gastroenteritis aguda en niños: cuando la hidratación...

Gastroenteritis Aguda en Niños: Cuando la Hidratación Oral No

es Suficiente

Dr. Mario A. Acosta Bastidas Departamento de Urgencias Instituto Nacional de Pediatría

O La gastroenteritis es la causa de hasta un 20% de las visitas a un servicio de urgencias

O En la mayoría de los casos es una condición viral auto-limitada

O Produce algún grado de deshidratación en un 30 a 35% de los casos

O Puede ser mortal hasta en un 12 a 18% de los casos, dependiendo de la características del huésped y del patógeno

Introducción

http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241594217_eng.pdf

Mortalidad Mundial por Diarrea

Mortalidad por Diarrea en México

Morbilidad por Diarrea en México

Principales Causas de Atención en el Departamento de Urgencias, INP

Causa 2013 2014 2015

Probable influenza 12964 10958 9503

Gastroenteritis de presunto

origen infeccioso 4135 3559 3484

Traumatismo intracraneal 1695 1843 1607

Bronconeumonía 950 921 939

Dolor abdominal 850 904 912

Infección en vías urinarias 849 794 843

Convulsiones 790 757 746

Estado asmático 649 607 566

Otitis media, no especificada 527 587 542

Constipación 506 493 503

Impacto Económico (Ausentismo Laboral)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Global

Chile

Venezuela

Honduras

Brasil

Costa Rica

Argentina

México

Panamá

Dominicana

Nicaragua

Colombia

Impacto Económico (Horas Perdidas de Trabajo Remunerado)

8

0 5 10 15 20 25 30

Global

Colombia

Costa Rica

Honduras

Panamá

Dominicana

México

Venezuela

Brasil

Argentina

Chile

Nicaragua

Gastroenteritis Aguda

Diagnóstico

Hidratación

Alimentación

Zinc

Simbióticos

Antieméticos

Antidiarreicos

Antibióticos

Estrategias del Tratamiento de la GEA

Diagnóstico de Deshidratación

Signos Clínicos de Deshidratación

Estimación Clínica del Grado de Deshidratación

Signos Clínicos VPPa VPNb Sensibilidad

(95% ICc)

Especificidad

(95% ICd)

Disminución de la elasticidad de la piel 0.57 0.93 0.35

(0.23 – 0.49)

0.97

(0.92 – 0.99)

Llenado capilar > 2 seg. 0.57 0.94 0.48

(0.35 – 0.61)

0.96

(0.90 – 0.99)

Apariencia enferma (fatigado, apático) 0.42 0.95 0.59

(0.46 – 0.71)

0.91

(0.84 – 0.95)

Ausencia de lágrimas 0.40 0.96 0.67

(0.53 – 0.78)

0.89

(0.82 – 0.94)

Respiraciones anormales 0.37 0.94 0.43

(0.30 – 0.56)

0.86

(0.78 – 0.91)

Mucosas secas 0.29 0.99 0.80

(0.67 – 0.89)

0.78

(0.70 – 0.85)

Ojos hundidos 0.29 0.95 0.60

(0.47 – 0.72)

0.84

(0.76 – 0.90)

Pulso radial anormal 0.25 0.93 0.43

(0.30 – 0.56)

0.86

(0.78 – 0.91)

Taquicardia (FC> 150) 0.20 0.93 0.46

(0.32 – 0.61)

0.79

(0.72 – 0.87)

Disminución de diuresis (reportado por los

padres) 0.17 0.97

0.85

(0.73 – 0.93)

0.53

(0.44 – 0.62) a Los 10 signos de deshidratación enlistados de forma descendente al valor predictivo positivo (VPP) b VPN, valor predictivo negativo c IC, intervalo de confianza

1 a 2 signos indica deshidratación leve (<5% del peso corporal total; 3 a 6 signos indica deshidratación moderada (5 a 10% del peso corporal total); 7 a 10 signos indica

deshidratación grave (>10% del peso corporal total).

Adaptado de: Shaw KN, Spandorfer PR. Dehydration. In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (Eds) Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th Edition. 2006.

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. pp: 233-238, y basado en: Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and Reliability of Clinical Signs in the

Diagnosis of Dehydration in Children. Pediatrics. 1997;99:e6.

Escala Clínica de Deshidratación

Características 0 1 2

Apariencia General Normal

Sediento, inquieto o

letárgico, pero

irritable cuando se

toca

Somnoliento, sin

deambular, frío o

sudoroso, +/-

comatoso

Ojos Normal Ligeramente

hundidos Muy hundidos

Membranas

mucosas (lengua) Hidratada Pegajoso Secas

Lágrimas Lágrimas Disminuidas Ausentes

Puntuación de 0: Sin deshidratación

Puntuación 1-4: Algo de deshidratación

Puntuación 5-8: Deshidratación moderada a grave


Diagnóstico

Hidratación

Alimentación

Zinc

Simbióticos

Antieméticos

Antidiarreicos

Antibióticos


O Ventajas de la rehidratación con SRO contra intravenosas

O ¿Cuál es el mecanismo de absorción de agua y electrolitos por el intestino?

O ¿Cuál es la composición ideal de la solución de hidratación oral?

O Los cuidadores sienten que el tratamiento ha sido comenzado.

O El mensaje central de la importancia de la rehidratación oral ha sido entregado de manera temprana.

O El personal médico tiene un registro preciso de la capacidad del niño para tolerar con éxito los líquidos apropiadamente.

O La documentación de un aumento de peso durante la estancia en la sala de espera ofrece garantías en cuanto al probable éxito del cuidado continuo en el hogar.

Ventajas del Tratamiento en la Sala de Hidratación Oral

RHNG es Superior a RHIV Nivel de Evidencia 1A

Rehidratación: Nasogástrica VS Intravenosa

Rehidratación Oral (Rehidratación Oral vs Intravenosa)

Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62

O Percepción de inconveniencia

O Temor a que la rehidratación oral tarda más

O Falta de confianza en la capacidad de los padres para continuar con la rehidratación oral en casa

O Falta de probabilidad de éxito ante la negativa tomar los líquidos o de vómito

O Preferencia del personal

O Expectativa de los padres

Barreras para el Uso de las SRO

O Percepción de falta de efectividad en la deshidratación moderada

O Costo de la solución de rehidratación oral en el contexto ambulatorio

O Temor de reembolso menor

O Contradicción entre la imagen dramática de la enfermedad y la banalidad de tratamiento

O No prescrito por los médicos (debido a la ignorancia o disminución de prestigio)

Barreras para el Uso de SRO

Transporte de Sodio y Sustratos

Absorción de Agua en el Intestino

Búsqueda de la Mejor Solución Relación glucosa/sodio (mmol/L) y absorción de agua

0

100

200

300

400

0/150 6/148 14/142 28/135 56/120 85/105 140/75 280/0 Glucosa/Sodio (mmol/L)

Ab

sorc

ión

agu

a (m

L/h

/30

cm)

NOTA: La osmolaridad se mantuvo en todas las soluciones en 280 mOsm/L

SRO-OMS (111/90)

Solución de Rehidratación Oral Ideal (OMS – 1975)

Sodio Cloro Potasio Bicarbonato Glucosa Osmolaridad Total Relación Sodio / Glucosa

90 80 20 30

111 331

1 : 1.2

Pérdidas de sodio en cólera: 80 a 120 mEq/L de evacuaciones

Nuevas Soluciones (1975-2003) O SRO adicionadas con aminoácidos

O SRO con goma de algarrobo (Guar-gum)

O SRO adicionadas con glutamina

O SRO a base de harina de arroz precocido

O SRO adicionadas con nucleótidos

O SRO con almidón resistente a la amilasa

O SRO adicionadas con zinc (Enfermedad extraintestinal por rotavirus)

O SRO reducida en sodio (60 a 75 mEq/L)

Efecto de la Reducción de Na en las SRO

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

210 45 90

311 90

111

270 75 90

240 60 90

Contenido de las Soluciones (mmol/L)

Osmolaridad Sodio

Glucosa

Ab

sorc

ión

de

Agu

a (m

L/cm

inte

stin

o/h

)

SRO-Na60 vs SRO-Na75: Tasa de Gasto Fecal


SRO-Na60 vs SRO-Na75: Duración de Diarrea


Absorción Intestinal de Agua y Sodio

111 75 60 139 99 248 225 700 690 330

90 75 60 45 30 30 20 2 3 6

20 20 20 20 20 20 3 0 32 0

80 65 50 36 30 30 34 - - -

10 10 30 30 30 34 3 13 0 6

311 245 290 250 210 275 330 750 730 380

1:1.2 1:1 1:1.2 1:3.1 1:3.1 1:8.3 1:12.7 1:350 1:230 1:56

Que Hacer y Que No Hacer

SRO-Na60 con Polifenoles Fitobiológicos



Diagnóstico

Hidratación

Alimentación

Zinc

Simbióticos

Antieméticos

Antidiarreicos

Antibióticos


Desarrollo de Microorganismos y Tipo de Lactancia

Breast-fed infant

0 5 10 15 20 25 Days

% o

f to

tal f

aeca

l mic

ro-o

rgan

ism

s

Formula-fed infant

Days

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% o

f to

tal f

aeca

l mic

ro-o

rgan

ism

s Lactobacillus y Bifidobacteria E. coli

Bacteroides

0 5 10 15 20 25 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

O Se valoran los resultados de una RS que analiza las diferencias respecto a la tasa de gasto fecal en las primeras 24 y 48 h, la necesidad de rehidratación i.v. y el riesgo de vómito en niños que recibieron realimentación “temprana” o “tardía”.

O Incluye 12 ensayos con un total de 1.283 niños menores de 5 años, de los cuales 1.226 fueron utilizados en el análisis (en 724 la realimentación se realizó a tiempo, en 502 la realimentación fue tardía).

Introducción de Alimentación Temprana

Gregorio GV, Dans LF, Silvestre MA. Early versus delayed refeeding for children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD007296.

Introducción de Alimentación Temprana

Gregorio GV, Dans LF, Silvestre MA. Early versus delayed refeeding for children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD007296.

Formulas Sin Lactosa

Dalby-Payne JR, Elliot EJ. Gastroenteritis in children. Clin Evid (online). 2009;PMCID: PMC2907797). Allen UD, McLeod K, Wang EE. Acta Paediatr. 1994;83:183-7. Clemente Yago F, Tapia Collados C, Comino Almenara L, et al. An Esp Pediatr. 1993;39:309-12. Lozano JM, Cespedes JA. Arch Latinoam Nutr. 1994;44:6-11.

Formulas Sin Lactosa

Dalby-Payne JR, Elliot EJ. Gastroenteritis in children. Clin Evid (online). 2009;PMCID: PMC2907797). Allen UD, McLeod K, Wang EE. Acta Paediatr. 1994;83:183-7. Clemente Yago F, Tapia Collados C, Comino Almenara L, et al. An Esp Pediatr. 1993;39:309-12. Lozano JM, Cespedes JA. Arch Latinoam Nutr. 1994;44:6-11. Fayad IM, Hashem M, Hussein A, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:675-680. Wall CR, Webster J, Quirk P, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;19:170-174.


Diagnóstico

Hidratación

Alimentación

Zinc

Simbióticos

Antieméticos

Antidiarreicos

Antibióticos


ANTIDIARREICOS

O ADSORBENTES O Kaolin / pectina O Carbón activado

O Modificadores de la secreción intestinal Subsalicitalo de bismuto

O Inhibidores de la motilidad intestinal loperamida

O Probióticos y prebióticos

L. A. McCowat, W. A. Cutting, D. Steinke, and T. M. MacDonald. Treating diarrhoea. Children deserve special attention. BMJ. 1997 November 22; 315(7119): 1378–1380

O ¿Cuáles son otros coadyuvantes farmacológicos en el tratamiento de la diarrea aguda, que son de utilidad?

O Inhibidores de la Secreción Intestinal: Racecadrotilo

O Diosmectita

O Zinc

O Probióticos

RACECADOTRILO (Acetorfano)

O Inhibidor de encefalinasas inhibición de la secreción intestinal

O Receptores – delta

O Efectos Vs Placebo O Reducción del gasto fecal 50% en 24hr y 70% en 48h

O Disminuye la incidencia de diarrea

O El tiempo promedio de duración de la diarrea

O Disminución de los síntomas

Anna J. Matheson et al; Racecadotril. Drugs 2000, abril; 59 (4) 829 Salazar Lindo Eduardo y otros. Racecadotril in the Treatment of Acute Watery Diarrhea in children. NEJM, agosto 2000, 343 (7)

La evidencia sugiere que Racecadotrilo es eficaz para reducir el gasto fecal en la GEA ………………………..……Nivel de Evidencia 1B

Racecadrotilo y Gastroenteritis Aguda

IPD Meta-Análisis de Racecadotrilo

ECCADC con Análisis Farmacoeconómico del Racecadotrilo como coadyuvante en el tratamiento de

la GEIA en niños mexicanos de 3 a 24 meses. Parámetro Grupo

Racecadotrilo

n=135

Grupo

Placebo

n=135

Segundo esquema de hidratación (%) 26 54**

Gasto fecal diarreico día 2 (g/Kg.) (±

d.s.)

102 ± 18 189 ± 34*

Gasto fecal diarreico promedio en el

total del estudio (gr/Kg.) (± d.s.)

176 ± 24

398 ± 27**

Duración de la diarrea (hs.) (± d.s.) 33 ± 8 97 ± 11*

Necesidad de tratamiento intravenoso

(%)

6.0 17.0*

Distensión abdominal (%) 22.0 24.0

Dolor abdominal (%) 12.0 14.0

ECCADC con Análisis Farmacoeconómico del Racecadotrilo como coadyuvante en el tratamiento de

la GEIA en niños mexicanos de 3 a 24 meses.

Recursos Costes (USD$)

Grupo Rac-SRO

Costes (USD$)

Grupo Pbo-SRO

Atención Médica Previa 4676,2 (227) 5470,7 (227)

Compra de medicamentos previo

al ingreso 7173,2 (227) 6673,8 (227)

Atención en urgencias 7264 (262) 6855,4 (300)

Coste estimado del Racecadotrilo 1952,2 (227) 0

Costes de la rehidratación

intravenosa 839,9 (8) 3358,2 (23)*

Gastos relacionados (pañales,

pomadas anti-rozaduras) 1952,2 (227) 4494,6 (227)*

Gastos por reingreso secundario

a deshidratación 0 1066,9 (22)*

Racecadotrilo como Coadyuvante


O Una arcilla natural ( silicato hidratado alumino magnesium ) O Se une al moco digestivo y puede absorber las toxinas, las

bacterias y el rotavirus y se usa principalmente en Europa, Asia y África

O La esmectita puede reducir la duración de la diarrea aguda en niños (nivel 2 [nivel medio] pruebas) O Basado en revisión sistemática de ensayos con las limitaciones

metodológicas O Revisión sistemática de 9 ensayos aleatorios y cuasialeatorios que

comparen la esmectita con placebo o ninguna intervención adicional de 1.238 niños con gastroenteritis aguda

O Duración de la esmectita tratamiento 2-6 días O 4 Ensayos fueron controlados con placebo y ocultamiento de la

asignación adecuado en sólo 1 ensayo

Esmectita

Dupont C, Vernisse B. Pediatr Drug. 2009;11:89-99.

O Duración de la diarrea reducido en 22,7 horas (95% IC 20,6 -24,8 horas) con la esmectita basado en meta-análisis de 6 ensayos con 1.076 pacientes

O Tasa de curación en el día 3 fue de 83% con la esmectita vs. 51% con el control (NNT 3) en los meta-análisis de 4 ensayos con 254 pacientes, tasa de curación en día 5 fue de 95% vs. 84% (no estadísticamente significativa)

O Otros efectos de la esmectita ensayos basados en 2-4 para cada análisis O Efecto de volumen de las heces inconsistentes en 2 ensayos O Frecuencia de la diarrea reducido considerablemente después de 48

horas en función de 2 ensayos O Ningún efecto de vómitos en 4 ensayos

O Aumento significancia en el estreñimiento basado en 2 ensayo

Esmectita


Diosmectita


Smectite/Diosmectite como Coadyuvante


“El zinc está relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la

barrera epitelial, la reparación de tejidos y la función inmune”

Zinc

La Administración de Zinc reduce significativamente La duración de la diarrea………Nivel de Evidencia 1A

Zinc y Diarrea Aguda

Zinc y Duración de la Diarrea


Zinc y Duración de la Diarrea: Ajuste por estado Nutricional


O Cultivos de bacterias vivas (yogur) como preventivos y auxiliares en el tratamiento de la enfermedad diarreica

O Lactobacillus: propiedades anti diarreicas desde 1960

O Diversos estudios: eficaces y seguros en prevenir y tratar la diarrea infecciosa aguda, la diarrea relacionada con antibióticos y la diarrea en poblaciones altamente susceptibles (desnutridos, inmunosuprimidos)

O Poca aceptabilidad de uso en diversas poblaciones

Probióticos en Enfermedad Diarreica

Eficacia de los Lactobacilos en el Tratamiento de la Diarrea Infantil

Probióticos como Coadyuvantes


S. boulardii, L, GG y L reuteri reducen significativamente la duración de la GEA……..………Nivel de Evidencia 1A

-2.5 -2.0 -1.50 -1.0 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Diferencia de Promedios Estandarizada (WMD)

L. GG (2007) (1A)

-1.08 (-1.14 to -0.65)

L. reuteri (2009) (1A)

-1.6 (-2.4 to -0.84)

S. boulardii (2007) (1A)

-1.1 (-1.3 to -0.8)

Probióticos y Gastroenteritis Aguda

O El objetivo de esta revisión fue dar solución a la incertidumbre con respecto al uso de GT en el tratamiento de la gastroenteritis aguda.

O Sólo dos ensayos fueron identificados (una en niños y otra en adultos).

O Ninguno de los estudios incluidos evaluaron los efectos de GT sobre medidas de resultado primarias para esta revisión, es decir, aumento de la producción de heces, duración de la diarrea, la admisión a hospital, duración de estancia hospitalaria y el peso después de la rehidratación.

O GT puede ser más eficaz en la reducción de algunos síntomas de la diarrea aguda en las primeras 48 h después de la iniciación del tratamiento. En los niños, la evidencia es más limitada y la calidad de la evidencia es muy baja.

Tanato de Gelatina

O Disminución del gasto fecal y de la duración de la diarrea en niños.

O Efectos adversos como desmayos, distensión abdominal e íleo, solo se presentaron en el grupo de loperamida.

O No se recomienda su uso rutinario como parte del tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños.

Loperamida

Su Ting T Plos Medicine 2007;4:495-505

Tratamiento Evento Adverso Presente

Evento Adverso Ausente

Subtotal

Loperamida 21 906 927

Placebo 4 760 764

RIESGO RELATIVO: 4.3 (1.5 a 12.5)

Loperamida

O Inhibición de la secreción del líquido intestinal, anti inflamación intestinal, acción bactericida.

O Dos pequeños estudios RC muestran que el uso de SSB + SRO, disminuyó significativamente la duración de la diarrea, el tiempo de estancia y la necesidad de hidratación IV.

O Un gran estudio RC, no mostro significancia estadística en la disminución la duración de la diarrea

Subsalicilato de Bismuto

O Existe un solo estudio cuasi RC, no mostró diferencia en la disminución ni del número de evacuaciones ni de la duración de la diarrea, utilizado en conjunto con la SRO, contra SRO sola.

Kaolin - Pectina


Diagnóstico

Hidratación

Alimentación

Zinc

Simbióticos

Antieméticos

Antidiarreicos

Antibióticos


La evidencia sugiere que Ondansetron reduce El vomito asociado a GEA (NNT=5) ………………………..……Nivel de Evidencia 1B

Antieméticos y Gastroenteritis Aguda

La evidencia sugiere que Ondansetron reduce La necesidad de RHIV (NNT=4) ………………………..……Nivel de Evidencia 1B


La evidencia sugiere que Ondansetron reduce El riesgo de hospitalización (NNT=14) ………………………..……Nivel de Evidencia 1B


O Indicaciones

O Vómitos persistentes

O Nausea grave

O Dosis

O 0.15 mg/kg IV (dosis máxima 8 mg)

O 8 a 15 kg: 2 mg

O 15 a 30 kg: 4 mg

O > 30 kg: 8 mg

Ondansetron


Diagnóstico

Hidratación

Alimentación

Zinc

Simbióticos

Antieméticos

Antidiarreicos

Antibióticos


Meta-Análisis de Comparaciones Directas

Gutiérrez-Castrellón P, Acosta-Bastidas M, et al. Network Meta-Analisis for Coadyuvants in Acute Diarrhea in Children. Gac Med Mex. 2014


Meta-Análisis de Comparaciones Directas e Indirectas de Coadyuvantes en el Tratamiento de la Diarrea Aguda en

Menores de 5 años

Evaluación del Mejor Tratamiento


O Antibióticos: Limitados a casos muy especiales (Disentería grave; diarrea persistente; falta de respuesta)

O Soluciones de Hidratación Oral: Ha constituido un modificador significativo de las tasas de morbi-mortalidad

Debido a su capacidad adicional para reducir la tasa de gasto fecal, la frecuencia de vómitos y las necesidades de terapéutica intravenosa; la OMS y la UNICEF recomiendan las SRO-OR

Se deben evitar las bebidas deportivas, así como las soluciones elevadas en glucosa

Estrategia de Terapia Efectiva, Segura y Costo Benéfica

O Racecadrotilo: Mejor opción de terapia coadyuvante,

Disminución de la tasa de diarrea y mayor costo -

beneficio

O Probióticos: Han demostrado disminución de la tasa y

duración de la diarrea en 48 horas

O Alimentación: Mantener leche materna. Alimentación

inmediata sin modificar. No se recomienda de manera

rutinaria:

O Ayuno, formulas especiales, jugos de frutas artificiales

Estrategia de Terapia Efectiva, Segura y Costo Benéfica

gastroenteritis aguda en niños: cuando la hidratación...

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