Audio 4ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALUno de los problemas ms frecuentes en patologa intestinal (no en nuestro medio) es la enfermedad inflamatoria del intestino, este es un grupo de enfermedades en la cual se tiene un elemento fisiopatolgico comn, el elemento fisiopatolgico comn es que se trata de un proceso inflamatorio , este proceso inflamatorio es de tipo autoinmune y generalmente hay la predisposicin gentica , que hace que los pacientes con predisposicin gentica frente a un desencadenante ambiental que puede ser una infeccin, un alimento o el estrs, cualquiera de estas condiciones en un paciente genticamente predispuesto desencadena la reaccin autoinmune que genera la enfermedad inflamatoria intestinal. Clasificacin: Estas enfermedades son las siguientes: Enfermedad de Crohn La colitis ulcerativa crnica inespecfica o idioptica (cuci) . Enfermedad inflamatoria indeterminada Colitis microscpicaLas dos ms importantes son: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa crnica inespecfica o idioptica (cuci) .A estas dos que son los ms importantes del grupo se le debe sumar dos ms, el tercero se conoce como enfermedad inflamatoria indeterminada esta tiene relacin a que tiene rasgo de las dos anteriores una mezcla y el cuarto se conoce como colitis microscpica, en esta el proceso inflamatorio se detecta solamente a partir de una biopsia o de un examen histolgico y dentro de colitis microscpica hay variantes como: colitis linfoctica si hay predominancia de linfocitos, colitis eosinofilicas si hay predominancia de clulas tipo eosinofilos, colitis colagenosa si es que en la biopsia se detecta una banda de tejido colgeno a nivel de la mucosa del colon. Entonces hay cuatro.COLITIS ULCERATIVAEs la ms comn la que tenemos frecuentemente en nuestro medio, esta enfermedad al igual que la enfermedad de Crohn, son dos enfermedades que tiene ciertas similitudes y otras diferencias, es como yo les denomino las enfermedades siameses por que comparten ciertas caractersticas.Caractersticas epidemiolgicas : Por ejemplo en esta que es la epidemiologia que es muy similar, donde es ms prevalente la enfermedad en el hemisferio norte EEUU Canad y Europa, en Sudamrica en especfico hablando la zona donde ms se encontr esta enfermedad es en Argentina Uruguay y el sur de Brasil, debido a la gran migracin (en argentina son hijos de migrantes italianos y el sur de Brasil son hijos de migrantes alemanes) en Per hay pero no es mucho, el Per 1/100000 habitantes lo ms importante es que se presenta en personas jvenes 20, 30, 40 aos y debe haber historia familiar positiva.Fisiopatologa: Otra cosa que se comparte entre ambas enfermedades es la fisiopatologa es decir tienen un mecanismo comn de produccin, hay una reaccin inflamatoria a nivel del intestino en el cual a travs de una alteracin inmunolgica (enfermedad autoinmune) en la presencia de una susceptibilidad gentica (cromosoma 12 y 16) y un agente ambiental se desencadena la enfermedad, factor ambiental que puede ser aspecto diettico, estrs, medicamento el tabaco, tabaco ms para la enfermedad de chron aqu hay una diferencia, en la de chron el tabaco se considera un elemento deletreo no til, en la colitis ulcerativa el tabaco es un elemento protector es una de las pocas enfermedades donde el tabaco se considera un elemento protector, de tal manera que frente a todas estas condiciones hay una activacin de los linfocitos T, estos van a liberar una serie de mediadores de la inflamacin sobre todo el TNF (sobre todo es el principal) no es el nico, hay otros IL12, IL1, IL2, IL6 todo esto hace que haya un dao final de la mucosa del intestino y se produzca la enfermedad inflamatoria del intestino, entonces se recuerda que tanto la epidemiologia y la fisiopatologa es comn en ambas patologas, excepto uno de los elementos que se considera disparador ambiental que es diferente segn se trate de la enfermedad de chron o colitis ulcerativa quien es ? El tabaco.Anatoma patolgica : Ahora vayamos a algunas diferencias de la anatoma patolgica cuando hablamos de patologa estamos hablando de la extensin de la enfermedad entonces ese diagrama nos ensea que la colitis ulcerativa afecta solo el colon (intestino grueso) mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar todo el tubo digestivo desde la boca al ano, veamos algunas diferencias importantes el compromiso que alcanza en la pared del intestino en la colitis ulcerativa el dao predominantemente es de mucosa y submucosa, entonces cuando uds encuentran inflamacin en el intestino en pacientes con clicos el proceso inflamatorio est localizado en la mucosa y mximo submucosa, por lo tanto se puede perforar una colitis?? De poder se puede, pero es muy raro porque no compromete toda la pared, en cambio la enfermedad de chron es transmural es decir afecta toda la pared del intestino por lo tanto una enfermedad de chron se puede perforar?? Siii y con ms facilidad.

Otra diferencia es el mismo infiltrado inflamatorio generalmente en la colitis ulcerativa lo que se encuentra como marcador de inflamacin es el micro absceso en criptas, cuando un patlogo les indique cuando Uds. tomen su biopsia y les digan micro absceso en criptas uds que sospecharan ? colitis ulcerativa, en cambio en la enfermedad de Crohn all hay un granuloma a diferencia de la TBC es un granuloma no caseificante, entonces se considera a la enfermedad de Crohn como una enfermedad granulomatosa, de all que tiene otros nombres, algunos le llaman enteritis granulomatoso pero que resulta inadecuado porque muchas veces el granuloma no se presenta como tal, por eso es mejor llamarlo enfermedad de Crohn. Cuadro clnicoEsta es otra diferencia a medias, si nosotros sabemos que la colitis ulcerativa afecta predominantemente el colon cul ser su cuadro clnico caracterstico; al igual que las inflamaciones intestinales por otras causas por ejemplo shigella, diarrea de tipo inflamatoria(muco y sangre, tenesmo, urgencia defecatoria) Dolor abdominal (clico), Vmitos, Anorexia, Nuseas, Motilidad del colon alterada, Anemia crnica, fiebre malestar general La diferencia es que es crnico por lo tanto cuanto es la duracin 4 meses, otra cosa que puede ser algo que nos puede orientar que es una enfermedad inflamatoria cronica es que habitualmente hay anemia crnica, entonces cuando uds copien en su cuaderno cuadro clnico igual a una infeccin con la diferencia que es crnica mas anemia cronica sin embargo esta es la manifestacin tipica de la enfermedad y que pasa cuando es su primer brote, por ejemplo empez con eso uds que pensarian que es una infeccin le dan su tratamiento, otra vez a los 10 o 15 dias, otra vez lo mismo que piensan uds debe ser una infeccin resistente a ese antibitico, aparentemente mejora a las 3 o 4 semanas y otra vez lo mismo lo que piensan es que el parasito es muy resistente le dan otro antibiotico ms potente meropenen etc, y luego otra vez , porque no sabes cuidarte a cada rato te estas infectando todava le enojan, eso puede pasar una vez pero dos o tres ya no, que le dicen ? Que puede tener una enfermedad inflamatoria intestinal y que hacen? le mandan al gastroenterlogo. Lamentablemente hay formas que son atpicas, una es la forma fulminante el paciente se puede morir por eso, de tal manera que genera megacolon toxico que es una especie de obstruccin intestinal y porque se genera megacolon toxico? Cuando al paciente con enfermedad inflamatoria le prescriben antiespasmdicos, por eso es peligroso el antiespasmdico si no tienen un diagnostico bien claro o preciso, hay que tener bastante cuidado. Las otras formas atpicas estn relacionados a las manifestaciones extraintestinales de tal manera que en esta manifestacin extraintestinal se puede encontrar una serie de sntomas derivados de compromiso inflamatorio de tipo inmunologico en otros rganos u otros tejidos, en el ojo, en el hgado, en los riones, las articulaciones sobre todo all, uds vern por ejemplo que una de las manifestaciones habituales es: sacroileitis, entonces cuando uds hacen reumatologa y encuentran un paciente con sacroileitis plantearan la posibilidad de enfermedad inflamatoria del intestino, es posible existe esa posibilidad, de tal manera que uds dirn.. Doctor porque no le hace una colenoscopia a ese paciente, l les dir pero si no tiene nada del intestino, all uds le diran las manifestaciones extraintestinales de la inflamacin intestinal crnica incluye la sacroileitis y podra tratarse de una enfermedad inflamatoria cronica. No estoy diciendo que todas las sacroileitis pueden ser esto pero algunos sern. Lo que fallaron en el examen pioderma gangrenoso no es una manifestacin paraneoplasica del cncer de estmago, es una manifestacin atpica de la enfermedad inflamatoria del intestino, y vean hay otras manifestaciones por ejemplo: lo que es el ojo (epiescleritis, uvetis, iriditis) Eritema nodoso pero ojo con las manifestaciones articulares son predominantes en este tipo de enfermedades, entonces como se darn cuenta de que una artritis pueda ser manifestacin de una enfermedad crnica del intestino bajo estos criterios:1. Primero Es seronegativas, tienen todos los anlisis anticuerpos habidos y por haber para buscar enfermedad reumtica y no sale nada, puede ser esta patologa.2. Segundo es monoarticular, se afecta una sola articulacin generalmente y esta es de las grandes articulaciones, rodilla hombro, columna.3. No hay destruccin de la sinovia como si ocurre en la artritis reumatoide por ejemplo, y eso como se detecta con radiografa, luego resonancia etc.Y el chron cmo es?? El chron se parece pero ojo el chron afecta a gran parte del intestino de la boca al ano y su cuadro clnico como va ser, dependiendo de dnde se localice la lesin, si hay una lesin en el esfago el chron esofgico seria disfagia, en el estmago seria como una ulcera o parecido, si hay un chron en el intestino delgado yeyuno como una malabsorcin y si se localiza en el colon ser como colitis ulcerosa. Entonces es una enfermedad simuladora se parece a la tuberculosis va depender de donde est localizada la lesin, entonces estamos hablando cual es la localizacin ms comn en la enfermedad de chron, esa regin ileocecal que estamos hablando 40-50% de la lesin de chron se localiza en la regin ileocecal muy parecida a la tuberculosis, solo en el intestino grueso 20% de lo que llamamos colitis Crohn en este caso la manifestacin clnica ser parecida a lo que hablamos de colitis ulcerosa, solo en el intestino delgado 30-35% entonces ese porcentaje de pacientes se presentara como sndrome de malabsorcin, y un porcentaje muy pequeito en esfago estomago etc. Entonces yo les digo cual es la localizacin ms comn en la enfermedad de crohn, la regin ileocecal por lo tanto las caractersticas de la enfermedad de Crohn en la localizacin ileocecal se parecen bastante a la de una TBC y como son las tuberculosis de tal manera que se considera que es una enfermedad que esta simulando a la TBC o al revs la TBC est simulando a la enfermedad de Crohn, sin embargo algunas cosas que suelen pasar en la enfermedad de Crohn, que son propias de la enfermedad de Crohn y no se presentan en otras enfermedades, esta es la presencia de fistulas, fistulas perianales, enterocutaneas, fistulas enteroentericas o fistulas enterovesciculares, es una cosa que si uds la encuentran sobre todo en la regin perianal asociado a los sntomas caractersticos de la localizacin del Crohn, uds dirn esto puede ser un Crohn y entonces una de estas son las fistulas perianales por lo tanto es obligatorio hacer el examen anorectal en todo paciente sospechoso de enfermedad de Crohn porque esta es una caracterstica distintiva al resto de enfermedades, esto no se presenta en TBC en colitis ulcerativa, es propio del Crohn es como su fotocheck, y otra pero ya no es tan particular del Crohn, pero no se presenta por ejemplo en la TBC si se presenta en la colitis ulcerativa, son las manifestaciones extraintestinales (las mismas de colitis ulcerativa).Diagnstico: Es otra cosa en donde nosotros podemos diferenciarlas, en la colitis ulcerativa la colenoscopia y la biopsia son de vital importancia porque nos permitirn rpidamente demostrar la enfermedad como uds estn viendo. En la enfermedad de Crohn tambin la colenoscopia ser de utilidad en aquellos que tienen afectacin colonica, nos podr servir para localizacin de intestino delgado o de estmago ? No, en estos casos echamos mano de la videocapsula endoscpica (tmb sirve para la HD de origen intermedio), marcadores serolgicos es posible pero no estn presentes en todos los casos, en la enfermedad de Crohn se utiliza el marcador ASCA y para la colitis ulcerativa se llama el P-ANCA solo en el 60 a 70% de la enfermedad es positiva quiere decir que puede haber un 30 a 40% de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que el P ANCA y el ASCA son negativos.Complicaciones: Tanto la colitis y la enfermedad de Crohn tiene complicaciones all si son parecidas, pero me gustara enfatizar en el riesgo que tiene de desarrollar cncer de colon o de intestino cuando la localizacin es otra, de tal manera que cuando pasa el tiempo de evolucin del paciente la probabilidad de desarrollar cncer de colon es alta, este tiempo es mayor de 10 aos, mayor a 10 aos mayor probabilidad de causar cncer de colon.Tratamiento: Debemos utilizar antiinflamatorios locales o sistmicos de preferencia locales, los derivados del 5-ASA muy til en la colitis ulcerativa (no tanto para Crohn), cuyo mecanismo de accin es actuar bsicamente en el proceso inflamatorio del intestino, los derivados del 5 ASA son los siguientes sulfalazina, olsalazina, mesalazina son de eleccin en colitis ulcerativa (mesalazina), si no consigo controlar la enfermedad o esta tiene manifestaciones sistmicas que voy a utilizar?? Antiinflamatorios sistmicos.. prednisona, o podemos utilizar otros antiinflamatorios de tipo inmunosupresores como aziatropina, ciclosporina, metotrexate ya para la enfermedad ms severa. Y si la enfermedad ya no responde y es mucho ms agresiva puedo usar la terapia biolgica a base de antagonistas del factor de TNF.