fundaciÓn universitaria juan n corpas³n de los resultados por escrito a cada uno de los colegios...
TRANSCRIPT
Número 108 Publicación Bimestral Abril – Mayo 2011
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS
Temas de Interés en Medicina de la Comunidad
EN ESTE NÚMERO. . .
1. Editorial: Construyendo grupos de investigación. 2. Investigación: Informe preliminar. Identificación de factores de riesgo sobre el embarazo en
adolescentes en población escolarizada pública urbana y rural en Colombia, 2010. 3. Seguridad Social: La reforma en salud, ¿Otra “caja de Pandora”?. Interrogantes sobre la reforma. 4. Ayudando a entender: Fisiología de la coagulación en la práctica clínica.
5. El caso clínico: Masas mediastinales. 6. Acerca de medicamentos: Conflictos de interés y de salud.
7. Ecología y Bioética: La vulnerabilidad; parada bajo un semáforo. 8. De estudiantes. ¿Estamos representantes los estudiantes corpistas?
9. Noti-Comunitaria.
EDITORIAL
CONSTRUYENDO GRUPOS DE INVESTIGACIÓN
Una de las funciones sustantivas de una universidad es la investigación, definida para este
comentario como el aporte de conocimientos que la comunidad académica hace a la sociedad.
¡Siempre existe algo que aportar…! Para cumplir con esta exigencia lógica, el país a través de
Colciencias, insta a las universidades a constituir grupos de investigación y, de acuerdo a su
producción, dicha entidad les otorga una clasificación. Con base en ello se podrá, si se solicita y se
cumple con los términos, conseguir recursos para desarrollar las ideas de investigación que surjan,
pretendiendo de esta manera promover la cultura investigativa y, por supuesto, solucionando
problemas del país a través de tales producciones.
Construir los grupos de investigación requiere de un gran esfuerzo. Implica conseguir personas que
compartan el deseo (que siempre las hay) y puedan sacar el tiempo para reunirse y lograr hacer un
plan conjunto (que no es fácil), éstas son algunas de las claves para el éxito (ofrecer aportes a la
sociedad). Sin embargo, ese esfuerzo parece poco si se piensa en lo extraordinario que es construir
una comunidad científica, entendida en lo personal, como el saber que “uno” no está solo… que
existen otros que comparten la “obsesión” por el tema y que con ellos se podrá compartir. ¿Cómo
construirlos? Acá es donde no creo que exista un método. Creo que, como en todo, se requiere de
CARTA COMUNITARIA
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la contribución de W. N. T. y de los estudiantes que
participaron.
Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: [email protected] o [email protected]
ISSN 0123-1588
Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.
CARTA COMUNITARIA
2
un “impulsador”. Él debe conocer quiénes pueden tener interés en trabajar en lo que él considera
“vital” y será su tarea descubrir la forma de reunirlos. Si logra esto, deberá, de acuerdo a las
circunstancias, conciliar con las dedicaciones de cada uno y concretar unos espacios para reunirse.
¡Esas reuniones son la gran motivación…! Ahí descubre “uno” que no está solo. Conseguido esto,
debe, en lo posible, “producir” con el grupo “algo”… Ese incipiente grupo necesita ver que su
esfuerzo se materializa en un logro. Si ello se consigue, el grupo se consolida, lo que da pie a
solicitar los apoyos institucionales para producir y, de ahí, pasar a Colciencias o a otras fuentes de
recursos, será creo yo, más fácil.
Nosotros en la facultad de medicina estamos tras la consecución del proceso de acreditación.
Sabemos que debemos fortalecer la formación de grupos de investigación. Sé que dentro de nuestra
facultad existen muchísimos conocimientos para aportar a la sociedad, pero reconozco que nos falta
formar esos grupos para producirlo y exponerlo. También sé que estamos en eso. Sé que
deberemos sacar un tiempo para reunirnos y evaluar cómo vamos. Así los rezagados podrán
aprender de los más avanzados. Quisiera poder decir cómo se hace y, aunque muchas veces opino
aparentemente con una vehemencia que hace creer que sé con certeza, reconozco que estoy
buscando la ruta. Estas líneas en esta editorial pretenden invitar a otros, que estén como yo
buscando el camino, a escribirnos y contarnos cómo lo hacen. Sé que la experiencia de aquellos a
todos nos ayudará… ¡cuéntenos!
Investigaciones…
INFORME PRELIMINAR
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO SOBRE EL EMBARAZO EN ADOLESCENTES EN POBLACIÓN ESCOLARIZADA PÚBLICA URBANA Y RURAL EN
COLOMBIA, 2010
Grupo de Investigación Atención Primaria Modelos de Salud y Educación Médica. Sub-línea Salud Integral en Adolescentes Medicina Comunitaria FUJNC
Durante el año 2010, la línea de investigación en Adolescencia del grupo de investigación “Atención
Primaria, Modelos de Salud y Educación Médica”, en asocio con el programa de Biometría de tercer
año, se propuso indagar sobre factores de riesgo y protección en la población adolescente
escolarizada pública en la localidad de Suba y en los municipios de Mosquera y Madrid. La razón: La
solicitud de orientadoras de colegios públicos vinculadas al programa PIPSA (Programa Integral de
Promoción de Salud del Adolescente) para que ayudásemos a diseñar estrategias que puedan
enfrentar el embarazo no deseado en esta población.
La ruta que se definió fue:
1. Elaborar una identificación de factores de riesgo y/o protección sobre esta circunstancia.
2. Con base a los resultados hacer propuestas de intervención.
3. Ejecutar intervenciones y verificar su efectividad.
4. Para cumplir con el paso, un grupo de 36 estudiantes del curso de Biometría, en dos
momentos diferentes, realizaron una revisión de literatura acerca del tema, identificando y
entregando 200 artículos entre investigaciones y ensayos. Fundamentándose en ellos se
elaboró un cuestionario donde se recopilaron los factores sobre los cuales se cree se puede
intervenir. Ulteriormente se aplicó la encuesta participando ocho colegios públicos de la
localidad y seis colegios públicos de los municipios de Mosquera y Madrid.
CARTA COMUNITARIA
3
En este momento estamos tras el proceso de divulgación con dos enfoques:
a. Enfoque comunitario:
Presentación de los resultados por escrito a cada uno de los colegios participantes.
Presentación a profesores de los colegios (cuando nos lo piden).
b. Comunidad de pares:
Construcción del artículo para publicación.
Utilización de la información con fines académicos.
Los resultados son los que a continuación se van a presentar, persiguiendo como objetivo motivar a
los interesados a usar esta información (estamos dispuestos y deseosos de compartirla).
Declaramos que las imágenes que se van a presentar (buscando hacer más amenos los resultados)
se han obtenido de Google (en su mayoría) y no perseguimos interés comercial alguno. Bienvenidos
a la presente investigación.
Para entrar en materia…
Como se sabe, el embarazo no deseado en jóvenes ha sido declarado problema de salud pública,
queriendo decir con ello que se debe procurar buscar intervenciones que modifiquen tal problema.
Para ello, identificar factores de riesgo es clave. Al poderlos conocer, se podrán plantear
intervenciones que los modifiquen. Nosotros como facultad de medicina, hemos escogido indagar al
respecto con el fin de poder hacer aportes al país.
CARTA COMUNITARIA
4
Qué van a recibir…
A continuación se les va a entregar los resultados de una investigación efectuada en el 2010.
Fuimos a 14 colegios, a los cursos donde existían jóvenes embarazadas o varones que habían
embarazado y se les aplicó una encuesta tanto a ellos como a sus compañeros (que no estaban
embarazadas). De esa manera se obtuvieron los factores de riesgo.
¿Para qué se van a entregar esos resultados…?
Pues para que los conozcan y los discutan. Creemos que son muy interesantes, pero lo más
importante es que le proponemos que repitamos la investigación con una población similar en
cuanto a características socio-demográficas, pero no geográficas (de otra localidad y de otros
municipios). Así podríamos determinar la validez de los resultados e incluso acercarnos a hacer
inferencias (que lo encontrado se puede generalizar a población similar).
CARTA COMUNITARIA
5
La propuesta…
Es que aquellos que encuentran el tema interesante (más bien apasionante) lo revisen y confronten
lo hallado y, ¿por qué no?, construyan sus artículos donde ofrezcan sus aportes. Sea el momento de
invitarlos a participar en nuestro grupo ([email protected]).
Entonces,… ¿qué se espera de los lectores?
En primer lugar, que entiendan los resultados. En segundo lugar, que busquen explicaciones que
interpreten lo encontrado y, con base en ello, que busquen cómo sustentar a través de otros
artículos tales explicaciones. El objetivo es que a través de este proceso ustedes se conviertan en
“expertos” sobre el tema y de pasadita se estimulen a investigar.
CARTA COMUNITARIA
6
Para empezar…
La siguiente tabla muestra las características de la población estudiada por el Departamento de
Medicina Comunitaria.
Tabla Nº 1. Características de población adolescente de
colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido
embarazos no deseados.
Características de población N %
Urbano 2701 50
Rural 2672 50
Edades
De 10 a 12 años 155 3
De 13 a 16 años 3949 74
De 17 a 20 años 1234 23
Sexo
Masculino 2230 42
Femenino 3093 58
Hijo mayor
Sí 2040 39
No 3245 61
Estrato
Estratos 1 y 2 3318 63
Estrato 3 y 4 1900 36
Estratos 5 y 6 22 0
Como se observa, la investigación previa se llevó a cabo en colegios públicos de la localidad de Suba
y de los municipios de Mosquera y Madrid. Fuimos a los cursos donde existía alguna joven en
embarazo y se les aplicó (a todos los del curso) una encuesta para identificar riesgos.
CARTA COMUNITARIA
7
Qué riesgos se buscaron…
Varios… A continuación se los expondremos a través de varias tablas.
Tabla Nº 2. Estado de ánimo y de autoestima de población
adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han
ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE N %
Estado de ánimo
Feliz 1858 36
Normal 2930 56
Triste 431 8
Autoestima
Autoestima alta 4068 79
Autoestima media 781 15
Autoestima baja 308 6
Nosotros (grupo de investigación) hemos procurado identificar cómo el ánimo influye en los
procesos de salud y enfermedad de los individuos, razón por la cual esta variable la preguntamos de
ser posible en todos los cuestionarios que aplicamos. Así mismo, se aplicó la escala de Rosemberg
para identificar la autoestima.
CARTA COMUNITARIA
8
Tabla Nº 3. Funcionalidad y estructura familiar de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en
el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
PERCEPCIONES HACIA FAMILIA N %
Funcionalidad Familiar
Disfunción severa 280 5
Disfunción moderada 1698 33
Funcionalidad normal 3191 62
Estructura Familiar
Hogar Nuclear (vive con papá, mamá y hermanos) 3111 59
Hogar incompleto (falta uno de los padres) 1522 29
Hogar extenso(padres, hermanos y otros) 359 7
Hogar reconstituido (padrastro y madrastra) 102 2
Hogar sin padres 211 4
A través del test de APGAR Familiar se indagó por la percepción de los jóvenes en torno a la
funcionalidad de la familia.
CARTA COMUNITARIA
9
Tabla Nº 4. Percepción de la dinámica familiar de población adolescente de colegios
públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos
cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE N %
Relaciones con los padres
Puede hablar con mamá con confianza 2515 47
Puede hablar con papá con confianza 1345 26
Ha hablado abiertamente con padres sobre planificación 1768 33
Sus padres están pendiente de llegada 4209 81
Castigo físico por parte de padres
Sí y con frecuencia 126 2
Si, pero ocasionalmente 1312 25
Percibe maltrato emocional
Sí y con frecuencia 322 6
Si, pero ocasionalmente 1262 24
Numerosos artículos hablan de la importancia de la comunicación, de la supervisión y de las forma
de castigos de los padres sobre sus hijos como factor de protección o riesgo cuando no existe.
CARTA COMUNITARIA
10
Tabla Nº 5. Percepción hacia colegio y futuro de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el
año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
RELACIONES HACIA EL COLEGIO Y EL FUTURO N %
Hacia el colegio se siente
Aburrido, sin ganas de asistir 527 10
Normal 3524 66
Muy contento 1274 24
Acerca del futuro
No cree que alcanzará sus anhelos 59 1
Cree que alcanzará lo que quiere 4469 84
Cuando termine el colegio
No sabe que hará 177 3
Formará un hogar lo antes posible 109 2
Estudiará y luego formará un hogar 2967 56
Trabajará y luego formará un hogar 635 12
De la misma manera se menciona como factor a tener en cuenta lo que el joven sienta en el colegio
y, claro… como perciba su futuro. Estas variables permiten vislumbrar el paradigma de los jóvenes
hacia su futuro (estudiar y formar un hogar poco más de la mitad).
CARTA COMUNITARIA
11
Tabla Nº 6. Percepción sentimental de población adolescente de
colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en
el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE N %
Relaciones sentimentales
Está o ha estado enamorado(a) 3730 70
Actualmente tiene pareja 2111 40
Por su pareja siente
Verdadero amor 1630 31
Está por costumbre 240 5
Quisiera dejarlo pero no sabe como 302 6
No sabe qué responder 466 9
Su pareja en cuanto a edad es
Más o menos de su edad 2978 79
Muy mayor 582 15
Muy menor 204 5
En el último año ha tenido
Una pareja 1596 30
Dos parejas 1308 25
Tres parejas 644 12
Cuatro parejas 265 5
Más de cuatro 1063 20
No ha tenido pareja 363 7
Le gustaría tener un hijo con su pareja
Sí, el próximo año 177 4
Sí, pero aún no 979 20
No le gustaría 2533 51
A los 15,3 años en promedio con una Desviación Estándar de 1,5, dos de 3 estudiantes ya
conocieron el amor… la mayoría se enamoran de jóvenes de su misma edad y tan solo un 7% de
los jóvenes no han conocido el amor (ha tenido pareja). La mayoría de los jóvenes se enamora ente
una y dos veces por año.
CARTA COMUNITARIA
12
Tabla Nº 7. Frecuencia de ideas suicidas, contacto con violencia, consumo de alcohol y percepciones religiosas de población adolescente de colegios públicos
de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE N %
Riesgos
Acerca del suicidio
Lo ha pensado y lo ha planeado 483 9
Lo ha pensado pero no lo haría 1909 36
Ha golpeado o ha sido golpeado en último año 1788 34
Bebió alcohol ultima semana 2747 52
Protección
Se considera persona religiosa 3024 58
Práctica su religión 1674 32
Religión
Católicos 503 48
Cristianos 175 17
Otras (budistas, etc.) 7 1
Testigos de Jehová 4 0,4
Ninguna 61 6
Como se observa, y lo deberán constatar las frecuencias de ideas suicidas, violencia y consumo de
alcohol, es más o menos lo esperado según estudios previos efectuados por nosotros. Interesante
ha sido observar las tendencias religiosas.
CARTA COMUNITARIA
13
Tabla Nº 8. Conocimientos de población adolescente de colegios públicos de
Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
CONOCIMIENTOS N %
Ha recibido información acerca de planificación
Sí y cree que la entendió 2877 55
Sí, pero tiene dudas 1655 32
No ha recibido 662 13
Reconoce el ciclo menstrual 1749 42
Ha asistido a discusiones abiertas sobre planificación 2288 44
La fuente de la información es
Del colegio 3459 36
De sus padres 2694 28
Del médico o la enfermera 1131 12
Se informó por su cuenta 1227 13
De sus amigos 852 9
Cree que el condón protege contra el SIDA 2348 44
Lo cree pero no esta seguro 2139 41
No lo cree y no sabe 792 15
La tabla 8 muestra cómo son los conocimientos sobre sexualidad de esta población y a esta edad.
Resulta evidente que existe un grado importante de desinformación, máxime si el promedio de edad
de los encuestados es de 15,3 años con una Desviación Estándar de 1,5.
CARTA COMUNITARIA
14
Tabla Nº 9. Actitudes acerca de la sexualidad de población adolescente de
colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año
2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
ACTITUDES N %
El principal motivo para tener relaciones sexuales
debe ser:
El amor 4460 86
El placer 571 11
La obligación 42 0,8
Cree que existe una edad para iniciar vida sexual 2965 57
Edad para iniciar vida sexual 18,490
Madre adolescente 1040 20
Cree que padres apoyarían planificación 3496 68
Tener un hijo ahora es para usted:
Una razón de impulso 735 14
Un impedimento para sus anhelos 2134 42
Un factor para amarrarse a la pareja 214 4
Un evento incierto para su futuro 1026 20
Interesante ha sido conocer esa concepción romántica que existe en nuestros jóvenes al creer que
son los sentimientos el factor causal para tener relaciones. Sorprendente que la mayoría crea que la
edad ideal para iniciar su vida sexual son los 18 años y, sin embargo, cerca de la mitad ya la
iniciaron y muy pocos llegan a esa edad sin haber tenido relaciones.
CARTA COMUNITARIA
15
Tabla Nº 10. Comportamientos de sexualidad en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos
cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE N %
Prácticas
Edad de primera eyaculación 12,39
Edad de primera menstruación 12,56
Ha tenido relaciones sexuales 2149 41
Tiene vida sexual con su pareja 1105 22
Edad de su primera relación sexual 14,2
Planificó en su primera relación 1148 53
Planificó en su última relación sexual 1535 30
Método
Condón 1155 75
Coitus interruptus 119 8
Pastilla 113 7
Óvulos 47 3
Inyección 101 7
Ha tenido relaciones con más de una pareja en el último año 436 9
Se ha rumbeado con persona distinta a pareja bajo efecto de alcohol o drogas
1807 35
Le gustó 740 41
Se sintió mal 1067 59
Está embarazada o tiene pareja embarazada 234 5
No está seguro de qué responder 250 5
Sorprende que, según este estudio, los varones se desarrollaron antes que las niñas. Amerita
revisar la base de datos o errores de información pues no es lo descrito en la fisiología humana (la
mujer se desarrolla antes). La tabla así mismo, presenta una prevalencia de embarazo en esta
población. ¡Ojo, se interpreta como que a los 15 años un 5% de los adolecentes se encuentra en
condición de embarazo…! Y esa cifra puede aumentar porque otro 5% no sabe aún si está en tal
condición…
CARTA COMUNITARIA
16
Recuerde…
Estas frecuencias deben ser comparadas con otros productos de otras investigaciones. Así se puede
o sustentar o rechazar lo encontrado. Usted con su grupo han de buscar investigaciones (artículos)
para respaldar los hallazgos.
Esas han sido las tablas de frecuencia
Así es… Ahora vienen las tablas comparativas que son precisamente las que permiten identificar los
factores de riesgo o protección (respuesta a la pregunta de investigación).
Entonces qué sigue…
Se expondrán ahora las tablas comparativas y usted con su grupo deben identificar cuáles son las
comparaciones significativas y buscar la sustentación correspondiente, claro, con su debida
explicación. Esa es la respuesta a la pregunta de investigación.
CARTA COMUNITARIA
17
Tabla Nº 11. Determinación de Odds Ratios de variables socio demográficas en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el
año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE
EMBARAZADAS
OR
LI
LS
Valor p
SI NO
Nº % Nº %
De 10 a 12 años 7 5 133 95 1,2038 0,5476 2,6461 0,64391
De 13 a 15 años 94 4 2150 96
De 10 a 12 años 7 5 133 95
0,8823 0,4044 1,9251 0,75290 De 16 a 20 años 131 6 2196 94
De 13 a 15 años 94 4 2150 96
0,7329 0,5586 0,9616 0,02440 De 16 a 17 años 131 6 2196 94
Triste 22 6 358 94
1,2045 0,7554 1,9205 0,43384 Feliz 125 5 2450 95
Triste 22 6 358 94
1,2921 0,7925 2,1068 0,30297 Normal 75 5 1577 96
Hombre 93 5 1829 95
0,965 0,7372 1,2632 0,79539 Mujer 139 5 2638 95
Autoestima baja 12 5 255 96
0,6527 0,3401 1,2524 0,19643 Autoestima normal 46 7 638 93
Autoestima baja 12 5 255 96
0,9674 0,5312 1,7617 0,91365 Autoestima alta 167 5 3433 95
Rural 140 6 2189 94
1,5765 1,2061 2,0606 0,00079 Urbano 94 4 2317 96
Llama la atención que la autoestima no se comporte como factor de riesgo (la baja). De hecho, en
estas comparaciones la única que se identificó en el mayor número (proporcionado) fue en la zona
rural…
CARTA COMUNITARIA
18
Tabla Nº 12. Determinación de Odds Ratios de variables de familia en población adolescente de colegios
públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE
EMBARAZADAS
OR LI LS Valor p SI NO
Nº % Nº %
Sí cree que padres apoyaría planificación 38 8 427 92 1,6328 1,1304 2,3586 0,00837
No lo cree 161 5 2954 95
Hogar sin padres 14 7 178 93
1,397 0,791 2,4674 0,24725 Hogar nuclear 147 5 2611 95
Padrastro 3 3 86 97
0,6196 0,1936 1,9826 0,41549 Hogar nuclear 147 5 2611 95
Incompleto 52 4 1286 96
0,7182 0,5199 0,9923 0,04387 Hogar nuclear 147 5 2611 95
Percibe familia con Disfunción severa 15 6 225 94
0,9964 0,5673 1,7501 0,99003 Percibe familia con disfunción Moderada 93 6 1390 94
Percibe familia con Disfunción severa 15 6 225 94
1,547 0,8886 2,6934 0,12018 Percibe familia con Funcionalidad normal 117 4 2715 96
Es castigado físicamente 6 6 101 94
1,1522 0,4983 2,664 0,74023 No lo es 167 5 3239 95
Si recibe castigo emocional 23 8 265 92
1,7543 1,1124 2,7667 0,01436 No lo recibe 155 5 3133 95
No puede hablar con mama con confianza 52 8 575 92
1,9598 1,3674 2,8089 0,00020 A veces si puede 82 4 1777 96
No puede hablar con mama con confianza 52 8 575 92
1,9235 1,3588 2,7229 0,00018 Si puede hacerlo 100 5 2127 96
No puede hablar con papa con confianza 78 5 1474 95
1,308 0,9012 1,8983 0,15665 Si lo puede hacer 46 4 1137 96
No ha hablado con padres sobre planificación. 112 6 1644 94
1,5251 1,0995 2,1154 0,01095 A veces han tocado el tema 57 4 1276 96
No ha hablado con padres sobre planificación. 112 6 1644 94 1,6779
1,2209 2,306 0,00128 Si lo ha hecho 62 4 1527 96
Padres no pendientes de llegadas cuando sale 17 9 184 92 1,938 1,1521 3,2602 0,01118
Si pendientes 170 5 3566 95
No ha hablado con padres abiertamente de planificación
112 6 1644 94 1,6779 1,2209 2,306 0,00128
Si lo ha hecho 62 4 1527 96
CARTA COMUNITARIA
19
La tabla 12, en torno a las relaciones familiares (con padres) muestra algunas contradicciones que
se deberán explicar. Muestra cómo la no existencia de confianza para hablar con padres incrementa
el riesgo, siendo la madre más veces la que genera tal confianza. Extraño es que no haya salido tal
relación al comparar el APGAR familiar.
Recuerden que en estas tablas las variables “significativas estadísticamente” (en rojo) son la
respuesta a la pregunta de investigación. Usted debe buscar artículos que sustentes sus análisis.
Tabla Nº 13. Determinación de Odds Ratios de variables aspectos sentimentales y aborto en población
adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE
Embarazadas
OR LI LS Valor p SI NO
Nº % Nº %
Haber estado enamorada(o) 196 6 3183 94 1,991 1,1676 3,3951 0,00997
No haber estado enamorada(o) 15 3 485 97
Pareja es muy menor 155 6 2664 95
1,099 0,5514 2,1904 0,78838 Pareja es más o menos de misma edad 9 5 170 95
Tiene pareja 172 9 1813 91
4,315 3,1853 5,8453 0,00000 No tiene pareja 58 2 2638 98
Por su pareja siente amor 137 9 1381 91
1,9025 1,3442 2,6926 0,00023 Siente algo distinto al amor 45 5 863 95
Tienen vida sexual activa con pareja 159 16 861 84
9,0056 6,4438 12,5857 0,00000 No tiene vida sexual activa 47 2 2292 98
Si quedase embarazada abortaría 22 10 201 90
2,1493 1,35 3,422 0,00097 No abortaría 179 5 3515 95
Ya ha abortado 23 37 40 64
12,65 7,422 21,5607 0,00000 No lo ha hecho 189 4 4158 96
CARTA COMUNITARIA
20
Definitivamente la situación de embarazo en la población joven modifica por completo aspectos
esenciales de sus vidas cotidianas. De una forma u otra, la pareja estable empieza a consolidarse.
Se ha de tener en cuenta al momento de interpretar las tablas que se están comparando en su
mayoría jóvenes que están embarazadas en el momento y que cifran muchas expectativas de sus
relaciones en torno al hijo por nacer. Sorprendentes han sido los hallazgos en torno el aborto. Los
jóvenes en situación de embarazo ya abortaron…
Tabla Nº 14. Determinación de Odds Ratios de percepción hacia madre adolescente, colegio, religión,
beber y violencia en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE
Embarazadas
OR LI LS Valor p SI NO
Nº % Nº %
Madre fue adolescente embarazada 63 7 884 93 1,43 1,06 1,94 0,01901
No lo fue 153 5 3079 95
Se siente aburrido en el colegio 25 5 434 95
1,08 0,7 1,66 0,73520 Se siente normal 158 5 2956 95
Se siente aburrido en el colegio 25 5 434 95
1,3 0,79 2,14 0,29236 Muy contento 48 4 1087 96
No se considera persona religiosa 100 5 1860 95
1,1 0,84 1,44 0,49820 Si se considera 126 5 2572 95
No practica activamente su religión 75 6 1103 94 1,27 0,91 1,76 0,15563
Si lo hace 77 5 1435 95
Si bebió alcohol última semana 104 4 2340 96 0,74 0,56 0,96 0,02274
No bebió 128 6 2118 94
Ha golpeado(o lo han golpeado) en el último año 90 6 1517 94
1,24 0,95 1,63 0,11703 No lo ha hecho (ni le han golpeado) 140 5 2932 95
CARTA COMUNITARIA
21
Tabla Nº 15. Determinación de Odds Ratios de conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad en
población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLES
EMBARAZADAS
OR
LI
LS
Valor p
SI NO
Nº % Nº %
No cree que el condón proteja contra infecciones 119 5 2493 95 0,84 0,64 1,09 0,18524
Sí lo cree 111 5 1944 95
No ha estado en discusiones abierta sobre sexualidad 104 5 2030 95
1,04 0,78 1,38 0,78086 Sí lo ha estado 96 5 1951 95
No reconoce el ciclo menstrual 103 5 2034 95
0,79 0,59 1,05 0,09811 Sí lo reconoce 96 6 1490 94
No entendió la información sobre planificación 16 3 546 97
0,48 0,28 0,8 0,00453 Sí la entendió 147 6 2386 94
No Planificó en su primera relación sexual 122 13 853 88
2,08 1,52 2,84 0,00000 Sí planificó 67 6 973 94
Sí ha tenido más de una pareja sexual último año 35 10 333 91
1 0,68 1,48 0,98840 No la ha tenido 131 10 1250 91
No planificó en última relación sexual 72 12 551 88
1,43 1,05 1,95 0,02440 Sí lo hizo 114 8 1246 92
Sí se ha "rumbeado" con otros (as) bajo efecto del alcohol 75 5 1557 95
0,9 0,68 1,2 0,47592 No lo ha hecho 139 5 2599 95
Realmente interesantes son los resultados obtenidos en tono a los aspectos que saben los jóvenes
sobre sexualidad. Se observa el importante grado de desinformación (en ambos grupos). Llama la
atención, además, el comportamiento en cuanto a protección en la primera relación.
CARTA COMUNITARIA
22
Tabla Nº 16. Regresión logística de los Odds Ratios identificados como significativos en
población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.
VARIABLE
EMBARAZADAS
OR LI LS Valor
p SI NO
Nº % Nº %
Aborto
Sí abortó 23 37 40 64 8,8616 2,7359 28,703 0,0003
No abortó 189 4 4158 96
Ideas suicidas
Lo ha pensado y lo ha planeado 42 10 394 90
3,0761 1,4961 6,3244 0,0022 No lo ha pensado 105 4 2535 96
Prácticas
No planificó primera relación 122 13 853 88
2,6382 1,536 4,5311 0,0004 Si planificó 67 6 973 94
Confianza con padres
No habla con papas de planificación 112 6 1644 94
2,5332 1,413 4,5414 0,0018 Sí habla con ellos 62 4 1527 96
Zona
Urbano 140 6 2189 94
0,577 0,3472 0,9587 0,0338 Rural 94 4 2317 96
La tabla 16 muestra en definitiva la respuesta a la pregunta de investigación, siendo éstas las únicas
relaciones que permanecieron luego de aplicada la prueba estadística. Haber abortado previamente
es un factor para estar embarazada. La población de jóvenes en situación de embarazo tiene un
mayor riesgo de planear el suicidio. Planificar la primera relación es un factor protector (no hacerlo
es de riesgo) y no hablar con los padres abiertamente de planificación es factor de riesgo. En los
municipios estudiados se vieron más casos de embarazo.
CARTA COMUNITARIA
23
¿Y ahora qué sigue?
La tarea de nosotros va ser confirmar estos resultados revisando la base de datos. Los resultados
han sido sorprendentes (lo que fue estadísticamente significativo y mucho de lo que no lo fue) a tal
punto que nos hemos propuesto hacer una confirmación haciendo otra investigación en una muestra
más pequeña de población donde esperamos ver si los resultados se repiten.
¿Y luego?
Deberemos (y a usted se lo proponemos) buscar artículos de otros investigadores con el fin de
refutar o fortalecer lo encontrado. Ciertamente no será difícil dada la variedad de aspectos
indagados.
En caso de que necesite información adicional no dude en comunicarse con
Seguridad Social…
LA REFORMA EN SALUD, ¿OTRA “CAJA DE PANDORA”? Interrogantes sobre la reforma
W. N. T.
El diario “El Tiempo” en su edición del 9 de junio 1996, es decir hace unos 15 años, en el aparte de
“Lecturas Dominicales” publicó un escrito del Doctor Manuel Fernández Arenas, QPD, docente
insigne de la Escuela de Medicina J. N. Corpas. En ese escrito, como es característico de los
verdaderos Maestros de la enseñanza de la Medicina, el Dr. Fernández va más allá de los estrictos
temas académicos y se adentra en un escenario en el cual prospecta el futuro para los médicos en
formación. Por ello, presenta un análisis comparativo entre la privatización de los servicios de salud
en USA y la entonces reciente reforma de la Ley 100 en Colombia, llegando a unas conclusiones y
previsiones que, a la postre, han resultado muy cercanas a la realidad.
Remitimos a los lectores interesados al escrito original para un análisis exhaustivo; aquí únicamente
trataremos de destacar algunos aspectos que consideramos válidos e interesantes.
Vida vs. Contrato
El trasladar la prestación de los servicios en salud del Estado hacia un sector privado, cualesquiera
que sean sus características, aún cuando el Estado mantenga la “vigilancia”, implica un cambio en el
valor que se le asigna a este servicio tan vital. Podríamos afirmar que, mientras el Estado (con “E”
mayúscula), representante y vocero de la voluntad colectiva considera la salud como un derecho
fundamental, vinculado al derecho de la vida y, por lo tanto le asigna un valor sin límites, los
administradores privados le asignan un valor “definido” y especificado en un “contrato”.
Relación médico - paciente….
En la prestación de servicios de salud y en la propia “lex artis” del ejercicio de la medicina tiene una
importancia fundamental la relación “médico-paciente” con todas las repercusiones que ella implica:
responsabilidad, secreto profesional, confidencialidad, autonomía, libertad, colegialidad de los
CARTA COMUNITARIA
24
profesionales y continuidad en la atención. En el modelo “intermediado” de la administración de los
servicios, es ésta (EPS o IPS o EPSS) quien se atribuye todas las anteriores características o
cualidades para poder “garantizar” el servicio, desplazando a los profesionales de la salud y
convirtiéndolos en “expertos especializados o no” en la prestación de un determinado servicio
muchas veces disgregado, fragmentado y cuantificado en todos sus aspectos. Al fin y al cabo se
trata de darle ejecución a un contrato con sus respectivas cláusulas. Podríamos afirmar que la
relación médico-paciente está reemplazada por una relación “organización-paciente”.
Cambio del modelo…
Por lo anterior, el Dr. Fernández afirma en el citado escrito: “La medicina se transformó en un
servicio como los de aseo y de vigilancia, donde la “compañía” fija los salarios, los honorarios y el
lugar de prestación de servicios. A quien no lo guste el sistema, más le vale ser prudente y
resignado”.
Ser realistas en torno a las EPS
Es evidente, y también entendible, que una empresa privada no puede correr el riesgo de quiebra,
así haga los mejores esfuerzos para ser altamente eficiente. Su actuar, como intermediario de la
prestación de servicios, es vender “paquetes de servicios por una tarifa y condiciones
determinadas”, así su denominación suene más ideal como “Entidad Promotora de Salud”. Su peso
en la sociedad ha ido aumentando y es difícil que se introduzcan en el sistema cambios efectivos
que pongan en peligro, en primera instancia, su subsistencia.
Su capacidad financiera le ha permitido el control, con distintas modalidades que van desde la
adquisición hasta la participación con cierta preponderancia de las estructuras prestadoras de
servicios (acción actualmente definida como integración vertical). Sin embargo, por la espiral propia
del desarrollo del modelo, poco a la vez, las intermediaciones se extenderán a todos los servicios
relacionados con la salud; es el caso de alimentación, lavanderías, servicios financieros y de soporte
informático, suministros de todo tipo, distribución y posteriormente fabricación de medicamentos o
insumos hospitalarios y así sucesivamente.
Usando a la calidad….
Todo este proceso de “ampliación de alcances” de los servicios de salud son justificados con el
principio: “si es propio se puede garantizar la calidad”, dando por descontado que un servicio
prestado por otras empresas, teóricamente, no es susceptible de garantía por estar en manos
ajenas. Lo curioso de esa afirmación o principio es que, si lo aceptamos en su totalidad, implicaría la
muerte de la intermediación (EPS EPSS ARS IPS) y la devolución de todo el servicio al mismo
“Estado” responsable directo y, por ende, prestador directo de estos servicios, sin ninguna
posibilidad de delegar en intermediarios (EPS y afines) de cualquier naturaleza.
Eficiencia y atención…
El modelo intermediado en la prestación de servicios de salud, para resultar eficiente, tiende a
maximizar los rendimientos y reducir al mínimo el posible “lucro cesante”. Por ello la consulta (pilar
de la atención médica) debe desarrollarse con un tiempo definido, limitado y sin interrupciones,
desconociendo la diversidad de patologías y, por consiguiente, del tiempo necesario para el análisis
de las mismas, que se pueden presentar en ella. A su vez, la limitación de tiempo aumenta el
margen de duda acerca del diagnóstico correcto y ello impulsa hacia mayor solicitud de estudios
paraclínicos o remisiones a especialistas.
CARTA COMUNITARIA
25
De los protocolos…
Para superar la anterior dificultad, nada mejor que parámetros definidos y protocolos establecidos y
cuantificados de acuerdo con el máximo positivismo posible; es decir, sustentados en “medicina
basada en evidencias” o procedimientos parecidos y “adoptados” por autoridades académicas o
administrativas. Es evidente que eventuales alejamientos de lo “establecido” planteados por algún
profesional que se atreva a pensar más de lo sugerido, deben tener la suficiente solidez para
oponerse a la norma; aspecto difícilmente alcanzable porque requiere revisiones bibliográficas de
publicaciones científicas con razonable tiempo del que el profesional laborante no dispone. Por lo
anterior, al profesional “más le vale ser prudente y resignado”.
Futuro…
Resulta interesante preguntarse si, en un futuro no muy lejano, será mejor que el paciente tenga
que elaborar, “en línea”, un cuestionario detallado desde su casa u oficina y remitirlo a una central
computarizada que le indicará posibles diagnósticos y procedimientos a seguir, de acuerdo con
parámetro definidos en el programa y con un margen de error cuantificado e informado al paciente.
Por ahora puede resultar menos costoso y más conveniente, inclusive por distintos factores
emocionales, la utilización del profesional médico.
Relaciones laborales…
De acuerdo con los anteriores principios de eficiencia, es también conveniente que los hospitales
logren el más alto índice de ocupación tanto en “camas” como en los demás servicios que pueda
prestar. Para ello la contratación con profesionales, técnicos y auxiliares no puede ser indefinida sino
de acuerdo con las condiciones de la IPS contratante; al fin y al cabo la contratación que las IPS
tienen con las EPS tampoco es indefinida ni garantizada. En otras palabras, los aspectos negativos
del modelo terminarán recayendo sobre las espaldas de los pacientes y del personal de salud, sean
éstos, y me refiero a los aspectos negativos, definidos o establecidos por las EPS o por el modelo de
vigilancia adoptado por el Estado.
La autorización…
El mismo principio de la eficiencia, aunado con un planteamiento de “calidad” de tipo administrativo,
impone control estricto sobre cualquier acción o transacción que se efectúe en el Sistema. Los
aportes o descuentos de nómina destinados a financiar la prestación de servicios deben ser
controlados, revisados y demostrados; si ello no es posible el servicio corre el riesgo de ser negado o
demorado. La consulta, los exámenes de laboratorio, las solicitudes de otros paraclínicos, la
formulación de fármacos, las remisiones a terapias o interconsultas, en fin toda actividad que no sea
una urgencia vital, debe pasar el filtro de las “autorizaciones”, excelente método para controlar el
“grifo” de los gastos y efectuado, en ocasiones, por personal distante y ajeno a la prestación directa
del servicio y al conocimiento de la situación real del paciente.
La intermediación en pleno…
Todo lo anterior lleva a un aumento muy intenso de ocupación de personal “administrativo” que
coordina, supervisa, revisa y controla la prestación de servicios. Todo este personal deriva sus
ingresos de los mismos aportes en salud pagados por el “usuario”. Si tenemos en cuenta el principio
de eficiencia anteriormente enunciado, llegamos fácilmente a la conclusión que el modelo “reduce”
la absorción de profesionales de la salud y “aumenta” la incorporación de otras áreas como
contabilidad, administración, derecho, finanzas, informática, ingeniería de distintos aspectos,
CARTA COMUNITARIA
26
mercadeo, comunicaciones y posiblemente otras ocupaciones afines. Al mismo tiempo, todo trámite
en cabeza de los pacientes o “usuarios” aumenta proporcionalmente su duración en el tiempo. Como
comentaba algún paciente: “Si la enfermedad no da espera, mucho menos hay tiempo para hacer
fila”.
Más vigilancia…menos salud
Es posible que todo lo anterior redunde en mejor “calidad formal” y apoye el programa de empleo,
pero también es posible que un porcentaje importante de recursos para la salud sean desviados
hacia aspectos colaterales diferentes del servicio propiamente dicho.
Repercusiones en la formación de profesionales…
Un tema adicional que, por el momento no parece preocupar a muchos, pero que, a mediano y largo
plazo dejará unas huellas impresionantes, es el de la educación o formación del profesional de salud.
En épocas anteriores, casi en todos los hospitales, se llevaba a cabo el proceso de progresiva y
supervisada incorporación de nuevos profesional al campo de la prestación de los servicios de salud.
Existían algunas inconformidades o discusiones acerca de las modalidades; sin embargo, el modelo
ha funcionado por muchos años y ha permitido que en el país se haya formado un suficiente grupo
de profesionales idóneos y capaces.
Con el modelo actual, la eficiencia de los procesos no deja tiempo para explicaciones o
entrenamientos de profesionales en formación. El hacerlo implicaría aumento de tiempos y de
gastos con desmedro de los rendimientos. Inclusive es planteable una posible reducción de la
calidad en la prestación de servicios. Queda la duda del cómo llevar a cabo los procesos de
formación y entrenamiento; cuánto sería el costo de los mismos y quiénes deberían asumirlo. Por el
momento los profesionales formados con el anterior modelo seguirán prestando sus eficientes y
calificados servicios. ¿Pero qué pasará cuando se presente el cambio generacional? ¿El país deberá
importar profesionales formados en otros países o en el viejo continente, donde persiste y con
suficiente eficiencia el modelo “antiguo” de prestación de servicios de salud?
Tampoco es despreciable la necesidad de educación en salud para la gran mayoría o totalidad de los
usuarios del sistema. Las EPS invierten en el mercadeo y publicidad de sus prestigiosos servicios, a
veces no correspondientes con la realidad y, en ese caso, las divergencias suelen aparecer con
mayor frecuencia precisamente en la consulta, frente a ese profesional “resignado y prudente” fruto
del Sistema. Pero la educación de los beneficiarios del “Sistema” todavía está muy rezagada, si es
que existe en las EPS suficiente sensibilidad en este aspecto. Queda todavía pendiente el problema
de la investigación en el campo de la salud, con las mismas características, riesgos y
condicionamientos que la formación debe enfrentar y que se acaban de expresar.
Es complejo atreverse a describir el futuro con suficiente garantía de acertar; como dijo el Dr.
Manuel Fernández, estamos frente a ¡”Otra caja de Pandora”!
¡Gracias Doctor Fernández por haber tratado de abrirnos los ojos y mirar más lejos!
LA SALUD FAMILIAR EN LA REFORMA DE SALUD
Las definiciones y conceptualizaciones de “salud” suelen tener un núcleo central y, a veces, algunos
matices acordes con el desarrollo social, económico y tecnológico. En el momento actual, la parte
final de la definición en uso: “y no sólo la ausencia de enfermedad”, implica que la salud abarca un
campo más amplio del que se encuentra en los análisis del proceso “salud-enfermedad”. En efecto,
se quiere llegar a un adecuado nivel de “calidad de vida”. Por esta misma razón, las sugerencias
CARTA COMUNITARIA
27
aportadas a la OMS por parte del “Comisión sobre Desigualdades” en agosto 2008, hacen énfasis en
aspectos económicos, sociales y culturales que, sin ser convencionalmente considerados parte del
campo de la salud, no permiten lograr la “equidad” en salud si no son atendidos y desarrollados de
manera coherente con las políticas de salud.
Es interesante el uso de la denominación “equidad” al referirse a las necesarias características que
debe tener la salud; la misma característica es la primera “regla” establecida en el art. 153 de la Ley
100 (“El Sistema General de Seguridad Social en Salud”).
No cabe duda de las ventajas que ha representado la Ley 100 en muchos aspectos de la prestación
de servicios de salud; la destinación de fondos específicos y obligatorios a su sostenimiento, así
como el objetivo de la cobertura total de la población y la mejoría en aspectos tecnológicos y de
estándares de calidad, son ejemplos de su importancia.
Tampoco cabe duda acerca de la dificultad en la asignación de responsabilidades entre el Estado y
las Administradoras en aspectos de salud pública o de “externalidades” o de políticas y programas
de Prevención, Promoción y Educación en Salud.
Al mismo tiempo es evidente el desplazamiento de una administración que podemos denominar
“medicista”, con todos sus defectos y cualidades demostradas durante muchos años, hacia una
organización con fuerte componente de gestión financiera y positivista que parece privilegiar
aspectos administrativos en desfavor de principios y valores que se resisten a ser medidos; de ello
son muestra la cantidad de tutelas para reclamar derechos en salud.
Más allá de las anteriores consideraciones, surge la inquietud acerca del valor y contenido asignado
al aspecto Familiar de la Salud por el nuevo Sistema y el valor y la aplicabilidad de las estrategias de
Atención Primaria en Salud.
La importancia del núcleo familiar en todos los aspectos (en especial en la salud) es bien
desconocida. La valoración de aspectos psico-bio-sociales en salud y en calidad de vida son pilares
del entendimiento y de las anamnesis para todos los pacientes, beneficiarios o usuarios del Sistema,
así como de los prestadores directos de servicios.
El enfoque “sistémico” que es necesario aplicar en los análisis políticos y en la prestación de
servicios de salud es obligatorio y representa la puesta en práctica de las “recomendaciones” de la
Comisión sobre Desigualdades citada al comienzo de este escrito. Los planes de desarrollo en salud
de los distintos gobiernos así como los documentos de las distintas organizaciones y directivos
(véase el “llamado a la atención de Toronto; 2006-2015 Hacia una década de Recursos Humanos
en Salud para las Américas” o la “Alocución de apertura ante la conferencia Internacional de
la Salud para el desarrollo” del 16 agosto 2007) reiteran la importancia de considerar la salud
como responsabilidad integral de los sectores de una sociedad y, por tanto, debe atenderse con
enfoque sistémico y familiar (con las distintas características que ello implica en diferentes regiones
y contextos).
En otro documento de las Organizaciones internacionales dedicadas a los análisis y proyecciones de
la situación de salud (“Salud en las Américas, 2007. Vol. 1 – Regional; publicación científica
y técnica Nº 622) se insiste en temas como la necesidad de la atención primaria y de los modelos
de Salud Familiar (pág. 172). Igualmente, en el mismo documento, se concuerda en la necesidad de
una adecuada formación del talento humano para que éste pueda asumir las responsabilidades
relacionadas con el modelo de atención primaria y salud Familiar. En la página 350 se plantea la
compleja problemática de la correcta distribución geográfica de un recurso humano en salud
adecuadamente preparado y contratado de una manera digna.
CARTA COMUNITARIA
28
Para concluir es interesante reconocer que: “Pese a la aceptación unánime de la importancia de
establecer sistemas de salud basados en la atención primaria, se observa una relativa carencia de
profesionales con formación orientada hacia la salud familiar. La incorporación de contenidos de
atención primaria de salud es por lo general débil en los planes de estudio básicos de profesionales
y técnicos sanitarios, si bien ocupa un lugar importante en la formación de personal de enfermería”
(pág. 356 del citado texto).
Colombia no puede considerarse ajena a esta problemática; en efecto desde hace varios años el
tema ha sido presentado, planteado, analizado, discutido y a veces aplicado en distintas instancias
tanto educativas como prácticas. Desde hace más de 15 años ASCOFAME ha propuesto un modelo
de prestación integrado entre Medicina-Enfermería-Odontología; sin embargo, al definir los
respectivos currículos (en latín: curricula, neutro plural) las necesidades reales eran superadas por
las aspiraciones científicas y equiparables al mundo globalizado.
La Ley 100 irrumpe en este contexto como actor predominante produciendo cierto grado de
inconformidad y controversia dentro del personal de la salud, con evidentes repercusiones en
formación, contratación y modalidades de servicios. En especial ha sido compleja la asignación de
responsabilidades y de acciones promocionales, preventivas y educativas de toda la comunidad
usuaria de los servicios de salud (¡toda la población!). No es tema de este escrito entrar a cualificar
los resultados del actual Sistema en comparación con sistemas anteriores en relación con
indicadores de Salud Pública. Nos interesa el tema de la atención primaria y de la salud familiar,
aspectos inseparables en la práctica, si se aspira a su correcta aplicación y al logro de resultados
tangibles en la sociedad.
La última reforma del Sistema de Salud ha querido afrontar de lleno y de frente el tema, puesto que
las legislaciones anteriores habían sido muy tímidas en estos aspectos. En este contexto, nada
mejor que citar el artículo 6º de la Ley 1438:
ARTÍCULO 6º. “PLAN DECENAL PARA LA SALUD PÚBLICA. El Ministerio de la Protección
Social elaborará un Plan Decenal de Salud Pública a través de un proceso amplio de participación
social y en el marco de la estrategia de atención primaria en salud, en el cual deben confluir las
políticas sectoriales para mejorar el estado de salud de la población, incluyendo la salud mental,
garantizando que el proceso de participación social sea eficaz, mediante la promoción de la
capacitación de la ciudadanía y de las organizaciones sociales”.
Para no dejar dudas en relación con la orientación de la política, hacia la atención primaria y la salud
familiar, en el campo de la salud, la misma ley en los artículos 13, 14, 15 y 16 profundiza en el
tema, especifica características y define condiciones para la prestación de este modelo de servicio.
En especial establece la necesidad de trabajo “intersectorial”, de “Orientación individual,
familiar y comunitaria”, de formación de talento humano “cualificado y motivado” y de
“Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad”.
Desde el punto de vista legal y político no quedan dudas acerca de la orientación y del uso de este
enfoque en la prestación de servicios. Al mismo tiempo existen algunas experiencias llevadas a cabo
en Colombia en los últimos años, así como existen modelos en otros países de Latinoamérica (para
citar modelos más susceptibles de aplicación por su semejanza cultural).
La Corpas tiene un activo importante en este aspecto, representado por la tradicional labor en
Medicina Comunitaria y en programas de capacitación iniciados casi al tiempo con la aplicación de la
Ley 100 (capacitación para la conformación de Empresas Solidarias de Salud). No sobra recordar
que dispone de un Postgrado de Especialización en “Salud Familiar”. Se podría afirmar que el sector
Educativo está suficientemente preparado para afrontar los retos presentados por la nueva ley.
CARTA COMUNITARIA
29
La pregunta inquietante es: ¿Las administradoras han entendido la importancia, la repercusión y el
valor del planeamiento? ¿Están ellas comprometidas en participar activamente en las labores
intersectoriales indispensables para lograr los objetivos propuestos? ¿Son conscientes de la
necesidad del cambio del modelo administrativo que reemplaza al “individuo-paciente” con “grupo
familiar” o comunitario; que de paso la prestación de servicios privilegia localizaciones geográficas
(familias, barrios y comunidades de vecindad) frente a la localización individual de los afiliados y de
las IPS ya establecidas?
Existen otros interrogantes, pero considero que sin definir los arriba expuestos será complejo lograr
los objetivos de la atención primaria y de la salud Familiar.
Es de esperar que la Administradoras (EPS; EPSS) no se desentiendan del problema puesto que, de
paso, demostrarían que es conveniente devolver la prestación de servicios de salud al mismo
Estado.
Para la Corpas se presenta una oportunidad única para demostrar que la trayectoria establecida
desde su Fundación y su modelo de formación sí son la respuesta a las necesidades del país, tal
como afirman su misión, visión y proyecto educativo. ¡Buen viento y buena mar!
FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Gonzalo Bernal Ferreira
Para empezar…
Dada la complejidad que existe en la literatura para el entendimiento del sistema de la coagulación
y anticoagulacion, se ha intentado, en forma simple, un acercamiento para la comprensión de los
diferentes mecanismos hematológicos que regulan la coagulación sanguínea. Para ello es
indispensable que disponga de un poco de su tiempo, se aísle de cualquier distracción y enfoque
toda su atención en la explicación que les propongo. Al terminar usted estará en capacidad de
describir en forma clara los mecanismos de coagulación (trombosis) y anticoagulacion (hemorragia),
así como el sitio de acción de los diferentes fármacos creados.
Para cumplir con el objetivo se han creado varios esquemas, los cuales debería imprimir y sobre
ellos llevar a cabo el seguimiento de la lectura. Si al final logra realizar los esquemas sin ayuda
alguna se habrá logrado las metas. Por último, por cada explicación hay un ejercicio sencillo que
refuerza lo aprendido.
Iniciemos…
En el vaso sanguíneo, existe un sistema de células funcionales llamado sistema endotelial
(ENDOTELIO) que tiene múltiples actividades. Son funciones del endotelio:
M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral.
CARTA COMUNITARIA
30
Regular la contractilidad vascular (vasoconstricción y vasodilatación).*
Modificar o activar el sistema inmunitario y la inflamación.
Participación en el sistema de la coagulación anticoagulación.
Proliferación celular ateromatosis.
Qué tiene el endotelio
Además de las células endoteliales, encontramos dentro del vaso, plaquetas, proteínas, factores de
coagulación, glóbulos rojos etc. En condiciones normales, el endotelio funciona como un sistema
inerte, pero que al ser lesionado desencadena una serie de fenómenos químicos que llevan a la
activación del sistema de coagulación y de sus reguladores.
Qué sucede cuando hay una lesión del endotelio
Cuando existe una lesión del endotelio ya sea por tabaquismo, ateromatosis, lesión vascular por
trauma, infecciones, agresiones inmunológicas etc., se desencadenan una serie de procesos que
terminan con la formación de un trombo y posteriormente su organización.
Deténgase un momento y…
Recapacite en lo siguiente: Si observamos nuestra naturaleza humana, vemos con asombro que
existen en nuestro cuerpo reacciones que llevan acciones contrarias. ¿De qué hablamos? Por
ejemplo tenemos un movimiento destinado a tomar aire de exterior llamado inspiración y otro
opuesto destinado e expulsar el aire que inspiramos llamado expiración; existe la sístole y la
diástole, la flexión y la extensión muscular, el abrir y cerrar los ojos etc. El sistema de la
coagulación no es ajeno a este proceso natural y como veremos en esta revisión existe un proceso
de coagulación o trombosis y otro de anticoagulación o hemorragia.
Cómo inicia el proceso
Aunque las reacciones son simultáneas describiremos cada proceso como si fuese en forma aislada.
En primer lugar existe una agresión al endotelio, que a su vez origina un proceso
llamado adhesión plaquetaria.
Luego la agregación plaquetaria.
Posteriormente la activación de la cascada de la coagulación.
Normalmente, cuando el endotelio se encuentra intacto, las plaquetas no se adhieren a él, pero
cuando existe una lesión endotelial, queda expuesto el colágeno que, por decirlo así, atrae las
plaquetas hacia el mismo endotelio y las une a él. Este primer proceso mediante el cual la plaqueta
se une al endotelio se llama ADHESIÓN PLAQUETARIA.
* Véase el artículo: “Lección para estudiantes de medicina interesados en cómo funciona el sistema simpático y
parasimpático (Sistema Endotelial)”, publicado en la Carta Comunitaria N° 106 de la FUJNC.
CARTA COMUNITARIA
31
Cómo se adhiere la plaqueta
Una vez expuesto el colágeno la plaqueta se adhiere al endotelio gracias a varias moléculas, como
son las glicoproteínas Ia/IIa, Ib/IX y el factor de Von Willebrand. Estas moléculas atrapan a la
plaqueta y la adhieren fuertemente al endotelio y así evitan que sea arrastrada por la presión
hidrostática. De aquí obtenemos el primer concepto y es que el factor de Von Willebrand y las
glicoproteínas causan trombosis y su ausencia derivan en sangrado.
Cómo se agregan las plaquetas
Una vez adheridas las plaquetas al endotelio viene un segundo fenómeno y es la unión de las
plaquetas entre sí, proceso denominado agregación plaquetaria. Para ello existen múltiples
mecanismos pero rescataremos para esta descripción a la glicoproteína IIb/IIIa la cual, además de
ayudar en la adhesión plaquetaria, fortalece la unión de una plaqueta a otra, es decir, la agregación
plaquetaria. De aquí obtenemos un segundo concepto y es que la glicoproteína IIb/IIIa
ocasiona trombo por la agregación plaquetaria y la inhibición de ésta nos lleva a la anti
agregación plaquetaria.
Y después… ¿qué sucede?
Una vez adheridas y agregadas las plaquetas, se activan sus receptores periféricos como son el
calcio, ADP, Adrenalina, serotonina, trombina (Nemotecnia CASAT), sustancias destinadas a la
activación de la cascada de la coagulación y del sistema del ácido araquidónico.
Cómo se activa la cascada del ácido araquidónico
Las membranas celulares del organismo tienen en su interior fosfolípidos que al ser destruidos
desencadenan la activación del ácido araquidónico. Las plaquetas al liberar las sustancias descritas
(CASAT) activan la fosfolipasa C y la fosfolipasa A2 que activan al acido araquidónico. De este se
derivan tres vías:
La vía de la lipooxigenasa, responsable de la formación de los leucotrienos y sustancia de
reacción lenta anafiláctica importante en el asma y reacciones alérgicas.
La vía de la ciclooxigenasa de la cual se derivan las prostaglandinas y de estas el
tromboxano A2 (forma trombo) y la prostaciclina (evita la formación de trombo).
Se activa la plaqueta se favorece la formación de tromboxano y, por ende, trombosis.
(Tercer concepto, el tromboxano A2, el ADP, el calcio, la serotonina forma trombo
y la prostaciclina y algunas prostaglandinas evita su formación).
CARTA COMUNITARIA
32
Vía del ácido araquidónico (explicación en el texto)
En resumen
Al haber un daño del endotelio se produce ADP que activa a la plaqueta para que se una al colágeno
endotelial por acción del factor de Von Willebrand (adhesión plaquetaria) y las glicoproteinas
(IIb/IIIa) y luego esta plaqueta se une a otras (agregación plaquetaria) formando el trombo blanco
al que posteriormente se le puede unir la fibrina formando el trombo rojo.
Recuerde…
El factor de Von Willebrand y las glicoproteínas causan trombosis y su ausencia
derivan en sangrado.
La glicoproteína IIb/IIIa ocasiona trombo por la agregación plaquetaria y la inhibición
de esta nos lleva a la antiagregación plaquetaria.
El tromboxano A2, el ADP, el calcio, la serotonina forma trombo y la prostaciclina y
algunas prostaglandinas evitan su formación
Práctica
Ejercicio 1: La inhibición del tromboxano A2, ¿disminuye la agregación plaquetaria?
La respuesta es sí. Existen drogas como la aspirina y antiinflamatorios no esteroides
(diclofenaco, ibuprofeno etc.) que inhiben la ciclooxigenasa y así el tromboxano A2
disminuyendo la probabilidad en la formación de trombo.
Ejercicio 2: Si activo el AMP por acción de la adenilciclasa, ¿existirá agregación (trombo) o anti
agregación plaquetaria?
(Revise módulo del sistema adrenérgico y colinérgico). Cuando se activa el AMPC intraplaquetario se
disminuye el calcio y disminuye la actividad de las plaquetas. Es por ello que fármacos que
aumentan el AMPC en forma directa o indirecta son utilizados como antiagregantes plaquetarios.
Ejemplo de este grupo pertenece el dipiridamol.
ACIDO ARAQUIDONICO
FOSFOLIPASA A2
LIPOOXIGENASA CICLOOXIGENASA
SRLA. Sustancia de reaccion
lenta anafilactica
LEUCOTRIENOS
ALERGIAS
PROSTAGLANDINAS
PROSTACICLINATROMBOXANO A2
VASOCONSTRICCION
TROMBOSIS
VASODILATACION
EVITA TROMBOSIS
CARTA COMUNITARIA
33
Ejercicio 3: Si sabemos que el ADP plaquetario favorece la agregación plaquetaria, ¿qué sucedería
si lo inhibo? ¿Conoce algún medicamento que actúe inhibiendo este ADP?
Si se inactiva el ADP no habrá agregación plaquetaria y un ejemplo de este tipo de medicamentos
son el clopidogrel y la ticlopidina.
Ejercicio 4: ¿Qué sucedería si se inhibe la integrina llamada glicoproteina IIb/IIIa?
Si se inhibe esta integrina no habrá agregación plaquetaria y se evitará el trombo. Ejemplo de este
tipo de medicamentos se encuentran el tirofiban, el abcicimab utilizados actualmente en
cardiología intervensionista en pacientes con angina inestable.
Ejercicio 5: ¿Qué sucedería si no existiera el factor de Von Willebrand?
Recuerde que el factor de Von Willebrand es indispensable para la adhesión plaquetaria y su unión
con el colágeno para la formación del trombo, por lo tanto, si no existe este factor no habrá
adhesión y se presentaran hemorragias.
Hasta aquí
Hemos dicho que hay una lesión endotelial, que activa las plaquetas desencadenando la adhesión
plaquetaria, la agregación plaquetaria con la respectiva activación del ácido araquidónico y, por
último, la formación del trombo con la activación de los receptores de las plaquetas y la liberación
de su interior de sustancias procoagulantes y anticoagulantes.
Qué sigue después…
Una vez iniciada la actividad plaquetaria inicia el estímulo de la cascada de la coagulación, que al
final será la responsable del trombo rojo.
Cómo sucede esto
Fíjese bien en el esquema adjunto y siga la lectura.
Cininogeno APM
ECA
XII
XI
IX
VIII
Precalicreina
Calicreina
Bradicina
VII
III
X V II I FIBRINOGENO
Coagulo
Plasmina
Plasminogeno
TP-i tp-a
Trombina
Trombomoduina
Activa Proteína CPCA (proteina C activada)
Prolonga elPTT
Degradael FactorV y VIII
Activa
Activa
Plaquetas
Antiplasmina
Antitrombina
III (AT III)
ACTIVA PROTEINA S
monomero de fibrina
degradacion del fibrinogeno
Modelo del sistema de coagulación
CARTA COMUNITARIA
34
El sistema de la coagulación tiene una vía procoagulante y una anticoagulante que se desencadenan
una vez iniciado el proceso inflamatorio. En la figura anexa se esquematiza la fisiología de la
coagulación en forma simple. Es importante recordar que este modelo se encuentra en desuso en la
actualidad pero para efectos del entendimiento lo utilizaremos.
Recuerde que para que se produzca un coágulo…
Debe existir una noxa externa o daño del endotelio o algún activador de la cascada de la
coagulación.
Por ejemplo…
Si se activa el factor XII, este activa al mismo tiempo al factor XI, al sistema de las bradicininas y al
activador del plasminogeno (tpa). Si continuamos por la vía del factor XI, este a su vez estimula al
factor IX, este al VIII este al X, el X estimula al V, el V al II, el II al I y finalmente se produce el
coágulo. En forma similar el factor III estimula al factor VII, este al X, luego el V, II, I y también se
forma coágulo (Los factores de la coagulación forman trombo).
La antitrombina III
Cininogeno APM
ECA
XII
XI
IX
VIII
Precalicreina
Calicreina
Bradicina
VII
III
X V II I FIBRINOGENO
Coagulo
Plasmina
Plasminogeno
TP-i tp-a
Trombina
Trombomoduina
Activa Proteína CPCA (proteina C activada)
Prolonga elPTT
Degradael FactorV y VIII
Activa
Activa
Plaquetas
Antiplasmina
Antitrombina
III (AT III)
ACTIVA PROTEINA S
monomero de fibrina
degradacion del fibrinogeno
Modelo del sistema de coagulación
Si observamos la figura vemos una proteína llamada antitrombina III cuya principal función es
inhibir los factores XII, XI, X, V, pero principalmente el factor X. Si se inhiben estos factores de
coagulación, no habrá coágulo y el paciente tenderá al sangrado. Este efecto es aprovechado por la
farmacología, como es el caso de la droga llamada heparina. Esta droga estimula la antitrombina
III y, por tanto, ocasiona anti coagulación. La heparina estimula la antitrombina III quien inhibirá al
CARTA COMUNITARIA
35
factor X y no se produce coágulo; la heparina es un anticoagulante, lo mismo que la antitrombina
III.
Existen otras proteínas llamadas proteína C y S que inhiben a los factores de la coagulación
vitamina k dependientes, esto es el II, V, VII, IX y X lo que significa que si inhiben a los factores de
la coagulación son anticoagulantes.
Revisemos…
La antitrombina III es un anticoagulante natural que produce el propio organismo y su acción radica
en inhibir principalmente al factor X, si no hay factor X no se activará el factor V, por lo que no se
activarán los demás factores de la coagulación y no se forma trombo. Las heparinas estimulan a la
antitrombina III, es decir, estimulan la inhibición del factor X produciendo anti coagulación (este
fenómeno se mide por medio del tiempo de tromboplastina tisular o KPTT).
Siguiendo el mismo juego mental…
Hay factores de coagulación llamados vitamina K dependientes como lo son el 2 (II) ,5 (V) ,7(VII) ,9
(IX) ,10 (X). Esto quiere decir que para su formación se requiere de la vitamina K o sea que si no
hay vitamina K no se formaran y si no se forman no habrá coagulo.
Recuerde…
Al recién nacido se le aplica vitamina K, ya que de no hacerlo el niño presentará hemorragias. En
resumen la vitamina K favorece la trombosis ya que ésta contribuye a la producción de factores de
la coagulación, por el contrario, su ausencia favorece al sangrado ya que sin ella no se formarán los
factores de coagulación.
Continuemos…
En la farmacología existe un medicamento llamado warfarina, cuya principal acción es inhibir a los
factores vitamina K dependientes (2, 5, 7, 9, 10), si inhibo los factores de coagulación no habrá
coágulo y sin este habrá sangrado, luego la warfarina es un anticoagulante. La vía de la vitamina K
se mide por medio de un examen llamado PT o tiempo de protrombina.
Si se ha entendido hasta el momento, se sabrá responder…
¿Qué sucedería si a un paciente que viene recibiendo warfarina (cumarinico) le aplicamos vitamina
k?
Si la warfarina inhibe los factores de coagulación y la vitamina K forma factores de coagulación, se
puede decir que una antagoniza a la otra; es decir, la vitamina K es el antagonista de la warfarina y
nos serviría en ciertos casos de intoxicación por warfarina o cumarinicos.
Ubíquese ahora en el esquema en el cuadro que dice trombina.
CARTA COMUNITARIA
36
Cininogeno APM
ECA
XII
XI
IX
VIII
Precalicreina
Calicreina
Bradicina
VII
III
X V II I FIBRINOGENO
Coagulo
Plasmina
Plasminogeno
TP-i tp-a
Trombina
Trombomoduina
Activa Proteína CPCA (proteina C activada)
Prolonga elPTT
Degradael FactorV y VIII
Activa
Activa
Plaquetas
Antiplasmina
Antitrombina
III (AT III)
ACTIVA PROTEINA S
monomero de fibrina
degradacion del fibrinogeno
Modelo del sistema de coagulación
Allí vemos que la trombina se une a la trombomodulina y de esta unión se activa la proteína C. La
activación de la proteína C lleva a la activación de la proteína S (anticoagulante) y degrada el factor
V y VIII. Si degrada al factor V y VIII no habrá factores de coagulación y si no hay factores de
coagulación no hay coágulo, por lo que deducimos que la proteína C es anticoagulante.
Ejercicio 1: Un paciente refiere que tiene déficit de antitrombina III. ¿Qué esperamos que suceda
en él: trombosis o hemorragia?
Como la antitrombina III inhibe los factores de la coagulación, en este caso no habrá quien los
inhiba por lo que los factores actuarán y ocasionarán trombosis. Lo mismo sucedería si el paciente
presenta déficit de proteína C y S. Observe bien, la proteína C y S son anticoagulantes porque
inhiben al factor VIII y el V, si estás faltan no habrá quien inhiba estos factores y si no se inhiben,
habrá coágulo.
Recordemos los anticoagulantes…
Volvamos a nuestro esquema y ubiquémonos en el factor XII: Si observamos, el factor XII, por un
lado estimula al factor XI para activar la formación del coágulo, pero por otro lado, estimula las
calicreinas, que a su vez activan al plasminogeno y este a la plasmina. La plasmina destruye al
coágulo. Este proceso se denomina trombolisis. De nuevo revisemos: el plasminogeno, la plasmina,
el activador del plasminogeno (tp-a) destruyen al coágulo ya formado y por eso se denominan
trombolíticos, mientras que la heparina y la warfarina no destruyen el coágulo formado sino que
evitan la formación de nuevos coágulos y por ello se denominan anticoagulantes.
CARTA COMUNITARIA
37
Ejercicio numero 2: Un paciente llega al servicio de urgencias por presentar un infarto agudo del
miocardio. El médico ha decidido iniciar una droga llamada estreptoquinasa, cuya principal acción es
estimular al activador del plasminogeno (tp-a). ¿Qué sucederá con este paciente? ¿Habrá trombosis
o destrucción del coágulo?
Si aplico estreptoquinasa, se estimula el tp-a (vea figura) que a su vez estimula el plasminogeno y
este a la plasmina destruyendo el coagulo (trombolisis).
Ejercicio 3: ¿Qué sucederá si se estimula el tpi (inhibidor del plasminogeno)?
Si estimulo al tp-i, es decir, al inhibidor del plasminogeno, no se produce plasminogeno, si no hay
plasminogeno no habrá plasmina y si no hay plasmina no se puede destruir el coágulo por lo que
habrá trombosis.
Entonces…
Si hemos entendido hasta aquí podremos decir que pacientes que tengan déficit de antitrombina III,
proteína C, proteína S, plasmina, déficit de plasminogeno, aumento del tp-i, aumento de
antiplasminas, presentaran como fenómeno clínico trombosis o hipercoagulabilidad.
Pacientes que reciban heparinas, cumarinicos (warfarina) estimuladores del plasminogeno como tp-
a, estreptoquinasa urokinasa alteplase tendrán como fenómeno clínico la hemorragia.
Volvamos de nuevo a nuestro esquema y ubiquemos a la trombina (recuerde que esta produce
trombosis).
Cininogeno APM
ECA
XII
XI
IX
VIII
Precalicreina
Calicreina
Bradicina
VII
III
X V II I FIBRINOGENO
Coagulo
Plasmina
Plasminogeno
TP-i tp-a
Trombina
Trombomoduina
Activa Proteína CPCA (proteina C activada)
Prolonga elPTT
Degradael FactorV y VIII
Activa
Activa
Plaquetas
Antiplasmina
Antitrombina
III (AT III)
ACTIVA PROTEINA S
monomero de fibrina
degradacion del fibrinogeno
Modelo del sistema de coagulación
CARTA COMUNITARIA
38
Si observamos la trombina estimula al fibrinógeno causando trombo y además estimula la
agregación plaquetaria empeorando aún más la situación. Por ello se han creado medicamentos que
inhiben la trombina y, por lo tanto, anticoagulan o antiagregan. Dentro de este grupo encontramos
un medicamento nuevo llamado Dabigatran.
Y de los fosfolipidos… ¿qué?
Los fosfolípidos se encuentran involucrados en la cascada de la coagulación sanguínea. Como
habíamos enunciado anteriormente los fosfolípidos se encuentran en las membranas celulares y su
destrucción activa la vía de la fosfolipasa C y fosfolipasa A2 produciendo ácido araquidónico y demás
sustancias formadoras de trombo. Si volvemos de nuevo a nuestro esquema, vemos que el factor
III activa al factor VII y forma el llamado complejo TENASA cuya principal acción es activar al
factor X. También observamos que el factor X activa al V y este al factor II para formar protrombina
y se denomina COMPLEJO PROTROMBINASA, cuyo principal objetivo es formar la trombina (es
decir, la vía tenasa y protrombinasa son formadoras de coágulo).
De suerte que….
Para que se activen y se formen los factores TENASA y PROTROMBINASA requiere de la presencia
de fosfolípidos, como la fosfatidilserina, fosfatidilinositol, etc. Estos fosfolípidos, proporcionados por
las plaquetas, se introducen en la sangre y quedan ubicados en el interior del citoplasma evitando
así la formación de trombos.
¡Ah!… la inmunidad…
Cuando un efecto inmunológico causa la salida de estos fosfolípidos, fuera del citoplasma, se
exponen en la sangre y se activan los complejos tenasa y protrombinasa causando trombosis. El
organismo reacciona frente a este hecho produciendo sustancias como anexina V, beta 2
glicoproteína que son anticoagulantes naturales, evitando así la formación de trombosis. Es decir, si
un individuo presenta anticuerpos contra anexina V o beta 2 glicoproteína, se inhibirá esta vía
anticoagulante y predominaran los fosfolipidos causando trombosis. Este fenómeno se presenta
en patologías como el lupus eritematoso sistémico o en el sindrome antifosfolípido.
Para finalizar…
Diremos que el organismo se encuentra siempre frente a un equilibrio entre el sistema de la
coagulación y de la anticoagulación y que un desequilibrio entre ellos favorecerá al más poderoso, al
procoagulante o al anticoagulante.
Hemos finalizado este acercamiento por lo que sugiero ampliar información una vez entendidos
estos mecanismos. Busque en la literatura síndrome de hipercoagulabilidad y compruebe lo visto
hasta aquí y aumente sus conocimientos con sustancias no enunciadas como el anticoagulante
lúpico, factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina 20210, etc.
CARTA COMUNITARIA
39
Tabla 1. Resumen de acción de medicamentos anticoagulantes
COAGULACIÓN ANTI COAGULACIÓN
SITIO MECANISMO ACCIÓN MEDICAMENTOS
Lesión del endotelio
Adhesión plaquetaria Déficit factor Von Willebrand
Agregación plaquetaria
Déficit de glicoproteína IIb/IIIa (inhibición de integrina)
Tirofiban y abcicimab
Inhibe ADP plaquetario Clopidrogel, Ticlopidina
CASAT: Cascada de
ácido
araquidónico
Activación de tromboxano
Prostaciclinas y prostaglandina ASA y AINES
Inhibición calcio (CASAT) por
aumento AMP c Dipiridamol
Cascada de la coagulación
Formación de trombina Estímulo de antitrombina III Heparina
Inhibidor de la Trombina Dabigatran
Factores Vitamina K dependientes =Coágulo
Inhibición de esos factores Warfarina
Fosfolípidos activan Complejo TENA SA y PROTROMBINA SA
Anexina V, beta 2 glicoproteína --------------
Coágulo Fibrinógeno Destrucción del plasminógeno y
coágulo Plasmina
El caso clínico…
MASAS MEDIASTINALES
Hernández M, Jiménez L, Ladino E
†.
Tutor de la Investigación: Mario Villegas Neira
Paciente de sexo masculino de 44 años de edad procedente y residente en Bogotá, quien refiere
cuadro clínico de tres meses de evolución consistente en dificultad respiratoria intermitente,
asociado a estridor que fue interpretado como sibilancias, por la cual en ese entonces decidió acudir
a consulta externa siendo diagnosticado con bronquitis aguda y fue manejado con salbutamol y
beclometasona. Un mes después de considerar la persistencia de la sintomatología decide ser
valorado por Medicina Interna quien solicita imágenes radiológicas de tórax las cuales reportan
masa mediastinal. El día de hoy consulta al servicio de Urgencias con cuadro clínico de un día de
evolución consistente en aumento de dificultad respiratoria haciéndose constante; asocia cefalea
pulsátil de intensidad 3/5. Agrega haberse automedicado con Bronquisol® una cucharada sin
† Estudiantes FUJNC. M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y
Sistemas de Calidad.
CARTA COMUNITARIA
40
presentar mejoría. Actualmente después de medicarse con tres puff de Bromuro de Ipatropio en el
servicio de Urgencias presenta mejoría de su sintomatología.
Antecedentes
Patológicos: úlcera gástrica diagnosticada hace 15 años por endoscopia, masa mediastinal
diagnosticada hace 1 mes por Rayos X de tórax
Quirúrgicos: Osteosíntesis cuello de pie, amigdalectomía.
Toxicoalérgicos: bebedor y fumador social.
Farmacológicos: hace tres meses salbutamol y beclometasona.
Familiares: madre muere a la edad de 30 años por infarto agudo de miocardio, hermanas con
hipertensión arterial.
Examen Físico: TA: 126/78 FC: 85 FR: 17 Tº: 36.
El paciente presenta a la auscultación estridor inspiratorio en ambos campos pulmonares. El resto
del examen físico es normal.
Evolución: Luego de un ciclo de micro nebulizaciones y sin mejora clínica, se procede a solicitar Rx
de Tórax en PA y lateral, imágenes que se traducen a continuación:
Figura No. 1. Rx de Tórax PA y lateral. Apréciese la densidad que desdibuja el contorno de
la aurícula derecha y ocupa el mediastino anterior.
Se procedió entonces a ingresar a la sala de observación, a solicitar pruebas de función renal y a la
preparación para Tomografía contrastada de tórax.
Reporte de Tac de Tórax
Comprometiendo mediastino anterior alcanzando diámetros de 11.7 x 9.6 x 12.4 cm., se identifica
una más macrolobulada, predominantemente quística, aunque es discretamente heterogénea en su
densidad, evidenciando pequeño foco denso, no claramente cálcico hacia su foco lateral derecho.
Dicha lesión presenta calcificación periférica que compromete casi la totalidad de la superficie de la
misma. Esta masa genera desviación de la aorta ascendente y del tronco de la pulmonar hacia
CARTA COMUNITARIA
41
posterior y hacia izquierda, no hay compromiso de la tráquea ni relación directa con dicha
estructura.
En los parénquimas pulmonares no se demuestran alteraciones significativas para mencionar.
No hay líquido pleural.
No se demuestran adenomegalias mediastinales.
No hay alteraciones endoluminales en la tráquea ni en los bronquios principales.
No se identifica derrame pericárdico.
Opinión de tac
Masa predominantemente quística que compromete el mediastino anterior para la cual se plantean
diagnósticos diferenciales: QUISTE TIMICO, TERATOMA QUÍSTICO, TIMOMA CON DEGENERACION
QUÍSTICA.
Figura No. 2. Tomografia del tòrax. Apréciese la presencia de masa mediastinal anterior de gran tamaño y contenido denso y heterogéneo.
CARTA COMUNITARIA
42
Figura No. 3. Apréciese la presencia de la masa mediastinal en las tomas de parenquima pulmonar.
CARTA COMUNITARIA
43
Figura No. 4. Imagen de reconstruccion vertical que evidencia la gran masa de 10 x 10 cms en el mediastino
anterior.
Una vez obtenidas las imágenes y con el diagnóstico de masa de mediantino anterior generadora de
estridor y con signos de compresion de la vía aérea principal, se procediò a remitir el paciente a un
servicio de Cirugía del Tórax para biopsia y diagnóstico complementario.
CARTA COMUNITARIA
44
REVISIÓN DEL CASO: MASAS MEDIASTINALES
MEDIASTINO
El mediastino es el compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los
pulmones derecho e izquierdo, por detrás del esternón y las uniones condrocostales y por delante de
las vértebras y de la vertiente más posterior de las costillas óseas. Está dividido en un mediastino
superior, que se extiende desde la abertura superior de tórax hasta un plano transversal que pasa
por el ángulo del esternón, y un mediastino inferior que se extiende desde este mismo nivel hasta el
diafragma. El mediastino inferior se divide a su vez en mediastino anterior, medio y posterior. El
mediastino anterior se sitúa entre el esternón y la cara anterior del pericardio y los grandes vasos.
El medio, entre el pericardio y los grandes vasos por anterior y la tráquea por posterior. Posterior a
éste y anterior a la columna vertebral se encuentra el mediastino posterior.
Lo que hay… lo que presenta….
Los espacios mediastínicos contienen distintas estructuras que darán origen o explicarán los
diversos síntomas que pueden presentar los tumores que se localicen en este espacio.
En el mediastino anterosuperior destacan el Timo, los nervios Vago y Laríngeo
recurrente, el conducto Torácico, algunos grupos de linfonodos y la Vena Cava Superior.
En el mediastino medio encontramos el corazón, la porción inferior de la cava superior, la
bifurcación traqueal, los bronquios principales, y nódulos linfáticos traqueo-bronquiales.
En el mediastino posterior destacan la Aorta torácica, el conducto torácico, el esófago,
los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores, los nervios vagos y esplácnicos mayores
y menores y la cara anterior de los cuerpos vertebrales.
Clave diagnóstica: una radiografía…
Puede decirse, en general, que el diagnóstico de los tumores intratorácicos se realiza
fundamentalmente gracias al uso de los Rayos X.
Tener en cuenta….
Cuando el crecimiento tumoral es lento, permite que los órganos vecinos se adapten a las nuevas
condiciones físicas que la neoplasia crea y, por consiguiente, no aparece una resultante clínicamente
apreciable; en estas eventualidades el hallazgo de un tumor mediastinal se realiza por accidente;
son casos que inicialmente sólo se traducirán por tos con leve expectoración, debido,
probablemente, a la imperfección con que se ventilan algunos campos pulmonares.
Las dificultades para llegar al diagnóstico son tales que no es posible desdeñar ningún
procedimiento de exploración; siempre se debe usar el examen fluoroscópico; el lipiodol endo-
traqueal puede discriminar claramente el asiento endo o exo-pulmonar de una tumoración, la
broncoscopía, la toracoscopía, el neumotórax diagnóstico, se deberán usar, sucesiva o aisladamente
toda vez que se tenga la presunción de estar frente a una afección de esta naturaleza.
CARTA COMUNITARIA
45
Amplio abanico de posibilidades…
En un estudio muy completo Lenk diferencia: (4)
a) Tumores del tiroides (sub-esternales)
b) Tumores del timo
c) Tumores del tejido nervioso
Neurofibroma.
Simpaticoblastoma.
Tumores en reloj de arena
d) Lipomas, condromas y mixomas
e) Tumores de tráquea y esófago
f) Tumores de ganglios linfáticos
Inflamatorios agudos
Tuberculosis, absceso frío
Enfermedad de Hodking
Leucemia, aleucemia
Linfosarcoma
Metástasis
g) Tumores quísticos y dermoides (teratomas, quistes branquiales)
h) Aneurismas de aorta y corazón
i) Tumores del corazón
j) Tumores, quistes y divertículos del pericardio
No nos ocuparemos de todos y cada uno de los tipos que componen esta clasificación tan exacta y
completa; nos extenderemos sobre los tipos frecuentes: linfoma, timoma, teratoma.
Epidemiología (frecuencias)…
Aproximadamente el 75% de las lesiones mediastinales son benignas, y más del 75% de los
pacientes asintomáticos con una masa mediastinal, presentan un tumor benigno. Como
contrapartida, el 75% de los pacientes adultos con masas mediastinales sintomáticas tendrán
lesiones malignas.
La prevalencia de los tumores epiteliales tímicos es del 63%, siendo el más frecuente el timoma, de
los cuales (67,8%) presentan miastenia gravis al momento del diagnóstico. Las lesiones neoplásicas
restantes están representadas por linfomas en (16%), tumores mesenquimáticos en (13%),
incluyéndose en éste grupo los tumores neurogénicos y los tumores germinales en (8%).
Del total de linfomas, (55%) correspondieron a Enfermedad de Hodking y (45%) a linfomas no
Hodking (4).
CARTA COMUNITARIA
46
Entre las lesiones mediastinales no neoplásicas, prevalece la hiperplasia tímica, con (86%), seguida
en frecuencia por las enfermedades granulomatosas con (11%), quistes (2 %) y otras patologías en
(1%).
Las lesiones quísticas correspondieron a quistes pericárdicos, quistes tímicos multiloculares, quiste
tímico unilocular y quiste hidatídico (4).
El mediastino anterior se halla afectado en el 80% de los casos, seguido por el mediastino medio
(18%) y el mediastino posterior (2%).
Los timomas, presentan una imagen tomográfica altamente sugestiva para su diagnóstico; el resto
de las lesiones tienen diagnóstico definitivo post-resección quirúrgica.
Linfomas….
Se sitúan en el mediastino medio o anterior. Afectan sobre todo a una población joven con una edad
promedio de 30 a 35 años principalmente el de variedad Hodgkin. En niños es el tumor más
frecuente del mediastino. Más del 90% de los pacientes presentan uno o más síntomas. Tanto la
enfermedad de Hodgkin como los linfomas no hodgkinianos pueden manifestarse, al inicio o a lo
largo de su evolución, por la presencia de adenopatías mediastínicas. Es muy raro encontrar un
linfoma de mediastino asintomático. Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea. Los
tumores voluminosos pueden comprimir o invadir la vía aérea, vena cava superior, pulmón,
pericardio y hasta la pared esternocostal. Estos cuadros se observan preferentemente en las
variedades no Hodgkin. En casos avanzados es frecuente hallar derrame pleural y/o pericárdico. Aún
los casos avanzados no necesariamente se presentan con síntomas generales de linfoma como
fiebre, sudor, anorexia, pérdida de peso, etc.
Linfadenopatías metastásicas
Pueden ser consecuencia de diversas neoplasias, en particular epiteliales, como el cáncer de pulmón
y, con menor frecuencia, de vías aéreas altas, páncreas, estómago, próstata y riñón. La
sintomatología que darán dependerá del lugar que ocupen en el mediastino y de los órganos que
afecten.
Cuando se sospechan los linfomas cabe preguntarse por la presencia de alguno de estos factores de
riesgo:
1. Presencia de infecciones crónicas (asociación entre TBC y linfomas, desarrollo de infección
de Epstein Barr).
2. Estados de inmunosupresión.
3. Estimulación crónica del sistema inmune. (Hepatitis C, por ejemplo, o enfermedades
autoinmunes).
Antecedentes familiares.
Cuadro clínico:
La presentación más típica es indolora, con ganglios superficiales de las cadenas ganglionares
contiguas al área de lesión.
CARTA COMUNITARIA
47
La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad supradiafragmática. Entre 60% y 80% de
los pacientes se presentan con adenopatía cervical y / o supraclavicular y aproximadamente el 30%
con enfermedad axilar.
Con frecuencia las grandes masas se encuentran con la radiografía de rutina en ausencia
de síntomas. La extensión de la masa se puede ver más frecuentemente en los huesos, médula
ósea, pulmones e hígado. Si aparecen los síntomas, éstos incluyen prurito, sudoración y minutos
después de la ingestión de alcohol inducirá dolor que se produce en las regiones de la adenopatía
involucrados. Aunque poco frecuente (reportado en menos del 10% de los pacientes), se considera
que es patognomónico.
El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico de uno de los ganglios comprometidos.
Timoma…
El timo es un órgano compuesto por dos lóbulos fusionados cubiertos por una cápsula que se
localiza en el mediastino anterior. Su tamaño varía muchísimo y además va a depender de la edad y
del peso corporal. Al nacer suele pesar 15 gr y continúa creciendo hasta la pubertad alcanzando los
30 o 40 g. Luego va disminuyendo con la edad y a los 60 años pesa entre 10 y 15 g.
El timoma es una neoplasia que contiene células epiteliales del timo con tendencia a la queratina
con p63-positivo, la mayoría de los timomas malignos son tumores de crecimiento lento con
tendencia a recurrir localmente, que rara vez hacen metástasis hematógena y, por lo general,
causan la muerte por problemas cardiorespiratorios, siendo las metástasis pericárdica y pleural las
más comunes.
El timoma es la neoplasia más frecuente no sólo en el mediastino anterior sino de todo el
mediastino. Es algo más frecuente en mujeres, y aunque puede aparecer en niños, suele ser
advertido en adultos entre 50 y 60 años. Los timomas rara vez hacen metástasis fuera del tórax.
Sintomatología:
La mayoría de los timomas se encuentran en la localización normal del timo, es decir en el
mediastino anterior a veces extendiéndose al compartimento superior. Sin embargo, puede aparecer
en lugares ectópicos desde el cuello o la región submandibular, hasta las zonas inferiores del
mediastino anterior e incluso pegados a un bronquio principal o al diafragma. La complicación más
frecuente asociada a los timomas es la miastenia grave que aparece en 1/3 o la mitad de los casos.
Los síntomas relacionados con los timomas incluyen la tos, el dolor torácico, la disnea, la pérdida de
peso, fiebre inexplicada, disfagia, ronquera, ganglios cervicales aumentados de tamaño y derrame
pleural.
Teratomas
El término teratoma deriva de la palabra griega “teraton” que significa: monstruo. Es una neoplasia
que se origina de células germinales. El diagnóstico definitivo de un teratoma se basa en su
histología, un teratoma es un tumor con tejido biológico o componentes de órganos que provienen
de derivados normales de las tres capas germinativas (endodermo, mesodermo, ectodermo).
El teratoma puede ser de forma benigna: maduro y una forma maligna: inmadura, el teratoma
maduro es el tumor ovárico de células germinales más frecuente y por lo general afecta a mujeres
en edad fértil, a menudo se denomina quiste dermoides, debido a que su revestimiento se asemeja
a la piel.
CARTA COMUNITARIA
48
Teratoma mediastinal
Representan aproximadamente 20% de las neoplasias mediastinales. Esta neoplasia es más común
encontrarla en los adolescentes y adultos jóvenes.
Clínica:
Se manifiesta por signos de compresión mediastinal: tos, disnea, cianosis; la radiografía muestra un
tumor retroesternal a veces palpable por encima de la clavícula, dando una sensación pastosa
particular o deformando la pared torácica anterior; pueden abrirse en pulmón o tráquea, creando
infecciones agudas respiratorias: neumonía, absceso, o también ulcerarse en el esófago o la pared
condro-costal; pueden determinar síntomas patognomónicos, a saber:
1. Expectoración de pelos y materias sebáceas que pueden también aparecer a la punción-
(Nicholson) o intervención exploradora.
2. Objetivación radiográfica en medio de la opacidad retro-esternal de zonas de apariencia ósea o
en forma de diente.
3. Constatación de tumor supra-clavicular que se hunde en el tórax y de consistencia blanduzca,
pastosa. Pueden ser clasificados según su ubicación en: retro-esternales, cérvico-retro-
esternales y latero-esternales.
Comentario final
Con elevada frecuencia recibimos en los servicios de urgencias, a pacientes que padecen de
afecciones respiratorias agudas o crónicas y que incluyen dentro de su cuadro clínico, a la disnea y a
las sibilancias como síntomas – signos banderas o guías para el diagnóstico.
Sin embargo, y citando al New England Journal de Medicina, “No todo lo que sibila es asma
bronquial” (9), este caso en particular, nos obliga a pensar:
1. Que a los 44 años, difícilmente se torna un paciente asmático sin una historia previa que lo
explique con claridad.
2. Que existe una diferencia entre sibilancias y estridor, que era lo que se auscultaba en este
paciente.
3. Que la evaluación de un paciente sibilante, ha de contener unos Rx de Tórax, una espirometría
y una gasometría arterial.
Que tan pronto alguien decidió aplicarse a las anteriores recomendaciones, nosotros y el paciente,
dimos un gran giro hacia un diagnóstico más claro y especialmente hacia un plan terapéutico
adecuado y al momento de revisar mentalmente las posibilidades diagnósticas de un paciente con
una masa mediastinal anterior, resulta útil citar al Dr. Gonzalo Bernal F, prestigioso médico familiar
de nuestra institución quien dice:
Cuatro son las T que engloban a la mayoría de las masas mediastinales anteriores:
1. El Tiroides,
2. El Timoma,
3. El teratoma y,
4. El Terrible Linfoma
CARTA COMUNITARIA
49
Bibliografía
(1) Casares Pérez, S. Curso Anatomía. Lección 10. Mediastino. Medspain. 1999, 2000. (2) Eggerstedt JM. Teratomas and Other Germ Cell Tumors of the Mediastinum. January 17, 2003. Copyright 2005,
eMedicine.com, Inc (3) Eggerstedt JM. Lymphomas, Endocrine, Mesenchymal, and Other Rare Tumors. (4) Ibarra PC, Kelly GJ, Fernández CM, Guía diagnóstico-terapéutica: Tumores y masas del mediastino. Rev Inst Nal Enf
Resp Mex 2001; 14 (3): 172-177.
(5) Mark R. Wick, MD. Prognostic Factors for ThymicEpithelial Neoplasms, with Emphasison Tumor Staging Division of Surgical Pathology and Cytopathology, Room 3020, 1215 Lee Street, University ofVirginia Medical Center, University of Virginia Health System, University of Virginia Hospital,Charlottesville, VA 22908-0214, USA.
(6) Erin M. Casey, MDa,*, Patrick J. Kiel, PharmDb, Patrick J. Loehrer, Sr, MDc. Clinical Management of Thymoma Patients aIndiana University School of Medicine, 535 Barnhill Dr. RT 473, Indianapolis, IN 46202, USA bIndiana University Hospital-Clarian Health Partners, 550 N. University Boulevard, Indianapolis, IN 46202, USA cDivision of Hematology/Oncology, Indiana University, Melvin and Bren Simon Cancer Center, Indiana University School of Medicine, 535 Barnhill Dr. RT 473, Indianapolis, IN 46202, USA.
(7) Bruce D. Cheson, MD. New Staging and Response Criteria for Non-Hodgkin Lymphoma and Hodgkin Lymphoma. (8) Matthew J.Matasar, MD,MSa, AndrewD. Zelenetz, MD, PhDb. Overview of Lymphoma Diagnosis and Management. (9) Not all that wheezes is bronchial asthma. Inderpal Randhawa, Eliezer Nussbaum. N engl J Med 2010; 363: (1).
Acerca de medicamentos…
CONFLICTOS DE INTERÉS Y DE SALUD
Resumen del libro: Angell Marcia.
LA VERDAD ACERCA DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA. Primera edición junio del 2006.
Editorial Norma SA
Por considerar que el tema lo amerita se decidió volver a publicar este interesante ensayo acerca de la industria
farmacéutica que apareció en Carta comunitaria N° 87 (octubre-noviembre del 2007).
La humanidad ha mantenido una guerra contra la enfermedad desde tiempos inmemoriales. Ha
usado todo su capacidad e inteligencia buscando prolongar su existencia y para ello el combatir la
enfermedad ha sido una de las principales estrategias.
Con un acuerdo tácito, el mundo ha decidido estimular a aquellos que combaten la enfermedad y es
así como les han dado una serie de prebendas y ayudas a través de las cuales se espera que
investiguen y produzcan los medicamentos milagrosos para combatir la muerte.
Las casas farmacéuticas han sido las encargadas de tan importante misión. Sin embargo,… algo ha
pasado. La misión se ha olvidado. En algún momento existió un olvido… un mortal olvido. Esto es lo
que expone la Dra. Marcia Angell en su didáctico libro “La verdad acerca de la industria
farmacéutica‡”, texto nítido y apabullante acerca de la ambición del corazón humano. En él se
demuestra cómo los ideales se pierden por la ganancia económica. Error trágico de la naturaleza
actual de algunos seres humanos: los que ostentan el poder.
‡ Angell Marcia. La verdad acerca de la industria farmacéutica. Primera edición junio del 2006. Editorial Norma SA.
CARTA COMUNITARIA
50
Preparando el terreno para el “olvido”…
El mundo occidental ha construido un pensamiento que ha querido generalizar y del cual ha hecho
toda una posición para el desarrollo de la humanidad. Se trata de la convicción de que el progreso
sólo se consigue con lo “privado” en vez de lo “público”. En los Estados Unidos, país adalid de esta
postura, tal posición se ha hecho real a través de una ley de transferencia tecnológica la cual exige
que las investigaciones en torno a la salud, obtenidas con fondos públicos, una vez se convierten en
prometedoras, se deben transferir al sector privado, para que así, bajo el estímulo de la
competencia, las desarrolle en todo su potencial.
¿Qué se espera de esta transferencia?
En primer lugar, que el sector privado estimulado por las potenciales ganancias, invierta en más
investigación. Con ello se potencializa el “prometedor” producto. En segundo, que la competencia
generada del sector privado alcance niveles importantes, lo que se traduzca en aumento de la
“producción” y el precio de venta del producto descienda con lo que el acceso de la población se
consigue.
Pero, además…existe una postura:
Los anteriores planteamientos son respaldados con una posición paradigmática social: a las
personas “brillantes” les va bien económicamente… Con ello se pretende estimular la capacidad
individual para la competencia, competencia que debe provocar “beneficio” para la población. El
motor del desarrollo humano, según esta postura, está en el comercio… en el libre comercio y no se
debe permitir posturas que limiten a este motor.
Construyendo el coloso…
Las farmacéuticas han sido las entidades privadas a las que se deben transferir las “promesas” de la
investigación pública. De ellas se espera que a través de la libre competencia, provoquen los
beneficios para la humanidad, a través del acceso de la población. Por supuesto que tal acceso
depende de los precios de los medicamentos.
Para recordar…
La empresa privada ha colocado el costo de cualquier producto como el resultado final de tener en
cuenta entre otros aspectos:
1. Los costos directos derivados de la producción.
2. El mercadeo en que incurren.
3. La utilidad que deja.
4. Y en el caso particular de la industria farmacéutica, la investigación que promueven.
Estos aspectos se verán “controlados” por la competencia, con lo cual, se alcanzarán precios que
permitan el acceso de la población por un lado y, estímulos suficientes para promover la
investigación de nuevos productos.
CARTA COMUNITARIA
51
Y al respecto… ¿qué es lo que en verdad ocurre?
Analicemos qué expone la evidencia al respecto. Empezando por el final (estímulo para nuevas
investigaciones) la Dra. Marcia demuestra como NO se ha cumplido este postulado. Es el sector
público (con dineros públicos) el responsable de más del 90% de la investigación de “nuevas”
moléculas, investigaciones donde por cierto se incurre en enormes costos. Para exponerlo más
crudamente, NO es cierto que sean las farmacéuticas las que promueven e impulsan la investigación
de medicamentos. A ellas se le “dan” las nuevas moléculas (obtenidas con dineros públicos) y ellas
las comercializan. Tampoco es cierto que al comercializarlas, contribuyan a ponerlas al acceso del
público estimulando la competencia. Por el contrario, las farmacéuticas se han convertido en
unas de las empresas que más desestimulan la libre competencia a través de la presión que
hacen sobre la exclusividad de las patentes, lo que determina que el precio al público dependa de
las farmacéuticas. Ellas “viven” de la exclusividad (es decir, ausencia de competencia) del uso de de
algunas de las moléculas que otros han hecho y que ellos deben desarrollar. En el desarrollo que
efectúan, priman las estrategias para mantener las ganancias. Ellas (las ganancias) se consiguen en
tanto no aparezcan los medicamentos genéricos, producidos por otros laboratorios cuando se vence
la patente. La salida de un genérico disminuye el precio de un medicamento al menos en un 50%.
De ahí que han desarrollado numerosas estrategias para prolongar las patentes y no para investigar
nuevos medicamentos. La búsqueda de nuevos usos o el entrabarse en debates judiciales con los
genéricos les deja más utilidades que usar esos recursos en nuevas investigaciones. Así que usan
todo su poder para presionar que las leyes de propiedad intelectual se prolonguen (situación
claramente monopólica y anti libre comercio).
Entonces… esta es la evidencia:
La verdad evidente es que las farmacéuticas se han dedicado más a producir utilidades que
investigaciones. Han colocado toda su capacidad en dominar los precios de los medicamentos que
ha desarrollado el sector público y han “mezclado” mercadeo, utilidad e investigación de manera tal
que no se puedan separar, buscando con ello impedir que se “vea” cómo gastan más en el
mercadeo que la investigación, violando así uno de los principios por los cuales se redactó la “ley de
transferencia tecnológica”.
La pregunta obligada…
¿Por qué se permite que el logro de la investigación pública se convierta en fuente de utilidad del
sector privado con perjuicio del acceso de la población? La respuesta es sencilla: porque estas
entidades privadas utilizan esa fuerza económica en “perpetuar” esta postura a través de la
“compra” de influencia. Es decir, compran el poder político que es el encargado de producir las
leyes que regulan el mercado.
La verdad sobre la investigación de las casas farmacéuticas…
La verdad es que la industria farmacéutica se ha dedicado a investigar medicamentos “yo
también”. Un medicamento “yo también” es el resultado de una variante de una molécula ya
estudiada. Implica como tal, el que no se investigue componentes “nuevos”. Lo que suele hacerse
es investigar en “nuevos usos” de moléculas (con pequeñas variaciones de la original) ya
estudiadas.
CARTA COMUNITARIA
52
¿Qué ganan las farmacéuticas al hacerlo?
En primer lugar, el “nuevo mercado” derivado del nuevo uso, pero por sobre todo, la no inversión
en nuevas investigaciones que, si bien pueden descubrir medicamentos útiles para la humanidad,
implican inmensas inversiones con riesgos de no obtener resultados. Nítidamente se observa cómo
el criterio económico está por encima del social. Ello se puede entender (quién sabe si justificar).
Las farmacéuticas son empresas que deben protegerse de las pérdidas, pero lo que resulta
injustificable es que se tomen las ventajas que les proporciona la ley de transferencias, a través de
las cuales, y se puede demostrar, han comercializado medicamentos con inmensas utilidades,
utilidades donde en una inmensa mayoría de casos no tienen en cuenta el acceso de la población a
través de precios.
Pero además…
Como si no fuera suficiente, la investigación de medicamentos “Yo también” se ha convertido en una
investigación llena de sesgos, donde el interés comercial está por encima del bienestar humano.
Para ello, la industria farmacéutica se ha “adueñado” de la investigación en el mundo. Las grandes
donaciones a prestigiosas facultades de medicina o la cofinanciación de investigaciones o el pago a
los investigadores son tres de los principales mecanismos. Así, las farmacéuticas “intervienen”
generando en los investigadores serios conflictos de interés. En resumen, influyen, y al hacerlo, han
logrado imponer entre otras cosas, que los productos “Yo también” sean comparados con placebos y
no con productos “similares”, donde es más fácil demostrar la utilidad. No usan dosis equivalentes
entre los “Yo también”, se abstienen de publicar los resultados desfavorables y usan perversamente
la diferencia estadística en comparación con la clínica.
Ejemplo…
Un ejemplo de esta “manipulación” se puede observar con el uso de las tiazidas en el manejo de la
hipertensión. El estudio ALLHAT, elaborado por el INH (Instituto Nacional de Salud de USA) en el
2002 demostró cómo los diuréticos tiazídicos son la mejor opción clínica y económica de manejo de
la hipertensión. Sin embargo, son medicamentos más costosos y con ventajas muy relativas, los
que más se prescriben en la actualidad. De acá surge una pregunta interesante:
Pero ¿por qué, y si se sabe, se formulan otros medicamentos en vez de lo lógico que sería
usar el que provoca más beneficios para el ser humano?
La respuesta está en una de las estrategias que bajo el término de mercadeo emplean las grandes
farmacéuticas. Descubrieron que si llegan al médico, llegan al “mercado”, así que usan a través de
lo conocido como visitas médicas, estrategias encaminadas a inducir al médico a formular sus
productos. Los regalos combinados con información inductora, las muestras médicas y la
participación de las farmacéuticas en la financiación de las asociaciones médicas se han convertido
es excelentes estrategias para lograr que los médicos usen sus “medicamentos”, ello sin importar si
el beneficio que provocan es válido.
Y como si fuera poco…
Entendiendo cómo “funciona” el médico, poco a poco, las grandes farmacéuticas se han ido
adueñando de las actividades de educación médica, a través de las cuales, inducen a los médicos
a prescribir sus productos, más que con información científica con “manipulaciones”
comerciales. El sesgo y el conflicto de interés se han convertido en uno de los riesgos en que puede
caer el profesional que lee la inmensidad de la “literatura científica” de la actualidad. No en vano se
CARTA COMUNITARIA
53
ha descubierto que cerca del 96% de los estudios a favor de las drogas, tiene sesgos que invalidan
muchas conclusiones y son escritos en su mayoría por personas vinculados económicamente a las
casas farmacéuticas. Pero se puede decir que, si acaso no es eso lo que se busca: que las
farmacéuticas investiguen y publiquen… claro que sí, pero que al hacerlo “combatan” los errores que
se pueden generar por los conflictos de interés.
El conflicto de interés…
El problema que se deriva de que las farmacéuticas se conviertan en las “dueñas” de la
investigación es inmenso. La investigación es conocimiento y en el caso de la salud, se trata del
conocimiento que puede generar vida, combatiendo las enfermedades. El asunto grave se establece
cuando la investigación se usa para obtener “utilidades” de manera dominante. Bajo ese
criterio, el “manipuleo” de la investigación para que arroje unos resultados que se traducirán en
grandes ventas, se ha convertido en una peligrosa “norma”.
Ejemplo de sesgos…
Formas de hacerlo son trabajar con poblaciones “mal escogidas”, por ejemplo, utilidad de un
“antiasmático” probado en personas que no tienen asma. Otra, conseguir la firma de personas
reconocidas del mundo de la salud, en trabajos donde ellos no han participado (se usa la
reputación). La más frecuente, promover resultados dudosos a través de presentaciones en donde
intercalan con conferencias o con publicaciones de reconocida validez. Al hacerlo, inducen al oyente
o al lector a darle el mismo “peso” a todo. En fin… de lo que se trata es que se manipula al
profesional de la salud, usando (“comprando”) para ello, o bien profesionales de prestigio, o
mezclando a la educación médica científica con la comercialización escueta.
La compra del verdadero poder…
Las farmacéuticas “compran” poder. Ellas usan parte de sus astronómicas ganancias en conseguir
el apoyo político, práctica censurable pero generalizada en todo el mundo. El “poderoso” usa su
poder para mantenerse en el “curubito”. Han descubierto que usando sus ganancias, pueden
conseguir que políticos mantengan posturas de acorde a sus intereses. Por ejemplo, y en el caso de
USA: que se mantenga la ley de transferencia tecnológica. O disminuir la intervención de la FDA
(dizque porque desestimula la investigación) ente encargado de proteger al público de los efectos
nocivos de los potenciales medicamentos. Además, promueven que no se controlen los precios
(práctica que se hace en otras partes del mundo con lo que contribuyen a un mejor acceso de la
población).
Resultado…
La evidente verdad es que el acceso a los medicamentos no se ha desarrollado bajo la equidad que
se pretendía con las leyes que “protegen” a la industria farmacéutica. Pero además, en su afán de
obtener utilidades, el bien público ha quedado por completo oculto a los intereses comerciales, una
publicidad “mentirosa” en torno a los medicamentos, donde se les dan más propiedades de las
que se deberían y sólo por vender, la restricción de la muy mencionada libre competencia a través
de prolongaciones de las patentes, la ausencia de poder del consumidor y la triste evidencia que
muchas veces las farmacéuticas prefieren pagar cuantiosos multas pues a pesar de ello, las
ganancias (incumpliendo la ley) han sido desbordantes, hace ver con nitidez que existe un inmenso
problema con la industria farmacéutica y todo ello deja la duda de si se perdió la misión original que
se tenía (que era promover la investigación para la salud humana) o, es que tal vez, nunca fue esa
su razón de ser.
CARTA COMUNITARIA
54
¿Qué hacer?
La Dra. Angell plantea una serie de sencillas y trascendentales recomendaciones. Ellas son:
1. Exigir a las farmacéuticas la disminución de las investigaciones “Yo también” y la inversión en
nuevas moléculas. Para ello cuentan con recursos suficientes.
2. Fomentar la competencia restringiendo el tiempo de las patentes y estimulando los genéricos.
Sólo así la ley de transferencia tecnológica podrá cumplir con su objeto (fomento de
investigación y acceso de la población).
3. Modificar las normas actuales de los ensayos clínicos. No comparar medicamentos con
placebos (compararlos con los medicamentos de uso actual) y asegurar que los ensayos no
tengan sesgos, declarando los conflictos de interés. El ideal es que la investigación de campo
quede en manos del sector público.
4. Fortalecer la FDA y separarla por completo de la “influencia” de las farmacéuticas.
5. Asegurar la independencia de los médicos de las casas farmacéuticas, en especial en todo lo
atinente a la educación continuada.
6. Impedir la publicidad comercial de la salud.
7. Se debe pedir a las farmacéuticas que publiquen sus “costos” de manera completa, ya que
sus actividades en sí son de carácter público; cuentas que han de dejar claramente reflejadas
los gastos de comercialización, de investigación y utilidades a los ojos públicos.
En mi opinión, todas las medidas propuestas por la Dra. Marcia Angell son válidas, pero creo que lo
principal está en reconocer que donde existe “utilidad” privada, el bien público sucumbe. La
humanidad es víctima de una mentira que afirma que lo público no progresa y que sólo el desarrollo
se alcanza a través de lo privado. Esa mentira se sostiene a través de la “compra” de influencia, que
el dinero producto del comercio alcanza. El libre comercio sólo es un pretexto que se usa porque su
raciocinio sea incontrovertible. Pero la verdad es que la competencia no es ética, no se ajusta a
criterios sociales ni siquiera a la justicia. La competencia del mundo actual compra “leyes” a través
de las cuales se busca la supremacía monopólica del mercado. Cuando esta visión se adentra en la
salud, quien peligra no es nada distinto a la vida humana.
Por tanto, la única alternativa válida en mi opinión es reconocer que la salud es pública y que no
debe permitirse el “comercio” de la misma. Las farmacéuticas deberían ser públicas y trabajar bajo
estímulos públicos y no comerciales. Pero en un mundo dominado por “los poderosos” intereses
económicos, esto es una utopía… ¿hasta cuándo lo será?
CARTA COMUNITARIA
55
Ecología y Bioética…
LA VULNERABILIDAD, PARADA BAJO UN SEMÁFORO
Juan Carlos Velásquez Rojas
Hace unos pocos días caminaba con mis hijos por una avenida cercana a nuestra casa. En una
esquina y aprovechando que el semáforo estaba en rojo, una familia anunciaba por medio de un
pequeño cartel que eran desplazados por el conflicto armado. Nuestra conversación, hasta ese
momento intrascendente, cambio. Mis hijos hicieron preguntas de esas que solamente hacen los
jóvenes y que desafortunadamente dejamos de hacer los adultos. ¿Qué es el conflicto? ¿Qué es ser
desplazado? ¿Papi, porqué no trabajan? Ya no recuerdo lo que les contesté en ese momento para
salir del paso, pero lo cierto es que estas preguntas requieren una mayor reflexión por parte de
todos, como personas y como sociedad.
¿De dónde viene el término „vulnerabilidad‟?
Al finalizar la II Guerra Mundial, entre agosto de 1945 y octubre de 1946, se realizaron en la ciudad
de Nüremberg una serie de procesos judiciales, dentro de los cuales se adelantó el llamado juicio a
los doctores; se juzgaron 24 médicos por cometer crímenes contra la humanidad (esterilización y
eutanasia de unos 300.000 pacientes psiquiátricos y niños) y crímenes de guerra (torturas e
investigaciones médicas nocivas y letales, realizadas en prisioneros de guerra y civiles). Durante su
defensa, los acusados intentaron demostrar que todos los casos pertenecían a investigaciones que
reportarían bienestar a la comunidad y que, por otra parte, la investigación en todos los países se
desarrollaba de una manera similar. En ese momento, no se contaba con un código de ética para la
investigación aceptado internacionalmente.
Los principios de Nüremberg
El 20 de agosto de 1947, un grupo de abogados publicó el Código de Nüremberg, que contempla
diez aspectos que toda investigación debe cumplir:
(1) Necesidad de consentimiento informado
(2) Buscar un beneficio para la sociedad
(3) Los resultados previos deben justificar el experimento
(4) Evitar todo sufrimiento físico o mental innecesario
(5) No realizar experimentos que puedan producir muerte o daño
(6) El riesgo no debe superar al beneficio
(7) Proteger al sujeto de daño, incapacidades o muerte
(8) Los experimentos deben ser realizados por personas calificadas
(9) El sujeto puede interrumpir su participación en cualquier momento
(10) El científico debe suspender el experimento cuando crea que excede sus capacidades o se
va a producir algún daño.
MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Asistente FUJNC. Estudiante del Doctorado en Bioética.
Universidad El Bosque.
CARTA COMUNITARIA
56
La Declaración de Helsinki
El Código de Nüremberg se convierte entonces, en el primer esfuerzo por proteger a las personas
vinculadas con las investigaciones médicas. Posteriormente, en 1964, la Asociación Médica Mundial
reunida en la ciudad de Helsinki, produjo una declaración de 32 puntos que se han convertido en el
pilar ético de la investigación en seres humanos. La base de la declaración es el respeto por el
individuo y por sus decisiones autónomas. Con la frase "La salud de mi paciente será mi
primera consideración", la declaración hace ver que el bienestar del individuo prima sobre el
interés de la ciencia y se reconoce por primera vez, la existencia de poblaciones vulnerables que
necesitan una protección especial (1)§.
¿Quiénes son vulnerables?
Dentro de las muchas críticas que se han hecho al modelo principialista** de la bioética, se puede
destacar que muchos autores, especialmente europeos, consideran que a los cuatro principios
clásicos de la bioética, se deben agregar otros principios como la vulnerabilidad††, la dignidad y la
integridad de la persona. En la investigación clínica, el término vulnerable en general, se aplica a las
personas que son incapaces de dar su consentimiento informado o que son susceptibles a
la coacción. La norma incluye como sujetos vulnerables a: los niños, los presos, las mujeres
embarazadas y a personas que están discapacitadas mentalmente, desfavorecidos económicamente,
o en desventaja educativa‡‡.
La preocupación por la vulnerabilidad nace de la posibilidad de que se produzcan abusos contra
seres humanos durante una investigación clínica. Las investigaciones que hoy producen mayores
preocupaciones, son las patrocinadas por grandes y poderosas compañías farmacéuticas en países
subdesarrollados. Los sujetos de investigación en estos países pueden ser vulnerables por su bajo
nivel educativo, por la falta de familiaridad con los conceptos científicos o por su pobreza, pues un
gran número de personas en países en desarrollo carecen de acceso a atención sanitaria, pudiendo
desear inscribirse en la investigación biomédica buscando algún beneficio, a pesar de (¿o
desconociendo?) los riesgos que tienen los procedimientos experimentales.
Tipos de Vulnerabilidad
Muchos individuos son vulnerables por subordinación jerárquica (estudiantes o militares),
condiciones clínicas (ancianos, dementes, pacientes con enfermedades incurables). Otros factores
que hacen vulnerable a una población pueden ser: insuficiente experiencia científica, pobre
infraestructura de salud, personal científico no capacitado, incapacidad técnica. A mayor número de
estas características, más vulnerable es una comunidad.
Sin desconocer la importancia que tiene la vulnerabilidad en la investigación clínica, existen otras
condiciones que pueden poner en desventaja a las personas o a grupos sociales. Muchas personas
alrededor del mundo carecen de la libre determinación dentro de la familia o la sociedad y son
§ La Declaración de Helsinki fue adoptada por la 28ª Asamblea Médica Mundial y ratificada por: la 29ª Asamblea de Tokio 1975, la 35ª Asamblea de Venecia 1983, la 41ª Asamblea de Hong Kong 1989, la 48ª Asamblea de Somerset West (Sudáfrica) en 1996, la 52ª asamblea en Edimburgo (Escocia) 2000 y, por último, en la Asamblea General Washington, 2002. ** El reporte Belmont propone inicialmente como principios de la bioética la beneficencia, la autonomía y la justicia. Posteriormente se agrega el antiguo principio de la no maleficencia. †† Etimológicamente la palabra "vulnerabilidad" proviene de la palabra latina vulnerare: "la herida." (Diccionario de Inglés Oxford Enciclopédico 1995). ‡‡ Kottow, Miguel H. en El Vulnerable y el susceptible. Bioética 17: 460-71, octubre de 2002, hace la distinción entre la "vulnerabilidad", condición humana universal, de ser frágil, pero intacto, y la "susceptibilidad", condición de ser biológicamente débiles o enfermos, con una mayor predisposición a daño adicional.
CARTA COMUNITARIA
57
sometidas a formas flagrantes de daño físico y psicológico. Miles de niñas y mujeres jóvenes son
sometidas a mutilación genital. En algunos países islámicos las mujeres que han sido violadas son
vistas como culpables y son rechazadas por sus propias familias, convirtiéndose en marginadas
sociales. No es infrecuente escuchar, como atenuante, que muchas de las violaciones, se producen
por culpa de las mujeres que “provocan” a sus violadores con su forma de vestir, el largo de sus
faldas, la ropa ajustada o la forma de caminar.
El desplazamiento como factor de vulnerabilidad
Para los analistas las migraciones forzadas se pueden diferenciar en sus orígenes, pudiéndose
presentar por causas económicas (desempleo, agotamiento de nichos productivos), fuerzas de la
naturaleza (inundaciones, derrumbes) y violencia§§. Cualquiera que sea la causa, el desplazamiento
produce desintegración familiar y social y deterioro de las condiciones de vida.
Colombia y desplazados
En nuestro país el desplazamiento es un fenómeno que se ha presentado en sucesivas etapas y por
diferentes causas: violencia en la mitad del siglo XX, pobreza en los años setenta, catástrofes
naturales a mediados de los ochenta, durante los años 90 se vivió una escalada de la violencia y del
volumen de víctimas.
La magnitud y localización de los fenómenos migratorios vinculados al conflicto armado, es difícil de
estimar; algunos conteos dan como resultado cifras muy disímiles: para las ONG’s los desplazados
por violencia entre 1985 y 1998 ascendían a 1.500.000 mientras que el consejo presidencial para
los desplazados refería para finales de 1998, 340.000 personas (2). Una probable explicación a esta
diferencia pudiera ser que quienes buscan la ayuda de origen estatal generalmente lo hacen porque
no tienen una red familiar o una fuente de apoyo alternativo.
Según la Consultoría para los Derechos Humanos y el Desplazamiento (Codhes) (3) unos 5,2
millones de colombianos viven hoy desplazados de sus hogares a causa del conflicto armado, lo que
nos coloca en el primer puesto de la lista de países con desplazados internos y refugiados. Sólo el
año pasado (2010), 280.041 personas tuvieron que abandonar sus hogares.
Los desplazados no deben considerarse como una categoría social homogénea, por el contrario es
una población totalmente heterogénea, muchos son campesinos pero otros provienen de pequeños
centros urbanos. Lo que puede ser común para todos, es que antes del desplazamiento los hombres
están más expuestos a ser víctimas directas del conflicto por su mayor visibilidad como miembros
de organizaciones cívicas, comunitarias, sindicales o políticas. Esto los convierte en potenciales
objetivos militares. A su turno, las mujeres son víctimas de violencia sexual, forma tradicional de
afirmación de la masculinidad del vencedor y de humillación del vencido.
Cómo se ven a los desplazados
Aunque para las víctimas, el desplazamiento es una acción preventiva o una reacción defensiva
frente a la agresión, los desplazados pueden ser vistos de diferentes formas:
§§ Brock, Dan W. en su texto Asignación de Recursos de Salud para Poblaciones Vulnerables ed. Marion Danis, Carolyn Clancy, y Larry R. Churchill, págs. 283-309. Nueva York: Oxford University Press, 2002, distingue tres categorías diferentes de las poblaciones vulnerables: aquellos cuyas condiciones son causadas por la injusticia, aquellos cuyas condiciones son causadas por la desgracia, y aquellos que tienen la culpa de sus condiciones.
CARTA COMUNITARIA
58
Los residentes de las zonas de llegada tienen actitudes frente a los desplazados que van
desde la solidaridad a la hostilidad pasando por la indiferencia. Son vistos como una amenaza
y provocan mecanismos de rechazo y exclusión por parte de la sociedad.
Para los actores armados, los desplazamientos pueden corresponder, primero, a estrategias
de guerra que buscan despoblar, consolidar su control territorial, apropiarse de bienes y
debilitar los apoyos reales o supuestos del enemigo. Los desplazados son costos inevitables
del conflicto cuya responsabilidad siempre es del enemigo.
Para el gobierno central o local los desplazados son un problema presupuestal y de gestión.
En los puntos de llegada se aumenta la presión sobre los servicios públicos, la infraestructura
educativa y de salud, agudizando situaciones normalmente ya deficitarias (4).
Las “pérdidas” de los desplazados
Quienes sufren el desplazamiento tienen varias pérdidas, algunas físicas como la muerte o la
desaparición de familiares, amigos o vecinos, también implica el abandono de la tierra y los bienes.
Otras pérdidas son económicas pues la tierra, las cosechas, los animales son su medio de
producción económica; otras pérdidas son simbólicas pues la tierra también es el eje en los
proyectos de vida. El conjunto de todas estas pérdidas se resume en una palabra, desarraigo.
¿Papi, por qué no trabajan?
Esta pudiera ser la pregunta de cualquier niño colombiano al ver en las esquinas y bajo cada
semáforo de nuestras ciudades, a un sinfín de personas solicitando ayuda a transeúntes
apresurados e indiferentes. ¿Cuál pudiera ser la respuesta?
Intentar ingresar al mercado laboral de las ciudades, lleno ya de informalidad, representa para los
desplazados un gran problema; las habilidades desarrolladas por los hombres en el campo son
inútiles en la ciudad; esto los limita a una serie de actividades de poca importancia (rebusque). Las
destrezas desarrolladas por las mujeres en el ámbito de sus tareas domésticas, pueden convertirse
rápidamente en servicios personales, pequeño comercio de comidas y otras formas de empleo. Sin
embargo, este aspecto, que a primera vista pareciera ser positivo, pudiera representar para ellas un
nuevo tropiezo; la provisión económica como fundamento de la autoridad masculina decae; el
hombre al ver que su autoridad disminuye puede echar mano de recursos muy incrustados en la
masculinidad tradicional como el alcohol y la violencia, que pueden agudizar e incrementar los
episodios de violencia intrafamiliar. La jefatura femenina del hogar por abandono físico o funcional
del hombre, es otro de los impactos sobre estos hogares.
El desplazamiento no solamente afecta a los adultos; los niños y adolescentes abandonan sus
proyectos, la educación no es un eje central en sus proyectos de vida; la escuela y sus promesas de
inclusión social futura se ven muy distantes (5). La visión del futuro, gira necesariamente alrededor
del retorno al hogar; sin embargo, la persistencia de los factores que propiciaron la expulsión, hacen
del retorno una posibilidad no viable, un deseo, una fantasía.
Bibliografía
(1) Brock, Dan W. Asignación de Recursos de Salud para Poblaciones Vulnerables ed. Marion Danis, Carolyn Clancy, y Larry R. Churchill, págs. 283-309. Nueva York: Oxford University Press, 2002.
(2) Kottow, Miguel H. El Vulnerable y el Susceptible. Bioética 17: 460-71, octubre de 2002. (3) Stone, T. Howard. Invisibles Vulnerables: Lo económico y educativo. Proyectos de Investigación Clínica. Journal of
Law, Medicine and Ethics 31: 149-5 3, de 2003.
CARTA COMUNITARIA
59
Referencias Bibliográficas
(1) Artículos 23, 24 y 25 de la Declaración. Declaración de Helsinki. 28ª Asamblea Médica Mundial. Consulta en línea.
Disponible en http://www.inb.unam.mx/bioetica/documentos/declaracion_helsinki.pdf. (2) IEPRI. Análisis Político. En publicación: Análisis Político, Nro. 43. IEPRI, Instituto de Estudios Políticos y Relaciones
Internacionales. UN, Universidad Nacional de Colombia, Santafé de Bogotá, Antioquia, Colombia: Colombia. 2001. (3) El Espectador 12 abril 2011. Consulta en línea 12 de abril, 2011. Disponible en
http://www.elespectador.com/noticias/judicial/articulo-251341-colombia-sigue-numero-uno-mundial-desplazados (4) Danis, M. Patrick D.L. En Política de salud, vulnerabilidad, y Poblaciones Vulnerables. pp 10-34. Nueva York: Oxford
University Press, 2002. (5) Stone, T. Howard. Invisibles Vulnerables: Lo económico y educativo. Proyectos de Investigación Clínica. Journal of
Law, Medicine and Ethics 31: 149-5 3, de 2003.
De estudiantes…
¿ESTAMOS REPRESENTADOS LOS ESTUDIANTES CORPISTAS?
Carlos Andrés Ariza Reyes***
Muchos pensamos que el papel de los estudiantes en una institución universitaria, es llegar a ésta y
recibir cierta información durante un determinado tiempo, y al cumplir con este tiempo, la
Universidad le otorga un título a este estudiante para, posteriormente, entrar al mercado laboral.
Este concepto ya ha perdido validez, ya que las instituciones universitarias ofrecen algo más que
datos… nos permiten involucrarnos no sólo con la carrera que estamos estudiando sino también con
actividades que nos despiertan la creatividad y también el sentido crítico. Un ejemplo aplicable sería
la implementación de materias electivas dentro del contenido académico que están relacionadas con
música, artes o deportes, permitiendo que los estudiantes aprendamos algo diferente; otra opción
que tenemos es la de pertenecer a un grupo de representantes estudiantiles… pero, ¿esto para qué
sirve?...
El Representante Estudiantil se puede definir como un delegado elegido por sus compañeros para
que genere y represente la posición estudiantil ante las directivas mediante la creación de críticas
constructivas, recepción de recomendaciones y amonestaciones para el cuerpo estudiantil,
participación en la toma de decisiones dentro de las diferentes áreas de la universidad donde los
estudiantes estén implicados y la admisión de quejas, reclamos y dudas por parte de los
compañeros, todo enmarcado en el respeto y seguimiento del Reglamento Estudiantil. En la
Fundación Universitaria Juan N. Corpas, el papel del Representante Estudiantil, es de suma
importancia tanto para los directivos como para el personal docente; infortunadamente no se tiene
pleno conocimiento por parte de los estudiantes de cuál es su función y hasta no sabemos quién nos
representa!!! El Reglamento Estudiantil de la FUJNC, en el Artículo 22 literal C, se establece la
elección de representantes, pero muy pocos hacemos uso de este derecho. En las elecciones
pasadas, fue muy poca la cantidad de estudiantes que participaron, incluso algunos no se enteraron
de que habían votaciones.
*** Estudiante FUJNC. Representante de Estudiantes ante el Consejo Máximo y el Comité Curricular.
CARTA COMUNITARIA
60
En estos momentos estamos varios compañeros representando a los estudiantes en diferentes
áreas, como en el Consejo Máximo, Consejo Académico, Comité Curricular y en el Comité de
Investigaciones, al tanto de atender cualquier duda o inquietud. En mi caso, pertenezco al Consejo
Máximo y al Comité Curricular, siempre defendiendo, ayudando y buscando el bienestar de todos los
Corpistas. Desde el pasado mes de marzo, hacemos parte de a Federación Nacional de
Representantes Estudiantiles de Educación Superior (FENARES), una organización que pretende la
defensa de la educación superior con calidad y la creación de herramientas para el estudiante
universitario. Uno de los tantos proyectos que se iniciaron es el de reducir los costos del transporte
público para los universitarios del país, objetivo que, si se llegara a cumplir, no sólo los bogotanos
nos veríamos beneficiados sino todos los estudiantes de Colombia, y que, como representantes
corpistas, estamos empeñados en aportar nuestro grano de arena. Una de las metas dentro de la
Escuela de Medicina, es el fortalecimiento de la imagen que tenemos algunos estudiantes frente a
los representantes, ya que a veces el desconocimiento genera inconvenientes y es evidente que no
contamos con mecanismos explícitos de comunicación (un mecanismo puede ser crear un espacio
en la red de la facultad).
Por eso invito a todos los compañeros corpistas a que elijan a sus representantes dentro de su
semestre, para optimizar la comunicación entre todos y así generar métodos de mejoramiento y
participación en nuestra institución.
CARTA COMUNITARIA
61
N O T I - C O M U N I T A R I A
El Departamento de Medicina Comunitaria
lamenta la muerte del estudiante
Iván Hernando García Urrea. Desde acá,
acompañamos a sus familiares en su
tristeza.
CARTA COMUNITARIA
62
Como una actividad de proyección social el Departamento de medicina Comunitaria en alianza
con la ONG Cultiba realizó un acercamiento con el grupo indigena Embera Chami, con el fin de
evaluar el estado de salud con enfoque biopsicosocial de las familias de este grupo indígena
ubicadas en el barrio San Bernardo (Calle Bronx) de Bogotá y analizar el impacto del
desplazamiento en Colombia como problemática social y la respuesta de las políticas de Estado
frente a esta realidad colombiana.
Los indígenas Embera, palabra que en su lengua significa Gente, están relacionados con las
familias Arawak, Karib y Chibcha. Su desplazamiento a Bogotá lo hacen como familias extensas lo
cual los caracteriza con una gran cohesión de su cultura.
CARTA COMUNITARIA
63
El pasado 5 y 12 de abril, la Doctora Ángela María Hernández, la Doctora Beselink Quesada y el
Doctor Roberto Álvarez realizaron el trabajo de campo de Técnicas de Comunicación III -
relacionado con la realización de la parte preliminar de la historia clínica - con los estudiantes de
V semestre dirigido al grupo de adultos mayores del Centro Médico Bilbao Corpas.
Felicitamos a los estudiantes por el entusiasmo, colaboración y buena disposición en esta práctica
que tiene impacto social positivo en esta población!!!
CARTA COMUNITARIA
64
Carta Comunitaria
ISSN 0123-1588
Comité Editorial:
Departamento de Medicina Comunitaria
Fundación Universitaria Juan N. Corpas
Juan Carlos González Q.
Carlo Rizzi
Guillermo Restrepo Ch.
Jenny Alexandra Pinzón R.