que se forman en las zonas donde se unen las diferentes partes de la pleura parietal con la pleura visceral. Los recesos son: costodiafragmtico, costomediastnico, vertebromediastnico y frenicomediastnico.El receso costodiafragmtico uno de los recesos principales es una hendidura que se forma entre la pared torcica y el diafragma. El receso costomediastnico es anterior retroesternal y agudo. El receso vertebromediastnico es un receso redondeado ubicado en la regin posterior de la porcin mediastnica de la pleura parietal (Forma un canal a los lados de los cuerpos vertebrales). El receso frenicomediastnico es un receso pleural poco profundo situado entre la porcin diafragmtica y la porcin mediastnica de la pleura parietal.

Los pulmones se encuentran dentro de la caja torcica, en el interior del saco pleural, a ambos lados del mediastino. Tienen forma cnica, son elsticos y de consistencia esponjosa. El pulmn derecho es mayor que el izquierdo, con aproximadamente un 20% ms de volumen. Cada pulmn tiene tres caras, diafragmtica, costal y mediastnica, y est dividido por profundas hendiduras, llamadas cisuras, que delimitan los lbulos pulmonares. El pulmn derecho tiene dos cisuras, horizontal y oblicua, que separan tres lbulos, superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo slo tiene una cisura oblicua, que separa los lbulos superior, con una gran escotadura donde se aloja el corazn, e inferior. A veces existen cisuras adicionales, como por ejemplo la que asla el lbulo de la vena cigos del lbulo superior derecho, que aparece en el 1% de la poblacin.

Mediastino

Es la regin media del trax que se encuentra entre las regiones pleuropulmonares.Lmites: Anterior: plastrn esternocostal. Posterior: columna vertebral. Lateral: pulmones y pleuras. Inferior: cara superior del diafragma. Superior: base del cuello.

Para su estudio el MEDIASTINO se divide en 2 compartimientos un mediastino SUPERIOR y un mediastino inferior dividido plano transversal que pasa inferior al cuerpo de la 4ta vrtebra torcica o dorsal.

A) El mediastino superior: Contenido: Timo, troncos venosos braquioceflicos, vena cava superior, cayado de la aorta y sus ramas, conducto torcico, nervios vagos y frnicos, nervios larngeo recurrentes, trquea, esfago, msculos prevertebrales.

B) El mediastino inferior a su vez se divide en 3: Mediastino anterior, mediastino medio, y mediastino posterior

Mediastino anterior: Se corresponde con el espacio entre la pared torcica anterior y una lnea imaginaria trazada desde el cuello, por delante de la trquea y anterior al corazn hasta el diafragma. (Contenido: arterias mamarias, msculo triangular del esternn, timo y grasa precardiaca)

Mediastino medio: Espacio que se extiende desde la lnea descrita con anterioridad para definir el mediastino anterior hasta otra lnea, que une cada vrtebra dorsal a un centmetro posterior a su borde anterior. (Contenido: trquea y bronquios principales, ganglios linfticos mediastinicos, arco artico y sus grandes vasos, Vena cava e innominada, ambos nervios frnicos, corazn, pericardio, ambos nervios vago).Mediastino posterior: Situado entre la lnea descrita a un centmetro del borde anterior de las vrtebras dorsales hasta la pared torcica posterior. (Contenido: esfago y nervio vago, aorta descendente, vena cigos, conducto torcico, ganglios linfticos, cadena ganglionar simptica)

Anatoma Radiolgica.

a) rbol traqueobronquial La trquea es un tubo cilndrico que se extiende verticalmente desde la laringe a los bronquios principales. La trquea cervical est en la lnea media mientras que la trquea intratorcica se desva a la derecha y atrs a medida que desciende. La pared lateral izquierda est ligeramente comprimida por el arco artico, signo radiolgico que ser ms marcado en personas de edad avanzada. La trquea tiene una longitud de unos 12 cm con dimetro coronal menor que el sagital. En pacientes con broncopata crnica y en algunas otras patologas se produce la llamada trquea en sable consistente en un estrechamiento de su dimetro transverso y ensanchamiento del anteroposterior, signo muy til para el diagnstico de esta enfermedad. El sistema bronquial tiene un patrn de ramificacin asimtrico. El bronquio principal derecho es mucho ms corto y vertical que el izquierdo y ambos se ven bien en la PA. Hay tres bronquios lobares en el lado derecho y dos en el izquierdo. Hay 10 bronquios segmentarios derechos y 8 izquierdos.

b) Anatoma lobar y segmentaria El pulmn derecho queda dividido en tres lbulos por las cisuras mayor y menor. El superior recibe el bronquio del LSD y se divide en tres segmentos: anterior, apical y posterior. Estos segmentos no estn delimitados por pleura. El lbulo medio recibe el bronquio del lbulo medio que nace del bronquio intermediario y se divide en dos segmentos: medial y lateral. El lbulo inferior derecho recibe el bronquio del LID y se divide en cinco segmentos: apical, basal anterior, basal lateral, basal medial y basal posterior. El pulmn izquierdo se divide en lbulo superior e inferior por la cisura mayor. El superior se divide en cuatro segmentos: los segmentos apicoposterior y anterior, y los segmentos superior e inferior lingular y recibe el bronquio del LSI que se dividir en una rama superior y otra inferior o lingular para todos estos segmentos. El LII se divide en cuatro segmentos: apical y los tres segmentos basales: anteromedial, lateral y posterior, y recibe el bronquio del LII.

c) Cisuras Son invaginaciones de la pleura visceral en el pulmn y separan los lbulos. Hay dos cisuras en la derecha y una en la izquierda. Las cisuras mayores se extienden oblicuamente hacia abajo y delante desde la quinta vrtebra dorsal. La cisura menor tiene un trayecto horizontal y termina medialmente a la altura del margen lateral de la arteria pulmonar interlobar. Las cisuras mayores se ven en la radiografa lateral como dos finas lneas oblicuas discurriendo de forma paralela a la sexta costilla y terminando en el diafragma, no visualizndose en la PA debido a su orientacin curvada con respecto al rayo. La cisura menor se suele ver casi siempre en las dos proyecciones, siendo su borde anterior ms bajo que el posterior, y la parte lateral ms inferior que la medial.

d) Hilios Son las reas situadas en el centro del trax que conectan el mediastino con los pulmones. En la proyeccin PA la opacidad superior derecha corresponde a la arteria pulmonar (tronco anterior) y a la vena pulmonar superior. La porcin inferior est formada por la arteria interlobar orientada verticalmente. El hilio izquierdo, habitualmente mas alto que el derecho, lo forman la porcin distal de la arteria pulmonar izquierda, la proximal de la arteria interlobar izquierda y la vena pulmonar superior izquierda(3). La anatoma radiogrfica de los hilios en proyeccin lateral es compleja, ya que los componentes de ambos hilios se superponen en gran medida. La referencia ms til es la carina traqueal, con las columnas areas en forma circular por encima correspondientes al bronquio superior derecho y algo ms bajo la del superior izquierdo. La mayor parte de los vasos del hilio y sobre todo las arterias pulmonares se identifican bien ya que la derecha presenta un curso ms anterior, visualizndose por delante de la trquea, mientras que la izquierda es ms posterior, situndose por detrs de la luz traqueal

e) Marcas vasculares Son marcas lineales creadas por los troncos broncovasculares, estructuras que salen de ambos hilios, afilndose gradualmente a medida que van a la periferia. Todas las ramificaciones de ambas arterias pulmonares siguen y acompaan al bronquio correspondiente y se dividen de la misma forma que ellos. A diferencia de las arterias, las venas no acompaan a los bronquios. El alejamiento anatmico de las venas pulmonares de las arterias permite su distincin radiogrficamente. En la regin de las bases los vasos deben ser bastante aparentes tanto las arterias como las venas, siendo fcilmente distinguibles, dado que las venas discurren casi horizontalmente y en un plano inferior a las arterias, las cuales son verticales u oblicuas y tienen un bronquio adyacente. Los vasos de los lbulos superiores son de reserva, y por tanto no se deben ver, y en cualquier caso no deben superar los 3 mm de dimetro. Hay que localizar la lucencia del bronquio superior derecho, que suele ser muy evidente, e identificar las venas que drenan los lbulos superiores, ya que siempre se proyectan laterales a sus respectivas arterias, una relacin particularmente valorable en la regin superior del hilio derecho, en la que la vena pulmonar superior, que forma la cara lateral del hilio superiormente, presenta un ngulo agudo con la arteria interlobar. Este dato es fundamental cuando nos encontremos con vasos superiores que superen los 3 mm, y queramos saber si es a expensas de las arterias, venas o ambos. Es lo que denominamos redistribucin vascular. Cuando el vaso del lbulo superior que supera los 3 mm de espesor es la arteria, estamos ante una hipertensin precapilar, provocada por una patologa respiratoria o vascular. Si, por el contrario, es la vena la que est dilatada, es debido a una hipertensin postcapilar, y diagnosticaremos una patologa cardiaca. Si los dos vasos estn aumentados de calibre y los inferiores son normales, lo que existe es una pltora pulmonar. Estos signos radiolgicos no son valorables si la placa est realizada en decbito supino, ya que desaparece el efecto gravitatorio y veremos siempre vasos dilatados en los lbulos superiores.

f) Mediastino Es el espacio situado entre las pleuras parietales mediales, que contiene las estructuras centrales cardiovasculares, traqueobronquiales y el esfago, rodeados por grasa, en cuyo seno hay ganglios linfticos. Para propsitos diagnsticos y descriptivos se divide en compartimentos y la clasificacin ms utilizada es la anatomorradiolgica o clsica en la cual una lnea imaginaria que se extiende desde el ngulo esternal por delante hasta el cuarto espacio intervertebral por detrs lo divide en superior e inferior. El compartimento inferior se subdivide en prevascular o anterior, medio y posterior y es puramente arbitraria, teniendo como referencia el corazn y la columna. No hay fronteras anatmicas entre ellos, pero son regiones que se reconocen con facilidad en la radiografa lateral de trax.

Mediastino superior: las estructuras ms importantes son el tiroides, los troncos supraarticos, la vena cava superior y cigos y algunos nervios. Mediastino anterior: comprende todas las estructuras por detrs del esternn y anteriores al corazn y grandes vasos, como el timo, vasos y ganglios mamarios internos y venas braquioceflicas.

Mediastino medio: es fundamentalmente vascular y comprende el pericardio, arco artico, arterias y venas pulmonares centrales, la tr- quea, el esfago, los bronquios principales y ganglios linfticos.

Mediastino posterior: incluye la aorta descendente, vena cigos y hemicigos, conducto torcico, ganglios linfticos y nervios intercostales y del sistema nervioso autnomo. La clave para interpretar las radiografas frontales es conocer las interfases pulmn-mediastnicas normales (Tabla I). Aparecen como bordes ntidos en las zonas en que el pulmn y pleura adyacente contactan con diversas estructuras cardiovasculares. Cualquier desplazamiento, borramiento, etc., de alguna de estas interfases nos debe hacer sospechar la existencia de patologa mediastnica y completar el estudio con un esofagograma baritado y, fundamentalmente, con TC.

g) Pleura El espacio pleural est limitado por la pleura visceral, que recubre los pulmones, y por la pleura parietal, que tapiza la pared torcica, el diafragma y el mediastino. Ambas se unen en los hilios. El grosor total es normalmente insuficiente para permitir que sean visibles radiogrficamente.

h) Diafragma Es una membrana musculotendinosa que separa la cavidad torcica de la abdominal. El hemidiafragma derecho recubre el hgado y el izquierdo, el estmago y bazo. Las cpulas tienen forma redondeada y no es infrecuente que el derecho presente suaves elevaciones arqueadas o lobulaciones en la regin anterolateral sin mayor significado. El hemidiafragma izquierdo est ms bajo que el derecho debido a que es desplazado inferiormente por el ventrculo izquierdo, aunque en un 10% de los individuos normales estn a la misma altura. En la lateral pueden distinguirse con facilidad ya que el derecho se ve en su totalidad y del izquierdo no se ve su porcin ms anterior por la interposicin cardiaca. Es importante conocer que la porcin posterior es mucho ms profunda que la anterior, creando un surco costofrnico posterior profundo. Por tanto, alteraciones u opacidades en localizacin baja en la radiografa PA que pensamos estn en abdomen, pueden ser en realidad de origen pleural o pulmonar.

i) Huesos Son mltiples las estructuras seas visualizadas en la radiografa de trax. Destacar las costillas, esternn y columna dorsal. La calcificacin de los cartlagos costales es comn y comienza sobre los 20 aos, siendo de carcter marginal en el hombre y central en la mujer. Como signo radiolgico a tener en cuenta en la radiografa lateral, siempre debemos observar que existe una disminucin uniforme de la densidad en los cuerpos vertebrales dorsales en direccin craneocaudal. Cualquier modificacin o alteracin de la misma es sospechoso de patologa intratorcica subyacente

-Criterios para una buena realizacin

1. Verificacin de los datos, internacionalmente arriba a la derecha.2. Centralizacin: la apfisis espinosa de T4, equidistante de los extremos mediales de la clavcula3. Penetracin, la columna torcica o columna de aire debe verse atraves de la silueta cardiaca.4. 4. Inspirada: debe observarse por encima del hemidiafragma el arco anterior de las 6ta costilla y el arco posteriores de la 9na costilla, en el hemitrax derecho 5. Borde medial de las escapulasse deben proyectar fuera del torax. 6. Angulos costodiafragmitcos deben estar presentes. 7. Se deben observar los vrtices pulmonares

-Proyecciones de la rx de torax.

La exploracin habitual del trax consiste en la realizacin de dos radiografas con el paciente en bipedestacin: una en proyeccin posteroanterior (PA) y otra lateral izquierda (L) con una distancia foco-pelcula de dos metros. Se realizan en mxima inspiracin y con la respiracin totalmente suspendida.

En pacientes en mal estado clnico, se realizan radiografas con equipos porttiles, a la cabecera del paciente y, por tanto, en proyeccin anteroposterior, con obtencin de imgenes de peor calidad tcnica.

En la radiografa de trax, las estructuras mediastnicas y el diafragma oscurecen parte del parnquima pulmonar, motivo que resalta y justifica la importancia de la proyeccin lateral en la deteccin y localizacin de patologas en reas concretas del parnquima. Esta proyeccin es indispensable para la localizacin de lesiones mediastnicas, retrocardiacas, retroesternal, hiliares y en los senos costofrnicos posteriores, nos permite visualizar la columna dorsal y el esternn y las zonas tapadas por los diafragmas de los lbulos inferiores.

PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS

En algunos casos no es posible hacer un diagnstico definitivo con las dos radiografas estndar (PA y L) del trax, por ello, y antes de recurrir a la solicitud de tcnicas de alta tecnologa, se deben conocer otras proyecciones complementarias que ayuden a resolver o confirmar la duda diagnstica.

a) Proyecciones oblicuas: son tiles para localizar una lesin, visualizar sus bordes y separar las estructuras vecinas. As, permite confirmar la presencia de un ndulo o aclarar lesiones seas o imgenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un ndulo en la radiografa estndar. Tambin pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicin al asbesto. Una proyeccin oblicua en la posicin de nadador permite una excelente visualizacin de la trquea en toda su longitud. Estas proyecciones oblicuas estn siendo sustituidas por la Tomografa Axial Computarizada (TAC), pero no debemos olvidar su utilidad y rapidez de realizacin. b) Radiografas realizadas con bajo kilovoltaje (60-80 kVp): para detectar calcificaciones y lesiones en la parrilla costal..

c) Proyeccin lordtica: se realiza en proyeccin anteroposterior con angulacin del tubo hacia arriba o bien colocando al paciente hacia atrs con la columna hiperextendida. Las clavculas se proyectan por encima del pulmn y las costillas estn ms o menos paralelas, por lo que su parte anterior y posterior se superponen. En esta proyeccin, una lesin anterior se proyecta hacia arriba y una lesin posterior se proyecta hacia abajo. Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vrtices, libres de estructuras seas, y para confirmar lesiones del lbulo medio y lngula.

d) Proyeccin en decbito supino o decbito lateral con rayo horizontal: para detectar pequeos derrames pleurales o valorar su movilidad. e) Radiografa en espiracin: su indicacin fundamental es la confirmacin de pequeos neumotrax y atrapamiento areo.-Tomografa axial de trax La exploracin por TAC del trax se utiliza para: examinar anomalas encontradas en rayos X convencionales de trax ayudar a diagnosticar las causas de signos o sntomas clnicos de enfermedades de trax, tales como tos, insuficiencia respiratoria, dolor torcico o fiebre detectar y evaluar el alcance de los tumores que aparezcan en el trax, o tumores que se hayan propagado all desde otras partes del cuerpo evaluar si los tumores estn respondiendo al tratamiento ayudar a programar la radioterapia evaluar lesiones en el trax, incluyendo el corazn, los vasos sanguneos, los pulmones, las costillas y la columna vertebral evaluar anormalidades de trax encontradas en los exmenes fetales por ultrasonidoLa exploracin por TAC del trax puede demostrar varias afecciones de pulmn, como por ejemplo: cncer de pulmn neumonas tuberculosis enfisemay enfermedad obstructiva del pulmn (COPD) bronquiectasia inflamacin u otras enfermedades de la pleura, la cobertura de los pulmones enfermedad pulmonar intersticialdifusa anormalidades congnitasUn angiograma por TAC puede realizarse para evaluar los vasos sanguneos (las arterias y las venas) en el trax. Esto involucra la inyeccin rpida en la vena de un lquido que contiene yodo (material de contraste), mientras se obtienen imgenes por TAC. Puesto que las exploraciones por TC pueden detectar hasta ndulos bien pequeos en el pulmn, la TC de trax es especialmente eficaz en diagnosticar cncer de pulmn en su etapa ms temprana y ms curable.-Ecografa de Trax.

La ecografa torcica es til en la valoracin de enfermedades del parnquima pulmonar perifrico, pleura, pared torcica, diafragma y mediastino, y tambin es de gran utilidad como gua en procedimientos intervencionistas diagnsticos y teraputicos. Sus principales ventajas radican en la ausencia de radiaciones ionizantes, la capacidad de explorar en tiempo real y la posibilidad de realizar la exploracin en la cabecera del paciente.PleuraEs en la enfermedad pleural donde tradicionalmente la ecografa torcica ha tenido mayor difusin, en especial en el diagnstico y la puncin del derrame pleural, si bien en mltiples centros se ha empleado exclusivamente como gua para la toracocentesis.El grosor de la pleura normal es de 0,20,4mm. Estas medidas estn por debajo de la resolucin de los aparatos de ecografa. As pues, ambas hojas pleurales aparecen en la ecografa como una lnea hiperecognica nica que se mueve con la respiracin Derrame Pleural Engrosamiento pleural Masas pleurales Neumotrax

PulmnLa ecografa permite estudiar las enfermedades del parnquima pulmonar que afecten a la periferia del pulmn. Las que la respeten no podrn evaluarse con esta tcnica, ya que la prctica totalidad de los ultrasonidos se reflejan en la superficie pleural por la gran diferencia de impedancia acstica. Neumona Embolia o Infarto pulmonares Atelectasias Neoplasias Enfermedades que cursan con afectacin de los septos interlobulillares

Estudios de lesiones y masas de partes blandas y seas de la caja torcica. Intervenciones con gua ecogrfica.ToracocentesisDrenaje pleural Biopsia pleural y de pulmn Puncion en Cancer de pulmn y neumonas con absceso pulmonar

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO ANZOATEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA CATEDRA: IMAGENOLOGIA

TEMA I Y II: IMAGENOLOGIA Y TORAX GENERALIDADES

Dra. Daisy Alcal Realizado:Br. Diriangen Omar Salazar Rodrguez CI 23.898.533

Seccin: 03

ENERO 2016