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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS a la que est afiliado
Cdigo EPS
ARP a la que est afiliado
Cdigo ARP
E P S SURAAFP a la que est afiliado
010 COLFONDOS
ARP SURACdigo AFP 010
40
Identificacin general de la empresaTipo de vinculador laboral Nombre de la actividadEMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES NCP, INCLUYE OFICINAS DE NEGOCIOS VARIOS TALES COMO COBRANZAS DE CUENTAS, ACTIVIDADES DE EVALUACION EXCEPTO LAS RELACIONADAS CON BIENES RAICES Y NEGOCIOS, ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION Y PROMOCION COMERCIAL, SUBASTAS, TRAMITACION DE DOCUMENTOS, ACTIVIDADES DE REDACCIN, TRADUCCION E INTERPRETACION, ACTIVIDADES DE MICRO-FILMACION, ACTIVIDADES DE DEMOSTRACION Y EXHIBICION INCLUSO LA PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES, ACTIVIDADES DE AGENCIAS, DISEO DE TELAS PRENDAS DE VESTIR ETC.
Empleador
Contratante
Cooperativa de trabajo
Nombre o razn social
BPO OUTSOURCING SASTipo de identificacin Direccin
NI
CC
CE
NU
PA
Nmero Telfono
900402254Fax
CR 43 76-184 OF 204Correo electrnico Departamento
3684778Municipio Zona
[email protected] Centro de trabajo donde labora el trabajadorSon los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede Nombre de la actividad econmica del centro de trabajo
ATLANTICO Si No
BARRANQUILLA
U
R
Cdigo de la actividad econmica del centro de
4159301Fax
PRODUCCION DE MALTA, ELABORACION DE CERVEZA., INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION Y/O EMBOTELLADO DE CERVEZA.
Direccin
Telfono
CR 43 76 184Departamento Municipio
3684778Zona
ATLANTICO Identificacin de la persona que se accidentTipo de vinculacin Primer apellido
BARRANQUILLA
U
R
Planta
Misin
CooperadoSegundo apellido
Estudiante o aprendzNombres
Independiente
cdig
MORATipo de identificacin
ALTAMARNmero
ESTEVEN DE JESUSFecha de nacimiento Sexo
NIDireccin
CC
CE
NU
PA
1140849001
30031992Telfono Fax
M
F
CARRERA 43 NO 76 - 184Departamento Municipio Zona
3684778Cargo
ATLANTICOOcupacin habitual
BARRANQUILLA
U 0:20
R
AUX. LOG. INTERNA
Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente
OPERADORES DE MQUINAS PARA ELABORAR CERVEZA, VINOS Y OTRASFecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual)
Jornada de trabajo habitual
22102011 Informacin sobre el accidenteFecha del accidente
536600
Diurna
Nocturna
Mixto
Turnos
Estaba dentro de la empresa?
Da de la semana en el que ocurrio el accidente
18112011 02:15:00Jornada en que sucede
SEstaba realizando su labor Cul?
VIERNES
Normal Si 4:0 ARP SURA S.A.
Extra No
Si ATLANTICO
NoMunicipio del accidente Zona donde ocurrio el
Caus la muerte al trabajador?
Departamento del accidente
BARRANQUILLA Trnsito Deportiv Recreativo o cultural
U
R
Total tiempo laborado previo al accidente
Tipo de accidente
Violencia
Propios del trabajoPgina 1 de 2
Reporte de presunto accidente de
Lugar donde ocurri el accidente
Dentro de la empresa
Fuera de la empresa Parte del cuerpo aparentemente afectado Cabeza Ojo Cuello Tronco (incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, Trax Abdomen Miembros superiores Manos Miembros inferiores Pies Ubicaciones mltiples Lesiones generales u otras
Indique cul sitio Almacenes o depsitos reas de produccin reas recreativas o deportivas Corredores o pasillos Escaleras Parqueaderos o reas de circulacin vehcular Oficinas Otras reas comunes Otro
Tipo de Lesin Fractura Luxacin Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de tendn sin herida Conmocin o trauma interno Amputacin o ennucleacin Herida Trauma superficial Golpe contusin o aplastamiento Agente del accidente (con que se lesion el trabajador) Mquinas y/o equipos Medios de transporte Aparatos Herramientas, implementos o utensilios Materiales o sustancias Radiaciones Ambiente de trabajo (incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos) Otros agentes no clasificados Animales (vivos o productos Agentes no clasificados por falta de datos Descripcin del accidenteEL TRABAJADOR SE ENCONTRABA DESPALETIZANDO UN PALE CUANDO ESTABA ENCIMA DEL PALE RESBALO Y GOLPEO SU RODILLA CONTRA UNA CANASTA DE CERVEZA
Quemadura Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente Asfixia Efecto de la electricidad Efecto nocivo de la radiacin Lesiones mltiples Otro
Mecanismos o forma del accidente Cada de personas Cada de objetos Pisadas, choques o golpes Atrapamientos Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento Exposicin o contacto con temperatura Exposicin o contacto con la electricidad Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras Otro
Personas que presenciaron elApellidos y nombres Cargo Apellidos y nombres Cargo
Hubo personas que presenciaron el accidente?
Si CC CC TI TI CE CE
NoNo.
Documento de identidad
NU NU
PA ullNo.
Documento de identidad
PA ullNo.
Persona responsable del informe (Representante oApellidos y nombres Cargo
FRANCISCO DE JESUS SANCHEZ LOPEZ AUXILIAR DESALUD OCUPACIO 18-11-2011 09:04:57 18-11-2011 09:04:57
Documento de identidad
CC
TI
CE
NU
PA 11405856585
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente Fecha de recibido en ARP SURA
Fecha Impresin
18-11-2011 09:08:56Pgina 2 de 2
ARP SURA S.A.
Reporte de presunto accidente de trabajo