fundamentos - libreria herrero books · se refiere al conocimiento de los planos corporales y de...

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A Fundamentos

El sistema de referencia es arriba-aba-jo. El efecto de la fuerza de la gravedad esconstante, por lo que tampoco se mo-difica el concepto espacial: Arriba = alejado del centro de la tierra.Abajo = en dirección al centro de la tie-rra.

Orientación en el entorno

Está determinada por el campo visualy se refiere a la situación en la horizon-tal. Viene determinada por el entorno.A ella se ajustan términos como, porejemplo, delante-detrás, derecha-iz-quierda.

Orientación del terapeuta

Se refiere al conocimiento de los planos corporales y de los ejes resultantes de lasintersecciones de los planos.Se diferencian los siguientes planos corporales:

• Plano sagital.• Plano frontal.• Plano transversal.

Cada plano corporal tiene 2 dimensiones, 4 direcciones y 3 puntos que están rela-cionados unos con otros. De sus aristas de corte resultan los siguientes ejes corporales:

• Eje corporal sagitotransversal: De él resultan los movimientos de abducción y aducción en la articulación delhombro y de la caderay la flexión lateral en lacolumna vertebral.

• Eje corporal fronto-transversal:De él resultan los mo-vimientos de antefle-xión y retroflexión.

• Eje corporal frontosa-gital:De él resulta la rota-ción izquierda-derechadel tronco y de la cabe-za.En este sistema de coor-dinación tridimensionalse basa el método demedida “neutro-cero”,así como la definiciónde las distintas posicio-nes anatómicas “cero”.

Fisioterapia del aparato locomotor

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Para recordar. La misión del trabajo mus-cular reactivo, provocado por la fuerza dela gravedad, es garantizar el manteni-miento de la posición y evitar con ello lacaída de las partes móviles del cuerpo enla postura.

Para recordar. Los planos corporales seorientan con respecto al cuerpo, y no enrelación con el espacio.

Arriba

Abajo

Plano medial sagital

Plano transversal yparamediano (sagital)

Plano transversal

Plano frontal

Abajo

Arriba

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Preguntas al paciente

• ¿Cuál es su problema?• ¿Dónde está localizado el dolor (véase bodychart)?• ¿Desde cuándo se sufre el dolor (afecciones)?• ¿Qué características tiene el dolor?• ¿Cuándo se acentúa o remite el dolor (por movimiento, esfuerzos, reposo, por las

noches)?, es decir, ¿cómo se puede ver influido el dolor (positiva o negativamente)?• ¿Tiene usted mismo una explicación de cómo se produjeron las afecciones?• ¿Hay fenómenos concomitantes con las dolencias?

Preguntas sobre enfermedades concomitantes

• Patologías de las vías respiratorias. • Patologías cardíacas. • Consecuencias de accidentes. • Enfermedades sistémicas como, por ejemplo, poliartritis crónica.

Posición del paciente frente a la enfermedad

El estado psíquico del paciente desempeña un papel muy importante en la apari-ción de la patología y en la evolución de la terapia. En el caso de pacientes con do-lencias agudas es muy importante preguntar sobre pormenores del episodio, así co-mo sobre su mecanismo de procedencia.

• ¿Hasta qué punto se ha visto su vida obstaculizada por la dolencia?• ¿Cuál es la posición del paciente con respecto a la patología, la acepta o es intole-

rante con ella?

Estas patologías concomitantes deben es-tar incluidas en el tratamiento fisiotera-péutico y deben influir en él.

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A. Fundamentos

10. Ejemplo de utilización del bodychart.

Desviación de la columna vertebralZona de dolor constante

Síntomas de dolor cambianteAtenuación de los síntomasde la espalda por aparición dedolencias en los tendones delflexor de la rodilla

En el caso de + flexión/extensión del muslo, el componente articular distal provocala posición errónea. En el caso de + flexión/extensión de la pelvis, el componente articular proximal dela cadera provoca la posición de la articulación. Si la variación de ángulo se realiza por medio del componente articular distal, la ar-ticulación de la rodilla puede verse obligada a la posición de flexión y con ello apar-ta el muslo de la vertical.

En el caso de posición cero en la articula-ción de la rodilla, el eje longitudinal de lapierna, mediante extensión dorsal, tiendehacia delante en la articulación tibiotar-siana.

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A. Fundamentos

• +/- columna vertebral lumbar, dorsal, cervical: las curvaturas fisiológicas de la co-lumna vertebral están reforzadas o disminuidas. En una traslación ventral de la cabeza con relación a la cavidad torácica, se crea unaextensión en la articulación superior de la cabeza.

• + rotación ventral de la clavícula: el acromion, con relación a la articulación ester-noclavicular, está situado ventral y ligeramente caudal. El ángulo entre la clavícula y la escápula, en una rotación ventral, es algo me-nor. La rotación ventral aparece, la mayoría de las veces, asociada con el síndrome deextensión de los brazos cuando ambos se mueven en el mismo sentido.

Plano frontal/plano transversal• + convergencia/+ divergencia del eje longitudinal del pie: una +/- convergencia del

eje longitudinal del pie lleva hacia lateral la articulación tibioperoneoastragalina ycon ello aumenta el ancho de huella. Una +/- divergencia acorta el recorrido de desarrollo. El eje de desarrollo se corres-ponde, aproximadamente, con el eje de inversión-eversión. Las estructuras media-les del pie se cargan de un modo incrementado.

Se crea una carga de empuje en la transi-ción cervicotorácica.

Norma

Extensión enla articulaciónde la cadera

Extensión del musloen la articulación dela cadera

Eje longitudinal de la pelvis y elmuslo inclinados hacia delanteen caso de posición cero en laarticulación de la cadera

Norma Flexión en laarticulaciónde la cadera

Flexión delmuslo en laarticulaciónde la cadera

Flexión de lapelvis en laarticulaciónde la cadera

Flexión en laarticulaciónde la rodilla

Flexión de la piernaen la articulaciónde la rodilla

Flexión del musloen la articulaciónde la rodilla

Extensión en laarticulación dela rodilla

Extensión de la piernaen la articulación de la rodilla

Extensión del musloen la articulación dela rodilla

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B Trastornos funcionales de la columna vertebral y su tratamiento

1 Fundamentos anatómicos ybiomecánicos de la columna vertebral

1.1 La columna vertebral lumbar (CVL)1.2 La columna vertebral dorsal (CVD)1.3 La columna vertebral cervical (CVC)1.4 Las posibilidades de movimiento de la columna vertebral1.5 La musculatura del tronco1.6 El sistema nervioso

El tronco tiene, en conjunto, dos misiones que cumplir:• Servir como base para el movimiento de la cabeza y de las extremidades.• Proporcionar la envoltura de protección para las grandes cavidades corporales.

El tronco debe ser contemplado como un conjunto totalmente funcional. Las dis-tintas partes del esqueleto están relacionadas unas con las otras por medio de nu-merosos sistemas musculares.Las extremidades están asociadas al esqueleto del tronco por medio del anillo pélvi-co y de la cintura escapular.

La columna vertebral (CV) como órganoaxial tiene que ser a la vez rígida y flexi-ble. Su especial arriostramiento y cons-trucción le permiten cumplir con estasmisiones.

Para recordar. El término “vértebra detransición” se refiere a la formación atípi-ca de una vértebra en la transición entredos secciones de la columna vertebral.

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B. Trastornos funcionales de la columna vertebral y su tratamiento

26. La columna vertebral está dividida en cuatro secciones. Las regiones de transición son, so-bre todo, los lugares de preferencia para el desarrollo de las patologías de la columna vertebral.

Secciones de la columna vertebral

Columna vertebral cervical

Cervicooccipital

Cervicotorácica

Toracolumbar

Lumbosacra

Columna vertebral dorsal

Columna vertebral lumbar

Regiones de transición

1.4 Las posibilidades de movimiento de la columna vertebral

Flexión ventral y dorsal• CVL: flexión, aproximadamente, 60º; extensión, aproximadamente, 35º.• CVL + CVD: flexión ventral, aproximadamente, 105º; extensión, aproximadamen-

te, 60º.• CVC: flexión, aproximadamente, 40º; exten-

sión, aproximadamente, 75º.

Flexión lateral• CVL: aproximadamente, 20º.• CVD: aproximadamente, 20º.• CVC: aproximadamente, 35º.

Movimientos de rotación• CVL: aproximadamente, 5º.• CVD: aproximadamente, 35º.• CVC: aproximadamente, 50º.

Magnitud del movimiento de la CV:• Flexión: aproximadamente, 110º.• Extensión: aproximadamente, 140º.• Flexión lateral: aproximadamente, 75°-85º hacia cada lado.• Rotación: 90°-95º hacia cada lado.


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Inclinación lateral total 75º

Torácica 20ºCervical

35º

Lumbar20º

1ª vértebra lumbar

1ª vértebra lumbar

1ª vértebra dorsal

1ª vértebra dorsal

Atlas

Sacro

Pelvis Atlas

Ec = 75º Fc = 40º

Et = 35º Ft = 60º

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2 Columna vertebral lumbar (CVL)

2.1 Patología

2.1.1 Patologías de condición primaria en los discos intervertebrales2.1.2 Discopatías de origen secundario2.1.3 Inestabilidad lumbar2.1.4 Síndrome postural

2.1.1 Patologías de condición primaria en los discos intervertebrales

Se parte de que el disco intervertebral en la CVL resulta afectado por todos los sín-tomas, sea de forma primaria o secundaria.Para la función del disco intervertebral, véase anatomía de la columna vertebral,pág. 53.

Degeneración del disco intervertebral

El disco intervertebral lumbar no tiene forma circular, sino que se adapta a la formadel cuerpo vertebral, que adopta el aspecto de un riñón. En las llamadas “orejas”del disco intervertebral aparecen en primer lugar los procesos degenerativos, demodo que el tejido que se abre paso desde anterior en el disco intervertebral va aafectar antes la raíz nerviosa. Si el tejido del disco intervertebral avanza directamente hacia dorsal, irritará el liga-mento longitudinal posterior, que inerva fuertemente como nociceptivo y es relati-vamente delgado. Toma contacto con la conexión directa de la duramadre, que esaltamente sensible y está inervada de forma nociceptiva. La consecuencia es los sig-nos clásicos de un lumbago agudo.La degeneración de los discos intervertebrales provoca la disminución de la al-tura y con ello la inestabilidad en el segmento móvil, así como una carga de pre-sión mayor en las articulaciones de las carillas. En las plataformas de los cuerposvertebrales y en las articulaciones de la vértebra se pueden formar unas púas odientes en el reborde que, al cabo de un tiempo, conducen a un “positivo” re-fuerzo para las personas de edad pero que, en un principio, quizá puedan cau-sar molestias.En el disco intervertebral sólo están sensible y fuertemente inervados el área poste-rolateral y la lateral. La distribución nerviosa se efectúa desde el segmento móvildel nervio sinuvertebral.

La variación del disco es, en sí misma,un proceso totalmente indoloro. Puedenaparecer síntomas a causa de la alteraciónde la mecánica y la estática.

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101

a b c d

Reflejo de BabinskiVéase página 100

• Levantar la pierna estirada.Para otras realizaciones véase la página indicada.

Advertencia. Este test se puede realizarde formas diferentes, pero tiene como ob-jetivo encontrar la participación de las raí-ces nerviosas y/o de la duramadre.

Esta prueba es una buena posibilidadpara controlar el éxito de la terapia.Antes del comienzo, es importantemedir y documentar la distancia deltalón con respecto a la camilla de tra-tamiento.

Puesta en práctica:

Resistencia contra la flexión de la rodilla.

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Para la intervención de las raíces nerviosas, los síntomas deben aparecer a partir delos 30°-60º.Si el paciente, con más de 60º de flexión en la cadera, señala un tirón en la partetrasera de la pierna, hay que examinar si el freno del movimiento viene dado por lamusculatura isquiotibial o por los músculos gemelos o por una tensión del nerviotibial. En este último caso el paciente siente una desagradable tirantez en el huecopoplíteo (la corva) de la pierna.Los demás tests se realizan desde la posición de decúbito prono, en tanto en cuan-to lo permita el paciente.

• Análisis pasivo de la articulación de la cadera.Rotación interna desde la posición cero y estiramiento de la cadera (véase examende la cadera).

Tests neurológicos en la posición de decúbito pronoS1/S2. Musculatura isquiotibial

2.3 Tratamiento fisioterapéutico

2.3.1 Patologías de condición primaria en los discos intervertebrales2.3.2 Discopatías de origen secundario2.3.3 Inestabilidad lumbar2.3.4 Síndrome postural2.3.5 Después de la operación de los discos intervertebrales

2.3.1 Patologías de condición primaria en los discos intervertebrales

Patologías condicionadas agudas en los discos intervertebrales

Síntomas• Información sobre dolor en la zona central o hacia lateral del glúteo o que irradia a

la pierna.• Eventualmente, posición de preservación, desviación: el paciente no se puede in-

clinar hacia delante o tiene un arco doloroso.• Ninguna limitación regular en el movimiento.• Dolor al toser, estornudar, agarrar.

Hay que tener muy en cuenta la posición antálgica del paciente. Frecuente-mente, los pacientes han encontrado por sí mismos una posición en la quepueden soportar el dolor. El terapeuta intenta encontrar posiciones óptimas dedescarga para el paciente, que pueden consistir en un posicionamiento gra-dual, aunque, eventualmente, también haya que hacer uso de la mesa de sus-pensión.El primer objetivo en la fase aguda es la de sacar al paciente de su posición de pre-servación, conseguir por lo menos una posición intermedia y alcanzar lo más rápi-damente posible una corrección en la posición.Las medidas para limitar el dolor son:

• Aplicación de calor, seguida de crioterapia.• Electroterapia para la delimitación del dolor.• Técnicas de partes blandas.• Técnicas de tracción que delimitan el dolor.• Estabilización rítmica (estimulación neuromuscular propioceptiva, ENP).

Propuestas de tratamiento para la delimitación del dolorEjemplo 1

Posicionamiento

En decúbito supino, las piernas sobre un dado cúbico. Se ha de encontrar la posi-ción óptima, por ejemplo, mediante una inclinación lateral y/o una rotación: posi-cionamiento tridimensional. El apoyo se realiza mediante la correspondiente col-choneta.

Ejemplo 2Desde esta posición se puede trabajar con cuidado con una estabilización rítmica. El terapeuta ejerce resistencia de parada en la pelvis o en las rodillas en el sentidode la diagonal del cuerpo con una dirección alternativa. Mientras, el paciente nodebe realizar tensión alguna.Si el paciente la tolera, esta práctica se puede realizar con las piernas levantadas.

Observación. Los pacientes se muevencon dificultad y buscan una posición queles haga más soportable el dolor. Esto esdecisivo para la terapia.

Posición del paciente:


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Ejemplo 3Tracción delimitadora del dolor

En decúbito supino, las piernas apoyadas encima de un cubo o colgamiento en lamesa de suspensión.



El terapeuta abarca desde ambos lados lapelvis y realiza de forma oscilatoria unatracción. También se puede, eventual-mente, realizar la tracción con las piernaslevantadas.

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3 Columna vertebral dorsal (CVD)

3.1 Patología3.1.1 Patologías de condición primaria en los discos intervertebrales3.1.2 Cifosis3.1.3 Deformidades torácicas3.1.4 Articulaciones costotransversas3.1.5 Otras patologías3.2 Diagnóstico fisioterapéutico 3.2.1 Advertencia previa3.2.2 Diagnóstico subjetivo3.2.3 Diagnóstico objetivo3.2.4 Interpretación 3.3 Tratamiento fisioterapéutico3.3.1 Medidas de movilización para mejorar la extensión3.3.2 Medidas de movilización para mejorar la movilidad de las costillas3.3.3 Medidas de estabilización y fortalecimiento

3.1 Patología

3.1.1 Patologías de condición primaria de los discos intervertebrales

Las patologías del disco intervertebral en la CVD son escasas. Sin embargo, concierta frecuencia surgen molestias que casi siempre aparecen en determinadas posi-ciones o en posturas cifóticas durante el trabajo.

Síndrome torácico

Numerosas personas que desarrollan su actividad sentadas y en una posición cifóti-ca llegan a tener molestias en el área inferior de la columna lumbar (CVL), en la zo-na cervical o también en la CVD. Patogenéticamente, es probable que las molestiasestén relacionadas con un desplazamiento dorsal de un disco intervertebral, lo quesomete a tracción la duramadre y el ligamento longitudinal posterior. Además, pro-voca una sobrecarga de los restantes ligamentos dorsales, así como de la muscula-tura paravertebral.

ClínicaLos pacientes se quejan de un dolor central en la espalda, el cual se puede ir in-crementando en el transcurso del día. Durante las noches y por la mañana los pa-cientes no padecen molestias. Levantar y transportar cargas pesadas acrecienta eldolor.

TerapiaEs causal; se enseña al paciente y se le instruye para que adopte una postura correc-ta. Si se estima necesario, se procede a variar adecuadamente sus condiciones labo-rales. Son aconsejables los ejercicios diarios para el fortalecimiento de la muscula-tura torácica extensora y de los fijadores de los omoplatos.

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Incurvación de la espalda

En patologías de la transición toracolumbar, la cifosis de la CVD se alarga hacia laCVL, de modo que se reduce su lordosis. El vértice de la incurvación de la espaldaestá desplazado hacia el área toracolumbar.

Espalda plana

En una patología de la CVL, se da un aplanamiento de la lordosis y, como conse-cuencia, una extensión de la cifosis de la CVD. Se crea una espalda plana. Ésta secomporta como una barra rígida, mientras que en la incurvación de la espalda, asícomo en la espalda cóncava, con el tiempo se sobrecargan las zonas de transiciónmóviles, sobre todo la CVC inferior y el área lumbosacra.

Orígenes de la hipercifosis torácica

• Cifosis congénita.• Cifosis adquirida.• Cifosis por patologías sistémicas.

Cifosis congénitaPuede originarse por una vértebra con deformación cuneiforme (vértebra en cuña)o por una vértebra fusionada a causa de un trastorno en la segmentación embriona-ria y a través de una espina bífida manifiesta.

Cifosis adquiridaAparece a causa de posturas defectuosas, por ejemplo, malos hábitos al sentarse,durante la época infantil.

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a Fisiológica b Hipercifosistorácica(incurvaciónde la espalda)

c Hiperlordosislumbar

d Cifolordosis(espalda cóncava)

e Cifosis total f Espaldaplana

Análisis funcional en decúbito prono y supinoLa diferencia en los tests estriba en la influencia de la acción de la gravedad. En pa-tologías leves de los discos intervertebrales, a veces se ha comprobado que los testsrealizados en posición sedente provocan dolor, mientras que en posición yacenteno aparecen síntomas.

Decúbito prono, las piernas están ligeramente abiertas, las manos cruzadas bajo lafrente o en la barbilla.

Extensión

Extensión activa

Se pide al paciente que separe todo lo posible el tronco de la colchoneta.

Extensión pasiva




El paciente se apoya en los brazos y se le-vanta. Durante una profunda espiracióndeja caer el tronco.

➤ En pacientes con peso no excesivo; elterapeuta agarra con el brazo y la manocraneales el hombro del paciente, la ma-no caudal la coloca sobre las apófisis espi-nosas L1 y L2 y levanta el tronco del pa-ciente hasta la altura en la que la apófisisespinosa L1 quiere acompañar el movi-miento. Al final se ejerce una ligera sobre-presión.

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Variante:

4 Columna vertebral cervical (CVC) y articulaciones de la cabeza

4.1 Aspectos anatómicos y biomecánicos4.2 Patología de la CVC4.2.1 Síndromes cervicales4.3 Diagnóstico fisioterapéutico4.4 Tratamiento fisioterapéutico

4.1 Aspectos anatómicos y biomecánicos

Organización anatómica de la CVC

• Segmentos sin discos intervertebrales C0/C1 y C1/C2.• Segmentos con discos intervertebrales C2/C3 hasta C6/C7.

Organización biomecánica

¿Qué se observa en los movimientos asimétricos? Se ha comprobado que siempretienen lugar movimientos obligados de acompañamiento: a partir de un movimien-to principal surge otro de acompañamiento.Si el movimiento principal no funciona, el movimiento secundario tampoco. A estose le denomina movimientos sincinéticos involuntarios. Se sabe que en los tras-tornos de movimiento fallan antes los movimientos de acompañamiento que losprincipales.En el acoplamiento en la CVC tiene que distinguirse entre en el ámbito C0/C2 y apartir del C2/C3.

• En C0 / C2 el acoplamiento se da, independientemente de la flexión o de la exten-sión, en sentido contrario a la rotación y a la inclinación lateral.

• Por debajo de C2 el acoplamiento se da en el mismo sentido de la inclinación lateraly rotación. El área por debajo de C2 alcanza hasta aproximadamente T4.

• La apófisis transversa tiene un surco o canal en el cual puede quedar adherido elnervio. En todo su conjunto el nervio tiene poca movilidad. Una pequeña altera-ción puede ser la causante de los síntomas.

• Agujero transverso: la arteria vertebral está acoplada en su estrato externo al aguje-ro. El diámetro de la arteria es de 5 mm. Además la acompañan dos venas. El nerviovertebral también discurre por el agujero.

• La arteria vertebral está rodeada de una envoltura de fibras vegetativas: plexo peri-vasal. El espacio en el agujero transverso está totalmente lleno. Una parte son fibrasvegetativas simpáticas. Es importante comprobar si la arteria vertebral tiene sufi-ciente espacio de reserva para sus movimientos. Para ello necesita una longitud adi-cional. En caso de retorcimiento de la CVC, éste puede llegar a la arteria y dificultarsu movilidad.

• Orientación de las carillas articulares: están todas alineadas hacia la direcciónorbital.

• Las apófisis unciformes se forman en el transcurso de la ontogénesis (existen nú-cleos de crecimiento en el nacimiento). A los 24 años de edad ya están totalmentedesarrolladas. Se forman a partir del esfuerzo. Gracias a la influencia de la presión,los discos intervertebrales son presionados lentamente contra las estructuras queemergen. De esta forma aparecen progresivamente unas fisuras. Las apófisis sevuelven paulatinamente lisas, y los componentes residuales y capsulares son los

La división morfológica se correspondecon la anatómica.

La CVC es el baluarte para los movimien-tos acoplados y resulta tan importanteporque sobre ella se encuentra la cabezacon todos los órganos sensoriales.

No hay estudios que demuestren que laarteria vertebral se cierre de forma mecá-nica a causa de determinados movimien-tos de cabeza. Antes bien, esta circuns-tancia puede partir de un cierre reflejo.

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Rotación a la izquierda/rotación a la derecha

Se pide al paciente que gire la cabeza a la izquierda o a la derecha. El terapeuta ob-serva la posición de la barbilla con respecto al acromion (magnitud normal del mo-vimiento: 80-90º a cada lado).Para la exploración de control se puede medir la distancia con respecto al acromion.


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Inclinación lateral hacia la izquierda/inclinación lateral hacia la derechaSe pide al paciente que incline la cabeza a izquierda o derecha (magnitud nor-mal del movimiento: unos 45º a cada lado).Según los casos, se debe distinguir entre inclinación lateral cervical superior einclinación lateral cervical profunda:Cervical superior. Colocar el meñique en la base del cuello y el paciente debemover el lóbulo de la oreja hacia ese dedo: “oreja hacia el comienzo de la nuca”sin movimiento accesorio.Cervical profundo. “Oreja hacia el hombro” sin movimiento accesorio.La distancia desde el pabellón auricular hasta el acromion se puede medir conuna cinta métrica.

4.4 Tratamiento fisioterapéutico4.4.1 Tortícolis aguda 4.4.2 Síndrome cervical local4.4.3 Síndrome cervicocefálico4.4.4 Síndrome cervicomedular4.4.5 Síndrome cervical postural4.4.6 Inestabilidad cervical superior

4.4.1 Tortícolis aguda

SíntomasEl paciente se coloca en una postura de preservación, apartándose del lado doloroso.

Criterios de tratamiento

• Información.• Alivio del dolor.• Eliminación de la posición de preservación.• Actividades para practicar en casa.

Medidas

• Propuesta de aferencias con técnicas de partes blandas.• Movilización de las técnicas totales (separación axial segmentaria).• Colocación (Batemen), collarín.

Técnica de partes blandasInclusión de las técnicas de partes blandas

• Antes de las técnicas de movilización.• Sobre todo cuando la situación es muy aguda.

Ejemplo 1Preparación directa para el tratamiento de la tracción en caso de tortícolisaguda

Decúbito supino, con la cabeza bien apoyada.

Detrás de la cabeza del paciente.

Si es posible aclarar primero: estabilidadcervical superior, arteria vertebral.

Las técnicas de partes blandas sirven parapreparar el examen funcional segmenta-rio, así como para introducir una terapiade movilización, y actúan exclusivamentepara el alivio del dolor pero también comotranquilizante.


Posición del terapeuta:


Tirar ligeramente de las partes blandashacia lateral, con el antebrazo colocadoen dirección orbital: se palpa primero T1con una ligera presión sobre el manubrio.Procurar que se mantenga la flexión.Eventual movimiento ligero hacia el ladodoloroso.

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Si se quiere trabajar localmente, se fija la vértebra inferior (en dirección hacia dor-sal-medial-caudal ajustada a la lámina) y se mueve la superior. Si se rota hacia la iz-quierda, se consigue antes una flexión en la articulación derecha de las carillas (di-vergencia).La mano que realiza el movimiento se dirige hacia orbital, realizando un ligero mo-vimiento con una pequeña tracción hacia ventral-lateral por medio de un agarrelumbrical.

Ejemplo 2Colocación


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Ejemplo 3Separación axialPara una desviación que se dirija hacia la posición de preservación, colocar el ban-co más bajo para mantener la flexión.Mientras exista una posición de preservación no se necesita ninguna fijación (es de-cir, una segunda persona que sujete), sino que se aprovecha el efecto de fijación dela camilla.

Mantener la tracción lo máximo posible. Aflojar con cuidado al levantar el pie másatrasado.Finalmente, intentar corregir algo la posición de la cabeza.


El paciente al tumbarse se tiene que colo-car en la posición correcta. Debe acostar-se sobre la posición de preservación y nosobre el lado donde sufre el dolor. Esto serealiza con ayuda del terapeuta.


Una mano sujeta la barbilla y la otra eloccipucio y luego se traslada el peso haciaatrás. Para ello la punta de los pies está endirección a la barbilla del paciente. Colo-car siempre alrededor de la barbilla la ma-no del lado donde el pie no está adelanta-do: es decir, pie derecho adelantado, lamano izquierda alrededor de la barbilla;pie izquierdo adelantado, mano derechaalrededor de la barbilla.

Advertencia. Acordar con el pacienteuna señal con la mano para indicar cuán-do la situación se vuelve intolerable.

6.4.2 Sistema Schroth. Tratamiento tridimensional de la escoliosis

El tronco se divide en tres secciones: • La columna vertebral lumbar con la cintura pélvica.• La columna vertebral dorsal con la caja torácica. • La columna vertebral cervical con la cintura escapular (y cabeza).

Estas tres partes se pueden representar en las personas sanas como rectángulos que,normalmente, se colocan uno mantenido sobre otro, en vertical. Desde un punto de vista lateral y como consecuencia de las desviaciones fisiológi-cas de la columna vertebral, aparecen como trapecios. Una desviación de la postura simétrica en el plano sagital (cifosis) conduce a la cre-ación de tres “cuñas” sagitales. En los trastornos posturales, las tres partes del planosagital están desplazadas unas respecto a las otras, lo que, visto desde el lateral, semuestra como una línea de posición doblemente quebrada: desde los pies a la pel-vis, de allí a la espalda, y desde ésta a la cabeza.

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487

489. Equilibrio escoliótico.

• Cuña 1 (“cuña región lumbar-pelvis”) Tiene su vértice en la lordosis lumbar. La parte ancha (pared abdominal) corres-pondiente se crea desde la musculatura abdominal estirada y del borde anterior di-rigido hacia abajo de la pelvis.

• Cuña 2 (“cuña pecho-costillas”)Tiene su vértice por debajo del pezón. Su parte ancha se crea por la incurvación dela espalda.

• Cuña 3 (“cuña hombro-cuello”)Ya que los hombros están inclinados hacia delante, las curvas delanteras del acro-mion actúan como parte ancha, mientras que el vértice de las cuñas es difícil de de-finir, pero, a pesar de ello, está situado en la inmediación superior de las costillasocultas por los dos omoplatos.

488. Desarrollo de las cuñas en la escoliosis.

Cuña cuello-hombros

Cuña pecho-costillas

Cuña región lumbar-pelvis

Columna cervicalCintura escapular

Columnacervical

Columnadorsal

Columnalumbar

Columna dorsalCaja torácica

Columna lumbarCintura pélvica

Posición “a cuatro patas” (cuadrúpeda)


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Apoyo tumbado delante de las espalderas (escalera sueca)

7 Osteoporosis

7.1 Patología

7.1.1 Anatomía y función del tejido óseo7.1.2 Clasificación de la osteoporosis7.1.3 Etiología y patogénesis 7.1.4 Diagnóstico7.1.5 Clínica7.1.6 Cuestionario para pacientes con osteoporosis

Definición. La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por una reduc-ción de la masa ósea, una limitada estructura microarquitectónica de los huesos yuna elevada propensión a las fracturas óseas.

7.1.1 Anatomía y función del tejido óseo

El tejido óseo está compuesto de sustancias orgánicas e inorgánicas. En los hue-sos se encuentra el principio general de conformación de los tejidos conjuntivos yde sostén; están compuestos de células y una sustancia intercelular poderosa-mente desarrollada.

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507. Fractura osteoporótica en una paciente de 67 años. Si se compara con la radiografía anterior,se observa, con el paso del tiempo, una disminución creciente de la altura en el cuerpo vertebral deT12.

7.2 Diagnóstico fisioterapéutico

7.2.1 Diagnóstico visual fisioterapéutico

Desde lateral

Cabeza/columna cervical (CVC)• Deslizamiento de traslación de la cabeza hacia ventral. • Lordosis incrementada de la CVC. • Distancia pared-occipucio > 0. • Aumento (comparativo) de la distancia mentón-esternón.

Cintura escapular/columna dorsal (CVD)• Hombros en protracción/rotación interna. • Cifosis incrementada de la CVD (“joroba de la viuda”).

Tronco/columna lumbar (CVL)• Abdomen abultado. • Disminución de la distancia apéndice xifoides-sínfisis (valor comparativo, si se die-

ra el caso, utilizar un círculo de pelvis). • Lordosis incrementada en la CVD.

Pelvis/cadera/rodilla• Inclinación de la pelvis hacia ventral. • En un estadio tardío, contacto de costilla con la cresta ilíaca. • Ligera flexión de la cadera. • Eventualmente, ligera flexión de la rodilla.

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512

7.3.3 Propuestas de tratamiento

Entrenamiento funcional de la musculatura abdominalEjemplo 1

Decúbito supino.


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Ejemplo 2

Como en el ejemplo anterior.

Las piernas, como se ha descrito antes, están en el aire. El paciente tiene una toallacomo apoyo. Después, de modo alternativo, aleja los talones del ombligo, quedan-do las piernas en horizontal. La CVL no se mueve del apoyo.

Ejemplo 3Entrenamiento de la musculatura de los glúteos y del extensor de la cadera

Decúbito supino, piernas apoyadas.

De rodillas lateralmente en el banco o en el suelo.



Las piernas se elevan en el aire de tal for-ma que las articulaciones de la cadera y larodilla formen un ángulo de 90º; las pier-nas quedan en horizontal y deben perma-necer así durante todo el transcurso delejercicio.

➤ El paciente dispone de una toalla o cu-ña que se coloca detrás de la CVL y hacepresión sobre la colchoneta con ayuda delos músculos abdominales.






Contra una resistencia manual ejercidapor el terapeuta, el paciente debe elevarlos glúteos y con ello debe estirar la cade-ra (¡no desviarse hacia una lordosis!).

8 Enfermedad de Bechterew

8.1 Patología

8.1.1 Formas de evolución8.1.2 Diagnóstico8.1.3 Terapia8.1.4 Reglas generales de comportamiento

Definición. Por enfermedad de Bechterew entendemos una inflamación reumáticacrónica que afecta predominantemente la columna vertebral y la articulación sa-croilíaca.

Se pueden ver afectadas las inserciones de los tendones en los huesos (p. ej., los ta-lones), las articulaciones en brazos y piernas, y también los órganos internos (p. ej.,el corazón).Un síntoma precoz, que se da ocasionalmente, es una inflamación de los ojos. Los procesos de inflamación, que aparecen por fases o brotes, es decir, paso a paso,provocan dolor; el proceso de osificación provoca rigidez y falta de movilidad ensecciones de la columna vertebral o en las articulaciones afectadas. Por ello, el proceso de inflamación reumática tiene la característica de que las es-tructuras móviles afectadas, por ejemplo las articulaciones, en especial de la colum-na vertebral, tienen la tendencia a la osificación conforme avanza la enfermedad. La evolución de la patología es, en la mayoría de los casos, crónica, y se puede pro-longar durante décadas. En la enfermedad de Bechterew, la inflamación crónica reumática afecta, en primerlugar y por regla general, la articulación sacroilíaca, es decir, la conexión de la basede la columna con la pelvis, y, a continuación y en muchos casos, se ve afectada lacolumna vertebral completa. El proceso básico es una inflamación que afecta cartílagos y huesos con una fuertetendencia a la neoformación ósea, la osificación y la rigidez. Las articulaciones intervertebrales pierden su movilidad debido a la calcificación dela cápsula y el cartílago articular. Los discos intervertebrales se osifican tanto desdela superficie como desde el centro y sueldan los cuerpos vertebrales colindantes ge-nerando una estructura en bloque. Finalmente, todos los ligamentos de la zona dela columna se osifican y muestran el clásico cuadro de una columna vertebral rígida(“columna vertebral en caña de bambú”). En la mayoría de los casos, la enfermedad de Bechterew adopta una evolución be-nigna.En muchas ocasiones comienza entre los 18 y los 30 años, y afecta entre el 0,5%y el 1% de la población. La proporción entre hombres y mujeres afectados es de2:1.Para establecer el diagnóstico, el médico dispone de cuatro métodos:

• Datos del historial clínico. • Reconocimiento clínico del paciente. • Pruebas de laboratorio. • Radiología.

En la analítica sanguínea del paciente afectado por la enfermedad de Bechterew nose observan características específicas. Sólo se pueden apreciar signos de inflama-ción. El análisis de orina resulta normal.

El morbus Bechterew es una enfermedadautónoma.

Un tratamiento precoz y adecuado puedeimpedir, o al menos retrasar en muchosde los casos, la rigidez total o una defor-mación de la columna vertebral.

El factor HLA-B 27 no constituye en nin-gún caso una evidencia de la patología.

373


561.

Columna vertebral

Articulación sa-croilíaca

Fortalecimiento muscularEmpleo de aparatos de entrenamiento, Therabands.

Terapia independiente y tratamiento de grupoLa terapia de grupo es muy importante en el tratamiento de la enfermedad de Bech-terew y tiene un gran valor motivador. Son especialmente adecuados los juegos para mejorar la movilidad, la resistencia,la capacidad vital, la habilidad, la capacidad de reacción y el equilibrio.

8.3.3 Propuestas de tratamiento

Movilización de la columna vertebral dorsal y de la transición toracolumbar

Ejemplo 1

Decúbito supino, piernas recogidas.

De rodillas lateralmente al paciente.

Juegos para mejorar la movilidad, la resis-tencia y la capacidad de respiración.




Los brazos están estirados hacia los lados.Se solicita al paciente que coloque lasrodillas hacia un lado; los brazos debenpermanecer apoyados. El terapeuta pue-de ayudar algo.

381


399

C Trastornosfuncionales en laextremidad inferiory su tratamiento

1 Región de la pelvis y la cadera

1.1 Consideraciones anatómicas y funcionales

1.1.1 Hueso coxal o ilíaco 1.1.2 Articulación coxofemoral 1.1.3 Cápsulas y ligamentos1.1.4 Amplitud del movimiento1.1.5 Musculatura1.1.6 Anatomía in vivo1.1.7 Cuadro sinóptico de las articulaciones: articulación coxofemoral

La carga en el tronco se soporta sobre el anillo pélvico en ambas piernas. La pelvises una asociación funcional compuesta por el hueso sacro, el hueso ilíaco o coxal yla 5ª vértebra lumbar. Están unidos en la articulación sacroilíaca y en la sínfisis. De-bido a la tolerancia en las articulaciones rígidas y en las fisuras, la transmisión delesfuerzo tiene lugar con un efecto similar al de un muelle, es decir, más moderada-mente que en el caso de una conexión fija. Esto resulta significativo sobre todo enlas actividades de exigencia dinámica, como el correr y el saltar.La pelvis es una construcción de marco básico que abarca el cilindro visceral que seva estrechando por la parte de abajo.Al realizar esfuerzos, ambos huesos púbicos se van acoplando ejerciendo cierta pre-sión en la sínfisis, de tal manera que se procura la estabilidad necesaria.La exigencia de flexión de los muslos se reduce por medio de la tracción sobre eltracto iliotibial. Los aductores reducen sinérgicamente la presión en los muslos.

1.1.1 Hueso coxal o ilíaco

Los tres huesos del coxal se encuentran en una hendidura en forma de “Y” en elacetábulo o cavidad cotiloidea del fémur. El ilion presenta además las carillas o su-perficies articulares para la unión con el sacro.La posición de la pelvis es inestable. Sin comprometer la posición erguida, se puedegirar la pelvis alrededor del eje situado transversalmente de la articulación de la ca-dera.El fémur, como hueso más largo del cuerpo, es la mayoría de las veces el responsa-ble de la estatura corporal. En relación con la diáfisis, desde una visión lateral loscóndilos están dispuestos en dorsal. Por eso los músculos se alargan al flexionar lasrodillas.

1.1.2 Articulación coxofemoral

Los componentes articulares son muy congruentes, de modo que prevalecen sobrelos componentes de deslizamiento. La construcción de la articulación se explicadesde la filogénesis, en la evolución desde la posición cuadrúpeda a la posición er-guida.En la posición erguida una parte de la cabeza femoral ha girado con respecto al ace-tábulo hacia delante y hacia fuera. En una flexión de cadera con abducción y rota-ción externa, la cabeza femoral gira hacia dentro de la cavidad.

401

Trastornos funcionales en la extremidad inferior y su tratamiento

622

623

Ángulo cuello-diáfisis femoral

Los ejes longitudinales de la diáfisis y del cuello del fémur forman un ángulo diáfisis-cuello, con un valor medio de entre 120º y 130º.La desviación hacia arriba da como resultado una coxa valga, y una desviación ha-cia abajo, una coxa vara. La coxa valga representa una deformidad preartrótica.

Ángulo de antetorsión

Entre el eje longitudinal del cuello del fémur y la unión transversal de los epicóndi-los se forma un ángulo que en los recién nacidos es de aproximadamente 38,5º yque retrocede a causa del enderezamiento y la locomoción. Como valor normativooscila entre 10º y 30º. El ángulo medio de antetorsión es de 12º.


402

624

625

De lateral De medial

628

626

627

Cóndilo lateral Cóndilo medial

Trocánter menor Trocánter mayor

12 º

Cabeza femoral

Cuello femoral

Nervios más importantes de la extremidad inferior


410

M. isquiocavernosoM. bulbosponjoso

M. transverso perineal profundoM. transverso superficial

M. esfínter de la uretra

N. subcostalPiel de la región glútea superior

N. iliohipogástricoMons pubis (piel)

N. ilioinguinal

Lig. inguinal

N. cutaneo femoral lateral(área cutánea lateral del muslo)

R. femoral (L1)N. genitofemoral

R. genital (L2)N. genitofemoral

N. glúteo superior

N. glúteo inferior

N. isquiático

Escroto

Piel en la region de los glúteos

Piel de la cara posterior del muslo N. cutaneo femoral

Pelvis

Perineo

Diafragma urogenital

Pene/clítoris

N. pudendo

M. coccígeo

Espina isquiáticaLig. sacrospinalN. rectales inferiores

M. esfínter del ani-llo ext. (S2-S3)

Piel perianal

Nn. perineales

Escroto/Labios mayores

Uretra/Labios menores

M. tensor de la fascia lataM. glúteo menor

M. glúteo mediano

M. glúteo mayor

Tunica vaginalis testisFascia espermática

R. cremastérica

Trígono femoral(rama cutánea)

Anillo inguinal externo

Anillo inguinal externo

Superficie interna del muslo, piel en el área de la raíz del pene,

en el 1/3 anterior del escroto (hombre),en el área de los labios vulvares (mujer)

Peritoneo

N. femoral

Troncolumbosacro

N. músculopiriforme

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3

S5

S4M elevador del ano(Rr perineales)

N .

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úteo

s)

1.2.3 Interpretación del análisis básico

425


1.2.4 Tests adicionales

Test de juego de la articulación

Decúbito supino.

De pie, en el extremo de la camilla.

Dolor Depende de la localización o con qué tests se provoca el dolor; si se die-ra el caso, pensar en una artrosis activada

Limitación del movimiento:

• Si la rotación interna está limitada al máximo, Se debe pensar en un modelo capsularluego, la extensión, flexión y abducción

• Limitación del movimiento en un modelo no capsular Necesarios tests adicionales, por ejemplo, tests específicos de la articu-lación, tests de acortamiento de los músculos

• Dolor inguinal y dolor en la abducción contra resistencia Palpación detallada en la posición de inserción de los aductores

• Aducción pasiva dolorosa Si se diera el caso, comprobar los cuerpos articulares libres o bursitis(bursitis subglútea trocantérea)

• Abducción dolorosa frente a la resistencia en el trocánter Bursitis subglútea trocantérea

• Flexión pasiva dolorosa Eventualmente, bursitis iliopectínea o tenopatía de inserción del músculorecto anterior del muslo o (con + flexión + aducción) del músculo pectí-neo y del músculo aductor largo




Se busca una posición de descanso y lue-go, con movimientos rápidos y oscilantes,se examina el juego de la articulación(siempre en comparación bilateral). Al fi-nal se ejerce una ligera tracción para com-probar la sensación final.

Advertencia. Puesto que la articulaciónde la cadera es muy congruente y no sealcanza directamente, no se pueden apli-car los tests de deslizamiento. El test detracción ofrece mayor información. El jue-go de la articulación debe examinarse enel límite del movimiento.

Interpretación. En caso de una limitación, el juego articular queda reducido y la sen-sación final es más rígida que en el lado sano.

1.3.2 Endoprótesis total

Definición. En una endoprótesis total (EPT) se sustituyen la cabeza y la diáfisis delfémur y la cavidad cotiloidea por una prótesis. La implantación de una prótesis decadera forma parte de las intervenciones quirúrgicas más estandarizadas en la orto-pedia.

Tipos de la EPT

– EPT cementada: todas las partes de la prótesis se implantan en los huesos utili-zando cemento.

– EPT parcialmente cementada: la cavidad cotiloidea queda libre de cemento, y lacabeza y el vástago del fémur se cementan.

– EPT libre de cementación: todas las partes de la prótesis se implantan sin ce-mento; un tejido generado en el propio cuerpo se ocupa de la estabilidad per-sistente.

Indicaciones

La EPT cementada o parcialmente cementada está indicada, sobre todo, en pa-cientes mayores de 65 años y en los diagnósticos de: – osteoporosis,– coxartrosis,– fracturas del cuello del fémur,– metástasis del fémur proximal,– necrosis bilateral de ambas cabezas femorales.La EPT libre de cemento se utiliza, sobre todo, en pacientes menores de 65 años.No debe existir osteoporosis. Las indicaciones son:– coxartrosis, por ejemplo, displasia de la cadera,– poliartritis crónica,– necrosis en la cabeza femoral,– tumores óseos malignos.

451


695. EPT de cadera, no cementada,en un paciente de 55 años con coxar-trosis displásica. El cótilo (de tipo ajus-tado: pressfit) está sujeto a la pelviscon dos tornillos. El acople de desliza-miento entre la cabeza femoral y el in-lay del cótilo es de cerámica.

696. Híbrido de EPT de cadera con uncótilo de titanio no cementada y diáfi-sis cementados. Acople de desliza-miento: cabeza femoral = cerámica,cótilo = polietileno.

2 Articulación de la rodilla

2.1 Consideraciones anatómicas y funcionales

2.1.1 Forma de los cóndilos femorales2.1.2 Artrocinemática de la articulación de la rodilla2.1.3 Meniscos2.1.4 Aparato ligamentario2.1.5 Articulación femoropatelar2.1.6 Musculatura2.1.7 Anatomía in vivo2.1.8 Cuadro sinóptico de las articulaciones: art. de la rodilla

La articulación de la rodilla es la mayor articulación del cuerpo humano y, al mismotiempo, la más delicada y compleja.En la articulación de la rodilla es posible la flexión, el estiramiento y la rotación, és-ta última en posición de flexión. En una posición completa de extensión, la articu-lación de la rodilla está bloqueada y hace que la pierna sea una segura columna desustentación. En una flexión de unos 90º es posible la mayoría de las veces una ro-tación, que decrece con una mayor flexión o con una mayor extensión. La rotaciónaumenta la magnitud de maniobra del pie.

489


2.1.1 Forma de los cóndilos femorales

En una visión lateral se advierte que los cóndilos femorales no son de forma circu-lar, sino que están conformados helicoidalmente, por lo que su porción dorsal estámás curvada. De ello se deduce que el radio de curvatura cambia según las diferen-tes posiciones de flexión. El eje de flexión y extensión no es, por lo tanto, estacio-nario, sino que tiene un recorrido.Puesto que los cóndilos femorales medial y lateral están curvados de diferente for-ma, se distinguen claramente la línea de los ejes de flexión-extensión medial y la deflexión-extensión lateral. En la posición de extensión se presenta el mayor radio decurvatura, por lo que en la posición de extensión el fémur tiene un mayor contactocon la tibia, los ligamentos laterales están tensos y la transferencia de presión ocu-rre sobre la mayor superficie posible.

737

738 739

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y

Ejemplo 9Entrenamiento funcional del eje de la pierna

➤ Según el grado de dolor, se puede em-pezar en posición medio sentada en unasilla alta. El objetivo es la posición erguidasobre un pie.

➤ También se puede realizar con el balónde Pezzi.


546

El eje correcto de la pierna se coloca en el pie con los puntos adecuados de carga(véase entrenamiento de la bóveda plantar). El centro de la rótula debe estar colo-cado sobre el segundo radio vector del pie, y la cadera sobre la rodilla ligeramenteflexionada. Esto se puede practicar también sentado sobre bases inestables; ejem-plo, el pie del paciente está situado encima de una peonza de gimnasia y el pacien-te debe mantener la posición frente a maniobras externas. El paciente puede traba-jar enfrentándose a una tracción de cable o a una Theraband sin abandonar suposición.

2.3.8 Tenopatías

Músculo cuádriceps

Definición. Se trata de un dolor de la inserción del músculo cuádriceps en la rótu-la o en la tuberosidad tibial.

SíntomasLos pacientes señalan dolor en la parte anterior del muslo y en la rótula después delesfuerzo, por ejemplo, después de correr o de hacer deporte (balonmano, voleibol,tenis).

Diagnóstico fisioterapéuticoSe realiza según los mismos puntos de vista que se han descrito en la condropatía.

Palpación Tiende a localizar, alrededor de la rótula, el punto de máximo dolor.

Decúbito supino con la rodilla algo apoyada por debajo.

De pie, a su lado.

La mano proximal, o bien la distal, del terapeuta estabiliza la rótula de tal modoque levante la parte lateral, medial, superior o inferior, lo que se realiza por mediode presión de la parte contraria de la rótula.

EjemploSi se tiene que palpar la parte inferior del aparato extensor patelar, el terapeuta rea-liza una presión en la parte superior de la rótula, y así se levanta la parte inferior dela base. El terapeuta puede entrar, por así decirlo, por debajo de la rótula y palparen transversal, mientras con el dedo corazón, reforzado por el índice, realiza unapresión desde posterior contra la rótula y luego palpa en transversal. De este modose realiza una palpación alrededor de toda el área de la rótula.

Criterios de tratamiento y medidasAliviar el dolor

• Fricción transversal.• Ultrasonidos.• Rollos calientes o hielo.• Estiramiento muscular transversal y longitudinal.• En caso necesario, fortalecimiento muscular.

Mejorar la estáticaEntrenamiento de los ejes de las piernas.

Corrección de la posiciónEscuela de espalda.

Asesoramiento deportivoEntrenamiento de los movimientos específicos del deporte.




573


Ejemplos de tratamientoEjemplo 1

Fricción transversal, aspecto inferior de la rótula

Decúbito supino; la rodilla con un ligero apoyo inferior.

Al lado del borde de la camilla.


574

De 10 a 15 minutos.Finalmente, se realiza un estiramiento longitudinal del músculo recto anterior delmuslo (véase condropatía patelar).Para el entrenamiento de los ejes de la pierna, véase condropatía patelar.

Grupo muscular de la pata de ganso (pes anserinus)

SíntomasIrradiación del dolor a la parte interior de la rodilla y del muslo.El grupo tendinoso que forma la pata de ganso (pes anserinus) ayuda al ligamento in-terno en la estabilización medial de la articulación de la rodilla. En caso de inestabi-lidad, por ejemplo, a causa de una lesión de ligamentos o como consecuencia de unagonartrosis avanzada con genu valgo, este grupo puede resultar sobrecargado.La flexión activa de la rodilla con rotación interna en la articulación de la rodillapuede resultar dolorosa. En genu valgo aparece dolor al permanecer largo tiempoen pie.

PalpaciónEl área de inserción de la pata de ganso resulta dolorosa a la presión.

Criterios de tratamiento• Ultrasonidos.• Rollos calientes o hielo.• Fricción transversal.• Estiramiento longitudinal.• Entrenamiento de los ejes de las piernas, comenzar primero con esfuerzos parciales.




El terapeuta, con el pliegue interdigitalentre el pulgar y el índice de la mano pro-ximal, presiona la parte superior de la ró-tula hacia el muslo. De este modo se le-vanta el polo inferior. Con el dedo mediode la mano distal, reforzado por el índice,el terapeuta realiza una presión sobre ellado doloroso desde posterior contra larótula. Para ello apoya su pulgar en la ma-no estabilizadora.

➤ La fricción transversal se realiza me-diante una extensión dorsal que parte dela muñeca y que tensa y distiende rítmica-mente.

Duración:

En cualquier caso se tiene que asesorarsobre la evolución de los movimientos es-pecíficos de cada deporte, y se debe reali-zar un análisis de la estática, cambiar elcalzado deportivo, etc.

Téngase en cuenta. Debajo de la inser-ción del grupo muscular de la pata deganso hay una bolsa sinovial. En la palpa-ción puede que ésta resulte dolorosa a lapresión. Con una fricción transversal au-menta el dolor.

3 Pie y dedos del pie

3.1 Fundamentos anatómicos y funcionales

3.1.1 Misión del pie3.1.2 Formación de la bóveda plantar longitudinal3.1.3 Posibilidades de movimiento en las articulaciones aisladas3.1.4 Musculatura 3.1.5 Anatomía in vivo: los puntos de referencia más importantes3.1.6 Cuadro sinóptico de las articulaciones del pie

En posición erguida, el peso del cuerpo en la articulación tibioperoneoastragalinase transfiere a través del astrágalo hacia la parte anterior (antepié: dedos) y poste-rior (retropié: tarso) del pie. El cuerpo, en posición de pie, se encuentra en equili-brio cuando la vertical de la plomada cae en el centro de la superficie de sustenta-ción. En posición relajada queda, aproximadamente, 1 ó 2 cm por delante delhueso navicular o escafoides. En posición de pie, en reposo, esta proyección de laplomada no está fija de un modo firme, sino que se mueve alrededor del puntocentral. La fuerza muscular se ocupa de la compensación correspondiente.

3.1.1 Misión del pie

En general, el pie debe ser considerado como un órgano sensorial.La piel de la planta del pie debe tomar contacto con la superficie de apoyo y servirde transmisor de información. El tejido adiposo subcutáneo en el talón y en las ye-mas plantares de los dedos de los pies tiene la misma funcionalidad que una cáma-ra de expansión. En el interior existe tejido conjuntivo graso, recubierto por un robusto tejido con-juntivo. La carga de la planta del pie depende de la posición del pie y de la postura corporal.El aplanamiento de la bóveda plantar del pie a causa del peso del cuerpo impide elarriostramiento de la tracción de los ligamentos y músculos plantares. También tie-ne un efecto de adaptación ante la carga de la parte delantera del pie, por ejemploen la fase de despegue del talón, con lo que se reduce la tensión de flexión.

3.1.2 Formación de la bóveda plantar longitudinal

La fijación de los huesos para mantener en pie la armazón de la bóveda plantar tie-ne lugar por medio de los ligamentos y los tendones. Así, por ejemplo, el ligamento calcaneonavicular plantar evita el desplazamientohacia plantar del escafoides. Si existe peligro de deslizamiento, este ligamento sufreuna situación de estrés y, después, puede reaccionar con dolor. Junto con las estructuras pasivas, los músculos se encargan de una adaptación acti-va. Reaccionan de forma refleja frente a las desigualdades del suelo. La bóveda longitudinal sólo puede mantenerse activa por medio de un adecuada-mente coordinado trabajo muscular sinérgico de los estabilizadores plantares. Lasalteraciones reflejas del tono, así como el acortamiento muscular, pueden desenca-denar un hundimiento de la bóveda longitudinal.

Esta formación elástica del tejido plantardel pie sirve como amortiguador ante loschoques.

577


Las estructuras de la parte plantar sirven para mantener la bóveda plantar longitu-dinal y transversal. El transcurso de los músculos y ligamentos indica qué bóvedase tensa activamente. Los músculos que se insertan en la parte dorsal tiran del componente articular dis-tal contra el proximal hacia dorsal y con ello reducen la concavidad. Todos los músculos del lado plantar tiran, correspondientemente, del componenteóseo distal hacia plantar. Los músculos largos del pie muestran un componente que transcurre marcada-mente transversal y, con ello, aseguran la bóveda transversal. A lo largo de la evolución filogenética y de las modificaciones funcionales, el pie haexperimentado un gran desarrollo. Se ha convertido en un órgano de apoyo y haperdido, de forma considerable, su función de agarre. Por asociación, los huesos sehan ajustado de forma congruente: las falanges se han atrofiado y la construcciónde la función de apoyo se demuestra en el gran desarrollo del tarso. La estructura básica se corresponde con la de la mano. Básicamente, la pérdida de la capacidad de agarre y la ganancia de la capacidad deapoyo se manifiestan en los siguientes puntos:

• Formación de la bóveda plantar longitudinal del pie. • El primer radio queda cercano a los otros cuatro radios y pierde la capacidad de en-

corvarse para agarrar.• Se atrofian los movimientos laterales en las articulaciones metatarsofalángicas. • Las articulaciones de los dedos pulgares pierden su capacidad de extensión, ya que

los músculos lumbricales no se expanden hasta la aponeurosis dorsal.

Los músculos de la parte plantar tensan labóveda por contracción, como si fuera unarco.

Un desequilibrio muscular de este grupode músculos modifica la bóveda longitu-dinal. Por medio de la torsión de la pierna y elpie en ángulo recto se crea una palancaangular que sirve para seguir avanzando.La pierna y el pie representan la superficiede sustentación para el cuerpo.


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860

859

Ligamento calcaneonavicular plantar

Ligamento plantar largo

Aponeurosis plantar

Músculo aductor deldedo gordo

Músculo aductor del dedo gordo

Músculo peroneo lateral largo

Músculo tibial posterior

Músculo peroneolateral largo

Músculo abductordel meñique

Músculo abductordel dedo gordo

Músculo flexor corto plantar

Músculo tibial posterior

3.1.6 Cuadro sinóptico de las articulaciones del pie

Advertencia. También en el pie sedebe tener en cuenta en el recorridodel dermatoma y en su posible corre-lación con la columna lumbar.


586

3.2 Diagnóstico fisioterapéutico

3.2.1 Diagnóstico subjetivo3.2.2 Diagnóstico objetivo3.2.3 Interpretación de los síntomas más importantes3.2.4 Modelo de hojas de diagnóstico

3.2.1 Diagnóstico subjetivo

Anamnesis

(Véase esquema básico de la pág. 22).

Preguntas adicionales importantes

• ¿Aparece el dolor predominantemente al andar y al correr, es decir, con carga?

Descripción de Tipo anatómico de Dimensión del Posición cero Posición de reposo Posición de bloqueo Modelo capsularla articulación la articulación movimiento

Articulación Articulación Extensión dorsal: Los ejes longitudinales Aprox. 10º de Extensión dorsal Flexión plantar algotibioperoneo- en charnela 40°-50º de la pierna y el flexión plantar máxima más limitada queastragalina (gínglimo) Flexión plantar: 20º anatómico del pie la extensión dorsal

forman un ángulode 90º

Articulación Articulación De escasa graduación, Como arriba Como arriba Valgo Varotalocalcaneo- conoesferoidea especificar solamenteescafoidea en conexión con las

articulaciones tarsianas proximales

Articulación Anfiartrosis No se especifica No se especifica No se especifica No se especifica No se especificantarsometatarsiana (tres ejes) todos los

movimientoshasta su grado final

Articulaciones Articulación Art. proximal: Las falanges se Ligera flexión Máxima extensión Flexión y extensióninterfalángicas en charnela (gínglimo) flexión: 40º mantienen en en la misma medidaproximal y distal Art. distal: una línea

flexión: 40º

Articulaciones Articulación Inversión: 40º Como arriba Como arriba Flexión plantar Inversión más tarsianas taloescafoidea: Eversión. 20º que eversiónproximales: art. esferoidea, Pronación: 10ºarticulacion articulación Supinación: 20ºtaloescafoidea, calcaneocuboidea: articulación art. en silla decalcaneocuboidea montar, en forma

de reloj de arena

Articulaciones Articulación condilar Flexión: 40º Los ejes longitudinales Aprox. 10º de Máxima Extensión másmetatarso- Extensión: 40º de los metatarsianos extensión extensión que flexiónfalángicas y de la falange básica

en una línea

• ¿Qué calzado prefiere el paciente?• ¿Se utilizan plantillas o algún tipo de aditamentos en el calzado?• ¿Tiene el paciente tendencia a torcerse los pies?• ¿Tiene el paciente dolor súbito que va en aumento, así como sensación de que, de

repente, todo le falla?• ¿Existen pérdidas de fuerza?• ¿Terapia con medicamentos?• ¿Episodios anteriores?• ¿Tratamiento anterior?

3.2.2 Diagnóstico objetivo

587


877

878

879

880

Inspección(Véase esquema básico de la pág. 30)Hay que tener especialmente en cuenta: • Postura de los pies (eje longitudinal del pie). Tener en cuenta la colocación del

eje flexión-extensión. ¿Cómo está colocada la rodilla en relación con el eje lon-gitudinal anatómico del pie?

• Creación de la bóveda plantar longitudinal y transversal. • Postura del calcáneo. • Pie plano-transverso. • Hallux valgus, dedos en martillo. • Callos, cicatrices, duricias. • Atrofias en la pantorrilla. • Se observan las bóvedas plantares en posición de pie e, incrementando la carga,

en posición sobre una pierna. Medir la distancia desde el escafoides hasta el suelo.• ¿Se forma la bóveda plantar longitudinal activamente en posición de puntillas

sobre los dedos de los pies?• Observación de la dinámica y coordinación del pie sobre una superficie inestable.• Observación del paso del pie. ¿Se efectúa a través del eje longitudinal femoral

del pie?

PalpaciónEn especial en lo que se refiere a calor e inflamación.

Análisis funcional (análisis funcional activo = inspeccióngeneral del movimiento)

De pie.

Se solicita al paciente que coloque los piesmuy juntos y que luego sitúe las rodillasmás adelantadas que los dedos de los pies.Se observa si uno de los talones se levantadel suelo antes que el otro.



Advertencia. En este test, para evitar losmovimientos anómalos, el borde medialdel pie y la parte interna de la rodilla sedeben tocar.

881

Ayuda en la marcha.

Enseñanza sensomotriz.

Capacidad de reacción.

615


El entrenamiento debe ser organizado de un modo específico para cada deporte, esdecir, chutar en posición de pie sobre la tabla (futbolistas); salto sobre la tablilla conlos ojos cerrados: elevado para los jugadores de baloncesto, largo para los jugado-res de balonmano, con los zapatos correspondientes al deporte y con los balonesadecuados. Se puede comenzar con el entrenamiento de carreras (también es ade-cuado para los pacientes no deportistas); la velocidad y el recorrido se ajustan aldolor. Variar los tipos de suelo. Si no se ha hecho durante la fase de proliferación, se debe valorar ahora la posicióndel astrágalo y se debe corregir por medio de la movilización de tracción. Ademásse debe valorar la posición del peroné y según sea, actuar en consecuencia.


➤ Se distrae el paciente lanzando un ba-lón o un globo. También son importanteslos saltos sobre la tabla con los ojos abier-tos o cerrados.

Se puede efectuar fricción con hielo, lomejor con bloques de hielo caseros (“po-los de hielo”), durante 30 a 40 segundoscombinandola con ejercicios de movi-miento activo (squats o entrenamiento detabla o caminar) durante 3 a 5 minutos.Lo mejor es hacerlo dos veces al día. Sedebe instruir al paciente.

651


4 Síndrome de compresiónde la extremidad inferior

4.1 Patología4.1.1 Síndrome del piramidal4.1.2 Meralgia parestésica 4.1.3 Nervio safeno 4.1.4 Nervio ciático poplíteo externo 4.1.5 Síndrome del canal tarsiano4.2 Diagnóstico fisioterapéutico4.2.1 Anamnesis4.2.2 Inspección4.3 Tratamiento

4.1 Patología

4.1.1 Síndrome del piramidal

A causa de una hipertonía, por acortamientos, cicatrizaciones, etc., puede existirpresión sobre el nervio ciático, que sale del agujero ciático por debajo del músculopiramidal de la pelvis.

4.1.2 Meralgia parestésica

El nervio femorocutáneo lateral puede quedar oprimido entre el ligamento inguinaly el músculo sartorio.

4.1.3 Nervio safeno

Este nervio proviene del nervio femoral y puede resultar comprimido a su paso porla aponeurosis del muslo o en el conducto de los aductores.

4.1.4 Nervio ciático poplíteo externo

Este nervio está situado detrás de la cabeza del peroné, muy superficial, y se puedever dañado por la presión a causa, por ejemplo, de una mala posición. Los extensores dorsales y los pronadores pueden estar debilitados.

Fuerte dolor en la región glútea.

En la parte delantera del muslo en un áreadel tamaño de la palma de la mano, consensación disestésica o anestesia.

Dolor en la parte medial de la rodilla y pordebajo de la rótula.

Dolor en la parte ventrolateral de la piernay en el dorso del pie.

653


5 Amputaciones

5.1 Generalidades

5.1.1 Etiología5.1.2 Condiciones previas para una óptima implantación de una prótesis5.1.3 Complicaciones que obstaculizan la implantación de una prótesis

o la marcha5.2 Aspectos psíquicos5.3 Tratamiento fisioterapéutico

5.1.1 Etiología• Accidentes: de motocicletas en la población juvenil y de mediana edad.• Tumores malignos: niños, jóvenes. • Patologías de oclusión arterial: personas mayores o prematuramente envejecidas

con cardiopatías coronarias, diabetes mellitus, patologías urológicas o problemasgeriátricos.

• Infecciones incontrolables.

Clasificación

• Amputaciones de las extremidades superior e inferior.• Desarticulación.

5.1.2 Condiciones previas para una óptimaimplantación de una prótesis

• Forma cónica en el muñón. • Huesos recubiertos de partes blandas. • Carencia de puntos de presión (decubitus). • Cicatrices sin tensión/carentes de irritaciones. • Las cicatrices no deben estar en la zona de esfuerzo.

5.1.3 Complicaciones que obstaculizan la implantaciónde una prótesis o la marcha

• Contracturas (las más frecuentes son las contracturas de flexión en cadera y rodi-lla).

• Dolor en el miembro fantasma (impide el tratamiento general). • Intensa formación de cicatrices interiores y exteriores; en los diabéticos, por ejem-

plo, se forma mucha cantidad de tejido conjuntivo de una calidad deficiente, por loque siempre se termina desgarrando.

• Patologías adicionales, por ejemplo, trastornos de la deambulación, problemas deequilibrio.

659


a

b

990. Hemipelvectomía dere-cha debido a un osteosarco-ma. Implantación de unaprótesis. En la imagen la pri-mera prueba del esqueletode la prótesis.

665

D Trastornosfuncionales en laextremidadsuperior y sutratamiento

1 Región del hombro


1.1.1 Articulación esternoclavicular (AEC)1.1.2 Articulación acromioclavicular (AAC)1.1.3 Articulación glenohumeral (AGH)1.1.4 Articulación secundaria subacromial1.1.5 Lazadas musculares de la escápula1.1.6 Manguito de los rotadores1.1.7 Vascularización1.1.8 Nervios principales de la región del hombro1.1.9 Anatomía in vivo1.1.10 Cuadro sinóptico de las articulaciones de la cintura escapular y del hombro

El brazo mantiene su gran radio de movimiento gracias a la gran maniobrabilidad delos elementos de la cintura escapular. Éstos son: El esternón, la clavícula y el húme-ro. La única conexión articular con el tórax se encuentra en la articulación esternocla-vicular. Como cierre del anillo óseo, las costillas se incluyen en este sistema. Desde un punto de vista funcional, forman parte de la cintura escapular los si-guientes elementos de conexión:

• Articulación glenohumeral.• Plano deslizante subacromial.• Articulación acromioclavicular.• Plano deslizante de la escápula en el tórax.• Articulación esternoclavicular.• 1ª costilla.• Transición cervicotorácica

667

Trastornos funcionales en la extremidad superior y su tratamiento

Articulación acromioclavicularEspacio subacromial

Escápula

Clavícula

Húmero

Radio

Cúbito

Carpo

Metacarpo

Falanges

Articulación esternoclavicular

Articulación glenohumeral

Plano deslizante escapular

991 992

Aducción transversal

Sentado.

De pie lateralmente.




El terapeuta fija el hombro hacia abajo yestira, entonces, el brazo en horizontalhacia sí.Este test es principalmente un test de pro-vocación para la AAC.

Ejemplo. Desplazamiento inferior en unaabducción limitada. La dirección de des-plazamiento es inferior-posterior-lateral.

689


Test de juego articularEs necesario cuando el análisis básico proporciona un resultado de limitación demovimiento, en especial cuando ésta se determina en un modelo no capsular.

2 Codo


2.1.1 Generalidades2.1.2 Articulación humerocubital (AHC)2.1.3 Articulación humerorradial (AHR)2.1.4 Articulaciones del antebrazo (articulación radiocubital proximal

[ARCP] y articulación radiocubital distal [ARCD]) 2.1.5 Aparato ligamentario2.1.6 Musculatura2.1.7 Anatomía in vivo2.1.8 Cuadro sinóptico de las articulaciones

2.1.1 Generalidades

Si se toma la mano como soporte funcional de la extremidad superior y se conside-ran las partes restantes de la extremidad como un equipamiento auxiliar, la cinturaescapular forma la base desplazable para la parte funcional más importante (la ma-no), mientras que la articulación del codo hace funciones de transmisión, permi-tiendo que el brazo se alargue o se acorte de acuerdo con las necesidades de cadamomento. El codo y el antebrazo forman una unidad funcional. Los movimientos de rotaciónde la mano favorecen siempre el movimiento conjunto en la articulación del codo y,a menudo, están combinados con movimientos de flexión-extensión. El abasteci-miento muscular tiene influencia, por lo general, sobre ambas zonas. Por medio delas posibilidades de movimiento conseguidas en estas articulaciones, la mano sepuede colocar tridimensionalmente en el sector circular de la articulación glenohu-meral. De acuerdo con esto, los grados de libertad de movimiento se amplían con-siderablemente.

Desde un punto de vista funcional, la ta-rea del codo es conseguir la longitud ade-cuada para el brazo, es decir, acortarlo oalargarlo.

755


1143

1144 1145

E P2

P1

C1

C2

L L

Flexión/supinación

Extensión/pronaciónE

Análisis funcional activo/pasivo

De pie.

De pie, lateralmente o delante del paciente.

Tests rápidosFlexión-extensión




Se solicita al paciente que flexione los bra-zos y luego los estire totalmente hacia de-lante.

➤ Los brazos pegados al cuerpo, las pal-mas de las manos hacia abajo, y luego segiran hacia arriba

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❑ InspecciónSin tener en cuenta el esquema básico hay que considerar: • Postura del brazo.• Contorno: atrofias, inflamación. • Color de la piel, cicatrices. • Temperatura de la piel.

❑ Palpación en busca de calor e inflamación

❑ Análisis funcional activo/pasivo

Pronación-supinación

3 Mano y dedos


3.1.1 Generalidades3.1.2 Articulaciones3.1.3 Músculos que mueven la mano y los dedos3.1.4 Anatomía in vivo3.1.5 Cuadro sinóptico de las articulaciones

3.1.1 Generalidades

En el extremo distal de la extremidad superior se encuentra la mano en forma deun diferenciado órgano sensorial. Su juego de movimientos permite la expresión,la gesticulación y la facultad artesanal propia del ser humano.Su peculiaridad se basa en el cumplimiento por parte de las manos de la funciónde prensión, que es factible sobre la base del giro hacia dentro del pulgar, lo quepermite su confrontación con los restantes dedos (oposición).La mano presenta en total diversas formas de arco o bóveda. Así, puede mostrarcurvaturas longitudinales y transversales en cada radio de los dedos aislados, y alarquearse oblicuamente, el extremo del pulgar se puede poner en contacto concada uno de los demás dedos. La mano puede aplanarse de tal forma, sobre la ba-se de la fuerza de los músculos, que puede llegar a constituirse en una superficieplana.Por medio de la oposición, la extremidad del pulgar puede alcanzar cualquier pun-to de los restantes dedos.El radio director de la mano es el 3er radio, que constituye el eje para la pronacióny la supinación. Al separar los dedos se agrupan los ejes longitudinales de los cincodedos en la articulación carpometacarpiana I. Esto es consecuencia de la construc-ción del arco del carpo y el metacarpo.Los numerosos músculos y articulaciones existentes en la región de la mano permi-ten un variado espectro de movimientos, por ejemplo, el agarre en pinza para co-ger una aguja, el agarre lumbrical para sujetar un libro, el agarre en martillo paracoger un vaso y el agarre en gancho que permite levantar un cubo.Por medio de un vigoroso cierre del puño, la muñeca ejerce automáticamente unaflexión dorsal. De esa forma los músculos largos de los dedos pueden desplegaruna gran fuerza. En la flexión palmar de la muñeca los dedos se separan estirándo-se fuertemente, pero cuesta esfuerzo flexionarlos.

3.1.2 Articulaciones

Para la exploración de la mano hay que tener en cuenta las siguientes articulacio-nes: articulación radiocarpiana, articulación mediocarpiana, articulación car-pometacarpiana I y articulación radiocubital distal.Cuando se tenga que analizar la articulación de los dedos hay que tener en cuentalos datos que aporta el paciente.

Cada dedo aislado se flexiona en la direc-ción de la articulación carpometacarpianaI.

793


799


❑ InspecciónContorno (inflamación, atrofia), edema, pequeños nódulos, desviaciones, defor-maciones, color de la piel, uñas, pigmentación, cicatrices.

❑ Palpación de calor e inflamación

❑ Exploración de movimiento activo/pasivoSe valoran las siguientes articulaciones: articulación radiocarpiana, articulacióndistal radiocubital, articulación metacarpotrapezoidea del pulgar.

Análisis funcional activo/pasivo

Tests rápidosAmbas manos se valoran a la vez.

Flexión dorsal-volar

4 Síndrome de compresión de la extremidad superior

4.1 Patología

4.1.1 Síndrome de bloqueo torácico (thoracic-outlet-syndrom)4.1.2 Síndrome del escaleno4.1.3 Síndrome del pectoral menor 4.1.4 Síndrome del canal pronador (nervio mediano)4.1.5 Síndrome del túnel cubital (síndrome del canal epitrocleoolecraneano)4.1.6 Síndrome del canal carpiano4.1.7 Síndrome de compresión del canal de Guyon (síndrome del nervio cubital

o parálisis del ciclista)

4.1.1 Síndrome de bloqueo torácico (thoracic-outlet-syndrom)

El síndrome de compresión de la salida torácica no es un síndrome radicular. Estácausado por la compresión del paquete neurovascular en lugares u orificios estre-chos de la cintura escapular. Se distinguen tres posibles tipos de síndromes de compresión:

• Síndrome del escaleno.• Síndrome de compresión costoclavicular.• Síndrome del pectoral menor.

Síntomas• Dolor en uno o ambos brazos, a veces con irradiación a los meñiques y la región oc-

cipital.• Parestesias.• Sensación de pérdida de fuerza.

Están motivados por una obstaculización de la microcirculación en el plexo bra-quial e irritación de las fibras simpáticas.

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1259

Variaciones o hipertrofiade la musculatura delescaleno

Alteraciones tumoralesde la pleura apical

Costilla cervical

Proceso expansivo en elámbito de la clavícula

• Movilización de los huesos del carpo etc.• Estiramiento de los músculos acortados.

Mejorar la movilidad neural• La mayoría de las veces se trata de trastornos extraneurales. Se trabaja, alejado del

posible trastorno, de un modo rítmico y con grandes amplitudes de movimiento.

Ejemplo 1Movilización neural por medio del modelo de estimulación neuromuscularpropioceptiva (ENP) flexión/abducción/rotación externa con extensión delcodoSi los problemas residen en la mano (por ejemplo, en el túnel carpiano), se muevemás la zona del hombro y del codo. Si los problemas radican en la columna cervical, la cintura escapular o el codo, seacentúa más el componente distal.


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fundamentos - libreria herrero books · se refiere al conocimiento de los planos corporales y de...

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